Мониторинг микробиоценозов влагалища в системе эпидемиологического надзора при инфекционно-воспалительных заболеваниях половой сферы

1. На правах рукописи

4. Наумкина Елена Витальевна

мониторинг микробиоценозов влагалища в системе эпидемиологического надзора при инфекционно-воспалительных заболеваниях половой сферы

14.00.30 – эпидемиология

03.00.07 - микробиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Омск - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Рудаков Николай Викторович

доктор медицинских наук, профессор Новиков Александр Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Стасенко Владимир Леонидович

(Омская Государственная медкадемия)

доктор медицинских наук, профессор Боровский Игорь Владимирович

(ГУ Омской области «Медицинский колледж» МЗ Омской области )

доктор медицинских наук, профессор Горовиц Эдуард Семенович

(Пермская Государственная медицинская академия)

Ведущая организация: ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, г. Иркутск.

Защита состоится « » 2009 года в _____часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.065.03 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (644043, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «______» 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Р.Н. Готвальд

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Вагинальная микрофлора является индикатором состояния здоровья женщины, представляя собой динамическую систему, реагирующую на изменения гормонального и иммунологического статуса при различных патологических состояниях.

Ряд инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), по сути своей являются дисбиозами. Это урогенитальный кандидоз и бактериальный вагиноз, частота встречаемости которых варьирует от 20 до 80% в различных группах больных [Кира Е.Ф., 1995, 2001]. Не меньшее значение имеют урогенитальные инфекции, вызванные мико- и уреаплазмами [Анкирская А.С., Демидова Е.М., Земляная А.А 1991; Прозоровский С.В., Раковская И.В., Вульфович Ю.В., 1995; Кисина В.И, Загребина О.С., Забиров К.И. и др., 2002], а также неспецифические вагиниты, в этиологии которых представители нормальной вагинальной микрофлоры играют ведущую роль[Назарова Е.К., Гиммельфарб Е.И., Созаева Л.Г., 2003].

В последние годы большое число исследований посвящено изучению нормальной микрофлоры влагалища, а также особенностям ее изменений при различных инфекционно-воспалительных заболеваниях женской репродуктивной сферы (Larson B., 1993, Анкирская А.C., Муравьева В.В., 1995, 1999, 2000; Коршунов В.М., Гудиева Б.А., Ефимов Б.А.,1999;Кафарская М.И., Коршунова О.В., Ефимов Б.А., и др., 2002). Однако, культуральное исследование вагинального отделяемого с количественной оценкой основных показателей микробиоценоза не нашло широкого распространения в связи с его высокой стоимостью, трудоемкостью, а также отсутствием единого методического подхода. В большинстве случаев диагностика и лечение основываются на выявлении основного возбудителя без учета количественных критериев, не проводится микробиологический контроль эффективности лечения, степени нарушений нормальной микрофлоры и сроков ее восстановления.

Эти обстоятельства обуславливают недостаточность и противоречивость представлений о структуре, распространенности и особенностях эпидемического процесса вагинальных дисбиозов среди различных групп женского населения, что не позволяет в полной мере определить группы риска в отношении возникновения тех или иных инфекционных осложнений, подлежащие углубленному микробиологическому обследованию и контролю.

В научной литературе и в практической деятельности широко применяются термины «микоплазмоз» и «уреаплазмоз», однако окончательно вопрос о патогенности этих возбудителей не решен [В.Н. Прилепская, И.Ю. Абуд, 2000]. Кроме того, сообщается о различной степени патогенности, а следовательно роли в патологии видов U.parvum и U.urealyticum (ранее биоваров Parvo и Т-960) [Abele-Horn M. et al., 1997; Кисина В.И. и др., 2001; 2003; Kataoka S., et al., 2006].

С учетом этого представляет интерес изучение распространенности мико- и уреаплазм (включая подразделение на геновиды) при инфекционно-воспалительных заболеваниях половой сферы с учетом степени обсемененности, изолированно на фоне нормоценоза или в составе полимикробных ассоциаций с детализацией их состава в различных возрастных и социальных группах женского населения на примере г. Омска.

Эволюция эпидемического процесса ИППП приводит к увеличению доли вирусных, а также новых и возвращающихся бактериальных инфекций (Aral S. 2002). В связи с этим, совершенствование диагностических подходов, разработка оптимальных алгоритмов обследования, позволяющих выявлять широкий спектр возбудителей с наименьшими затратами, является одной из актуальных задач, направленных на оптимизацию микробиологического мониторинга урогенитальных инфекций, повышение достоверности информации, используемой при эпидемиологическом анализе на уровне функционирования информационно-аналитической и диагностической подсистем эпидемиологического надзора.

Цель исследования. Оптимизация подхода к микробиологическому мониторингу в системе эпидемиологического надзора за генитальными ассоциированными инфекциями, вызванными условно-патогенными микроорганизмами, на основе интегральной оценки вагинального микробиоценоза при инфекционно-воспалительных заболеваниях половой сферы

Задачи.

1. Дать эпидемиологическую характеристику генитальных инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами (урогенитального кандидоза, бактериального вагиноза, инфекций, ассоциированных с мико- и уреаплазмами) в сравнении с классическими венерическими заболеваниями, оценить значимость условно-патогенных микроорганизмов и различных вариантов ассоциаций возбудителей в структуре инфекционной патологии женской половой сферы (на примере г. Омска).
2. Определить факторы риска, определяющие вероятность, варианты и степень выраженности нарушений вагинального микробиоценоза, обусловленных условно-патогенными возбудителями, изучить внутригодовую динамику их выявляемости.
3. Осуществить разработку рациональной, доступной для широкого применения методики комплексного изучения вагинального микробиоценоза, предусматривающей оценку степени воспалительных изменений слизистой оболочки, выделение широкого спектра основных патогенов с их количественной оценкой и определение степени нарушений нормальной микрофлоры.
4. Дать комплексную оценку состоянию вагинальной микрофлоры при урогенитальном кандидозе, бактериальном вагинозе, инфекциях, вызванных генитальными мико- и уреаплазмами, неспецифических вагинитах с определением степени значимости условно-патогенных микроорганизмов как сопутствующих этиологических факторов.
5. Изучить частоту встречаемости геновидов уреаплазм при инфекционно-воспалительных заболеваниях половой сферы изолированно и в составе различных ассоциаций, дать оценку их антибиотикочувствительности и степени потенциальной патогенности на основании статистической обработки лабораторных и клинических данных.
6. Изучить состояние местного иммунитета влагалища у отдельных категорий больных, принадлежащих к группам риска, при различных вариантах нарушений нормальной микрофлоры, а также персистентные характеристики выделенных штаммов резидентных микроорганизмов и дать оценку взаимосвязи этих факторов и их влияния на выраженность клинических проявлений заболеваний.
7. На основании полученных результатов разработать рекомендации по рациональному подходу к диагностике, микробиологическому мониторингу и эпидемиологическому надзору за инфекционно-воспалительными заболеваниями половой сферы, вызванными условно-патогенными микроорганизмами.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

Впервые дана эпидемиологическая характеристика структуры, распространенности и особенностей эпидемического процесса вагинальных дисбиозов среди различных категорий женского населения по данным комплексного микробиологического обследования в современных условиях на примере мегаполиса, определены группы риска по возникновению различных вариантов нарушений вагинальной микроэкологии, изучена внутригодовая динамика выявляемости условно-патогенных возбудителей инфекций половой сферы.

Разработаны подходы к микробиологическому мониторингу микробиоценозов влагалища как основе эпидемиологического надзора при инфекционно-воспалительных процессах половой сферы, сформулирован оптимальный диагностический алгоритм, позволяющий получать достоверную информацию для последующего эпидемиологического анализа и назначения рациональной этиотропной терапии.

Дана интегральная оценка вагинального микробиоценоза как потенциального резервуара возбудителей при инфекционно-воспалительных заболеваниях вульвы, влагалища, придатков матки у различных категорий больных на основе комплексного применения микробиологических, современных молекулярно-генетических и иммунологических методов исследования.

Определена степень влияния основных и сопутствующих возбудителей на выраженность патологического процесса при бактериальных, микоплазменных и вирусных ассоциированных инфекциях.

Дана оценка роли видов Ureaplasma изолированно и в составе ассоциаций при различных вариантах состояния вагинального микробиоценоза, а также антибиотикочувствительности данных возбудителей, изучен характер изменения микробных ассоциаций в ходе этиотропной терапии.

Показана взаимосвязь состояния вагинального микробиоценоза, факторов местного иммунитета влагалища и биологических характеристик облигатной микрофлоры.

Практическая ценность работы и внедрение результатов исследования в практику.

В ходе выполнения работы разработана и апробирована комплексная методика микробиологического исследования вагинального отделяемого, изданы методические рекомендации для врачей-бактериологов МР 4.2.03 – 05 «Изучение вагинального микробиоценоза в комплексной диагностике инфекций влагалища», утвержденные Главным Государственным санитарным врачом Омской области 9.12.2005 г. Данная методика внедрена в практику работы бактериологических лабораторий кафедры микробиологии ОмГМА, Омского НИИПИ, Клинического медико-хирургического центра МЗ Омской области, Омской областной клинической больницы, МУЗ «Клинический родильный дом №1» г. Омска. Получен патент на изобретение «Способ микробиологической диагностики дисбактериозов влагалища» № 2293986 от 20.02.2007

Два выделенных штамма U.urealyticum и один – U.parvum депонированы во Всероссийском музее микоплазменных культур ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН.

В рамках исследования разработана питательная среда для выращивания гарднерелл, оптимизировано применение жидких индикационных и плотных питательных сред для мико- и уреаплазм при диагностике урогенитальных инфекций, а также наборов для определения антибиотикочувствительности этих возбудителей (ООО НПФ «Диагност – мед», г. Омск).

Результаты работы используются в учебном процессе кафедры микробиологии ОмГМА, с использованием материалов исследования изданы методические рекомендации для студентов «Бактериологические исследования в клинике».- Омск, 2002; входят в программу циклов постдипломного усовершенствования врачей по специальностям «Бактериология» и «Клиническая лабораторная диагностика».

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на IV научно-практической конференции «Актуальные вопросы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты». – Омск,2006; V межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты». – Омск,2004; Юбилейной конференции, посвященной 85-летию Омской Государственной медицинской академии. – Омск, 2006.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 научных работ, в том числе 18 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы. Работа изложена на 252 страницах, содержит 32 таблицы и 65 рисунков. Объем цитируемой литературы включает 239 наименований, в том числе 117 отечественных и 122 иностранных автора.

На защиту выносятся следующие положения.

1. Тенденция к росту заболеваемости урогенитальными инфекциями, вызванными условно-патогенными микроорганизмами, выявленная на примере города Омска и Омской области, определяется увеличением количества смешанных инфекций из двух и более компонентов, при снижении числа случаев моноинфекций.
2. Вероятность и тип нарушения вагинального микробиоценоза определяется наличием факторов риска (особенности сексуального поведения, акушерский анамнез, предшествующая антибактериальная терапия).
3. Внутригодовая динамика высеваемости условно-патогенных возбудителей урогенитальных инфекций характеризуется сезонными колебаниями, различными для изученных нозологических форм.
4. «Неспецифические возбудители», внося существенный вклад в структуру урогенитальной инфекционной патологии, увеличивают риск развития дисбиотических процессов после проведения этиотропной терапии; при этом проявлению патогенного потенциала факультативных представителей нормальной вагинальной микрофлоры способствует увеличение числа участников ассоциаций и персистенция вирусов в клетках вагинального эпителия.
5. Концентрация основного возбудителя при инфекциях, ассоциированных с мико- и уреаплазмами, определяет тяжесть клинических проявлений, причем геновид U.urealyticum обладает более значительным патогенным потенциалом, чем U.parvum.
6. Компенсированность патологического процесса при вагинальных дисбиозах определяется сохранностью облигатной микрофлоры, которая зависит от биологических характеристик вагинальных лактобактерий, определяющих их способность выживать в условиях патологических микробиоценозов; выраженность и характер местной иммунной реакции при этом определяются типом нарушения вагинального микробиоценоза.

Материалы и методы исследования.

1. Эпидемиологические методы.

В работе использованы описательно-оценочные, когортные и аналитические (случай-контроль) типы эпидемиологических исследований.

Для изучения эпидемиологических особенностей заболеваемости урогенитальными инфекциями, вызванными условно-патогенными возбудителями, нами были проанализированы данные официальной статистики, касающиеся этой патологии, по г. Омску и районам Омской области в период с 1999 по 2007 г. (ежегодные сборники МИАЦ «Статистические показатели состояния здравоохранения Омской области, здоровья населения, деятельности отрасли и служб»), а также результатов собственных исследований.

В период с 2002 по 2007 гг. на базе кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ОГМА было обследовано 4708 больных из них 3560 женщин и 1148 мужчин, результаты обследования которых легли в основу анализа эпидемиологических закономерностей изучаемой патологии – высеваемости отдельных возбудителей, структуры ассоциированных инфекций, сезонной динамики по отдельным нозологическим формам.

Для изучения факторов риска и микробиологических особенностей генитальных инфекций были проанализированы результаты комплексного микробиологического обследования 1256 женщин. Возраст обследованных колебался от 13 до 65 лет и в среднем составил 27,8 ± 7,9 лет, большинство пациенток (96,1%) были репродуктивного возраста.

При обращении больных за гинекологической помощью проводилось анкетирование по специально разработанной анкете, содержащей ряд вопросов, позволяющих судить о наличии тех или иных факторов риска. Полученные сведения заносились в базу данных для последующей математической обработки.

Применительно к целям и задачам исследования были сформированы группы сравнения в зависимости от возраста, диагноза, наличия или отсутствия факторов риска, микробиологической картины.

2.Микробиологические методы.

Комплексное микробиологическое исследование включало микроскопию вагинальных мазков, а также количественный посев на расширенный набор питательных сред, обеспечивающих выделение широкого круга условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), Gardnerella vaginalis, дрожжеподобных грибов, урогенитальных мико- и уреаплазм, лактобактерий с инкубацией в аэробных и микроаэрофильных условиях.

Часть выделенных культур уреаплазм (104) были исследованы на чувствительность к антибактериальным препаратам различных групп. Использовались наборы жидких сред для определения чувствительности молликут к антибиотикам (ООО НПФ «Диагност – мед», Омск).

Часть исследований (материал от 206 больных) было проведено с использованием строгой анаэробной техники. Посев материала из разведений проводили дополнительно на сектора анаэробного гемагара (Цвелев Ю.В., и др., 1995), инкубировали в анаэробных условиях с использованием Genbox anaer (BioMereiux) до 5 суток при 37оС.

У 27 больных также проводили микробиологическое исследование перитонеальной жидкости, полученной при лапароскопии или путем пункции через задний свод влагалища, с использованием аэробной и анаэробной техники.

Кроме того, проводилось исследование соскобов из уретры и цервикального канала на наличие хламидий методом прямой реакции иммунофлюоресценции (РИФ) с использованием «Хламоноскрин» (НИАРМЕДИК, Москва).

3.Молекулярно-генетические методы.

С помощью ПЦР с накопленного материала в жидкой питательной среде для индикации уреаплазм (115 образцов) проводили типирование геновидов U. parvum и U. urealyticum (ранее биоваров Parvo и Т – 960) тест-системами «Полимик Б» НПФ «Литех» (г.Москва).

Кроме того, в вагинальном отделяемом от 108 больных методом ПЦР определяли наличие вирусов CMV, HSV I и HSV II тест-системами «Герпол 1+2» и «Цитопол» НПФ «Литех» (Москва).

4.Методы изучения факторов местного иммунитета.

Изучение факторов местного иммунитета влагалища было проведено у 79 больных. В качестве контроля обследовали 10 здоровых женщин репродуктивного возраста, не предъявляющих жалоб, у которых при микроскопии вагинальных мазков и при микробиологическом исследовании был определен нормоценоз.

Для этого использовали вагинальные смывы, полученные путем введения в задний свод влагалища 5 мл стерильного физ. раствора. Для оценки клеточного звена иммунитета ставили реакцию фагоцитоза с культурой стафилококка с вычислением показателей фагоцитарной активности (ФА), фагоцитарного числа через 30 и 120 минут (ФЧ30 и ФЧ120) и индекса завершенности фагоцитоза (ИЗФ).

Иммуноферментным методом определяли содержание лактоферрина с использованием набора реагентов «Лактоферрин-стрип» (Вектор-Бест, Новосибирск), секреторного иммуноглобулина А с использованием тест-систем «sIgA – ИФА-Бест», лизоцима по действию на тест-культуру Micrococcus luteus ATCC 15307 (Бухарин О.В., Васильев Н.В., 1974).

5.Методы изучения биологических свойств лактобактерий.

Были изучены биологические свойства 90 штаммов лактобактерий, выделенных из вагинального отделяемого.

Антилизоцимную активность (АЛА) определяли по методике Бухарина О.В. (1989), в основу которой положен принцип «отсроченного антагонизма». Антилактоферриновую активность (АЛФА) определяли по методике И.В. Валышевой с соавт (2003).

Адгезивные свойства изучали по методике В.И. Брилис с соавт.(1986).

Иммунологические исследования содержания лизоцима, секреторного иммуноглобулина А и лактоферрина в вагинальном секрете, антилактоферриновой активности лактобактерий, а также молекулярно-генетические исследования были выполнены на базе ЦНИЛ ОмГМА под руководством д.м.н. Т.И. Долгих.

6.Статистические методы.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6,0. Использовалось вычисление средних арифметических величин с расчетом средних квадратических отклонений; для оценки статистической значимости различий использовались параметрические (для количественных нормально распределенных признаков – дисперсионный анализ, t-критерий Стъюдента) и непараметрические (критерий 2, критерий Манна–Уитни) методы анализа. Для доказательства связи признаков был использован корреляционный анализ по Пирсону. (Гланц С., 1999; Реброва О.Ю., 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эпидемиология вагинальных дисбиозов.

Анализ данных официальной регистрации по заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, на территории Омска и Омской области позволил выявить различные тенденции изменения показателей заболеваемости для ИППП, вызванных облигатно-патогенными возбудителями «классических» венерических болезней и группы инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами. Так, за анализируемый период отмечено снижение заболеваемости сифилисом с 199,1 до 59,4 на 100 тыс.(Т сн = -14,2%,р<0.001); гонореей с 108,8 до 83,5(Т сн = -4,1%,р<0.001); хламидиозом : с 234,5 до 105,6(Т сн = -13.9%,р<0.001). Уровень заболеваемости трихомониазом колебался, но в целом снизился с 226,5 в 1999 г до 187,1 в 2007 г..(Т сн = -2.9%,р<0.01)

Диаметрально противоположные тенденции отмечались для второй группы инфекций. Уровень заболеваемости кандидозом возрос более чем в 5 раз за анализируемый период - с 100,8 на 100 тыс. до 508,6 (Т пр = 22,5%, p<0.001); такая же значительная тенденция роста отмечалась для бактериального вагиноза - с 120,6 до 360,3(Т пр = 17.9%, p<0.001); отчетливый рост зарегистрирован и для урогенитальных микоуреаплазмозов - с 119,2 до 251,5(Т пр = 16.3%, p<0.001) (рис.1).

Учитывая возможность влияния экологических, социально-культурных условий жизни, а также немаловажное значение влияния наличия адекватных лечебно-диагностических возможностей на статистически регистрируемую заболеваемость, нами проанализированы среднемноголетние показатели заболеваемости ИППП по городу в сравнении с районами области (табл.1).

В целом, заболеваемость сифилисом и трихомониазом не имела существенной разницы между городом и селом. Ниже в сельских районах оказалась заболеваемость гонореей. Показатели же заболеваемости остальными инфекциями в сельских районах существенно ниже соответствующих городских показателей.

Вероятно, причины столь значительных различий обусловлены не только объективно существующим более низким уровнем заболеваемости ИППП, но и существенно меньшими возможностями лабораторной верификации диагнозов в сельских районах.

Рис.1. Динамика заболеваемости населения г.Омска и Омской области инфекциями, передаваемыми половым путем, за 1999 – 2007 гг (суммарные показатели на 100 тыс.)

Таблица 1

Среднемноголетние показатели заболеваемости ИППП за 1999 – 2007 гг по г. Омску и районам области на 100 тыс. населения

	Омск М ±	Районы области M ±
Сифилис	136,25±49,03	109,97±31,58
Гонорея**	130,08±18,28	58,67±4,42
Трихомониаз	209,82±46,97	181,97±17,36
Хламидиоз**	302,37±101,81	15,81±2,54
Кандидоз*	513,78±266,93	67,65±36,04
Бак. вагиноз**	391,42±181,46	50,93±15,16
Микоуреаплазмоз*	394,62±88,90	9,22±2,85

*- р<0.05

** - p<0,01

Анализ официально зарегистрированных показателей позволяет оценить динамику заболеваемости различными ИППП в целом, однако не отражает долю микст-инфекций и их структуру, а также не учитывает роль неспецифических возбудителей в качестве этиологического фактора урогенитальных инфекций изолированно и в составе ассоциаций.

В связи с этим на следующем этапе нами были проанализированы результаты собственных исследований, проводимых в течение 5 лет на базе кафедры микробиологии ОмГМА.

Встречаемость бактериального вагиноза и «неспецифических» возбудителей в течение изучаемого периода существенно не изменилась, тогда как для микоуреаплазмоза отмечалась выраженная тенденция к росту от 23% в 2003 году до 62,5% в 2006 и с некоторым снижением до 47,5% в 2007 году (Т пр. = 21,14%, p<0.01), а выявляемость урогенитального кандидоза снизилась(Т сн = -8,83%; p<0.01) (рис.2)

В то же время, углубленный анализ этих же показателей, но с разделением на моно- и микст-инфекции выявил несколько иные тенденции.

На рис.3 показана динамика изменения структуры урогенитальных моно- и микст-инфекций за 5 лет. Отчетливо видна тенденция к увеличению удельного веса многокомпонентных микробных ассоциаций с 38,2% в 2003 году до 57,7% в 2007 (Т пр. = 11.8%, p<0.001) при выраженном снижении доли моноинфекций – бактериального вагиноза – с 20, 9% до 8,5% (Т сн. = -28,3%, p<0.001); кандидоза – с 6,9% до 4,4%(Т сн. = -14,1%, p<0.001) и неспецифических инфекций, вызванных факультативно-анаэробными УПМ – с 32,6% до 20,4%(Т сн. = -17,4%, p<0.001). Лишь для микоуреаплазмоза как моноинфекции наблюдался рост с 4,7% до 8,9%(Т пр. = 16,1%, p<0.001).

Структура урогенитальных ассоциированных инфекций, ассоциированных с микоуреаплазмами, бактериальным вагинозом, урогенитального кандидозом выглядела следующим образом.

В виде моноинфекции данные нозологические формы встречались менее, чем в 20% случаев (микоуреаплазмоз – 20,4%). Оставшаяся доля приходилась на различные варианты сочетаний возбудителей. Так, микоуреаплазмоз встречался в сочетании с бактериальным вагинозом в 26,5% случаев; с урогенитальным кандидозом – в 8,7 % и с неспецифическими возбудителями – в 18,2%.

Урогенитальный кандидоз ассоциировался с микоуреаплазмозом в 27,9% случаев; с неспецифическими возбудителями – в 16,2% и с бактериальным вагинозом – в 8,3%.

В структуре смешанных ифекций, ассоциированных с бактериальным вагинозом, особое место занимало сочетание с микоуреаплазмозом (в половине случаев); относительно невысока была доля встречаемости сочетаний с неспецифическими возбудителями (10,8%) и урогенитальным кандидозом (4,9%).

Во всех случаях высока доля полимикробных ассоциаций из 3 и более компонентов – 26,2%, 17,7% и 27,9% для микоуреаплазмоза, бактериального вагиноза и кандидоза соответственно.

Рис.2 Динамика выявляемости урогенитальных инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями, в 2003-2007 гг.

Рис.3 Динамика изменения этиологической структуры урогенитальных моно- и микст-инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями, в 2003-2007 гг.

Факторы риска развития вагинальных дисбиозов

С целью анализа факторов риска развития вагинальных дисбиозов из общего числа обследованных больных были сформированы группы сравнения с соответствующими факторами или их отсутствием.

Результаты изучения состояния вагинального микробиоценоза в различных возрастных группах представлены на рис.4

Четко видна тенденция к выраженному снижению частоты встречаемости урогенитального кандидоза, микоуреаплазмоза и сочетанных вариантов инфекций из 2 и более компонентов в группе старше 40 лет. Встречаемость бактериального вагиноза наиболее высока в подростковом периоде, затем несколько снижалась и вновь увеличивалась в старшей возрастной группе. Доля неспецифических инфекций, напротив, у подростков несколько ниже, увеличивалась в группе 19 – 29 лет и далее оставалась на одном уровне.

В структуре ассоциированных инфекций у подростков и женщин среднего возраста преобладали ассоциации из 2 микробных компонентов, в старшей возрастной группе доля многокомпонентных ассоциаций снижалась.

Поскольку изучаемая группа инфекций в той или иной степени связана с половым путем передачи возбудителей, было проанализировано влияние факторов риска, связанных с особенностями полового поведения больных, на состояние вагинальной микрофлоры.

Рис.4 Инфекции половых путей, вызванные условно-патогенными возбудителями, в различных возрастных группах больных

Результаты анализа зависимости состояния вагинальной микрофлоры от возраста начала половой жизни представлены в табл.2

Таблица 2

Состояние микробиоценоза половых путей в зависимости от возраста начала половой жизни

	ранее 18 лет (1) n = 315		с 18 лет и позднее (2) n = 611		не живут половой жизнью(3) n = 18
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
нормоценоз	40	12,6	82	13,4	7	38,8* (3-1;3-2)
неспецифический вагинит	117	37,1	230	37.6	4	22.2
кандидоз	63	20	120	19.6	2	11.1
бактериальный вагиноз	131	41,6	264	43.2	5	27.7
микоуреаплазмоз	188	59,6** (1-2,1-3)	310	50.7** (2-1,2-3)	4	22.2** (3-1;3-2)
микст-инфекции из 2 и более компонентов	264	83,8* (1-2)	471	77.1* (2-1)	7	38.8** (3-1,3-2)

*- p<0.05; ** - p<0.01

Обращает на себя внимание существенно более высокая (р<0,05) частота встречаемости нормоценоза в группе не живущих половой жизнью, а также явно более низкие показатели выявляемости по всем изучаемым инфекциям, причем частота выявления мико-и уреаплазм, а также смешанных инфекций из 2 и более компонентов в этой группе отличалась от других двух групп с высокой степенью значимости (р<0,01). Это, несомненно, свидетельствует о влиянии этого фактора на состояние вагинального микробиоценоза. С другой стороны, все изучаемые инфекции регистрировались и в этой группе, что говорит о том, что половой путь передачи не является единственным для данной группы инфекций.

Раннее начало половой жизни не приводило к увеличению риска возникновения вагинальных дисбиозов, за исключением микоуреаплазмоза. Однако увеличивалась вероятность более грубых нарушений состава микрофлоры, проявляющихся в появлении многокомпонентных ассоциаций возбудителей.

Далее была проанализирована зависимость от количества половых партнеров в течение жизни. Результаты представлены в табл.3

Таблица 3

Варианты состояния микробиоценоза половых путей в зависимости от количества половых партнеров в течение жизни

	менее 5 n = 315		5 и более n = 88
	абс.	%	абс.	%
нормоценоз*	44	13,9	4	4,5
неспецифический вагинит	117	37,1	26	29,5
кандидоз*	81	25,7	12	13,6
бактериальный вагиноз*	138	43,8	52	59,1
микоуреаплазмоз**	175	55,6	60	68,2
микст-инфекции из 2 и более компонентов	270	85,7	72	81,8

*- p<0.05; ** - p<0.01

Обращает на себя внимание существенно более низкая частота нормоценоза во второй группе, что само по себе говорит о том, что смена партнеров является фактором, негативно сказывающемся на состоянии вагинальной микрофлоры. При этом присутствие данного фактора риска чаще приводило к возникновению бактериального вагиноза (р<0,05) и инфекций, ассоциированных с урогенитальными микоплазмами (р<0,01). В то же время, частота высеваемости неспецифических возбудителей и особенно дрожжеподобных грибов рода Candida(р<0,05) во второй группе оказалась ниже.

Зависимость этиологической структуры урогенитальных инфекций от семейного положения обследуемых выглядела следующим образом.

Нормоценоз вагинальной микрофлоры регистрировался в группе замужних чаще, чем среди незамужних женщин (15,4% и 11,6% соответственно, р<0,05).

Напротив, значительно чаще во второй группе отмечались инфекции, вызванные неспецифическими возбудителями (63,2% при 38,8% в группе состоящих в браке,р<0,01); бактериальный вагиноз (46,5% и 38,0%, р<0,01); ассоциированные ифекции из 2 и более компонентов (87,3% и 74,9%, р<0,01); а также микоуреаплазмоз (58,7% и 51,1%, р<0,05) и урогенитальный кандидоз (23,5% и 17,6%, р<0,05).

Поскольку изучаемые инфекции по сути относятся к дисбиотическим состояниям, их возникновение, характер и степень тяжести нарушений вагинальной микрофлоры, особенности течения во многом зависят также от факторов, влияющих на общую иммунологическую резистентность организма, гормонального статуса, наличия сопутствующих заболеваний и предшествующей антибиотикотерапии. В связи с этим было изучено влияние группы факторов риска, имеющих отношение к этой стороне вопроса.

Существенное влияние на состояние репродуктивной сферы, а также иммунологический статус оказывает состояние беременности, роды, а также наличие и количество абортов в анамнезе.

Из обследованных женщин репродуктивного возраста, состоящих в браке, были выделены две группы: не рожавшие (123 человека) и имеющие 1-3 родов в анамнезе (110 человек).

Нормоценоз вагинальной микрофлоры чаще наблюдался во второй группе обследованных (18,2% при 13,0% в первой группе), в то же время частота встречаемости практически всех вариантов дисбиотических состояний в группе нерожавших женщин оказалась выше. Статистически значимы различия в частоте выявления неспецифических возбудителей (45,5% среди нерожавших женщин по сравнению с 31,8% во второй группе; р<0.05). Противоположная тенденция отмечалась лишь для урогенитального кандидоза – 27,2% у рожавших по сравнению с 14,6% в первой группе (р<0.05).

Результаты изучения влияния наличия и количества абортов в анамнезе на состояние вагинальной микрофлоры представлены в табл.4.

Различия в частоте встречаемости нормоценоза вагинальной микрофлоры и выявляемости неспецифических возбудителей в трех сравниваемых группах оказались несущественными. В отношении урогенитального кандидоза и бактериального вагиноза выявлены взаимно противоположные тенденции.

Таким образом, беременности и роды в целом оказывают благоприятное влияние на состояние вагинальной микрофлоры, хотя и увеличивают риск возникновения урогенитального кандидоза; у нерожавших же достоверно выше риск возникновения неспецифических инфекций влагалища. Медицинские аборты, в особенности с увеличением их количества в течение жизни, приводят к повышенному риску нарушения состояния вагинальной микрофлоры по типу бактериального вагиноза, в то время как частота выявления урогенитального кандидоза достоверно снижается.

Таблица 4

Частота выявления различных вариантов состояния микробиоценоза половых путей в зависимости от наличия и количества абортов в анамнезе

	не делавшие абортов (1) n=282		1-2 аборта(2) n=294		3 и более абортов(3) n=88
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
нормоценоз	50	17,7	44	14,9	11	12,5
неспецифический вагинит	88	31.2	104	35.3	28	31.8
кандидоз	76	26.9**1-3	61	20.7	11	12.5**1-3
бактериальный вагиноз	96	34.0*1-3;1-2	125	42.5*2-1;2-3	42	47.7*3-1;3-2
микоуреаплазмоз	146	51.7	161	54.7	48	54.5
микст-инфекции из 2 и более компонентов	214	75.8	231	78.5	62	70.4

*- p<0.05

** - p<0.01

Традиционно признано существенное влияние приема антибиотиков на состояние нормальной микрофлоры человека. Среди обследованных 642 женщины отрицали прием антибактериальных препаратов по каким-либо поводам в течение последних 3 месяцев перед обследованием; вторую группу составили 337 женщин, лечившихся антибиотиками, в том числе и по поводу урогенитальных инфекций, но завершившие курс лечения не позднее чем за 2 недели до обследования.

При изучении состава вагинальной микрофлоры в этих группах больных оказалось, что после приема антибактериальных препаратов статистически значимо снижалась частота встречаемости бактериального вагиноза (32,9% против 47,0% среди не лечившихся антибиотиками; р<0.01); микоуреаплазмоза(48,1% и 57,8% соответственно; р<0.05); и смешанных инфекций из 2 и более компонентов (70,0% и 87,5% в сравниваемых группах; р<0.01). Вопреки устоявшемуся мнению, прием антибиотиков не привел к сколько-нибудь существенному увеличению частоты встречаемости урогенитального кандидоза среди изучаемого контингента больных, однако существенно увеличилось выявление неспецифических возбудителей (45,1% среди лечившихся антибиотиками против 35,2% в сравниваемой группе; р<0.05).

Внутригодовая динамика выявления урогенитальных инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями

Анализ помесячных показателей выявляемости урогенитальных инфекций на 100 обследованных в течение пяти лет выявил, что высеваемость условно-патогенных возбудителей урогенитальных инфекций характеризуется сезонной динамикой различной степени выраженности, отличной для изученных нозологических форм. Так, четко выраженная летняя сезонность отмечена для неспецифических возбудителей (43,1; 40,6; 40,8; и 46,5 в мае, июле, августе и сентябре соответственно по сравнению со среднегодовым показателем 36,0; p<0.05 ), в сентябре-октябре доминировали нарушения вагинальной микрофлоры по типу бактериального вагиноза (27,5 и 29,4 при среднегодовом значении 24,0; p<0.05); далее в ноябре-декабре увеличивалась выявляемость урогенитальных микоплазм (52,1 и 51,9 при среднегодовом 46,6; p<0.05) и некоторое увеличение выявляемости урогенитального кандидоза зарегистрировано в зимний период (17,3 в феврале по сравнению со среднегодовым показателем 13,04; p<0.05).

Микробиологические особенности вагинальных дисбиозов.

Бактериальный вагиноз.

Микробиологическое обследование 497 больных с бактериальным вагинозом (БВ) показало, что доля этого синдрома в чистом виде была относительно невелика – 19,9% (99 больных). У остальных больных, вошедших в эту группу (398), БВ выявлялся в сочетании с другими возбудителями, в том числе у 165 женщин (33,2%) – в составе полимикробных ассоциаций из 3 и более компонентов.

Более чем в 60% случаев бактериальному вагинозу сопутствовал высев урогенитальных микоплазм; неспецифические возбудители (факультативно-анаэробные УПМ) высевались в 32,2%, и у 17,7% больных бактериальный вагиноз сочетался с урогенитальным кандидозом.

Одним из определяющих признаков БВ является отсутствие или дефицит лактобактерий. В нашем исследовании у 16,5% больных лактобактерии не определялись вовсе, в остальных случаях отмечался их выраженный дефицит – средний титр составил 3,98 ± 1,87 lg/мл.

Выявлено, что состояние облигатной микрофлоры зависит от формы микст-инфекций, ассоциированных с БВ (рис. 5).

Выраженность местной воспалительной реакции также связана в определенной степени с составом микробных ассоциаций. Среднее число лейкоцитов в поле зрения при БВ-моноинфекции составило 11,96±2,29. При сочетании БВ с факультативно-анаэробными УПМ степень лейкоцитарной реакции практически не отличалась – 12,15±3,1; однако присоединение урогенитальных микоплазм и в особенности дрожжеподобных грибов рода Candida приводило к значимому увеличению количества лейкоцитов (14,15±3,2 и 15,35±3,1 соответственно, p<0.05).

При анкетировании больным было предложено оценить субъективно степень дискомфорта (наличие и характер выделений, зуда, жжения, болей при мочеиспускании и т.п.) по 5-балльной системе. Анализ распределения больных с различной тяжестью субъективных проявлений в зависимости от формы ассоциированной инфекции показал наличие взаимосвязи этих признаков.

При моноинфекции лишь 8,8% больных предъявляли выраженные субъективные жалобы, тогда как 75,8% жалоб не предъявляли. При любой форме сочетанной инфекции это соотношение изменялось в сторону увеличения доли больных с выраженными субъективными жалобами (табл.5).

Рис.5 Среднее количество лактобактерий

в вагинальном отделяемом при различных формах инфекций, ассоциированных с бактериальным вагинозом

Таблица 5

Выраженность субъективных клинических проявлений в зависимости от формы микст-инфекции

Форма микст-инфекции	Больные, не предъявляющие жалоб (0 баллов)		Больные с выраженными субъективными жалобами (3-4 балла)
	Абс.	%	Абс.	%
БВ – моноинфекция (n =91)	69	75.8	8	8.8
БВ + микоуреаплазмы** (n = 270)	162	60.0	60	22.2
БВ + неспецифические возбудители* (n = 91)	54	59.3	91	16.4
БВ + кандида* (n = 64)	38	59.3	14	21.8
Ассоциации более чем из 2 компонентов** (n = 136)	78	57.3	47	34.5

*- p<0.05

** p < 0.01

Урогенитальный кандидоз

Урогенитальный кандидоз был выявлен при комплексном обследовании у 107 больных.

При анализе результатов микробиологического исследования выявлено, что дрожжеподобные грибы рода Candida в качестве единственного возбудителя высевались лишь у 7 больных (6,54%). Все остальные случаи (93,5%) представляли собой сочетанные инфекции, вызванные ассоциациями из 2 и более компонентов.

Показатель высеваемости мико-и уреаплазм при урогенитальном кандидозе превышал 90 %, что позволяет говорить о стойкой ассоциативной связи между этими заболеваниями. Более чем в половине случаев урогенитальный кандидоз сочетался с бактериальным вагинозом и в 45,7% случаев – с неспецифическими возбудителями группы факультативно-анаэробных УПМ.

Лактобактерии выявлены у большинства больных (88,8%), количество их было снижено по сравнению с нормой у 34 больных (31,8%). В остальных случаях содержание лактофлоры было нормальным, средний титр составил 6,41±2,94 lg/мл.

Выявлено, что, как и при бактериальном вагинозе, имеется определенная взаимосвязь между титром лактофлоры и составом ассоциаций возбудителей.

Довольно высокое количество лактобактерий определялось в тех случаях, когда дрожжеподобные грибы рода Candida выступали в качестве единственного возбудителя патологического процесса - 7,71±1,49 lg/мл.

В случаях присоединения факультативно-анаэробных УПМ средний титр оказался даже выше - 9,5±0,7 lg/мл, однако статистически значимость различий не подтвердилась. Существенно ниже (p<0,05) оказалось количество лактофлоры при ассоциации с микоуреаплазмами (5,46±1,48 lg/мл) и особенно бактериальным вагинозом (4,09±1,4 lg/мл, p<0,01).

Нами была проанализирована связь наличия воспалительной реакции со стороны слизистой оболочки влагалища с одной стороны и титра основного возбудителя – дрожжеподобных грибов рода кандида, а также состояния облигатной микрофлоры с другой стороны. Результаты анализа представлены на рис.6.

Средний титр основного возбудителя в двух сравниваемых группах практически не отличается, однако в случаях отсутствия воспалительной реакции облигатная микрофлора более сохранна, нежели во второй группе, где отмечается значительное снижение количества лактобактерий. Очевидно влияние сохранности облигатной микрофлоры на степень компенсированности патологического процесса при урогенитальном кандидозе.

Рис.6 Выраженность воспалительной реакции в зависимости от среднего титра дрожжеподобных грибов рода Candida и состояния облигатной микрофлоры

Анализ соответствия выраженности субъективных симптомов уровню местной воспалительной реакции и титру кандид показал, что тяжесть субъективных проявлений закономерно возрастает в зависимости от уровня местной воспалительной реакции, чему способствует незначительное нарастание количества дрожжеподобных грибов рода Candida при постепенном снижении титра лактофлоры.

Высокая доля сопутствующих возбудителей в структуре урогенитального кандидоза позволяет предположить наличие их влияния на интенсивность воспалительного процесса.

Сравнительный анализ степени выраженности местной воспалительной реакции в группах больных с различными формами инфекций, ассоциированных с кандидами, показал, что во всех вариантах ассоциированных с кандидозом инфекций воспалительный процесс характеризуется большей интенсивностью, чем в тех случаях, когда кандиды являются единственным возбудителем.

Для подтверждения выявленных закономерностей был проведен корреляционный анализ взаимосвязи выраженности клинических проявлений (местная лейкоцитарная реакция и субъективные жалобы) с количеством возбудителей различных групп, который показал, что корреляционная связь существует между титром дрожжеподобных грибов рода кандида (r = 0.31; p <0.05); кишечной палочки (r = 0.35; p <0.05); энтерококка (r = 0.42; p <0.05)с одной стороны и выраженностью субъективных клинических проявлений.

Слабая обратная зависимость выявлена между уровнем лейкоцитарной реакции и количеством лактобактерий в вагинальном отделяемом (r = -0.2; p <0.05)

Инфекции, ассоциированные с урогенитальными мико-и уреаплазмами.

Инфекции, ассоциированные с урогенитальными мико- и уреаплазмами, выявлены у 654 больных.

Видовой состав урогенитальных микоплазм, выделенных у обследованных пациенток, выглядел следующим образом.

В большинстве случаев (72%) высевались виды Ureaplasma; Mycoplasma hominis изолированно выделена лишь у 4% пациенток, и в 24% случаях были выявлены мико-уреаплазменные ассоциации.

При анализе результатов микробиологического исследования выявлено, что урогенитальные микоплазмы в качестве единственного возбудителя на фоне нормоценоза вагинальной флоры высевались у 136 больных, что составило 20,8%. В остальных случаях (79,2%) отмечались те или иные виды нарушений вагинального микробиоценоза, в значительной части случаев вызванные многокомпонентными ассоциациями возбудителей.

Наиболее часто урогенитальные микоплазмы высевались на фоне бактериального вагиноза – 47,2 на 100 больных. Сочетание с неспецифическими возбудителями группы факультативно-анаэробных УПМ также отмечалось достаточно часто – 38,1%; и в 21,9% случаев наблюдалось сочетание с урогенитальным кандидозом.

Лактобактерии были выявлены у 582 больных, что составило 88,9% в среднем титре 5,99±3,19 lg/мл. При этом содержание лактофлоры ниже нормы отмечалось у 258 пациенток (39,4%).

Как и при других формах вагинальных дисбиозов, отмечена зависимость сохранности облигатной микрофлоры от состава ассоциаций возбудителей. Во всех случаях моноинфекции содержание лактобактерий было высоким, средний титр составил 8,34±1,97 lg/мл; присоединение дрожжеподобных грибов рода Candida приводило к небольшому снижению этого показателя (7,68±2,38 lg/мл; p<0.05). Существенно ниже был титр лактобактерий при сочетании микоуреаплазм с неспецифическими возбудителями (5,9±1,3 lg/мл; р < 0.01) и особенно на фоне бактериального вагиноза (3,15±1,9 lg/мл; р < 0.01).

Присоединение сопутствующих возбудителей во всех случаях приводило к увеличению среднего числа лейкоцитов в мазке. Так, бактериальный вагиноз в сочетании с микоуреаплазмами вел к увеличению этого показателя до 14,17±3,11(p<0,01) по сравнению с 10,62±2,82 при моноинфекции. При присоединении неспецифических возбудителей и дрожжеподобных грибов рода Candida среднее число лейкоцитов в мазке составило 13,39±3,24 (p<0,05) и 12,28±2,79 (p>0,05) соответственно.

Субъективная оценка больными своего состояния также зависела от формы смешанной инфекции.

Так, в случаях моноинфекции доля больных с бессимптомным протеканием болезни составила 72,4% и лишь 25,8% больных предъявляли выраженные субъективные жалобы.

Любой вариант сочетания возбудителей приводил к изменению этого соотношения в сторону увеличения доли больных с выраженными субъективными проявлениями.

При сочетании микоуреаплазм с бактериальным вагинозом доля больных, оценивших свое состояние в 3-5 баллов практически не изменилась, но несколько снизилось число случаев бессимптомного течения болезни.

Более значительно изменялось соотношение при высеве параллельно с микоуреаплазмами неспецифических возбудителей (30,5% больных предъявляли выраженные субъективные жалобы) а также дрожжеподобных грибов рода кандида и при наличии ассоциаций более чем из 2 компонентов (40,5% и 40% соответственно).

Корреляционный анализ зависимости тяжести клинических проявлений заболеваний от показателей вагинального микробиоценоза показал наличие слабой прямой корреляции между количеством дрожжеподобных грибов рода Candida (r=0,28; p <0,01), энтерококков (r=0,22; p <0,05) с одной стороны и степенью тяжести субъективных клинических проявлений с другой стороны. Прямая зависимость средней степени выявлена также между числом видов сопутствующих возбудителей и выраженностью субъективных симптомов (r=0,34; p <0,01). Степень местной воспалительной реакции оказалась обратно пропорциональна титру лактобактерий (r=-0,2; p <0,01).

Для анализа зависимости клинических проявлений от титра основного возбудителя были взяты только случаи моноинфекции, вызванной уреаплазмами, для исключения влияния сопутствующих возбудителей.

Выявлено, что высев уреаплазм в концентрации, считающейся клинически значимой (более 104 ЦОЕ/мл), сочетается с существенным увеличением среднего числа лейкоцитов в вагинальном мазке, а также с увеличением тяжести субъективных симптомов. Состояние облигатной микрофлоры в сравниваемых группах практически не отличалось, титр лактобактерий оставался на нормальном уровне (табл.6).

Сходная зависимость выявлена при анализе инфекций, ассоциированных с M.hominis.

Вид U.parvum (ранее биовар Parvo) был выявлен у 74 пациенток (64,3%); U.urealyticum (ранее биовар Т – 960) – у 19 (16,5%). В 22 случаях (19,1%) отмечалось сочетание обоих видов.

В большинстве случаев, как уже указывалось выше, уреаплазмы входили в состав полимикробных ассоциаций. При этом среднее число участников микробных ассоциаций при высеве U.urealyticum составило 2,1±0,2; а при высеве U.parvum - 3,2±0,4 (p<0.05).

Таблица 6

Выраженность клинических проявлений и состояние облигатной микрофлоры в зависимости от титра уреаплазм (только случаи моноинфекции)

Клинические проявления	Титр уреаплазм, ЦОЕ/мл
	Менее 104 n=77	Более 104 n=39
Среднее число лейкоцитов в мазке*	9,1±2,54	13,6±4,41
Субъективные жалобы (оценка в баллах)*	0.92±0.3	1.4±0.4
Титр лактобактерий	8,4±1,7	8,1±2,29

* - p<0.05

Для анализа патогенного потенциала различных видов были взяты только случаи моноинфекции, число которых оказалось небольшим. При этом среднее число лейкоцитов в вагинальных мазках при высеве U.urealyticum оказалось статистически значимо выше по сравнению с U.parvum (8.5±1.21 и 4.66±1.1 соответственно, p<0.05), что свидетельствует о большей потенциальной патогенности этого возбудителя.

У 104 выделенных культур мико- и уреаплазм была определена чувствительность к антибактериальным препаратам различных групп: тетрациклинам (тетрациклин и доксициклин), макролидам (мидекамицин и эритромицин), хинолонам (пефлоксацин), аминогликозидам (гентамицин), линкозамидам (клиндамицин).

Анализ антибиотикочувствительности по видам выявил следующее.

U.urealyticum значительно чаще была устойчива ко всем изученным антибиотикам, особенно существенная разница отмечена в чувствительности к пефлоксацину (67% чувствительных штаммов U.parvum и 20% U.urealyticum), тетрациклину (75% и 40%) и макропену (75% и 50% соответственно). Обращает на себя внимание, что ни один из изученных штаммов U.urealyticum не был чувствителен к клиндамицину.

Неспецифический вагинит.

Неспецифические факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы (УПМ) в качестве единственного этиологического агента были выявлены у 121 пациентки.

При микробиологическом исследовании один возбудитель был выделен лишь у половины больных (49,5%); у 47,1% пациенток высевались ассоциации из 2 видов, и в 3,3% случаев - из 3 видов микроорганизмов.

Почти половина случаев (47,9%) приходилась на долю видов Enterococcus; далее по частоте встречаемости следовали E.coli (29,7%),а также другие представители энтеробактерий (18,2%); стафилококки (21,5%), и реже встречались стрептококки (15,7%), коринебактерии (11,5%) и неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы (4,1%).

Лактобактерии были выявлены у всех обследованных больных, при этом дефицит лактофлоры отмечался у 43 пациенток (35,5%), у остальных (64,5%) был отмечен нормальный уровень.

Среднее число лейкоцитов вагинальном мазке было невысоким – 11,68±4,63; при этом более чем у половины больных (63,7%) воспалительная реакция было незначительной, у 22,3% пациенток – умеренной, и лишь в 14% случаев – значительной.

Около 30% (30,9%) больных не предъявляли жалоб; в 1-2 балла оценили свое состояние почти половина больных (48,9%), и 20,2% дали оценку тяжести субъективных симптомов в 3 балла. Зависимость местной лейкоцитарной реакции от этиологии заболевания выглядела следующим образом.

Наибольшее число лейкоцитов в мазке определялось в случаях высева условно-патогенных энтеробактерий, коринебактерий и золотистого стафилококка. Далее следовали представители рода Streptococcus, коагулазонегативные стафилококки и E.coli, и наименее выраженной воспалительной реакцией характеризовались случаи высева энтерококков.

Выраженность субъективных жалоб больных коррелировала с числом участников микробных ассоциаций (r = 0.24; p<0.05) и титром E.coli (r = 0.29; p<0.05). Выявление большинства остальных возбудителей не было напрямую связано с субъективными проявлениями. Более того, выявлена достоверная обратная корреляционная зависимость между титром энтерококков и выраженностью субъективных клинических проявлений (r=-0.28; p<0.05).

Антибактериальная терапия и микроэкология влагалища.

Общеизвестно влияние антибактериальной терапии на микрофлору различных биотопов человеческого тела. Нами были проанализированы результаты микробиологического обследования двух групп сравнения, выделенных из общего массива данных. Пациентки, вошедшие в одну группу (214), указали на имевшее место в течение 3 месяцев перед обследованием применение антибиотиков по различным поводам; больные второй группы (383) факт применения антибактериальных препаратов в оговоренные сроки отрицали.

Результаты микробиологического исследования показали, что после антибактериальной терапии значительно уменьшалась доля больных с бактериальным вагинозом (p<0,05), однако, при этом в группе больных после приема антибиотиков снижалась и доля случаев нормоценоза вагинальной микрофлоры при небольшом нарастании урогенитального кандидоза и особенно значительном увеличении случаев неспецифических вагинитов (p<0,01).

Углубленный анализ этиологической структуры неспецифических вагинитов у пациенток сравниваемых групп выявил, что в группе больных после приема антибиотиков существенно увеличилась доля случаев выделения представителей семейства Enterobacteriaceae, за исключением E.coli; а также -гемолитических стрептококков (p<0,05). Отмечалась также тенденция к увеличению выделения энтерококков в этой группе больных.

Таблица 7

Антибиотикочувствительность условно-патогенных микроорганизмов, выделенных от пациенток, лечившихся и не лечившихся антибактериальными препаратами

(% чувствительных штаммов)

Антибиотики	E.coli		S. epidermidis		E.faecalis
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Гентамицин	94,1	85,1	90,9	94,7	52,6	50
Клиндамицин	11,8	3,7	90,9	89,4	42,1**	7,1**
Ципрофлоксацин	100	96,2	90,9	84,2	84,2	83,3
Доксициклин	70,5**	3,7**	70,5*	47,3*	47,3*	23,8*
Цефтриаксон	100	96,2	90,9	78,9	63,1	47,6
Рокситромицин	17,6*	0*	72,7*	47,3*	42,1*	14,2*
Пефлоксацин	100	92,5	81,8	84,2	84,2	71,4

* - р< 0.05

**- р< 0.01

Основной причиной учащения случаев высева факультативно-анаэробных УПМ после антибиотикотерапии, а также неодинаковой встречаемости различных видов может быть развитие устойчивости к антибактериальным препаратам. В связи с этим нами выборочно проанализированы антибиотикограммы наиболее распространенных УПМ, выделявшихся от пациентов сравниваемых групп (табл.7).

Для каждого из изученных микроорганизмов отмечалось существенное снижение доли чувствительных к тому или иному антибиотику штаммов в группе пациенток, принимавших антибактериальные препараты.

Особенно значительное нарастание антибиотикоустойчивых штаммов отмечалось для представителей рода Enterococcus, а также E.coli.

Вирусы и вирусно-бактериальные ассоциации в этиологии инфекций влагалища.

Персистирование вирусов в клетках слизистой оболочки приводит к нарушению целостности эпителиального слоя, открывая возможности для проявления патогенного потенциала условно-патогенных микроорганизмов, входящих в состав нормальной микрофлоры влагалища. В связи с этим в рамках данного исследования мы не могли не коснуться вопроса о месте вирусов в структуре вагинальных дисбиозов и роли вирусно-бактериальных ассоциаций в этой патологии.

Возбудители герпесвирусных инфекций урогенитального тракта были обнаружены более чем у половины обследованных больных (54,6%). Этиологическая структура вирусных инфекций урогенитального тракта представлена на рис.7.

Рис.7 Этиологическая структура вирусных инфекций урогенитального тракта.

Цитомегаловирус чаще выявлялся изолированно на фоне нормоценоза вагинальной микрофлоры, а также в ассоциации с дрожжеподобными грибами рода Candida. В то же время герпесвирусы чаще ассоциировались с микоуреаплазмами и обнаруживались при бактериальном вагинозе. Сочетание с неспецифическими возбудителями регистрировалось достаточно часто для всех вирусов (44-46%) и показатели были приблизительно на одном уровне.

Определенный интерес вызывает вопрос о влиянии присоединения вирусной инфекции на интенсивность воспалительной реакции и тяжесть клинических проявлений заболевания при дисбиотических процессах.

Среднее число лейкоцитов в вагинальном мазке у тех больных, у которых вирусы не были обнаружены, составило 9,57±3,71. В случаях присоединения герпесвирусной инфекции число лейкоцитов было ниже – 6,5±1,7.

Вероятно, данный факт отчасти можно обяснить сочетанием герпесвирусов в высоком проценте случаев с бактериальным вагинозом, для которого характерен низкий лейкоцитоз ввиду ингибирующего влияния продуктов метаболизма гарднерелл и облигатных анаэробов на лейкоцитарную активность.

Зато в случаях выявления цитомегаловируса, в особенности в составе ассоциаий из 2 и более вирусов или выявления вирусно-бактериальных ассоциаций выраженность местной воспалительной реакции существенно увеличивалась (11,53±3,04; 14,4±3,8 и 12,5±2,5 соответственно, p< 0.05).

Местный иммунитет и микроэкология влагалища.

Противоинфекционная резистентность влагалищного биотопа связана со степенью иммунной дисфункции, в основном определяемой факторами местного иммунитета.

Нами были проанализированы результаты изучения особенностей вагинального микробиоценоза во взаимосвязи с состоянием факторов местного иммунитета у некоторых категорий больных, относящихся к группам риска.

Было проведено комплексное обследование 147 пациенток с воспалительными заболеваниями придатков матки в возрасте от 15 до 45 лет, которые были разделены на три сопоставимые группы: подростки в возрасте от 15 до 18 лет (девственницы – 88 человек и сексуально - активные – 31 человек); и пациентки репродуктивного возраста – 28 человек. Кроме того, для оценки состояния факторов местного иммунитета в качестве контрольной группы обследовали 10 здоровых женщин репродуктивного возраста, не предъявляющих жалоб, у которых при микроскопии вагинальных мазков и при микробиологическом исследовании был определен нормоценоз.

Помимо исследования вагинального отделяемого для обнаружения широкого круга микроорганизмов и оценки состояния факторов местного иммунитета, у части больных (27 человек) также было проведено микробиологическое исследование перитонеальной жидкости, полученной при лапароскопии или путем пункции через задний свод влагалища.

Нормоценоз вагинальной микрофлоры наиболее часто отмечался в группе взрослых больных – в 57,1% случаев. У девственниц нормоценоз отмечался в 36,4% случаев и у подростков, имеющих сексуальный опыт – в 19,4%. Частота встречаемости бактериального вагиноза, неспецифических возбудителей, а также смешанных инфекций из 2 и более компонентов была значительно выше в группе сексуально-активных подростков – в 42%, 67,7% и 67,9% случаев соответственно. У взрослых эти виды нарушений вагинального микробиоценоза отмечались в 33,3%, 53,4% и 39,4% случаев; и у подростков - девственниц показатели были самыми низкими, за исключением сочетанных инфекций – 21%, 39,7% и 40,3%. Высеваемость микоуреаплазм и дрожжеподобных грибов рода Candida существенно не отличалась в трех сравниваемых группах.

Отмечены также различия в степени выраженности нарушений микробиоценоза.

Так, степень сохранности облигатной микрофлоры самой высокой была у девственниц – средний титр лактобактерий составил 6,48 ± 1,2 lg/мл; у взрослых количество лактобактерий составило 4,57 ± 2,5 lg/мл, и у сексуально-активных подростков этот показатель был самым низким - 2,85 ±1,75 lg/мл (p<0,05). При этом и нарушения вагинальной микрофлоры в этой группе были наиболее грубыми –выше по сравнению с двумя другими группами оказались титры облигатно-анаэробных и факультативно-анаэробных УПМ - 8,25 ± 1,22 lg/мл и 8,2 ± 1,75 lg/мл соответственно.

Уровень Gardnerella vaginalis и дрожжеподобных грибов рода Candida в трех сравниваемых группах существенно не отличался.

При исследовании перитонеальной жидкости рост микроорганизмов был обнаружен в 59,3% случаев. При этом в большинстве случаев выделялись монокультуры микроорганизмов (75% случаев) и лишь у 4 больных – ассоциации микроорганизмов. Наиболее часто высевались облигатные анаэробы родов Bacteroides, Peptococcus, реже – гарднереллы, кандиды, лактобактерии, эшерихии, стафилококки, коринебактерии, при этом у подростков видовой состав возбудителей, выделенных из перитонеальной жидкости, отличался большим разнообразием по сравнению со взрослыми больными. Частичное совпадение результатов исследования отделяемого влагалища и перитонеальной жидкости (высев одних и тех же микроорганизмов) наблюдалось в 31,3% случаев.

Показатели местного иммунитета в изучаемых группах в сравнении с контрольной представлены в табл.8.

Изученные показатели в выделенных группах больных воспалительными заболеваниями верхних отделов репродуктивного тракта по большинству позиций существенно отличались от таковых в контрольной группе.

Однако различия по большинству показателей между сравниваемыми группами больных оказались не существенны.

В связи с этим предпринята попытка выявить зависимость уровня показателей местного иммунитета влагалища от состояния вагинального микробиоценоза.

Таблица 8

Состояние факторов местного иммунитета влагалища у взрослых и подростков с воспалительными заболеваниями придатков матки

Показатель	Подростки (1) n=12	Девствен-ницы(2) n=18	Взрослые(3) n=11	Контрольная группа(4) n=10
Лизоцим,мкг/мл	31,27±5,42	14,65±3,73	27,98±3,45	18,68±4,69* (4-1,2,3)
Лейкоциты x 109/л	14,41±2,45	4,9±1,35* (2-1,3,4)	13,68±3,23	9,63±2,1* (4-1,2,3)
Лактоферрин,нг/мл	172,19±21,02	151,48±25,02	179,51±20,51	107,9±20,73* (4-1,2,3)
Секреторный IgA, нг/мл	8,45±3,72	7,28±2,59	9,27±4,09	0,93±0,29** (4-1,2,3)
Активность фагоцитоза	43,2±8,79	54,5±6,64	54,77±7,97	70,04±4,79* (4-1,2,3)
Фагоцитарное число 30	2,01±0,65	2,1±0,8	2,05±0,6	3,48±0,87
Индекс завершенности фагоцитоза(ИЗФ)	0,4±0,2* (1-2,3,4)	1,14±0,35	1,01±0,2	1,24±0,42

* - p<0,05 ** - p<0.01

Самые высокие уровни лизоцима (37,00±4,59 мкг/мл) и количественного содержания лейкоцитов (25,2±6,97 x 109/л) в вагинальном смыве отмечены в группе больных с неспецифическим вагинитом (p<0,05). Содержание лактоферрина значительно выше оказалось у больных с сочетанными вариантами нарушений микробиоценоза влагалища (188,15±15,01 нг/мл) и бактериальным вагинозом (178,33±14,97 нг/мл) (p<0,05). При бактериальном вагинозе отмечалось также самое высокое содержание секреторного IgA (37,18±6,55 нг/мл), при неспецифическом вагините этот показатель несколько ниже (16,26±5,11 нг/мл) и у больных с сочетанными инфекциями самый низкий (10,19±3,34 нг/мл), хотя и существенно выше, чем в контроле (p<0,01). Во всех группах статистически значимо была снижена активность и интенсивность фагоцитоза.

Также был проведен анализ степени влияния различных показателей состояния вагинального микробиоценоза (количественное содержание представителей нормальной и условно-патогенной микрофлоры, число участников микробных ассоциаций, высев клинически значимых возбудителей инфекций, передаваемых половым путем и т.д.) на уровень показателей местного иммунитета. Была выявлена прямая корреляционная зависимость между числом условно-патогенных участников микробных ассоциаций и уровнем лактоферрина (r = 0.72; p<0.01), а также обратная зависимость между этим показателем и показателями активности и интенсивности фагоцитоза (r = -0.54 и r = -0.62 соответственно, р<0.05).

Далее было проведено комплексное изучение состояния вагинальной микрофлоры и факторов местного иммунитета влагалища беременных группы высокого риска с доношенной беременностью (38 женщин)

Рис.8 Результаты микробиологического исследования беременных группы высокого риска

Микробиологическое исследование показало (рис.8), что нормоценоз вагинальной флоры наблюдался в 22,6% случаев; изменения, соответствующие бактериальному вагинозу отмечались у 38,7% пациенток; урогенитальный кандидоз был выявлен у 12,9%; и у 6,5% женщин высевались факультативно-анаэробные УПМ в высоких титрах. В 19,35% случаев были зарегистрированы ассоциированные инфекции из 2 и более компонентов (бактериальный вагиноз + кандидоз 6,45%; бактериальный вагиноз + факультативно-анаэробные УПМ в высоких титрах 12,9%.)

Урогенитальные микоплазмы были выделены у 45,2% пациенток, причем во всех случаях в сочетании с другими условно-патогенными возбудителями: в 50% случаев – при бактериальном вагинозе; у 21,4% пациенток – в комплексе с возбудителями бактериального вагиноза и условно-патогенными факультативно-анаэробными УПМ; 14,3% - с возбудителями бактериального вагиноза и дрожжеподобными грибами рода кандида; по 7,1% при урогенитальном кандидозе и неспецифическом вагините.

Результаты изучения состояния факторов местного иммунитета у беременных в сравнении с контрольной группой представлены в таблице 9.

В обследуемой группе статистически значимо выше (р<0.05) содержание лактоферрина в вагинальном секрете по сравнению с контрольной группой, а также существенно ниже показатели, характеризующие активность и интенсивность фагоцитоза.

Поскольку предварительные исследования показали, что степень выраженности и вариант нарушения вагинального микробиоценоза в значительной степени влияют на показатели, характеризующие состояние местного иммунитета, для последующего анализа из числа обследованных была выделена группа пациенток, у которых при микроскопическом и микробиологическом исследовании был определен нормоценоз.

Таблица 9

Состояние факторов местного иммунитета влагалища у беременных группы высокого риска.

Показатель	беременные n=38	контрольная группа n=10
лизоцим, мкг/мл	18,38±5,94	18,68±4,69
Лейкоциты 109/л	10,84±4,17	9,63±2,1
лактоферрин, нг/мл*	171,12±31,79	107,9±20,73
Секреторный IgA, нг/мл	2,9±1,81	0,93±0,29
Активность фагоцитоза*	53,22±7,1	70,04±4,79
Фагоцитарное число 30 **	1,99±0,44	3,48±0,87
Индекс завершенности фагоцитоза(ИЗФ)	1,09±0,26	1,24±0,42

* - p<0,05

** - p<0.01

Сравнение показателей местного иммунитета этих пациенток с показателями контрольной группы показало, что при отсутствии значимых различий между сравниваемыми группами по показателям, характеризующим гуморальное звено (лизоцим, лактоферрин, секреторный IgA), отмечается снижение активности (54,67±6,52%) и интенсивности фагоцитоза ( фагоцитарное число 2,16±0,43) в группе беременных по сравнению с контролем (70,04±4,79% и 3,48±0,87 соответственно), несмотря на отсутствие отклонений в составе микрофлоры (p<0,05).

Биологические характеристики лактобактерий и микроэкология влагалища.

Как было показано выше, степень компенсированности дисбиотических нарушений и клиническая манифестация патологического процесса находятся в определенной зависимости от сохранности облигатной микрофлоры, которая в свою очередь может зависеть от биологических характеристик вагинальных лактобактерий, определяющх их способность выживать в условиях патологических микробиоценозов.

В связи с этим нами было проведено изучение ряда биологических характеристик (адгезивной, антилизоцимной (АЛА), антилактоферриновой активности (АЛФА)) 90 штаммов лактобактерий, выделенных от больных с различными вариантами нарушений вагинального микробиоценоза.

Большинство штаммов, выделенных от пациенток контрольной группы обладали средней степенью адгезивности – индекс адгезивности составил 3,58±1,21. К среднеадгезивным относились также штаммы, выделенные при неспецифическом вагините – 3,87±1,52.

При бактериальном вагинозе, и особенно при урогенитальном кандидозе индекс адгезивности оказался выше (4,4±1,81 и 5,0±1,43 соответственно, p<0.05), что позволило отнести изученные культуры к высокоадгезивным.

Большинство изученных культур обладали высоким уровнем антилизоцимной активности. При этом антилизоцимная активность лактобактерий, выделенных от больных с бактериальным вагинозом и урогенитальным кандидозом оказалась ниже, чем в контрольной группе (6,0±1,74 и 7,33±1,01 в сравнении с 8,0±1,36 мкг, p<0.05), тогда как при неспецифическом вагините отмечалось увеличение значения этого признака у лактобактерий (9,0±0,34 мкг, p<0.05).

Довольно существенные различия выявлены при изучении антилактоферриновой активности лактобактерий, выделенных при вагинальных дисбиозах. Так, при бактериальном вагинозе антилактоферриновая активность лактобактерий оказалась значительно выше, чем в контрольной группе (p<0,05), тогда как при урогенитальном кандидозе и неспецифическом вагините этот показатель существенно ниже (p<0,05).

Логично было бы предположить, что селекция штаммов лактобактерий с определенными персистентными характеристиками при вагинальных дисбиозах определяется концентрацией в вагинальном отделяемом инактивируемого фактора.

Зависимость персистентных характеристик лактобактерий от состояния факторов местного иммунитета представлена на рис.9,10.

Оба рисунка демонстрируют явную зависимость изучаемых признаков. Так, более высокая концентрация лизоцима при неспецифических вагинитах определяет селекцию лактобактерий с выраженной антилизоцимной активностью. При бактериальном вагинозе, когда регистрируется значительное увеличение содержания лактоферрина в вагинальном отделяемом, более высокие шансы на выживание получают лактобактерии с высоким уровнем антилактоферриновой активности.

Таким образом, преимущественно смешанный характер инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой сферы, вызванных условно-патогенной микрофлорой, отсутствие каких-либо четких концепций в области эпидемиологического надзора за этой группой инфекций, а также высокая их социальная значимость в силу выраженного влияния на репродуктивное здоровье определяют необходимость совершенствования системы эпидемиологического надзора на всех уровнях.

Рис.9 Соответствие концентрации лизоцима в вагинальном отделяемом уровню антилизоцимной активности лактофлоры при вагинальных дисбиозах

Рис.10 Соответствие концентрации лактоферрина в вагинальном отделяемом уровню антиллактоферриновой активности лактофлоры при вагинальных дисбиозах

В основе работы информационно-аналитической и диагностической подсистем эпидемиологического надзора лежит микробиологический мониторинг, включающий слежение за циркуляцией возбудителя среди населения, выявление форм скрыто протекающего эпидемического процесса, установление видовой и типовой структуры возбудителей, изучение их антибиотикочувствительности. Особенности микробиологии изучаемой группы инфекций определяют необходимость комплексного подхода к диагностике с выявлением максимально широкого круга основных и сопутствующих возбудителей, что не только способствует рациональному назначению этиотропной терапии и, следовательно, сокращению сроков выздоровления, но и получению достоверной информации для последующего эпидемиологического анализа.

Выводы.

1. Выраженная тенденция к росту заболеваемости генитальными инфекциями, вызванными условно-патогенными микроорганизмами (бактериальным вагинозом, урогенитальным кандидозом, инфекциями, ассоциированными с мико-и уреаплазмами), значительно более заметная на территории мегаполиса в сравнении с сельскими районами на примере города Омска и Омской области, определяется увеличением количества смешанных инфекций, вызванных ассоциациями возбудителей из двух и более компонентов, при снижении числа случаев моноинфекций, на долю которых приходится менее 20% в структуре изучаемой патологии.
2. Наличие факторов риска, связанных с сексуальным поведением больных (раннее начало половой жизни, смена половых партнеров), а также влияющих на гормональный и иммунный статус (прерывание беременности, антибактериальная терапия) определяют вероятность и тип нарушения вагинального микробиоценоза; высеваемость условно-патогенных возбудителей урогенитальных инфекций характеризуется сезонной динамикой в зависимости от конкретных нозологических форм.
3. Существенный вклад в структуру урогенитальной инфекционной патологии вносят «неспецифические возбудители» – факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, выступая как изолированно, так и входя в состав многокомпонентных ассоциаций, увеличивая риск развития дисбиотических процессов после проведения этиотропной терапии.
4. При бактериальном вагинозе, урогенитальном кандидозе, инфекциях, ассоциированных с микоуреаплазмами степень выраженности местного воспалительного процесса и субъективных клинических проявлений определяется количеством участников и составом ассоциаций возбудителей, потенциирующих действие друг друга.
5. Персистенция вирусов в клетках вагинального эпителия, сопутствующая приблизительно в половине случаев дисбиотическим процессам влагалища, способствует проявлению патогенного потенциала условно-патогенных микроорганизмов, входящих в состав нормальной вагинальной микрофлоры.
6. Тяжесть клинических проявлений при инфекциях, ассоциированных с микоуреаплазмами, зависит от концентрации основного возбудителя, причем геновид U.urealyticum с обладает более значительным патогенным потенциалом и антибиотикоустойчивостью, чем U.parvum.
7. Нарушения состава микрофлоры сопровождаются местной реакцией с участием гуморальных и клеточных факторов иммунитета, степень выраженности и характер которой зависят от вида нарушений вагинального микробиоценоза
8. Компенсированность патологического процесса при вагинальных дисбиозах в значительной мере определяется сохранностью облигатной микрофлоры, которая в свою очередь зависит от биологических характеристик вагинальных лактобактерий, определяющх их способность выживать в условиях патологических микробиоценозов.
9. Применение комплексного подхода к диагностике с выявлением максимально широкого круга основных и сопутствующих возбудителей способствует не только рациональному назначению этиотропной терапии, но и получению достоверной информации для последующего эпидемиологического анализа и отвечает задаче оптимизации эпидемиологического надзора за инфекционными заболеваниями половой сферы, вызванными условно-патогенными микроорганизмами

Практические рекомендации.

Выявленные в настоящем исследовании эпидемиологические и микробиологические особенности урогенитальных инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями, позволяют заключить, что существующая система суммарного учета заболеваемости этими нозологическими формами по отдельным возбудителям не вполне отвечает задачам эпидемиологического надзора.

Учитывая преимущественно дисбиотическую природу данной группы инфекций, более рациональным был бы учет общего количества случаев регистрации дисбиозов половых путей, вызванных условно-патогенной флорой, с последующей детализацией на моно- и смешанные инфекции и расшифровкой состава микробных ассоциаций. При этом необходимо включение инфекционных заболеваний, вызванных неспецифическими возбудителями, или протекающих с их участием, в число подлежащих регистрации, ввиду высокой значимости этой группы микроорганизмов в этиологии гнойно-воспалительных процессов в акушерской и гинекологической практике, что в конечном итоге является одним из факторов, влияющих на репродуктивное здоровье.

Необходимым условием этого должно стать совершенствование микробиологического мониторинга данной группы инфекций, в основу которого может лечь применение комплексного микробиологического обследования отделяемого половых путей с количественной оценкой содержания микроорганизмов различных групп.

Анализ результатов проведенного исследования позволяет рекомендовать следующий алгоритм применения комплексного обследования пациентов.

1. В случаях, если

• пациентка относится к одной из групп риска (раннее начало половой жизни, смена партнеров, неоднократные прерывания беременности в анамнезе, антибактериальная терапия по какому-либо поводу);
• поводом к обследованию является подготовка к плановому оперативному вмешательству в области малого таза, планирование беременности или подготовка к родам;
• имеются субъективные жалобы на патологические выделения из половых путей, зуд, жжение и т.п.;
• обнаружены признаки воспалительного процесса при клиническом обследовании,

уже на первом этапе лабораторного обследования показано применение комплексного подхода, включающего микроскопию для обнаружения специфических возбудителей (гонококки, трихомонады) и определения типа вагинального мазка; исследование на наличие хламидий, генитальных вирусов (РИФ,ПЦР); количественное микробиологическое исследование (обнаружение возбудителей бактериального вагиноза, мико-и уреаплазм, дрожжеподобных грибов рода Candida, неспецифических возбудителей, определение степени сохранности облигатной микрофлоры).

Такой подход оправдан высокой вероятностью обнаружения смешанных дисбиотических процессов у данной категории пациенток и возможностью возникновения инфекционных осложнений при вышеперечисленных поводах к обследованию.

2. При контроле излеченности инфекций, вызванных облигатными патогенами или условно-патогенными микроорганизмами обследование должно включать обнаружение основного возбудителя наиболее оптимальным методом в комплексе с микробиологическим исследованием, позволяющим диагностировать дисбиотические процессы, которые с высокой вероятностью могут являться следствием антибактериальной терапии.

3. Если субъективные жалобы отсутствуют, при клиническом обследовании не выявлены признаки воспалительного процесса, пациентка не относится к группе риска и обследование носит профилактический характер, более рационален поэтапный подход к диагностике.

На первом этапе проводят микроскопию вагинального мазка и обнаружение хламидий, мико- и уреаплазм с помощью скрининговых методов (РИФ). В случае отрицательных результатов и обнаружения нормоценоза при микроскопии обследование может быть завершено, вероятность наличия дисбиотических нарушений при этом минимальна.

В случае положительного результата РИФ хотя бы на один возбудитель или обнаружения при микроскопии любого отличного от нормоценоза типа вагинального мазка показано количественное микробиологическое исследование.

Применение подобного алгоритма обследования позволит оптимизировать микробиологический мониторинг урогенитальных инфекций, повысит достоверность информации, лежащей в основе эпидемиологического надзора.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Микроэкологические нарушения при урогенитальных микоплазмозах / Е.В. Наумкина [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2001. – Т.18, № 4. - С.69 – 72.
2. Урогенитальный кандидоз как микст-инфекция / Е.В. Наумкина [и др.] // Проблемы медицинской микологии. - 2002. – Т.4, № 2. – С.16-17.
3. Микроэкология влагалища при воспалительных заболеваниях придатков матки в подростковом периоде / Е.В. Наумкина [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2002. – Т.1, № 4. – С.87 – 88.
4. Микроэкология влагалища и факторы местного иммунитета при воспалительных заболеваниях половой сферы у подростков / Е.В. Наумкина [и др.] // Омский науч. вестн. – 2005. – Т. 33, № 4. – С.83-86.
5. Наумкина Е.В. Эпидемиологические особенности урогенитальных инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями, при комплексном микробиологическом подходе к диагностике / Е.В. Наумкина, Н.В. Рудаков // Омский науч. вестн. – 2006. – Т. 35, № 1. – С.70 - 73.
6. Виды Ureaplasma в этиологии урогенитальных микст-инфекций / Е.В. Наумкина [и др.] // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2006. – № 3. – С. 93 – 95.
7. Эпидемиологические особенности и лабораторная диагностика инфекций, ассоциированных с микоплазмами и уреаплазмами на примере г. Омска / Е.В. Наумкина [и др.] // Омский науч. вестн. – 2006. – Т. 37, № 3. – С.236 - 238.
8. Урогенитальные микст-инфекции с участием видов Ureaplasma / Е.В. Наумкина [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2005. – Т.45, № 7. – С.85 - 89.
9. Состояние вагинальной микрофлоры и факторы местного иммунитета влагалища при воспалительных заболеваниях половой сферы / Е.В. Наумкина [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2005. – Т.45, № 7. – С.89 - 93.
10. Состояние вагинальной микрофлоры и факторов местного иммунитета влагалища у беременных группы высокого риска / Е.В. Наумкина [и др.] // Омский науч. вестн. – 2006. – Т. 37, № 3. – С.188 - 191.
11. Морфологические и бактериологические обоснования лимфокоррекции в условиях гнойного воспалительного процесса придатков матки в эксперименте / С.И. Семенченко [и др.] // Морфология. - 2002. - Т.121, № 2-3. – с.142.
12. Урогенитальный кандидоз и микроэкология влагалища / Е.В. Наумкина [и др.] // Журнал инфекционной патологии. – 2003. – Т.10. № 4. – С.77 – 78.
13. Воспалительные заболевания придатков матки у женщин различных возрастных групп / Е.Б. Рудакова [и др.] // Вестник Новосибирского государственного университета. - 2005. – Т.3, № 1. – С.39 – 46.
14. Критерии прогнозирования образования послеоперационных спаек у гинекологических больных / Е.Б. Рудакова [и др.] // Мать и дитя в Кузбассе. – 2005. - №1. – С.152 – 156.
15. Наумкина Е.В. Эпидемиологические и микробиологические аспекты изучения вагинальных дисбиозов / Е.В. Наумкина, Н.В. Рудаков, М.Б. Шмулович // Уральский медицинский журнал. Спецвыпуск: «Микробиология». – ноябрь, 2006. – С.45 – 49.
16. Наумкина Е.В. Комплексный подход к микробиологической диагностике неспецифических вагинитов / Е.В. Наумкина, Н.В. Рудаков, В.М. Иванова // Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и клиники инфекционных и аллергических заболеваний: материалы юбилейной конференции КНИИЭМ. – Казань,2000. – с.38 – 39.
17. Наумкина Е.В. Урогенитальные микоплазмы и уреаплазмы в этиологии неспецифических вагинитов / Е.В. Наумкина, Н.В. Рудаков, В.М. Иванова // Влияние среды обитания на здоровье населения: материалы III-й научно-практической конференции. - Омск,2001. - с.138-140.
18. Наумкина Е.В. Методические подходы к изучению микробиоценоза половых путей / Е.В. Наумкина, Н.В. Рудаков // Инфeкционныe болeзни чeловeка: матeриалы научно-практичeской конфeрeнции, посвящeнной 80-лeтию ОГМА. - Омск,2001. - с.54-56.
19. Наумкина Е.В. Рациональные подходы к лабораторной диагностике инфекций, передаваемых половым путем / Е.В. Наумкина, Н.В. Рудаков // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: к 30-летию кафедры акушерства и гинекологии №2. - Омск,2001. - с.40 – 46.
20. Наумкина Е.В. Микроэкология женских половых путей при урогенитальных микоплазмозах / Е.В. Наумкина, Н.В. Рудаков // Достижения отечественной эпидемиологии в XX веке. Взгляд в будущее: труды конференции, посвященной 80-летию со дня рождения академика В. Д. Белякова, Санкт-Петербург, 2001. - с.163 – 164.
21. Микробиологическая характеристика урогенитальных оппортунистических инфекций / Е.В. Наумкина [и др.] // Материалы VIII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - Москва, 2002. – с.210 – 211.
22. Микроэкология женских половых путей при урогенитальном кандидозе / Е.В. Наумкина [и др.] // Современная микология в России. I съезд микологов: тезисы докладов. Москва, 2002. – с. 329.
23. Изменения микрофлоры влагалища при воспалительных заболеваниях органов малого таза у девушек-подростков / Е.В. Наумкина [и др.] // Проблема инфекции в клинической медицине: сборник тезисов научной конференции и VIII съезда Итало-Российского общества по инфекционным болезням. Санкт-Петербург,2002. – с.225.
24. Микроэкология влагалища у пациенток с бактериальным вагинозом / Е.В. Наумкина [и др.] // Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Материалы IV межрегиональной конференции с международным участием, посвященной 60-летию кафедры эпидемиологии и 80-летию кафедры микробиологии ОГМА. Т. 1. Омск, 2003. – с. 253 – 256.
25. Микробный пейзаж половых путей девочек-подростков, страдающих воспалительными заболеваниями придатков матки / Н.В. Кучинская [и др.]// Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. – Омск, 2004. – с.160 – 162.
26. Состояние нижнего отдела гениталий у женщин после лечения урогенитального хламидиоза / О.Ю. Панова [и др.]// Тезисы Российского конгресса «Генитальные инфекции и патология шейки матки». – М., 2004. – с.69.
27. Воспалительные заболевания придатков матки и микроэкология влагалища / Е.В. Наумкина [и др.]// Тезисы Российского конгресса «Генитальные инфекции и патология шейки матки». – М., 2004. – с.65.
28. Наумкина Е.В. Микробиоценозы влагалища при патологии шейки матки / Е.В. Наумкина, Н.В. Рудаков // Тезисы Российского конгресса «Генитальные инфекции и патология шейки матки». – М., 2004. – с.65 – 66.
29. Комплексное микробиологическое исследование вагинальных образцов у пациенток с клинико-лабораторными признаками бактериального вагиноза / Е.В. Наумкина [и др.]//Актуальные вопросы разработки, производства и применения иммунобиологических и фармацевтических препаратов: материалы Всероссийской научной конференции, пеосвященной 100-летию со дня основания Томского НПО «Вирион». – Томск, 2004. – с.207 – 211.
30. Исследование уреаплазм от пациенток с воспалительными заболеваниями мочеполовой сферы на чувствительность к антибиотикам / Е.В. Наумкина [и др.] // Медицинская микробиология – XXI век: материалы Всероссийской научно-практической конференции. – Саратов, 2004. – с.193 – 194.
31. Наумкина Е.В. Микроскопический и культуральный методы исследования в оценке состояния вагинальной микрофлоры / Е.В. Наумкина, Н.В. Рудаков //Медицинская микробиология–XXI век: материалы Всероссийской научно-практической конференции. – Саратов, 2004. – с.162 – 164.
32. Наумкина Е.В. Биовары Ureaplasma urealyticum в составе полимикробных ассоциаций при урогенитальной патологии / Е.В. Наумкина, Н.В. Рудаков, Е.В. Пахалкова // Генодиагностика мнфекционных заболеваний: материалы 5-й Всероссийской научно-практической конференции. – М., 2004. – с.90 – 93.
33. Наумкина Е.В. Вирусно-бактериальные ассоциации в этиологии урогенитальных инфекций / Е.В. Наумкина, Н.В. Рудаков, Е.В. Пахалкова // Генодиагностика мнфекционных заболеваний: материалы 5-й Всероссийской научно-практической конференции. – М., 2004. – с.93 - 94.
34. Микроэкология влагалища при воспалительных заболеваниях придатков матки в различных возрастных группах / Е.В. Наумкина [и др.] // Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты: материалы V межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. – Омск,2004. – с.243 – 246.
35. Уреаплазменная инфекция у женщин: проблема антибиотикорезистентности / Н.В. Темникова [и др.]// Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты: материалы V межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. – Омск,2004. – с.424 - 427.
36. Изучение вагинального микробиоценоза в комплексной диагностике инфекций влагалища: методические рекомендации для врачей / Е.В. Наумкина [и др.] – Омск, 2006. – 23 с.
37. Воспалительные заболевания придатков матки у девочек-подростков / Е.Б. Рудакова [и др.] // Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы. – Омск,2005. – с.610 – 613.
38. Микоплазменная инфекция у женщин: проблема антибиотикорезистентности / Н.В. Темникова [и др.] // Гуманитарные проблемы современного общества: сборник научных статей. – Омск, 2005. – с. 187 – 190.
39. Наумкина Е.В Способ микробиологической диагностики дисбактериозов влагалища /Е.В. Наумкина, Н.В. Рудаков // Патент на изобретение № 2293986 от 20.02.2007
40. Этиологическая структура хламидийно-бактериальных микст-инфекций / Е.В. Наумкина [и др.] // Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и крайнего Севера: тезисы докладов второй научной конференции с международным участием, Новосибирск,2002. – с.83-84.
41. Наумкина Е.В Эпидемиологическая характеристика урогенитальных инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями, на территории Омска и Омской области /Е.В. Наумкина // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2008 - №5(42). – с.21-24.
42. Наумкина Е.В. Вирусы и вирусно-бактериальные ассоциации в этиологии инфекций влагалища / Е.В. Наумкина // Пермский медицинский журнал. – 2008. – Т.25, №3. – с.86-88.
43. Наумкина Е.В. Эпидемиология урогенитальных инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями /Е.В. Наумкина // Вестник военно-медицинской академии,2008. – 2(22). – с.576-577.
44. Наумкина Е.В. Биологические свойства вагинальных лактобацилл и факторы местного иммунитета при инфекционно-воспалительных заболеваниях половой сферы/ Е.В. Наумкина // Пермский медицинский журнал. – 2008. – Т.25, №5. – с.87-90.
45. Наумкина Е.В. Состояние микробиоценоза влагалища при урогенитальных инфекциях, вызванных условно-патогенными возбудителями /Е.В. Наумкина, Н.В. Рудаков, Е.В. Пахалкова // Омский научный вестник. – 2008. - №1(65). – с.37-41.