Молекулярно-генетические аспекты клинического течения, дифференциальной диагностики и патогенетической терапии гипертрофии левого желудочка при гипертонической болезни и гипертрофической кардиомиопати

на правах рукописи

СМИРНОВА

Мария Дмитриевна

МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ И ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ.

14.01.05 – кардиология

03.02.07 - генетика

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2010

Работа выполнена в научно – диспансерном отделе и лаборатории медицинской генетики Института клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГУ «Российский кардиологического научно – производственного комплекса МЗ и СР РФ».

Научные руководители:

доктор медицинских наук Агеев Фаиль Таипович

доктор медицинских наук Постнов Антон Ювенальевич

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук,

профессор Остроумова Ольга Дмитриевна

Доктор медицинских наук Малышев Павел Прокофьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова МЗ и СР РФ»

Защита диссертации состоится «__» __________2010 г в 13 ч. 30 мин. на заседании Диссертационного совета Д 208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук ФГУ «РКНПК МЗ и СР РФ» ( 121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РКНПК МЗ и СР РФ»

Автореферат разослан « __» __________________2010

Ученый секретарь

Диссертационного совета Т. Ю. Полевая

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АПФ – ангиотензин-превращающий фермент

АТ II – ангиотензин II

БРА – блокаторы рецепторов к ангиотензину II

ВТЛЖ – выносящий тракт левого желудочка

ГБ – гипертоническая болезнь

ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ДАД – диастолическое артериальное давление

ЖТ – желудочковая тахикардия

ЗС – задняя стенка левого желудочка

ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка

ИС – индекс сферичности

КДР – конечно - диастолический размер

КСР – конечно - систолический размер

ЛП – левое предсердие

ЛЖ – левый желудочек

МЖП – межжелудочковая перегородка

ОТС – относительная толщина стенок

РААС – ренин – ангиотензин – альдостероновая система

САД – систолическое артериальное давление

ф.к. – функциональный класс

ФК ХСН – ф. к. хронической сердечной недостаточности

АСЕ – ген ангиотезинпревращающего фермента

ATR1 – ген рецептора 1-го типа к ангиотензину II

Е/E’ - отношение максимальных скоростей раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е) к максимальной скорости раннего диастолического движения фиброзного кольца (Е’)

G втлж – градиент давления в выносящем тракте левого желудочка

SDNN -стандартное отклонение всех анализируемых RR интервалов

Vp - скорость распространения раннего диастолического кровотока в левом желудочка

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Крупные эпидемиологические исследования продемонстрировали, что гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений[Kannel W.B. 1996]. Известно, что гипертрофия левого желудочка, как морфологический признак изменения миокарда, является основным признаком гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). Однако ГЛЖ нередко встречается и при других нозологиях, чаще всего (приблизительно в 30 % случаев) при гипертонической болезни ( ГБ). Параллельное клинико-генетическое исследование больных ГБ с ГЛЖ и ГКМП может послужить лучшему пониманию механизма развития гипертрофии левого желудочка, носящего мультифакториальный характер, а так же разработке патогенетически обоснованной терапии этого состояния. Имеются данные о модифицирующей роли ключевых генов ренин – ангиотензин - альдостероновой системы (РААС): гена, кодирующего АПФ (АСЕ), и гена, кодирующего рецептор к ангиотензину II(АТ II) первого типа(ATR1), - в генезе ГЛЖ как при ГБ[Schunkert H, 1994], так и при ГКМП[Seferovic P. M. 1995; Osterop APRM, 1998]. Однако вопрос этот на сегодняшний день недостаточно изучен.

Имеются данные, что терапия блокаторами рецепторов к ангиотензину II(БРА) вызывает регресс гипертрофии не только у больных ГБ [Lindholm L. H, 2002], но и при ГКМП [Penicka M., 2009; Hiroaki K. 2005], что открывает новые возможности для патогенетически обоснованной терапии последней, которая, к сожалению, в настоящее время носит чисто симптоматический характер. Заслуживает внимания возможная связь гипотензивной и антигипертрофической эффективности этих препаратов с полиморфизмом генов, кодирующих точку их приложения – рецептор AT II, в настоящее время практически неизученная. Наличие такой зависимости позволит в будущем прицельно назначать препарат в тех случаях, где он потенциально эффективен.

Цель работы.

Целью исследования является оценка особенностей развития гипертрофии миокарда левого желудочка, клинической картины заболевания и эффективности блокаторов рецепторов к ангиотензину II в зависимости от полиморфизма генов – предикторов ГЛЖ у больных с ГКМП и с ГБ.

Задачи работы

1. Оценить особенности развития ГЛЖ (локализацию, выраженность, клинические проявления) при ГКМП и с ГБ.
2. Оценить распределение различных полиморфизмов генов ACE I/D и ATR1 A1166C(A/C) при ГКМП с АГ и без и при ГБ с ГЛЖ и без, а так же в здоровой популяции.
3. Оценить влияния изучаемых полиморфизмов генов ACE и ATR1 на выраженность ГЛЖ и клиническую картину заболевания при ГКМП и ГБ
4. Оценить влияние полиморфизма генов ACE и ATR1 на эффективность терапии БРА ирбесартаном больных ГКМП и ГБ с ГЛЖ.

Научная новизна

В ходе исследования впервые сравнивались группы больных с ГКМП и ГБ c морфологически сходной ГЛЖ с точки зрения клинической, электрокардиографической и эхокардиографической картины заболевания и характера полиморфизма генов АСЕ и ATR1, причем особое внимание уделялась больным ГКМП с присоединившейся АГ. Впервые на московской популяции проводилась сравнительная оценка распределения полиморфных аллелей вышеуказанных генов у пациентов с ГЛЖ по сравнению с больными ГБ без ГЛЖ, и со «здоровой популяцией». Оценено влияние полиморфизма генов РАС на клинические и клинико-инструментальные показатели у больных с ГЛЖ различной этиологией. Выявлено разнонаправленное действие данных полиморфизмов при различных нозологиях. Так при ГКМП протективным является аллель I гена АСЕ, а при ГБ, напротив, аллель D. При ГКМП генотип АА гена ATR1 ассоциируется с более тяжелым клиническим течением по сравнению с генотипом АС, однако не влияет на степень ГЛЖ. При ГБ+ГЛЖ, напротив, носительство генотипа АА ATR1 ассоциируется с большей степенью ГЛЖ, но не влияет на тяжесть клинических проявлений заболевания.

В ходе исследования так же была изучена эффективность ирбесартана при различных нозологиях и ее связь с полиморфизмом гена ART1 и АСЕ. Впервые была оценена эффективность ирбесартана при ГКМП. Показано, что достоверный клинический и антигипертрофический эффект был достигнут только у носителей генотипа АА ATR1. Носители аллеля D ACE более чувствительны к терапии ирбесартаном, чем гомозиготы II. При ГБ+ГЛЖ носители АА ATR1 более чувствительны к гипотензивному влиянию БРА, а носители аллеля С отвечают на терапию достоверным регрессом ГЛЖ независимо от гипотензивного эффекта препарата. Впервые выделена группа пациентов – носителей генотипа АС/CC ATR1+ID ACE, у которых достигается максимальный регресс ГЛЖ при минимальном снижении уровня АД.

Практическая значимость.

Показано, что наличие генотипа АА ATR1 предполагает более тяжелое течение заболевания при обеих нозологиях: большую тяжесть клинических проявлений при ГКМП и большую выраженность ГЛЖ при ГБ. Показано, что носительство генотипа II ACE при ГБ уменьшает вероятность развития ГЛЖ, тогда как при ГКМП предполагает большую выраженность ГЛЖ.

В ходе исследования доказана безопасность терапии ирбесартаном при ГКМП. Достоверный положительный эффект достигается только у носителей генотипа АА ATR1. тогда как носителям генотипа АС ATR1 ирбесартан назначать нецелесообразно. Показано, что носители аллеля D ACE более чувствительны к терапии ирбесартаном, чем гомозиготы II.

Показано, что при ГБ с ГЛЖ ирбесартан эффективен при всех изученных вариантах генотипов. В то же время, было выявлено, что носители генотипа АА ATR1 более чувствительны к гипотензивному влиянию ирбесартана, но не к их влиянию на регресс ГЛЖ. Доказана высокая эффективность ирбесартана в плане регресса ГЛЖ у носителей аллеля C ATR1, независимо от гипотензивного эффекта препарата. Носители генотипа ID ACE высоко чувствительны к антигипертрофическому. а у гомозигот DD отчетливее выражен гипотензивный эффект препарата и улучшение диастолической функции. Показано, что у носителей генотипа АС/CC ATR1+ID ACE, при лечении ирбесартаном, достигается максимальный регресс ГЛЖ при минимальном снижении уровня АД. Полученные результаты позволяют оптимизировать лечение больных с ГЛЖ при ГКМП и ГБ.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в практику лечебной и научной деятельности научно – диспансерного отдела НИИ кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий.

Подана заявка (регистрационный № 2009120113/14(027724) на изобретение: «Способ лечения больных гипертрофической кардиомиопатией», принято решение р выдаче патента.

Апробация диссертации состоялась 10 февраля 2010 года на межотделенческой конференции Институте клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГУ Российского кардиологического научно – производственного комплекса Росмедтехнологий. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Структура и объем диссертации: диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, раздела собственно результатов, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 159 источников. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 19 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общая характеристика обследованных больных.

В исследование было включено 275 человек. Нами были сформированы 4 группы: две основные (больные с ГЛЖ), и две группы сравнения.

1 основная группа. Больные ГКМП - 35 человек(18 мужчин и 17 женщин, 45,4±15,9 лет). Диагноз ГКМП устанавливался в соответствии с рекомендациями ВОЗ(1995) на основании наличия утолщения миокарда ЛЖ>1,5 см при отсутствии других причин развития гипертрофии (артериальная гипертония(АГ), врожденный или приобретенный порок либо другое заболевание сердца). В особую подгруппу были выделены 16 больных, у которых при исходном диагнозе ГКМП с течением времени сформировалась АГ.

2 основная группа. Больные ГБ с ГЛЖ (ГБ+ГЛЖ) - 37 больных (17 мужчин и 18 женщин, 58,6±10,9 лет). Критерием включения служило наличие ГЛЖ с Тмжп не менее 1,5 см. Исключались больные с клапанными и врожденными пороками сердца, дилатацией полости ЛЖ, симптоматической АГ.

Дифференциальная диагностика была основана на данных анамнеза и динамического наблюдение (4,0 года Ме 2,0(2,8;6,3)) в условиях научно – диспансерного отдела НИИ кардиологии имени. А. Л. Мясникова, включавшего повторное проведение ЭКГ, ЭхоКГ, суточного мониторирования АД, магнитно – резонансную томографию сердца.

Кроме того, для оценки характера распределения изучаемых аллелей нами были сформированы две группы сравнения:

1. Группа больных ГБ без ГЛЖ (ГБ без ГЛЖ): 29 человек (16 мужчин и 13 женщин, 57,0+14,0). Группа больных ГБ без ГЛЖ достоверно не отличалась от группы ГБ+ГЛЖ по возрасту, полу, давности заболевания, цифрам АД.
2. Контрольная группа («здоровая популяция»), в которую вошли 174 здоровых донора из Москвы и Московской области. 112 мужчин и 62 женщины, ср. возраст 44,03+9,6.лет. Группа по возрасту была сопоставима с группой больных ГКМП, однако достоверно отличалась от групп больных ГБ, как с ГЛЖ, так и без. Гендерный состав сопоставим во всех 4 группах. Всем донорам перед забором крови измерялось АД(122,3±5,1 и 76,8±6,4 мм рт. ст.), лица с АД>140/.90 мм рт. ст. исключались. Выборочно(n= 20) этим лицам была сделана ЭКГ, признаков ГЛЖ не выявлено. Данная группа отвечает понятию «здоровая популяция», и в качестве таковой участвовала в нашем исследовании.

Оценка клинической картины заболевания. Оценивались цифры офисного систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД), функциональный класс хронической сердечной недостаточности (ФК ХСН), функциональный класс (ф.к.) стенокардии напряжения, наличие синкопальных состояний, жалоб на сердцебиения.

Для интегральной оценки динамики клинических проявлений нами была разработана система баллов, отражающая следующие параметры:

• ФК ХСН - от 0 до 4 баллов (соответствует ф. к. ХСН),
• стенокардия напряжения, ф.к. - от 0т до 4 баллов (аналогично),
• наличие/ отсутствие синкопальных состояний – 1/0,
• наличие/ отсутствие жалоб на сердцебиения – 1/0

Электрокардиография проводилась на приборе МАС-500. Оценивался индекс Соколова – Лайона, глубина депрессии ST в левых грудных отведениях.

Эхокардиография выполнялась на аппарате Philips IE33 фирмы «Philips”. В ходе исследования определялись: толщина миокарда задней стенки левого желудочка (Тзс) и межжелудочковой перегородки (Тмжп), конечный систолический (КСР) и диастолический (КДР) размеры левого желудочка, переднезадний левого предсердия (ЛП), фракцию выброса, а так же индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), градиент давления в выносящем тракте ЛЖ ( G ВТЛЖ). Особенности процесса ремоделирования ЛЖ характеризовали диастолическим индексом сферичности (ИС), относительной толщиной стенок (ОТС). Для оценки состояния диастолической функции ЛЖ определялись следующие показатели: соотношение максимальных скоростей раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е) и наполнение в систолу предсердий (А) – Е/А; время замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка(deceleration time, DT); время изоволюметрического расслабления ЛЖ; отношение Е к максимальной скорости раннего диастолического движения фиброзного кольца (Е’) – Е/E’, скорость распространения раннего диастолического кровотока в левом желудочка – Vp, отношение Е/Vp.

Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось на приборе "Astrocard". Оценивались частота сердечных сокращений, число наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, число пробежек наджелудочковой и желудочковой (ЖТ) тахикардии и количество вошедших в них комплексов, стандартное отклонение всех анализируемых RR интервалов(SDNN).

Выделение ДНК из замороженной цельной крови методом фенол-хлороформной экстракции с использованием протеиназы К

Кровь собирали с ЭДТА в качестве антикоагулянта, перемешивали на вортексе и осаждали клеточный осадок центрифугированием К клеточному осадку добавляли 400 мкл буфера для протееиназы К1 и фермент сток-раствора. После разделяли фазы центрифугированием. Осадок растворяли в 200 мкл Т10Е1-буфера* (10мМ Трис-HCl, рН 8,0, 1мМ ЭДТА).

Для определения аллелей полиморфного участка A1166C гена рецептора (тип 1) ангиотензина II использовали термостабильную ДНК-полимеразу Taq ( ЗАО "Силекс"), рестриктазу BstDEI ( ТОО "Сибэнзим"), олигонуклеотидные праймеры (ЗАО "Синтол"). Полиморфный участок гена ATR1 амплифицировали с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Амплификацию полиморфного участка гена проводили на амплификаторе MJ Research PTC-200. Продукты расщепления разделяли с помощью электрофореза в 2 % агарозном геле. Фрагмент ДНК, содержащий аллель C1166, расщепляется рестриктазой BstDEI, образуя продукты размером 114 и 238 п.н., в то время как фрагмент ДНК, содержащий аллель A1166, остается нерасщепленным. Наличие фрагмента длиной 352 п.н. соответствует генотипу AA, двух фрагментов (114 и 238 п.н.) - генотипу CC и трех (114, 238 и 352 п.н.) – гетерозиготе AC

Полиморфный участок гена ACE амплифицировали с помощью ПЦР, проводимой на амплификаторе Mastercycler gradient (Eppendorff AG, Germany). В результате амплификации происходило образование двух продуктов: 190 п.о. (аллель D с делецией) и 480 п.о. (аллель I, содержащий вставку). Продукты амплификации разделяли с помощью электрофореза в 1,5 % агарозном геле.

Статистический анализ проводился с помощью пакета программ Statistica 6.0 for Windows. Все анализируемые показатели были протестированы на предмет их нормального распределения. При анализе межгрупповых различий количественных показателей рассчитывали значения t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Для оценки значимости отличий до и после лечения был использован тест Стьюдента с раздельными оценками дисперсий. Сравнение значений с распределением признаков отличным от нормального проводился с помощью критерия Вилкоксона и Мак - Уитни.  Сравнение распределения качественных признаков проводили с использованием точного критерия Фишера. Различия считали статистически достоверными при вероятности абсолютно случайного их характера не превышающей 5%(p<0,05). Данные представлены в виде M±SD при нормальном распределении признака или Me(-95%ДИ;+95%ДИ) – при асимметричном.

Дизайн исследования.

I этап. Оценка распределения полиморфных аллелей изучаемых генов при ГКМП, ГБ с ГЛЖ и без и в так называемой «здоровой популяции».

• Выделения геномной ДНК
• Полимеразная цепная реакция
• Прямое секвенирование участков ДНК методом пиросеквенирования
• Анализ полиморфизма рестрикционных фрагментов

II этап. Оценка клинической и морфологической картины заболевания у больных с различными полиморфными аллелями генов АСЕ и ATR1 у больных ГКМП и ГБ+ГЛЖ. Обследование включало:

• клиническое обследование больных
• измерение офисного АД
• ЭКГ
• ЭХО-КГ
• ЭКГ-мониторирование

III этап. Оценка эффективности блокатора рецепторов к ангиотензину II ирбесартана у больных с ГКМП и ГБ+ГЛЖ.

Участвовали 22 пациента c необструктивной ГКМП (47,3±15,7 лет, 12 мужчин и 10 женщин) и 23 - с ГБ+ГЛЖ (60,0±11,7 лет, 10 мужчин и 13 женщин). 13 больных ГКМП с АГ (59,1%). Критерии исключения: обструкция выносящего тракта ЛЖ(G втлж > 25 мм рт. ст.), симптоматическая артериальная гипотензия, отказ пациента от участия в исследовании. Пациенты получали ирбесартан в течение 6 мес. с последующим повторным обследованием. Средняя доза - 150,0 ± 55,3 мг/сутки при ГКМП и 175,2±69,8 мг/сутки при ГБ+ГЛЖ (разница нд.). Базовая терапия оставалась неизменной.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Сравнительная характеристика больных с различными формами ГЛЖ.

Обе группы больных с ГЛЖ были сопоставимы по полу и длительности заболевания. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1. Больные с ГБ+ГЛЖ были сравнительно старше больных с ГКМП. Единственным значимым клиническим различием больных с ГКМП и ГБ+ГЛЖ был уровень офисного АД. Различий между группами не было ни по данным ЭКГ, ни по данным холтеровского мониторирования. В подгруппе ГКМП+АГ больше выраженность вольтажных признаков ГЛЖ. В группе ГКМП чаще встречалась асимметричная септальная гипертрофия(85%), в группе ГБ+ГЛЖ это форма гипертрофии тоже преобладает, однако ее доля меньше (р<0,05). Симметричная ГЛЖ выявлена у 5,7% больных ГКМП и у 40,5% - ГБ+ГЛЖ (р<0,05) (рис 1).

Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов с ГЛЖ различной этиологии

	ГКМП				ГБ+ГЛЖ n=37	р ГКМП- ГБ+ГЛЖ
	Всего n= 35	без АГ n=19	+ АГ n=16	p ГКМП без АГ - +АГ
Возраст, лет	45,4±15,9	40,9±19,3	49,8±10,2	<0,025	58,6±10,9	<0,005
Продолжительность заболевания, лет	13,1±13,2	11,4±10,4	14,8±15,5	нд.	7,1±6,9	нд.
САД мм рт. ст.	123,4±19,7	108,7±9,3	136,5±16,5	<0,001	151,2±26,6	<0,005
ДАД мм рт. ст.	78,8±12,1	70,0±8,6	86,5±9,3	<0,01	91,2±14,9	<0,025
Стенокардия, ф.к.	0,3±0,7	0,2±0,5	0,4±0,9	нд.	0,9±1,2	нд.
ФК ХСН	1,4±0,	1,0±0,9	1,8±0,7	0,03	1,8±0,5	нд.
Синкопе, %	17,1	16,7	15,6	нд.	15,1	нд.
Пароксизм. МА, %	11,4	5,5	17,6	нд.	9,1	нд.
Постоянная МА, %	5,7	5,5	5,9	нд.	9,1	нд.
Индекс Соколова – Лайона, мм	30,8±17,6	26,2±16,5	35,4±18,2	<0,025	39,2±16,5	нд.
Депрессия ST, мм	1,6±0,5	1,4±1,5	1,3±1,5	нд.	2,0±0,3	нд.
SDNN, мс	134,1±30,4	139,0±39,2	128,9±19,9	нд.	131,9±63,1	нд.
ЖТ, % больных	24,3	15,8	31,2	нд.	31,4	нд.

Рис. 1 Формы ГЛЖ при ГКМП и ГБ

Большая доля симметричной ГЛЖ определяет большую Тзс и меньший индекс асимметрии у больных ГБ (табл. 2). При сопоставимой выраженности ГЛЖ по таким параметрам, как ИММЛЖ и Тмжп и сопоставимых индексах ремоделирования пациенты с ГБ+ГЛЖ имели большие КДР и ЛП. Доля больных с наличием G ВТЛЖ в обеих группах достоверно не различается. Диастолическая дисфункция у больных ГБ+ГЛЖ более выражена, чем у больных ГКМП, по такому параметру, как E/E’. Присоединение АГ к ГКМП ассоциируется большей тяжестью ХСН, а так же с большим размером ЛП.

Таблица 2. Данные ЭхоКГ больных ГКМП и ГБ+ГЛЖ.

	ГКМП				ГБ+ГЛЖ n=37	р ГКМП- ГБ+ГЛЖ
	Всего n= 35	без АГ n=19	+ АГ n=16	p гкмп - АГ/ +АГ
ЛП, см	4,1±0,6	3,8±0,6	4,3±0,4	<0,025	4,6±0,5	<0,001
Тмжп, см	2,0±0,3	1,9±0,3	2,0±0,4	нд.	2,0±0,4	нд.
Тзс, см	1,1±0,6	1,1±0,2	1,2±0,2	нд.	1,4±0,3	<0,001
Тмжп/Тзст	1,6±0,4	1,7±0,5	1,4±0,4	нд.	1,2±0,3	<0,001
КДР, см	4,4±0,6	4,2±0,6	4,7±0,5	нд.	4,8±0,7	<0,005
ИММЛЖ г/м2	133,4±44,8	128,9±38,7	147,6±48,7	нд.	153,8±49,4	нд.
Gвтлж>25мм рт.ст.	17,1%	10,5%	25%	нд.	27,0%	нд.
ОТС	0,7±0,1	0,7±0,1	0,7±0,1	нд.	0,7±0,3	нд.
ИС	0,6±0,1	0,6±0,1	0,6±0,1	нд.	0,6±0,1	нд.
E/E’	13,2±4,2	12,2±3,5	13,7±4,1	нд.	13,0 ± 6,8	нд.
E/Vp	1,4±0.5	1,4±0,4	1,5±0,6	нд.	1,9±0,9	0,01

Распределение полиморфизма А1166С ATR1

Генотип АА ATR1 является преобладающим в здоровой популяции(64%) и среди больных ГКМП(68%) и ГБ без ГЛЖ(58%)(рис.2). Доля носителей генотипа АА ATR 1 ниже у больных с ГБ+ГЛЖ по сравнению с группой контроля (47%, р=0,005). Полиморфизм СС встречается крайне редко, в группе ГКМП не оказалось ни одного его носителя.

Выявлено достоверное различие между подгруппами (рис.3) ГКМП с АГ и без АГ (р=0,02).

Рис.3 Распределение полиморфизма гена АTR1 у больных ГКМП с присоединившейся АГ и без АГ

Таким образом, тип АА гена ATR1 ассоциируется с присоединением АГ у больных с ГКМП.

Распределение I/D ACE полиморфизма

В здоровой популяции генотипы II, ID и DD представлены приблизительно в равной степени(34%, 43% и 23% соответственно). Сравнительный анализ показал (рис 4), что у больных с ГЛЖ любой этиологии достоверно чаще встречается генотип ID ACE(62% ГКМП и 73% - ГБ+ГЛЖ). В группе ГБ+ГЛЖ доля носителей генотипа II составляет всего 3%, что достоверно меньше, чем в группе ГБ+ГЛЖ(41%) и «здоровой популяции». Т.е. генотип II обладает протективным действием в плане развития ГЛЖ у гипертоников, а аллель D,соответственно, ассоциируется с ГЛЖ у этих больных.

Ассоциация клинической картины и выраженности ГЛЖ и полиморфизма гена ATR1 у больных с ГКМП и ГБ+ГЛЖ.

Различия клинических и морфологических проявлений заболевания в зависимости от полиморфизма А1166С ATR1 у больных ГКМП представлены в табл. 3. У носителей генотипа АА отмечается более высокий ФК ХСН и большая выраженность ГЛЖ по данным ЭКГ. Кроме того, в этой группе больше больных с неустойчивой ЖТ. Доля больных с выраженной обструкцией ВТЛЖ среди гомозигот АА была более чем в 4 раза больше по сравнению с гетерозиготами. Достоверных ЭхоКГ различий не выявлено.

Табл. 3 Данные клинической картины, ЭКГ и ЭхоКГ в зависимости от полиморфизма А1166С ATR1 у больных ГКМП

ГКМП N=31	A/C ATR1
	АA n=21	AC n=10	р
Дебют заболевания, лет	31,8 ± 12,5	29,9 ± 15,6	нд.
ФК ХСН	1,7 ± 0,6	0,8 ± 0,6	0,04
САД мм рт. ст.	126 ± 19,1	116,1 ± 19,0	нд.
ДАД мм рт.ст.	81 ± 11,3	74,4 ± 15,9	нд.
Индекс Соколова – Лайона, мм	35,2 ± 16,6	20,9 ± 16,5	0.04
ЖТ, % больных	42,9	10	0,055
Gвтлж > 25мм рт. ст., %	43%	10%	0,007
ЛП, см	3,5 ± 0,2	4,0 ± 0,9	нд.
Тмжп, см	1,8 ± 0,3	1,8 ± 0,2	нд.
Тзс, см	1,1 ± 0,1	1,1 ± 0,3	нд.
ИММЛЖ г/м2	135,6 ± 58,6	121,0 ± 58,8	нд.
E/E’ cр	9,3±3,2	9,3±4,3	нд.
E/Vp	1.5±0,5	1,4±1,6	нд.

При ГБ+ГЛЖ (табл. 4) достоверной ассоциации данного полиморфизма и клинической картины выявить не удалось. Выявлена его ассоциация со степенью ГЛЖ. У носителей генотипа АА больше ИММЛЖ, Тмжп, Тзс. Так же у этих больных более выражены нарушения диастолической функции по сравнению с гетерозиготами. Среди наших пациентов было 2 носителя генотипа СС. Их общей чертой было ранней дебют АГ (18 и 22 года).

Табл.4. Данные клинической картины, ЭКГ и ЭхоКГ в зависимости от полиморфизма A/C ATR1 у больных ГБ+ГЛЖ

ГБ+ГЛЖ	A/C ATR1
	АA n=16	AC n=16	р
Дебют АГ, лет	39,6 ± 14,3	40,6 ± 18,1	нд.
САД мм рт. ст.	154,7 ± 28,4	141,3 ± 24,4	нд.
ДАД мм рт. ст.	90,9 ± 15,	90,0 ± 14,1	нд.
ФК ХСН.	2,1 ± 0,9	1,8 ± 0,9	нд.
Индекс Соколова – Лайона, мм	35,2 ± 16,6	20,9 ± 16,5	0.04
ЖТ, % больных	31,3	18,8	0,055
Gвтлж > 25мм рт. ст., %	31,3%	6.2%	нд.
ЛП, см	4,7 ± 0,5	4,6 ± 0,6	нд.
Тмжп, см	2,1 ± 0,4	1,8 ± 0,2	<0,05
Тзс, см	1,4 ± 0,2	1,2 ± 0,1	<0,05
ИММЛЖ г/м2	168,9 ± 56,5	126,7 ± 37,3	<0,1
E/E’ cр	16.9±6.9	8.9±3.6	<0,05
E/Vp	2.2±1,0	1.3±0,5	<0,05

Таким образом, генотип АА ATR1, являясь неблагоприятным при обеих нозологиях, при ГКМП ассоциируется с большей выраженностью клинических проявлений, а при ГБ+ГЛЖ – с большей степенью гипертрофии (табл.5).

Таблица 5. Влияние полиморфизма А1166С ATR1 на выраженность клинических проявлений и ГЛЖ при ГКМП и ГБ+ГЛЖ.

	ГКМП		ГБ
	Тяжесть клинических проявлений	Выраженность ГЛЖ	Тяжесть клинических проявлений	Выраженность ГЛЖ
АА	++	+	+	++
АС	+	+	+	+
СС	-	-	+	+

примечание: «+» - умеренная выраженность признака, «++» - большая выраженность признака, "-“ - нет данных

Ассоциация клинической картины и выраженности ГЛЖ с I/D полиморфизмом гена АСЕ у больных ГКМП и ГБ+ГЛЖ.

Различия клинических и морфологических проявлений заболевания в зависимости от полиморфизма I/D ACE у больных ГКМП представлены в табл. 6. Генотип DD представляется наиболее «благоприятным». Его носители имеют достоверно меньший ИММЛЖ по сравнению с носителями II и ID. Так же менее выражены вольтажные критерии ГЛЖ. У носителей генотипа DD лучшие, по сравнению с гомозиготами II, показатели диастолической функции, такие как E/E’ и Vp. Кроме того, у этих больных существует тенденция к более низкому ФК ХСН по сравнению с носителями аллеля I.

Табл. 6. Ассоциация клинической картины и данных ЭКГ и ЭхоКГ с полиморфизмом ACE I/D у больных ГКМП.

ГКМП, n= 32	ACE I/D
	II, n= 6	ID, n= 20	DD, n= 6
Дебют заболевания, лет	23,7 ± 14,5	36,1 ± 14,9	24,8 ± 1,9
САД мм рт. ст.	137,5 ± 35,0	119,4 ± 15,2	120,0 ± 12,2
ДАД мм рт. ст.	85,0 ± 19,0	76,1 ± 12,0	80,0 ± 12,2
ФК ХСН.	1,8 ± 1,3*	1,4 ± 0,9	1,0 ± 1,0
Индекс Соколова - Лайона, мм	32,5 ± 28,2	30,5 ± 15,0*	17,4 ± 9,0
ЛП, см	4,3 ± 0,4	4,2 ± 0,7	3,6 ± 0,6
Тмжп, см	2,3 ± 0,3	2,0 ± 0,3	1,7 ± 0,3
Тзс, см	1,1 ± 0,1	1,2 ± 0,1	1,0 ± 0,2
ИММЛЖ г/м2	146,3 ± 32,9 *	142,6 ± 53,4	103,4 ± 11,1
Gвтлж > 25мм рт. ст.	40,0%	10,0%	40,0%
E/E’ cр	12,3±1,8*	9,0±3,3	7,8±4,6
Vp	34,4±6,5	35,8±2,5*	44.9±9,3

* р<0,05 по сравнению с генотипом DD.

В группе ГБ+ГЛЖ (табл. 7) достоверных различий между обладателями различных генотипов не выявлено.

Табл. 7. Ассоциация клинической картины и данных ЭКГ и ЭхоКГ с полиморфизмом ACE I/D у больных ГБ+ГЛЖ.

ГБ+ГЛЖ	A/C ATR1
	ID n=24	DD n=8	р
Дебют АГ, лет	37,3 ± 18,0	40,2 ± 18,0	нд.
САД мм рт. ст.	150,9 ± 30,6	152,9 ± 30,7	нд.
ДАД мм рт. ст.	91,6 ± 16,3	91,4 ± 16,2	нд.
ФК ХСН.	1,9 ± 0,6	1,7 ± 0,6	нд.
Индекс Соколова -Лайона, мм	39,1 ± 12,7	37,2 ± 16,2	нд.
G втлж > 25мм рт. ст.	16,7%	16,7%	нд.
ЛП, см	4,6 ± 0,5	4,5 ± 0,5	нд.
Тмжп, см	2,0 ± 0,4	1,8 ± 0,1	нд.
Тзс, см	1,4 ± 0,3	1,3 ± 0,3	нд.
ИММЛЖ г/м2	152,0 ± 53,1	139,0 ± 48,3	нд.
E/E’ cр	13,4 ±6,7	15,6 ±10,0	нд.

Таким образом, при ГКМП с большей степенью ГЛЖ ассоциируется аллель I, а при ГБ – D (табл. 8).

Табл. 8. Влияние полиморфизма I/D ACE на степень ГЛЖ при ГБ и ГКМП.

	Выраженность ГЛЖ
	ГБ	ГКМП
I	+	+ +
D	++	+

примечание: «+» - умеренная выраженность, «++» - большая выраженность

Эффективность ирбесартана у больных ГКМП и полиморфизм генов ренин-ангиотензиновой системы.

В группе ГКМП отмечается положительный клинический эффект ирбесартана. Было достигнуто достоверное уменьшение тяжести клинических проявлений(с 2,7±1,0 баллов до 1,7±1,0 баллов, р = 0,002), в частности ФК СН(с 2,0(95%ДИ 1,3;2,0) до 1,0(95%ДИ 0,9;1,6), р = 0,008). По данным ЭхоКГ отмечается достоверное уменьшение Тмжп (с 2,0±0,4 см до 1,8±0,3 см, р=0,003) и тенденция к снижению ИММЛЖ (с 152,9±45,6 г/см2 до 141,7±36 г/см2, р=0,06) Лечение ирбесартаном не сопровождалось ростом G ВТЛЖ. Достоверной динамики АД также не наблюдалось.

На рис. 5 отражена эффективность ирбесартана. в зависимости от наличия у больных ГКМП артериальной гипертензии. В обеих подгруппах мы наблюдали уменьшение выраженности клинических проявлений, выраженной в суммарных баллах. Регресс ИММЛЖ был достоверным только у больных с АГ (р=0,04), однако ИММЛЖ достоверно не различались.

Рис. 5. Динамика выраженности клинических признаков заболевания и ГЛЖ у больных ГКМП c АГ и без АГ на фоне терапии ирбесартаном(%).

*- р<0,05

Влияние полиморфизма гена АТR1 на эффективность терапии ирбесартаном

Наших пациентов мы разбили на подгруппы в зависимости от полиморфизма ATR1. Подгруппы оказались сопоставимы по возрасту, полу, продолжительности заболевания и получаемой базовой терапии. Результаты лечения в зависимости от полиморфизма АТR1 представлены на рис 6. Регресс ГЛЖ был достигнут только у носителей генотипа АА: уменьшение Тмжп(% = -13.6 р<0,04) и ИММЛЖ(% =-12, 15%, р=0,002). Так же только в этой подгруппе уменьшилась тяжести клинических проявлений и ФК ХСН (р=0,002). У гетерозигот статистически значимых изменений в ходе лечения не отмечено. Выявлена достоверная разница между степенью снижения ИММЛЖ (р<0,03) и ФК ХСН (р=0,04) у носителей различных генотипов.

Рисунок 6. Динамика выраженности клинических признаков заболевания и ГЛЖ у больных ГКМП на фоне терапии ирбесартаном в зависимости от полиморфизма А1166С ATR1 (%)

По всей видимости, генотип АА ATR1 кодирует фенотипический вариант рецептора наиболее чувствительный к АТ II[Henrion D., 1998]. Влияние ангиотензина, с одной стороны, утяжеляет течение заболевания, а с другой стороны, блокада этого, более чувствительного, рецептора дает больший эффект. Фенотип рецептора, кодируемый генотипом АС, менее чувствителен к влиянию ангиотензина, роль РАAС у этой категории пациентов минимальна, а, следовательно, и воздействовать на нее малоперспективно.

Влияние полиморфизма I/D гена АСЕ на эффективность терапии ирбесартаном.

Ассоциация полиморфизма АСЕ с эффективностью ирбесартана менее тесная. Результаты лечения в зависимости от полиморфизма АСЕ представлены на рис. 7. Носителей ID и DD мы объединили в одну группу – носителей аллеля D. И именно у этих пациентов отмечался наилучший ответ на терапию. Только у пациентов-носителей аллеля D отмечается тенденция (%=-6,8% р<0,06 – DD+ID) к уменьшению ИММЛЖ и достоверное уменьшение тяжести клинических проявлений.

Рис.7. Динамика выраженности клинических признаков заболевания и ГЛЖ у больных ГКМП на фоне терапии ирбесартаном в зависимости от полиморфизма I/D АCE

Вероятно, большая концентрация АПФ плазмы и тканевого АПФ, а так же более высокий уровень АТ, с которым ассоциируется наличие аллеля D[Rigat В., 1990], делает его носителей более чувствительными к терапии БРА.

Эффективность ирбесартана у больных ГБ+ГЛЖ и полиморфизм генов ренин-ангиотензиновой системы.

В целом отмечается положительный эффект терапии. Было достигнуто уменьшение цифр САД и ДАД (с 148,7± 26,6 мм рт. ст. до 131,8±18,4 мм рт. ст., р=0,02 и с 89,8±15,1 мм. рт. ст. до 82,0±16, мм рт. ст., р=0,007 соответственно). Так же отмечалось снижение тяжести клинических проявлений с 3,2±2,7 баллов до 2,0±1,4 баллов (р<0,001). Отмечается уменьшение Тмжп (c 2,0±0,4 мм до 1,8±0,4 мм, р<0,001), и ИММЛЖ (с 51,0±46,7 г/см2 до 127,0±41,9 г/см2, р<0,005) Достоверных корреляций между степенью уменьшения ИММЛЖ и степенью снижения САД и ДАД не выявлено. Лечение ирбесартаном больных ГБ+ГЛЖ не сопровождалось ростом G ВТЛЖ.

Влияние полиморфизма гена ATR1 на эффективность терапии ирбесартаном у больных ГБ+ГЛЖ

Носителей АС и СС мы объединили в одну подгруппу – носителей аллеля С. Подгруппы оказались сопоставимы по возрасту, полу и продолжительности заболевания и получали сопоставимую базовую терапию. Результаты лечения представлены на рис. 8. Достоверный гипотензивный эффект мы получили только у носителей генотипа АА (р<0,05). С другой стороны регресса ГЛЖ в этой группе достичь не удалось. У носители аллеля С, напротив, имелся достоверный регресс ГЛЖ (Тмжп %= -10.5 и ИММЛЖ. %=-17,4, p<0,03) на фоне терапии без отчетливого гипотензивного эффекта. У гомозигот АА уменьшилось E/Vp (с 2,1±0,3 до 1,5±0,2, p<0,01), что свидетельствует об улучшении диастолической функции.

Рисунок 8. Динамика цифр АД и показателей ГЛЖ (%) в зависимости от полиморфизма ATR1 у больных с ГБ+ГЛЖ.

У гомозигот АА ATR1, «обладателей» более чувствительного рецептора, наблюдались c одной стороны большая выраженность ГЛЖ, с другой - больший гипотензивный эффект ирбесартана. С этой позиции трудно объяснить более выраженный регресс ГЛЖ у гетерозигот, однако такие же результаты были получены и в исследовании SILVIA[Kurland L, 2004], единственном на настоящий момент крупном международном исследовании, посвященном этому вопросу.

Влияние полиморфизма гена АСЕ на эффективность терапии ирбесартаном у больных ГБ+ГЛЖ

Наилучший ответ на терапию отмечался у носителей генотипа ID (рис.9). У них отмечается снижение САД(p<0,05) и тенденция к снижению ДАД (р=0,08), уменьшение Тмжп (с 2,0±0,4 см до 1,8±0,4 см, p=0,01), Тзс (с 1,4±0,4 см до 1,3±0,1,2см, p<0,05) и ИММЛЖ (с 166,7±47,4 г/cм2 до 137,5±45,5 г/cм2, p=0,006). Но уменьшение E/E’ и E/Vp (p<0,05), что свидетельствует об улучшении диастолической функции, отмечено у носителей DD. у них же достоверно снизились цифры ДАД (p=0,01).

Рисунок 9. Динамика цифр АД и показателей ГЛЖ (%) в зависимости от полиморфизма AСЕ у больных с ГБ+ГЛЖ.

Аллель D АСЕ, ассоциирующийся с большей активностью РААС, ассоциировался и с более тяжелым течением заболевания, причем именно в плане возникновения ГЛЖ, и высокой эффективностью ирбесартана: чем сильнее активация РААС, тем сильнее выражен эффект от ее подавления.

Мы выделили в особую группу 8 человек имеющих сочетание С ATR1 + ID ACE (рис. 10), т.е. генотипов наиболее чувствительных к антигипертрофическому действию ирбесартана. У этих пациентов отмечается максимальная динамика ИММЛЖ (%=-28,2, р =0,02), при практически отсутствии гипотензивного эффекта.

Рис. 10. Динамика гипертрофии ЛЖ и цифр АД у носителей генотипа С ATR1 и ID ACE.

Результаты 3 этапа исследования обобщены в табл. 9.

Табл. 9. Эффективность ирбесартана и полиморфизм генов АTR1 и АСЕ

	ГКМП		ГБ+ГЛЖ
	клиника	ГЛЖ	клиника	ГЛЖ	АГ
АА АTR1	++	++	++	+	++
AC+C ATR1	=	=	++	++	+
II ACE	=	=	++	++	++
ID ACE	+	+
DD ACE			++	=	++

+ - улучшение = - без динамики

ВЫВОДЫ

1. Больные гипертрофической кардиомиопатией и гипертонической болезнью с гипертрофией левого желудочка имеют сходную клиническую, ЭКГ и ЭхоКГ картину. Однако при ГКМП достоверно чаще встречалась асимметричная септальная гипертрофия (54,1% vs 5,7 % соответственно), были меньше КДР ЛЖ и ЛП, а также лучше диастолическая функция, чем при ГБ+ГЛЖ. Присоединение АГ к ГКМП ассоциируется с большим ФК ХСН, а так же размером ЛП.
2. Генотип АА ATR1 является преобладающим в здоровой популяции, у больных ГБ без ГЛЖ и у больных ГКМП (64, 59 и 68%, соответственно), но особенно часто он встречается при ГКМП+АГ (87%). Доля носителей генотипа АА ATR1 достоверно ниже у больных с ГБ+ГЛЖ (47%) по сравнению с группой контроля.
3. В здоровой популяции все варианты полиморфизма I/D ACE представлены примерно в равной степени. У больных с ГЛЖ любой этиологии достоверно чаще встречается генотип ID ACE (более чем в 60% случаев как при ГКМП, так и при ГБ+ГЛЖ). Аллель D ассоциируется с развитием ГЛЖ при ГБ, аллель I – с большей выраженностью ГЛЖ при ГКМП.
4. При ГКМП генотип АА ATR1 ассоциируется с присоединением АГ, с большей тяжестью клинических проявлений, однако не влияет на выраженность ГЛЖ. При ГБ+ГЛЖ, напротив, носительство генотипа АА ATR1 ассоциируется с более выраженной ГЛЖ, но не c тяжестью клинических проявлений заболевания.
5. У больных ГКМП терапия ирбесартаном была безопасна и вызвала достоверное уменьшение ИММЛЖ (на 12,5%) и улучшение клинической симптоматики, но только у носителей генотипа АА ATR1. Полиморфизм I/D АСЕ не оказывал существенного влияния на эффективность терапии ирбесартаном.
6. У больных ГБ+ГЛЖ терапия ирбесартаном была эффективна как в плане снижения АД, так и уменьшения ГЛЖ. При этом у носителей генотипа АА ATR1преобладало гипотензивное действие препарата, а у носителей аллеля С ATR1 наоборот - достижение регресса ГЛЖ. Среди генотипов ACE наибольший эффект в плане снижения АД и уменьшения ГЛЖ проявлялся у гетерозигот ID.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ,

• Больным с ГКМП целесообразно проводить генотипирование: определение полиморфизма А1166С ATR1.
• В терапии больных необструктивной ГКМП можно использовать ирбесартан, однако эффективен он только у больных с генотипом АА ATR1. Фенотипическим маркером этого генотипа можно считать наличие у больных ГКМП присоединившейся артериальной гипертензии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ нарушений ритма сердца при гипертрофии левого желудочка у больных с гипертрофической кардиомиопатией и артериальной гипертонией. Смирнова М.Д., Фофанова Т.В, Дианова Ю.Ф., Лахова Е.Л., Цыбульская Т.В., Агеев Ф.Т Сердечно – сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им.А. Н. Бакулева РАМН. Тезисы тринадцатого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов 25-28.11.2007..Т.8,(6). Приложение, с.75.
2. Генетические аспекты гипертрофии миокарда при гипертрофической кардиомиопатии и артериальной гипертонии. Смирнова М.Д., Фофанова Т. В., Постнов А.Ю., Агеев Ф.Т., Терапевтический архив. 2008. Т. 80.(1),. 77-84.
3. Гипертрофия левого желудочка: прогностическое значение, патогенез и возможность обратного развития. Фокус на блокаторы рецепторов к ангиотензину II. Смирнова М.Д. Агеев Ф.Т. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2007;6(6), 109- 114
4. Пример использования ирбесартана в терапии необструктивной ГКМП Смирнова М.Д., Агеев Ф.Т.Женское здоровье, 2007, т 2 (4), 83 – 88
5. Ассоциация клинической картины и выраженности гипертрофии левого желудочка с I/D полиморфизмом гена АСЕ у больных гипертрофической кардиомиопатией и гипертоническим сердцем. Смирнова М.Д., Фофанова Т.В., Хасанова З.Б., Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т., Постнов А.Ю Российский кардиологический журнал 2009,№2, 65-69
6. Зависимость клинической картины гипертрофической кардиомиопатии от полиморфизма генов ренин-ангиотензиновой системы. Смирнова М.Д., Фофанова Т.В., Хасанова З.Б., Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т., Постнов А.Ю Кардиологический вестник, том IV(ХVI) № 2, 2009 г., 18-22.
7. Клиническая картина и выраженность гипертрофии левого желудочка в зависимости от полиморфизма гена ADRDВ2 у больных с гипертрофической кардиомиопатией и гипертоническим сердцем. Смирнова М.Д., Фофанова Т.В., Хасанова З.Б., Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т., Постнов А.Ю, Кардиологический вестник, том 1(XVI), №1, 2009 г.,.39-44
8. Эффективность блокаторов АТ II у больных с гипертрофией левого желудочка в зависимости от полиморфизма генов ренин-ангиотензиновой системы. Смирнова М.Д., Фофанова Т.В., Хасанова З.Б., Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т., Постнов А.Ю. Доклады IV Конгресса (X Конференции) ОССН «Сердечная недостаточность 2009», стр.7
9. Эффективность блокаторов к АТП у больных ГКМП в зависимости от полиморфизма генов ренин-ангиотензиновой системы. Смирнова М.Д., Фофанова Т.В., Хасанова З.Б., Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т., Постнов А.Ю Сердечная недостаточность, 2010,№ стр.
10. Полиморфизм гена ATR1 у больных с гипертрофической кардиомиопатией и гипертоническим сердцем. Смирнова М.Д., Фофанова Т.В., Хасанова З.Б., Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т., Постнов А.Ю. Кардиология, 2010, 2, 41 – 44
11. Эффективность блокаторов рецепторов к ангиотензину II у больных гипертонической болезнью с гипертрофией миокарда левого желудочка в зависимости от полиморфизма генов ренин-ангиотензиновой системы. Смирнова М.Д., Фофанова Т.В., Хасанова З.Б., Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т., Постнов А.Ю. Креативная кардиология, 2010, № стр.
12. Фармакогенетические аспекты эффективности ирбесартана у больных гипертонической болезнью с гипертрофией миокарда левого желудочка. Фофанова Т.В. Смирнова М.Д.,., Хасанова З.Б., Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т., Постнов А.Ю, Сердечная недостаточность, 2010, № стр.
13. Динамическое наблюдение за больными с гипертрофической кардиомиопатией в условиях научно – диспансерного отдела. Смирнова М. Д., Рязанов А. С., Юренев А. П. Кардиология 2000, 9,. 45 – 48.
14. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Вопросы патогенеза. Рязанов А. С., Смирнова М. Д., Юренев А. П.Терапевтический архив,2000, т72(2),72 – 77.
15. Полиморфизм генов ренин - ангиотензиновой и бета – адренергической системы у больных гипертрофической кардиомиопатией и артериальной гипертензией с гипертрофией левого желудочка и без. Смирнова М.Д., Фофанова Т.В., Хасанова З.Б., Агеев Ф.Т., Постнов А.Ю. Артериальная гипертензия. 2008 год. Том 14.  №2, стр. 56. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика" (18-19 сентября 2008 года, Санкт-Петербург).

Подана заявка (регистрационный № 2009120113/14(027724) на изобретение: «Способ лечения больных гипертрофической кардиомиопатией», принято решение р выдаче патента.