Давид рубенович клинико-микробиологическая оценка применения современных антибактериальных и биокомпозитных материалов при зубосохраняющих операциях

На правах рукописи

УДК 616.314.17-008.1-089.843

615.462: 615.37

Тер - Абрамян Давид Рубенович

Клинико-микробиологическая оценка применения современных антибактериальных и биокомпозитных материалов при зубосохраняющих операциях

14.01.14 - Стоматология

03.02.03 - Микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Максимовская Людмила Николаевна

Доктор медицинских наук, профессор Царев Виктор Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ушаков Рафаэль Васильевич

Доктор медицинских наук, профессор Балмасова Ирина Петровна

Ведущее учреждение – ФГУ - Центральный Научный институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий.

Защита состоится «________»____________ 2010 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127006 Москва, ул. Вучетича, д.9а, почтовый адрес: 127473 г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д.10а).

Автореферат разослан «_____»__________2010 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

доцент О.П. Дашкова

Актуальность исследования

Проблема эффективного лечения хронического периодонтита остается одной из важных и актуальных задач в стоматологии. Высокая распространенность хронических форм периодонтита диктует необходимость поиска эффективных методов его лечения. Несмотря на успехи современной эндодонтии, далеко не всегда лечение ведет к регрессу гранулирующих и гранулематозных околоверхушечных очагов (Иорданишвили А.К. и соавт. 1994; Максимовский Ю.М., 1996; Боровский Е.В. и соавт., 1998; Максимовская Л.Н., 2005, 2007; Flemming J., 1999; Peters L. et al., 2001). Сложность и трудоемкость врачебных манипуляций при лечении хронического периодонтита часто приводит к возникновению большого числа осложнений после эндодонтического лечения. Одним из наиболее часто встречающихся осложнений является некачественное пломбирование корневых каналов, что также приводит к формированию очага хронического воспаления в области верхушки корня и возникновению источника хронической одонтогенной инфекции в организме человека (Соловьева А.М., 2000; Максимовский Ю.М., 2001).

Большая распространенность хронического периодонтита, трудности лечения зубов с деструктивными очагами в области верхушек корня являются частой причиной их удаления и, соответственно, формирования вторичной адентии у большого количества пациентов, в том числе и молодого возраста (Бажанов Н.Н. и соавт., 1996; Шаргородский А.Г., 2002; Робустова Т.Г., 2006; Максимовский Ю.М. и соавт., 2007; Hillsmann M., 1996; Peters L. et al., 2001).

В настоящее время, наряду с совершенствованием методов эндодонтического лечения хронического периодонтита, активно внедряются зубосохраняющие операции (Иордонишвили А.К., 1994; Григорьянц Л.А. и соавт., 2000; Максимовский Ю.М., 2001; Безруков В.М. и соавт., 2003, 2004; Stockdale C., 1992).

Вместе с тем, для успешного проведения консервативного и хирургического лечения хронического деструктивного периодонтита (зубосохраняющие операции) необходимо учитывать комплекс этиологических факторов, включая основные патогены корневых каналов зубов и околоверхушечных очагов деструкции костной ткани (Царев В.Н. и соавт., 2006; Gatti et al., 2000; Cohen L. et al., 2002; Jorgensen M. еt al., 2002).

Для лечения хронического деструктивного периодонтита наиболее распространенным хирургическим вмешательством является резекция верхушки корня зуба (Левкович А.Н., 1990; Иванов А.С. и соавт., 1992; Богатов А.И. и соавт., 1993). Вместе с тем, эта операция достаточно травматична и в ряде случаев сопровождается осложнениями (Иорданишвили А.К., 1994; Григорьянц Л.А. и соавт., 2005; Робустова Т.Г., 2006; Stockdale C., 1992). Вследствие чего, очевидной становится необходимость разработки более щадящих технологий зубосохраняющих операций с применением антибактериальных препаратов и биокомпозитных материалов, что явилось целью настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения хронического деструктивного периодонтита с применением зубосохраняющих операциях.

Задачи исследования

1. Дать качественную и количественную характеристику микробных ассоциаций корневых каналов и выделить основные патогены при хроническом деструктивном периодонтите.
2. Провести контроль микробной контаминации периапикального очага деструкции костной ткани при зубосохраняющих операциях у больных с хроническим деструктивным периодонтитом.
3. Разработать клинико-рентгенологические показания к резекции верхушки корня зуба и щадящей гранулэктомии при хроническом деструктивном периодонтите.
4. Изучить эффективность применения антисептика гексэтидина для обработки корневых каналов и антибиотиков в составе остеогенного материала при зубосохраняющих операциях.
5. Разработать рекомендации по антибактериальной и остеоинтегрирующей терапии при зубосохраняющих операциях у больных с деструктивными формами хронического периодонтита.

Научная новизна исследования

Впервые предложены клинико-рентгенологические критерии дифференцированного выбора методов зубосохраняющих операций при лечении хронического деструктивного периодонтита. Подробно изучены качественный и количественный состав микробной флоры корневых каналов при хроническом деструктивном периодонтите и ее чувствительность к антибактериальным препаратам. Впервые оценена эффективность антисептика гексэтидина для санации околоверхушечного очага деструкции костной ткани при зубосохраняющих операциях. Проведена оценка в условиях ближайшего и отдаленного наблюдения эффективности лечения хронического деструктивного периодонтита с использованием зубосохраняющих операций. Изучено влияние сочетанного использования средств антисептической обработки и остеопластического биоматериала коллапан при зубосохраняющих операциях.

Практическая значимость исследования

На основании клинико-рентгенологических критериев предложен дифференцированный подход к выбору зубосохраняющих операций (резекция верхушки корня зуба и щадящая гранулэктомия с помощью метода радиоволновой терапии). Использование антисептика гексэтидина для обработки корневых каналов и костной полости после удаления околоверхушечного очага воспаления при хроническом деструктивном периодонтите сопровождается снижением микробной обсемененности в 2-3 раза, что определяет благоприятное послеоперационное течение. Проведение зубосохраняющих операций при хроническом деструктивном периодонтите с использованием остеопластического материала коллапан с включением антибиотика линкомицина способствует стимуляции остеогенеза в периапикальной области.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Исследование микрофлоры корневых каналов зубов у пациентов с хроническим деструктивным периодонтитом показало повышенную микробную обсемененность с преобладанием агрессивных форм грамотрицательных бактерий и облигатных анаэробов.
2. Микробная флора из периапикального очага деструкции костной ткани характеризуется доминированием вирулентных бактерий: микроаэрофильных -гемолитических стрептококков, пародонтопатогенных бактероидов, фузобактерий и актиномицетов.
3. Установлена наибольшая чувствительность микрофлоры корневых каналов и околоверхушечного очага деструкции костной ткани к антисептику гексэтидину.
4. Разработаны клинико-рентгенологические критерии для дифференцированного выбора зубосохраняющих операций при лечении хронического деструктивного периодонтита (операции резекции верхушки корня зуба или щадящей гранулэктомии с использованием радиоволновой терапии).
5. Санация костного очага после резекции верхушки корня или щадящей гранулэктомии антисептиком гексэтидин и пластика дефекта кости биоматериалом коллапан с включением линкомицина обеспечивает благоприятный послеоперационный период и стимуляцию остеогенеза в зоне имеющейся деструкции, способствуя восстановлению полноценной функции зуба.

Личный вклад автора

Автором лично проведено клиническое, микробиологическое и рентгенологическое обследование 125 пациентов с хроническим деструктивным периодонтитом. Автор самостоятельно оперировал 125 больных, произвел резекцию верхушки корня зуба у 78 человек и щадящую гранулэктомию с использованием радиочастотного аппарата «Surgitron» у 47 человек. Автор осуществлял клинический и рентгенологический контроль за течением остеогенеза у 123 больных через 3, 6 и 18 месяцев после операции. Автором лично выполнялась статистическая обработка и обобщение полученных результатов, подготовка текстовой и иллюстративной части работы.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены на XVII Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2007 г.), на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики ФПДО, микробиологии, вирусологии и иммунологии, ортопедической стоматологии ФПДО, нервных болезней лечебного факультета, рефлекторной и мануальной терапии Московского государственного медико-стоматологического университета (23 сентября 2009 г.)

Внедрение результатов исследования

Методы зубосохраняющих операций при хроническом деструктивном периодонтите с микробиологическим выделением основных патогенов, подбором антисептика и биоматериала на основе гидроксиапатита и коллагена (коллапан), содержащего антибактериальный препарат (линкомицин), внедрены в учебный процесс кафедры стоматологии общей практики ФПДО, кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ МГСМУ, а также внедрены в клиническую практику стоматологической поликлиники ФПДО МГМСУ и ГУЗ «Стоматологическая поликлиника № 23» УЗ ЗАО г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных научных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 189 источников, из них 129 отечественных и 60 зарубежных авторов. Диссертационная работа иллюстрирована 18 таблицами и 19 рисунками.

Основное содержание работы

Материал и методы исследования.

Микробиологическое обследование проводилось на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии МГМСУ и включало в себя бактериологические исследования с количественной оценкой и идентификацией анаэробной флоры, определение чувствительности выделяемых микроорганизмов к антибактериальным препаратам и молекулярно-генетический анализ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) микрофлоры корневых каналов и костной полости после резекции околоверхушечного очага воспаления.

Во время эндодонтического лечения, в то числе повторного, у 23 человек контрольной группы и у 24 больных основной группы из корневых каналов зубов осуществлялся забор материала для микробиологического исследования.

Кроме того, у 14 больных основной группы во время проведения зубосохраняющей операции после удаления околоверхушечных патологических тканей из костных дефектов проводили взятие образцов исследуемого материала (серозный, гнойный экссудат, инфицированная периапикальная костная ткань) до и после обработки антисептиком (гексэтидином) для проведения микробиологического исследования.

Для лабораторного исследования антибактериальной активности пролонгированных лекарственных форм на основе коллапана использовали образцы лекарственных форм, содержащих следующие антибактериальные компоненты: (1)метронидазол по 0,02 мг/г коллапана; (2)линкомицин гидрохлорид по 0,02 мг/г коллапана; (3)метронидазол + линкомицин гидрохлорид по 0,01 мг/г коллапана; (4)гексэтидин по 0,02% мг/г коллапана. Изучение антибактериальных свойств комбинированных лекарственных форм в составе биоматериала (коллапан) и антисептического препарата (гексэтидин) осуществляли с использованием двух методов оценки антибактериальной активности in vitro: (1)метода диффузии в плотной питательной среде для качественной оценки чувствительности штаммов к антибактериальным компонентам лекарственной формы; (2)кассетного микрометода для определения минимальной подавляющей концентрации антибактериального компонента лекарственной формы.

Клиническое исследование. Для решения поставленных задач было проведено обследование и лечение 125 пациентов в возрасте от 18 до 72 лет с хроническим деструктивным периодонтитом (41 мужчина и 84 женщины). Диагностика и лечение пациентов с хроническим деструктивным периодонтитом проводили на базе ГУЗ «Стоматологическая поликлиника №23» УЗ ЗАО г. Москвы. На основании клинического, микробиологического и рентгенологического обследования 125 больным было показано сохранение зуба и оперативное лечение – зубосохраняющая операция.

При обследовании 125 больных было проведено 522 рентгенологических исследований, в том числе повторных. Рентгенологическая диагностика периодонтита состояла из исследования прицельных снимков – 201 рентгенограмма, ортопантомограмм – 105 исследований. У 71 больного при эндодонтическом лечении, перед операцией и в отдаленные сроки после нее (3, 6, 18 месяцев) дополнительно исследовали прицельные снимки «в прикус» - 94 рентгенограммы и визиограммы - 106 исследований. У 16 человек также была выполнена рентгеновская компьютерная томография. Это позволяло судить о размерах деструктивного очага и его локализации по отношению к верхушке корня зуба, вестибулярной или язычной стенкам зубочелюстного сегмента, состоянии корня зуба и костной ткани, прилежащей к очагу деструкции.

У 125 больных по клиническим и рентгенологическим показателям нами установлен диагноз хронический гранулирующий или гранулематозный периодонтит, ввиду чего им была показана зубосохраняющая операция.

Все 125 пациентов были разделены на две группы. Первая группа – контрольная – состояла из 54 человек, которым была осуществлена резекция верхушки корня зуба. Вторая группа – основная – состояла из 71 пациента, из которых 24 больным проводили операцию резекции верхушки корня, а 47 больным выполняли щадящую гранулэктомию. Всем пациентам основной группы при хирургическом лечении (на основании результатов микробиологического исследования) осуществляли санацию костной раны антисептиком – гексэтидином, пластику костного дефекта проводили биоматериалом коллапан с антибактериальным препаратом – линкомицином.

Операции в контрольной и основной группах больных проводили после санации полости рта и при хорошем уровне гигиены. Хирургическое вмешательство осуществляли после премедикации под проводниковой и инфильтрационной анестезией 1-2% раствором лидокаина или ультракаина с добавлением вазоконстриктора в концентрации 1:100 000; 1:200 000 или без него.

Показанием к резекции верхушки корня зуба были: 1) локализация гранулемы или гранулирующего очага вестибулярно или проксимально от верхушки корня зуба; 2) выраженная деструкция кости вокруг патологического очага; 3) распространение гранулирующего очага по поверхности верхушки корня со всех сторон; 4) резорбция цемента у верхушки корня; 5) значительное искривление верхушки корня зуба; 6) наличия свища на слизистой оболочке десны; 7) неполная обтурация канала пломбировочным материалом, несмотря на повторное эндодонтическое лечение.

У пациентов основной группы мы осуществляли дифференцированный подход к выбору хирургического лечения хронического деструктивного периодонтита (резекция верхушки корня зуба или щадящая операция – гранулэктомия с обработкой верхушки корня и костного дефекта игольчатым электродом аппарата «Surgitron»).

Щадящая зубосохраняющая операция у пациентов с хроническим деструктивным периодонтитом была показана при: 1) четких границах околоверхушечного очага деструкции на рентгенограмме; 2) отсутствии деструктивных изменений кости в окружности очага деструкции; 3) хорошей обтурации канала зуба пломбировочным материалом.

После хирургического лечения у всех 125 больных через 3, 6 и 18 месяцев осуществляли рентгенологический контроль остеоинтеграции кости в участке резекции верхушки корня зуба и удаления околоверхушечных патологических тканей при щадящей зубосохраняющей операции.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проведена с использованием описательных статистик, параметрических и непараметрических критериев. Статистическая обработка результатов лабораторного этапа исследования проводилась с использованием модуля ANOVA/MANCOVA анализов программы Statistica 6.0. Статистически значимыми приняты различия по величине уровня значимости Р, не превышающие 0,05.

Результаты собственных исследований.

Характеристика микрофлоры корневых каналов зубов и околокорневой кости у больных хроническим периодонтитом. При эндодонтическом лечении у 23 пациентов контрольной группы с хроническим деструктивным периодонтитом в возрасте от 18 до 65 лет проводили исследование микрофлоры корневых каналов.

В ходе исследования было установлено, что на долю облигатно-анаэробных и микроаэрофильных микробов приходилось свыше 2/3 выделенных видов. Преобладали микроаэрофильные и анаэробные стрептококки, превотеллы и фузобактерии. S. sanguis были выделены у 82,6% больных, прочие стрептококки – у 60,9-69,6% пациентов. У 47,8% больных были выделены актиномицеты разных видов.

Важной характеристикой состава микрофлоры корневых каналов зубов, пораженных хроническим воспалительным процессом, является высокая частота выделения агрессивных грамотрицательных бактерий из группы облигатно-анаэробных палочек. Частота обнаружения в содержимом корневых каналов больных хроническими периодонтитами фузобактерий разных видов составляла 47,8 – 52,2%. Крайне высокой была частота выделения вирулентных анаэробов Prevotella endodontis и Porphyromonas gingivalis (60,9 и 65,2% соответственно). Из грамположительных палочек преобладали актиномицеты (47,8%), в том числе выделяли такие, весьма агрессивные виды, как A. naeslundii и A. israelii.

Ввиду неэффективности проведенного эндодонтического лечения 23 пациентам контрольной группы его выполняли повторно. В ходе повторного эндодонтического лечения из корневых каналов брали материал для микробиологического исследования, результаты которого показали снижение частоты встречаемости облигатно-анаэробных и микроаэрофильных видов в корневых каналах. Однако средний показатель микробной обсемененности, выраженный через десятичный логарифм КОЕ/мл, оставался довольно высоким и составил 3,9±0,4 (р<0,05). Следует отметить, что наиболее устойчивыми к эндодонтическому лечению оказались стрептококки и актиномицеты.

У 24 пациентов основной группы при микробиологическом исследовании микрофлоры корневых каналов было установлено, что при значительном разнообразии микробной флоры доминировали микроаэрофильные и строго анаэробные стрептококки. Микроаэрофильные и анаэробные стрептококки выделяли у подавляющего числа пациентов – частота встречаемости составляла от 66 до 83%. S. sanguis были обнаружены у 20 из 24 больных. У 2/3 пациентов выделяли виды с выраженной гемолитической активностью. Количественная обсемененность, выраженная через десятичный логарифм КОЕ/мл, составила 6,2±0,4.

Важной характеристикой микрофлоры корневых каналов зуба при хроническом деструктивном периодонтите, на наш взгляд, является высокая частота выделения агрессивных грамотрицательных бактерий из группы облигатно-анаэробных палочек, в частности Prevotella endodontis (66,7%), Porphyromonas gingivalis (62,5%), и Fusobacterium spp. (75%). Облигатные анаэробы Eubacterium spp. и Eikenella corrodens встречались реже, у 20-29% пациентов.

В основной группе у 24 пациентов с хроническим деструктивным периодонтитом, вследствие неэффективности эндодонтического лечения, его проводили повторно. В ходе повторного эндодонтического лечения брали образцы для последующего микробиологического исследования. Как показали полученные результаты, несмотря на ранее проведенное лечение, в большинстве случаев из корневых каналов выделялась разнообразная микрофлора, представленная, как правило, несколькими видами. Вместе с тем отмечали снижение частоты выделения бактериальной флоры и ее количества. Средняя микробная обсемененность, выраженная через десятичный логарифм КОЕ/мл, составляла 3,8±0,3, что было достоверно ниже, чем до эндодонтического лечения (<0,05). Наиболее устойчивыми к эндодонтическому лечению оказались микроаэрофильные стрептококки и актиномицеты (частота встречаемости 12,5-29,2% и 4,2- 12,5%). Кроме того, довольно часто выделялись грамотрицательные анаэробные виды пародонтопатогенной группы: Prevotella endodontis (20,8%), Porphyromonas gingivalis (25,0%), и Fusobacterium spp. (4,2-8,3%). Облигатные анаэробы Eubacterium spp. и Eikenella corrodens не были обнаружены.

Наряду с этим, у 14 пациентов основной группы с хроническим деструктивным периодонтитом на этапе выполнения зубосохраняющей операции брали материала для микробиологического исследования. После обработки костной раны гексэтидином выполняли повторное взятие материала. Обращало на себя внимание резкое снижение частоты выявляемых видов микроорганизмов после обработки костной раны гексэтидином. Наиболее часто встречались представители микроаэрофильных видов: S. sanguis – 21,4%, Streptococcus intermedius – 7,1%, Enterococcus spp. – 14,3%. Они оказались наиболее устойчивыми к антисептической обработке гексэтидином. Однако частота выделения микробов даже этих видов существенно снижалась: S. sanguis, P. niger – в 3 раза, S. intermedius – в 6 раз; Enterococcus spp. – в 2 раза. Количественное исследование показало, что применение гексэтидина для обработки костной раны существенно снижало количество микробов: обсемененность, выраженная через десятичный логарифм КОЕ/мл, составляла 2,8±0,5.

Следует полагать, что обработка костной раны антисептиком (гексэтидин) гарантирует снижение концентрации бактерий до уровня, исключающего поддержание воспалительного процесса.

Результаты лабораторного исследования антибактериальной активности пролонгированных лекарственных форм на основе коллапана. Как показали результаты лабораторного исследования, противомикробное действие оказывает каждая из исследованных лекарственных форм, однако, выраженность его была различной в зависимости от состава компонентов.

Так, коллапан с метронидазолом проявлял антибактериальную активность в отношении анаэробных штаммов Prevotella endodontis (диаметр зоны торможения роста культуры вокруг лунки составлял 0,8±0,12 мм) и Fusobacterium nucleatum (0,9±0,15мм). Штаммы аэробных бактерий и грибов Candida были устойчивы к метронидазолу.

Использование коллапана с линкомицином и метронидазолом показало его эффективность в отношении Prevotella endodontis (0,9±0,1мм), Staphylococcus aureus P 209 (0,6±0,1мм) и Streptococcus sanguis (0,8±0,15мм) и индифферентность относительно фузобактерий и грибов Candida.

Коллапан с линкомицином обладал более широким и выраженным спектром активности, который включал все анаэробные и аэробные виды (Prevotella endodontis, Fusobacterium nucleatum, Staphylococcus aureus и Streptococcus sanguis), кроме грибов Candida.

Гексэтидин отличался выраженным действием, как на стафилококки и стрептококки (0,6+0,1мм и 0,5±0,13мм, соответственно), так и на анаэробы (0,5±0,1), а также подавлял рост дрожжеподобных грибов Candida (0,4±0,12), то есть обладал самым широким спектром действия среди исследованных нами препаратов.

Таким образом, проведенные микробиологические исследования установили четкие критерии для выбора антибактериального препарата (линкомицин) и антисептика (гексэтидин) в качестве эффективных средств воздействия на основные патогенны в корневом канале и периапикальной области при хроническом деструктивном периодонтите.

Результаты клинических исследований

Результаты резекции верхушки корня зуба у больных контрольной группы. Послеоперационный период протекал гладко у 52 человек (96%), заживление раны проходило первичным натяжением, швы снимали на 10-12 день. У двух больных (4%) было отмечено расхождение швов, вследствие чего были наложены матрацные швы. Последующее заживление раны в этих двух случаях протекало вторичным натяжением.

Через 3 месяца на рентгенограмме отмечалось уменьшение зоны деструкции кости у 19 человек (35,19%), увеличение зоны деструкции кости - у 12 пациентов (22,22%), гомогенное заполнение остеоидной тканью дефекта кости - у 21 больного (38,89%).

По данным рентгенографии через 6 месяцев у 32 больных (59,26%) дефект кости был заполнен костной тканью, по краям костные балки имели четкий рисунок, в центре отмечалось беспорядочное их скопление с наслоением отдельных балок друг на друга. У 14 человек (25,93%) на фоне образования костных балок по периферии дефекта в центре оставался разной величины участок разрежения костной ткани. У 6 пациентов (11,11%) участок деструкции кости оставался без изменений.

Через 18 месяцев у 46 больных (85,19%) дефект кости был заполнен костной тканью разной плотности. У двух больных (3,7%) наблюдалась замедленная регенерация кости, структура костной ткани оставалась нечеткой на фоне низкой степени минерализации. У 6 человек (11,11%) в центре дефекта оставался участок просветления, где рентгенологически построение костной ткани не было отмечено. Успешные результаты резекции верхушки корня в контрольной группе больных были достигнуты у 46 человек (85,19%).

Результаты зубосохраняющих операций у больных основной группы. У 24 больных первой подгруппы основной группы проводилась стандартная операция – резекция верхушки корня зуба. Ранний послеоперационный период протекал гладко у 22 человек, заживление раны проходило первичным натяжением. У 2 больных наблюдалось расхождение швов на 3 и 4 день, вследствие чего были наложены матрацные швы. В этих случаях заживление раны происходило вторичным натяжением.

Как показали результаты рентгенологического исследования через 3 месяца в зоне очага деструкции в периапикальной области у 9 человек (37,5%) отмечались признаки остеогенезе, у 10 человек (41,67%) реорганизация костной ткани была замедлена, а у 5 пациентов (20,83%) - отсутствовала. Через 6 месяцев у 9 человек (37,5%) костный дефект был полностью заполнен костью, у 10 пациентов (41,67%) структура кости была неоднородной: плотной по периферии, а в центре имела рыхлое строение, у 5 больных (20,83%) отмечалась неполная регенерация кости в центре дефекта. Через 18 месяцев у 19 человек (79,17%) вокруг резецированного корня зуба была видна костная ткань крупнопетлистого строения в центре и плотной структуры по периферии.

Таким образом, резекция верхушки корня зуба с удалением околоверхушечной гранулемы или грануляционной ткани, санацией костного очага антисептиком (0,2% раствором гексэтидина), пластикой костного дефекта коллапаном с включением антибиотика (линкомицина) позволяла повысить эффективность стандартной операции (рис.1). Успешный результат резекции верхушки корня составил 95,83% в данной группе.

Следует отметить, что резекция верхушки корня зуба имеет ряд отрицательных аспектов, к которым относятся травматичность операции, образование значительного дефекта кости и достаточно медленное ремоделирование биоматериала.

а)	б)	в)	г)

Рис. 1. Пациентка Н, 42 года. Прицельные рентгенограммы (зуб 12): а) в момент обращения, б) после повторного эндодонтического лечения, в) после резекции верхушки корня зуба, г) через 1 год после операции.

У 47 больных второй подгруппы основной группы проводилась щадящая операция по поводу хронического деструктивного периодонтита – гранулэктомия с обработкой верхушки корня зуба и костного дефекта радиочастотным игольчатым электродом аппарата «Surgitron».

Ранний послеоперационный период протекал гладко у 46 больных, раны заживали первичным натяжением. У 1 человека отмечалось расхождение швов, вследствие чего, после наложения матрацных швов, заживление протекало вторичным натяжением.

Через 3 месяца у 11 пациентов (23,4%) было отмечено образование незрелой костной ткани рыхлого строения. У 34 человек (72,34%) среди остеоидной ткани отмечались островки неполной регенерации кости. У одного больного (2,13%) наблюдались только отдельные включения с костным рисунком.

По данным клинического обследования, у 37 человек (78,72%) через 6 месяцев после хирургического лечения подвижность зубов уменьшилась, перкуссия их была безболезненной. На рентгенограммах отмечалось наличие костной ткани, имеющей крупнопетлистое строение в центре. У 5 пациентов (10,64%) отмечалась неполная регенерация кости и у 5 больных (10,64%) наблюдалась замедленная регенерация костной ткани.

При рентгенологическом обследовании, через 18 месяцев у 46 человек (97,87%) на месте дефекта была видна плотная мелкопетлистая кость с хорошо выраженной физиологической минерализацией. У одного больного (2,13%) отмечалась неполная регенерация кости (рис.2). Успешный результат лечения был достигнут в 97,87% случаев в данной группе.

а)

б)

в)

Рис. 2. Пациент И., 47 лет, основная группа. Прицельная рентгенограмма (зуб 13): а) после повторного эндодонтического лечения, б) через 3 месяца после операции, в) через 18 месяцев после операции.

Таким образом, дифференцированный подход к выбору зубосохраняющих операций: резекции верхушки корня зуба или щадящей гранулэктомии с удалением патологического околоверхушечного очага в сочетании с санацией костной раны антисептиком гексэтидином и пластикой биоматериалом коллапан с включением антибиотика (линкомицина) позволил получить положительные результаты в 97,87% случаев. В то время как успешный результат при резекции верхушки корня зуба с санацией костной раны гексэтидином и пластикой биоматериалом коллапан с включением линкомицина был получен в 95,83% наблюдений, а при резекции верхушки корня зуба со стандартным подходом к лечению костной раны без пластики кости - в 85,19% случаев (рис. 3).

Рис. 3. Результаты зубосохраняющих операций по стандартной методике (контрольная группа), резекции верхушки корня зуба и щадящей гранулэктомии (основная группа).

Выводы

1. Хронический деструктивный периодонтит характеризуется длительной персистенцией представителей микроаэрофильной и облигатно-анаэробной микробной флоры в корневом канале и костной ране у корня зуба, формирующей ассоциации 3-5 и более видов в количестве, способном поддерживать воспалительный процесс. Доминирующие патогены отмечены в 62,5-83,3% случаев.
2. Микробиологические исследования установили эффективность обработки костной раны в периапикальной области антисептиком – гексэтидином, под влиянием которого частота выделения микробов снижается в 2-3 раза, а количественная обсемененность достоверно уменьшается до уровня 2,8 ± 0,5 (т.е. 102-103 КОЕ). Установлена антибактериальная активность в отношении патогенной микроаэрофильной и анаэробной флоры антибиотика – линкомицина, входящего в состав остеогенного материала коллапан.
3. При хирургическом лечении хронического деструктивного периодонтита (резекции верхушки корня зуба или щадящей гранулэктомии) рекомендуется санация костной раны антисептиком – 0,2% раствором гексэтидина и пластика послеоперационного дефекта кости остеогенным биоматериалом коллапан с антибиотиком – линкомицином.
4. У пациентов с хроническим деструктивным периодонтитом необходимо проводить дифференцированный клинико-рентгенологический выбор зубосохраняющей операции (резекции верхушки корня или щадящей гранулэктомии) на основании анатомо-топографической локализации околоверхушечного очага деструкции и состояния прилежащей кости. Традиционные рентгенологические исследования следует дополнять прицельными снимками «в прикус», цветной визиографией и, в отдельных случаях, рентгеновской компьютерной томографией.
5. Гранулэктомия в сочетании с применением метода радиоволновой терапии для обработки околоверхушечного очага является эффективным оперативным вмешательством при лечении хронического деструктивного периодонтита.

Практические рекомендации

1. Планирование вида зубосохраняющей операции следует осуществлять на основании клинических проявлений хронического деструктивного периодонтита и данных рентгенодиагностики, определяющих размер околоверхушечного очага, его анатомо-топографическое положение по отношению к корню зуба, вестибулярной и оральной стенкам зубочелюстного сегмента и состояние прилежащей кости.
2. Резекция верхушки корня зуба показана при наличии в анамнезе частых обострений хронического деструктивного периодонтита и расположении околоверхушечного очага вестибулярно или проксимально в зубочелюстном сегменте, а так же резорбции костной ткани по его окружности.
3. При ограниченных деструктивных очагах в области верхушки корня зуба и отсутствии резорбции кости вокруг них рекомендуется выполнение щадящей гранулэктомии с обработкой корня зуба и околоверхушечных тканей радиоволновым скелером аппарата «Surgitron».
4. При зубосохраняющих операциях рекомендуется санация костного дефекта антисептиком – 0,2% раствором гексэтидина и пластика биоматериалом коллапан с включением антибиотика - линкомицина.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Максимовская Л.Н., Робустова Т.Г., Гребенникова И.П., Куприн П.В., Тер-Абрамян Д.Р. Зубосохраняющие технологии при лечении хронического периодонтита с применением плазмы крови, обогащенной тромбоцитами//Материалы XVII и XVIII Всероссийских научно-практических конференций и I общеевропейского стоматологического конгресса: Сб. научных трудов. – М., 2007. – С. 25-26.

2. Нисанова С.Е., Георгиева О.А., Иванов Д.С., Тер-Абрамян Д.Р. Микробиологический контроль эффективности использования растворов гипохлорита натрия различной концентрации при лечении периодонтита//Эндодонтия today. - 2007. - №2.-С.24-26.

3. Дмитриева Л.А., Глыбина Т.А., Гусева О.А., Тер-Абрамян Д.Р. Молекулярно-биологический контроль активности пародонтального геля «Гликодент» в отношении вирулентной микробной флоры с применением ДНК-зондов набора «Мульти-Дент» //Cathedra.- 2008. – Т.7,№3.- С.19-21.

4. Дмитриева Л.А., Николаева Е.Н., Гусева О.А., Глыбина Т.А., Тер-Абрамян Д.Р. Молекулярно-биологический контроль активности геля «Гликодент» в отношении периодонтальной микробной флоры с применением ДНК-зондов набора «Мульти-Дент»//Стоматолог.-2008.-№ 10.-С.36-40.

5. Тер-Абрамян Д.Р. Клинико-микробиологическая оценка применения современных антибактериальных и биокомпозитных материалов при зубосохраняющих операциях //Dental Forum. -2009.- № 2. - C. 40-44.