Микроэкология полости рта и ее роль в этиопатогенезе стоматологических заболеваний у детей с хроническим гастродуоденитом: принципы комплексного лечения и профилактики

На правах рукописи

ГАВРИЛОВА

Ольга Анатольевна

Микроэкология полости рта и ее роль в этиопатогенезе стоматологических заболеваний у детей с хроническим гастродуоденитом: принципы комплексного лечения и профилактики

14.01.14 - стоматология

03.02.03 – микробиология

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Тверь

2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре стоматологии детского возраста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС

Научные консультанты

член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук,

профессор Давыдов Борис Николаевич

доктор медицинских наук,

профессор Червинец Вячеслав Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Авраамова Ольга Георгиевна

доктор медицинских наук профессор Румянцев Виталий Анатольевич

доктор медицинских наук профессор Царев Виктор Николаевич

Ведущая организация – ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится «_____»_______________ в _______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.099.01 при ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 170100, Тверь, ул. Советская, дом 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тверская ГМА МЗ СР и на сайте академии www.tvergma.ru.

Автореферат разослан «____»___________2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук,

доцент В.В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Конец XX и начало XXI века характеризуются нарастающим ухудшением состояния здоровья детей, что является результатом действия многих факторов, в основе которых лежит истощение компенсаторных возможностей и адаптационных систем организма [Баевский Р.М., Берсенева А.П., 2002; Баранов А.А. с соавт., 2008]. В связи с этим, комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья детей и подростков на основе формирования здорового образа жизни и оптимизации предоставления медицинской помощи, вошел в национальный проект «Здоровье».

Хроническая патология гастродуоденальной области характеризуется тенденцией к значительному увеличению частоты ее появления в детском и подростковом возрасте. За последние 20 лет отмечается рост числа заболеваний ЖКТ более чем на 30%, а в структуре гастроэнтерологической патологии детского возраста заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки составляют 58-65% [Баранов А. А., 2002; Гнусаев С.Ф. с соавт., 2005]. При длительном течении гастродуоденальной патологии нарастают признаки полигиповитаминоза, белкового дефицита, дисбаланса иммунной системы, а в ряде случаев отмечается и нарушение гемопоэза [Лобзин Ю.В. с соавт., 2006].

Актуальность изучения микроэкологии полости рта (ПР), исследование механизмов развития стоматологических заболеваний и особенностей их проявлений у детей различного возраста, страдающих хроническими заболеваниями органов пищеварения, обусловлена несколькими причинами.

Изучение изменений в организме, которые развиваются при соматических заболеваниях, свидетельствует, что наиболее ранние поражения определяются в органах и тканях ПР [F. Mercado et al., 2000], что обусловлено наличием тесных эмбриональных и функциональных связей между нервной, кроветворной, эндокринной системами и органами ЖКТ [Цепов Л. М., Николаев А.И., 2001; Вырмаскин С. И., 2005; Киселева Е.Г., Безотосная Е.В., 2005; Колесников С.А. с соавт., 2008; Афонина И.В., 2009; Swinson B. et al., 2004, Romano E. et al., 2007].

Рядом исследований показано повышение распространенности и интенсивности ряда стоматологических заболеваний у детей и подростков с различной патологией органов пищеварения [Уразова Р.З., Казанцева Т.Ю.,2001, Хайкин М.Б.,2006, Елизарова В.М. с соавт., 2008, Дикая А.В., 2009 и др.]. Однако комплексного стоматологического обследования этой категории больных детей на этапах онтогенеза не проводилось.

Полость рта (ПР) - экологическая система, в которой внешние фак­торы взаимодействуя с внутренними (пародонт, ткани зуба, бактериальное сообщество, локальная иммунная система, эпителий слизистой оболочки полости рта, слюна и т.д.), находятся в динамическом равновесии [Е.А. Мартынова с соавт., 2008, Jenkinson H., Lament R., 2005, Eriksen Н. et al., 2006]. Ротоглотка, как наиболее открытый и претерпевающий постоянное дополнительное обсеменение отдел пищеварительной трубки, во многом определяет формирование микроэкологии нижерасположенных отделов пищеварительного канала [Хазанова В.В., 1993].

Изучение микрофлоры ПР играет важную роль и в расшифровке этиологии и патогенеза стоматологических заболеваний, прогнозировании их течения и достижении успеха лечения. Получив гены, ко­дирующие признаки патогенности, микробы приобретают потенциальную возможность вызывать заболевания, но решающим звеном всегда остается макроорганизм, состояние его неспецифической рези­стентности и специфической защиты [Гуськова Т. А., Пушкина Т. В., 1996, Червинец В.М. с соавт., 2004, Таболова Е.Н., 2005]. Однако вопросам микробиоценоза ротовой полости, признакам, ассоциируемым с вирулентностью условнопатогенных бактерий (УПМ), вегетирующих в полости рта у детей различных возрастных групп, как в норме, так и при патологических состояниях, практически не уделяется внимания. Мало разработанным остаются вопросы об избирательной антимикробной терапии болезней тканей и органов ПР, сочетающихся с хронической патологией гастродуоденальной области, с чем связаны неудачи в их лечении [Бондаренко В. М. с соавт., 2008, Косырева Т.Ф. с соавт. 2009, Slots J., 2002].

В патогенезе кариеса зубов и заболеваний пародонта несомненную роль играют и иммунологические механизмыы [Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 1991, Овруцкий Г.Д. с соавт., 1991, Орехова Л.Ю., 1997]. Нарушение иммуномикробиологического статуса может быть одной из причин, определяющих тяжесть и течение хронического гастродуоденита (ХГД) у детей [Дорофейчук В. Г. с соавт., 1991]. Одними из основных факторов, определяющих состояние ПР, являются слюна [Румянцев В.А., 2000, Ирсалиев Х.И. с соавт., 2006, Sakalauskiene J. et al., 2005] и условия локального гомеостаза [Леонтьев В.К., 2003, Румянцев В.А.с соавт., 2004]. Однако состояние системы локальной резистентности ПР у детей и подростков с хронической патологией желудка и 12-перстной кишки так же остается недостаточно исследованным.

Неудачи в лечении изменений в ПР, наблюдаемые при хроническом гастродуодените, часто связаны с односторонним подходом к терапии, в назначении антимикробных средств без учета чувствительности к ним микроорганизмов, наличия микробных ассоциаций и особенностей местной иммунологической резистентности.

В ходе реализации Национального проекта «Здоровье» необычайной высоты достигла проблема повышения уровня профессионального мастерства специалистов здравоохранения, что напрямую связано с эффективностью разрешения проблемы по снижению рисков здоровью населения. Усовершенствование профессиональных знаний и навыков по сохранению здоровья ПР детей и подростков с хронической патологией органов пищеварения с использованием современных компьютерных технологий в системе последипломного образования (очно-дистанционное обучение), так же является актуальным.

Многочисленные, но однонаправленные и дистанцированные от больного исследования отдельных патогенетических звеньев развития стоматологической патологии при ХГД не обеспечивают целостного представления о причинах возникновения, механизмах развития и морфогенезе этих заболеваний, что вли­яет на результат лечения как основной, так и стоматологической патологии.

Изучение факторов, определяющих характер экосистемы ротовой полости у детей с хроническим гастродуоденитом, имеет не только теоретическое, но и практическое значение. Только комплексная оценка обстоятельств и условий становления заболеваний ПР и динамики клинико-микробиологических проявлений на этапах их развития помогут обеспечить научно обоснованный подход к методам диагностики, терапии и реабилитации детей с хронической патологией желудка и 12-перстной кишки. Данные обстоятельства и послужили причиной проведения исследования.

Цель исследования

Совершенствовать стоматологическую помощь и обосновать концепцию и алгоритм реабилитации у стоматолога детей различного возраста с хроническим гастродуоденитом на основании изучения микроэкологических особенностей различных биотопов полости рта.

Достижение поставленной цели реализуется решением следующих задач исследования:

1. Провести сравнительный комплексный анализ распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний у детей дошкольного и школьного возраста с хроническим гастродуоденитом.
2. Установить качественный и количественный состав микрофлоры основных биотопов полости рта и выявить его возрастные изменения у практически здоровых детей дошкольного и школьного возрастов.
3. Выявить особенности микробиоценоза различных отделов полости рта у детей и подростков с хроническим гастродуоденитом.
4. Оценить у обследуемых групп детей возрастные изменения и особенности микробиоценоза основных биотопов полости рта при декомпенсированном течении кариозного процесса и наличии воспалительных изменений в тканях пародонта.
5. Определить чувствительность условно-патогенных микроорганизмов, доминирующих в этиологии болезней полости рта и желудочно-кишечного тракта, к антибактериальным препаратам, включенным в протоколы лечения данных патологических состояний.
6. Выявить особенности местного неспецифического и специфического иммунитета полости рта у детей и подростков с хроническим заболеванием желудка и двенадцатиперстной кишки.
7. Оценить состояние зубочелюстной системы и разработать этиопатогенетически обоснованные концепцию и алгоритм реабилитации у стоматолога детей различного возраста с хроническим гастродуоденитом.
8. Разработать и внедрить программу элективного курса в форме очно-дистанционного обучения «Вопросы терапевтической стоматологии детского возраста», рассматривающего проблему стоматологической реабилитации детей и подростков с хронической патологией верхних отделов пищеварительного тракта.

Научная новизна

Впервые сопоставлены состояние тканей и органов полости рта, иммунологические сдвиги и микробиологические изменения в ее важнейших биотопах (ротовой жидкости, слизистой оболочке щеки и спинки языка, налете с поверхности зубов и зубодесневом желобке) у детей и подростков, страдающих хроническим гастродуоденитом, дана оценка выявленным изменениям.

• Впервые осуществлено полное комплексное динамическое стоматологическое обследование детей дошкольного и школьного возраста с хроническим гастродуоденитом.
• Проведена оценка состояния зубочелюстной системы в зависимости от возраста больного ребенка и определены стоматологические маркеры, характеризующие наличие соматической патологии.
• Впервые изучены микроэкологические особенности ротовой жидкости, слизистой оболочки щеки и спинки языка, налета с поверхности зубов и содержимого зубодесневого желобка у практически здоровых детей дошкольного и школьного возрастов и больных хроническим гастродуоденитом школьников.

• Определены в возрастном аспекте количественные и качественные особенности микробных биоценозов различных отделов полости рта при декомпенсированном течении кариеса зубов и гингивите и разном уровне соматического здоровья.
• Установлено, что активация патогенности микроорганизмов в полости рта при хроническом гастродуодените происходит на фоне микроэкологических нарушений и изменения показателей иммунной защиты, отражающих функциональное напряжение гуморальных и клеточных факторов иммунитета.

• Определена степень дисбиотических нарушений в ПР у детей с хроническим гастродуоденитом.
• Впервые у детей изучена чувствительность к антибактериальным препаратам условно-патогенных микроорганизмов, доминирующих в этиологии стоматологических заболеваний и болезней верхних отделов ЖКТ.
• Впервые установлено, что штаммы условнопатогенных бактерий, выделенные из полости рта детей с хроническим гастродуоденитом, характеризуются наличием факторов патогенности, что свидетельствует об их патогенетическом значении в поддержании воспаления и некроза тканей.
• Дано этиопатогенетическое обоснование коррекции клинико-микробиологических изменений в ПР и дифференцированной системы диспансерного наблюдения, как части системы медицинской реабилитации детей и подростков с хроническим гастродуоденитом.
• Разработана программа элективного курса очно-дистанционного обучения, которая позволит использовать преимущества современных компьютерных технологий для снижения рисков здоровью детей с заболеванием желудка и 12-перстной кишки.

Практическое значение

• Данное исследование дает возможность на основании изучения особенностей экологии ПР (характер изменений тканей и органов ротовой полости и состояния факторов колонизационной резистентности, нарушение микробиологического и иммунологического гомеостаза) у детей и подростков с ХГД разработать и предложить практическому здравоохранению дифференцированные подходы к профилактике, лечению и реабилитации стоматологической патологии у этой категории больных, позволяющие предотвратить прогрессирование деструктивных процессов в челюстно-лицевой области и снизить инфицирование слизистой ЖКТ.

• В результате проведенных исследований установлен характер микробиоценоза основных биотопов ПР у практически здоровых (ПЗ) детей и его изменения у больных хроническим гастродуоденитом.
• Выявленная в рамках исследования структура микробиоценоза основных биотопов полости рта у практически здоровых детей может быть использована в качестве референтных показателей в детских лечебно-профилактических учреждениях различного профиля.
• Данное исследование показало необходимость определения микробиологического и локального иммунологического статуса дополнительно к стандартному протоколу обследования детей с хроническим гастродуоденитом для совершенствования программы лечения основного заболевания и патологии ПР.
• Выявленный спектр чувствительности к антибактериальным препаратам условно-патогенных микроорганизмов, обитающих в полости рта и доминирующих в этиологии хронических заболеваний ЖКТ, позволит проводить максимально эффективное лечение болезней челюстно-лицевой области различного генеза.
• Учет выявленных в данном исследовании изменений показателей экологического благополучия полости рта в зависимости от возраста детей, больных хроническим гастродуоденитом, повысит уровень стоматологического здоровья и оптимизирует систему медицинской реабилитации детей с данной патологией.
• Предложенный этиопатогенетически обоснованный комплекс лечебно-профилактических мероприятий позволит скорректировать морфофункциональные, микробиологические и иммунологические нарушения, возникающие в ПР при хроническом гастродуодените. Внедрение в программу обучения слушателей циклов последипломного образования элективного курса ОДО «Вопросы терапевтической стоматологии детского возраста», рассматривающего проблемы стоматологической реабилитации детей и подростков с патологией органов пищеварения, снизит риски здоровью этой категории детей.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

Хронический гастродуоденит у детей и подростков сопровождается изменениями микробиоценоза и локального иммунитета полости рта, которые, являясь одними из основных факторов риска здоровью ее тканей и органов, приводят к выраженному регрессу уровня стоматологического здоровья.

1. У детей хронический гастродуоденит протекает с нарушением локальной системы иммунологической защиты и микроэкологии всех основных биотопов полости рта и сопровождается изменениями их количественных и качественных характеристик, что способствует дальнейшей колонизации и персистенции условно-патогенных микроорганизмов.
2. У микроорганизмов, вегетирующих в полости рта и выделенных у больных детей, определяется наличие признаков, ассоциированных с патогенностью, и свойств, способствующих персистенции.
3. При лечении заболеваний полости рта и желудочно-кишечного тракта необходимо учитывать резистентность условно-патогенной микрофлоры к антибиотикам и, прежде всего, к клиндамицину, эритромицину, линкомицину, бензилпенициллину.
4. Декомпенсированное течение кариозного процесса и воспалительные изменения в тканях пародонта у школьников сопровождаются выраженными нарушениями микробиоценоза различных отделов полости рта, а у детей с хроническим гастродуоденитом нарушения носят характер дисбиоза.
5. Эффективное лечение и профилактика стоматологических заболеваний у детей с хроническим гастродуоденитом невозможны без комплексного подхода к их реализации с учетом индивидуальных особенностей больного ребенка и предусматривают проблемно-целевое санитарное просвещение и обязательное включение препаратов с иммунокоррегирующими и восстанавливающими микробиоценоз полости рта свойствами.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований внедрены в программу практических занятий и лекционного курса кафедры стоматологии детского возраста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС, кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии, кафедры педиатрии и курса очно - дистанционного обучения «Стоматология детского возраста», практическую деятельность микробиологической лаборатории кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии ГОУ ВПО Тверская ГМА.

Материалы исследований явились частью научно-исследовательской работы ГОУ ВПО Тверская ГМА по теме «Разработка методов комплексного лечения и профилактики дисбактериоза желудочно-кишечного тракта у различных групп населения на основе использования биологически активных веществ натурального происхождения», главой учебника «Стоматология детского возраста» («Стоматология детского возраста» изд. 5-е, перераб. и доп. /под ред. Л.С. Персина - М.: Медицина, 2003. – С. 302-322)

Рекомендации, полученные в результате исследования, используются в протоколах лечения детей с хроническим гастродуоденитом дневного стационара городской детской больницы №1 г. Тверь, МУЗ «Детская стоматологическая поликлиника» г. Тверь, Областной стоматологической поликлиники и детского отделения поликлиники ГОУ ВПО ТГМА в соответствии с принятым учрежденческим стандартом.

По материалам диссертации выпущены рекомендации «Клинические и иммуномикробиологические особенности полости рта у подростков с хронической гастродуоденальной патологией» (для врачей-стоматологов, педиатров, гастроэнтерологов) и «Микрофлора полости рта у детей» (для врачей-стоматологов, педиатров, гастроэнтерологов и микробиологов).

Получены приоритетные справки на изобретения № 2009129208 (040645) от 30.07.2009 «Способ диагностики дисбактериоза полости рта» и № 2009129209 (040646) от 30.07.2009 «Способ местного лечения воспалительных заболеваний пародонта».

Личное участие автора

Автором лично сформирована программа исследования, разработаны первичные учетные документы и проведено стоматологическое обследование практически здоровых и страдающих ХГД дошкольников и школьников; осуществлялся забор материала для лабораторных исследований; выполнена часть бактериологических и иммунологических исследований и статистическая обработка результатов исследования с оценкой показателей, разработана концепция и алгоритм лечения детей с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки у стоматолога. Участие автора составляет: сбор первичных материалов 90%; клиническое обследование пациентов и анализ результатов 95%. Анализ и обобщение материалов по всем направлениям исследования проведены лично автором (100%).

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на региональной научно-практической конференции стоматологов (Тверь, май 2005), IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь 2005), ХI и XV Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (С.- Петербург, май 2006, 2010), региональной научно-практической конференции стоматологов «Стоматологическая реабилитация детей и подростков» (Тверь, май 2006), Всероссийской научно-практической конференции детских стоматологов (Смоленск, июнь 2006), IV международной конференции по врожденным расщелинам губы и нёба (Истборн, Великобритания, июнь 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Экологообусловленые стоматологические заболевания, их профилактика и лечение» (Тверь, май 2007), научно-практических конференций стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Центрального федерального округа РФ с международным участием «Технологии ХХI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Тверь, октябрь 2008) и «Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник» (Тверь, декабрь, 2009).

Диссертация апробирована 21 июня 2010 г. на совместном заседании кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, кафедры стоматологии ФПДО, микробиологии и иммунологии, педиатрии и факультетской терапии ГОУ ВПО Тверская ГМА.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 50 печатных работ, в том числе 14 - в научных изданиях, рекомендованных ВАК МО РФ, получены приоритетные справки на 2 изобретения.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, 9 глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиографический указатель включает 545 источников, из них 373 отечественных и 172 зарубежных авторов. Текст диссертации изложен на 391 странице, 64 из которых – список литературы, иллюстрирован 76 рисунками, содержит 36 таблиц. Работа выполнена в соответствии с планом НИР ТГМА.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Методология работы основана на международных принципах организации и проведения медицинских исследований. При планировании работы было получено положительное заключение этического комитета (комиссия по этике инициативных исследований).

Для выполнения поставленных задач осуществлено когортное, поперечное исследование, которое включало комплексное стоматологическое обследование, изучение микроэкологических особенностей полости рта (ПР) у детей и подростков различного возраста и уровня здоровья, постоянно проживающих в г. Твери. Обследование детей проводилось на базах детских дошкольных учреждений № 7, 96, 137 в рамках профилактических осмотров; детского отделения поликлиники Тверской медицинской академии, стоматологических кабинетов школ №1, 18, 46, 27 во время санационных мероприятий; санатория-профилактория «Прометей» Тверского областного департамента здравоохранения и гастроэнтерологического отделения МУЗ «Городская детская больница №1» г. Твери. В исследовании приняло участие 837 человек. Содержание разделов и объем исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1

Разделы и объем исследования

Раздел	Содержание раздела	Объем исследований
1	Комплексная оценка состояния здоровья детей и формирование групп (по методике Р.В.Тонковой-Ямпольской [1989] в модификации Ю.Е.Вельтищева [1994])	Практически здоровые дети 4-15 лет – 508 человек. Дети 4-15 лет с подтвержденным диагнозом хронический гастродуоденит – 329 человек
2	Комплексное стоматологическое обследование (по методике ВОЗ [1997])	Дети в возрасте 4 лет 71 человек, 5 лет 82 человека, 6 лет – 78 человек, 7 лет – 91 человек, 10 лет 145 человек, 12 лет 157 человек 15 лет – 213 человек
3	Определение структуры микробиоценоза основных биотопов полости рта (с установлением факторов патогенности и адгезивной способности микроорганизмов)	Практически здоровые дети 4-6 лет – 10 человек, 7 и 10 лет – 22 человека, 12 и 15 лет – 28 человек. Дети с Х ГД 7 и 10 лет – 24 человека, 12 и 15 лет – 29 человек
4	Определение особенностей микробиоценоза основных биотопов полости рта при декомпенсированном течении кариеса зубов (с установлением факторов патогенности и адгезивной способности микроорганизмов)	Практически здоровые дети 7 и 10 лет – 7 человек, 12 и 15 лет – 8 человек. Дети с ХГД 7 и 10 лет – 9 человек, 12 и 15 лет – 10 человек
5	Определение особенностей микробиоценоза основных биотопов полости рта при локализованном катаральном воспалении десневого края (с установлением факторов патогенности и адгезивной способности микроорганизмов)	Практически здоровые дети 7 и 10 лет – 7 человек, 12 и 15 лет – 8 человек. Дети с ХГД 7 и 10 лет – 6 человек, 12 и 15 лет – 7 человек
6	Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам (методом диффузии в агар)	Микроорганизмы, домирирующие в этиологии заболеваний полости рта и ЖКТ
7	Изучение локального гомеостаза полости рта а) лизоцим б) комплемент в) иммуноглобулины А, G, sIgA г)скорость нестимулированного слюноотделения д) рН ротовой жидкости	Практически здоровые дети 4-6 лет – 34 человека, 7-10 лет – 32 человека, 12-15 лет – 47 человек. Дети с ХГД 4-6 лет – 32 человека, 7 и 10 лет – 35 человек, 12 и 15 лет – 45 человек
8	Анализ микроэкологических особенностей биотопов полости рта у детей различного возраста и уровня здоровья. Установление влияния нарушений локального гомеостаза и микробиоценоза ПР на стоматологическую заболеваемость	По итогам предыдущих этапов исследования
9	Определение путей восстановления экологического баланса полости рта и снижения стоматологической заболеваемости у детей с ХГД	По итогам 8 этапа исследования

Комплексную оценку состояния здоровья обследованных детей проводили с учетом факторов, определяющих здоровье, и критериев, его характеризующих. Распределение детей по группам здоровья проводилось согласно классификации Ю.Е.Вельтищева [1994]. В данном исследовании основную группу обследования составили дошкольники и школьники с подтвержденным диагнозом хронического гастродуоденита (III группа здоровья). В стадии обострения заболевания было у 112 детей, что составило 34,0%. Н.рylori - позитивные больные составили 62,5%. Длительность клинических проявлений гастродуоденальной патологии в анамнезе у обследованных детей составила от 6 месяцев до 8 лет. Медикаментозный комплекс включал антацидные или антисекреторные и седативные препараты, прокинетики, симптоматическое лечение. У НР-инфицированных больных была проведена стандартная эрадикационная терапия, согласно рекомендациям Российской группы по изучению Н. рylori. Обследование проводили при поступлении в гастроэнтерологическое отделение городской детской больницы №1 г. Твери или на этапе реабилитации в санатории-профилактории «Прометей» Тверского областного департамента. Критериями исключения из данного исследования явилось наличие у ребенка тяжелых соматических и врожденных заболеваний (сахарного диабета и других заболеваний эндокринной системы, тяжелой формы миопии, психических расстройств, болезней сердечно-сосудистой и легочной систем и т.д).

Группу сравнения составили здоровые и практически здоровые (ПЗ) дети (I-II группы здоровья), объединенные в единую группу согласно рекомендациям Ю.Е. Вельтищева [1994] и А.Ф. Виноградова [2004].

Комплексное стоматологическое обследование проведено в соответствии с приказом № 181 МЗ Российской Федерации «О проведении эпидемиологического стоматологического обследования населения Российской Федерации» от 06.05.96 г. Выявленные нарушения классифицировали в соответствии с МКБ-С на основе МКБ-10.

Проводили внеротовое обследование, оценивали состояние височно-нижнечелюстных суставов, слизистой оболочки полости рта, твердых тканей зубов (кариес, некариозные поражения), тканей пародонта, уровень гигиены, наличие зубочелюстных аномалий. Оценка височно-нижнечелюстных суставов (К07.6) заключалась в регистрации наличия или отсутствия патологии в артикуляционной функции. Осмотр слизистой оболочки и мягких тканей полости рта включал определение состояния: красной каймы губ и характера их смыкания (болезни губ и СОПР – К13); слизистой губ, щек и преддверия полости рта; уздечек губ и языка, тяжей слизистой; десневого края (изменения десны и альвеолярного края – К06); слизистой оболочки языка (болезни языка – К14), дна полости рта, твердого и мягкого неба. Обследование твердых тканей зубов включало выявление кариеса (К02), пятнистости/гипоплазии эмали (К00.4), флюороза (К00.3), патологической стираемости (К03.0) и других поражений (К03.1, К03.2). Эпидемиологическую оценку состояния твердых тканей зубов осуществляли на основании следующих показателей: распространенность (%) кариеса зубов; интенсивность кариеса зубов и поверхностей (кп(з), кп+КПУ(з), КПУ(з), кп(п), кп+КПУ(п), КПУ(п)); распространенность (%) пятнистости/гипоплазии эмали, флюороза; патологической стираемости твердых тканей зубов. Степень активности кариеса определяли по методике Т.Ф. Виноградовой [1988].

Состояние тканей пародонта (заболевания пародонта – К05) оценивали при помощи пародонтальных индексов. Для количественной оценки состояния околозубных тканей у дошкольников применяли комплексный периодонтальный индекс [КПИ] [Леус П.А., 1988], у школьников - индекс СРI [ВОЗ, 1997]. Для оценки гигиенического состояния полости рта (отложения на зубах – К03.6) использовали упрощенный индекс гигиены полости рта – OHI–S [Green J.C., Vermillion J., 1964] – у детей школьного возраста и подростков и индекс Федорова - Володкиной – у дошкольников. Нарушения в зубочелюстной системе (К00) оценивали, используя классификацию Д.А. Калвелиса (1964). Устанавливали аномалии отдельных зубов (К00.2); аномалии зубных рядов и аномалии прикуса (К07).

Для возможности осуществления сравнительного анализа микробиоценоза основных биотопов полости рта и факторов локального гомеостаза из практически здоровых и больных детей были отобраны сопоставимые по полу и возрасту группы (табл.1). У практически здоровых детей интенсивность кариозного процесса была в пределах стандартизованных показателей для соответствующего возраста. Школьники использовали противокариозные зубные пасты без антибактериальных добавок, не принимали антибиотиков и не курили.

Объектом исследования локального гомеостаза ПР служила нестимулированная смешанная слюна (ротовая жидкость), в которой с помощью лабораторных методов определяли содержание лизоцима (Ly, мкг/мл) - методом диффузии в агаре по К.А.Каграмановой и З.В.Ермольевой (1966) в нашей модификации (рац. предложение №1776 от 4.01.1996); концентрацию иммуноглобулинов (Ig) классов А, G и секреторного иммуноглобулина А (sIgA) (мг/мл) - методом радиальной иммунодиффузии по J. Mancini (1965); титр комплемента - по 100% гемолизу [Резникова Л.С., 1967]; скорость нестимулированного слюноотделения (мл/мин) - по объему слюны, собранной за 10 мин и концентрацию водородных ионов (ед.рН) - с использованием компьютерного рН-метра «Orion – 710A».

Для изучения спектра и количества микроорганизмов, населяющих полость рта, материал получали с 5 отделов (биотопов): 1) ротовая жидкость, 2) слизистая оболочка щеки в области смыкания моляров, 3) слизистая оболочка спинки языка (средний отдел), 4) зубной налет с вестибулярной поверхности моляров нижней челюсти, 5) зубо-десневой желобок в области центральных резцов верхней челюсти (десневая жидкость).

Изменения в микробиоценозе ПР (аналогичные биотопы), наблюдаемые при декомпенсированном течении кариозного процесса или наличии признаков воспаления в десневом крае (катаральный локализованный гингивит), были установлены в группах школьников с различным уровнем здоровья в возрасте 7 и 10 (младшие школьники) лет, подростки 12 и 15 лет (старшие школьники). Для установления изменений микробиоценоза основных биотопов полости рта при наличии воспаления в тканях десны (в виде гиперемии и отечности десневых сосочков на ограниченном участке десны) были отобраны школьники, имеющие компенсированное или субкомпенсированное течение кариозного процесса. Протяженность воспалительных изменений – 4 – 6 зубов.

Материал собирали натощак, чистку зубов осуществляли за 3-4 часа до забора материала. В лаборатории проводили раститровку исследуемого материала в изотоническом растворе хлорида натрия (10-2, 10-4, 10-6) и посев на плотные питательные среды.

Для комплексного изучения аэробной и анаэробной микрофлоры посевы производили на отечественные питательные среды и на среды американской фирмы BBL®, включающие желточно-солевой агар (ЖСА) для выделения стафилококков, среду Эндо для энтеробактерий, Sabouraud Dextrose Agar (BBL®) для культивирования дрожжеподобных грибов, Schaedler Agar (BBL®) с кровью и среду MRS Agar (BBL®) для выделения анаэробных бактерий, модернизированный Columbia Agar (BBL®) с кровью для культивирования Н.pylori. Всего было проведено микробиологическое исследование 590 образцов материала. Посевы культивировали с использованием микроанаэростатов (BBL®) и газогенераторных пакетов Gas Pack Plus (BBL®) и Campy Pak Plus (BBL®) в течение 24-72 часов при температуре 37оС. Идентификацию энтеробактерий осуществляли с помощью идентификационных систем Enterotube II, Oxi/Ferm Tube, грибов – Mycotube (BBL®), анаэробов - на API системах французской фирмы Bio Mrieux (API 20 A), стрептококков – API 20 Strept, стафилококков – API 20 Staph, H.pylori – API 20 Campy.

После инкубации определяли культуральные, морфологические, тинкториальные свойства микроорганизмов, наличие изменений свойств питательных сред вокруг колоний, а также подсчет числа колониеобразующих единиц (КОЕ) каждого типа колоний и пересчет КОЕ на 1 г (мл, см2) исследуемого материала [Шлегель Г., 1987]. Предел разрешающей способности варьировал и составлял 1,4– 2,74 lg КОЕ/г (мл, см2).

Выделенные культуры микроорганизмов идентифицировали и по биохимическим свойствам. Для обнаружения H.pylori (HР) использовали биохимический (уреазный) и бактериологический методы, рекомендованные Российской группой по изучению H.pylori. Для бактериологического исследования HР из исследуемого материала выделяли с применением стандартной методики [Lee A., Megraud F., 1996]. Для культивирования НР использовалась модифицированная В.М.Червинцом питательная среда (Патент на изобретение № 2145975 от 27.02. 2000). Культивирование производили в течение 2-3 суток в микроаэрофильных условиях с использованием анаэростата Gas Pak (BBL) и газовых пакетов Campy Pak (BBL) при температуре 37оС.

Для выявления лецитиназы исследуемые культуры засевали на желточную среду. Гемолитическую активность определяли по наличию вокруг колоний зоны гемолиза после суточной инкубации посевов исследуемых культур бактерий на 5% кровяном ПА при 37°С (кровь человеческая). Оксидазный тест проводили, применяя стандартные индикаторные диски Oxidase test (bioMrieux). Для определения каталазной активности микроорганизмов использовали метод раздавленной капли на предметном стекле [Никитин В.М., 1986]. Определение продукции микроорганизмами уреазы проводили, используя стандартный Urease Test Broth (BBL®, USA). Желатиназную активность исследуемых культур изучали ускоренным методом [Никитин В.М., 1986]. Дезоксирибонуклеазную активность исследуемых культур устанавливали методом Джеффериса [1957] и рибонуклеазную - по Никитину В.М. [1986]. Цитотоксичность микроорганизмов выявляли путем внесения стерильных ультразвуковых фильтратов тестируемых штаммов микробов в объеме 0,2 мл в пробирку с 2-суточной культурой клеток HЕp-2 и инкубации в термостате при 370С в течение 2-5 суток. Антагонистическую способность микроорганизмов - методом агаровых слоев. При работе с требовательными к ростовым факторам штаммов микроорганизмов использовали метод ”агаровых блоков” [Баженов Л.Г., 1997]. Антилизоцимная активность микроорганизмов определялась по методу отсроченного антагонизма [Бухарин О.В. с соавт., 1984]. Количественную оценку антилизоцимной активности штамма проводили по максимальной концентрации лизоцима в чашке, которая инактивировалась индикаторным штаммом M.luteus. Степень адгезии микроорганизмов определяли, пользуясь средним показателем адгезии (СПА) по методу Брилис В.И.(1986) на эритроцитах человека О (I) группы Rh+, а также на клетках культуры ткани эпителиального типа Нер 2.

Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам устанавливали методом диффузии в агар на среде Muller-Hinton в соответствии с методиками, рекомендованными NCCLS (Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests; Approved Standard – Seventh Edition. Document M2–A7, M100–S11, 2000-2001) с помощью стандартных дисков фирмы BBL. Для количественного определения чувствительности бактерий к антибактериальным препаратам использовали метод серийных разведений в жидкой среде Muller-Hinton (NCCLS. Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria That Grow Aerobically; Approved Standard – Fifth Edition. M7–A5, M100–S10, 2000), Murry P. et al. (1999).

Диагностику дисбактериоза  полости рта осуществляли способом,  основанным на определении протеинолитической активности микроорганизмов в ротовой жидкости. Предварительно  обеззараживали исследуемый образец ротовой жидкости хлороформом и вносили полученный супернатант в лунки с питательной средой, содержащей казеин. После инкубации при температуре 35-37°С в течение 6-18 часов реакция проявлялась путем внесения на агар раствора кислоты. Результаты оценивали по размеру диаметра зон просветления. Размер зоны просветления 0-6 мм вокруг лунки свидетельствует об отсутствии дисбактериоза, 7- 8 мм - соответствует 1 степени дисбактериоза, 9 -16 мм – дисбактериоз 2 степени и более 16 мм – 3 степень [Червинец В.М., Гаврилова О.А. и др. Приоритетная справка №2009129208 (040645) от 30.07.2009].

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной (дескpиптивной) статистики включали в себя оценку сpеднего аpифметического (M), сpедней ошибки сpеднего значения (m) для признаков, имеющих непрерывное распределение; а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли tкритерий Стьюдента и непараметрический U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, а при сравнении частотных величин 2критерий Пирсона и F-критерий Фишера. Статистическая обpаботка матеpиала выполнялась с использованием стандаpтного пакета пpогpамм пpикладного статистического анализа (Microsoft Excel, Statistica for Windows v. 6.0). Кpитический уpовень достовеpности нулевой статистической гипотезы пpинимали pавным 0,05.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Комплексная оценка состояния тканей и органов полости рта у детей и подростков с хроническим гастродуоденитом на этапах онтогенеза

Отправной точкой настоящей работы явилось комплексное стоматологичекое обследование детей и подростков с ХГД.

В ходе исследования у больных детей и подростков установлена более высокая распространенность различных видов патологии слизистой оболочки (СО) и мягких тканей ПР. При наличии заболеваний желудка и 12-перстной кишки уже в возрасте 4-6 лет слизистая ПР пастозна, цвет по сравнению с нормой более темный. По линии смыкания зубов на слизистой щеки четко появляются отпечатки зубов. Аналогичные изменения сохраняются и у старших детей. Поражение красной каймы губ при ХГД диагностировали в виде белесоватых сухих чешуек и поверхностных трещин по линии Кляйна. Хейлиты встречаются чаще в дошкольном возрасте на 9,1-16,4%, в 7 – 15 лет – от 2,8% (в 10 лет) до 21,1% (в 12 лет) (табл. 2).

При ХГД характерным является наличие очагов выраженной атрофии нитевидных сосочков, листовидные сосочки языка гиперемированы. Изменения дорзальной поверхности языка (десквамативный глоссит) наблюдали в 2 –3,4 раза чаще у больных дошкольников, у школьников – от 1,1 (в 15 лет) до 1,7 (в 7 лет). Практически у всех детей (96%) на спинке языке установлено наличие плотнофиксированного налета (табл.2).

Хронический гастродуоденит сопровождаются появлением воспалительных изменений в виде хронического локализованного катарального гингивита, протяженностью от 2 до 8 зубов, изменения захватывали десневые сосочки и маргинальный край. Частота встречаемости гингивита у больных дошкольников выше в 1,6-1,9 раза, у школьников – в 1,2-1,5 раза (табл.2).

Таблица 2

Распространенность воспаления десневого края, изменений красной каймы и дорзальной поверхности языка детей различного возраста с ХГД (M±m, %)

Патология слизистой оболочки	Возраст (лет)
	4	5	6	7	10	12	15
	4,55 ±2,14	8,7 ±1,96	13,04± 1,73	29,03±1,69	45,45 ±1,24	53,0 ±1,39	58,16 ±1,18
Воспаление десневого края
Хейлит	9,1 ±2,84	17,4 ±2,34	30,4 ±1,58	22,6 ±1,94	19,8 ±1,93	43,96±1,17	23,46 ±1,88
Глоссит	18,18±1,93	17,39±1,87	17,39±2,01	16,68±2,04	12, ±2,18	10,6 ±2,17	9,18 ±2,28

Некариозные поражения твердых тканей зубов встречали у детей и подростков с ХГД в виде гипоплазии, флюороза, повышенной стираемости зубов и наследственных поражений твердых тканей зубов. В результате исследования установлена достоверная разница в частоте регистрации флюороза во все возрастные периоды, гипоплазию эмали так же выявляли чаще в 1,4-1,9 раза.

Определение особенностей кариозного процесса у больных детей и подростков показало более высокую его распространенность по сравнению с ПЗ детьми сходного возраста. Так, у дошкольников кариес встречался на 22 - 26% чаще, у детей 7 лет распространенность кариеса временных зубов выше на 12%, постоянных – на 21% (разница показателей статистически значима). В возрасте 10, 12 и 15 лет тенденция более высокой частоты встречаемости кариеса зубов сохраняется (рис.1).

Рис. 1. Распространенность кариеса зубов у детей 4-15 лет с различным уровнем состояния здоровья.

Интенсивность кариозного поражения зубов и их поверхностей и компонент «к» (кариес временных зубов) у дошкольников и школьников 7 лет достоверно выше (в 2 – 2,5 раза). Погодовой прирост интенсивности кариеса в эти возрастные периоды выше почти в 2 раза. Необходимо отметить, что у больных дошкольников и первоклассников установлено поражение нижних резцов и в 4 раза более частое (Р<0,05) поражение контактных поверхностей временных моляров. В возрасте 7 лет у детей с ХГД установлено поражение вестибулярных и жевательных поверхностей постоянных зубов. У больных школьников 10, 12 и 15 лет индекс КПУ(з) выше, чем у ПЗ в 1,4- 1,7 раза (Р<0,05). Поражаемость кариесом постоянных зубов в 10 лет почти на единицу выше. В период с 12 до 15 лет у здоровых подростков индекс КПУ(з) увеличивается на единицу, а показатель интенсивности пораженных поверхностей стабилизируется, в то время как у школьников с ХГД определяется рост КПУ(з) на 1,44, а КПУ(п) - на 2,15. Величина компонента «Кп» (кариес поверхностей) в 2,4 раза больше у больных подростков 15 лет, так же значительно возрастает количество зубов, удаленных по поводу осложненного кариеса. При наличии соматической патологии проксимальный кариес постоянных зубов встречается у школьников 10,12 и 15 лет в 2 - 2,5 раза чаще, настолько же чаще установлено наличие кариозного поражения вестибулярных поверхностей постоянных зубов и регистрируется кариес оральных поверхностей (табл.3).

Таблица 3

Поражение кариозным процессом различных поверхностей зубов практически здоровых и больных ХГД

детей 10, 12 и 15 лет (M ± m, Р)

Возраст (лет)	10		Р	12		Р	15		Р
Поверх зуба	ПЗ	Х ГД		ПЗ	ХГД		ПЗ	ХГД
Жевательная	0,76±0,10	1,0±0,2	>0,05	1,59 ± 0,18	2,24 ± 0,13	<0,01	1,87 ± 0,13	2,51 ± 0,20	<0,02
Контактная	0,32±0,05	0,8±0,1	<0,05	1,32 ± 0,15	2,52 ± 0,18	<0,001	1,34 ± 0,15	3,57 ± 0,30	<0,001
Вести булярн	0,21±0,01	0,5±0,1	<0,05	0,75 ± 0,1	1,05 ± 0,10	<0,05	0,76 ± 0,1	1,84 ± 0,14	<0,001
Ораль ная	0	0,03± 0,01	>0,05	0,12 ± 0,01	0,23 ± 0,09	<0,05	0,12 ± 0,04	0,27 ± 0,08	<0,05

Декомпенсированное течение кариеса диагностируется у больных дошкольников по сранению с ПЗ чаще в 1,4 - 1,85 раза, в возрасте 7 лет активное течение кариеса встречается на 13,7% чаще. Декомпенсированное течение кариозного поражения выявляется более чем у половины (52,4- 57,7%) школьников с ХГД, что в 2-2,5 раза выше, чем в группе сравнения.

Признаки поражения тканей пародонта, установленные с помощью индекса КПИ [Леус П.А., 2008] у детей дошкольного возраста выявляются уже в самом раннем возрасте. Средняя интенсивность признака кровоточивости у больных дошкольников выше, чем в группе ПЗ, на 0,3 – 0,4 секстанта, а интактных секстантов меньше в 2-2,5 раза. Тенденция ухудшения состояния тканей пародонта (по индексу CPI) у школьников с ХГД сохраняется. Так, здоровых секстантов пародонта у детей 7 лет меньше в 1,3 раза, кровоточивость регистрируется в 2 раза чаще. Наличие секстантов с зубным камнем отмечается у больных детей с возраста 10 лет (рис.2).

Встречаемость признаков поражения тканей пародонта у школьников с гастродуоденитом в период пубертата (12 – 15 лет) достигает 97%, что достоверно выше, чем у ПЗ, при интенсивности 4,41±0,06 секстанта – в 12 лет и 5,28± 0,09 секстанта – в 15 лет (рис.3). Наддесневой зубной камень в 12 лет среди школьников основной группы регистрируется достоверно чаще, достигая к 15 годам 3,16± 0,20 секстанта. Число интактых секстантов пародонта у школьников с ХГД в 2,0 раза меньше (Р<0,001). По оценочным критериям ВОЗ распространенность зубного камня «высокая» у всех подростков 15 лет (70,43% - у ПЗ и 84,61% - у больных), однако, соответствующий уровень интенсивности поражения установлен только у школьников основной группы.

Статистически значимых различий в уровне гигиены у практически здоровых и больных дошкольников и младших школьников не установлено, что позволяет говорить о том, что высокая стоматологическая заболеваемость в эти возрастные периоды обусловлена наличием гастродуоденита и теми механизмами, которые при этом нарушаются.

Рис.2. Интенсивность основных признаков, характеризующих состояние тканей пародонта, у практически здоровых и больных ХГД школьников 10-ти лет

Оценка величины гигиенического индекса (по индексу Федорова - Володкиной) у дошкольников основной группы выявила практически полное отсутствие адекватных навыков ухода за ПР. Величина индекса гигиены у больных детей младшего школьного возраста (7 и10 лет) выше, чем у ПЗ в 1,4 раза, а хороший уровень гигиены отмечается в 2 раза реже.

Рис. 3. Интенсивность признаков поражения пародонта у подростков 15 лет практически здоровых и с ХГД

Величины стандартизованного показателя гигиенического индекса у 12 (ПЗ-1,96±0,09, ХГД-2,47±0,07) и 15 летних (ПЗ-1,84±0,09, ХГД-2,81±0,08) школьников независимо от уровня соматического здоровья соответствуют удовлетворительному уровню, однако, разница в показателях статистически значима (Р<0,001), а величина индекса камня к 15 годам при наличии заболевания становится выше в 1,5 раза (ПЗ-0,72 ±0,04, ХГД-1,09± 0,02).

Во все возрастные периоды у больных детей сохраняется тенденция более высокого уровня встречаемости зубочелюстных аномалий и деформаций, но статистически значимой разницы не отмечается.

Установленные в результате исследования более интенсивные темпы регресса характеристик стоматологического здоровья у больных хроническим гастродуоденитом свидетельствуют о том, что факторы риска здоровью полости рта, сопровождающие данную соматическую патологию, оказывают выраженное влияние на ее состояние и способствуют в процессе онтогенеза прогредиентному течению стоматологических заболеваний. Определенная роль в регрессии признаков, характеризующих состояние твердых тканей зубов и пародонта у школьников с ХГД, так же принадлежит периоду пубертата, что согласуется с мнением И.В.Кобиясовой (2004).

С определенной долей уверенности можно сказать, что такие признаки, как:

• изменения СО различных отделов ПР в виде появления обильного налета, нарушения тургора, влажности и цвета,
• III степень активности кариозного процесса,
• появление кариеса на иммунных зонах зубов (оральные поверхности),
• поражение кариозным процессом резцов,
• выявление зубного камня у младших школьников,

должны рассматриваться в качестве стоматологических маркеров неблагоприятного прогноза динамики индивидуального уровня здоровья в процессе онтогенеза.

.

Микробиоценоз основных биотопов полости рта

практически здоровых детей различного возраста

Изучение естественной микрофлоры отдельных локусов организма является важной задачей, т.к. несмотря на эволюционность ее формирования и условно принятые величины количества и качества, микробиоценозы человека подвержены существенным изменениям.

Первым этапом нашей работы явилось установление характера микробиоценоза 5 основных отделов ПР (ротовая жидкость, слизистая щеки и спинки языка, зубной налет и зубодесневой желобок) у практически здоровых дошкольников 4-6 лет и младших школьников (7 и10 лет) и старших школьников (подростки 12 и 15 лет).

Структура биоценоза ротовой жидкости (РЖ) у дошкольников 4-6 лет достаточно стабильна и немногочисленна, как в качественном, так и в количественном отношении Спектр микроорганизмов представлен 9 родами. Количество в 1 мл РЖ стрептококков, нейссерий, лактобацилл, пептострептококков и вейллонелл - от 6 до 7,8 lg КОЕ (рис.4).

Видовой состав доминирующей флоры биоценоза РЖ у младших школьников сохраняется, однако, пептострептококки регистрируются у всех детей, а энтеробактерии – у 4/5 школьников. С увеличением возраста определяется рост количества стафилококков, стоматококков и бацилл (на 1,6 - 2 lg КОЕ), грибов рода Candida (на 1,2 lg КОЕ), а количество лактобацилл снижается на 2,5 порядка (рис.4). У подростков (12 - 15 лет) по сравнению с младшими школьниками установлено снижение количества пептококков, микрококков и бацилл (соответственно, на 1, 1,46 и 2,4 lg КОЕ/мл) (рис.4).

Рис.4. Количество микроорганизмов в ротовой жидкости практически здоровых детей 4 - 6, 7-10 и 12-15 лет

У детей всех возрастных групп в 50 – 66,7% в РЖ выявляются грибы рода Candida в количестве, не превышающем 3 – 4,2 lg КОЕ/мл. Выделенные из РЖ микроорганизмы имеют узкий спектр ферментативной активности (гемолизин), а частота их выявления невысока. Цитотоксичности эти бактерии не проявляют. Определение протеинолитической активности микроорганизмов в РЖ у практически здоровых дошкольников и школьников свидетельствует об отсутствии дисбактериоза. Спектральных различий в микробиоценозе РЖ и эзофаго-гастро-дуоденальной области здоровых людей [В.В. Червинец, 2002] не наблюдается. Микроорганизмы встречались в ассоциациях с преобладанием стрептококков, стафилококков, микрококков, лактобацилл, пептококков, пептострептококков, вейллонелл и грибов рода Candida. Полученные данные согласуются с исследованиями Грудянова с соавт., (2006) и Hill M.J., (1985) о качественных и количественных характеристиках микроорганизмов в РЖ.

Спектр доминирующих микроорганизмов на СО щек у дошкольников представлен 3 родами: стрептококками, стафилококками и стоматококками. У младших школьников пептострептококки регистрируются в 92% (количество их возрастает на 1,6 lg КОЕ/см2), энтеробактерии встречаются в 2 раза чаще, но установлено снижение количества стоматококков, лактобацилл, аспергилл и грибов рода Candida (на 0,9-1,24 lg КОЕ/см2). Частота встречаемости и количество стрептококков, пептострептококков, стафилококков у школьников обеих возрастных групп практически не отличаются. У старших школьников реже регистрируют бифидобактерии, нейссерии и грибы рода Candida (на 7,6 - 16%), однако, количество их возрастает на порядок. Микроорганизмы обнаруживаются в ассоциациях от 2-х до 6-ти родов. Признаки патогенности у выделенных бактерий не установлены.

У младших школьников происходит учащение регистрации на слизистой спинки языка по сравнению с дошкольниками пептострептококков (в 2,6 раза), лактобацилл (на 17%) и вейллонелл (на 24,1%), которые переходят в доминирующие виды. Количество микроорганизмов, доминирующих родов, - от 2,8 до 4,8 lg КОЕ/см2 (рис.5). К подростковому возрасту на слизистой спинки языка увеличивается частота регистрации стрептококков и пептококков (на 28,6% и 9,8%) при незначительном падении их количества. В то же время возрастает количество лактобацилл и вейллонелл (на 0, 5 – 0,6 lg КОЕ/см2), грибов рода Candida (на 0,85 lg КОЕ/см2). Среди транзиторных родов встречаются бактероиды, порфиромонады и кандиды. Бактерий с признаками патогенности не обнаруживали, ассоциации микроорганизмов представлены пептострептококками, стрептококками, стафилококками, вейллонеллами, лактобациллами и др.

Рис.5. Количество микроорганизмов на слизистой оболочке спинки языка у практически здоровых детей 4-6, 7-10 и 12-15 лет

Структура биоценоза налета с поверхности зубов у дошкольников представлена 8 родами. Грибы рода Candida встречаются у 2/3 дошкольников и у 1/3 - регистрируются актиномицеты. Количество микроорганизмов в 1 г зубного налета, невелико (рис.6). У младших школьников в этом биотопе на 12 -24,1% увеличивается частота регистрации стрептококков и пептострептококков. В количественном отношении стрептококков становится почти на 2 порядка больше, появляются облигатные анаэробы (вейллонеллы, бактероиды, фузобактерии). У старших школьников растет частота встречаемости большинства родов микроорганизмов, кроме грибов рода Candida, для которых установлено снижение на 28% частоты выявления и на 1 lg КОЕ/г количества. Патогенных штаммов в данном биотопе не установлено. Микроорганизмы выделялись в ассоциациях от 4 до 10 родов.

Рис.6. Количество микроорганизмов зубного налета у практически здоровых детей 4-6, 7-10 и 12-15 лет

Резидентная флора зубодесневого желобка дошкольников представлена 3 родами бактерий (стрептококки, пептококки и энтеробактерии). Количество выявленных микроорганизмов незначительно. С увеличением возраста на 10 - 24% чаще регистрируют стрептококков, стафилококков, лактобактерий и пептококков. Рост частоты встречаемости сопровождается увеличением (на 0,5 - 0,7 lg КОЕ/г) количества стафилококков и лактобацилл и снижением на 1,3 lg КОЕ/г количества стрептококков. Количество строгих анаэробов увеличивается на 0,58 – 1 lg КОЕ/г. У старших школьников снижается частота выявления и количество стрептококков (на 14,3% и на 0,6 lg КОЕ/г), грибов рода Candida (в 2 раза, на 1 lg КОЕ/г), вейллонелл (в 2,5 раза и 1,3 lg КОЕ/г). Регистрируется увеличение встречаемости и количество лактобацилл, микрококков, пептострептококков, бактероидов, появляются актиномицеты, порфиромонады и бациллы. Количество микроорганизмов не превышает 4 lg КОЕ/г. Возрастная динамика изменения микробиоценоза зубодесневого соединения свидетельствует об увеличении микроорганизмов, обладающих протеолитической активностью, что значительно увеличивает риск и способствует развитию воспалительных и деструктивных поражений тканей пародонта.

Установленная структура микробного пейзажа в 5 основных отделах ротовой полости свидетельствует о наличии особенностей в каждом биотопе. Полученные качественные и количественные показатели могут быть использованы при анализе микробиоценоза соответствующего биотопа у детей различного возраста, как референтные показатели.

Характер микробиоценоза основных отделов

полости рта практически здоровых детей

при стоматологических заболеваниях

Изучение характера микробиоты различных отделов ПР при активном течении кариозного процесса и воспалении тканей пародонта имеет несомненный научный интерес и практическую значимость, т.к. позволит использовать в протоколах лечения и при проведении профилактических мероприятий индивидуально направленные подходы.

Декомпенсированное течение кариозного процесса у практически здоровых школьников сопровождается разнонаправленными изменениями частот регистрации и количества микрооранизмов в ротовой жидкости и преобладанием в микробиоценозе в значительном количестве (особенно у подростков) облигатных и факультатвных анаэробов и микроаэрофилов (рис.7).

Рис.7. Количество микроорганизмов в ротовой жидкости практически здоровых школьников 7-10 и 12-15 лет с декомпенсированным течением кариозного процесса

Так, у младших школьников установлено повышение частоты регистрации в РЖ энтеробактерий (на 17%), грибов рода Candida (на 5%). Количество стафилококков, стоматококков и лактобацилл увеличивается в среднем на 0,6-0,7 lg КОЕ/мл, а бацилл и вейллонелл снижается на 0,4-0,8 lg КОЕ. Появляется гемолитическая и лецитиназная активность у стафилококков и пептострептококков, количество которых достигает 7 lg КОЕ/мл. Размер зон просветления при определении протеолитической активности микроорганизмов составляет 6,5±0,44 мм (нормоциноз). В этом биотопе у подростков (12-15 лет) на 9,5% увеличивается частота регистрации грибов рода Candida, на 5-15% снижается частота выявления представителей доминирующих родов и наблюдается появление у 28,6% подростков стрептококков и стафилококков с признаками патогенности в количестве 6,9 lg КОЕ/мл. Средний размер зон просветления при анализе образцов РЖ на дисбактериоз – 7,2 ±0,44 мм (дисбактериоз 1 степени).

Характер установленных изменений биоценоза слизистых щеки и спинки языка при декомпенсированном течении кариозного процесса свидетельствует об избыточном росте условно-патогенных микроорганизмов, усиливающих молочно-кислое брожение (стрептококков, энтеробактерий и бактероидов; у подростков установлен рост стафилококков - на 5,8 порядка), наличии условий для их усиленного размножения и миграции в другие биотопы, что будет способствовать кислотному растворению эмали и лизису тканей пародонта. Признаки патогенности выявлены у стафилококков со СО щеки 14,3% подростков и у 28,6% детей этого же возраста со слизистой спинки языка.

При декомпенсированном течении кариеса в зубном налете выявленные изменения микробного биоценоза свидетельствуют о развитии в данном биотопе признаков дисбактериоза 1 – 2 степени. Так, у ПЗ младших школьников увеличивается на 14% частота регистрации стрептококков и лактобацилл, грибов рода Candida - в 1,6 раза, стафилококков - в 1,8 раза, пептококков, вейллонелл, стоматококков и коринебактерий - в 2 раза. Наблюдается увеличение на 1,1 порядка количества стафилококков и на 0,6 lg КОЕ/г - лактобацилл. Наличия факторов патогенности не установлено.

Спектр микроорганизмов зубного налета у подростков изменяется незначительно (рис.8). Снижается частота выявления лактобацилл и бифидобактерий. Грибов рода Candida и коринебактерии выявляют в 2 раза чаще, на 12,2 - 13,2% чаще изолируют стоматококков и порфиромонад. Зарегистрирован рост количества в 1 г налета стафилококков на 2,2 lg КОЕ, вейллонелл и лептотрихий - на 1,2 lg КОЕ, бифидобактерий, стрептококков, стоматококков и пептострептококков - на 0,4 - 0,8 lg КОЕ. У 14,3% ПЗ подростков с активным течением кариеса обнаруживают гемолитических стрептококков в количестве 5,3 lg КОЕ/г.

Рис.8. Спектр и частота встречаемости микроорганизмов зубного налета практически здоровых школьников 7-10 и 12-15 лет с декомпенсированным течением кариозного процесса

Декомпенсированное течение кариозного процесса у ПЗ школьников сопровождается изменениями биоценоза десневой жидкости, которое характеризуется снижением количества НМФ, ростом анаэробной флоры с выраженными протеолитическими свойствами. В этом биотопе у ПЗ младших школьников определяется увеличение на 14,3 - 21,4% частоты регистрации пептострептококков, коринебактерий, стрептококков, стафилококков, лактобацилл и стоматококков, у 14,3% школьников установлены стафилококки с гемолитической активностью. У подростков при этом виде стоматологической патологии в десневой жидкости увеличивается на 7-14,3% частота регистрации стафилококков, бифидобактерий, стоматококков и лептотрихий. Количественные изменения проявляются в увеличении в 1г десневого содержимого на 0,6 lg КОЕ пептококков, грибов рода Candida - на 1,35 lg КОЕ. У 14,3% подростков выявлены гемолитические пептококки и пептострептококки.

Наличие локализованного катарального гингивита приводит у ПЗ детей младшего школьного возраста к изменениям микробиоценоза ротовой жидкости, которые выражаются в увеличении регистрации на 8-9% нейссерий, пептококков, аспергилл, лептотрихий и ростом в 1 мл РЖ количества бацилл (на 1,6 lg КОЕ), стоматококков и микрококков (на 0,84 - 1 lg КОЕ), стафилококков, лактобацилл и вейллонелл (на 0,4 -0,6 lg КОЕ) (рис.9).

Рис. 9. Количество микроорганизмов ротовой жидкости практически здоровых школьников 7-10 и 12-15 лет с локализованным катаральным гингивитом

Бактерий с признаками патогенности не обнаруживается. Анализ протеолитической активности РЖ свидетельствует о сохранении в этом биотопе состояния нормоциноза. В РЖ подростков чаще на 9-16,5% выявляются пептострептококки, лептотрихии, лактобациллы, бациллы, вейллонеллы, микрококки и грибы рода Candida, в 2,7 раза реже выявляются стоматококки. Установлено увеличение в 8 раз количества в 1 мл РЖ энтеробактерий и стоматококков, в 11 раз - микрококков. Также зарегистрировано появление у 28,6% подростков этой группы стафилококков с признаками патогенности в количестве 5,5 ±0,65 lg КОЕ/мл. У подростков 12-15 лет с локализованным катаральным гингивитом при определении протеолитической активности микроорганизмов в РЖ размер зон просветления составляет 7,3±0,25 мм (1 степень дисбактериоза).

Результаты изучения микробиоценоза РЖ при воспалении десны свидетельствуют о выраженном снижении представителей НМФ, увеличении бактерий с протеолитической активностью и росте дрожжеподобных грибов рода Candida.

Микробиоценоз СО щеки при локализованном катаральном гингивите у младших школьников характеризуется увеличением в 1,3 -1,5 раза частоты выявления стафилококков и лактобацилл; на 1,1-1,2 lg КОЕ/см2 - количества стрептококков и аспергилл, а микрококков, грибов рода Candida и энтеробактерий - на 0,5- 0,7 lg КОЕ/см2. Появляются признаки патогенности у стафилококков 17% детей этой группы. В данном биотопе у 20% подростков появляются аспергиллы, на 16,4% чаще регистрируют вейллонелл и в 2,2 раза - грибов рода Candida. Снижается количество стафилококков, бактероидов, лептотрихий, вейллонелл; установлено увеличение в 2,5 раза количество лактобацилл, в 8 раз - стоматококов и в 4,5 раза – энтеробактерий. Бактерий с признаками патогенности на СО щек не выявлено.

На слизистой спинки языка у ПЗ школьников установлена более частая регистрация строгих анаэробов и бактерий с протеолитической активностью. В 7-10 лет достоверно чаще встречаются стафилококки, вейллонеллы, бациллы, микрококки, пептострептококки и энтеробактерии, у подростков в 2,2 раза возрастает регистрация пептострептококков, бацилл, лептотрихий и грибов рода Candida и снижается в 2,3 раза встречаемость стоматококков и энтеробактерий, в 1,6 раза – вейллонелл. При выраженном росте частоты выявления количество практически всех родов микроорганизмов имеет тенденцию к уменьшению, кроме пептострептококков и лактобацилл (повышение на 0,8 lg КОЕ/см2 и 1,5 lg КОЕ/см2, соответственно). У 16,7% бактерий рода Staphylococcus имеются признаки патогенности. Таким образом, СО спинки языка является резервуаром УПМ, которые могут мигрировать с поверхности языка в другие биотопы.

В налете с поверхности зубов у ПЗ младших школьников определяется увеличение в 2,3-2,4 раза частоты обнаружения вейллонелл, нейссерий, коринебактерий, фузобактерий и порфиромонад, на 21,4% - пептострептококков, на 2 lg КОЕ/г снижается количество нейссерий, а стафилококков, лактобацилл и микрококков – на 0,3-0,5 lg КОЕ/см2. В 12-15 лет в 2,2 раза чаще регистрируют грибы рода Candida и порфиромонады, снижается на 17,9% частота регистрации стафилококков, на 10,3-12,5% - пептококков, пептострептококков и бактероидов. Количественные изменения микрофлоры характеризуются ростом на 0,35 - 0,45 lg КОЕ/г стафилококков и вейллонелл, и на 1,2 lg КОЕ/г – лептотрихий. Признаков патогенности у бактерий не выявлено.

В содержимом зубодесневого соединения практически здоровых школьников возрастает частота встречаемости строгих и факультативных анаэробов. У младших школьников на 31% увеличивается частота выявления бактероидов, на 19-21,3% - грибов рода Candida и пептострептококков, на 9,6-14,3% - стрептококков, стафилококков, коринебактерий и лептотрихий. Частота выявления лактобацилл снижается на 9,5%. Количество микроорганизмов невысокое (рис.10).

Рис.10. Количество микроорганизмов в десневой жидкости практически здоровых школьников 7-10 и 12-15 лет с локализованным катаральным гингивитом

У подростков (12-15 лет) на 28,6% растет частота выявления стафилококков, на 7 - 9,6% - энтеробактерий, лактобацилл и бактероидов. Увеличивается на 1,35 lg КОЕ/г количество грибов рода Candida и уменьшается количество стафилококков, лактобацилл, энтеробактерий и стрептококков. Микроорганизмов с признаками патогенности в этом биотопе у школьников не установлено. Результаты исследования показывают, что при активном течении стоматологических заболеваний в основных отделах ПР наблюдаются изменения микробиоценоза, которые характеризуются избыточным ростом бактерий, появлением признаков патогенности, усиленным размножением условно-патогенных микроорганизмов с возможностью миграции в другие биотопы. Возникающие изменения обусловлены видом биотопа, характером и степенью тяжести стоматологической патологии и возрастными особенностями.

Особенности микробиоценоза основных биотопов полости рта у школьников с хроническим гастродуоденитом

Срыв адаптации при соматической патологии может быть обнаружен с помощью показателей, учитывающих и степень отклонения от средних значений, и степень нарушения их взаимодействия. Одним из таких показателей является характер микробиоценоза ПР, ведь бактерии, формирующие микробиоценоз, сосуществуют как единый механизм и отвечают на стресс изменением спектра, количества и повышением вирулентности. Актуальность изучения микробиоценоза полости рта у детей и подростков с хроническим гастродуоденитом обусловлена важнейшей ролью микрофлоры в расшифровке этиологии, прогнозировании течения и успеха лечения, как болезней ЖКТ, так и полости рта. В связи с этим нами был изучен микробиоценоз основных биотопов ПР у младших школьников (7-10 лет) и старших школьников (подростки 12-15 лет) с ХГД, а также особенности микробиоценоза этих биотопов при декомпенсированном течении кариозного процесса и катаральном гингивите.

Микробиоценоз ротовой жидкости школьников 7-10 лет с ХГД представлен 15 родами микроорганизмов и 1 семейством энтеробактерий (табл.4). Количество доминирующих видов микроорганизмов значительно превышало 4 lg КОЕ/мл. Бактерии выделялись в ассоциациях от 5 до 9 (в среднем – 6,85± 0,55) родов. Изменение микробиоценоза РЖ у больных детей этого возраста по сравнению с ПЗ характеризуется увеличением на 23,8% частоты встречаемости и на 0,4 lg КОЕ количества в 1мл РЖ стафилококков, на 11,9-15,4% микрококков и бацилл (количество снижается на 1 lg КОЕ). У больных детей отмечается снижение в 1,7-1,8 раза нейссерий и грибов рода Candida, вейллонелл - в 1,4 раза. Установлено уменьшение на 1 lg КОЕ/мл количества бифидобактерий; количество коринебактерий и энтеробактерий увеличивается на 0,7 lg КОЕ/мл. У трети младших школьников с ХГД выявляются стафилококки с гемолитической и лецитиназной активностью (количество 5,5 lg КОЕ/мл), а у 10% больных детей в этом биотопе выявляются стрептококки и пептострептококки с гемолитической активностью (количество в 1 мл - 5,6-6,3 lg КОЕ). В отличие от ПЗ детей у больных школьников регистрируются (хоть и при небольшой частоте) клостридии и порфиромонады в количестве 5,5 lg КОЕ/мл. При определении протеинолитической активности микроорганизмов РЖ зона просветления составляет 7,8±0,30 мм (1 степень дисбактериоза).

У младших школьников с ХГД на СО щек определяется нарушение структуры биоценоза, проявляющееся в изменении количества представителей НМФ, увеличении количества строгих анаэробов, появлении представителей УПМ и резидентных микроорганизмов с признаками патогенности, что может приводить к нарушению колонизационной резистентности слизистой оболочки ПР. В этом биотопе у больных школьников 7-10 лет выделено 13 видов микроорганизмов и 1 семейство энтеробактерий.

Таблица 4

Структура микробиоценоза, частота встречаемости и количество микроорганизмов в ротовой жидкости

у школьников с хроническим гастродуоденитом

возраст	7-10 лет			12-15 лет
Микроорганиз мы	Структура биоценоза	Частота встречаемости (%)	Количество (lg КОЕ/мл)	Структура биоценоза	Частота встречаемости (%)	Количество (lg КОЕ/мл)
Доминирующие	Стрептококки Пептострептококки Стафилококки Лактобациллы Микрококки Энтеробактерии	95,2±2,4 90,5±2,25 90,5±3,0 66,7±2,15 57,1±3,0 48,0±2,0	6,60±0,33 6,80±0,45 5,60±0,67 4,40±0,54 4,10±0,28 4,60±0,30	Пептострептококки Стафилококки Стрептококки Вейллонеллы	92,0±2,9 92,0±3,0 88,00±1,95 48,0±2,7	7,10±0,28 5,70±0,33 6,84±0,44 5,90±0,20
Добавочные	Пептококки Кандиды Бациллы Вейллонеллы	42,9±2,7 38,1±3,2 28,6±3,6 28,60±2,75	6,20±0,42 3,60±0,21 4,70±025 5,70±0,22	Пептококки Кандиды Энтеробактерии Лактобациллы Микрококки	44,0±3,4 44,0±2,5 44,0±2,3 40,0±3,2 36,0±2,75	5,80±0,19 3,700±0,22 4,90±0,34 4,30±0,45 3,30±0,28
Транзиторные	Стоматококки Клостридии Нейссерии Коринебактерии Порфиромонады Бифидобактерии	19,1±3,4 9,5±2,8 4,76±1,7 4,76±1,5 4,76±1,8 4,46±2,00	5,50±0,46 5,50±0,33 6,10±0,26 5,00±0,30 5,60±0,26 5,70±0,41	Бациллы Нейссерии Стоматококки Порфиромонады	20,0±3,1 16,00±1,75 12,00±2,45 4,00±1,45	4,70±0,76 5,30±0,44 4,60±0,36 6,30±0,23

Количество микроорганизмов не превышало 4 lg КОЕ/см2, ассоциации представлены от 4 до 9 (в среднем – 6,21± 1,14) родами бактерий. Наличие хронической патологии желудка и двенадцатиперстной кишки приводит к более частой регистрации лактобацилл, микрококков и бацилл, снижается на 15,5% частота регистрации нейссерий и пептострептококков, на 20-25% - стрептококков и грибов рода Candida и в 2,3 раза - энтеробактерий. Как транзиторный род появляются актиномицеты. У младших школьников с ХГД на слизистой щек снижено на 0,4-0,7 lg КОЕ/см2 количество стрептококков, стоматококков, нейссерий, энтеробактерий и вейллонелл, на 1 lg КОЕ/см2 - грибов рода Candida. Гемолитическую и лецитиназную активность выявляли у стафилококков 14,3% больных детей младшего школьного возраста (1,13 lg КОЕ/см2) и гемолитическую у пептострептококков 9,5% школьников (2,78 lg КОЕ/см2).

На слизистой оболочке спинки языка у младших школьников с ХГД появляются неидентифицированные грамположительные нити (G+ нити) (табл.5). По сравнению с ПЗ детьми того же возраста происходит увеличение на 28,6% частоты регистрации стрептококков и на 33,4% - стафилококков, снижение частот выявления лактобацилл, грибов рода Candida, вейллонелл и стоматококков. Количество лактобацилл и стоматококков у больных детей выше (соответственно, на 0,47 lg КОЕ/см2 и 0,77 lg КОЕ/см2). Микроорганизмы представлены в ассоциациях от 4 до 9 родов (в среднем – 5,9±0,86) с преобладанием стрептококков, стафилококков, микрококков, лактобацилл, пептококков, пептострептококков, вейллонелл и бифидобактерий. У 38,1% больных детей этого возраста на СО спинки языка встречаются стафилококки с лецитиназной и гемолитической активностью (количество 3,54 ±0,40 lg КОЕ/см2) и у 4,76% больных - пептострептококки с гемолитической активностью (количество 4,7±0,23 lg КОЕ/см2). Сравнительный анализ структуры биоценоза СО спинки языка детей 7-10 лет с ХП ГДЗ свидетельствует о появлении строгих анаэробов с выраженными протеолитическими свойствами, бактерий с признаками патогенности и микроорганизмов, несвойственных данному биотопу.

Хроническая патология желудка и 12-перстной кишки приводит у школьников 7-10 лет к достаточно выраженному изменению структуры микробиоценоза зубного налета (табл.6). В этом биотопе встречаются актиномицеты, G+ нити и геликобактерии (у 4,8% в количестве 2,3 lg КОЕ/г). В количественном отношении превалируют анаэробы. Микроорганизмы выделяли в ассоциациях от 3 до 9 штаммов (в среднем – 6,43±0,44). В зубном налете у 19,1% больных детей обнаружены стафилококки с наличием гемолизина и лецитиназы в количестве 2,77±0,29 lg КОЕ/г. Сравнительный анализ микробиоценоза данного биотопа ПЗ и больных младших школьников показал, что у больных наблюдается увеличение в 3,4 раза частоты регистрации бацилл, в 2 раза – вейллонелл. Стрептококков, стафилококков и вейллонелл в 1 г налета выявляется на порядок меньше. Установлено снижение частоты выявления и количества лактобацилл (в 1,7 раза и на 0,4 lg КОЕ/г), грибов рода Candida (в 2,5 раза и на 0,4 lg КОЕ/г) и лептотрихий (в 5 раз и на 0,9 lg КОЕ/г).

Результаты исследования свидетельствуют, что в зубном налете у больных школьников 7-10 лет на фоне снижения количества НМФ происходит выраженный рост строгих анаэробов и ацидогенной флоры, появление признаков патогенности у стафилококков, регистрация G+ нитей в большом количестве и выявление в образцах геликобактерий. Активизации УПМ приводит к снижению рН среды, повышению концентрации внеклеточных микробных токсинов и ферментов, что потенцирует рост патологии твердых тканей зубов и тканей пародонта.

Содержимое зубодесневого соединения у детей в возрасте 7-10 лет, но разного уровня здоровья имеет выраженные микроэкологические особенности, проявляющиеся у больных ХГД школьников, учащением на 26-28,6% частоты выявления стафиллококков и пептококков, на 19,1% - лактобактерий, рост количества которых составляет 0,54 lg КОЕ/г. Стрептококки, бактероиды, энтеробактерии, грибы рода Candida, бифидобактерии и

Таблица 5

Структура микробиоценоза, частота встречаемости и количество микроорганизмов на слизистой оболочке спинки языка у школьников с хроническим гастродуоденитом

возраст	7-10 лет			12-15 лет
Микроорганизмы	Структура биоценоза	Частота встречаемости (%)	Количество (lg КОЕ/ см2)	Структура биоценоза	Частота встречаемости (%)	Количество (lg КОЕ/ см2)
Доминирующие	Стрептококки Стафилококки Пептострептококки Пептококки	100 90,50±3,45 85,70±2,00 71,4±2,75	4,32±0,40 3,76±0,31 4,76±0,56 3,94±0,40	Стафилококки Пептострептококки Стрептококки Пептококки	92,00±2,75 92,0±1,8 76,0±3,3 68,00±2,65	3,70±0,37 4,90±0,33 4,88±0,43 3,83±0,32
Добавочные	Микрококки Лактобациллы Вейллонеллы Энтеробактерии Бациллы	47,60±2,50 42,90±2,90 38,10±3,15 38,02±3,40 33,30±2,75	2,63±0,23 3,27±0,34 4,08±0,21 3,40±0,19 2,45±0,64	Микрококки Вейллонеллы Лактобациллы	44,0±2,1 40,0±3,0 36,00±1,95	2,61±0,28 3,90±0,33 3,40±0,45
Транзиторные	Кандиды Стоматококки Бифидобактерии Бактероиды Порфиромонады G+ нити	9,52±1,9 9,52±2,00 9,52±2,50 9,50±1,80 4,76±2,00 4,76±1,85	2,54±0,32 4,27±0,27 3,19±0,23 3,3±0,44 4,60±0,42 3,47±0,45	Кандиды Энтеробактерии Порфиромонады Коринебактерии Бифидобактерии Стоматококки G+ нити Бактероиды	20,0±2,4 20,00±2,35 8,0±1,7 8,0±2,4 4,0±1,4 8,0±2,5 4,0±1,8 4,0±1,5	2,50±0,65 2,84±0,30 4,54±0,33 3,40±0,24 3,70±0,41 4,58±0,35 4,78±0,35 4,00±0,28

Таблица 6

Структура микробиоценоза, частота встречаемости и количество микроорганизмов налета с поверхности зубов

у школьников с хроническим гастродуоденитом

возраст	7-10 лет			12-15 лет
Микроорганизмы	Структура биоценоза	Частота встречаемости (%)	Количество (lg КОЕ/ г)	Структура биоценоза	Частота встречаемости (%)	Количество (lg КОЕ/ г)
Доминирующие	Стрептококки Стафилококки Пептострептококки Пептококки	85,7±3,4 76,2±3,0 76,20±2,85 71,40±1,95	2,93±0,32 2, 67±0,54 5,70±0,33 5,03±0,23	Стрептококки Стафилококки Пептококки Пептострептококки Лактобациллы	92,0±3,4 84,0±3,5 76,0±3,0 72,0±2,34 72,0±2,25	3,92±0,32 3,20±0,60 5,00±0,44 5,00±0,37 3,2±0,4
Добавочные	Микрококки Лактобациллы Бациллы Энтеробактерии	47,6±2,4 42,9±3,3 33,3±3,0 29,00±2,15	2,35±0,56 3,60±0,53 2,54±0,20 3,30±0,22	Микрококки Энтеробактерии Кандиды Вейллонеллы Бациллы	40,00±2,95 32,00±3,15 32,0±3,2 32,00±3,45 28,0±3,0	1,9±0,2 2,20±0,21 2,40±0,37 5,20±0,20 2,77±0,22
Транзиторные	Вейллонеллы Нейссерии Кандиды Актиномицеты Геликобактер Бактероиды G+ нити Порфиромонады	19,1±2,5 9,52±3,00 4,76±2,15 4,76±2,20 4,76±2,00 8,0±2,8 9,52±3,20 14,3±2,4	6,10±0,46 1,75±0,44 2,26±0,28 2,90±0,24 2,60±0,32 5,50±0,35 5,03±0,44 6,30±0,45	Бактероиды G+ нити Порфиромонады Лептотрихии Коринебактерии Бифидобактерии Стоматококки	12,0±1,8 12,0±2,5 12,0±3,4 8,00±1,65 8,0±2,0 4,0±2,0 4,0±2,1	4,30±0,45 4,51±0,33 6,00±0,33 1,90±0,19 2,60±0,42 5,30±0,34 3,47±0,31

коринебактерии у больных школьников 7-10 лет выявляются реже, уменьшается количество бифидибактерий и грибов рода Candida (соответственно, на 0,48 lg КОЕ/г и 2 lg КОЕ/г). Заболевание накладывает отпечаток и на спектральные характеристики микробиоценоза этого биотопа. Так, почти в четверти образцов зарегистрировано наличие порфиромонад и у 14,3% - бацилл, а признаки патогенности (гемолитическая активность) присутствуют у стафилококков (частота выявления 9,5%, количество - 3,05 lg КОЕ/г) и у коринебактерий, бактероидов и пептострептококков (частота регистрации 4,76%, количество 3,7 lg КОЕ/г).

Результаты сравнительного анализа свидетельствуют, что у детей младшего школьного возраста с ХП ГДЗ в исследуемых биотопах ПР изменяется спектр и возрастает количество микроорганизмов с признаками патогенности, появляются микроорганизмы не свойственные нормобиоценозу ПР, т.е. во всех биотопах ПР формируются микробные ассоциации, которые потенциально могут привести к различным заболеваниям челюстно-лицевой области.

«Сложности» переходного периода роста, отягощенные наличием хронического заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, приводят к разнонаправленным изменениям микробиоценоза ПР у школьников в возрасте 12-15 лет.

В ротовой жидкости больных подростков 12-15 лет количество микроорганизмов, формирующий биоценоз, значительно превышало 4 lg КОЕ/мл (табл.4). У 44% больных подростков 12-15 лет выявляются стафилококки с гемолитической и лецитиназной активностью (количество 5,66±0,44 lg КОЕ/мл), у 4% – стрептококки и пептострептококки с гемолитической активностью (количество 5,70±0,38 и 7,70±0,55 lg КОЕ/мл, соответственно). Микроорганизмы представлены в ассоциациях от 2 до 10 (в среднем 6,33±1,71) штаммов.

Изменения микробиоценоза РЖ у подростков с ХГД в сравнении с ПЗ характеризуются увеличением частоты встречаемости в 2,9 раза пептококков, в 2,6 раза - бацилл, на 22,8% - стафилококков. Рост количества всех вышеописанных видов микроорганизмов так же статистически значимый. В тоже время в этом биотопе отмечается снижение частоты выявления в 1,9 раза – лактобацилл, на 21,2% - вейллонелл, на 17,5% - грибов рода Candida, на 9,8-12% - стрептококков и энтеробактерий. При анализе протеолитичекой активности бактерий установлен размер зоны просветления 8,5±0,35 мм (дисбактериоз 1 степени).

На слизистой оболочке щеки у больных подростков 12-15 лет количество идентифицированных бактерий ниже 3 lg КОЕ/см2. Микроорганизмы образовывали ассоциации от 3 до 9 (в среднем 5,92±0,7) штаммов. Стафилококки с лецитиназной и гемолитической активностью обнаружены у 20% обследованных в количестве 1,15±0,19 lg КОЕ/см2 и у 4% установлено наличие гемолитической активности у стрептококков и вейллонелл в количестве 1,14±0,19 и 2,6±0,22 lg КОЕ/см2, соответственно. В отличие от ПЗ сверстников у больных подростков на СО щек стрептококки, стафилококки, микрококки и энтеробактерии регистрируются на 14 - 20% чаще, но их количество на 1 см2 поверхности СО щеки снижается на 0,3 - 0,5 lg КОЕ, кроме стрептококков, его количество увеличивается на порядок. Наблюдается снижение регистрации в 1,8 раза вейллонелл, в 2,3 раза бактероидов, грибов рода Candida и коринебактерий, в 4,6 раза - стоматококков. Одновременно установлено снижение количества на 1 см2 СО щеки бактероидов (на 1,3 lg КОЕ), стоматококков (на 1,1 lg КОЕ). У 16% больных школьников выявлены порфиромонады.

Изучение количества и спектра микроорганизмов, населяющих слизистую оболочку спинки языка, у подростков 12-15 лет с ХГД показало, что в количестве выше 4 lg КОЕ/см2 со СО спинки языка изолировали стрептококков, пептострептококков, грампозитивные нити, порфиромонад, стоматококков (табл.5). В данном биотопе микроорганизмы встречались в ассоциациях от 4 до 9 (в среднем 5,92±1,65) штаммов (табл.5). Признаки патогенности (лецитиназная и гемолитическая активность) установлены у стафилококков 48% больных подростков (количество - 3,68±056 lg КОЕ/см2); у пептострептококков - 8% и у коринебактерий (гемолитическая активность) 4% школьников основной группы (количество, соответственно, 4,9±0,34 и 3,7±0,23 lg КОЕ/см2). При сравнении с характером данного биоценоза ПЗ подростков установлено, что при хроническом гастродуодените чаще и в большем количестве на 1 см2 СО регистрируют стафилококков (на 30,5% и 0,8 lg КОЕ) и пептококков (на 29,5% и 0,4 lg КОЕ), так же увеличивается частота выявления микрококков (в 2,9 раза), лактобацилл (на 12,9%) и грибов рода Candida (на 4,6%). Реже выявляются вейллонеллы, энтеробактерии, стрептококки, коринебактерии, бактероиды и стоматококки. Однако количество стрептококков, энтеробактерий, стоматококков, коринебактерий и бактероидов увеличивается на 0,5 - 1,4 lg КОЕ/см2, в 5 раз возрастает количество порфиромонад, а грибов рода Candida - снижается на 0,75 lg КОЕ. Изменения спектра микроорганизмов в этом биотопе характеризуются появлением с достаточно высокой частотой регистрации пептострептококков, бифидобактерий и G+ нитей.

В налете с поверхности зубов у подростков основной группы в количественном отношении превалировали (4,3-6 lg КОЕ/г) анаэробные стрептококки, порфиромонады, пептококки, бифидобактерии, вейллонеллы, G+ нити, бактероиды (табл.6). Ассоциации микроорганизмов в среднем образаваны 6,64 ±0,48 родами бактерий. С лецитиназной и гемолитической активностью выявлены стафилококки в количестве 3,0±0,28 lg КОЕ/г у 24% больных школьников, у 8% – пептококки (количество 5,30±0,47 lg КОЕ/г), у 4% – пептострептококки (количество 5,9±0,51lg КОЕ/г). Сравнительный анализ микробиоценоза налета с поверхности зубов школьников 12-15 лет с различным уровнем соматического здоровья выявил, что у больных подростков наблюдается увеличение частоты регистрации пептококков (на 14,5%), бацилл (в 3,6 раза) и грибов рода Candida (в 4,2 раза). В 1 г зубного налета определяется больше на 0,5 lg КОЕ пептококков, на 0,8 lg КОЕ - грибов рода Candida. Снижается частота выявления энтеробактерий и лептотрихий (в 1,9 раза), бактероидов (в 3,84 раза), бифидобактерий (в 5,8 раза) и стоматококков (в 7,7 раза) и количество энтеробактерий, стрептококков, вейллонелл, бифидобактерий и бактероидов (на 0,6-0,9 lg КОЕ) и лептотрихий - на 2,4 lg КОЕ.

Количество микрофлоры, колонизирующей зубодесневой желобок у больных старших школьников в пределах 4 lg КОЕ/г и менее. Бактерии образуют ассоциации (в среднем 5,88±0,35 рода). У 12% школьников 12-15 лет с ХГД в содержимом зубодесневого желобка встречаются стафилококки с гемолитической активностью (количество 3,21±0,30 lg КОЕ/г), у 8% - пептострептококки и пептококки (количество 4,2±0,28-3,0±0,34 lg КОЕ/г), у 4% – вейллонеллы (3,8±0,40 lg КОЕ/г) с признаками патогенности. Разница биоценоза зубодесневого желобка ПЗ и больных ХГД подростков проявляется в учащении регистрации у больных - стрептококков, стафиллококков, грибов рода Candida и вейллонелл и увеличении в 1 г десневой жидкости количества стрептококков, вейллонелл и порфиромонад (на 0,7-0,84 lg КОЕ/г). Энтеробактерии и бактероиды у старших школьников с ХГД выявляются реже и в меньшем количестве, чем у ПЗ. Заболевание накладывает отпечаток и на спектральные характеристики микробиоценоза этого биотопа (в половине проб зарегистрировано наличие пептококков, у 8% - G+ нитей). Анализ характера микробиоценоза зубодесневого желобка у больных подростков свидетельствует о наличии изменений, способствующих развитию и прогрессированию, как воспалительных, так и деструктивных процессов в этой области ПР и характеризует ситуацию, как дисбактериоз 1-2 степени.

Сравнение структуры микробиоценоза различных отделов ПР у школьников с хроническим гастродуоденитом с увеличением возраста и длительности соматического заболевания так же выявило ряд особенностей.

Изменения микробного пейзажа РЖ проявляются увеличеним количества порфиромонад (на 0,7 lg КОЕ/мл) и частоты регистрации вейллонелл (на 20%), нейссерий (на 11,2%), стафилококков с признаками патогенности, снижением регистрации лактобацилл. Пептострептококки с признаками патогенности у подростков выявляются реже, хотя их количество увеличивается на 1,4 порядка.

Увеличение длительности соматического заболевания и возрастные физиологические изменения приводят на слизистой оболочке щек к учащению выявления стрептококков, стафилококков, пептострептококков, вейллонелл и энтеробактерий, у 16% больных подростков появляются порфиромонады. В этом биотопе на 5,7% чаще выявляют стафилококков с гемолитической и лецитиназной активностью, появляются стрептококки и вейллонеллы, но исчезают пептострептококки с признаками патогенности.

На СО спинки языка с увеличением возраста школьника с ХГД наблюдается увеличение частоты регистрации грибов рода Candida (в 2,1 раза), порфиромонад (в 1,7 раза) и увеличение выявления стафилококков и пептострептококков с признаками патогенности, к 12-15 годам у 7,7 – 15% больных на СО спинки языка определяются нейссерии, лептотрихии, а так же коринебактерии с признаками патогенности. Выявленные особенности свидетельствуют о достаточно выраженном изменении микроэкологии слизистых, приводящему к снижению колонизационной резистентности и возможности роста воспалительных поражений в ПР.

В зубном налете возрастные изменения микробиоценоза у школьников с ХГД проявляются в росте частоты выявления грибов рода Candida (в 6,7 раза), на порядок увеличивается количество стрептококков; но на 0,9 -1 lg КОЕ/г снижается количество энтеробактерий и вейллонелл. Стафилококков с признаками патогенности с увеличением возраста становится больше. Количество G+ нитей и порфиромонад возрастает до 4,5-6 lg КОЕ/г. Следует отметить, что в зубном налете у больных ХГД школьников 7-10 лет в ассоциациях выделяется H.pylori.

В десневой жидкости с возрастом чаще регистрируют стрептококков, стафиллококков и вейллонелл, частота выявления грибов рода Candida становится больше в 7,6 раза, а количество - в 10 раз. Появляются признаками патогенности у пептококков и вейллонелл, а частота выявления стафилококков и пептострептококков с признаками патогенности возрастает.

Выраженные изменения микробиоценоза различных отделов ПР, развивающиеся у школьников с увеличением возраста и длительности заболевания, характеризуют снижение активности компенсаторных и адаптационных реакций и отсутствие возможностей противостоять микробной агрессии в связи с нарушением колонизационной резистентности. Все вышеперечисленные изменения способствуют росту воспалительных поражений СОПР, активизации процессов деминерализации эмали и снижению защитных свойств слюны, а также поддерживают патогенный микробный потенциал СО гастродуоденальной зоны ЖКТ.

Оценка обстоятельств и условий становления заболеваний ПР, возникающих на фоне хронического гастродуоденита, а так же морфофункциональные изменения на этапах их развития, позволяют сформировать взгляд на хронический гастродуоденит, как на заболевание с несколькими органами-мишенями, одной из которых является полость рта. Эта концепция позволит обеспечить научно обоснованный подход к методам диагностики, терапии и реабилитации стоматологических заболеваний у детей с этой патологией, основным объектом воздействия которых должна стать ПР, как це­лостная экосистема.

Характер микробиоценоза основных отделов

полости рта школьников с хроническим гастродуоденитом при стоматологических заболеваниях

Декомпенсированное течение кариозного процесса у школьников с ХГД характеризуется выраженными изменениями микробиоценоза всех основных отделов ротовой полости.

В ротовой жидкости детей 7-10 лет с ХГД и декомпенсацией кариозного процесса (рис.11) возрастает на 11-23% частота регистрации лактобацилл, грибов рода Candida, вейллонелл и бацилл, на 28% снижается - энтеробактерий. На 0,4-0,5 lg КОЕ/мл увеличивается количество вейллонелл и грибов рода Candida, снижается на 0,4 lg КОЕ/мл количество лактобацилл и пептострептококков, на 0,9 lg КОЕ/мл – бацилл и на 2 порядка – энтеробактерий. Признаки патогенности (лецитовителаза) обнаруживали у стафилококков 20% обследованных в количестве 5,0±0,44 lg КОЕ/мл. При анализе образцов РЖ школьников данной группы был установлен размер зоны просветления – 8,4±0,40 мм (дисбактериоз 1 степени).

Рис.11. Количество микроорганизмов в ротовой жидкости школьников 7-10 и 12-15 лет с ХГД и декомпенсированным течением кариозного процесса

В ротовой жидкости больных старших школьников с III степенью активности кариеса признаки патогенности были обнаружены у стафилококков 50% обследованных детей и у стрептококков 6,25% школьников (количество 5,70±0,40 lg КОЕ/мл). Количество значительного числа выделенных микроорганизмов составляло 4,5-7,1 lg КОЕ/мл (рис.11). При анализе протеолитической активности микроорганизмов РЖ установлен размер зоны просветления 8,80±0,45 мм (дисбактериоз 1 степени). При наличии декомпенсированного течения кариеса у подростков с ХГД снижается на 15-17% частота выявления вейллонелл и лактобацилл, на 6% чаще встречаются признаки патогенности у стафилококков.

Хронический гастродуоденит у детей 7-10 лет, имеющих декомпенсированное течение кариеса зубов, приводит к изменениям микробиоценоза СО щек (рис.12), проявляющихся ростом от 15% до 30% частоты всех доминирующих видов. На 0,4-0,7 lg КОЕ/см2 повышается количество пептококков, энтеробактерий и вейллонелл, на 1,5 lg КОЕ/см2 увеличивается количество нейссерий, однако количество лактобацилл снижается на 0,5 lg КОЕ/см2. Признаки патогенности обнаруживаются у стафилококков 20% обследованных в количестве 1,1±0,18 lg КОЕ/см2. При сходной степени активности кариеса у больных младших школьников по сравнению с ПЗ в 2 раза чаще выявляются лактобациллы, в 3 раза – пептококи и на 29% - стафилококки.

Наличие у подростков с ХГД III степени активности кариозного процесса характеризуется увеличением на СО щек на 7-10% частоты регистрации бифидобактерий, вейллонелл, пептострептококков и лактобацилл, на 19% - пептококков. Повышается на 0,6 lg КОЕ/см2 количество коринебактерий и на 1,35 lg КОЕ/см2 – бактероидов (рис.12). Выраженных изменений в регистрации признаков патогенности микроорганизмов СО щек при декомпенсированном течении кариеса у больных подростков не установлено.

Рис.12. Спектр и частота встречаемости микроорганизмов на слизистой оболочке щеки школьников 7-10 и 12-15 лет с ХГД и декомпенсированным течением кариозного процесса

Различия микробиоценза СО щек больных и ПЗ подростков с III степенью активности кариеса проявляются появлением в спектре у больных пептококков, коринебактерий, порфиромонад и бифидобактерий; ростом частоты регистрации лактобацилл, стрептококков, энтеробактерий, микрококков и стафилококков и количества на 0,5 lg КОЕ/см2 нейссерий и микрококков, снижением лактобацилл, бацилл, энтеробактерий, стоматококков, и стафилококков. Частота встречаемости стафилококков с признаками патогенности у этой группы школьников выше в 1,3 раза по сравнению с ПЗ.

На слизистой оболочке спинки языка у больных школьников 7-10 лет декомпенсированное течение кариеса сопровождается изменением частоты регистрации отдельных видов бактерий, но количественные отличия проявляются лишь в снижении на 0,67 lg КОЕ/ см2 лактобацилл. У больных детей 7-10 лет с активным течением кариеса установлен резкий рост выявления грибов рода Candida (на 30,5%) при снижении частоты регистрации на 17,1% лактобацилл. Признаки патогенности (гемолитическая и лецитиназная активность) обнаруживали у стафилококков 20% обследованных подростков с ХГД и декомпенсированным течением кариеса в количестве 3,0±0,3 lg КОЕ/см2. При сходной степени активности кариеса у больных младших школьников по сравнению с ПЗ количество стафилококков выше в 10 раз, а лактобацилл и бацилл - меньше на 0,5 – 0,6 lg КОЕ/см2.

Высокая степень активности кариеса у подростков 12-15 лет с ХП ГДЗ сопровождается изменениями микробиоценоза СО спинки языка, проявляющимися появлением в спектре микроорганизмов бацилл, увеличением на 14% частоты регистрации лактобацилл и в 3,1 раза – бактероидов. Количество стрептококков, пептострептококков, порфиромонад, G+ нитей от 4,6 до 5,3 lg КОЕ/см2. Зарегистрировано увеличение на 0,76 lg КОЕ/см2 количества порфиромонад. Признаки патогенности выявлялись у стафилококков 43,8% обследованных подростков с активным течением кариеса и у стоматококков 6,25% больных в количестве, соответственно, 3,36±0,34 и 4,5±0,28 lg КОЕ/см2. При сходной степени активности кариеса у больных в спектре выявлены микрококки, порфиромонады, бифидобактерии и G+ нити, в 1,2 раза выше частота регистрации пептострептококков, более чем в 1,6-1,75 раза – стафилококков, пептококков и грибов рода Candida и в 3,5 раза – лактобацилл. В количественном отношении наблюдается увеличение на 0,5-0,8 lg КОЕ/см2 стрептококков, коринебактерий, бацилл и энтеробактерий, на 1,2 lg КОЕ/см2 – бактероидов, на 1,65 lg КОЕ/см2 – стафилококков и снижение в 0,7 lg КОЕ/см2 – вейллонелл, на 1,2-1,5 lg КОЕ/см2 стоматококков, лактобацилл и грибов рода Candida.

В возрасте 7-10 лет при ХГД и декомпенсированном течении кариозного процесса в зубном налете выявляли Helicobacter pylori. Установлен достоверный рост встречаемости пептококков (на 8,6%), энтеробактерий (на 11%), стафилококков (на 23,8%), на 37,1% - лактобацилл, бактероиды выявляются чаще в 2,5 раза, G+ нити – в 2,1 раза, а грибы рода Candida, актиномицеты и H.pylori - в 4,17 раза. Количество бактероидов, лептотрихий, бифидобактерий, пептококков, пептострептококков, G+ нитей - 4,6-6 lg КОЕ/г (рис.13). Декомпенсированное течение кариеса у больных школьников 7-10 лет характеризуется увеличением на 0,34 -0,6 lg КОЕ/г количества пептококков, грибов рода Candida и актиномицет и на 0,9 - 1 lg КОЕ/г - энтеробактерий и G+ нитей; снижением на 0,9 lg КОЕ/г бактероидов и на 0,6 lg КОЕ/г лактобацилл. Спектр, частота регистации и количество микроорганизмов с признаками патогенности не изменяются. Основные различия микробного пейзажа налета с поверхности зубов больных и ПЗ школьников 7-10 лет с III степенью активности кариеса проявляются в 3 раза более частой регистрацией бифидобактерий и лактобацилл, однако, почти в 3 раза реже регистрируются грибы рода Candida.

Микробиота налета с поверхности зубов у больных подростков с активным течением кариеса характеризуется незначительным изменением частоты выявления и количества микроорганизмов (рис.13).

Рис.13. Количество микроорганизмов зубного налета у школьников 7-10 и 12-15 лет с ХГД и декомпенсированным течением кариозного процесса

Так, на 5,5% увеличивается частота выявления грибов рода Candida, но выявлен рост количества лептотрихий (на 2 lg КОЕ/г), G+ нитей (на 3,2 lg КОЕ/г) и грибов рода Candida (на 3,5 lg КОЕ/г), на 0,4 lg КОЕ/г увеличивается количество лактобацилл, а вейллонелл -снижается на 0,8 lg КОЕ/г. Признаки патогенности определялись у стафилококков 25% обследованных и у пептококков 6,25% больных подростков в количестве 3,06±0,40 и 5±0,34 lg КОЕ/г, соответственно. Отличия микробного биоценоза зубного налета у подростков с ХГД и ПЗ c III степенью активности кариеса характеризуются появлением в спектре у больных бацилл, пептококков и G+ нитей, ростом частоты регистрации в 1,3 -1,6 раза – пептострептококков и лактобактерий, в 2,6 раза – микрококков и грибов рода Candida, снижением в 1,7 раза частоты регистрации энтеробактерий, в 2,3 раза лептотрихий и порфиромонад и в 3,4 раза бактероидов. Значительно выше в 1 г зубного налета количество грибов рода Candida (на 4,3 lg КОЕ).

Декомпенсированное течение кариозного процесса у младших школьников с ХГД характеризуется статистически значимым увеличением в десневой жидкости частоты регистрации пептострептококков (на 9,6%), на 14,3% - стафилококков, на 19,1% - лактобацилл, в 1,4 раза – бацилл, в 1,8-2,1 раза – вейллонелл и бактероидов и в 4,2 раза - грибов рода Candida. Количество выделенных микроорганизмов было от 0,8 до 4,1 lg КОЕ/г. Признаков патогенности у микроорганизмов при III степени активности кариеса у школьников 7-10 лет в данном биотопе не обнаружено. Наличие хронической патологии желудка и 12-перстной кишки при одинаковой степени активности кариеса у школьников 7-10 лет сопровождается увеличением на 28,6% частоты выявления стафилококков, на 22,9% - лактобацилл (количество которых увеличивается на 0,5 lg КОЕ/г). Количество бактероидов в 1 г десневой жидкости у больных детей 7-10 лет выше на 0,87 lg КОЕ.

Микробиоценоз содержимого зубодесневого желобка у больных школьников 12-15 лет при активном течении кариеса характеризуется повышением на 22% регистрации энтеробактерий. Признаки патогенности обнаруживали у стафилококков 12,5% обследованных, у пептококков и пептострептококков - у 6,25% подростков. Различия микробного биоценоза десневой жидкости у подростков с ХГД и ПЗ с декомпенсированным течением кариеса характеризуются присутствием у больных подростков в спектре бацилл, порфиромонад и G+нитей, достоверно более частой регистрацией стрептококков, стафилококков, пептострептококков, энтеробактерий, вейллонелл и грибов рода Candida. В 1,5 раза реже выявляются бактероиды и в 6,8 раза - пептококки. Количество вейллонелл у больных подростков в десневой жидкости выше в 8 раз, а стафилококков, микрококков, пептострептококков, энтеробактерий и грибов рода Candida ниже на 0,5 -1,5 lg КОЕ/г. У больных школьников 12-15 лет установлены признаки патогенности еще и у пептострептококков и пептококков.

Во всех биотопах микроорганизмы образовывали ассоциации от 5 до 10 родов.

Хроническое катаральное воспаление десны у больных школьников приводит к изменениям частот встречаемости и количества микроорганизмов во всех отделах ПР. Хронический гастродуоденит при одинаковой степени поражения тканей пародонта способствует более выраженным изменениям микробиоты ПР.

У младших школьников с ХГД локализованный катаральный гингивит в ротовой жидкости приводит к росту на 28,5% частоты выявления вейллонелл, в 2 раза - корине - и бифидобактерий, в 3 раза - нейссерий. Количественный состав биотопа представлен на рис.14. Признаки патогенности обнаружены у стафилококков 35,7% обследованных, у стрептококков и пептострептококков 7,14% детей в количестве от 5,52±0,62 lg КОЕ/мл до 6,3±0,40 lg КОЕ/мл. Ассоциации микроорганизмов были представлены 7,0±0,84 родами. Определение протеолитической активности микроорганизмов РЖ у школьников 7-10 лет с ХГД и локализованным катаральным гингивитом выявило размер зоны просветления 8,60 ±0,32 мм (дисбактериоз 1 степени). Хронический гастродуоденит у 7-10 летних детей при сходной с ПЗ степени тяжести воспаления тканей пародонта вызывает в РЖ повышение в 1,4 раза частоты выявления стафилококков, в 1,7 раза - микрококков и почти 1,5- 2 кратным снижением частоты выявления грибов рода Candida и энтеробактерий. Признаки патогенности в РЖ установлены только у больных школьников.

С увеличением возраста школьников до 12-15 лет и, соответственно, длительности у них соматической патологии в ротовой жидкости при хроническом катаральном гингивите определяется снижение частот выявления лактобацилл, нейссерий, стоматококков, бацилл, бактероидов и клостридий, но на 13-14% чаще выявляют энтеробактерий и пептококков. Установлено увеличение на 0,4-0,5 lg КОЕ количества в 1мл РЖ лактобацилл и снижение на 0,5 lg КОЕ - энтеробактерий. Признаки патогенности определяли у стафилококков 57,1% больных подростков с локализованным гингивитом (рост на 13,1%), у стрептококков и пептострептококков 7,1% школьников (рост в 1,5 раза) в количестве 5,75-7,74 lg КОЕ/мл. Экспресс – диагностика образцов ротовой жидкости подростков с ХГД и локализованным катаральным гингивитом выявила размер зоны просветления 9,00±0,24 мм (дисбактериоз 2 степени), что свидетельствует об утяжелении степени дисбактериоза в ПР.

Рис.14. Количество микроорганизмов в ротовой жидкости школьников 7-10 и 12-15 лет с ХГД и локализованным катаральным гингивитом

Основные различия микробного пейзажа РЖ подростков 12-15 лет с ХГД и ПЗ с воспалением десневого края проявляются ростом в 1,3 раза частоты выявления стафилококков и энтеробактерий, и почти 2,4 раза снижением выявляемости лактобацилл, в 1,2-1,4 раза - пептококков и грибов рода Candida, в 1,7 раза - вейллонелл. Количество вейллонелл и стафилококков повышаетсяя на 0,5–0,74 lg КОЕ/мл, бацилл – на 1,8 lg КОЕ/мл, а количество энтеробактерий снижается на 1,7 lg КОЕ/мл.

Хроническое воспаление желудка и двенадцатиперстной кишки и катаральное воспаление десневого края у школьников 7-10 лет на СО щек сопровождается появлением в спектре порфиромонад и бактероидов, а лактобациллы, нейссерии и микрококки становятся доминирующими. Частота регистрации пептострептококков и микрококков выше на 9,5 – 11,7%, на 23,5% - стафилококков, в 1,9-2 раза – вейллонелл и грибов рода Candida и в 6,75 раза – нейссерий. Количественные изменения характеризуются увеличением на 0,5-0,7 lg КОЕ/см2 числа нейссерий и энтеробактерий и на 1,3 lg КОЕ/см2 - грибов рода Candida, а количество бифидобактерий уменьшается на 0,6 lg КОЕ/см2. Количество пептострептококков с признаками патогенности у детей 7–10 лет с ХГД и локализованным катаральным гингивитом на порядок больше. Основные различия микробиоценоза СО щек у 7-10 летних больных и ПЗ детей с хроническим катаральным воспалением десны заключаются в изменении спектра (появление бацилл, порфиромонад и бифидобактерий), повышении в 3,8 раза частоты выявления нейссерий, в 2 раза – вейллонелл, снижением в 4,5 раза частоты выявления грибов рода Candida (и снижение количества на 0,6 lg КОЕ/ см2), в 2,3 раза – энтеробактерий и бактероидов. Гемолитическая активность появляется у пептострептококков.

У больных подростков при хроническом воспалении десны на слизистой оболочке щеки зарегистрировано увеличение на 15,4-17,1% частоты регистрации пептококков и лактобацилл, а частота выявления грибов рода Candida выше в 1,5 раза. Признаки патогенности определены у стафилококков 21,4% школьников 12-15 лет с катаральным гингивитом, у стрептококков и вейллонелл 7,14% подростков этой группы (рост в 1,5 раза).

Различия микробиоценоза СО щек у подростков с локализованным катаральным гингивитом и разным уровнем соматического здоровья проявляются появлением у больных признаков патогенности у стрептококков и стафилококков; повышением в 1,4 раза частоты выявления стафилококков и лактобацилл, в 1,8 раза - микрококков, в 2,2 раза – энтеробактерий и снижением в 1,3 раза пептострептококков и в 2,8 раза - нейссерий, вейллонелл, бактероидов и грибов рода Candida. Количество стрептококков на 1см2 поверхности СО щеки повышается на 0,5 lg КОЕ, стафилококков, бактероидов, нейссерий и энтеробактерий – на 0,8-1,0 lg КОЕ, количество лактобацилл понижается на 0,5 lg КОЕ.

На слизистой спинки языка у младших школьников с ХГД при наличии локализованного катарального гингивита наблюдается увеличение частоты регистрации на 9,5-16,7% стафилококков, вейллонелл и микрококков, в 1,5 раза – порфиромонад и G+нитей, на 7,1% снижается частота выявления стрептококков, пептострептококков и лактобацилл. Количественные изменения характеризуются снижением на 0,4 lg КОЕ/см2 - лактобацилл и на 0,8 lg КОЕ/см2 – порфиромонад. Признаки патогенности определяли у стафилококков 28,6% обследованных и у пептострептококков 7,14% больных (в 1,5 раза чаще) в количестве 3,54±0,25 lg КОЕ/см2 и 4,7±0,58 lg КОЕ/см2, соответственно. Основные различия микробного пейзажа в этой области у больных и ПЗ детей младшего школьного возраста, имеющих катаральное воспаление десневого края характеризуется появлением в спектре порфиромонад, бактероидов и G+нитей, а так же признаков патогенности у стафилококков, пептострептококков, повышением в 1,2-1,4 раза частоты выявления стрептококков и стафилококков и снижением в 1,3-1,4 раза частоты выявления пептострептококков, лактобацилл и энтеробактерий, в 1,7- 1,8 раза - бацилл, и вейллонелл, 2,3 - кратным снижением грибов рода Candida.

Катаральный гингивит у больных подростков в данном битопе сопровождается ростом на 10% частоты выявления стрептококков, пептококков и вейллонелл, на 20,3% - микрококков и в 3,1 раза – бактероидов. Определяется уменьшение количества на 0,4 lg КОЕ/см2 бактероидов и на 0,74 lg КОЕ/см2 – порфиромонад. Признаки патогенности определены у стафилококков 50% школьников 12-15 лет сХГД и катаральным гингивитом, у пептострептококков - 14,3% подростков этой группы и у коринебактерий – 7,14% больных детей в количестве 3,8±0,25 lg КОЕ/см2, 4,9±0,34 lg КОЕ/см2 и 3,7±0,27 lg КОЕ/см2, соответственно. Отличия микробиоценоза СО спинки языка подростков с ХГД и ПЗ с гингивитом проявляются появлением признаков патогенности у пептострептококков и коринебактерий, повышением в 1,5-1,9 раза частота выявления стафилококков и вейллонелл, в 2,4 -2,5 раза – лактобацилл и пептококков, в 3,9 раза - микрококков и снижением в 2,3 раза частоты выявления грибов рода Candida. Количество на СО спинки языка стрептококков, стафилококков, стоматококков, пептострептококков и грибов рода Candida у больных выше на 0,8-1,0 lg КОЕ/см2, на 1,3- 1,4 lg КОЕ/см2 – пептококков и бактероидов, а количество лактобацилл ниже почти на 1,5 lg КОЕ/см2.

В налете с поверхности зубов у младших школьников с ХГД, имеющих локализованный катаральный гингивит выделяли в 7,14% геликобактерии. Установлено увеличение на 13,9-21,5% стафилококков, энтеробактерий и пептококков, в 1,5 раза - актиномицет и грибов рода Candida, в 2,25 раза – G+нитей, и в 4,5 раза – бактероидов. Отмечается снижение частоты выявления лактобацилл и микрококков (на 7,2% - 11,9%). Признаки патогенности выявлялись у стафилококков 28,6% обследованных (чаще на 10%) в количестве 2,77±0,24 lg КОЕ/г. Основные различия микробного пейзажа зубного налета школьников 7-10 лет ПЗ и с ХГД и хроническим катаральным гингивитом характеризуются появлением признаков патогенности у стафилококков, повышением в 1,4 -1,7 раза частоты выявления стрепто – и стафилококков и вейлонелл, в 2,2 раза - бактероидов и снижением частоты выявления в 1,5 раза энтеробактерий, в 2-2,3 раза – лактобацилл (количество снижается на 2 lg КОЕ/см2), нейссерий, коринебактерий, лептотрихий, порфиромонад и пептострептококков, в 4,7 раза – грибов рода Candida (снижение количества на 0,9 lg КОЕ/см2).

Динамика изменений микробного пейзажа зубного налета свидетельствует, что при наличии гингивита у подростков 12-15 лет с ХГД наблюдается увеличение частоты регистрации на 13,7% - пептострептококков, в 1,5 – 2 раза – лептотрихий и энтеробактерий. Частота регистрации лактобацилл снижется на 7,7%. У больных школьников с локализованным катаральным гингивитом становится меньше лактобацилл (на 0,7 lg КОЕ/г), но увеличивается количество вейллонелл и бацилл (на 0,4 lg КОЕ), на 0,76 lg КОЕ – пептококков, на 1,1 lg КОЕ – пептострептококков и G+нитей и на 1,9 lg КОЕ – бактероидов. Гемолитической и лецитиназной активностью обладают стафилококки у 21,4% больных школьников этой группы, пептококки и пептострептококки у 7,14% детей (увеличение в 1,5 раза) в количестве 5±0,28 lg КОЕ/г и 5,9±0,44 lg КОЕ/г, соответственно.

Различия структуры микробиоценоза налета с поверхности зубов при наличии хронического воспаления в десне у больных и ПЗ школьников 12-15 лет характеризуются появлением признаков патогенности у стафилококков, пептококков и пептострептококков; повышением в 1,3-1,5 раза частоты выявления стафилококков, пептострептококков, вейллонелл, микрококков и пептококков, в 1,7 раза - грибов рода Candida и более чем 2,3 раза снижением частоты выявления порфиромонад и бактероидов. Количество грибов рода Candida в зубном налете у подростков 12-15 лет с гингивитом выше на 0,9 lgКОЕ/г, пептострептококков и пептококков - на 0,5-0,6 lgКОЕ/г, а бактероидов – на 1,6 lgКОЕ/г. Снижается количество лактобацилл – на 0,8 lg КОЕ/г, вейллонелл – на 1 lgКОЕ/г, лептотрихий – на 3,7 lg КОЕ/г.

В десневой жидкости у младших школьников с ХГД и катаральным гингивитом определяется более высокая регистрация бифидобактерий (на 7,1%), на 14,3-16,7% -стафилококков и вейллонелл, в 2 раза – актиномицет и в 3 раза – грибов рода Candida, на 19% реже регистрируют лактобацилл, в 2-2,7 раза – бацилл и бактероидов. Количество грибов рода Candida возрастает на 0,85 lg КОЕ/г, а бактероидов – на 1,3 lg КОЕ/г, на 0,7 lg КОЕ/г снижается - лактобацилл и бацилл (рис.15). Признаки патогенности выявляли у стафилококков 14,3% школьников 7-10 лет с ХГД и катаральным гингивитом (рост на 5%) в количестве 3,05±0,35 lg КОЕ/г и у коринебактерий 7,14% детей этой группы (в количестве 3,7±0,42 lg КОЕ/г). Бактерии выделялись в ассоциациях 6,4±1,1 родов.

При сравнении характера микробиоценоза десневой жидкости больных ХГД и ПЗ детей 7-10 лет, имеющих хронический катаральный гингивит, установлено появление признаков патогенности у стафилококков, повышением в 1,3-1,5 раза частоты выявления стафилококков, пептококков, вейллонелл и лактобацилл, и снижением в 1,2-1,4 раза частоты выявления пептострептококков, стрептококков и энтеробактерий, в 3,5 раза - грибов рода Candida и более чем в 9 раз – бактероидов. Количество лактобацилл и грибов рода Candida снижается почти на порядок, вейллонелл – на 0,84 lg КОЕ/г, а бактероидов - повышается почти на 1,3 lg КОЕ/г.

Рис.15. Количество микроорганизмов десневой жидкости школьников 7-10 и 12-15 лет с ХГД и локализованным катаральным гингивитом

Наличие хронического катарального гингивита у больных подростков приводит к увеличению на 12,3-13,1% в десневой жидкости частоты выявления пептококков и вейллонелл, на 22,6% - лактобацилл, снижается на 14,6% частота выявления грибов рода Candida. Признаки патогенности установлены у стафилококков, выделенных от 14,3% обследованных больных школьников, у пептококков и пептострептококков - от 7,14% подростков. Влияние соматической патологии на микробный пейзаж десневой жидкости у подростков с локализованным катаральным гингивитом проявляется наличием G+нитей, появлением признаков патогенности у стафилококков, пептострептококков, пептококков и коринебактерий. Чаще в 1,2-1,4 раза выявляются стрептококки, лактобациллы, пепткокки и грибы рода Candida, более чем в 3,4 раза - вейллонеллы и реже в 3,1 раза выявляются микрококки и бактероиды, в 1,2 - 1,4 раза – пептострептококки и энтеробактерии. Количество стрептококков в 1 г десневой жидкости повышается на 0,8 lg КОЕ, лактобацилл и пептококков – на 0,4 lg КОЕ; снижается на 0,6 lg КОЕ количество бактероидов, на 0,9 lg КОЕ - энтеробактерий, на 1,75 lg КОЕ - грибов рода Candida (рис.15).

В монокультуре ни в одном биотопе микроорганизмы не определялись.

Таким образом, при хроническом гастродуодените и воспалении десневого края наблюдается увеличение УПМ, обладающих признаками патогенности, протеолитическими и ацидогенными свойствами, а так же появление бактерий, несвойственных биоценозу. Изменения микробного сообщества наблюдаются во всех отделах ПР, но наиболее они выражены на слизистой оболочке.

Проведенное изучение особенностей микроэкологии ПР у школьников различного возраста с ХГД выявило признаки значительного ее изменения (дисбактериоз 1-2 степени): снижается частота выявления и количество представителей НМФ, появляются факторы патогенности, обеспечивающие длительную персистенцию условно-патогенных микроорганизмов и их вегетирование в ПР с постоянным перемещением в другие биотопы. Доминирующая микрофлора представлена штаммами стрептококков, стафилококков, пептококков, пептострептококков, бацилл, энтеробактерий и других УПМ и НМФ, которые могут быть причастны к повышению «агрессивности» стоматологической патологии. Анализ результатов исследования свидетельствует, что хронический гастродуоденит приводит к нарушению физиологического гомеостаза и развитию ответа на стресс, на фоне резкого изменения состава микрофлоры в ПР происходит селекция и усиленное размножение среди резидентной микрофлоры штаммов с повышенным патогенным потенциалом.

При взрослении ребенка высокая микробная плотность бактериальных сообществ, колонизирующих все отделы ротовой полости и состоящих из УПМ, делает возможным быстрое развитие деструктивных и воспалительных процессов. При стоматологической реабилитации детей с ХГД обязателен микробиологический контроль состояния биоценоза ПР. Выявление определенных микроорганизмов, оценка их ко­личества и локализации позволит заблаговременно принять профилактические меры и провести санацию, при этом становится возможным прогноз течения поражений в ПР и выбор адекватной антимикробной терапии с учетом природы возбудителя и его чувствительности к лечебным средствам.

Изучение чувствительности выделенной из ПР больных ХГД школьников микрофлоры к основным, применяемым в протоколах лечения соматических и стоматологических заболеваний антимикробным препаратам, показало, что появляются штаммы, обладающие резистентностью к ряду антибиотиков. Наиболее чувствительны большинство микроорганизмов, населяющих ПР этой групы детей, к цефазолину, ципрофлоксацину, меропенему, ванкомицину. Несколько менее чувствительны - к оксациллину, гентамицину, амикацину, рифампицину, канамицину, рокситромицину. Ниаменьшую чувствительность микроорганизмы проявляют к клиндамицину, эритромицину, линкомицину и бензилпенициллину. Дрожжеподобные грибы рода Candida в 75-100% случаев резистентны к кетоконазолу, клотримазолу, флуконазолу и амфотерицину В. Полученные результаты следует учитывать при лечении инфекционных заболеваний ПР и ЖКТ.

Иммунологические механизмы развития стоматологических заболеваний у детей и подростков с хроническим гастродуоденитом

Изменение микробиоценоза приводит к развитию иммунного ответа на новые бактерии, что активирует воспалительную реакцию СОПР и повышает «агрессивные» свойства микроорганизмов по отношению к другим тканям и органам ПР. В процессе проведенного исследования установлено, что функциональная активность локального иммунитета ПР у детей и подростков с ХП ГДЗ существенно отличается от таковой их ПЗ сверстников.

Так, у дошкольников с ХГД установлено трехкратное превышение уровня лизоцима в РЖ (Р< 0,05), а у школьников обеих возратных групп с такой же соматической патологией его существенное снижение (Р< 0,05) по сравнению с величиной показателя у ПЗ детей сходного возраста (табл.7). Снижение концентрации лизоцима у больных школьников обусловлено, по нашему мнению, формированием в ПР состояния дисбиоза, характерного для ХГД, и наличием у микроорганизмов факторов патогенности.

Таблица 7

Показатели факторов защиты полости рта у детей различного возраста

практически здоровых и с ХГД (М ± m, Р)

Состояние здоровья	Практически здоровые дети			Дети с ХГД
Возраст (годы)	4-6	7-10	12 -15	4-6	7-10	12 -15
Показатели
Лизоцим (мкг/мл)	0,06 ±0,01	0,20 ±0,03	0,21 ±0,08	0,18 ±0,03*	0,13 ±0,02*	0,14 ±0,09*
Комплемент (титр)	1: 2,49 ±0,43	1:2,54 ±0,38	1:2,00 ±0,26	1: 0,23 ±0,10**	1:0,50 ±0,26*	1:0,40 ±0,31*
Ig А (мг/мл)	0,06 ±0,02	0,07 ±0,03	0,11 ±0,03	0,07 ±0,04	0,05 ±0,02	0,09 ±0,02
Ig G (мг/мл)	0,09 ±0,04	0,11 ±0,04	0,03 ±0,01	0,15 ±0,06	0,12 ±0,07	0,05 ±0,01
s Ig A (мг/мл)	0,30 ±0,06	0,33 ±0,05	0,38 ±0,07	0,42 ±0,10	0,21 ±0,05*	0,18 ±0,03*
Скорость слюно-отделения (мл/мин)	0,26 ±0,02	0,49 ± 0,02	0,47 ± 0,03	0,19 ±0,03*	0,35 ± 0,03*	0,28 ± 0,02*
рН (ед рН)	7,43 ±0,06	7,40 ± 0,11	7,5 ± 0,15	7,19 ±0,11*	7, 20 ± 0,2	7,3 ± 0,09

* -уровень достоверности различий Р<0,05;

**- уровень достоверности различий Р<0,001;

У всех детей с ХГД установлена более высокая концентрация комплемента. Так, у дошкольников повышение концентрации лизоцима в смешанной слюне сочетается с повышением титра комплемента по сравнению с уровнем данного белка у ПЗ детей в 11 раз (Р<0,01). У больных школьников средняя величина титра комплемента превышает аналогичный показатель ПЗ в 5 раз (Р<0,05), что объясняется длительностью течения хронического заболевания желудка и 12-перстной кишки и выраженными изменениями микробиоценоза полости рта.

Существенных изменений в количестве иммуноглобулинов классов A и G у больных детей и подростков не выявлено. Результаты исследования показали лишь тенденцию некоторого увеличения содержания иммуноглобулинов этих классов в РЖ дошкольников. У подростков 12–15 лет независимо от уровня соматического здоровья определяется некоторое повышение содержания Ig A. У ПЗ подростков отмечено увеличение в 1,6 раза, а у больных подростков концентрация Ig A с увеличением возраста возрастает в 1,8 раза. Данное явление можно объяснить напряжением регуляторных систем, свойственное подростковому возрасту. У детей 4 – 6 лет с ХГД установлено повышение концентрации sIg A в 1,4 раза. Феномен увеличения количества sIg A у больных дошкольников можно считать и «следовой реакцией» иммунологических процессов, которая наблюдается после инфекционных заболеваний и вакцинации. Такая точка зрения совпадает с исследованиями Петрова Р. В.(1983).

У больных школьников всех возрастных групп выявлено снижение sIg A в 1,5- 2 раза (Р<0,05), что является неблагоприятным прогностическим признаком и будет способствовать ухудшению уровня стоматологического здоровья. По нашему мнению, ведущая причина снижения концентрации sIg A у школьников с ХГД, резкое нарушение регуляции иммунного ответа, что также подтверждается исследованиями Барер Г.М. с соавт., (2004), Бриль Е.А., (2007), Metecky I. et al., (1972).

Изменение показателей гуморального иммунитета ПР, установленное при ХГД у детей различного возраста, является закономерным отражением микробного дисбиоза наблюдаемого при данном заболевании. Существенному ослаблению местных защитных механизмов вследствие уменьшения активности и изменения соотношения отдельных показателей способствуют и изменения качественного и количественного состава РЖ.

Анализ скорости нестимулированного слюноотделения и активности водородных ионов в РЖ у больных детей различного возраста выявил существенное снижение этих показателей (Р<0,05). Вероятно, наличие хронической патологии желудка и двенадцатиперстной кишки способствует истощению адаптационных реакций ПР, характеристиками которых являются скорость саливации и активность водородных ионов (рН), как элемента системы регуляции КОР непосредственно взаимосвязанного с экологическим балансом в полости рта. Результаты определения рН РЖ у больных детей всех возрастов показывают, что наблюдается смещение активности водородных ионов в сторону ацидоза у дошкольников - на 0,5 ед. рН (Р <0,05), а у школьников — на 0,2 ед. рН (Р >0,05). Возможно, выявленная закономерность повышения активности водородных ионов в РЖ у детей с ХГД отражает и наличие моторно-эвакуаторных расстройств, сопутствующих заболеванию ГДЗ (кислотный рефлюкс), и усиление кислотообразования, вызванного активацией аэробной флоры. Все вышеназванное свидетельствует, как о высоком напряжении системы регуляции КОР в ПР у детей с ХГД, так и об уже имеющемся срыве механизма регуляции.

Результаты проведенного комплексного исследования позволяют установить механизмы формирования и/или утяжеления заболеваний как ПР, так и нижележащих отделов ЖКТ. В возникновении и поддержании деструктивно-воспалительных процессов в ротовой полости при хроническом гастродуодените у детей и подростков играют несомненную роль следующие факторы:

• снижение количества нормальной микрофлоры,
• наличие избыточного роста бактерий, обладающих факторами патогенности, приводящих к формированию дисбиотических нарушений в большинстве основных биотопов ПР и способных мигрировать в другие биотопы;
• формирование стойких очагов условно-патогенной антибиотикорезистентной микрофлоры;
• дезинтеграция системы локального иммунитета;
• истощение адаптационных реакций;
• наличие значительного количества постоянных зубов с незаконченной минерализацией;
• физиологическая перестройка организма в период полового созревания, затрагивающая минеральный обмен
• нарушения в организме больного ребенка.

При избыточном росте в ПР бактерий, обладающих факторами патогенности, и снижении количества НМФ, в результате угнетения факторов специфической и неспецифической реактивности макроорганизма происходит местное нарушение кровообращения, повышение проницаемости сосудистой стенки, снижение уровня нейтрофилов, лимфоцитов, фаготирующих клеток, что неизбежно приводит к развитию сначала острого, а потом и хронического воспаления в тканях полости рта.

Хроническая патология желудка и 12-перстной кишки у детей различного возраста приводит к изменениям в ротовой полости, сопровождающимся дискоординацией ее функционирования как единой экосистемы, что проявляется нарушениями стоматологического статуса.

Высокая стоматологическая заболеваемость, установленная в результате исследования у детей и подростков основной группы, свидетельствует о выраженной недостаточности стандартных лечебно-профилактических мероприятий. Практическим результатом изучения экологических особенностей полости рта у детей различного возраста с ХГД представляется разработка комплексных лечебно-профилактических программ, учитывающих особенности местного (стоматологического) статуса и качество соматического здоровья каждого пациента, и имеющих целью улучшение показателей здоровья, как на органном и системном уровнях, так и на уровне всего организма в целом, и предусматривающих интенсивное и этиопатогенетически обусловленное воздействие на изменения в ПР у данной категории больных детей.

Комплексное лечение и профилактика стоматологических

заболеваний у детей и подростков с хроническим

гастродуоденитом

Ключом к повышению эффективности диагно­стики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний, а в конечном итоге улучшению «качества жизни» у детей и подростков с хроническим гастродуоденитом является активная позиция врача - стоматолога, который осу­ществляет диспансеризацию больных детей в содружестве с гастроэнтерологом, педиатром, микробиологом, гигиенистом стоматологическим и при, необходимости, психологом. Учет роли факторов микроэкологического риска обязателен при выборе форм оздоровления, прогнозировании заболеваемости и планировании приоритетных медико-социальных мероприятий в системе реабилитации детей с хронической патологией желудка и 12-перстной кишки, что свидетельствует о необходимости включения в протокол обследования при данной патологии микробиологического контроля состояния ПР.

Выявление степени колонизации ротовой полости, определение видового состава и чувствительности микроорганизмов к лечебным средствам, являются не только объективными критериями оценки микробиологического статуса, но и поводом направления к гастроэнтерологу для дальнейшего всестороннего обследования детей с диспептическим или болевым синдромом с целью раннего выявления гастродуоденальной патологии.

Проведя детальный анализ накопленных литературных и других информационных источников, учитывая полученные нами в ходе углубленного, комплексного стоматологического обследования детей различного возраста с ХГД данные, а также результаты лабораторного исследования микроэкологического состояния ПР, мы попытались обосновать концепцию современного комплексного подхода к лечению и профилактике стоматологических заболеваний у этой категории больных детей, которая подразумевает необходимость при осуществлении превентивных и лечебных мероприятий в полости рта детей с ХГД:

1. Обязательное проведение диагностики характера микробиоценоза ПР на основании изучения видового состава и степени дисбиотических изменений в ротовой жидкости, слизистой оболочки щек и языка, зубного налета и десневой жидкости.
2. Оценку индивидуальных показателей локального гомеостаза в полости рта с установлением соотношений между отдельными показателями.
3. Индивидуальное планирование комплексного лечения и профилактики стоматологических заболеваний.
4. Собственно реализацию этиопатогенетически обоснованного лечения.
5. Диспансерное наблюдения с рекомендуемой кратностью, зависящей от длительности течения хронического заболевания желудка и 12- перстной кишки, которое также включает все вышеперечисленные элементы концепции.

Алгоритм лечебно-профилактических мероприятий у детей с ХГД,

проводимый стоматологом:

• Подбор индивидуальных средств гигиены
• Обучение и привитие навыков ежедневной чистки зубов, языка, флоссинга и применение ирригатора (при наличии возрастных показаний)
• Повышение мотивации к осуществлению гигиены полости рта, использование для этого всех возможных активных и пассивных форм санитарно-просветительной работы (неголосовых возможностей сотовых сетей)
• Профессиональная чистка зубов 3 - 4 раза в год (обязательноен проведение процедуры в первые дни госпитализации)
• Реминерализующая терапия (препараты выбора - «Белагель Са/Р», «Ремогель», «Rocs medical mineral», «Teeth Mousse» и др.) курсами 3 - 4 раза в год
• Герметизация фиссур интактных зубов
• Санация полости рта с применением современных реставрационных материалов и технологий (лечение кариеса, его осложнений; некариозных поражений твердых тканей зубов, реставрация зубов; удаление разрушенных зубов и корней)

• проведение премедикации и различных методов обезболивания
• продолжительность сеанса лечения не более 30 минут
• широкое использование на амбулаторном стоматологическом приеме отсроченных методов лечения
• замена пломб в полостях II-V классов при нарушении краевого прилегания

• При наличии воспаления в десневом крае проведение местного лечения:
• обезболивание;
• антисептическая обработка слизистой и противовоспалительное лечение 3-4 раза в день на протяжении 7-8-ми дней (препараты выбора - "Стоматофит", "Хлорофилипт", растворы "Президент", "Тантум-верде", "Пародонтоцид", "Холисал", "Метрагил-дента" или 2% раствор хитозана в «Абисибе» (Приоритетная справка №2009129209 (040646) от 30.07.2009) и др.)
• стимуляция эпителизации
• при назначении гастроэнтерологом антацидных препратов (маалокс,фосфалюгель, альмагель), удержание их в ПР в течение 2-3 мин (для снижения активности водородных ионов в ротовой жидкости).
• Восстановление локального микробиоценоза (про- и синбиотики) и иммунитета полости рта – курс 3-4 недели 2 раза в год
• Витамино- минеральные комплексы
• Ортодонтическое лечение (по показаниям)

Механическое щажение слизистой оболочки желудка, являющееся обязательным принципом диетотерапии при ХГД, обеспечивают путем измельчения и исключения грубой пищи, что, наряду с 5-6 разовым питанием, не является благоприятным для самоочищения твердых тканей зубов и слизистой оболочки ПР и будет способствовать накоплению микробного налета. Знание этого аспекта лечения ХГД требует от стоматолога особого внимания к обучению гигиене полости рта и контроля над ее выполнением.

Санитарное просвещение при проведении лечебно-профилактических мероприятий носит проблемно-целевой характер с обязательным учетом медико-социального портрета больного ребёнка. Одной из значимых задач, решаемых стоматологом совместно с врачами-интернистами, будет формирование у детей и подростков, больных ХГД, а также опекающих их взрослых, установок на здоровый образ жизни всех членов семьи и создании тесного партнерства «врач – больной ребенок – опекающий взрослый».

В связи с установленной неэффективностью стандартов динамического наблюдения этой категории больных у стоматолога, в настоящий момент достаточно остро встает вопрос об изменении его сроков. Изучение этиопатогенетических звеньев формирования стоматологической патологии позволило нам рекомендовать следующую частоту диспансерного наблюдения детей с ХГД у стоматолога:

В 1-й год заболевания: обязательный осмотр больного ребенка врачом-стоматологом с целью проведения превентивных и санационных мероприятий - 1 раз в 3 месяца.

Во 2-й год заболевания: осмотр и проведение лечебно-профилактических мероприятий не реже 3 раз в год.

3-й и последующие годы: осмотр и проведение лечебно-профилактических мероприятий не реже 2 раз в год.

Для большей доступности стоматологической помощи для больных детей и опекающих их взрослых необходимо расширение способов ее финансирования (госу­дарственный бюджет, страховые фонды, добровольные пожертвования частных лиц и организаций и т.д.). Совместная деятельность стоматолога, гастроэнтеролога и педиатра является гарантией снижения у детского населения распространенности и степени тяжести как хронического гастродуоденита, так и болезней тканей и органов полости рта.

В ходе реализации национального проекта «Здоровье» необычайной высоты достигла проблема повышения уровня профессионального мастерства специалистов здравоохранения, которое напрямую связано с эффективностью разрешения проблемы по снижению рисков здоровью населения. Достижения информационных технологий (сотовая связь, Интернет, мобильные телефоны, ПК, КПК, WEB- камеры и др.) позволяют решить проблему совершенствования механизма повышения профессиональной квалификации врачей в условиях непрерывной последипломной переподготовки.

В связи с высокой распространенностью хронических заболеваний ЖКТ у детей, необходимостью понимания механизмов патогенеза и выявления индивидуальных факторов риска развития основных стоматологических заболеваний, а также применения врачом - стоматологом своевременных и эффективных приемов лечения и профилактики сочетанной патологии ЖКТ и зубочелюстной системы нами под руководством к.м.н. В.Ю. Прокушева открыт в форме очно-дистанционного образования (ОДО) элективный курс «Вопросы терапевтической стоматологии детского возраста». Профессионально-педагогическими задачами цикла являются убеждение курсанта в реальности достижения стоматологического здоровья у детей, страдающих ХГД, в эффективности очно-дистанционных приемов совершенствования профессиональной компетенции, в обучении приемам и способам дистанционной передачи знаний и профессиональных навыков своим коллегам в регионах.

Таким образом, в развитии стоматологической патологии у детей различного возраста с хроническим гастродуоденитом существуют закономерности, обусловленные совокупными и взаимосвязанными нарушениями в функциональном состоянии, как всей полости рта, так и каждого ее биотопа в отдельности. Предложенные концепция, алгоритм лечебно-профилактических мероприятий и кратность диспансерного наблюдения детей с ХГД у врача-стоматолога, позволят не только повысить эффективность лечения и профилактики воспалительных заболеваний СОПР и тканей пародонта, а также кариозного поражения зубов, но и предупредить их повторное возникновение, что является мерой профилактики реинфекции и рецидивов воспалительных и деструктивных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

Основываясь на проведенных исследованиях и полученных при этом результатах, мы считаем возможным, сформулировать выводы и практические рекомендации.

Выводы

1. У детей с хроническим гастродуоденитом в онтогенезе определяется регресс уровня стоматологического здоровья, который выражается в выраженном приросте и достоверно более высокой встречаемости патологии СОПР и некариозных изменений твердых тканей зубов, распространенности и интенсивности кариеса зубов и признаков поражения тканей пародонта.

2. Доминирующими микроорганизмами в спектре биоценозов основных биотопов ротовой полости у дошкольников являются аэробные и анаэробные стрептококки, стафилококки и стоматококки, у школьников - в ротовой жидкости, на слизистой оболочке и в зубодесневом желобке выявляются лактобациллы и энтеробактерии. Более чем у половины (50-66,7%) практически здоровых детей в ротовой жидкости регистрируют грибы рода Candida. С увеличением возраста в зубном налете и десневой жидкости установлен рост частоты регистрации и количества строгих анаэробов и снижение грибов рода Candida. Микроорганизмы встречаются в ассоциациях, имеют узкий спектр ферментативной активности, цитотоксичностью не обладают. Количество микроорганизмов зависит от вида биотопа, в ротовой жидкости у практически здоровых детей более 4 lg КОЕ/мл установлено количество стрептококков, пептострептококков, стафилококков, стоматококков, нейссерий, пептококков и вейллонелл.

3. Хронический гастродуоденит сопровождается снижением частот выявления и количества индигенной микрофлоры (бифидобактерий, лактобацилл, стоматококков, нейссерий и энтеробактерий), увеличением встречаемости микроорганизмов (стафило- и стрептококки, пептококки, пептострептококки, вейллонеллы, коринебактерии и бактероиды) с признаками патогенности; появлением в спектре нетипичных видов бактерий. В ротовой жидкости у больных школьников установлен дисбактериоз I степени. Выраженные изменения микробиоценоза полости рта, развивающиеся у детей с увеличением возраста и длительности заболевания, характеризуют снижение активности компенсаторных реакций и отсутствие возможностей противостоять микробной агрессии в связи с нарушением колонизационной резистентности.

4. Особенности микробиоценоза основных биотопов полости рта при стоматологических заболеваниях характеризуются избыточным ростом бактерий, учащением появления признаков патогенности и усилением размножения условно-патогенных микроорганизмов с возможностью мигрировать в другие биотопы. Сочетание ХГД и декомпенсированного течения кариозного процесса или воспаления в десне проявляется в выраженных изменениях микробиоценоза биотопов, как затронутых, так и не затронутых патологией.

5. При декомпенсированной течении кариозного процесса у практически здоровых младших школьников (7,1-14,3%) определяется появление гемолитической и лецитиназной активности у микроорганизмов в ротовой жидкости, на слизистой спинки языка и в зубодесневом желобке; у старших школьников (14,3 - 28,6%) наличие признаков патогенности установлено во всех биотопах; в ротовой жидкости регистрируется I степень дисбактериоза. У школьников с хроническим гастродуоденитом, имеющим декомпенсированное течение кариеса, выявлен рост в 3,5-10 раз количества кислотопродуцирующей микрофлоры, на слизистой спинки языка и в зубном налете в 1,6-3 раза увеличивается частота выявления грибов рода Candida и появляются G+нити. В ротовой жидкости школьников с ХГД установлена 1 степень дисбактериоза. В младшем школьном возрасте у 4,76% детей в зубном налете изолированы H.pylori, а в десневой жидкости – бациллы и порфиромонады. Признаки патогенности появляются у микроорганизмов 14,3-50% больных школьников во всех изученных биотопах полости рта.

6. Хронический катаральный гингивит у практически здоровых школьников приводит к увеличению частоты регистрации и количества бактерий с протеолитическими свойствами, у старших школьников наблюдается рост выявления грибов рода Candida, аспергилл и порфиромонад. Факторы патогенности установлены у микроорганизмов слизистой оболочки у 16,7% младших школьников, в ротовой жидкости и на слизистой спинки языка - у 16,7- 28,6% подростков. При сочетании локализованного гингивита и хронического гастродуоденита в ротовой жидкости достоверно увеличивается частота выявления и количество стафилококков, количество бацилл, появляются гнилостные бактерии; на слизистой языка растет количество грибов рода Candida, в зубном налете появляются актиномицеты, геликобактерии, нейссерии (у 7-14%), в десневой жидкости - бациллы, порфиромонады, актиномицеты и бифидобактерии (в 7-10 лет) и чаще регистрируют грибы рода Candida (в 12-15 лет). Признаки патогенности установлены у стафилококков всех биотопов 14,3- 57,1% детей и подростков, у стрептококков, пептострептококков, пептококков и коринебактерий 7,14-14,3% больных школьников. Хроническое катаральное воспаление десны при ХГД сопровождается изменениями микробиоценоза, определяемыми у детей 7-10 лет, как дисбактериоз I степени, а у подростков 12-15 лет – как дисбактериоз II степени.

7. Хронический гастродуоденит сопровождается появлением штаммов, обладающих резистентностью к ряду антибиотиков, применяемым в протоколах лечения стоматологических заболеваний. Большинство микроорганизмов чувствительны к цефазолину, ципрофлоксацину, меропенему, ванкомицину, менее чувствительны - к оксациллину, гентамицину, амикацину, рифампицину, канамицину и рокситромицину. Более 45% штаммов микроорганизмов резистентны к эритромициу, клиндамицину, бензилпенициллину, а дрожжеподобные грибы рода Candida в 75-100% устойчивы к кетоконазолу, клотримазолу, флуконазолу и амфотерицину В.

8. Хроническая патология желудка и двенадцатиперстной кишки способствует истощению адаптационных реакций, высокому напряжению системы регуляции кислотно-основного равновесия в полости рта, что является закономерным отражением микробного дисбиоза. Ослаблению местных защитных механизмов вследствие уменьшения активности и изменения соотношения отдельных показателей (активность лизоцима и комплемента, уровень sIgA) способствуют и достоверное снижение у школьников скорости нестимулированного слюноотделения и активности водородных ионов.

9. Хронический гастродуоденит приводит к дискоординации функционирования полости рта как единой экосистемы. Высокая плотность бактериальных сообществ, активация признаков патогенности бактерий на фоне срыва механизмов регуляции факторов защиты, стимулируют возникновение и усиливают деструктивно-воспалительные процессы в ротовой полости и поддерживают микробный потенциал слизистой гастродуоденальной зоны ЖКТ. Мерой профилактики реинфекции и рецидивов воспалительных и деструктивных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки будут являться соблюдение основных положений концепции, комплекса лечебно-профилактических мероприятий и сроков диспансерного наблюдения при условии активной позиции врача-стоматолога и его совместной деятельности с гастроэнтерологом и педиатром.
10. Разработанная программа «Пути снижения рецидивов потери твердых тканей зубов сменного прикуса при патологии ЖКТ» и элективный курс «Вопросы терапевтической стоматологии детского возраста» в форме очно-дистанционного обучения на основе использования современных компьютерных технологий способствуют непрерывному совершенствованию профессиональной компетенции врача и сохранению стоматологического здоровья детей с патологией пищеварительного тракта.

Практические рекомендации

1. При выборе форм оздоровления детей с хроническим гастродуоденитом, прогнозировании заболеваемости, планировании приоритетных медицинских мероприятий необходимо учитывать нарушения систем, поддерживающих биоценоз и локальный иммунитет полости рта.
2. Осуществление мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний требует учета медико-социального портрета больного ребёнка. Одной из значимых задач, решаемых стоматологом совместно с врачами-интернистами, должно быть формирование у больных детей и подростков, а также опекающих их взрослых установок на здоровый образ жизни и создания тесного партнерства «врач – больной ребенок – опекающий взрослый». Среди современных способов пропаганды здорового образа жизни возможно использование преимуществ SMS –медицины.
3. Прогноз течения стоматологической заболеваемости, выбор адекватной антимикробной терапии с учетом природы возбудителя и его чувствительности к лечебным средствам возможны при микробиологическом контроле состояния полости рта. Выявление степени колонизации тканей и органов полости рта является методом, который можно использовать с целью раннего выявления гастродуоденальной патологии у детей с диспептическим или болевым синдромом.
4. Алгоритм лечебно-профилактических мероприятий, проводимый стоматологом, у детей с хроническим гастродуоденитом: 1) подбор индивидуальных средств гигиены, 2) обучение и привитие навыков ежедневной чистки языка, флоссинга и применение ирригатора (при наличии возрастных показаний), 3) профессиональная чистка зубов (первая процедура – непосредственно в первые дни поступлении в стационар) - 3 - 4 раза в год, 4) реминерализующая терапия 3- 4 раза в год, 5) герметизация фиссур интактных зубов, 6) санация полости рта с применением современных реставрационных материалов и технологий, 7) при наличии воспаления в десне проведение местного противовоспалительного лечения, 8) восстановление нарушений микробиоценоза полости рта и локального иммунитета – курсами 2 раза в год, 9) витамино-минеральные комплексы, 10) ортодонтическое лечение (по показаниям).
5. Для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий, осуществляемых врачом-стоматологом, у детей различного возраста с хроническим гастродуоденитом в традиционные схемы терапии основного заболевания следует включать иммуномодулирующие препараты и пролонгированный курс бактерийных препаратов. При назначении гастроэнтерологом антацидных препаратов для снижения активности водородных ионов в ротовой жидкости их необходимо удерживать в полости рта.
6. С целью оптимизации лечения и большей доступности стоматологической помощи для больных ХГД детей и опекающих их взрослых целесообразно расширение способов ее финансирования (госу­дарственный бюджет, страховые фонды, добровольные пожертвования частных лиц и организаций и т.д.).
7. При диспансеризации детей с хроническим гастродуоденитом у врача-стоматолога целесообразно в 1-й год заболевания осуществление обязательных превентивных и санационных мероприятий в ПР - 1 раз в 3 месяца (как и осмотры педиатра), во 2-й год заболевания – осуществление ЛПМ не реже 3 раз в год, в 3-й и последующие годы – не реже 2 раза в год.
8. Реальное достижение стоматологического здоровья детей с заболеваниями ЖКТ возможно на основании совершенствования профессиональной компетенции, применения современных информационных технологий, освоении приемов и способов дистанционной передачи знаний и профессиональных навыков врачами на циклах очно-дистанционного обучения.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гаврилова, О.А. Анализ структуры заболеваний слизистой оболочки полости рта у детей на основании обращаемости в специализированный кабинет [Текст] /Л.П.Клюева, О.А. Гаврилова, Н.А. Наместникова //Актуальные вопросы оздоровления и лечения детей: сб. научных трудов.- Тверь, 2000.- Выпуск №2.- С. 54-59.
2. Гаврилова, О.А. Стоматологический статус детей с частыми респираторно-вирусными заболеваниями [Текст] /О.А. Гаврилова, С.А. Зюзькова //Стоматологические заболевания у детей. (Эпидемиология, профилактика, лечение): сб. научных трудов.- Тверь, 2000.- С.12-15.
3. Гаврилова, О.А. Пародонтиты у детей [Текст] /Б.Н. Давыдов, О.А. Гаврилова// Стоматология на пороге третьего тысячелетия: сб. тезисов.- Москва, 2001.- С. 37-40.
4. Гаврилова, О.А. Вторичная профилактика стоматологических заболеваний у 12-ти летних школьников [Текст] /О.А. Гаврилова, С.А. Зюзькова // Материалы VI международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов/- C.-Петербург, 2001.- С.48-50.
5. Гаврилова, О.А. Динамика некоторых показателей гомеостаза полости рта у школьников [Текст] /Б.Н. Давыдов, О.А. Гаврилова, С.А. Зюзькова //Стоматологическое здоровье ребенка: труды IV Всероссийской конференции детских стоматологов.- Москва, 2001.- С. 54-58.
6. Гаврилова, О.А. Стоматологическая заболеваемость у подростков с различным уровнем здоровья [Текст] /Б.Н. Давыдов, О.А. Гаврилова, С.А. Зюзькова // Стоматология детского возраста и профилактика.-2001.- №3.- С. 30-32.
7. Гаврилова, О.А. Проблемы пародонтологической помощи детям [Текст] / О.А. Гаврилова //Стоматологическое здоровье ребенка: труды IV Всероссийской конференции детских стоматологов.- Москва, 2001.- С. 103-106.
8. Гаврилова, О.А. Результаты профилактики основных стоматологических заболеваний у школьников с хронической общесоматической патологией [Текст] /О.А. Гаврилова, С.А. Зюзькова //Материалы VI международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов.- С.-Петербург, 2001.- С. 34-35.
9. Гаврилова, О.А. Оценка состояния неспецифического и специфического иммунитета полости рта у практически здоровых школьников [Текст] /О.А. Гаврилова, С.А. Зюзькова //Материалы Х и ХI Всероссийских научно-практических конференций, труды 8 Съезда Стоматологической Ассоциации России.- Москва, 2003.- С.300-304.
10. Гаврилова, О.А. Болезни пародонта (глава) [Текст]: учеб.для вузов /под ред. Л.С. Персина, В.М. Елизаровой, С.В. Дьяковой //Стоматология детского возраста Изд. 5-е, перераб. и доп.- М.: Медицина, 2003. – С.302-322.
11. Гаврилова, О.А. Количественная характеристика физико-химических свойств ротовой жидкости у дошкольников [Текст] / О.А. Гаврилова //Стоматология.- 2004.- Т.83, № 2.- С. 54-57.
12. Гаврилова, О.А. Состояние местного иммунитета при дисбактериозе слизистой оболочки полости рта [Текст] /И.Я. Пиекалнитс, О.А. Гаврилова //Актуальные вопросы научной и педагогической стоматологии: мат-лы юбилейной научно-методической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. Т.Т.Школяр.- Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2005.- С.150-151.
13. Гаврилова, О.А. Стоматологические маркеры здоровья у детей с хронической соматической патологией [Текст] /Б.Н. Давыдов, О.А. Гаврилова //Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы IV Российского конгресса.- Москва, 2005.- С.463.
14. Гаврилова, О.А. Распространенность носительства грибов рода Candida при комплексной оценке состояния полости рта здоровых лиц [Текст] /О.А. Гаврилова, Е.Н. Егорова, Е.В.Стрелец, М.А. Горшкова //Клинико-патологические аспекты желудочно-кишечного дисбиоза при заболеваниях пищеварения. Диагностика, лечение, профилактика: тезисы пленума.- Тверь, 2005. – С. 31.
15. Гаврилова, О.А. Частота встречаемости первичной адентии среди детей и подростков [Текст] /В.В. Богатов, О.А. Гаврилова, О.В. Левченко // Мат-лы VII Всероссийского научного форума с международным участием.- Москва, 2005.- С. 39-41.
16. Гаврилова, О.А. Биоценоз полости рта у детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области [Текст] /Б.Н. Давыдов, О.А. Гаврилова // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей. - актуальные вопросы комплексного лечения: мат-лы II Всероссийской научно-практической конференцию. - М.: МГМСУ, 2006. – С.73-75.
17. Гаврилова, О.А. Оценка микрофлоры при генерализованном пародонтите в планировании комплексного лечения [Текст] /И.Я. Пиекалнитс [и др.] // ХI Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: материалы конференции.- С.-Петербург, 2006.- С.148.
18. Gavrilova, O.A. Microbial Scenery And Oral Health Status Jn Children With Congenital Cleft Lip And Palate [Text] /O. A. Gavrilova, B.N. Davidov, O.Yu. Guseva // International Cleft Lip@Palate Foundation Conference.- Eastbourne, 25-27 июня 2006.- P.- 4-5.
19. Гаврилова, О.А. Экологические особенности спектра микроорганизмов слизистой оболочки полости рта у школьников различного возраста [Текст] /В.В. Богатов, О.А. Гаврилова, В.М. Червинец //Региональные и муниципальные проблемы ускорения развития территорий: материалы Международной конференции.- М, 2006.- С.122-125.
20. Гаврилова, О.А. Микробиоценоз различных отделов полости рта у детей с патологией желудочно-кишечного тракта [Текст] /О.А. Гаврилова, В.М. Червинец, Ю. В. Червинец //Экологообусловленные стоматологические заболевания, их профилактика и лечение: материалы межрегиональной научно-практической конференции.- Тверь, 2007.- С.21-24.
21. Гаврилова, О.А. Микроэкология слизистой оболочки полости рта у школьников [Текст] /О.А. Гаврилова, В.М.Червинец, Ю. В. Червинец, Д.В.Лебедев //Социально-медицинские аспекты экологического состояния Центрального экономического района России: материалы всероссийской научной конференции с международным участием.- г. Тверь, 2007.- С. 289-29.
22. Гаврилова, О.А. Особенности микрофлоры полости рта у больных с генерализованным пародонтитом средней тяжести [Текст] /О.А. Гаврилова [и др.] //Социально-медицинские аспекты экологического состояния Центрального экономического района России: материалы всероссийской научной конференции с международным участием, г. Тверь, 2007.- С.499-501.
23. Гаврилова, О.А. Патогенетическая активность микрофлоры полости рта у школьников с хронической соматической патологией [Текст] /Б.Н. Давыдов, О.А. Гаврилова, В.М. Червинец //Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний: материалы IV научно-практической конференции с международным участием.- С.-Петербург, 2008.- С.25-26.
24. Гаврилова, О.А. Особенности микробного пейзажа полости рта у школьников с гастродуоденитами [Текст] / Ю.В. Червинец, О.А. Гаврилова, А.М. Самоукина // приложение к журналу «Вестник РАМН».- 2008.- №6.- С. 466.
25. Гаврилова, О.А. Состояние слизистой оболочки различных отделов полости рта у детей с патологией желудочно-кишечного тракта [Текст] /О.А. Гаврилова //Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы VII Российского конгресса.- Москва, 2008.- С.55.
26. Гаврилова, О.А. Микрофлора полости рта - индикатор здоровья ребенка [Текст] /О.А.Гаврилова, В.М. Червинец //Технологии ХХI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: материалы научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Центрального федерального округа РФ с международным участием.- Россия, Тверь, 2008. - С.180-181.
27. Гаврилова, О.А. Возможности современных информационных технологий в повышении профессиональных компетенций врачей стоматологов детских [Текст] /О.А.Гаврилова, В.Ю. Прокушев //Технологии ХХI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: материалы научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Центрального федерального округа РФ с международным участием.- Россия, Тверь, 2008. - С.354-355.
28. Гаврилова, О.А. Резистентность к антибиотикам микрофлоры полости рта у подростков, больных гастродуоденитом и хроническим гастритом [Текст] /Ю.В. Червинец, О.А.Гаврилова, В.М. Червинец // Фундаментальные и прикладные аспекты медицины: ежегодный сборник научно-практических работ.- Тверь, 2008. – С.56-58.
29. Гаврилова, О.А. Особенности сроков и порядка прорезывания постоянных зубов детей 5-13 лет [Текст] /В.В. Богатов, О.А.Гаврилова, О.В. Левченко //Технологии ХХI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: материалы научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Центрального федерального округа РФ с международным участием.- Россия, Тверь, 2008. - С.219.
30. Гаврилова, О.А. Микробный пейзаж полости рта у здоровых подростков и больных хроническим гастродуоденитом [Текст] /О.А.Гаврилова [и др.] //Микробиология, эпидемиология и иммунология.- 2008.- №6.- С.59-63.
31. Гаврилова, О.А. Cодержимое зубодесневого желобка у дошкольников: физические и микробиологические характеристики [Текст] /О.А. Гаврилова, Ю.В. Червинец //Стоматология детского возраста и профилактика.- 2009.- №2.- С. 66-68.
32. Гаврилова, О.А. Микрофлора полости рта у детей 7-11 лет [Текст] /О.А.Гаврилова [и др.] //Успехи современного естествознания.- 2009.- №2.- С.73-74.
33. Гаврилова, О.А. Способность к формированию биопленок у микроорганизмов, выделенных из верхних отделов ЖКТ больных хроническим холециститом и ЖКБ [Текст] / Е.С. Михайлова [и др.] // Успехи современного естествознания.- 2009.- №7.- С.76-77.
34. Гаврилова, О.А. Колонизационная и патогенетическая способность микрофлоры пародонтального кармана больных с воспалением пародонта [Текст] /Ю.В. Червинец [и др.] //Успехи современного естествознания.- 2009.- №7.- С.111.
35. Гаврилова, О.А. Влияние адаптации к условиям обучения на поражение твердых тканей зубов кариесом у первоклассников с разным уровнем соматического здоровья [Текст] /О.А. Гаврилова, К.Е. Ратников // Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний: материалы V научно-практической конференции с международным участием.- Москва-С.-Петербург, 13 мая 2009.- С.23-26.
36. Гаврилова, О.А. Чувствительность условно-патогенной микрофлоры, выделенной из верхних отделов ЖКТ у больных хроническим холециститом и ЖКБ к пробиотическим штаммам лактобактерий [Текст] /Е.С. Михайлова [и др.] //Успехи современного естествознания.- 2009.- №7.- С.77.
37. Гаврилова, О.А. Возрастные особенности микробиоценоза смешанной слюны и налета с поверхности зубов при декомпенсированном течении кариозного процесса [Текст] /О.А. Гаврилова, Ю.В. Червинец //Институт стоматологии.- 2009.- №1 (42).- С.80-82.
38. Гаврилова, О.А. Слизистая оболочка различных отделов полости рта при острых и хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта [Текст] /О.А. Гаврилова, А.А. Сорокина //Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно- профилактической и учебной работе клиник: материалы научно-практической конференции центрального федерального округа Российской федерации с международным участием.- Россия, Тверь, 10-11 декабря 2009 г. - С. 210-211.
39. Гаврилова, О.А. Микробиоценоз полости рта у здоровых подростков и больных хроническим гастритом и гастродуоденитом [Текст] /Б.Н. Давыдов [и др.] // Стоматология.- 2009.- том 88, №2.- С. 23-26.
40. Гаврилова, О.А. Патогенетические аспекты формирования стоматологической патологии у школьников, больных хроническим гастродуоденитом [Текст] /О.А. Гаврилова, Ю.В. Червинец, К.Е. Ратников //Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно- профилактической и учебной работе клиник: материалы научно-практической конференции центрального федерального округа Российской федерации с международным участием.- Россия, Тверь, 10-11 декабря 2009 г. - С. 212-213.
41. Гаврилова, О.А. Местный иммунитет полости рта у школьников с патологией органов пищеварения [Текст] /О.А. Гаврилова // Стоматология.- 2009.- том 88, № 5.- С. 69-72.
42. Гаврилова, О.А. Способы передачи информации в системе последипломного обучения врачей- стоматологов [Текст] /О.А. Гаврилова, В.Ю. Прокушев //Здоровье и образование в ХХI веке. Инновационные технологии в биологии и медицине: научные труды Х международного конгресса.- Москва, 9-12 декабря 2009 г. – С. 911.
43. Гаврилова, О.А. Мониторинг чувствительности к антибиотикам микрофлоры полости рта у практически здоровых детей и больных хроническим гастродуоденитом [Текст] /О.А. Гаврилова, Б.Н. Давыдов, Червинец, Ю.В., В.М. Червинец //Стоматология.- 2009.- том 88, № 6.- С. 62-65.
44. Гаврилова, О.А. Основные клинические признаки дисбиотических изменений в полости рта у детей с хронической патологией гастродуоденальной зоны [Текст] /О.А. Гаврилова, В.В. Максимова, К.Е. Ратников //Сборник трудов научно-практич. конференции Студенческого научного общества стоматологического факультета ММА.- Москва, 2010.- С.26-30.
45. Гаврилова, О.А. Возрастные особенности структуры микробного пейзажа десневой жидкости [Текст] /О.А. Гаврилова, И.Я. Пиекалнитс //Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний: мат-лы VI научно-практической конференции с международным участием.- Москва - Санкт- Петербург, 18 мая 2010.- С.42-44.
46. Гаврилова, О.А. Структурные особенности микробиоценоза зубного налета при декомпенсированном течении кариозного процесса у подростков [Текст] /О.А. Гаврилова, И.Я. Пиекалнитс //Новые технологии в стоматологии: мат-лы ХV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов.- Санкт- Петербург, 17-18 мая 2010.- С.49-50.
47. Гаврилова, О.А. Структура поражений поверхностей зубов кариозным процессом у детей, страдающих хроническими гастродуоденальными заболеваниями [Текст] /О.А. Гаврилова, С.А. Зюзькова, О.В. Иванова //Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 2010.- Том 55, №2.-С. 91-95.
48. Гаврилова, О.А. Клинические и иммуномикробиологические особенности полости рта у подростков с хронической гастродуоденальной патологией [Текст]: рекомендации для врачей /О.А. Гаврилова, Ю.В. Червинец, С.А. Зюзькова.- Тверь: РИЦ ТГМА, 2010.- 55 с.
49. Гаврилова, О.А. Влияние хронического гастродуоденита на уровень стоматологической заболеваемости у детей младшего школьного возраста [Текст] /О.А. Гаврилова //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2010.-№6.- С. 39-43.
50. Гаврилова, О.А. Микрофлора полости рта у детей [Текст]: рекомендации для врачей /О.А. Гаврилова, Ю.В. Червинец, В.М. Червинец.- Тверь: РИЦ ТГМА, 2010.- 48 с.

Рационализаторские предложения и патенты

1. Способ диагностики дисбактериоза полости рта /В.М. Червинец, Б.Н. Давыдов, О.А. Гаврилова, И.Я. Пиекалнитс, Ю.В. Червинец, Д.В. Лебедев, А.М. Самоукина //Приоритетная справка №2009129208 (040645) от 30.07.2009
2. Способ местного лечения воспалительных заболеваний пародонта /В.М. Червинец, Б.Н. Давыдов, О.А. Гаврилова, И.Я. Пиекалнитс, Ю.В. Червинец, Д.В. Лебедев, А.М. Самоукина, А.И. Абдулов, Н.Я. Костеша //Приоритетная справка №2009129209 (040646) от 30.07.2009
3. Стандартизованный метод определения лизоцима микротитрованием. / Е.В. Стрелец, О.А. Гаврилова, Н.С.Максимова //Рационализаторское предложение, внедрено в ТГМА 4.01.1996 № 1776

Список сокращений

ЖКТ	Желудочно-кишечный тракт
НМФ	Нормальная микрофлора
ПЗ	Практически здоровые
ПР	Полость рта
РЖ	Ротовая жидкость
СО	Слизистая оболочка
УПМ	Условно-патогенная микрофлора
ХГД	Хронический гастродуоденит
НР	Н.рylori
spp.+	Штамм с факторами патогенности