Микробиологический мониторинг патогенов внутрибольничных инфекцийвстационаре
На правахрукописи
Крапивина Ирина Владимировна
Микробиологический мониторинг патогенов внутрибольничных инфекцийвстационаре
03.02.03— микробиология
| Автореферат |
| диссертации на соисканиеучёной степени |
| кандидата медицинскихнаук |
Москва— 2010
Работа выполнена в Государственномобразовательном учреждении высшегопрофессионального образования Московскаямедицинская академия им. И. М.Сеченова.
| Научныйруководитель: | доктор медицинских наук,профессор |
| АндрейЮрьевич Миронов |
| Официальныеоппоненты: | |
| доктор медицинскихнаук, | ПавелВячеславович Калуцкий |
| профессор | |
| доктор медицинскихнаук, | Леонид АбрамовичРяпис |
| профессор | |
Ведущаяорганизация: ГОУ ВПО Российскийгосударственный медицинскийуниверситет.
Защитасостоится 20 апреля 2010 года в 1400часов назаседании Диссертационногосовета Д. 208.040.08в ГОУВПО Московскоймедицинской академииим. И. М. Сеченова по адресу: 119992,Москва, Трубецкая ул., 8, строение 2.
Сдиссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПОМосковской медицинскойакадемии им.И. М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, 49).
Автореферат разослан«___»марта 2010 года.
| Учёныйсекретарь | Андрей ЮрьевичМиронов |
| Диссертационного советаД. 208.040.08 | |
| доктор медицинских наук,профессор |
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы: Внутрибольничныеинфекции остаются одной из острейшихпроблем всовременномздравоохранении во всем мире. Несмотря на противоэпидемическиемероприятия, частота их возникновения,летальность от них истоимость терапииВБИ продолжает возрастать [Levy S. B. et al.].В основномэто связанос ростоми распространениемгоспитальных штаммов, резистентныхк антимикробным препаратам,что являетсясерьёзным фактором, влияющим как на клиническийисход, таки приводящимк значительному увеличениюзатрат налечение инфекций [LevyS. B. et al;Wise R. et al.].В развитыхстранах ВБИразвиваются у5-10% госпитализированныхпациентов [Weinstein R. A.].В развивающихся странахпоказатель распространенностиВБИ превышаеттаковой в 2-20раз [Дехнич А. В. исоавт.]. ВРФ из-заотсутствия единой системырегистрации ВБИ, специфики сбора и анализаданных показатели распространенностиВБИ искусственно занижены. Поданнымгосударственногодоклада Главного государственногосанитарного врача РФ«Осанитарно-эпидемиологической обстановке в РФв 2008году», вРоссии зарегистрировано25456 случаев ВБИ или 0,8 на 1000 пациентов,что не отражаетистиннойзаболеваемости ВБИ. Низкийуровеньзаболеваемости обусловленнедоучётом таких нозологическихформ, какинфекции мочевыводящих путей, пневмонии,инфекции области хирургическоговмешательства,гнойно-септическиеинфекции уноворождённых и др. [Роспотребнадзор].По даннымпроспективных исследований ЦНИИ эпидемиологииРоспотребнадзора,ежегодное количество ВБИ вРФ составляет не менее 2-2,5 млн, а ежегодныеэкономические потери —более 5 млрд.рублей [Страчунский Л. С. исоавт.].
Сегодняв клиническойпрактике основную проблемусоставляют грамотрицательные патогены, продуцирующие-лактамазы, средикоторых наибольшие трудности для леченияинфекционныхосложнений создают БЛРС и МБЛ. Синтез грамотрицательнымибактериями этих ферментовобусловливаетнеэффективностьцелой группыантибиотиков — -лактамов.
Мониторинг ВБИ, ихпатогенов, профиля устойчивостик используемым антимикробнымпрепаратам всовокупности с мероприятиямипо инфекционному контролю в каждомконкретномстационаре может способствоватьснижениюзаболеваемости ВБИ ирезистентности патогенов.
Цельисследования: определитьантибиотикочувствительность грамотрицательныхфакультативно-анаэробныхи аэробныхбактерий кантибактериальнымпрепаратам ивыявить механизмы резистентностигоспитальных штаммов энтеробактерий и P. aeruginosa к -лактамам, дляоптимизацииантибактериальнойтерапии внутрибольничных инфекций в ДГКБ № 9 им. Г. Н.Сперанского.
Задачиисследования. Для достиженияуказанной цели исследованияпредставлялось необходимым решениеследующих задач:
- Определитьэтиологическуюструктуруприоритетных грамотрицательныхфакультативно-анаэробных и аэробных патогеновнозокомиальных инфекций в ОРИТи отделенияххирургическогопрофиля ДГКБ№ 9 им.Г. Н.Сперанского.
- Оценитьантибиотикочувствительность к широкому спектруантибактериальныхпрепаратовграмотрицательных патогенов,выделенных при ВБИ различной локализации.
- Провестифенотипическийскрининг -лактамаз расширенногоспектра действия средипредставителейсемейства Enterobacteriaceae иметалло-бета-лактамазP. aeruginosa.
- Провестидетекцию наиболее распространенныхтипов -лактамаз у подозрительных наих продукциюгоспитальных штаммов энтеробактерийи P.aeruginosa.
- Оценитьадекватностьназначенияантибактериальнойтерапии ВБИв исследуемойгруппе пациентов.
- Датьрекомендации по эффективнойантибактериальнойтерапии ВБИна основеданныхантибиотикочувствительности ихарактеристикигенотипов патогенов.
Научная новизнаполученных результатов:
- На основе единогометодическогоподхода проведено комплексноемикробиологическоеобследованиехирургическихбольных приразличныхформах ВБИ,что позволилополучить наглядное представлениео ролиопределенныхпатогенов вэтиологии ВБИв конкретномстационаре.
- Определеныпроблемные патогенны ВБИ для ОРИТ и хирургическихотделений ДГКБ № 9 им. Г. Н.Сперанского.
- Проведён мониторингантибиотикочувствительности приоритетныхпатогеновгнойно-септическихосложнений, который показалвысокую активность такихантибактериальныхпрепаратов, как карбапенемы,цефоперазон/сульбактам,цефепим, амикацин, ципрофлоксацин.
- Определенфенотип игенотипрезистентностиприоритетных патогеновВБИ встационаре.
- На основании мониторингапредложены различные вариантырациональнойантимикробнойхимиотерапии ВБИ у больных ОРИТ и отделенияххирургическогопрофиля ДГКБ№ 9 им.Г. Н.Сперанского.
Практическая значимость исследований. Работаявляется фрагментом плановой темы НИР кафедрымикробиологии,вирусологии ииммунологии ГОУ ВПО Московскоймедицинской академии им. И.М. Сеченова:«Разработкасовременныхтехнологий подготовки специалистовс высшиммедицинскими фармацевтическим образованиемна основедостижениймедико-биологическихисследований», № госрегистрации01.2.006.06352.
Положения, выносимые назащиту:
- Приоритетныепатогены ВБИв ОРИТи отделенияххирургическогопрофиля ДГКБ№ 9: P. аeruginosа, A. baumannii,K. pneumoniae, E. coli, Enterobacter spp.
- Карбапенемыобладают наибольшей активностьюпо отношениюко всемизученным патогенам. Высокаяактивностьнаблюдалась уцефоперазон/сульбактама,цефепима, амикацина, ципрофлоксацина.
- Фенотипическийскринингвыявил: 12,8% штаммов P. аeruginosа,подозрительных на выработкуферментов МБЛкласса В; 79%штаммов K.pneumoniae и 78%штаммов E. coli, подозрительныхна выработкуБЛРС-ферментов.
- 12,8% штаммов P. aeruginosaсодержат blaVIMгены, кодирующие металло-бета-лактамазы.Среди K. pneumoniae гены -лактамазрасширенного спектра действияимеют 61,5% штаммови -лактамазширокого спектра действия 71,2%штаммов. Уклебсиелл чаще встречаетсякомбинация blaSHV-1и blaТЕМ-1 генов,кодирующих -лактамазы широкого спектра действия, и blaCTX-М1генов,кодирующихБЛРС-ферменты, в 23,1% случаев. Среди E. coli гены БЛРС-ферментови -лактамазширокого спектра действиясодержат 52,2% штаммов. Наиболее частоу E. coliвстречается blaТЕМ-1 гены, кодирующие -лактамазы широкого спектра, и ихкомбинация с blaCTX-М1 генами,кодирующими -лактамазы расширенногоспектра действия.
- Наиболее активные в отношенииизолированных патогенов препараты вошли вспектр получаемых пациентамиантибактериальных средств.
- Изученаактивность широкого ряда антибактериальныхпрепаратов вотношении различных генотиповприоритетныхпатогенов ВБИ в ОРИТ и отделениях хирургическогопрофиля вДГКБ № 9им. Г.Н. Сперанского. Полученныерезультаты послужили основой для разработкипрактическихрекомендаций порациональномуприменениюантибиотиков у детей в ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского.
Внедрение результатовисследования. Результатыисследованиявнедрены вработу:
- лабораторииклиническоймикробиологии и иммунологииДГКБ № 9им. Г.Н. Сперанского (Москва);
- в деятельность военно-медицинскихподразделений воинской части 1199;
- в учебный процесс на кафедремикробиологии, вирусологии и иммунологииГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова.
Апробацияработы. Материалыдиссертации доложены на:
- научной конференции кафедрымикробиологии, вирусологии и иммунологииГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова;
- IXМеждународномконгрессе поантимикробнойтерапии Межрегиональнойассоциации по клиническоймикробиологии и антимикробнойхимиотерапии (МАКМАХ), 30 мая – 01 июня 2007 года, Москва.
- научно-практическойконференции воинской части 1468 (25февраля 2009г.);
- совместнойнаучной конференции кафедрымикробиологии,вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова ибактериологической лаборатории ДГКБ № 9 им. Г. Н.Сперанского (11декабря 2009года, протокол № 2).
Личныйвклад автора. Авторупринадлежит ведущая роль в выборенаправления исследования, анализе и обобщенииполученныхрезультатов. В работахвыполненных в соавторстве,автором лично былопроведеномоделированиепроцессов, мониторинг основных параметров,аналитическая и статистическаяобработка, научное обоснованиеи обобщениеполученныхрезультатов. Вклад автораявляетсяопределяющим и заключаетсяв непосредственном участии на всех этапах исследования:от постановки задач, их экспериментально-теоретической иклинико-бактериологическойреализации до обсуждениярезультатов в научныхпубликациях и докладах и их внедрения в практику.
Публикации. По теме диссертацииопубликованы 14 работ, в том числе 9 вцентральных журналах, рекомендованных ВАК,издано 1 пособие для врачей.
Структура и объём диссертации.Диссертациясостоит извведения, обзора литературы, семи глав собственныхисследований,обсуждениярезультатов, выводов, практическихрекомендаций, списка цитируемойлитературы иприложения.Работа включает 131 страницу текста; 26 таблиц; 39 рисунков. Списоклитературы содержит 228 источников,из них 70отечественных и 158 зарубежных.
Содержание работы
Материалы и методы исследования
Смая 2003г. поавгуст 2005г обследовано 147пациентов сподозрением на ВБИразличнойлокализации и 9 смывов с объектовокружающей среды из хирургических отделений и ОРИТ ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского г. Москвы.
Клинический материал(отделяемое раневых поверхностей,патологическоеотделяемое дренажей при абдоминальных инфекциях, трахеобронхиальный аспират,кровь ит. д.) у пациентовсобирали приналичии симптомов и признаков инфекции,развившихся не ранее 48 часов послегоспитализации. Из клиническогоматериала выделено 210 штаммовграмотрицательныхаэробных ифакультативно-анаэробныхмикроорганизмов.
Отборклиническогоматериалапроизводили в соответствиис рекомендациями международныхруководств,адаптированных для местныхусловий. Доставка материала в лабораториюосуществлялась не позднее 2 ч. после его отбора на одноразовыетранспортныесреды типа«Amies», производства«COPAN innovation», (Италия).
Посев на питательныесреды и все дальнейшие исследования повыделению и идентификации микроорганизмовпроводились с использованием общепринятыхотечественных и зарубежных методик (ПриказМинздрава СССР № 535, 1985 г.; Mannual of ClinicalMicrobiology, 1999). Для идентификации использовалиавтоматические анализаторы Vitek 32 и ATBЕxpression, «BioMerieux» (Франция).
Определение чувствительностик антибактериальным препаратам и контролькачества определения чувствительностипроводили всоответствии с методическимиуказаниями МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительностимикроорганизмов к антибактериальнымпрепаратам» (2004), а такжеруководствуясьстандартами Национальногокомитета поклиническимлабораторнымстандартам США (National Committee onClinical Laboratory Standards — NCCLS), с 2005 года — Институт клиническихи лабораторных стандартов — (Clinical and Laboratory Standards Institute — CLSI) (2000, 2001, 2002, 2003). Приопределениичувствительности и подтвержденииESBL-фенотиповэнтеробактерийиспользовалиавтоматические анализаторы «Vitek 32» и «ATB Еxpression», производства«BioMerieux»(Франция) иметод серийных микроразведенийвионосбалансированномбульонеМюллера-Хинтона («BectonDickinson», США) всоответствии с критериями CLSI.Выявление иподтверждениесинергизмакарбопенемов и ЭДТА,цефалоспоринов IIIпоколения иклавулановой кислоты проводилось методом«двойных дисков». Висследованиевключены антибиотикинаиболее часто используемыев ОРИТ.
Штаммыэнтеробактерий с ESBL-фенотипомвключали висследование методом ПЦР для детекции наиболее распространенныхи клиническизначимых генов -лактамазмолекулярного класса А (TEM, SHV, CTX), а изоляты P.aeruginosa свыявленнымсинергизмомкарбапенема и ЭДТА — для детекции генов металло-бета-лактамаз молекулярногокласса В (VIM,IMP, SPM, GIM). Амплификацияпроводилась в амплификаторе«Терцик»(«ДНК-Технология»,Россия). Дляамплификации генов -лактамаз у грамотрицательныхбактерий применялись праймерысоставленные с использованиемкомпьютернойбазы данныхGeneBank (http://www.ncbi.nim.nih.gov). Приготовлениереакционных смесей для ПЦР, режимыамплификации,электрофоретическогоразделения ивизуализацияпродуктовамплификации осуществлялись постандартнымпротоколам. Анализ продуктовминисеквенирования blaТЕМ генов осуществляли с помощью MALDI ToF масс-спектрометра Microflex («BrukerDaltonics», Германия), для записи, обработки и анализа масс-спектровбыло использовано программноеобеспечение фирмы «Bruker Daltonics» (Германия).Определениенуклеотиднойпоследовательности blaSHVгена проводили с использованиемприбора ABI Prism® 3100 Genetic Analyzer(«Applied Biosystems», США; «Hitachi» Япония).Полноразмернуюпоследовательностьгенов получали путемсклеиваниянуклеотидныхфрагментов сиспользованиемпрограммногопродукта «Vector NTI® Suite v. 9» (Informax Inc,США).
Длястатистическойобработки данных, построенияграфикови анализарезультатов исследований использовалсяпрограммный пакет «WHONET 5.2» («ВсемирнаяОрганизацияЗдравоохранения») и Excel («Microsoft», США).Поскольку данное исследованиене носилосравнительный характер, для анализа егорезультатовиспользованы методыописательнойстатистики: частоты, проценты,частотные распределения и т.п.
Результатыисследования и их обсуждение
Средиизолятов, выделенных избиоматериала больных ОРИТ в 2003-2005 годах,преобладалиштаммыграмотрицательныхмикробов — 48% от всех выделенныхштаммов, надолюграмположительныхмикробов приходилось 42%, грибывыделялись в10 % случаев (рис. 1).
Рис. 1. Частотавыделения патогенов ВБИ в ОРИТ ДГКБ № 9 в2003-2005 г. г.
Микробиологическиймониторинг за период с 2003 по 2005 годывыявил в развитии ВБИ в ОРИТ тенденции роста роли грамотрицательныхи снижения ролиграмположительныхмикробов (различия ввысеваемостинедостоверны) (рис. 2).
Рис.2.Микробиологическиймониторинг патогенов ВБИ в ОРИТ ДГКБ № 9в 2003–2005 г. г.
Рис. 3. Ведущаямикрофлора ОРИТ ДГКБ № 9 в 2003-2005 г. г.(n=642)
Родовой и видовой составведущей микрофлоры ОРИТ в 2003-2005 г. г. представлен на рис. 3. ПриоритетенымипатогенамиВБИ вОРИТ ДГКБ№ 9 в 2003-2005 г. г. среди грамотрицательныхмикроорганизмовявлялись Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae; среди грамположительныхпреобладали Enterococcus spp., Staphylococcus aureus.
Результаты микробиологического мониторингаза 2003-2005 годысопоставлены с даннымиисследования,проведёнными в ДГКБ № 9 в1997-1998 г.г. врамкахмногоцентровогоизучения антибактериальнойрезистентностиграмотрицательныхбактерий вОРИТ ЛПУРФ (рис. 4).Установлено, за период с 1997 по 2005 годыспектр патогенов ВБИ в стационарепретерпел изменения. Возрослачастота выделения НГОБ. P. aeruginosaзаняла лидирующее положениесреди всехпатогенов ВБИ, также в числелидеров оказался и Acinetobacter spp. Вместе с тем, оставилилидирующие позициипредставители семейства Enterbacteriaceae — E. coli иEnterobacterspp., нопри этомвозросла частота выделения K. рneumoniaе. Таким образом,приоритетнымипатогенами ВБИ в ОРИТ ДГКБ № 9 заанализируемый период (2003-2005 г. г.) являлисьграмотрицательныебактерии, изкоторых наиболее частовыделялись штаммы P. aeruginosa, E coli, A.baumannii, K.рneumoniae,Enterobacter spp.
Рис.4.Приоритетныеграмотрицательныепатогены ВБИв ОРИТихирургических отделениях ДГКБ № 9
Антимикробнаярезистентность патогенов
Выявление фенотипаантимикробной резистентности
Наиболее активнымиантибактериальнымипрепаратами в отношенииисследованных штаммов P. aeruginosa оставалиськарбапенемы(имипенем имеропенем) (рис.5).
Рис.5. Активностьантибактериальныхпрепаратов (%) в отношении P. aeruginosa (n=86).
Причёмантибактериальнаяактивность обоих препаратовбыла практически одинакова.Из цефалоспоринов III и IVпоколений самым активным препаратом в отношении P. aeruginosa был ингибиторозащищённый цефоперазон —цефоперазон/сульбактам.К цефтазидиму чувствительны 51,2%(доверительныйинтервал 95% [далее д. и.] от 40,1% до 62,1%) штаммов P. aeruginosa, а к цефоперазону —всего лишь 43% (д. и. 32,4-54,2%).Относительнонеплохую активность показал цефепим (57% чувствительныхштаммов (д.и. 45,8-67,6%). Прианализе активности аминогликозидоввыявлена высокая частотарезистентности к гентамицину — 55,8% (д. и. 44,7-66,5%), а также сравнительновысокая устойчивость к амикацину —39,5% (д. и.29,2-50,7%). Почтиполовина штаммов P. aeruginosa имелипромежуточную или высокуюустойчивость к ципрофлоксацину.
Рис.6.Активностьантибактериальныхпрепаратов (%) в отношении Acinetobacter spp. (n=45)
Наибольшей активностьюсреди антибиотиков в отношении штаммов A. baumannii обладаликарбапенемы (рис.6).Достаточновысокой активностью обладаетцефоперазон/сульбактам — 95,6% (д. и. 84,9-99,5%).Другие -лактамные антибиотики в отношении штаммов A. baumannii менее активны.Средиаминогликозидовдостаточно высокая активностьотмечена уамикацина — 71,1% (д. и. 55,7-83,6%)чувствительныхштаммов. Кципрофлоксацинупрактическиодинаковоеколичество штаммов A. baumannii было чувствительнымии устойчивыми.
Рис.7. Активностьантибактериальныхпрепаратов (%) в отношении K. pneumoniae (n=52)
ШтаммыK. рneumoniaeотличались высокой резистентностьюкингибиторозащищённомуампициллину — ампициллин/сульбактаму — 75% (д. и. 61,1-85,9%),цефалоспоринам III-IVпоколений (к цефоперазону— 76,9%(д. и. 63,2-87,5%),цефотаксиму — 65,4 % (д. и. 50,9-78,0%), цефтазидиму —40,4% (д. и.27,0-54,9%), цефепиму — 36,5% (д. и. 23,6-51,0%)(рис. 7). При очень низкойактивностицефоперазона,цефоперазон/сульбактам,напротив, показал высокуюактивность — 75% (д. и. 61,1-85,9%)чувствительных к нему штаммов K. рneumoniae и 6,8% (д. и. 2,1-18,5%) — резистентных.Низкая активность цефалоспоринов III-IVпоколений даёт возможность предположитьналичие среди исследованныхштаммов клебсиелл продуцентов ESBL.Результаты исследования показаливысокую активность карбапенемов,все штаммыK. рneumoniaeчувствительны к имипенему и меропенему. Высокаактивность амикацина (88,5%,д. и. 76,6-95,6%,чувствительных штаммов) и ципрофлоксацина (86,5%, д. и. 74,2-94,4%,чувствительныхштаммов).
Рис. 9. Активностьантибактериальных препаратов (%) вотношении E. coli (n=23).
ШтаммыE. coliотличались высокой резистентностьюк ампициллину —95,7%, (д. и.78,1-99,9%), ампициллин/сульбактаму — 34,8% (д. и. 16,4-57,3%)резистентных и 52,2% (д. и. 30,6-73,2%) умереннорезистентных штаммов, ицефалоспоринам IIIпоколения(цефотаксиму — 52,2%, д. и. 30,6-73,2%: цефоперазону — 69,6%, д. и. 47,1-86,8%,устойчивых штаммов) (рис. 9).Активностьцефтазидима и цефепима была выше и составиласоответственно 43,5% (д. и. 23,2-65,5%) и 78,3% (д. и. 56,3-92,5%) чувствительных штаммов E. coli. Все штаммы E. coliчувствительны к карбапенемам.Анализ антибиотикочувствительностикишечной палочки каминогликозидампоказал достаточно высокийуровень резистентности кгентамицину (60,9%, д. и. 38,5-80,3%,устойчивых изолятов) ссохранением высокой активности к амикацину (78,3%,д. и.36,3-92,5%,чувствительныхштаммов). Такая же высокая активность в отношении E. coli выявлена уципрофлоксацина (82,6%,д. и. 61,2-95,0%,чувствительныхштаммов).
Подтверждая низкуюприроднуючувствительность к ампициллину,ампициллин/сульбактаму,исследуемые штаммыэнтеробактера были резистентнык даннымантибиотикам.Активностьцефалоспоринов III-IVпоколенийварьировала от 50% (д. и. 6,7-93,2%) уцефотаксима и цефоперазонадо 75% (д.и. 19,4-99,3%) уцефтазидима и цефепима.
Детекция генов -лактамаз
Наличие генов, кодирующихнаиболеераспространенные типы -лактамазкласса Аэнтеробактерий (ТЕМ, SHV, CTX), подтверждено у 54 штаммов из 79исследованных (68,4%, д. и. 56,9-78,4%). blaТЕМ-1 гены обнаружены у 48 изолятов энтеробактерий(60,8%, д.и. 49,1-71,2%):у 34 (65,4 %,д. и. 50,9-78,0%,)штаммов K.рneumoniae,у 12 (52,2%, д. и. 30,1-73,2%,) штаммовE. coli, у 2 (50%, д. и. 6,7-93,2%) штаммовEnterobacter spp.blaSHV геныобнаружены у38 изолятовэнтеробактерий (48,1%, д. и. 36,7-59,6%). Из них 31 штамм содержит blaSHV-1 гены, кодирующие -лактамазы широкого спектрадействия (29 штаммов K. рneumoniae и 2 Enterobacter spp.) и 7штаммов гены, кодирующие -лактамазы расширенногоспектра действия (у K.рneumoniae:blaSHV-11 — 4штамма, blaSHV-12 — 1штамм, blaSHV-5 — 1 штамм; у E.сoli: blaSHV-2а — 1 штамм). blaCTX гены обнаружены у 44 изолятовэнтеробактерий (55,7%, д. и. 44,1-66,9%),причём такжеосуществляласьдетекция вариантов генов, кодирующих -лактамазы CTX типа: blaCTX-М1 обнаружены у 28 (53,8%, д. и. 39,5-67,8%) штаммовK. рneumoniae, у 11 (47,8%, д. и. 26,8-69,4%)штаммов E.coli, у 2(50%, д.и. 6,7-93,2%) штаммов Enterobacter spp. Гены blaCTX-М9 вариантавыявлены у 3(5,8%, д. и. 1,2-15,9%)штаммов K.рneumoniae.В ходе исследованиягены трёхосновныхтипов-лактамазобнаружены уэнтеробактерий как в изолированном виде, так и вразличныхкомбинациях. Представительство-лактамазраспределилосьследующим образом. Из 52 штаммов K. рneumoniae гены, кодирующие -лактамазы широкогоспектра действия выявлены у 37 изолятов (71,2%,д. и. 56,9-82,9%).Гены, кодирующие продукциюESBL-ферментов,обнаружены у32 штаммов, что составляет 61,5%(д. и.47,0-74,7%) (рис.10).
Рис. 10. Продуценты инепродуценты ESBL среди штаммов рода Klebsiella, выделенныхпри ВБИ в хирургических отделениях и ОРИТДГКБ № 9 г. Москвы
Рис. 11.Распространенность -лактамаз средиштаммов K. рneumoniae, выделенных при ВБИ вхирургических отделениях и ОРИТ ДГКБ № 9 г.Москвы
У 29штаммов (36,7%,д. и. 41,3-69,5%)одновременнообнаружены гены, кодирующиеи -лактамазыширокого спектра иESBL-ферменты.Генетическидоказанная распространенность -лактамаз у клебсиеллпредставлена на рис. 11.
Из 23 штаммов E. coli гены, кодирующиепродукцию -лактамаз широкого спектрадействия, выявлены у 12 штаммов (52,2%, д. и.30,1-73,2%). Гены, кодирующие продукциюESBL-ферментов, обнаружены у 12 штаммов (52,2%, д.и. 30,1-73,2%) (рис. 12.). У 6 штаммов (26,1%, д. и. 10,2-48,4%)одновременно обнаружены гены, кодирующие-лактамазыширокого спектра и ESBL-ферменты.Генетически доказаннаяраспространенность -лактамаз укишечных палочек представлена на рис.13.
Рис. 12. Продуценты инепродуценты ESBL среди штаммов E. coli, выделенных приВБИ в хирургических отделениях и ОРИТ ДГКБ№ 9 г. Москвы
Рис. 13.Распространенность -лактамаз средиштаммов E. coli,выделенных при ВБИ в хирургическихотделениях и ОРИТ ДГКБ № 9 г. Москвы
Из 4штаммов Enterobacter spp. гены,кодирующие продукцию -лактамаз широкогоспектра действия, выявлены у 3 штаммов (75%,д. и. 19,4-99,4%).Гены, кодирующие продукциюESBL-ферментов, обнаружены у 2 штаммов (50% (д. и. 6,7-93,2%). У 2штаммов одновременно обнаруженыгены, кодирующие -лактамазыширокого спектра иESBL-ферменты.ESBL-ферменты у энтеробактеровпредставленыферментами CTX–М1группы.
Штаммов P. aeruginosa,подозрительных на продукциюМБЛ,выделено 23 (26,7%, д. и. 17,8-37,4%). С этимиизолятами провели подтверждающийфенотипический тест на выявление уних продукции МБЛ класса В. У11 (12,8%) штаммов P. aeruginosaфенотипически доказана выработкаМБЛ классаВ. Генотипическую детекцию МБЛ класса В (VIM, IMP, SPM иGIM-групп) проводили методом ПЦР. У всех 11 штаммов P. aeruginosa с доказанным фенотипом выявленоналичие blaVIMгенов.
Антибиотикочувствительностьпродуцентов -лактамаз
Проведено сравнениеуровнярезистентностипродуцентов и непродуцентовESBL (рис.14).Активностьантибактериальныхпрепаратов резко падает в отношениипродуцентов ESBL. Количество штаммов, резистентныхк цефалоспоринам III-IVпоколения,увеличилось в 2 и более раза. Различияоказались достоверны поцефтазидиму (р0,0004),цефепиму (р<0,0001), цефотаксиму(р<0,0001), цефоперазону (р0,0004),цефоперазон/сульбактаму(р0,001),амикацину (р0,045),ампициллин/сульбактаму(р<0,0001),ко-тримоксазолу (р0,042). Близки кдостоверным различия похлорамфениколу (р0,058).Различия недостоверны погентамицину (р0,855),ципрофлоксацину (р0,161), цефокситину (р0,289).
Рис.14.Резистентность K. pneumoniae,продуцентов и непродуцентов ESBL.
Достоверностьразличий по цефалоспоринам III-IV поколенияподтверждает факт влияния наантибиоткорезистентность продукцииисследуемыми штаммами ферментов ESBL.Штаммы-продуценты ESBL проявилирезистентность к цефотоксиму ицефоперазону в 96,9% (д. и. 83,8-99,9%), к цетазидимув 78,1% (д. и. 60,0-90,7%) случаев против 30% (д. и.11,9-54,3%), 55% (д. и. 31,5-76,9%) и 5% (д. и. 1,3-24,9%)соответственно у штаммов-непродуцентов ESBL.Резистентность к цефепиму у штаммов,несущих ген ферментов ESBL, составила 75% (д. и.56,6-88,5%) против 5% (д. и. 1,3-24,9%) у штаммов,непродуцентов ESBL. К амикацинурезистентность продуцентов ESBL достигла 18,7%(д. и. 7,2-36,4%), а непродуценты фермента в 100% (д.и. 83,2-99,9%) чувствительны к амикацину. Кципрофлоксацину резистенты 18,7% (д. и. 7,2-36,4%)штаммов ESBL(+) против 5% (д. и. 1,3-24,9%)резистентных штаммов ESBL(-). Наибольшейактивностью против штаммов, продуцентовESBL, обладали карбапенемы (все штаммычувствительны к имипенему и меропенему),ципрофлоксацин (81,3%, д. и. 63,6-92,8%,чувствительных штаммов), амикацин (81,3%, д. и.63,6-92,8%, чувствительных штаммов) ицефопереазон/сульбактам (63%, д. и. 43,7-78,9%,чувствительных штаммов).
Проведено сравнениеуровня резистентности продуцентов инепродуцентов ESBL среди E.coli (рис.15).Активность антибактериальных препаратовснизилась в отношении продуцентов ESBL.Количество штаммов, резистентных кцефалоспоринам III-IV поколения увеличилосьв 2 и более раз. Различия оказалисьдостоверны по цефтазидиму (р<0,0001),цефотаксиму (р0,005), цефоперазону (р0,001), цефепиму(р0,023),цефоперазон/сульбактаму (р<0,0001), а такжепо амикацину (р0,024). Близки к достоверным различияпо ампициллин/сульбактаму (р0,093). Различиянедостоверны по гентамицину (р0,148),ципрофлоксацину (р0,671), цефокситину (р0,827), ампициллину(р0,478),ко-тримаксазолу (р0,389), хлорамфениколу (р0,407). Достоверностьразличий по цефалоспоринам III-IV поколенияподтверждает факт влияния наантибиоткорезистентность продукцииисследуемыми штаммами фермента ESBL. Всештаммы резистентны к ампициллину,защищённому ампициллин/сульбактаму,цефалоспоринам III поколения (цефотаксим,цефтазидим и цефоперазон). Наибольшейактивностью против штаммов продуцентов ESBLобладали карбапенемы (100%, д. и. 73,5- 99,9%,чувствительных штаммов), ципрофлоксацин,амикацин и цефепим (83,3%, д. и. 51,6-97,9%, 58,4%, д. и.27,7-84,8%, и 58,3%, д. и. 27,7-84,8%, чувствительныхштаммов соответственно).
Рис.15. Резистентность E.coli, продуцентов инепродуцентов ESBL.
Рис. 16.Резистентность P.aeruginosa, продуцентов инепродуцентов МБЛ.
Проведено сравнениеданных порезистентностиштаммов P.aeruginosa (рис.16), продуцирующих инепродуцирующих MБЛгруппы VIM. Активностьвсехантибактериальныхсредств вотношении штаммов P. aeruginosa, продуцирующихMБЛ, резко снижена. Различия оказалисьдостоверныпрактически по всемантибактериальнымпрепаратам:меропенему (р0,0001),имипенему (р<0,0001), поципрофлоксацину (р0,010),амикацину (р0,008), цефтазидиму (р0,002), цефоперазону(р<0,0001), цефоперазон/сульбактаму(р0,002),ко-тримаксазолу (р0,002). Близки кдостоверным различия погентамицину (р0,069),различия недостоверны по цефепиму (р0,306). Практическивсе штаммырезистентны к карбапенемам.МПК50 имипенема у штаммов-продуцентов MБЛ выросла на4, а меропенема на 3разведения по сравнению с МПК50 штаммов, не продуцирующихMБЛ. Более 82%штаммов (д.и. 48,2-97,7%) резистентны кцефоперазон/сульбактаму,ципрофлоксацину,цефалоспоринам III поколения, аминогликозидам.Наибольшуюактивность из всехисследованных антибактериальныхсредств поотношению кпродуцентам MБЛимеет цефепим —45,5% (д. и.34,6-56,5%).
Сравнительный анализчастоты выделения приоритетныхграмотрицательныхпатогенов ВБИ с данными многоцентровыхи локальныхисследований в ОРИТ и хирургическихотделенияхмногопрофильных и узкоспециализированных ЛПУ выявил сходство по структуревыделяемыхмикроорганизмов.Исследованияпоказали, что P. aeruginosa являетсяприоритетнымпатогеном ВБИ средиграмотрицательныхбактерий. Частота обнаружениясоставила 41% (д. и. 34,2-47,9%).
ШтаммыP. aeruginosaобладают множеством механизмоврезистентности к антимикробнымпрепаратам:гиперпродукцияхромосомных -лактамаз, снижениепроницаемостиклеточной стенки, активноевыведение препарата из клетки, модификациямишени. Особенностьюэтого патогена являетсянепредсказуемостьфенотипа, что значительнозатрудняет выбор оптимальнойантибактериальнойтерапии. Активность -лактамныхантибиотиков (не учитываякарбапенемов)убывает вследующемпорядке: цефепим, цефалоспорины IIIпоколения.Нашиданные подтверждают этот факт. Карбапенемыобладают наибольшей активностьюиз всех-лактамныхантибиотиков в отношенииштаммов P.aeruginosa, т.к. имеютнебольшуюмолекулярную массу, легкодиффундируют через клеточнуюстенку засчёт наличияв их молекуледвух противоположных электрическихзарядов, иобладают улучшенными фармакодинамическими ифармакокинетическимисвойствами. Имипенеми меропенемв отношенииштаммов P.aeruginosa имелипрактическиодинаковуюактивность — 65,1% (д. и. 54,1-75,1%) и 64,0% (д. и. 52,8-74,0%)соответственно. Дляостальныхантибиотиков в отношении P. aeruginosaантибактериальнаяактивность оказалась ниже. Данные,полученные вЗападнойЕвропе, также показываютсопоставимостьрезультатоврезистентностиимипенема вотношении P. aeruginosa (наши данные —18,6%, д. и.11,0-28,4%, резистентныхштаммов против 17,0% вГермании, 15,0% в Бельгии, 10,0%в Голландиии 13,8% вШвеции). Результаты, полученныеСидоренко С. В. исоавт. входе исследования антибиотикорезистентности в 4скоропомощных стационарах г. Москвы в 2003 году, ирезультаты,полученныеСтрачунским Л. С.в ходемногоцентровогоисследования NPRS,показали более высокуюрезистентностьмеропенема иимипенема, чем в нашемисследовании (наши данные — 18,6%, д. и. 11,0-28,4%, против 39,3%по имипенему; 16,3%, д. и. 9,2-25,8%, против 22,9%по меропенему). Наблюдаютсявариации частоты антибиотикорезистентности междуотдельнымиисследованиями в разныхстационарах и географическихрегионах.
Детекциягенов подтверлила наличие blaVIM генетическойдетерминанты у 11 штаммов P. aeruginosa. -лактамазы VIM-группы наиболеераспространенная группа МБЛ в России и одна из наиболее частовстречающихся в мире. В ходемногоцентровогоисследования MASTER в 2003 году собрано 147 штаммов P. aeruginosa из различных регионовРоссии. Среди них 49,7%штаммов устойчивы ккарбапенемам. У большинстваэтих штаммовобнаружены blaVIM генетическиедетерминанты. -лактамазы VIM-группы обнаруживалисьу 38% устойчивых ккарбапенемам штаммов P. aeruginosa в Италии, у 35% в Японии. Изучениерезистентностиштаммов,продуцирующих МБЛ VIM-группы,показало, что активностьвсех антибактериальныхпрепаратов резко снижена(меропенем — 90,9%, д. и. 58,7-99,7%,резистентных и умеренночувствительныхштаммов; имипенем – 100%, д. и. 71,5-99,9%,резистентных штаммов; цефоперазон/сульбактам — 82%, д. и. 48,2-97,7%;амикацин — 81,8%, д. и. 71,5-88,9%;ципрофлоксацин — 81,8%, д. и. 71,5-88,9%). В ходе многоцентрового исследованияРЕЗОРТ, за2002-2004 годы получены похожие результатырезкого снижения активностивсех исследованных антибиотиков,кроме полимиксина, активностькоторого практическине изменилась. В нашем исследованиинаибольшуюактивность вотношении этих штаммов показал цефепим. Вмногоцентровомисследовании активностицефепима,проведённом в РФ, не приводилосьданных поизучению его активности к штаммам P. aeruginosa,продуцирующих МБЛ VIM-группы. Наши данныедоказывают, что показательактивности цефепима один из самых высокихв группеисследованныхпрепаратов среди всех штаммов P. aeruginosa, и выше чем у других препаратовсреди штаммов, продуцирующихМБЛ VIM-группы.
Приоритетным патогеномсреди НГОБс клинических позицийявляется A.baumannii. Этоодин изнаиболее сложных микробов с точки зрения резистентностикантибактериальнымпрепаратам, так как у него могут сочетатьсясамые различные механизмыустойчивости к антибиотикам.Поэтому, также как и у P.aeruginosa, фенотипы резистентностиштаммов A.baumannii могутбыть крайнеразнообразными. A. baumanniiвызываетсуперинфекции у иммунокомпрометированных больных,получающихдлительнуюантибактериальнуютерапию, нафоне которойпроисходитэлиминациячувствительныхмикробов иселекция устойчивых штаммовацинетобактеров. Наибольшейактивностью в отношенииштаммов A.baumanniiобладают цефоперазон/сульбактам (95,6%,д. и. 84,9-99,5%,чувствительныхштаммов) икарбапенемы (100%, д. и. 92,1-99,9%,чувствительных и умеренночувствительныхштаммов). Этиданные сопоставимы срезультатами, полученными вмногоцентровомисследовании, проведенномв ОРИТг. Москвы(СидоренкоС. В. и соавт.) в 2003 году (95,2% чувствительныхштаммов кцефоперазон/сульбактамуи карбапенемам) и срезультатамимногоцентровогоисследования РЕЗОРТ (97,6% штамов,чувствительных к цефоперазону, 97,6%к имипенему и 96,3% кмеропенему). Наши результатыпо чувствительности A. baumannii кцефоперазон/сульбактамунесколько выше, чем в данных (Гельфанд Б.Р и соавт.) аналогичногоисследования в ОРИТхирургическогопрофиля другого крупногоклинического центра г. Москвы (67,9%чувствительныхштаммов кцефоперазон/сульбактамуи 96,4% кмеропенему). Сравнимо высокаяактивностьцефоперазон/сульбактамак A.baumannii показана и вмногоцентровом изучении чувствительностик цефоперазон/сульбактамуграмотрицательныхбактерийв ОРИТРоссии (Решедько Г. К.и соавт.).МПК50 в нашемисследованиисоставила 2 мг/л, против результатамногоцентровогоисследованияпрепарата — 4 мг/л, МПК90 внашем исследовании — 8мг/л,против результата— 16 мг/л, диапазон МПК — 0,125-64 мг/л, противрезультата 0,25-256 мг/л.
Средиэнтеробактерий, по нашим данным, приоритетнымипатогенами ВБИ являются K.рneumoniae, E. coli иEnterobacter spp.
K. рneumoniae — один изприоритетныхпатогенов ВБИ, вызывает от 2 до 20% всех случаев ВБИ. Возрастающаярезистентность кантибактериальнымпрепаратам K.рneumoniaeпредставляет серьёзную проблему для выбораантибиотикотерапииВБИ. Извсех механизмов антибиотикорезистентностидля K.рneumoniaeсамым важнымявляется продукция ESBL, которыеразрушают все -лактамные антибиотки,за исключением цефамицинов(цефокситин) и карбапенемов.В целом по РФ 39%клебсиеллпродуцируют ESBL, хотя в отдельных стационарахчастота выделения продуцентовсреди бактерий рода Klebsiella возрастаетдо 79%. Поданныммногоцентрового исследования «Micromax»,проведённого в ОРИТстационаров города Москвы в 1999 году,частота продукции ESBL у Klebsiella spp. колебалась в пределах от 0 до 93%, у E. coli— от 8 до 48%. Входе исследованияизучалисьфенотипическиепризнаки двух основныхмеханизмовустойчивостиграмотрицательныхбактерий семейства Enterobacteriaceae:гиперпродукцияхромосомных -лактамаз класса С и выработка ESBL. Средиизученных штаммов устойчивостьк цефокситину (гиперпродукцияхромосомных -лактамаз класса С) выявлена у 18 (35,3%, д. и. 21,9-49,1%)штаммов клебселл. Из них 7 (38,9%, д. и. 17,3-64,3%) изолятовне являлисьпродуцентами ESBL (по даннымгенотипирования), т. е. уних можнопредположить наличие толькомеханизма гиперпродукции хромосомных -лактамаз класса С, а у11 штаммов(21,2%, д. и.11,1-34,7%, от общего количестваштаммов клебсиелл) —вероятно,устойчивость к цефалоспоринам IIIпоколения объясняется наличиемобоих механизмов резистентностиодновременно. Среди исследованных 52штаммов клебсиелл, припервичном скрининге на основанииснижениячувствительности(МПК2мкг/мл)хотя бык одномуиз цефалоспоринов III поколения, выявлены 92%(д. и. 8,1-97,9%)фенотипическиподозрительных на продукцию ESBLизолятов. При постановкеподтверждающеготеста — синергизма цефтазидима склавуланатом,количество штаммов, подозрительных на продукцию ESBL,снизилось до79% (д. и.65,3-88,9%). В ходе дальнейшегогенотипирования методом ПЦР, гены, кодирующиесинтез ESBL, обнаружены у 61,5 % (д. и. 47,0-74,7%)штаммов, иу 37 изолятов(71,2%, д.и. 56,9-82,9%) обнаружены гены,кодирующие -лактамазы широкогоспектра действия SHV–1 иТЕМ-1вариантов. Вмногоцентровомисследовании РОСНЕТ, проведённомв 2003 году,частота ESBL среди госпитальныхштаммов клебсиелл достигла 84,3%. В нашем исследовании средиклебсиелл чаще встречаласькомбинация генов blaSHV–1, blaТЕМ-1, кодирующих -лактамазыширокого спектра действия и blaCTX–М1,кодирующихESBL-ферменты, в 23,1% случаев(д. и. 12,5-36,8%).Среди ESBL-ферментов наиболеераспространеныферменты варианта CTX–М1,обнаруженные у 28штаммов (53,8%, д. и. 39,5-67,8%). В исследовании РОСНЕТ показано,что -лактамазыСТХ-М1 вариантанаиболеераспространены среди энтеробактерий,выделенных из 6 стационаров 5городов России. В этом жемногоцентровом исследовании в 2003 году впервыеобнаружены ферменты СТХ-М9 варианта у 15 энтеробактерий,в томчисле у 1клебсиеллы. В нашемисследовании у K. рneumoniae в обнаруженыферменты варианта СТХ-М9 в 3 случаях (5,8%, д. и. 1,2-15,9%).
Другойприоритетный патоген —E. coli.Методический подход к оценке данныхантибиотикочувствительности быланалогичным, как у штаммов K. рneumoniae.Гиперпродукция хромосомных -лактамазкласса Спо фенотипическому признакуснижения активности цефокситинавыявлена у 11(47,8%, д. и.26,8-69,4%) штаммов E. coli. Из них 5 штаммов (45,5%,д. и. 16,7-76,6%)изолятов неявлялисьпродуцентами ESBL, а 6 штаммов (26,1%,д. и. 10,2-48,4%,от общегочисла штаммов), вероятно,обладали двумя основнымимеханизмамирезистентности к -лактамам(хромосомные-лактамазыкласса Си ESBL). Активность -лактамныхантибиотиков в отношении штаммов E. coliдостаточно низкая, кромецефепима — 78,3% (д. и. 56,3-92,5%);цефоперазон/сульбактама — 91,4% (д. и. 71,9-98,9%) и карбапенемов— 100%(д. и. 85,2-99,9%)чувствительных штаммов.Активность цефепима ицефоперазон/сульбактамав нашихисследованиях выше, чем в исследованииРОСНЕТ (27% и68% соответственно).Активность цефепима выше, чем вмногоцентровомисследовании (СидоренкоС.В. исоавт.) в клиниках Москвы (64,7%), активностьцефоперазон/сульбактамав нашемисследованииоказалась ниже. Среди прочих антибиотиков высокойактивностью против E. coliобладали лишь амикацин и ципрофлоксацин(78,3%, д. и.56,3-92,5%, и 82,6%, д. и. 61,2-95,0%,соответственно). Эти показатели выше, чем в исследовании РОСНЕТ (63% и 18%). Поактивности амикацина наши данные ниже, чем в многоцентровом исследованиив клиникахг. Москвы(82,4%) и вышепо активности ципрофлоксацина(35,3%). Высокаяактивностьципрофлоксацина по отношению E. coliкак ивысокая активность в отношении K.pneumoniaeвозможно связана сограниченнымиспользованиемпрепарата впедиатрическойклиники. Препарат используетсятолько вантибактериальнойтерапии инфекционных осложнений у детейстаршего возраста. Фенотипическийскрининг выявил 78% (д. и. 56,3-92,5%) штаммовE. coli,подозрительных на продукцию ESBL.В ходедальнейшегогенотипирования методом ПЦР гены, кодирующиесинтез ESBL, обнаружены у 52,2% (д. и. 30,1-73,2%)штаммов E.coli. Результат сопоставим с данными многоцентровогоисследования РОСНЕТ. Частота ESBLсреди госпитальных штаммов E. coli в этомисследованиидостигла 54,7%. Такое жеколичество (52,2%, д. и. 30,1-73,2%)штаммов E.coli несётгены, кодирующие продукцию -лактамаз широкого спектра действия.Детекция генов, кодирующих -лактамазы, показала,что уисследованныхштаммовраспространены три наиболеечасто встречаемых типаферментов -лактамаз —ТЕМ, SHV и CTX.Наиболеераспространены blaТЕМ-1 гены, кодирующиепродукцию ферментов широкого спектра действиятипа, которые находятсякак визолированномсостоянии в 6случаях (26,1%, д. и. 10,2-48,4%),так ив комбинациис blaСТХ-М1 генами в 6 случаях (26,1%,д. и. 10,2-48,4%).Это подтверждает факт, что ТЕМ-1встречается у 73-94% ампициллинрезистентных штаммов E. coli и составляетоколо 80% всехплазмидных -лактамаз энтеробактерий.
Выводы:
- Средиприоритетныхпатогеновнозокомиальныхинфекций вОРИТ иотделениях хирургического профиля ДГКБ № 9преобладалиграмотрицательныеаэробные ифакультативно-анаэробныепалочки: P.aeruginosa, A. baumannii, K. pneumoniae, E. coli, Enterobacter spp.
- Средиизученныхантибактериальныхпрепаратовкарбапенемы обладают наибольшейактивностью по отношению ко всемизученным патогенам. Высокаяактивностьнаблюдалась у цефоперазон/сульбактама,цефепима, амикацина, ципрофлоксацина.
- Фенотипический скрининг выявил 12,8%штаммов P. aeruginosa, подозрительных на выработкуферментов металло-бета-лактамаз класса В,79% подозрительных на продукцию ESBL K. pneumoniae и 78% штаммовE. coli.
- Генотипированиеустановило наличие blaVIM генов, кодирующихметалло-бета-лактамазыу 12,8% штаммовP. аeruginosa. Среди K. pneumoniae генетическиподтвержденапродукция -лактамаз расширенногоспектра действия у 61,5% штаммов и -лактамаз широкого спектрадействия у17,2% штаммов. У клебсиеллчаще встречалась комбинациягенов, кодирующих -лактамазыширокого спектра действия (blaSHV-1, blaТЕМ-1) иESBL-ферменты (blaCTX-М1), в 23,1% случаев. Среди E. coliгенетически подтверждено наличиеESBL-ферментов у 52,2% штаммов и такой же процент штаммовпродуцирует -лактамазы широкогоспектра действия. Наиболеечасто уE. coli встречаются blaТЕМ-1 гены,кодирующие -лактамазы широкогоспектра, иего комбинация с blaCTX-М1 генами, кодирующими-лактамазырасширенного спектра.
- Микробиологическиймониторинг показал, чтоназначениеантибактериальныхпрепаратов висследуемой группе пациентовадекватно. Наиболее активные в отношенииизолированныхпатогенов препараты входят в спектрполучаемых пациентами антибактериальных средств.
- Результатымикробиологическогомониторингаантибиотикочувствительности и генетических механизмоврезистентностигоспитальныхпатогенов ВБИ положены в основуразработкиалгоритмов по рациональнойантимикробнойхимиотерапии в ОРИТ и отделениях хирургическогопрофиля ДГКБ№ 9 им.Г. Н.Сперанского и вошли в пособие для врачей,утверждённогоФедеральнымгосударственнымучреждением «Научный центрэкспертизы средств медицинскогоприменения».
Практические рекомендации:
Выборэффективногоантимикробногопрепарата без предварительногомикробиологическогоисследования, сучетом широкого распространениягеновантибиоткорезистентностик -лактамам и множественнойлекарственнойустойчивости среди госпитальныхштаммовпатогенов ВБИ,связан свысоким риском неудачи лечениягоспитальных ГВЗ.Для антибактериальнойтерапии ВБИв ОРИТи отделенияххирургическогопрофиля вДГКБ № 9им. Г.Н. Сперанского можнорекомендовать:
- Приинфекционныхосложнениях,вызванных P.aeruginosa, впорядке убывания активности — карбапенемы,цефоперазон/сульбактам,цефепим, амикацин, фторхинолоны.Целесообразнопроводитьфенотипический тест на продукцию металло-бета-лактамаз. При положительном тесте на наличиеэтого фермента дляназначениярекомендуется цефепим.
- Приинфекционныхосложнениях,вызванных A.baumannii, впорядке убывания активности можно рекомендоватькарбапенемы,цефоперазон/сульбактам и амикацин;
- При инфекционных осложнениях,вызванных K. рneumoniae, учитывая резистентность,обусловленную продукцией -лактамазрасширенного спектра действия, в порядкеубывания активности можно рекомендоватькарбапенемы, амикацин, ципрофлоксацин ицефоперазон/сульбактам.
- Приинфекционныхосложнениях,вызванных E.coli, учитываяштаммы, продуцирующие-лактамазы, в порядкеубывания активности можно рекомендоватькарбапенемы и ципрофлоксацин.
Дальнейшее назначениеантибактериальныхпрепаратовосуществляетсялечащим врачомс участиемклиническогофармакологастационара на основанииданных микробиологического мониторинга,имеющихся стандартов антибактериальнойтерапии сучётом клинического диагноза,тяжести заболевания, возрастныхданных больного, фармакодинамической активности и фармакокинетических характеристикпрепаратов, их лекарственноговзаимодействия и возможныхпобочных эффектов.
Список научных работ,опубликованных по теме диссертации:
- Галеева Е. В.,Кондратенко Н. В., Крапивина И. В.Клиническое значение локальногомикробиологическогомониторинга у детей с ожоговойтравмой вОРИТ // V Российская конференция«Современныепроблемы антимикробной химиотерапии»: Тезисы -Москва, 2-3октября 2003. -С. 42.
- Галеева Е. В.,Кондратенко Н. В., Крапивина И. В.Фармакоэпидемиолгическийанализ антибиотикотерапииу детейс ожоговойтравмой вотделенияххирургическогопрофиляи ОРИТ // VРоссийская конференция «Современныепроблемыантимикробнойхимиотерапии»Тезисы– Москва,2-3 октября 2003. – С.45.
- Иванов Д. В., Крапивина И. В., Галеева Е. В.Нозокомиальныеинфекции: эпидемиология, патогенез,этиология,антибактериальнаятерапия ипрофилактика //Антибиотикии химиотерапия. –2005. -т. 50, №12. -С. 19-28.
- Крапивина И. В., Галеева Е. В., Вешутова Н. С., Иванов Д. В., Сидоренко С. В., ЧеркашинЕ. А.Эпидемиологиярезистентностиграмотрицательныхнеферментирующихмикроорганизмов –возбудителейнозокомиальных инфекций в ОРИТ и хирургическихотделенияхстационара //Антибиотики и химиотерапия.– 2006. -т. 51, № 7. -С. 9-14.
- Крапивина И. В., Галеева Е. В., Вешутова Н. С., Иванов Д. В., Сидоренко С. В. Антибиотикочувствительность имолекулярныемеханизмы резистентности к бета-лактамамграмотрицательныхмикроорганизмов –возбудителейвнутрибольничныхинфекций // Журнал микробиологии,эпидемиологии и иммунологии. – 2007. - № 5. –С. 16-20.
- Иванов Д. И., Крапивина И. В. Этиология внутрибольничныхинфекций, вызванныхграмотрицательнымибактериями, и профиль их антибиотикорезистентности // Журналмикробиологии,эпидемиологии и иммунологии. – 2007. - № 5. –С. 90-93.
- Иванов Д. В., Крапивина И. В.Антибиотикочувствительность имолекулярныемеханизмы устойчивости к цефалоспоринамштаммов Escherichia coli,выделенных убольных привнутрибольничныхинфекциях // Журнал микробиологии,эпидемиологии и иммунологии. - 2007. -№ 6. – С. 16-20.
- Крапивина И. В., Галеева Е. В., Вешутова Н. С., Иванов Д. В.Характеристикапрофилей и механизмов антибиотикорезистентности P. aeruginosa и A.baummannii —возбудителейнозокомиальных инфекций // Клиническаямикробиология и антимикробнаяхимиотерапия: Тезисы IX Международногоконгресса МАКМАХ/BSAC поантимикробнойтерапии. - 2007. - т. 9, №2. – С. 28.
- Иванов Д. В., Крапивина И. В. Выявление генов -лактамаз типов ТЕМ, SHV, CTX унозокомиальныхштаммов E.coli // Клиническая микробиологияи антимикробная химиотерапия:Тезисы IXМеждународногоконгресса МАКМАХ/BSAC по антимикробнойтерапии. - 2007.- т. 9, № 2.– С. 22-23.
- Крапивина И. В., Галеева Е. В., Вешутова Н. С., Иванов Д. В.Эпидемиология резистентности энтеробактерий—возбудителейнозокомиальныхинфекций вотделенияхреанимации иинтенсивной терапии ихирургическихотделениях стационара // XI Конгресс педиатровРоссии: Тезисы -Москва, 2007. – С.343.
- Иванов Д. В., Егоров А. М., Ющенко Г. В., Буданов С. В., Крапивина И. В.Микробиологическиймониторинг всистемеэпидемиологическогонадзора завнутрибольничнымиинфекциями,вызванными устойчивымик бета-лактамам грамотрицательными аэробными и факультативно-анаэробнымибактериями / Пособие для врачей ФГУ «НЦ ЭСМП». – Москва, 2008. – 32 с.
- Крапивина И. В., Миронов А. Ю.Микробиологическиймониторинг воптимизации антибактериальнойтерапиивнутрибольничныхинфекций вотделенияхреанимации иинтенсивнойтерапии иотделенияххирургическогопрофиля // Курский научно-практический вестник«Человек иего здоровье». –2009.- № 1. - С.81-87
- Миронов А. Ю., Крапивина И. В., Иванов Д. В., Мудрак Д. Е.Фенотипическое и генетическоеизучениеантибиотикочувствительности имолекулярных механизмоврезистентности к -лактамампатогеноввнутрибольничныхинфекций // Курский научно-практический вестник«Человек иего здоровье». –2009.- № 2. - С.78-88.
- Миронов А.Ю., КрапивинаИ.В. Молекулярные механизмырезистентности к -лактамампатогеноввнутрибольничныхинфекций. //Национальныеприоритеты России. - 2009. - № 2,специальный выпуск. - С. 187-189.
Списоксокращений:
AmpC — -лактамазы класса С(цефалоспориназы);
CLSI— Clinical and Laboratory Standards Institute(Институтклинических и лабораторныхстандартов);
ESBL — -лактамазырасширенного спектра;
NCCLS— National Committee on Clinical Laboratory Standards (Национальныйкомитет поклиническимлабораторным стандартам)
БЛРС— -лактамазы расширенногоспектра;
ВБИ — внутрибольничнаяинфекция;
ГВЗ —гнойно-воспалительные заболевания;
Д.и. – доверительныйинтервал;
MБЛ —металло-бета-лактамазы;
НГОБ — неферментирующиеграмотрицательные бактерии;
ОРИТ — отделениереанимации и интенсивной терапии;
ЭДТА —этилендиаминтетрауксусная кислота.
