Оптимизация консервативного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированным с кандида-флорой
На правах рукописи
Комлева Анна Сергеевна
ОПТИМИЗАЦИЯ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ
ПАРОДОНТИТОМ, АССОЦИИРОВАННЫМ
С КАНДИДА-ФЛОРОЙ
14.01.14 – стоматология
03.02.03 – микробиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Омск – 2010
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.
| Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Недосеко Владимир Борисович доктор медицинских наук Чеснокова Марина Геннадьевна |
| Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Токмакова Светлана Ивановна (Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул) доктор медицинских наук, профессор Миронов Андрей Юрьевич (Московская медицинская академия им. Сеченова, г. Москва) |
| Ведущая организация: ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» (г. Екатеринбург) |
Защита диссертации состоится « » __________ 2010 г. в _______ часов на заседании диссертационного совета Д. 208.065.02 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 644043, Омск, ул. Ленина, 12; тел. (3812) 231332
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Автореферат разослан « » ______________ 2010 г.
И. о. ученого секретаря
диссертационного совета Сулимов А.Ф.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Проблема эффективного лечения воспалительных заболеваний пародонта является одной из главных в стоматологии (И.А. Баранникова, 1992, Л.Ю. Орехова с соавт, 1997, 2003). Неудачи консервативного лечения хронического генерализованного пародонтита могут быть связаны с наличием грибковой флоры в тканях пародонта (А.И. Носик с соавт., 2003, О.А. Чепуркова с соавт., 2007). Распространенность Candida-ассоциированного пародонтита по данным разных авторов составляет от 10 до 62% (В.Н. Царев с соавт, 2005,2006, О.А. Чепуркова с соавт. 2008).
Колонизация грибковой флорой биотопа пародонтального кармана сопровождается формированием микстмикоценоза, предполагающего синергизм с рядом условно-патогенных бактерий при дефиците нормальной микрофлоры (R.V. Kutsyk, T.D. Pavliuk А., 2003, Jrvensivu et al., 2004). Между грибами и бактериями-ассоциантами возникает двусторонняя стимуляция роста и размножения, а также взаимное усиление вирулентности, что в условиях дефицита или элиминации нормофлоры приводит к селекции резистентных штаммов. (И.М. Рабинович с соавт., 2001, Т.И. Карпунина с соавт. 2006). Этим объясняется устойчивость пародонтита, ассоциированного с кандида-флорой, к традиционному лечению (В.Н. Царев с соавт., 2005, О.А. Чепуркова с соавт., 2007).
Базовая терапия пародонтита предусматривает эрадикацию возбудителя (А.И. Грудянов, 2009). Чаще всего это достигается назначением антисептиков, тогда как применение антибиотиков и антимикотиков показано лишь в ряде случаев (А.И. Грудянов в соавт, 2004). При лечении кандида-ассоциированного пародонтита важно назначить антисептик, который бы оказался эффективен в отношении грибов рода Candida spp. и ассоциированной с ними микрофлоры.
В настоящее время на фармацевтическом рынке представлено множество антисептических препаратов разных химических групп с заявленной противогрибковой активностью (И.А. Дмитриева с соавт, 2007, G. Giulian., S. Pizzo, 1998, Т. Utsunomiya et al., 1999, C.Y. Ito et al., 2004, M. Schmidt et al, 2008, О.А. Чепуркова, 2009). Однако у врача нет инструмента выбора препарата для лечения данного конкретного пациента. Открыт вопрос и о наиболее эффективном способе применения антисептика (В Н. Царев с соавт., 2003, А.И. Грудянов с соавт., 2004, Е.Д. Ланге, 1999, H. Sellmann, 2003).
Проблема выбора правильной тактики лечения также связана с трудностями своевременной диагностики пародонтита, ассоциированного с грибковой флорой, ввиду отсутствия патогномоничных симптомов (А.И. Носик с соавт., 2003, О.А.Чепуркова с соавт., 2010). Поиск простого, быстрого и доступного метода прогнозирования наличия кандида-флоры в биотопе пародонтальных карманов по-прежнему актуален. Определение риска обсемененности грибами рода Candida тканей пародонта, а также микробиологическая верификация предполагаемого диагноза необходимы врачу для назначения адекватной этиотропной терапии в составе комплексного лечения больных кандида-ассоциированным пародонтитом (А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев, 2000, C.D. Bauermeister, 2003).
Настоящее исследование посвящено попытке обосновать выбор антисептического препарата в составе базовой терапии пародонтита в зависимости от наличия грибов в биотопе тканей пародонта и от степени обсемененности ими, а также определить наиболее эффективный способ антисептического воздействия на микрофлору пародонтальных карманов.
Цель исследования
Оптимизация консервативного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом за счет повышения эффективности антисептического воздействия на микрофлору тканей пародонта в составе базовой терапии.
Задачи исследования:
1. Изучить анамнестическую и клиническую характеристику состояния полости рта и тканей пародонта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированным с грибами рода Candida spp., и определить факторы риска его развития.
2. Разработать метод клинического прогнозирования наличия грибов рода Candida spp. в тканях пародонта, а также степени обсемененности ими пародонтальных карманов.
3. Охарактеризовать особенности микробиоценоза пародонтальных карманов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированным с кандида-флорой.
4. Изучить эффективность воздействия местных антисептиков на микрофлору пародонтального кармана in vitro и их влияние на клинико-микробиологическую картину состояния тканей пародонта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированным с грибами рода Candida spp.
5. Выявить наиболее эффективный способ применения антисептических препаратов в составе базовой терапии больных хроническим генерализованным пародонтитом.
6. Разработать и внедрить способ выбора антисептических препаратов в составе базовой терапии больных хроническим генерализованным пародонтитом.
Научная новизна
1. Выявлены клинические параметры, на основании наличия или отсутствия которых можно прогнозировать наличие грибов рода Candida spp. в тканях пародонта, а также степень обсемененности ими пародонтальных карманов.
2. Разработаны метод клинического прогнозирования наличия грибов рода Candida spp. в тканях пародонта, а также метод клинического прогнозирования степени обсемененности биотопа тканей пародонта грибами рода Candida spp. для ситуации, когда нет возможности уточнить концентрацию грибковой флоры путем микробиологического исследования.
3. Определены группы условно-патогенных бактерий биотопа пародонтального кармана в зависимости от частоты идентификации у пациентов с пародонтитом, ассоциированным и неассоциированным с кандида-флорой.
4. Выявлена in vitro неодинаковая активность различных антисептиков в отношении грибов Candida albicans и культур условно-патогенных бактерий разных групп.
5. Установлено неодинаковое влияние различных антисептических препаратов на клинико-микробиологическую картину состояния тканей пародонта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в зависимости от наличия грибов рода Candida spp. в тканях пародонта, а также степени обсемененности ими пародонтальных карманов.
6. Обоснован способ применения антисептического препарата в составе базовой терапии больных пародонтитом.
7. Обоснован метод выбора антисептического препарата в составе базовой терапии больных пародонтитом.
Теоретическое и практическое значение
Полученные данные способствуют улучшению специализированной помощи пациентам с хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированным с кандида-флорой, за счет применения эффективных антисептических препаратов в составе базовой терапии.
У участников исследования выявлены клинические параметры, на основании наличия или отсутствия которых можно определить присутствие грибов рода Candida spp. в тканях пародонта, а также степени обсемененности ими пародонтальных карманов.
Разработан метод клинического прогнозирования наличия грибов рода Candida spp. в тканях пародонта, позволяющий рассчитать риск наличия кандида-флоры в тканях пародонта и установить необходимость микробиологического исследования.
Для ситуации, когда микробиологическое исследование не представляется возможным, разработан метод клинического прогнозирования степени обсемененности биотопа тканей пародонта грибами Candida.
У участников исследования – жителей крупного индустриального центра Западной Сибири определены микробиологические характеристики, влияющие на эффективность применения антисептиков в составе базовой терапии пародонтита – наличие и концентрация грибковой флоры в биотопе тканей пародонта.
Создана таблица выбора антисептического препарата в зависимости от наличия грибов рода Candida spp. в тканях пародонта, а также степени обсемененности ими пародонтальных карманов.
Положения, выносимые на защиту
1. Наличие грибов рода Candida spp. в биотопе пародонтальных карманов имеет клинические признаки, которые могут быть оценены.
2. Наличие грибов рода Candida spp. в тканях пародонта и степень обсеменённости ими пародонтальных карманов могут быть прогнозированы по клиническим признакам.
3 Антисептический компонент лечения должен корректироваться в зависимости от наличия грибов рода Candida spp. в тканях пародонта и степени обсеменённости ими пародонтальных карманов.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в учебном процессе при подготовке студентов на стоматологическом факультете и в последипломном обучении в центре последипломного образования ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава. Результаты исследования внедрены в работу стоматологических клиник ООО «Космостом». Разработаны методические рекомендации по назначению антисептических препаратов в составе базовой терапии хронического генерализованного пародонтита.
Апробация работы
Материалы исследования представлены на ХIV Международной конференции-выставке «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике» (Омск, 2008); на IV Сибирском конгрессе «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия» и Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии», (Новосибирск, 2009); доложены на совместном заседании профильных кафедр стоматологического факультета ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава (Омск, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация изложена на 168 страницах, иллюстрирована 35 рисунками и 30 таблицами. Список литературы представлен 176 источниками, в том числе: 108 отечественных и 68 зарубежных авторов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На базе МУЗ «Городская клиническая стоматологическая поликлиника № 1» г. Омска и стоматологических клиник ООО «Космостом» проведено обследование 307 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести в возрасте от 29 до 71 года, проживающих в крупном промышленном центре Сибири (г. Омске). Микробиологическое исследование содержимого пародонтальных карманов участников исследования проводились на базе кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава.
Тип исследования. Открытое одноцентровое рандомизированное контролируемое проспективное параллельное кросс-секционное исследование.
Общая характеристика материала исследования. Клиническое обследование участников исследования включало:
– опрос пациентов: выяснение жалоб, анамнеза заболевания, общесоматического статуса. При опросе учитывали жалобы пациентов на кровоточивость десен, наличие неприятного запаха изо рта, сухости, зуда, жжения в полости рта, наличие абсцедирования. Со слов пациента уточняли характер и результаты лечения, проводимого ранее, его давность. Данные о наличии общесоматических заболеваний получали из анкеты, заполняемой пациентом. Учитывалось наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем, наличие аллергических реакций, кандидозных поражений других органов, наследственных заболеваний, а также подверженность простудным заболеваниям.
– определение и оценка стоматологического и пародонтологического статуса. Проводилась индексная оценка, и регистрировалось наличие некоторых симптомов кандидоза полости рта (шелушения красной каймы губ, отпечатков зубов на языке, пенистой слюны, фиксированного налета на языке, гиперемии слизистой оболочки полости рта). Уровень интенсивности кариеса оценивали по значению индекса КПУ (по рекомендациям ВОЗ HVR QCD ORH, 1999). Наличие, степень и интенсивность воспалительного процесса в десне оценивали по индексу РМА (модификации С. Parma, 1947), индексу кровоточивости десен Muhlemann (Muhlemann, 1971 модификация Коул, 1975) и йодному числу Свракова (1969). Количественную оценку уровня гигиены полости рта проводили с использованием индекса Silness-Le (Silness I., Le Н., 1962); Green-Vermilion налета и камня (Green J.C., Vermilion J.R, 1960). Наличие и степень деструкции тканей пародонта оценивали при помощи пародонтального индекса по Russel (1956). Данные клинического обследования заносились в разработанную нами карту обследования.
Микробиологическое исследование пациентов включало два диагностических метода: микроскопию и культуральный посев из пародонтального кармана Забор содержимого пародонтального кармана для культурального исследования осуществляли с помощью стерильных штифтов-адсорбентов. Для выделения микроорганизмов использовались среды: Сабуро, CandiSelect 4 (BioRad) для идентификации грибов рода Candida; желточно-солевой агар для обнаружения стафилококков; кровяной агар с азидом натрия для выявления стрептококков; среда Эндо для выделения энтеробактерий, энтерококковый агар для обнаружения энтерококков, шоколадный агар с линкомицином для выделения бактерий рода Haemophilus, Neisseria, среда Блаурокка для выявления бифидобактерий, лактобакагар для идентификации лактобактерий. Количественную обсемененность биосубстрата пародонтального кармана или десневой борозды определяли по числу полученных изолированных колоний и выражали через десятичный логарифм величины выросших колоний (КОЕ/мл). Идентификация всех выделенных штаммов осуществлялась на основании изучения их биохимических, культуральных и антигенных свойств в соответствии с определителем бактерий Берджи (1997 г.), приказом №535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» (1985 г.) Определение антибиотикочувствительности бактерий проводилось с помощью диско-диффузионного метода согласно методическим указаниям «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам», 2004 г. Определение чувствительности дрожжеподобных грибов рода Candida к антимикотическим препаратам проводилось в эксперименте с помощью диско-диффузионного метода. Определение чувствительности микроорганизмов к антисептическим препаратам проводилось методом серийных разведений на плотной питательной среде Мюллера-Хинтона. Для сравнительного анализа определяли индивидуальные значения минимальной подавляющей концентрации (МПК), индекс активности антисептиков, который рассчитывали как отношение рабочей концентрации препарата к МПК культуры, устанавливали частоту присутствия резистентности.
Микроскопическое исследование проводилось в трех точках – исследовался соскоб со слизистой оболочки зева, щеки и содержимого пародонтального кармана.
По результатам микробиологического исследования у 89 пациентов (28,9% всех обследованных) в биотопе пародонтального кармана была выявлена различная степень обсемененности дрожжеподобными грибами рода Candida spp.
Из пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени тяжести было сформировано 2 группы:
основная группа – (ХГП Candida +) n=64;
группа сравнения – (ХГП Candida -), n=51.
Из обследуемых 115 человек (пациенты обеих групп) было 56 мужчин (48,7%) и 59 женщин (51,3%, р>0,05). Распределение по полу в основной группе и группе сравнения было следующим: в группе ХГП (Candida+) 27 мужчин (42,2%) и 37 женщин (57,8%, р>0,05), в группе ХГП (Candida-) 29 мужчин (56,9%) и 22 женщины (43,1%, р>0,05). Средний возраст пациентов в группе ХГП (Candida +) составил 43,1±0,9 лет, в группе ХГП (Candida-) – 42,2±1,0 лет, что статистически не различимо.
Обследуемые пациенты основной группы были разделены на 5 подгрупп в зависимости от антисептика, применяемого в составе базовой терапии:
1-я подгруппа – ХГП (Candida+) – хлоргексидин 0,2%, 21 человек;
2-я подгруппа – ХГП (Candida+) – гексетидин 0,1, 11 человек;
3-я подгруппа – ХГП (Candida+) – хлоргексидин 0,05%, 10 человек;
4-я подгруппа – ХГП (Candida+) – цетилперидинхлорид 0,05%, 11 человек;
5-я подгруппа – ХГП (Candida+) – мирамистин 0,01%, 11 человек.
Пациенты подгруппы ХГП (Candida+) – хлоргексидин 0,2% делились на 2 подгруппы А (12 человек) и Б (9 человек) – в зависимости от способа применения антисептика.
Каждая подгруппа делилась еще на 2 подгруппы в зависимости от степени обсемененности (СО) тканей пародонта грибами: низкая (2-4 КОЕ/мл) и высокая СО (6-8 КОЕ/мл). Сравнение показателей подгрупп А и Б между собой проводилось без учета степени обсемененности.
Обследуемые пациенты группы сравнения были разделены на 5 подгрупп в зависимости от антисептика, применяемого в составе базовой терапии:
1-я подгруппа – ХГП (Candida-) – хлоргексидин 0,2%, 10 человек;
2-я подгруппа – ХГП (Candida-) – гексетидин 0,1, 10 человек;
3-я подгруппа – ХГП (Candida-) – хлоргексидин 0,05%, 11 человек;
4-я подгруппа – ХГП (Candida-) – цетилперидинхлорид 0,05%, 11 человек;
5-я подгруппа – ХГП (Candida-) – мирамистин 0,01%, 9 человек.
Всем пациентам с пародонтитом проводился базовый курс терапии. Пациентам основной группы, кроме подгруппы Б подгруппы ХГП (Candida+) – хлоргексидин 0,2%, и всем пациентам группы сравнения назначался антисептик, соответствующий названию подгрупп, в качестве полоскания 2 раза в день в течение 2-х недель. Пациентам подгруппы Б хлоргексидин 0,2% вводился в пародонтальные карманы на турундах (аппликация) на 10 минут ежедневно в течение 2-х недель.
Клиническое обследование и микробиологическое исследование пациентов проводились в 6 точках исследования: до лечения, на 2-3 день после профессиональной гигиены, а также на сроках 7, 30,90 и 180 дней после лечения. Предварительно у всех обследованных было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании.
Методы статистической обработки данных. Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакетов STATISTICA-6, БИОСТАТИСТИКА, возможностей программы Microsoft Excel. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05.
Количество пациентов, необходимых для исследования, было рассчитано с помощью приложения StatCalc программы Epi Info (версия 6) с учетом численности генеральной совокупности и ожидаемого уровня распространенности изучаемого явления. Проверка нормальности распределения производилась с использованием критерия Шапиро-Уилки, проверка гипотез о равенстве генеральных дисперсий – с помощью F-критерия Фишера. При анализе таблиц сопряженности оценивались значения статистики Пирсона (2), информационной статистики Кульбака. Направление и силу связи между явлениями определяли с помощью коэффициента Пирсона. Для оценки различий в долях двух выборок использован метод вычисления значимости различий долей (метод углового преобразования Фишера). Для сравнения числовых данных двух связанных групп использовался критерий ранговых знаков Вилкоксона (Т), числовых данных двух независимых групп – U-критерий Манна-Уитни, числовых данных более чем двух групп – критерий Краскела-Уоллиса (Н). На основе кластерного анализа (метод полусигмальных отклонений) рассчитаны комплексные показатели эффективности лечения (негативный показатель) и индексы здоровья для каждого из участников исследования и определены группы по близости комплексных показателей, т.е. по выраженности эффекта.
Для вероятностных методов оценки клинических данных применялся многофакторный логистический регрессионный анализ (методики со свободным членом (B0), без свободного члена, с последовательным включением и исключением независимых переменных).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проведено обследование 115 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. В ходе исследования были выявлены статистически значимые связи между присутствием в тканях пародонта грибов рода Candida spp. и жалобами на сухость и жжение в полости рта, шероховатость слизистой рта, шелушение красной каймы губ, на наличие трещин в углах рта и белого налета на языке. У пациентов с кандида-ассоциированным пародонтитом, помимо появления жалоб, характерных для кандидоза полости рта, меняется характер жалоб на кровоточивость десен. Пациенты основной группы статистически значимо чаще характеризуют кровоточивость десен как значительную, появляющуюся как при чистке зубов, так и при приеме пищи. При этом для пациентов с кандида-ассоциированным пародонтитом не характерно гноетечение из пародонтальных карманов (р<0,05).
При изучении данных анамнеза пациентов была установлена статистически значимая связь между присутствием грибов рода Candida в биотопе тканей пародонта и такими факторами риска как курение (p<0,005) и частое употребление углеводов (р=0,0000). Установлено, что у больных с кандида-ассоциированным пародонтитом статистически значимо чаще (p<0,001) имелись хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, хронический тонзиллит и кандидоз других органов.
Согласно полученным данным, значения индексов КПУ, РМА, йодное число Свракова, Muhlemann, Silness-Le у пациентов с кандида-ассоциированным пародонтитом статистически значимо выше (р=0,0000), чем у пациентов с бактериальными формами пародонтита. При высокой степени обсемененности грибами рода Candida spp. пародонтальных карманов значения индексов РМА, йодное число Свракова, Muhlemann, Silness-Le выше, чем при низкой степени обсемененности (р=0,0000).
У пациентов с пародонтитом, ассоциированным с кандида-флорой, появляются отдельные симптомы (шелушение красной каймы губ, отечность языка, пенистая слюна, гиперемия слизистой полости рта), характерные для кандидоза (р<0,05). При концентрации грибковой флоры в биотопе тканей пародонта частота встречаемости шелушения красной каймы губ, пенистой слюны и гиперемии слизистой полости рта выше, чем при низкой степени обсемененности (р<0,05).
Полученные в результате проведенного исследования данные послужили теоретической основой для построения формул, позволяющих прогнозировать наличие грибов рода Candida spp. в тканях пародонта, а также степень обсемененности ими пародонтальных карманов.
С помощью метода логистической регрессии разработан экспресс-метод клинического прогнозирования наличия грибов рода Candida spp. в тканях пародонта. Для расчета риска присутствия Candida в тканях пародонта, необходимо определить значения трех индексов: РМА (более или менее 50%), Muhlemann (более или менее 1,83 баллов) и Silness-Le (более или менее 1,5 баллов), а также наличие или отсутствие у пациента двух клинических симптомов: гиперемии слизистой оболочки полости рта и шелушения красной каймы губ. Данные клинические признаки отобраны в процессе логистического регрессионного анализа как наиболее информативные предикторы. Расчет прогноза проводится по уравнению регрессии:
| Y1=A+b1*x1+b2*x1+b3*x3+b4*x4+b5*x5 |
где Y1– вероятность наличия грибов рода Candida spp. в пародонтальных карманах; А – свободный член уравнения, b1-5 – коэффициенты логистической регрессии, x1-5 – коды наличия клинических параметров (1 – есть, 0 – нет).
Данные для расчета приведены в табл.1.
Таблица 1
Регрессионная модель для оценки вероятности наличия грибов Candida в пародонтальных карманах по клиническим симптомам
| Независимые переменные | Значения коэффициентов уравнения логистической регрессии | Уровень значимости, p | Статистика Хи2 для модели в целом | p для модели в целом |
| Свободный член уравнения (А) | 1,8792 | 91,8 | 0,0000 | |
| Индекс Muhlemann более 1,83 балла (b1) | -0,7143 | 0,0459 | ||
| Индекс PMA более 50% (b2) | -3,2465 | 0,0144 | ||
| Индекс Silness-Le более 1,5 балла (b3) | -0,8893 | 0,0000 | ||
| Шелушение красной каймы губ (b4) | -0,9606 | 0,0482 | ||
| Гиперемия слизистой рта (b5) | -2,1145 | 0,0445 | ||
Уравнение регрессии может быть реализовано в виде алгоритма для создания компьютерной программы.
Данный тест отличается высокой диагностической эффективностью (ДИ95%: 92,3 – 99,8%).
Вероятность наличия грибковой флоры в тканях пародонта более 21% считается положительным результатом теста и является основанием для верификации путем микробиологических исследований.
Определение степени обсемененности тканей пародонта грибковой флорой должно осуществляться путем микробиологического исследования. Для тех случаев, когда это не представляется возможным, разработан метод клинического прогнозирования степени обсемененности биотопа тканей пародонта грибами Candida spp. Диагностическая эффективность данного теста (ДИ95%) составляет 50,7 – 76,2%. Этот тест может использоваться только после получения положительного результата применения предыдущего теста (Y1>21%). Для расчета риска высокой степени обсемененности биотопа пародонтальных карманов грибами Candida spp. необходимо определить значение индекса РМА (более или менее 50%), наличие или отсутствие двух клинических симптомов: гиперемии слизистой оболочки полости рта и пенистой слюны.
Расчет прогноза проводится по уравнению регрессии:
| Y2=A+b1*x1+b2*x1+b3*x3 |
где Y2– вероятность высокой степени обсемененности грибами рода Candida spp. пародонтальных карманов, А – свободный член уравнения, b1-3 – коэффициенты логистической регрессии, x1-3 – коды наличия клинических параметров (1 – есть, 0 – нет).
Числовые значения свободного члена уравнения и коэффициентов логистической регрессии представлены в табл. 2.
Таблица 2
Регрессионная модель для оценки вероятности наличия высокой степени обсемененности грибами Candida пародонтальных карманов по клиническим симптомам
| Независимые переменные | Значения коэффициентов уравнения логистической регрессии | Уровень значимости, p | Статистика Хи2 для модели в целом | p для модели в целом |
| Свободный член уравнения (А) | -3,946554 | 35,009 | 0,0000 | |
| Индекс PMA более 50% (b1) | 4,6160 | 0,0156 | ||
| Пенистая слюна (b2) | 1,4562 | 0,0422 | ||
| Гиперемия слизистой рта(b3) | 0,3141 | 0,0221 | ||
Результат теста считается положительным при значении вероятности риска более 21%.
Таким образом, для нужд практического здравоохранения предлагается инструмент расчета риска наличия грибов рода Candida spp. в тканях пародонта, а также степени обсемененности ими пародонтальных карманов.
Согласно результатам микробиологического исследования, присутствие грибковой флоры в биотопе пародонтального кармана характеризуется своеобразием видового пейзажа, не характерного для «бактериальных» форм поражения пародонта. Изучив видовой состав условно-патогенных бактерий тканей пародонта, мы выделили три группы микроорганизмов:
1. Candida-ассоциированная микрофлора – обнаруживается преимущественно в ассоциации с Candida (чаще у пациентов основной группы);
2. Candida-независимая микрофлора – обнаруживается независимо от наличия или отсутствия Candida (у пациентов обеих групп);
3. Микрофлора, не ассоциированная с Candida – обнаруживается преимущественно в отсутствии Candida (чаще у пациентов группы сравнения).
Установлено, что присутствие микрофлоры, не ассоциированной с Candida, в биотопе тканей пародонта у пациентов основной группы регистрировалось статистически значимо чаще (p<0,05), чем выделение Candida-ассоциированной флоры у пациентов группы сравнения. Это дает основание предположить, что микроорганизмы 1-ой группы характеризуются синергизмом с грибами рода Candida spp. и, возможно, обладают определенной специфичностью при формировании микробиоценоза.
Мы выявили, что у пациентов с кандида-ассоциированным пародонтитом штаммы условно-патогенных бактерий характеризуются более выраженной устойчивостью к антибактериальным препаратам. При изучении чувствительности грибов рода Candida spp. к противогрибковым препаратам установлено, что при высокой степени обсемененности грибы более устойчивы к их действию.
Нами изучена in vitro активность хлоргексидина биглюконата 0,05% и 0,2%, мирамистина 0,01%, гексетидина 0,1%,и цетилперидинхлорида 0,05% в отношении культур C. albicans, S. epidermidis и E. faecalis. При этом S.epidermidis является представителем группы Candida-ассоциированной микрофлоры, а E.faecalis – группы микроорганизмов, не ассоциированных с Candida. Согласно результатам исследования, один и тот же антисептик проявляет неодинаковую активность в отношении микроорганизмов разных видов. Максимальную активность антисептические препараты проявляют в отношении культур E.faecalis,. Менее активны антисептики в отношении микроорганизмов вида S.epidermidis, Минимальная активность антисептиков отмечена к штаммам C. albicans. Это может говорить о том, что стимуляция вирулентности и, как следствие, резистентности грибов и микробов-ассоциантов взаимная, двусторонняя, что объясняет, на наш взгляд, торпидность кандида-ассоциированного пародонтита к лечению.
Согласно результатам исследования in vitro, антисептики разных химических групп неодинаково эффективны в отношении одной и той же культуры микроорганизмов. Суммируя данные о значениях индексов активности антисептиков и удельного веса устойчивой к препаратам флоры, мы установили, что на первом месте по эффективности оказался хлоргексидин 0,2%, на втором – хлоргексидин 0,05%, на третьем – гексетидин, на четвертом – цетилперидинхлорид, и на пятом – мирамистин. Однако полученные данные требовали подтверждения in vivo.
С этой целью пациенты с пародонтитом основной группы и группы сравнения были разделены на 5 подгрупп, в зависимости от назначаемого антисептика. При изучении ряда клинических и микробиологических характеристик каждой группы через неделю, месяц, 3 месяца и полгода после лечения, установлено статистически значимое снижение большинства из них на всех сроках наблюдения по сравнению с исходным уровнем. Однако при сравнении этих показателей между группами оказалось, что эффективность антисептиков различна. Если расположить антисептики в порядке убывания их влияния на нормализацию клинических и микробиологических показателей, то мы получаем следующую цепочку: хлоргексидин 0,2% – гексетидин – хлоргексидин 0,05% – цетилперидинхлорид – мирамистин. При этом количество случаев обнаружения статистически значимых различий по изменению величин клинико-микробиологических показателей при сравнении разных антисептиков оказалось неодинаковым. Например, при изучении эффективности хлоргексидина 0,2% и мирамистина у пациентов основной группы при высокой СО обнаружено 15 случаев (на всех сроках наблюдения после лечения) статистически значимых различий по изменению величин изучаемых клинических и микробиологических показателей, тогда как при сравнении эффективности хлоргексидина 0,2% и гексетидина 0,1% – только 1 случай.
Для интегративной оценки эффективности антисептиков, рассчитали комплексный показатель эффекта методом кластерного анализа по полусигмальным отклонениям. Комплексный показатель эффекта терапии включал следующие параметры: индексы PMA, Muhlemann, йодное число Свракова, Silness-Le, степень обсемененности Candida, концентрацию условно-патогенных бактерий, содержание лакто- и бифидобактерий, а также количество лейкоцитов и бактерий по результатам микроскопического исследования биотопа пародонтального кармана и зева. Все показатели определялись в четырех точках: через 7, 30, 90, 180 суток после лечения. Согласно результатам кластерного анализа (рис.1), эффективность антисептика при лечении больных пародонтитом уменьшается с появлением в биотопе пародонтальных карманов грибов Candida и по мере увеличения степени обсемененности ими.
| Рис. 1 Комплексный показатель эффекта различных схем лечения пациентов с пародонтитом в зависимости от наличия или отсутствия грибов в биотопе тканей пародонта и степени обсемененности ими |
*По оси абсцисс подгруппы с низкой степенью обсемененности грибами: 1 – ХГП (Candida+) – хлоргексидин 0,2%, 2 – ХГП (Candida+) – гексетидин 0,1%, 3 – ХГП (Candida+) – хлоргексидин 0,05%, 4 – ХГП (Candida+) – цетилперидинхлорид 0,05%, 5 – ХГП (Candida+) – мирамистин 0,01%;
подгруппы с высокой степенью обсемененности грибами: 11 – ХГП (Candida+) – хлоргексидин 0,2%, 22 – ХГП (Candida+) – гексетидин 0,1%, 33 – ХГП (Candida+) – хлоргексидин 0,05%, 44 – ХГП (Candida+) – цетилперидинхлорид 0,05%, 55 – ХГП (Candida+) – мирамистин 0,01%; подгруппы группы сравнения: 6 – ХГП (Candida-) – хлоргексидин 0,2%, 7 –ХГП (Candidа-) – гексетидин 0,1%, 8 – ХГП (Candida-) – хлоргексидин 0,05% 9 – ХГП (Candida-) – цетилперидинхлорид 0,05%, 10 – ХГП (Candida-) – мирамистин 0,01%.
При лечении пациентов с пародонтитом, ассоциированным с кандида-флорой, как при высокой, так и при низкой СО, эффективность антисептика уменьшается в следующей последовательности: хлоргексидин 0,2% – гексетидин – хлоргексидин 0,05% – цетилперидинхлорид – мирамистин. При лечении пациентов с пародонтитом, не ассоциированным с Candida, наиболее эффективным антисептиком оказался хлоргексидин 0,2%, чуть менее эффективными – гексетидин, цетилперидинхлорид и хлоргексидин 0,05%, меньшая эффективность обнаружена у мирамистина. Установлено также, что различия между комплексными показателями эффекта терапии пациентов группы сравнения при использовании разных антисептиков менее выражены, чем при лечении больных основной группы. Суммируя данные, полученные в результате кластерного анализа, сравнений статистической значимости величин клинических и микробиологических показателей в зависимости от применяемого антисептика, а также при изучении динамики показателей при применении каждого антисептического препарата, мы разработали таблицу выбора антисептика при лечении пациентов с ХГП в зависимости от наличия и степени обсемененности Candida в тканях пародонта (табл. 3).
Таблица 3
Выбор антисептического препарата при лечении больных с пародонтитом
| Степень обсемененности биотопа тканей пародонта Candida | Выбор между антисептиками 1 – хлоргексидин 0,2%, 2– гексетидин 0,1%, 3 – хлоргексидин 0,5%, 4 – цетилперидинхлорид 0,05%, 5 – мирамистин 0,01%. | |||||||||
| 1/2 | 1/3 | 1/4 | 1/5 | 2/3 | 2/4 | 2/5 | 3/4 | 3/5 | 4/5 | |
| Высокая степень обсемененности | 1,2 | 1 | 1 | 1 | 2,3 | 2 | 2 | 3 | 3 | 4,5 |
| Низкая степень обсемененности | 1,2 | 1 | 1 | 1 | 2,3 | 2,4 | 2 | 3,4 | 3 | 4,5 |
| Отсутствие грибов | 1,2 | 1,3 | 1,4 | 1 | 2,3 | 2,4 | 2 | 3,4 | 3 | 4,5 |
Примечание. Если в ячейке стоят цифры, соответствующие двум антисептикам, между которыми проводится выбор, существенная разница в эффекте от их применения не выявлена.
Опираясь на данные таблицы, а также учитывая индивидуальные особенности пациентов (например, наличие аллергической реакции на препарат, его недавнее применение и т.д.), наличие или отсутствие данного препарата в ЛПУ или в аптеках, а также ценовую категорию, врач может подобрать антисептический препарат, который будет использоваться в составе базовой терапии пародонтита конкретного пациента.
При изучении методом кластерного анализа эффективности хлоргексидина 0,2% при лечении кандида-ассоциированного пародонтита в зависимости от способа применения: полоскания (подгруппа А) или аппликаций в пародонтальные карманы (подгруппа Б), оказалось, что комплексный показатель эффекта лечения пациентов подгруппы А оказался статистически значимо выше аналогичного показателя в подгруппе Б (рис. 2).
Рис.2 Комплексный показатель эффекта терапии пациентов с кандида-ассоциированным пародонтитом в зависимости от способа применения антисептика
*По оси абсцисс подгруппы 1 – А, 11 – Б
Полученные результаты говорят о необходимости медикаментозного воздействия не только на ткани пародонта, но и на полость рта в целом. Следовательно, способ применения антисептика для повышения эффективности его действия должен предполагать воздействие на всю полость рта.
Таким образом, для нужд практического здравоохранения разработан инструмент выбора препарата для лечения данного конкретного пациента.
ВЫВОДЫ
1 Ассоциация воспалительного процесса в тканях пародонта с грибковой флорой приводит к изменению клинической картины заболевания и проявляется увеличением воспаления тканей десны с изменением характера жалоб и значений индексной оценки в сочетании с более низким уровнем гигиены и ростом частоты факторов риска: курение, интенсивный прием углеводов, наличие в анамнезе заболеваний ЖКТ, хронического тонзиллита и кандидоза других органов.
2. Диагностическая ценность симптомов кандида-ассоциированного пародонтита может быть выражена количественно, что является основой для персонифицированного прогноза наличия грибов рода Candida spp. в тканях пародонта и степени обсемененности ими пародонтальных карманов. Для верификации диагноза и точного определения степени обсемененности грибами тканей пародонта требуется микробиологическое исследование.
3. Условно-патогенные бактерии биотопа пародонтальных карманов можно разделить на три группы: Candida-ассоциированная микрофлора (обнаруживается преимущественно в ассоциации с Candida), Candida-независимая микрофлора (обнаруживается независимо от наличия или отсутствия Candida) и микрофлора, не ассоциированная с Candida (обнаруживается преимущественно в отсутствии грибов). Присутствие кандида-флоры в биотопе пародонтального кармана связано с дефицитом представителей нормофлоры, преобладанием бактерий группы Candida-ассоциированной микрофлоры и снижением антибиотикочувствительности УПБ. Чувствительность грибов к антимикотикам ниже при высокой степени обсемененности ими.
4. Активность одного и того же антисептика в отношении разных микроорганизмов неодинакова и убывает в следующей последовательности: культуры микроорганизмов, не ассоциированных с Candida – штаммы кандида-ассоциированной микрофлоры – грибы рода Candida spp. Активность разных антисептиков в отношении одного и того же микроорганизма индивидуальна.
5. Эффективность влияния различных антисептических препаратов, применяемых в составе базовой терапии пародонтита, на нормализацию клинических и микробиологических показателей зависит от наличия грибов Candida в тканях пародонта, а также от степени обсемененности ими пародонтальных карманов.
6. Наличие грибов рода Candida spp. и степень обсемененности ими является основанием для выбора антисептических препаратов, используемых в составе базовой терапии хронического генерализованного пародонтита, при этом наиболее эффективным способом применения антисептика является воздействие на всю полость рта.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Разработана и предложена таблица выбора антисептического препарата при лечении больных с пародонтитом, позволяющая на основе микробиологических параметров: наличие грибов рода Candida spp. в тканях пародонта, степень обсемененности ими (высокая или низкая) персонифицировано назначить антисептический препарат в составе базовой терапии хронического генерализованного пародонтита.
2. Разработан и предложен практическому здравоохранению метод клинического прогнозирования наличия грибов рода Candida spp. в тканях пародонта, позволяющий на основе клинических параметров: наличие и выраженность воспаления десны (индекс РМА), наличие кровоточивости десны (индекс Muhlemann), уровень гигиены (индекс Silness-Le), а также наличие симптомов кандидоза полости рта (гиперемии слизистой оболочки ПР и шелушения красной каймы губ) персонифицировано определить риск наличия грибов рода Candida spp. в тканях пародонта. Расчет риска предложено проводить по уравнению регрессии, которое может быть также реализовано в виде алгоритма для создания компьютерной программы (для удобства применения).
3. Для верификации диагноза и определения степени обсемененности пародонтальных карманов грибами рода Candida spp. рекомендуется провести микробиологическое исследование. Для тех случаев, когда это сделать не представляется возможным, разработан и предложен практическому здравоохранению метод клинического прогнозирования высокой степени обсемененности биотопа тканей пародонта грибами Candida, позволяющий на основе клинических параметров: наличие и выраженность воспаления десны (индекс РМА), а также наличие симптомов кандидоза полости рта (гиперемии слизистой оболочки ПР и пенистой слюны) персонифицировано определить риск высокой степени обсемененности тканей пародонта грибами рода Candida spp. Расчет риска предложено проводить по уравнению регрессии, которое может быть также реализовано в виде алгоритма для создания компьютерной программы (для удобства применения).
4. Рекомендовано использовать предлагаемые таблицу и уравнения для оптимального выбора антисептического препарата в составе базовой терапии больных с хроническим генерализованным пародонтитом.
5. Рекомендовано выбирать способ применения антисептика, предполагающий воздействие на всю полость рта.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
- Комлева А.С. Индексная оценка состояния тканей пародонта у пациентов с хроническим катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированными с грибами рода Candida, на фоне различной общесоматической патологии. / Комлева А.С., Чепуркова О.А., Чеснокова М.Г., Недосеко В.Б. // Уральский медицинский журнал. – 2008 – №10(50) – С. 69-74.
- Комлева А.С. Особенности микробиоценоза десневой борозды и пародонтального кармана у пациентов с воспалительными и воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта, ассоциированными с грибами рода Candida. / Комлева А.С., Чепуркова О.А., Чеснокова М.Г., Недосеко В.Б. // Уральский медицинский журнал. – 2008 – №10(50) – С. 74-78.
- Недосеко В.Б. Микробиологический анализ состава грибковой и нормофлоры десневой борозды и пародонтального кармана у пациентов с воспалительными и воспалитльно-дестуктивными заболеваниями пародонта. / Недосеко В.Б., Чепуркова О.А., Чеснокова М.Г., Комлева А.С. // Маэстро стоматологии. – 2008 – №32 – С. 65-71.
- Чепуркова О.А. Распространенность грибковой флоры и особенности микробиоценоза у лиц с интактным пародонтом и с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта. / Чепуркова О.А., Чеснокова М.Г., Недосеко В.Б., Комлева А.С. // Пародонтология. – 2009 – №1(50) – С.60-65.
- Чепуркова О.А. Видовые и количественные характеристики состава нормо- и грибковой флоры биотопа десневой борозды и пародонтального кармана у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта, проживающих на территории крупного промышленного города Сибири (г. Омск) / Чепуркова О.А., Комлева А.С., Чеснокова М.Г., Недосеко В.Б. // Омский научный вестник. – 2009 – № 1(84) – С. 50-55
- Комлева А.С. Клинико-микробиологические особенности воспалительных и воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта, ассоциированных с кандидозной инфекцией. / Комлева А.С., Чепуркова О.А., Чеснокова М.Г., Недосеко В.Б. // Вестник Уральской медицинской академической науки. – 2010 – №2(30) – С. 70-73.
- Комлева А.С. Алгоритм назначения антисептических препаратов в составе базовой терапии хронического генерализованного пародонтита: методические рекомендации / А.С. Комлева, М.Г. Чеснокова, В.Б. Недосеко. – Омск.: «Вариант-Омск», 2010. – 16 с.
На правах рукописи
Комлева Анна Сергеевна
ОПТИМИЗАЦИЯ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ
ПАРОДОНТИТОМ, АССОЦИИРОВАННЫМ
С КАНДИДА-ФЛОРОЙ
14.01.14 – стоматология
03.02.03 – микробиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
_________________________________________________________________
Подписано к печати 11.11.2010. Формат бумаги 60х84, 1/16.
Печать оперативная. Гарнитура Times New Roman.
Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз.
Отпечатано с оригинал-макета в типографии ООО «Вариант-Омск»
644043, г. Омск, ул. Фрунзе 1 корп. 3. оф. 13.
Тел. /факс: 211- 600
