Клинико-микробиологическое обоснование антибиотикопрофилактики при преждевременном излитии околоплодных вод при доношенной беременности

На правах рукописи

СОРОКИНА
Ольга Вячеславовна

КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ
ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ ИЗЛИТИИ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД
ПРИ ДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

14.01.01 – акушерство и гинекология

03.02.03 – микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2013

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук		Зайнулина Марина Сабировна
доктор медицинских наук, профессор		Савичева Алевтина Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН, руководитель акушерского отделения патологии беременности І		Аржанова Ольга Николаевна
заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, ФГУН «НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Л. Пастера» Роспотребнадзора, руководитель лаборатории бактериальных капельных инфекций		Ценева Галина Яковлевна

Ведущая организация: ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ

Защита диссертации состоится «_____» ___________2013 г. в _______ часов на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 при ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН

Автореферат разослан «_____» ___________2013 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук

Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ) является одним из наиболее частых осложнений беременности. Частота ПИОВ при доношенной беременности составляет 8-15% (Crane J.M. 2003, Dare M.R. 2006). ПИОВ является существенной проблемой современного акушерства, поскольку приводит к увеличению числа родовозбуждений, аномалий сократительной деятельности матки (дискоординации родовой деятельности, слабости родовой деятельности), агрессивного ведения родов и, как следствие, к возрастанию частоты полипрагмазий, оперативного родоразрешения и к ухудшению перинатальных исходов (Брынза Н.С., Грибоедова В.В., Трушков А.Г. 2009).

Традиционный подход к родоразрешению беременных с ПИОВ при доношенной беременности включает проведение родовозбуждения в течение 2-4 часов от излития околоплодных вод (активная тактика), однако часто это происходит на фоне отсутствия биологической готовности к родам и ведёт к росту частоты операции кесарева сечения и ухудшению перинатальных исходов (Сидельникова В.М., 2000; Zamzami T.Y., 2006; Болотских В.М., Болотских О.И., 2007). В настоящее время нет безопасных и эффективных схем родовозбуждения при ПИОВ и отсутствии биологической готовности к родам.

В последние годы ряд авторов предлагает пролонгировать безводный промежуток до 72 часов и проводить родовозбуждение при достижении готовности мягких родовых путей (активно-выжидательная тактика), что улучшает акушерские исходы (Дворянский С.А., Арасланова С.Н., 2002; Zamzami T.Y., 2006). При применении активно-выжидательной тактики ведения родов снижается частота оперативного родоразрешения вследствие возможности подготовки шейки матки к родам.

ПИОВ наиболее часто сопровождается инфекционным поражением плодных оболочек (Дворянский С.А., Арасланова С.Н. 2002), в связи с чем, женщин с ПИОВ традиционно выделяют в группу высокого риска по гнойно-септическим осложнениям.

В связи с этим, актуальной проблемой является разработка рациональных схем антибиотикопрофилактики восходящей инфекции при активно-выжидательной тактике ведения беременности и родов, осложнённых ПИОВ (Болотских В.М., 2008; Брынза Н.С. и соавт., 2008). Несмотря на достаточное количество работ, посвящённых изучению вагинальной микрофлоры, единого мнения об особенностях микробиоценоза влагалища при ПИОВ нет.

Цель исследования

Изучить особенности качественного и количественного состава микрофлоры влагалища у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод и пролонгированным безводным промежутком при беременности доношенного срока и обосновать назначение антибиотикопрофилактики.

Задачи исследования

1. Определить факторы риска преждевременного излития околоплодных вод при доношенной беременности.
2. Исследовать состояние микробиоценоза влагалища беременных на фоне преждевременного излития околоплодных вод при доношенной беременности и пролонгировании безводного промежутка и сопоставить их с результатами патоморфологического исследования последов.
3. Оценить влияние разных схем антибиотикопрофилактики восходящей инфекции на качественный и количественный состав микроорганизмов влагалища при пролонгировании безводного промежутка, а также протестировать выделенные штаммы микроорганизмов на антибиотикорезистентность.
4. Изучить исходы родов при активно-выжидательной тактике и влияние различных схем антибиотикопрофилактики на частоту развития послеродовых гнойно-септических осложнений.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Впервые изучен микробиоценоз влагалища у женщин с преждевременным излитием околоплодных вод при доношенной беременности и пролонгированным безводным промежутком на фоне антибиотикопрофилактики.

Показано, что аборты и несостоявшиеся выкидыши в анамнезе, а также осложнения настоящей беременности (бактериальный вагиноз, хроническая плацентарная недостаточность с гипотрофией плода, угроза прерывания беременности в разные сроки, острые респираторные вирусные инфекции) являются факторами риска ПИОВ при доношенной беременности.

Изучен спектр микроорганизмов при различной продолжительности безводного промежутка, на фоне антибиотикопрофилактики. Показана эффективность назначенных схем антибиотикопрофилактики в отношении условно патогенных микроорганизмов.

Доказано, что у женщин с ПИОВ и пролонгированным безводным промежутком активно-выжидательная тактика приводит к уменьшению частоты ряда осложнений, таких как быстрые роды, разрывы шейки матки, гипотонические кровотечения по сравнению с женщинами с ПИОВ и активной тактикой ведения.

Практическая значимость работы. Доказана возможность и прогнозируемая безопасность ведения родов через естественные родовые пути при пролонгированном безводном промежутке при доношенном сроке на фоне антибиотикопрофилактики: частота осложнений родов не превышает таковую при своевременном излитии околоплодных вод.

Молекулярно-биологические методы оценки микробиоценоза влагалища (ПЦР – полимеразная цепная реакция в реальном времени), позволяют с высокой степенью точности определить качественный и количественный состав микроорганизмов, колонизирующих влагалище беременных и рожениц. Количественная оценка микробиоценоза влагалища в динамике безводного промежутка с помощью ПЦР в режиме реального времени дает возможность своевременно назначать антибактериальные препараты.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Факторами, предрасполагающими к преждевременному излитию околоплодных вод при доношенной беременности, являются аборты и несостоявшиеся выкидыши в анамнезе, а также осложнения настоящей беременности – рецидивирующий бактериальный вагиноз, хроническая плацентарная недостаточность с гипотрофией плода, угроза прерывания беременности в разные сроки, перенесенные острые респираторные вирусные инфекции.
2. При преждевременном излитии околоплодных вод у женщин с доношенной беременностью и пролонгированным до 24 и до 72 часов безводным промежутком в вагинальном отделяемом в 36,6% случаев выявляются лактобациллы, в 64,2% преобладают факультативные анаэробы и в 75,9% – облигатные анаэробы.
3. При пролонгировании безводного промежутка в доношенном сроке беременности профилактическое применение как амоксиклава по 2,4 г в сутки внутривенно через 12 часов от момента излития околоплодных вод, так и цефазолина по 4 г в сутки внутривенно и/или внутримышечно сразу после излития околоплодных вод до родоразрешения приводит к снижению частоты выделения через 24 часа: бактерий семейства Enterobacteriaceae c 44,6% до 15,6%, стафилококков с 27,7% до 17,8%, стрептококков с 25,0% до 11,1%, а также эубактерий, фузобактерий, лептотрихий. Применение амоксиклава увеличивает частоту выявления в отделяемом влагалища дрожжеподобных грибов рода Candida (с 22,0% до 33,3%). Все штаммы энтерококков in vitro чувствительны к амоксиклаву, и только 10,8% чувствительны к цефазолину.
4. Активно-выжидательная тактика ведения родов при ПИОВ в доношенном сроке и пролонгировании безводного промежутка позволяет снизить частоту быстрых родов, двухсторонних разрывов шейки матки II степени, гипотонических кровотечений (с объемом кровопотери больше 500 мл), по сравнению с активной тактикой ведения родов.

Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции акушеров-гинекологов Новгородской области, г. Великий Новгород, 2009; на выездной сессии Санкт-Петербургского общества акушеров-гинекологов, г. Великий Новгород, 2010; на заседании общества акушеров–гинекологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона РФ, Санкт-Петербург, 2011; на заседании общества акушеров-гинекологов Калининграда и Калининградской области, г. Калининград, 2012.

Основные положения диссертации внедрены в работу акушерского отдела ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН, а также ГБУЗ «Родильный дом № 18», Санкт-Петербург.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 – в рецензируемых научных журналах и изданиях.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, описания и обсуждения результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 129 отечественных и 113 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 184 страницах машинописного текста, иллюстрированы 28 таблицами и 31 рисунком.

Личный вклад автора в исследование. Ретроспективный анализ историй болезни с созданием электронной базы данных, клиническое обследование пациенток, сбор клинического материала для микробиологического и морфологического исследований, обработка и статистический анализ полученных результатаов проводились автором самостоятельно, в том числе с их критической оценкой и сопоставлением с данными отечественных и зарубежных источников, формулировкой теоретических выводов и разработкой практических рекомендаций, подготовкой публикаций в научных журналах и изданиях по основным результатам диссертационного исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследованы 235 женщин, родоразрешённых в ФГБУ «НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН и в ГБУЗ «Родильный дом № 18» за период с 2009 по 2010 гг. Клинико-лабораторное обследование включало сбор анамнеза, оценку времени излития, характера (светлые, окрашенные меконием) и объёма околоплодных вод, оценку состояния сократительной активности матки и степени «зрелости» шейки матки (по шкале Бишопа); данные клинического анализа крови, общего анализа мочи, микроскопического, бактериологического, молекулярно-биологического исследования отделяемого влагалища, патоморфологического исследования последа.

Отделяемое влагалища, полученное специальными тампонами, помещали в транспортную среду Amies (HiMedia, Индия) для бактериологического исследования, а также на два предметных стекла для микроскопического исследования и в пробирку с физиологическим раствором для исследования методом ПЦР в реальном времени (тест Фемофлор). Клинический материал собирали сразу от момента излития околоплодных вод до назначения антибиотикопрофилактики. Материалом для морфологического исследования служили фрагменты плаценты и плодных оболочек, полученные после родов.

Микробиологические исследования проведены в лаборатории микробиологии ФГБУ «НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН (зав. лабораторией – д.м.н., профессор А.М. Савичева).

Морфологические исследования проведены в отделе патоморфологии ФГБУ «НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН (руководитель – з.д.н. РФ, д.м.н., профессор И.М. Кветной).

Проведено исследование трех групп пациенток.

Основную группу (I) составили женщины с ПИОВ при доношенной беременности с «незрелой» шейкой матки и максимальным безводным промежутком 72 часа – 112 чел. Клинический материал для микробиологического исследования получали сразу после излития околоплодных вод и каждые 12 часов в течение первых суток.

I группа была разделена на 2 подгруппы (IА и IБ) в зависимости от применяемого антибиотика и времени начала антибиотикопрофилактики. У женщин IА подгруппы (62 чел.) антибиотикопрофилактика проводилась сразу после излития околоплодных вод цефазолином 4 г в сутки (внутривенно и/или внутримышечно) + по 1 свече клотримазола на ночь во влагалище. У женщин IБ подгруппы (50 чел.) антибиотики назначали через 12 часов от момента излития околоплодных вод (амоксиклав по 2,4 г в сутки внутривенно). Средняя продолжительность антибиотикопрофилактики в IА и IБ подгруппах составила 3 суток.

Во II группу (группу сравнения) вошли женщины с ПИОВ при доношенной беременности, «зрелой» шейкой матки (по шкале Бишопа) и применением схем родовозбуждения через 3 часа после излития околоплодных вод – 64 чел.

Контрольную (III группу) составили роженицы со своевременным излитием околоплодных вод – 59 чел.

Во II и III группах клинический материал для микробиологического исследования получали сразу после излития околоплодных вод.

Критериями включения в исследование были возраст 18-40 лет, беременность доношенного срока (37-40 недель), преждевременное излитие околоплодных вод, головное предлежание плода, одноплодная беременность.

Критерии исключения из исследования: признаки хориоамнионита, тазовое и поперечное положение плода, многоплодная беременность, рубец на матке, множественная миома матки, хронические воспалительные заболевания (хронический пиелонефрит с обострением при беременности), тяжелая соматическая патология, хроническая плацентарная недостаточность с нарушением гемодинамики и/или гипотрофией плода, начавшаяся гипоксия плода.

Микроскопическое исследование вагинальных препаратов, окрашенных метиленовым синим и по Граму, проводили в проходящем свете при увеличении микроскопа 1000. Оценивали клеточный состав вагинального отделяемого (полиморфноядерные лейкоциты, вагинальный эпителий), отношение лейкоцитов к эпителиальным клеткам, морфотипы микроорганизмов, таких как лактобациллы, дрожжеподобные грибы, трихомонады, грамположительные и грамотрицательные бактерии.

Бактериологическое исследование проводили классическим методом: путем посева клинических материалов на кровяной агар (с 5% дефибринированной крови человека), тиогликолевый и сабуро бульоны и дальнейшей идентификацией выделенных микроорганизмов. Для молекулярно-биологического исследования использовали тест «Фемофлор» (ООО «НПО ДНК-Технология», Москва), исследование проводили методом ПЦР в режиме реального времени.

При гистологическом исследовании оценивали особенности строения плаценты и наличие воспалительных изменений.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Статистическая обработка материала выполнялась на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v 7.0; описательной статистики программы Excell 2003, программы SPSS-19).

Результаты исследования

Обследуемые группы были сопоставимы по возрасту, социальному положению, образовательному уровню.

У женщин I и II группы, по сравнению с III группой, чаще был диагностирован бактериальный вагиноз: 18,8±3,7% и 15,6±4,6%, 3,4±2,4%, соответственно (р<0,05). Кроме того, в группах с ПИОВ (I и II), по сравнению с контрольной группой, в анамнезе чаще было два и более искусственных аборта (р<0,05). Частота неразвивающейся беременности в анамнезе была чаще в I группе женщин, по сравнению со II и III группами (р<0,05).

Угроза невынашивания беременности в разные сроки была, у 31,4±4,4%, 34,4±6,0% и 16,9±4,9% женщин, соответственно I, II, III групп. Острые респираторные вирусные инфекции при беременности встречались значительно чаще в I группе, по сравнению с женщинами II группы, (р<0,01). Хроническая плацентарная недостаточность с гипотрофией плода выявлена у 10,7±2,9%, 1,6±1,6% и 5,1±2,9% женщин, соответственно в I, II, III группах.

Для подсчета относительного риска (отношение шансов, доверительный интервал) был проведен многофакторный статистический анализ с помощью программы статистики SPSS-19. Повышение относительного риска развития ПИОВ при наличии предрасполагающих факторов риска представлено в таблице 1.

Таблица 1

Влияние факторов риска
на развитие преждевременного излития околоплодных вод

Фактор риска	Отношение шансов (Odds Ratio – OR)	Доверительный интервал Confidence Interval – 95%		Достоверность – значение р
		min	max
Рецидивирующий бактериальный вагиноз при беременности	6,09	11,97	23,26	<0,001
Неразвивающиеся беременности в анамнезе	2,32	7,51	16,26	<0,05
2 и более абортов в анамнезе	3,66	14,99	27,06	<0,01
Гипотрофия плода при настоящей беременности	2,49	8,51	17,26	<0,05
Угроза прерывания беременности	2,35	25,45	39,32	<0,05
ОРВИ во время беременности	6,09	3,95	11,96	<0,001

Таким образом, аборты и неразвивающиеся беременности в анамнезе, а также осложнения настоящей беременности: рецидивирующий бактериальный вагиноз, хроническая плацентарная недостаточность с гипотрофией плода, угроза прерывания беременности в разные сроки, перенесенные острые респираторные вирусные инфекции являются факторами риска преждевременного излития околоплодных вод при доношенной беременности.

Микрофлора влагалища беременных при доношенном сроке
с преждевременным излитием околоплодных вод

Результаты микроскопического исследования отделяемого влагалища женщин трёх групп сразу после излития околоплодных вод представлены в таблице 2 (для I группы приведены данные первого исследования – сразу после излития околоплодных вод).

Таблица 2

Результаты микроскопического исследования отделяемого влагалища
у женщин I, II, III групп

	I группа (n=112)		II группа (n=64)		III группа (n=59)		Достоверность различий между группами (значение р)
	абс.	M±m, %	абс.	M±m, %	абс.	M±m, %	I-III	II-III	I-II
Л>ЭК	54	48,2±4,7	34	53,1±6,3	28	47,5±6,6	>0,05	>0,05	>0,05
Л<ЭК	58	51,8±4,7	30	46,9±6,3	31	52,5±6,6	>0,05	>0,05	>0,05
Только лактобациллы	11	9,8±2,8	11	17,2±4,8	14	23,7±5,6	<0,05	>0,05	>0,05
Лактобациллы превалируют	36	32,1±4,4	24	37,5±6,1	31	52,5±6,6	<0,01	>0,05	>0,05
Лактобациллы в меньшинстве	29	25,9±4,2	15	23,4±5,3	7	11,9±4,2	<0,05	>0,05	>0,05
Лактобациллы присутствуют ("только лактобациллы"+ +"лактобациллы превалируют"+ +"лактобациллы в меньшинстве")	76	67,9±4,4	50	78,1±5,2	52	88,1±4,2	<0,01	>0,05	>0,05
Преимущественно лактобациллы ("только лактобациллы"+"лактобациллы превалируют")	47	42,0±4,7	35	54,7±6,3	45	76,3±5,6	<0,001	<0,05	>0,05
Преобладают другие микроорганизмы	35	31,3±3,4	15	23,4±5,3	10	16,9±4,9	<0,05	>0,05	>0,05
Микроорганизмы не обнаружены	21	18,8±3,7	3	4,7±2,7	1	1,7±1,7	<0,001	>0,05	<0,01
Дрожжеподобные грибы:
дрожжевые клетки	5	4,5±2,0	3	4,7±2,7	2	3,4±2,4	>0,05	>0,05	>0,05
псевдомицелий	3	2,7±1,5	4	6,3±3,0	2	3,4±2,4	>0,05	>0,05	>0,05

В I (основной) группе, по сравнению с контрольной группой, количество лактобацилл в отделяемом влагалища было значительно снижено (р<0,05). При этом в вагинальном отделяемом сразу после излития околоплодных вод преобладали другие микроорганизмы (не лактобациллы), или микроорганизмы не были обнаружены вообще.

Таблица 3

Результаты бактериологического исследования отделяемого влагалища
у женщин I, II, III групп

Название микроорганизма	I группа (n=112)		II группа (n=64)		III группа (n=59)		Достоверность различий между группами (значение р)
	абс.	M±m, %	абс.	M±m, %	абс.	M±m, %	I-III	II-III	I-II
Грамположительные кокки:
Staphylococcus spp.	56	50,0±4,7	19	29,7±5,8	19	32,2±6,1	<0,05	>0,05	<0,01
Streptococcus spp. всего	30	26,8±4,2	12	18,8±4,9	11	18,6±5,1	>0,05	>0,05	>0,05
Streptococcus spp. гемолит.	17	15,2±3,4	8	12,5±4,2	5	8,5±3,7	>0,05	>0,05	>0,05
Streptococcus agalactiae (гр.В)	13	11,6±3,0	4	6,3±3,0	6	10,2±4,0	>0,05	>0,05	>0,05
Enterococcus spp.всего	43	38,4±4,6	9	14,1±1,6	6	10,2±4,0	<0,001	>0,05	<0,001
Грамположительные палочки:
Lactobacillus spp. всего	14	12,5±3,1	7	10,9±3,9	15	25,4±5,7	<0,05	<0,05	>0,05
Corynebacterium spp. всего	26	23,2±4,0	6	9,4±3,7	6	10,2±4,0	<0,05	>0,05	<0,05
Bifidobacterium spp.	0	0,0	4	6,3±3,0	0	0,0	>0,05	<0,01	<0,01
Грамотрицательные палочки:
Escherichia coli всего	11	9,8±2,8	9	14,1±4,4	3	5,1±2,9	>0,05	>0,05	>0,05
Klebsiella pneumoniae всего	2	1,8±1,3	2	3,1±2,2	0	0,0	>0,05	>0,05	>0,05
Bacteroides spp.	84	75,0±4,1	28	43,8±6,3	21	35,6±6,3	<0,001	>0,05	<0,001
Дрожжеподобные грибы:
Candida albicans	19	17,0±3,6	10	15,6±4,6	6	10,2±4,0	>0,05	>0,05	>0,05
Микрофлора не выделена	18	16,1±3,5	21	32,8±5,9	18	30,5±6,0	<0,05	>0,05	<0,05

При оценке данных бактериологического исследования выявлено, что чаще всего во всех трёх группах выделялись анаэробные микроорганизмы рода Bacteroides (75,0±4,1%, 43,8±6,3% и 35,6±6,3%) и Corynebacterium spp. (23,2±4,0%, 9,4±3,7% и 10,2±4,0%, соответственно в I, II, III группах) (табл. 3). При этом частота выделения микроорганизмов рода Bacteroides и Corynebacterium spp. была достоверно выше в I группе, по сравнению со II и III группами, (I-II, I-III р<0,001 для Bacteroides spp. и I-II, I-III р<0,05 для Corynebacterium spp.).

Из других микроорганизмов чаще встречались Staphylococcus spp. (50,0±4,7%, 29,7±5,8% и 32,2±6,1%, соответственно в I, II, III группах, р<0,05 и р<0,01). Staphylococcus aureus не был выделен ни у одной женщины ни в одной группе. Частота выделения Enterococcus spp. составила 38,4±4,6%, 14,1±1,6% и 10,2±4,0%, соответственно в I, II, III группах, (р<0,001).

Как и следовало ожидать, в группах с ПИОВ (I и II) существенно реже были выделены Lactobacillus spp., по сравнению с III группой (12,5±3,1%, 10,9±3,9% и 25,4±5,%, соответственно в I, II, III группах, р<0,05).

Что касается стрептококков, в особенности стрептококков группы В, то эти микроорганизмы выделялись несколько чаще в основной группе, по сравнению с другими группами, однако эти различия не были статистически значимыми.

Оценку состояния микробиоценоза влагалища проводили также при помощи полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с помощью количественного ПЦР-теста «Фемофлор». Оценивали результаты теста в нелогарифмических показателях (в абсолютных показателях встречаемости в единице объёма микробных частиц или геном эквивалентов) (табл. 4).

Во всех группах общая бактериальная масса находилась в пределах нормы – 106-108 ГЭ/мл (55,4±4,7%, 56,3±6,3% и 52,5±6,6%, соответственно в I, II, III группах, р>0,05). Это говорит о том, что для исследования было достаточно клинического материала.

Результаты данного теста свидетельствовали о том, что количество лактобацилл (>106 ГЭ/мл) в основной группе обследованных женщин было значительно снижено, по сравнению с женщинами II и III групп, (р<0,05).

Факультативные анаэробы в количестве более чем 104 ГЭ/мл встречались существенно чаще у женщин I группы, по сравнению со II и III группами.

Среди них микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae (>104 ГЭ/мл) встречались с частотой 44,6±4,7% в I группе, а во II и III группах – с частотой 6,3±3,0% и 5,1±2,9%, соответственно, р<0,001.

Streptococcus spp. выявлены в 25,0±4,1%, 12,5±4,% и 11,9±2,4%, соответственно в I, II, III группах, различия I-III, I-II достоверны, р<0,05, Staphylococcus spp. – в 27,7±4,2%, 4,7±2,7% и 15,3±4,7%, соответственно в I, II, III группах, различия II-III (р<0,05) и I-II (р<0,001) достоверны.

Таблица 4

Выявление микроорганизмов в отделяемом влагалища женщин I, II, III групп

при использовании теста Фемофлор

Показатели	ГЭ/мл	I группа (n=112)		II группа (n=64)		III группа (n=59)		Достоверность различий между группами (значение р)
		абс.	M±m, %	абс.	M±m, %	абс.	M±m, %	I-III	II-III	I-II
Общая бак.масса	<106	48	42,9±4,7	26	40,6±6,2	21	35,6±6,3	>0,05	>0,05	>0,05
	106-108	62	55,4±4,7	36	56,3±6,3	31	52,5±6,6	>0,05	>0,05	>0,05
	>108	2	1,8±1,3	2	3,1±2,2	7	11,9±4,2	<0,01	>0,05	>0,05
Микрофлора" не выделена" (ОБМ<104)		2	1,8±1,3	1	1,6±1,6	2	3,4±2,4	>0,05	>0,05	>0,05
Lactobacillus spp.	104-106	50	44,6±4,7	29	45,3±6,3	21	35,6±6,3	>0,05	>0,05	>0,05
	>106	41	36,6±4,6	31	48,4±6,3	33	55,9±6,5	<0,05	>0,05	>0,05
Факультативные анаэробы		72	64,3±4,5	15	23,4±5,3	17	28,8±5,9	<0,001	>0,05	<0,01
Бактерии семейства Enterobacteriaceae	104	50	44,6±4,7	4	6,3±3,0	3	5,1±2,9	<0,01	>0,05	<0,01
Streptococcus spp.	104	28	25,0±4,1	8	12,5±4,2	7	11,9±2,4	<0,05	>0,05	<0,05
Staphylococcus spp.	104	31	27,7±4,2	3	4,7±2,7	9	15,3±4,7	>0,05	<0,05	<0,001
Облигатные анаэробы		85	75,9±4,1	45	70,3±5,8	36	61,0±6,4	<0,05	>0,05	>0,05
Gardnerella vag./ Prevotella b./ Porphyromonas spp.	104	49	43,8±4,7	27	42,2±6,2	27	45,8±6,5	>0,05	>0,05	>0,05
Eubacterium spp.	104	41	36,6±4,6	20	31,3±5,8	29	49,2±6,6	>0,05	<0,05	>0,05
Sneathia spp./ Leptotrihia spp./ Fusobacterium spp.	104	16	14,3±3,3	3	4,7±2,7	3	5,1±2,9	<0,05	>0,05	<0,05
Megasphera spp./ Veilonella spp./ Dialister spp.	104	20	17,9±3,6	20	31,3±5,8	17	28,8±5,9	>0,05	>0,05	<0,05
Lachnobacterium spp./ Clostridium spp.	104	31	27,7±4,2	20	31,3±5,8	12	20,3±5,3	>0,05	>0,05	>0,05
Mobiluncus spp./ Corynebacterium spp.	104	37	33,0±4,5	13	20,3±5,1	13	22,0±5,4	>0,05	>0,05	>0,05
Peptostreptococcus spp.	104	19	17,0±3,6	13	20,3±5,1	13	22,0±5,4	>0,05	>0,05	>0,05
Atopobium vaginae	104	4	3,6±1,8	7	10,9±3,9	9	15,3±4,7	<0,01	>0,05	>0,05
Mycoplasma hominis	104	4	3,6±1,8	1	1,6±1,6	0	0,0	<0,05	>0,05	>0,05
Ureaplasma urealуticum	104	33	29,5±4,3	15	23,4±5,3	23	39,0±6,4	>0,05	>0,05	>0,05
Candida albicans	103	93	83,0±3,6	24	37,5±6,1	30	50,8±6,6	<0,001	>0,05	<0,01

Частота выявления строгих анаэробов была незначительно выше в I группе. Отдельные микроорганизмы, относящиеся к облигатным анаэробам, встречались с одинаковой частотой во всех группах обследованных женщин. Лишь частота встречаемости Atopobium vaginae была ниже в I группе, чем во II и III группах (3,6±1,8%, 10,9±3,9% и 15,3±4,7%, соответственно, р<0,01).

Микоплазмы (Mycoplasma hominis) встречались в единичных случаях. По частоте обнаружения уреаплазм достоверных различий выявлено не было.

Наиболее часто в I группе выявлялись Candida albicans: 83,0±3,6%, 37,5±6,1% и 50,8±6,6%, соответственно, в I, II, III группах, р<0,001.

Таким образом, на основании микробиологических исследований, сразу после излития околоплодных вод у женщин при доношенном сроке значительно снижено количество лактобацилл. Наряду с этим увеличено количество условно патогенных микроорганизмов: стафилококков, стрептококков, энтерококков, бактероидов, что создаёт предпосылки для развития послеродовых гнойно-септических заболеваний и требует при пролонгировании безводного промежутка назначения антибиотикопрофилактики.

Микрофлора влагалища беременных
при пролонгировании безводного промежутка (через 24 часа)

Для выяснения возможности продления безводного промежутка без немедленного назначения антибактериальных препаратов (от момента ПИОВ) мы разделили женщин I группы на две подгруппы по виду применяемого антибиотика и времени начала антибиотикопрофилактики.

Подгруппу IA cоставили женщины, которым антибиотикопрофилактика назначалась сразу после ПИОВ – цефазолин в/в и/или в/м по 4 г в сутки и по 1 свече клотримазола на ночь во влагалище; Подгруппу IБ составили женщины, которым антибиотикопрофилактика назначалась через 12 часов от ПИОВ – амоксиклав в/в по 2,4 г в сутки. Средняя продолжительность антибиотикопрофилактики в IА и IБ подгруппах составила 3 суток.

Как в IA, так и в IБ подгруппе через 24 часа после ПИОВ количество лейкоцитов превалировало над количеством эпителиальных клеток (у 64,1% в IA подгруппе и у 83,3% в IБ подгруппе). Однако при этом других признаков воспалительной реакции, таких как гиперемия слизистой влагалища, выделения из половых путей, повышение температуры тела отмечено не было. Увеличение количества лейкоцитов в отделяемом влагалища в течение суток безводного промежутка могло быть расценено как защитная реакция слизистой влагалища.

При оценке данных бактериологического и молекулярно-биологического исследований клинических материалов, полученных у женщин IА и IБ подгрупп отмечено подавление роста Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Bacteroides spp. и Corynebacterium spp. в течение 24 часов от момента ПИОВ. При этом у женщин IА подгруппы (с цефазолином) имело место достоверное угнетение лактофлоры уже ко второму исследованию, в то время как в IБ подгруппе (с амоксиклавом) лактобациллы через 24 часа безводного промежутка выделялись с такой же частотой, как при первом исследовании, что говорит о более щадящем и безопасном воздействии амоксиклава на лактобациллы. Однако в IБ подгруппе существенно чаще выделялись дрожжеподобные грибы рода Candida, по сравнению с IА подгруппой, р<0,05.

Что касается факультативных анаэробов, таких как бактерии семейства Enterobacteriaceae, стрептококки, стафилококки, то частота их обнаружения в IБ подгруппе значительно снижается к концу суток безводного промежутка, р<0,01, тогда как в IА подгруппе снижается ко второму исследованию, затем к концу суток безводного промежутка остается примерно на том же уровне, р<0,05. Общее количество облигатных анаэробов также значительно снижается через сутки безводного промежутка как в IA подгруппе с 71,0% до 41%, р<0,05, так и в IБ подгруппе с 82,0% до 33,3%, р<0,05.

Таким образом, обе схемы антибиотикопрофилактики гнойно-септических осложнений доказали свою эффективность и не приводили к нарушению микробиоценоза влагалища. Предпочтение следует отдать схеме с амоксиклавом, как с более щадящим режимом введения через 12 часов от ПИОВ. Однако, при отсутствии в схеме профилактики противогрибковых препаратов (IБ подгруппа с амоксиклавом) создаются условия для размножения во влагалище дрожжеподобных грибов рода Candida.

Микрофлора влагалища беременных
при пролонгировании безводного промежутка (через 72 часа)

С увеличением длительности безводного промежутка до 72 часов число лейкоцитов в отделяемом влагалища увеличивается незначительно. Лактобациллы обнаруживаются в отделяемом влагалища с одинаковой частотой как через 48, так и через 72 часа безводного промежутка. Частота выделения других микроорганизмов как факультативных, так и облигатных анаэробов, через 72 часа значительно снижалась, вероятно, в связи с назначением антибактериальных препаратов в качестве профилактики восходящей инфекции.

Частота выделения дрожжеподобных грибов рода Candida из влагалища женщин через 72 часа безводного промежутка была существенно выше по сравнению с частотой выделения дрожжеподобных грибов через 24 часа безводного промежутка (р<0,05), что указывает на необходимость включения в схему антибиотикопрофилактики противогрибковых препаратов.

Таким образом, при увеличении продолжительности безводного промежутка нарастающая вначале местная воспалительная реакция эффективно подавляется назначением антибиотиков. Через 24 часа воспалительные явления регрессируют на фоне явного угнетения условно патогенных микроорганизмов. Этиопатогенетическая цепочка возможного развития хориоамнионита и восходящей инфекции на фоне удлинения безводного промежутка эффективно пресекается избранными схемами антибиотикопрофилактики.

Оценивая показатели исследований за 72 часа нарастания безводного промежутка на фоне антибиотикопрофилактики, можно говорить об эффективном, сбалансированном контроле и управляемости показателей микробиоценоза влагалища при сохранении безопасности самого процесса удлинения безводного промежутка. В связи с этим более продолжительное применение антибактериальных препаратов не требуется.

При проведении теста антибиотикорезистентности установлено, что все 5 штаммов стафилококков и 28 штаммов стрептококков были чувствительны к цефазолину и амоксиклаву. Выделенные штаммы E. coli в 75% случаев были чувствительны к данным антибактериальным препаратам и были резистентны в 25% случаев. Все штаммы энтерококков были чувствительны к амоксиклаву, но только 10,8% были чувствительны к цефазолину, остальные 89,2% штаммов были резистентны к цефазолину.

Полученные антибиотикограммы показывают, что при пролонгировании безводного промежутка более эффективна схема антибиотикопрофилактики с применением амоксиклава.

Результаты морфологического исследования последов
у обследованных женщин

При исследовании последов установлено, что у женщин с ПИОВ (I и II группы) имеется достоверное увеличение частоты инфильтрации плодных оболочек клетками воспалительного ряда (52,7%, 35,9% и 23,7%, соответственно в I, II, III группах, различия I-II (р<0,05) и I-III (р<0,001) достоверны). При этом гнойный мембранит в группах пациенток с ПИОВ и в группе контроля встречался практически с одинаковой частотой: 23,2%, 20,3% и 18,6%, соответственно. По мере увеличения безводного промежутка частота выявления гнойного мембранита не увеличивалась. При длительности безводного промежутка менее 24 часов гнойный мембранит диагностирован у 9 женщин (22,2%); при безводном промежутке от 24 до 48 часов – у 3 женщин (20,9%); более 48 часов – у 2 женщин (25,0%).

При исследовании ткани плаценты было установлено, что воспалительная реакция в группах с ПИОВ встречалась чаще, чем в контрольной группе: 56,3%, 48,4% и 45,8%, соответственно в I, II, III группах, хотя выявленные различия не были достоверными, (р>0,05).

Плацентарная недостаточность, по данным патоморфологического исследования плаценты, отмечена достоверно чаще в I и II группах, чем в контрольной (12,5%, 14,1% и 3,4%, соответственно, р<0,05).

Между уровнем микробной обсеменённости условно патогенными микроорганизмами и инфильтрацией плодных оболочек клетками воспалительного ряда обнаруживается коэффициент корреляции (R=0,7), что свидетельствует о наличии умеренной связи (средней корреляции) между этими показателями и доказывает необходимость проведения антибиотикопрофилактики.

Осложнения в родах и послеродовом периоде

В ходе исследования мы оценили осложнения в родах и послеродовом периоде. В группе женщин с родовозбуждением через 3 часа после ПИОВ на фоне биологической готовности к родам (II группа) достоверно чаще встречались аномалии родовой деятельности, по сравнению с контрольной и I группой с активно-выжидательной тактикой ведения: быстрые роды – 11,6±3,0%, 25,0±5,5%, 8,5±3,7% женщин, соответственно в I, II, III группах, Во II группе женщин также наблюдалось увеличение частоты таких осложнений, как слабость родовой деятельности (8,9±2,7%, 17,2±4,8%, 6,8±3,3%, соответственно в I, II, III группах), дискоординация родовой деятельности (4,5±2,0%, 9,4±3,7%, 3,4±2,4%, соответственно в I, II, III группах), дистоция шейки матки (0,9±0,9%, 4,7±2,7%, 1,7±01,7%, соответственно в I, II, III группах).

Родостимуляция потребовалась в 8,9±2,7%, 17,2±4,8%, 6,8±3,3% случаев, соответственно в I, II, III группах. Гипотонические кровотечения (объем кровопотери больше 500 мл) имели место только в группе с активной тактикой ведения при ПИОВ (II группа) – в 3,1±2,2% случаев. В I и III группах гипотонических кровотечений не было. При родовозбуждении через 3 часа после ПИОВ (II группа) достоверно чаще встречались двухсторонние разрывы шейки матки II степени (15,2±3,4%, 23,4±5,3%, 10,2±4,0%, соответственно в I, II, III группах, р<0,05). Эти данные указывают на необходимость проведения регуляции родовой деятельности при родовозбуждении во II группе женщин. При выборе активно-выжидательной тактики ведения родов при ПИОВ возможность развития осложнений в родах сводится к показателям, незначительно превышающим таковые в родах со своевременным излитием околоплодных вод. При этом родовой акт протекал более физиологично.

Во II группе женщин частота операции кесарева сечения составила 12,5±4,2%, в I и III группах – 8,0±2,6% и 3,4±2,4%. Частота вакуум экстракции плода во II группе составила 3,1±2,2%, в I и III группах – 1,8±1,3% и 1,7±1,7%, частота перинеотомий – 28,1±5,7%, в I и III группах – 22,3±4,9% и 18,6±5,1%. Кроме того, во II группе чаще имело место ручное обследование полости матки (9,4±3,7%), в I и III группах – 6,3±2,3% и 3,4±2,4%.

При оценке частоты встречаемости гнойно-септических осложнений со стороны матери можно отметить, что хориоамнионит имел место в 2 случаях в I группе (1,8±1,3%) и в 1 случае во II группе (1,6±1,6%) р>0,05. В III группе не было ни одного случая хориоамнионита. Других гнойно-септических осложнений, в том числе и таких как субинволюция матки и эндометрит, не было, что свидетельствует в пользу эффективности антибиотикопрофилактики.

Таким образом, активно-выжидательная тактика ведения родов дает меньший процент быстрых родов, двухсторонних разрывов шейки матки II степени, гипотонических кровотечений (с объемом кровопотери больше 500 мл), по сравнению с родовозбуждением через 3 часа при ПИОВ, даже на фоне «зрелой» шейки матки.

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска преждевременного излития околоплодных вод при доношенной беременности являются аборты и несостоявшиеся выкидыши в анамнезе, а также осложнения настоящей беременности: рецидивирующий бактериальный вагиноз, хроническая плацентарная недостаточность с гипотрофией плода, угроза прерывания беременности в разные сроки, перенесенные острые респираторные вирусные инфекции.
2. При преждевременном излитии околоплодных вод и пролонгированном безводном промежутке как до 24 часов, так и до 72 часов состав вагинальной микрофлоры беременных характеризуется снижением частоты выявления лактобацилл в 1,5 раза, увеличением частоты обнаружения коринебактерий в 2,2 раза, увеличением частоты выявления факультативных анаэробов в 2,2 раза и облигатных анаэробов в 1,2 раза, по сравнению с роженицами со своевременным излитием околоплодных вод. Уровень микробной обсеменённости условно патогенными микроорганизмами коррелирует со степенью инфильтрации плодных оболочек клетками воспалительного ряда, что требует проведения антибиотикопрофилактики.
3. При пролонгировании безводного промежутка в доношенном сроке беременности применение как амоксиклава по 2,4 г в сутки внутривенно через 12 часов от момента излития околоплодных вод, так и цефазолина по 4 г в сутки внутривенно и/или внутримышечно сразу после излития околоплодных вод до родоразрешения, приводит к снижению частоты выделения через 24 часа: бактерий семейства Enterobacteriaceae c 44,6% до 15,6%, стафилококков с 27,7% до 17,8%, стрептококков с 25,0% до 11,1%, а также эубактерий, фузобактерий, лептотрихий. Применение амоксиклава увеличивает частоту выявления в отделяемом влагалища дрожжеподобных грибов рода Candida (с 22,0% до 33,3%). Все штаммы энтерококков in vitro чувствительны к амоксиклаву, и только 10,8% чувствительны к цефазолину.
4. При преждевременном излитии околоплодных вод в доношенном сроке и применении активно-выжидательной тактики ведения родов частота двухсторонних разрывов шейки матки II степени (15,2%), быстрых родов (11,6%), гипотонических кровотечений (с объемом кровопотери больше 500 мл) (0%) достоверно ниже, по сравнению с активной тактикой ведения родов (23,4%, 25,0% и 3,1% соответственно).
5. Частота гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде при активно-выжидательной тактике ведения при преждевременном излитии околоплодных вод в доношенном сроке не отличается от таковой у женщин с активной тактикой ведения родов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В доношенном сроке беременности при преждевременном излитии околоплодных вод и отсутствии биологической готовности к родам возможно пролонгировать безводный промежуток максимально до 72 часов (активно-выжидательная тактика). Противопоказания к пролонгированию безводного промежутка: беременность недоношенного срока (менее 37 недель) и беременность более 42 недель, признаки хориоамнионита, тазовое и поперечное положение плода, многоплодная беременность, рубец на матке, множественная миома матки, хронические воспалительные заболевания (хронический пиелонефрит с обострением при беременности), тяжелая соматическая патология, хроническая плацентарная недостаточность с нарушением гемодинамики и/или гипотрофией плода, начавшаяся гипоксия плода.
2. При пролонгировании безводного промежутка для оценки микробиоценоза влагалища и обоснования применения антибактериальных препаратов целесообразно через каждые 12 часов проводить микроскопическое исследование вагинальных выделений и применять молекулярно-биологический метод выявления широкого спектра факультативных и облигатных анаэробных микроорганизмов (ПЦР в режиме реального времени – тест Фемофлор).
3. При использовании активно-выжидательной тактики ведения родов с целью профилактики восходящей инфекции рекомендовано через 12 часов от момента преждевременного излития околоплодных вод назначать амоксиклав по 1,2 г через 12 часов внутривенно до родоразрешения, а также препараты, направленные на подавление роста дрожжеподобных грибов рода Candida (свечи с клотримазолом по 1 свече на ночь во влагалище).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Болотских, В.М. Перинатальные исходы при различных подходах к ведению беременности и родов, осложненных преждевременным излитием околоплодных вод / Болотских В.М., Сорокина О.В. // Материалы ХI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – М., 2010. – С. 29.
2. Клиническое обоснование выжидательной тактики при доношенной беременности, осложненной преждевременным излитием околоплодных вод / Гриненко Г.В., Болотских В.М., Малаховская Е.А., Сорокина О.В. // Актуальные вопросы родовспоможения и репродуктивное здоровье женщин: материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию род. дома № 9 Санкт-Петербурга / ред. С.Н. Гайдуков. – СПб., 2008. – С. 34-35.
3. Микробиоценоз влагалища у женщин с преждевременным излитием околоплодных вод при доношенном сроке / Сорокина О.В., Мартикайнен З.М., Болотских В.М., Савичева А.М., Зайнулина М.С. // Ученые записки СПбГМУ. – 2012. – Т. ХIХ, № 1. – С. 99-105.
4. Особенности микробиоценоза влагалища при активно-выжидательной тактике ведения беременных с преждевременным излитием околоплодных вод / Сорокина О.В., Болотских В.М., Савичева А.М., Зайнулина М.С. // Журнал акушерства и женских болезней. – 2010. – Т. LIX, № 5. – С. 73-80.
5. Особенности сократительной деятельности матки при проведении активно-выжидательной тактики у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод / Болотских В.М., Пелевина В.О., Круглова П.С., Сорокина О.В. // Материалы Х юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – М., 2009. – С. 27.
6. Оценка микробиоценоза влагалища у женщин с преждевременным излитием околоплодных вод методом полимеразной цепной реакции в реальном времени / Сорокина О.В., Шипицына Е.В., Болотских В.М., Мартикайнен З.М., Башмакова М.А., Савичева А.М., Зайнулина М.С. // Журнал акушерства и женских болезней. – 2012. – Т. LXI, № 2. – С. 57-64.