Особенности диагностики и лечения онихомикоза при псориазе
На правах рукописи
СВИРИДОВА
Карина Викторовна
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОНИХОМИКОЗА ПРИ ПСОРИАЗЕ
03.00.24 - микология
14.00.11 – кожные и венерические болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования « Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научные руководители:
доктор биологических наук Васильева Наталья Всеволодовна
доктор медицинских наук, профессор Корнишева Вера Гавриловна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Климко Николай Николаевич
доктор медицинских наук, профессор Аравийская Елена Александровна
Ведущая организация – Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита диссертации состоится «___»___________ 2009 г. в___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.04 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования « Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава (195196, Заневский проспект, 1/82).
Автореферат разослан «___»___________ 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук М.А. Шевяков
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования. Онихомикоз - наиболее часто встречаемая патология ногтей. Многочисленные эпидемиологические исследования, посвященные этой проблеме, свидетельствуют о том, что распространенность онихомикоза, по различным данным, приближается к 10-20% населения, а в возрастной группе от 70 лет и старше этим заболеванием страдает до 50% населения (Сергеев Ю.В., 2002; Haneke E., 1999; Baran R., 2006).
Сходную с онихомикозом клиническую картину поражения ногтей наблюдают при псориазе, которым страдает около 2% населения земного шара (Кондрашов Г.В., 2005; Kacar N., 2006). Изменения ногтевых пластин – один из частых симптомов псориаза, отмечаемый почти у 90% больных (Gupta A., 2004; Shemer А., 2009). Удельный вес исследований онихомикоза при псориазе неизмеримо мал в структуре всех исследований грибковых поражений ногтевых пластин, а опубликованные данные по этой тематике фрагментарны.
Онихомикоз стоп у больных псориазом выявляют по различным исследованиям в 21,5% - 47,6% (Баткаев Э.А., 2004; Резникова М.М., 2003; Larsen G.K., 2003; Leibovici V., 2008). Подобные расхождения связаны, прежде всего, с применением разных методов и критериев оценки результатов микологической диагностики. По данным некоторых исследований, при псориазе, наряду с основными возбудителями – дерматомицетами, гораздо чаще, чем в общей популяции, диагностировали онихомикоз, обусловленный недерматомицетами (дрожжеподобными и плесневыми грибами) (Верхогляд И.В., 2002; Gupta A., 2004). Особые трудности возникают при интерпретации микологических находок, связанных с обнаружением недерматомицетов, в пораженных ногтевых пластинах (контаминант, патоген), так как они не являются первичными патогенами и им не присущи ярко-выраженные кератолитические свойства. Поэтому истинная этиологическая структура онихомикоза у больных псориазом остается до конца нераспознанной. Отсутствие единых общепринятых подходов при определении плесневых и дрожжеподобных грибов в качестве этиологических агентов онихомикоза при псориазе негативно сказывается на терапевтической тактике этих больных. До сих пор вопрос о необходимости антимикотической терапии у больных псориазом остается открытым (Gupta A., 2005; Leibovici V., 2008).
Недостаточно изучено влияние на развитие онихомикоза при псориазе таких факторов как длительность течения, распространенность псориаза и проводимая системная глюкокортикостероидная и цитостатическая терапия (Верхогляд И.В., 2002; Gupta A., 2004).
К заболеванию онихомикозом стоп предрасполагают нарушения кровоснабжения нижних конечностей (Разнатовский К.И.,2006). Проведенные исследования микроциркуляции на участках видимо неизмененной кожи и в области бляшек выявили сосудистые нарушения в коже при псориазе (Загртдинова Р.М., Пинсон И.Я., 2006). Однако нет данных по исследованию гемодинамики в стопах у больных псориазом, как с ониходистрофией, так и с онихомикозом.
В связи с этим по-прежнему актуальным является изучение этиопатогенеза, диагностических и клинических аспектов онихомикоза при псориазе.
Цель исследования: изучить особенности этиологии, патогенеза, клинического течения и лечения онихомикоза стоп у больных псориазом.
Задачи исследования:
- Изучить этиологию онихомикоза стоп у больных псориазом.
- Выявить факторы, способствующие развитию онихомикоза стоп у больных псориазом.
- Провести исследование гемодинамики в стопах у больных псориазом, страдающих онихомикозом стоп.
- Оценить эффективность антимикотической терапии онихомикоза стоп у больных псориазом и разработать алгоритмы диагностики и лечения микотической инфекции.
Научная новизна. Впервые в Санкт-Петербурге установили этиологический спектр и частоту онихомикоза стоп у больных псориазом. Возбудителями онихомикоза стоп при псориазе являются дерматомицеты (77%) и недерматомицеты (дрожжевые грибы - 23%). Впервые установлена взаимосвязь между заболеваемостью онихомикозом и формой псориаза. Выявлено, что онихомикоз чаще встречается у больных псориатическим артритом (51%). Предложены критерии микологического подтверждения онихомикоза, обусловленного недерматомицетами, при псориазе. Установлена взаимосвязь между наличием дрожжевых грибов, ранее проводимой системной иммуносупрессивной терапией и распространенностью кожного поражения.
Выявлено нарушение гемодинамики в aа.digitales dorsales стоп у больных псориазом и онихомикозом. Обнаружено снижение средней объемной скорости кровотока и пульсационного индекса, показатели которых ухудшались с увеличением длительности течения псориаза.
Впервые эффективность антимикотической терапии у больных псориазом была оценена с помощью используемых в рандомизированных клинических исследованиях критериев излеченности онихомикоза (клиническое, микологическое и полное выздоровление). Показано, что после проведенного лечения онихомикоза стоп, обусловленного дерматомицетами, при псориазе микологическая эффективность тербинафина составила 86%, клиническая – 57%, полная – 50%; эффективность флуконазола при лечении онихомикоза стоп, обусловленного Candida spp. - 100%, 55% и 33% соответственно.
Практическая значимость работы. На основании проведенных исследований разработан алгоритм диагностики онихомикоза у больных псориазом. Особенности этиологической структуры онихомикоза (дерматомицеты/дрожжевые грибы) определяют необходимость трехкратного повторения микологического исследования или однократного (при наличии роста культуры в 5 точках посева из 20) для постановки диагноза онихомикоза, вызванного недерматомицетами.
Выявлено, что нарушение гемодинамики в aа.digitales dorsales стоп у больных псориазом является показанием к назначению ангиотропных препаратов в качестве патогенетической терапии.
Личное участие автора в получении результатов. Автор самостоятельно провел обследование и лечение 124 больных псориазом и 146 больных онихомикозом без псориаза, сформировал базу данных, организовал лабораторные исследования, проанализировал отечественную и зарубежную литературу по изучаемой теме, сформулировал выводы и практические рекомендации. После завершения курса антимикотической терапии осуществлял динамическое наблюдение за пациентами.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
- Онихомикоз стоп подтвержден у 34,7% обследованных больных псориазом, причем в 77% случаев этиологическим агентом признаны дерматомицеты, в 23% - дрожжеподобные грибы. При онихомикозе стоп у больных псориазом выявлены дистально-латеральный (42%), тотальный (28%) и проксимальный с паронихиями (21%) типы поражения ногтевых пластин.
- Основные факторы, предрасполагающие к поражению ногтей микромицетами у больных псориазом: длительность течения псориаза более 10 лет, распространенность кожного процесса, наличие у больных псориатического артрита и проведение иммуносупрессивной терапии.
- Онихомикоз стоп у больных псориазом развивается на фоне выраженных нарушений гемодинамики в артериях пальцев стоп.
- При лабораторной диагностике онихомикоза стоп, обусловленного недерматомицетами, у больных псориазом обязательно выполнение трехкратного микологического исследования или однократного (при наличии роста культуры в 5 точках посева из 20).
Реализация и внедрение полученных результатов работы. Результаты исследования внедрены в педагогический процесс кафедр лабораторной микологии и патоморфологии микозов и дерматовенерологии ГОУ ДПО СПб МАПО, а также в лечебную работу микологической клиники.
Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на X, XI, XII научно-практических конференциях по медицинской микологии «Кашкинские чтения» (Санкт-Петербург 2007, 2008, 2009 гг.).
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Объем и структура работы. Материалы работы изложены на 148 страницах машинописного текста и включают введение, обзор данных литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель, включающий 126 отечественных и 77 иностранных источников литературы. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 25 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 316 пациентов в возрасте от 18 до 78 лет (женщин – 160, мужчин – 156 человек). В основную группу (n=124) вошли больные различными формами псориаза, имеющие измененные ногтевые пластины. Контрольную группу составили 192 пациента без псориаза, также имеющие измененные ногтевые пластины. Группы были сопоставимы по возрасту. Обследование и лечение проводили в клинике НИИ Медицинской микологии им. П.Н.Кашкина.
Комплексное обследование больных включало сбор и оценку данных анамнеза; физикальный осмотр больного; общеклинические и биохимические исследования крови, микологическое обследование и оценку гемодинамики в стопах.
Для выявления патогенных грибов проводили микроскопическое и культуральное исследование соскобов с пораженных ногтевых пластин стоп в лаборатории «Российская коллекция патогенных грибов» (зав. лабораторией Г.А.Чилина).
Для оценки гемодинамики в стопах использовали ультразвуковую допплерографию (УЗД). УЗД проводили неинвазивным способом на универсальной цветной ультразвуковой диагностической системе ALOKA SSD-1700. Для исследования регионарной гемодинамики стоп оценивали объемную скорость кровотока и пульсационный индекс на arteria (a.) dorsalis pedis, a.tibialis posterior и аа.digitales dorsales обеих стоп с использованием датчика 7 МГц.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета программы Statistica for Windows (версия 5.5). Формирование базы данных и предварительную обработку результатов проводили с использованием Microsoft Office Excel.
Результаты исследований
Микологическое исследование соскобов с измененных ногтевых пластин провели 124 больным псориазом и 192 обследованным, не имеющим псориаза. Микроскопию выполняли двумя способами: с использованием 30% раствора КОН и с использованием 30% раствора КОН с добавлением калькофлюора белого. В группе больных псориазом использование калькофлюора белого на 18,5% повысило результаты микроскопии. При микроскопии соскобов ногтевых пластин был обнаружен типичный септированный мицелий гриба, иногда в сочетании с артроспорами и у части больных выявляли дрожжевые почкующиеся клетки.
При микроскопическом исследовании ногтевых чешуек стоп у 80(64,5%) больных основной группы выявлен мицелий гриба, при посеве патологического материала на среду Сабуро культура гриба получена у 76(61,3%) пациентов. В контрольной группе положительная микроскопия - у 164(85,4%) и рост культуры – у 153(79,6%) больных (табл. 1).
Таблица 1
Результаты микологического исследования ногтевых чешуек пальцев стоп
| Метод | Количество «+» проб у больных псориазом (n=124) | Количество «+» проб у больных без псориаза (n=192) |
| Микроскопия: 30% КОН | 57 (46%) | 159 (82,8%) |
| Микроскопия: 30% КОН + калькофлюор белый | 80(64,5%) | 164(85,4%) |
| Посев на среду Сабуро | 76(61,3%) | 153(79,6%) |
При посеве патологического материала у 76(61,3%) больных псориазом получены положительные результаты культурального исследования, из которых у 33 пациентов – рост дерматомицетов (у 32 больных - T. rubrum и у 1 – T. menthagrophytes), а у 43- рост недерматомицетов. В контрольной группе у 153(79,6%) обследованных был отмечен рост грибов, из них дерматомицеты – у 125 пациентов (у 122 больных - T. rubrum и у 3 – T. menthagrophytes), недерматомицеты – у 28 больных.
Для постановки диагноза онихомикоза, вызванного недерматомицетами, применили традиционный критерий диагностики (3-х кратное повторение микологического исследования). Высев дрожжеподобных грибов уменьшался с каждым исследованием. Онихомикоз, обусловленный дрожжеподобными грибами рода Candida, диагностирован у 10 больных псориазом (табл. 2).
Таблица 2
Результаты микологического исследования
| Основная группа n=76 | Контрольная группа n=153 | |||||
| I высев | II высев | III высев | I высев | II высев | III высев | |
| Дерматомицеты в т.ч. | 33 (43,4%) | - | - | 125 (81,6%) | - | - |
| T.rubrum | 32 (42,1%) | - | - | 122 (79,7%) | - | - |
| T.mentagrophytes | 1 (1,3%) | - | - | 3 (1,9%) | - | - |
| Дрожжи в т.ч. | 40 (52,6%) | 14 (18,4%) | 10 (13,1%) | 15 (9,8%) | 14 (9,2%) | 12 (7,8%) |
| C.albicans | 34 (44,7%) | 13 (17,1%) | 9 (11,8%) | 12 (7,8%) | 12 (7,8%) | 10 (6,5%) |
| C.parapsilosis | 6 (7,9%) | 1 (1,3%) | 1 (1,3%) | 3 (2,0%) | 2 (1,3%) | 2 (1,3%) |
| Плесневые грибы в т.ч. | 3 (3,9%) | 0 | 0 | 13 (8,5%) | 10 (6,5%) | 9 (5,9%) |
| Aspergillus spp. | 3 (3,9%) | 0 | 0 | 4 (2,6%) | 4 (2,6%) | 3 (1,9%) |
| Scopulariopsis brevicaulis | 0 | 0 | 0 | 9 (5,9%) | 6 (3,9%) | 6 (3,9%) |
| Роста грибов не выявлено | 0 | 29 (38,1%) | 33 (43,4%) | 0 | 4 (2,6%) | 7 (4,6%) |
Данные, полученные в результате применения традиционного подхода к диагностике онихомикоза, обусловленного недерматомицетами, сравнили с данными альтернативного критерия, при котором проводили посев патологического материала на среду Сабуро в 20 точек. Результат считали положительным при росте культуры в 5 точках (English M.P., 1976). У 14 больных псориазом и у 12 больных контрольной группы рост культуры получен в 5 и более точках, что соответствует результатам второго высева основной группы и третьего высева контрольной группы.
Таким образом, при диагностике онихомикоза, вызванного недерматомицетами, у больных псориазом необходимо проведение трехкратного микологического исследования или однократного (при наличии роста культуры в 5 из 20 точек посева).
При исследовании измененных ногтевых пластин от 124 больных псориазом онихомикоз выявили у 43 (34,7%) пациентов. Возбудителями онихомикоза у 33 (77%) больных были грибы рода Trichophyton и у 10(23%) - Candida spp.. Из 192 пациентов контрольной группы онихомикоз диагностировали у 146 (76%) больных. Возбудителями онихомикоза были грибы рода Trichophyton – у 125 (85,6%) больных, у 12 (8,2%) - Candida spp. и у 9 (6,2%) – плесневые грибы.
Для решения вопроса о влиянии длительности течения псориаза на развитие онихомикоза больные псориазом были подразделены на следующие группы: I - больные псориазом и онихомикозом (43) и II - больные псориазом без онихомикоза (81). Длительность течения псориаза у больных первой группы составила от 2 до 27 лет (средняя длительность составила 11,7±0,4 года), во второй группе – от 0,5 до 23 лет (средняя длительность составила 9,6±0,8 года).
Рис.1. Влияние длительности течения псориаза на заболеваемость онихомикозом
При длительности псориаза менее 5 лет, онихомикоз стоп отмечали у 21% больного. При более длительном течении псориаза этот показатель неуклонно возрастал: от 5 до 10 лет – 30%; более 10 лет – 49%. Больные, страдающие онихомикозом стоп, имели достоверно большую продолжительность псориаза по сравнению с пациентами, не имеющими онихомикоза (р<0,05) (рис.1).
Для решения вопроса о влиянии распространенности кожного процесса на наличие онихомикоза у больных псориазом были проанализированы следующие группы больных. Первая группа представлена 81 больным псориазом без онихомикоза. Средняя площадь поражения кожного покрова в данной группе составила 55,9 ± 8,4%. Вторая группа представлена 43 больными псориазом и онихомикозом. Средняя площадь поражения кожного покрова составила 80,4± 3,7%, что достоверно превышало показатели больных I группы (р<0,05). Таким образом, распространенность кожного процесса влияет на заболеваемость онихомикозом больных псориазом.
Для определения влияния формы псориаза на заболеваемость онихомикозом, были проанализированы данные микологического исследования в зависимости от клинической картины дерматоза. Более, чем у половины больных онихомикозом (51%) был диагностирован псориатический артрит, у 28% - вульгарная форма и у 21% - экссудативная форма псориаза (рис 2).
Рис.2. Формы псориаза у больных онихомикозом
Таким образом, онихомикоз в 2 раза чаще встречался у больных псориатическим артритом, чем у больных с вульгарной и экссудативной формами псориаза.
Для решения вопроса о влиянии иммуносупрессивной терапии на заболеваемость онихомикозом проанализированы данные анамнеза у 124 больных псориазом, из которых 42(33,9%) пациента с различными формами псориаза ранее получали системные глюкокортикостероидные и цитостатические препараты (основная группа). Контрольную группу составили 82(66,1%) больных с различными формами псориаза, которые ранее не получали глюкокортикостероидные и цитостатические препараты. Больные обеих групп не различались по возрасту и длительности течения псориаза.
При проведении микологического исследования онихомикоз стоп был диагностирован у 25 (59,5%) больных основной группы и у 18(21,9%) больных контрольной группы. Таким образом, ранее проводимая терапия глюкокортикостероидными и цитостатическими препаратами оказывала влияние на развитие микотического поражения ногтей при псориазе: у больных, получавших иммуносупрессивную терапию, в 2,7 раза чаще выявляли онихомикоз, чем у больных, не получавших данную терапию (р<0,05).
Из 25 (59,5%) больных основной группы онихомикоз, обусловленный Candida spp., выявлен у 9 (36%) больных. Из 18(22%) больных контрольной группы онихомикоз, обусловленный Candida spp. диагностирован у 1 пациента. Таким образом, ранее проведенная иммуносупрессивная терапия больным псориазом способствовала возрастанию риска развития онихомикоза, обусловленного дрожжеподобными грибами, в 6,5 раз (р<0,01).
Для выявления клинических особенностей онихомикоза при псориазе были проанализированы следующие группы больных: основная – 43 пациента с псориазом, страдающие онихомикозом, и контрольная – 146 больных онихомикозом, не имеющих псориаза. Почти у половины больных основной группы (41,9%) выявлен дистально-латеральный тип онихомикоза. У 27,9% больных поражение ногтевых пластин было тотальным. Проксимальный тип онихомикоза с паронихиями диагностирован у 20,9% больных. У 74% больных контрольной группы ногти были поражены по дистально-латеральному типу, у 15,1%– тотально, проксимальный тип онихомикоза с паронихиями отмечали у 5,5% больных.
При псориазе дистально-латеральный тип онихомикоза встречался в 1,8 раза реже, чем у пациентов без псориаза. Тотальный тип поражения ногтей - в 1,8 раза чаще, а проксимальный с паронихиями - в 3,8 раза чаще, чем у больных с онихомикозом, не имеющих псориаза.
Таблица 3
Распределение больных онихомикозом по типам поражения ногтевых пластин стоп
| Типы поражения | Больные псориазом и онихомикозом n=43 | Больные онихомикозом n=146 |
| Дистально-латеральный | 18 (41,9%)* | 108 (74%) |
| Тотальный | 12 (27,9%)* | 22 (15,1%) |
| Проксимальный с паронихиями | 9 (20,9%)* | 8 (5,5%) |
| Проксимальный без паронихий | 4 (9,3%) | 5 (3,4%) |
| Поверхностный | 0 | 3 (2%) |
* р<0,01
Таким образом, у больных псориазом наряду с дистально-латеральным типом онихомикоза часто выявляли тотальный тип и проксимальное поражение ногтей с паронихиями, обусловленное дрожжевой биотой.
Для изучения патогенеза онихомикоза при псориазе 39 больным было проведено исследование регионарного кровотока стоп. Оценивали среднюю объемную скорость кровотока и пульсационный индекс, отражающий упругоэластические свойства сосудов и периферическое сопротивление кровотоку. Измерения проводили на a.dorsalis pedis, a.tibialis posterior и aa.digitales dorsales обеих стоп. У всех обследованных не выявили проявлений атеросклероза нижних конечностей.
В результате исследования гемодинамики показано, что у больных псориазом, страдающих онихомикозом, кровоток в магистральных сосудах стоп не отличался от показателей у лиц в контрольных группах (I – больные онихомикозом без псориаза, II – здоровые лица).
Показатели гемодинамики в аа.digitales dorsales стоп у больных основной группы были достоверно ниже, чем у больных обеих контрольных групп (снижение объемной скорости кровотока на 53%, пульсационного индекса - на 32,8%). У больных онихомикозом, не страдающих псориазом, кровоток в аа.digitales dorsales стоп значимо не отличался от показателей у пациентов II контрольной группы.
При исследовании гемодинамики в артериях пальцев стоп у больных псориазом выявлено достоверное снижение показателей кровотока, как на пальцах, имеющих пораженные ногтевые пластины, так и на пальцах с интактными ногтями. Выявленное снижение показателей средней объемной скорости кровотока и пульсационного индекса aa.digitales dorsales у больных псориазом отражало изменения, происходящие в капиллярном русле дистальнее места локации (спазм артериол, неравномерность калибра сосуда, патологическая извитость сосудов) и было обусловлено псориатическим процессом.
Проведен однофакторный анализ влияния длительности течения псориаза на показатели кровотока в артериях пальцев стоп у больных онихомикозом (рис.3 и 4).
Рис. 3. Зависимость средней объемной скорости кровотока от длительности псориаза у больных, страдающих онихомикозом
Рис. 4. Зависимость пульсационного индекса от длительности псориаза у больных, страдающих онихомикозом
С увеличением длительности псориаза средняя объемная скорость кровотока и пульсационный индекс неуклонно снижались (р<0,05).
Таким образом, онихомикоз у больных псориазом, протекает на фоне выраженных нарушений гемодинамики в aa.digitales dorsales стоп, характеризующихся снижением средней объемной скорости кровотока и пульсационного индекса. С длительностью течения псориаза неуклонно ухудшались показатели гемодинамики и нарастал процент больных онихомикозом, особенностью которого являлись чаще выявляемые тотальный тип поражения ногтей (в 1,8 раза) и проксимальный с паронихиями (в 3,8 раза), развивающиеся на фоне низких показателей средней объемной скорости кровотока и пульсационного индекса.
Лечение онихомикоза стоп у пациентов, страдавших псориазом, проводили комплексно с учетом индивидуальных особенностей больных после снятия обострения псориаза. Терапия онихомикоза включала применение системных и/или топических антимикотических препаратов, средств, влияющих на звенья патогенеза и симптоматическое лечение.
Системную антимикотическую терапию получали 23 больных, из которых тербинафин в дозе 250 мг в сутки был назначен 14 пациентам курсом 12 недель и флуконазол в дозе 150 мг в неделю назначен 9 больным курсом 24 недели.
Патогенетическая терапия включала в себя гипосенсибилизирующие средства (раствор тиосульфата натрия 30% по 10,0 мл внутривенно через день № 5 – 10, раствор глюконата кальция 10% по 10,0 мл внутримышечно через день № 5 – 10); антиоксиданты (витамин А по 100000 МЕ в день курсом 1 месяц; витамин Е по 200 мг в день курсом 1 месяц; 5% раствор аскорбиновой кислоты по 2,0 мл, внутримышечно, ежедневно, курсом 10 дней) и препараты, улучшающие реологические свойства крови (пентоксифиллин 0,4 г 3 раза в день, курсом 1 месяц или ксантинола никотинат 0,15 г 3 раза в день, курсом 1 месяц).
После проведения антимикотического лечения оценивали клиническую и микологическую эффективность. Микологическое излечение оценивали по отсутствию возбудителя в исследуемом материале из очагов поражения при микроскопическом и культуральном исследованиях. Клиническую эффективность отмечали при отрастании 5 мм и более здоровой ногтевой пластины (Elewski B.E.,1999). В конце 72-недельного периода наблюдения микологическая эффективность отмечена у 21 больного, клиническая – у 13, полное выздоровление – у 11. После курса комплексного лечения онихомикоза с включением ангиопротекторов выявлено достоверное повышение объемной скорости кровотока на 24% и показателя пульсационного индекса на 19,6% относительно исходных значений.
Для анализа влияния антимикотической терапии на течение псориаза проводили наблюдение за больными (24 месяца) с регистрацией возникновения первого обострения дерматоза и оценкой длительности межрецидивного периода.
Установлено, что после проведения комбинированной терапии у 6 (26%) больных период ремиссии продолжался в течение всего срока наблюдения. Первый рецидив псориаза в период от 6 месяцев до 1 года отмечен у 12 (52%) больных, у 5 (22%) больных – через 18 месяцев. Средняя длительность межрецидивного периода составила 14,3 ± 2,5 месяцев.
Из 11 больных, которые получали только наружное антимикотическое лечение, у 2 пациентов первое обострение псориаза наступило через 7 месяцев после окончания терапии, у 9 больных ремиссия длилась от 9 до 14 месяцев. Средняя длительность межрецидивного периода составила 10,4 ± 1,8 месяцев.
У всех 9 (100%) пациентов, которым не проводилось антимикотическое лечение, первый рецидив отмечен в период от 4 до 8 месяцев, средняя длительность межрецидивного периода - 6,2 ± 1,1 месяцев.
Таким образом, микотическая инфекция имеет значение в патогенезе псориаза. Лечение онихомикоза является значимым в профилактике обострений псориаза (р<0,01).
По результатам проведенного исследования были разработаны алгоритмы диагностики и лечения онихомикоза при псориазе (рис. 5, 6).
Рис.5 Алгоритм лабораторной диагностики онихомикоза у больных псориазом
Рис. 6 Алгоритм лечения онихомикоза стоп у больных псориазом.
ВЫВОДЫ
- При обследовании 124 больных псориазом c измененными ногтевыми пластинами установлено, что 34,7% пациентов имеют онихомикоз стоп. Основные факторы, способствующие развитию онихомикоза: длительность псориаза более 10 лет, распространенность кожного процесса, наличие у больных псориатического артрита и проведение иммуносупрессивной терапии.
- Возбудители онихомикоза стоп при псориазе - дерматомицеты (Trichophyton spp.,77%) и дрожжеподобные грибы (Candida spp., 23%). Основные типы поражения ногтевых пластин при онихомикозе стоп у больных псориазом - дистально-латеральный (41,9%), тотальный (27,9%) и проксимальный с паронихиями (20,9%).
- Онихомикоз у больных псориазом протекает на фоне выраженных нарушений гемодинамики в aа.digitales dorsales стоп, характеризующихся снижением средней объемной скорости кровотока и пульсационного индекса.
- При лабораторной диагностике онихомикоза стоп, обусловленного недерматомицетами, у больных псориазом обязательно выполнение трехкратного микологического исследования или однократного (при наличии роста культуры в 5 точках посева из 20).
- В комплексном лечении онихомикоза стоп при псориазе микологическая эффективность тербинафина составила 86%, клиническая 57%, полная 50%; флуконазола 100%, 55% и 33% соответственно. При оценке эффективности терапии онихомикоза у больных псориазом необходимо учитывать результаты микологического исследования.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Для выявления онихомикоза больным с ониходистрофиями при псориазе рекомендуется периодически (один раз в шесть месяцев) проводить микологическое обследование.
- Забор ногтевых чешуек для микологического исследования у больных псориазом следует проводить аппаратом для обработки ногтевых пластин.
- При микроскопическом исследовании ногтевых чешуек у больных псориазом рекомендуется использовать 30% раствор КОН с добавлением флюорохрома- калькофлюора белого и просматривать препарат в люминесцентном микроскопе.
- Для постановки диагноза онихомикоза, обусловленного недерматомицетами, у больных псориазом показано трехкратное повторение микологического исследования.
- Для лечения онихомикоза стоп при псориазе следует проводить комплексную терапию, которая включает системные антимикотические препараты тербинафин или флуконазол в сочетании с назначением ангиотропных препаратов.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Корнишева В.Г. Результаты микологического обследования пораженных ногтевых пластин при псориазе. / Г.А.Чилина, К.В. Свиридова // Материалы научных трудов симпозиума Национального альянса дерматологов и косметологов. – СПб., 2007.-С.86-87.
2. Свиридова К.В. Типы поражения ногтей при онихомикозе, обусловленном Trichophyton rubrum.// Проблемы медицинской микологии”. – 2007.- Т.9.- №2.-С.65-66.
3. Васильева Н.В. Миконосительство и микозы стоп у больных псориазом./ В.Г.Корнишева, К.В.Свиридова, Г.А.Чилина // Проблемы медицинской микологии. – 2008.- №2.-Т.10.-С.31.
4. Корнишева В.Г. Грибы рода Candida-маркеры тяжелого течения псориаза. / Г.А.Чилина, К.В. Свиридова // Современная микология в России тезисы докладов второго съезда микологов России. – М., 2008.- Т.2.-С.436.
5. Корнишева В.Г. Патология ногтевых пластин у больных псориазом./ Б.М. Курбанов, К.В. Свиридова // Вестник дерматологии и венерологии. – 2008.- № 3.- С.71-74.
6. Васильева Н.В. Онихомикозы у больных псориазом, получавших кортикостероидную и цитостатическую терапию. / К.В.Свиридова, Г.А.Чилина // Иммунопатология, аллергология, инфектология. – 2009.-№2.-С. 5
7. Васильева Н.В. Онихомикозы у больных псориазом. / К.В.Свиридова, Г.А.Чилина // Проблемы медицинской микологии. – 2009.- №2.-Т.11.-С.61
8. Vasilyeva N.V. Characteristics of diagnostics and treatment of onychomycosis in patients with psoriasis. / K.V.Sviridova // The book of Abstracts of the 21st Word Congress of Dermatology.-Buenos Aires., 2007.- P.2271.
