Применение эрбиевого лазера для хирургического лечения пародонтита
На правах рукописи
ЛАЗАРИХИНА
Наталия Михайловна
Применение эрбиевого лазера для
хирургического лечения
пародонтита
14.00.21 – «стоматология»
03.00.07 – «Микробиология»
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени
Кандидата медицинских наук
Москва-2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, ТАРАСЕНКО
профессор Светлана Викторовна
Доктор медицинских наук,
Зав. кафедрой микробиологии,
вирусологии, иммунологии ЦАРЕВ
профессор Виктор Николаевич
Официальные оппоненты:
Заслуженный врач РФ
доктор медицинских наук, профессор Максимовская Людмила Николаевна
доктор медицинских наук, профессор Пашков Евгений Петрович
Ведущее учреждение:
ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»
Защита состоится «21» мая 2008 года в «13» часов,
на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473 Москва, ул. Делегатская, д.20/1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу г. Москва, ул. Вучетича, д.10а
Автореферат разослан «___»___________________ 2008г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
актуальность темы.
По данным ВОЗ, заболевания пародонта широко распространены среди населения всего земного шара. Выраженные деструктивные изменения в пародонте с вовлечением костной ткани наиболее часто выявляются у лиц старше 40 лет. В докладе экспертной группы ВОЗ 2001года отмечено, по результатам исследования лиц 31-44 лет в 35 странах, у 40 - 75% населения этих стран диагностирован пародонтит (Плахтий Л.Я., Царев В.Н., 2007). Следовательно, вопросы диагностики, профилактики и лечения не теряют своей актуальности. Успех лечения определяет своевременная диагностика, комплексный подход к лечению, включающий профессиональную гигиену, адекватное консервативное и хирургическое лечение, физиотерапию, рациональное протезирование, временное и постоянное шинирование, при необходимости – избирательное пришлифовывание и ортодонтическое лечение. Комплексное лечение планируется в зависимости от этиологии, степени тяжести заболевания, возраста, сопутствующей патологии, социального и материального положения пациента (А.И. Грудянов, Л.Ю. Орехова, Л.А. Дмитриева, 2007; В. Бюкинг, 2007; H. F. Wolf, E. M. Klaus, T.M. Hassel, 2005).
Основные лечебные мероприятия направлены на купирование воспалительного процесса в пародонте, предупреждение распространения процесса вглубь, восстановление анатомической структуры пародонта, достижение стабильной ремиссии.
Под комплексным лечением подразумевается сочетанное применение различных методов и средств воздействия как на ткани пародонта, так и на общее состояние организма. Местное и общее лечение оказывают взаимное влияние, дополняя друг друга. Общее лечение способствует повышению физиологических функций и реактивности организма, повышению обменных процессов, защитных сил организма, поддержанию нормального уровня гомеостаза. Местное лечение включает проведение местных мероприятий, способствующих уменьшению воспаления в тканях пародонта и устранение инфицирования зубодесневых карманов, улучшение обменных процессов и регенерации тканей.
Важнейшим условием эффективного лечения пародонтита является формирование устойчивой мотивации пациента к соблюдению гигиены полости рта с использованием всего арсенала современных гигиенических средств.
В литературе имеются многочисленные сведения о комплексном подходе к диагностике и лечению заболеваний пародонта (Плахтий Л.Я., 2002; А.И. Грудянов, Л.Ю. Орехова, Л.А. Дмитриева, 2007; В. Бюкинг, 2007; H. F. Wolf, E. M. Klaus, T.M. Hassel, 2005). Однако далеко не все вопросы, касающиеся лечения пародонтита, можно считать решенными. Постоянно предлагаются все новые и новые методики лечения, совершенствуются известные методы. Все больше и больше в литературе появляются работы по применению терапевтических и хирургических лазерных технологий лечения пародонтита.
Хирургический этап имеет большое значение в комплексном лечении патологии пародонта. Основной целью пародонтальной хирургии является предупреждение, предотвращение и ликвидация последствий воспалительно-деструктивного процесса и восстановление тканей пародонта.
С целью повышения эффективности хирургических вмешательств на пародонте в настоящее время используются различные модели лазеров: углекислый, эрбиевый, диодный, неодимовый и т.д. Все авторы отмечают преимущества применения лазеров по сравнению с традиционными методами (Гук А.С., 1998, Рейханьян А., 2005; Рисованный С.И., Рисованная О.Н., Масычев В.И., 2005; Н. Аббас, 2005; F. Schwarz, J. Becker, A. Sculean, G. E. Romanos, 2003; J. Jesse, S. Desai, P. Oshita, 2006).
Представляет интерес изучение возможности применения гидрокинетического Er,Cr:YSGG лазера «Миллениум» в пародонтальной хирургии как лазера с самым щадящим воздействием на ткани, а также определить бактерицидное действие его излучения с помощью молекулярно-генетической диагностики. Кроме того, следует выяснить целесообразность применения периоперационной антибиотикопрофилактики при использовании хирургического лазера.
Цель исследования.
Повышение эффективности хирургического метода лечения пародонтита, основанное на использовании Er, Cr:YSGG лазера «Милленниум» и методов микробиологического мониторинга.
Задачи исследования.
1. Провести сравнительный анализ заживления послеоперационной раны после лоскутных операций у больных с пародонтитом тяжелой степени по клиническим показателям и срокам репаративных процессов после традиционной методики хирургического лечения и с применением лазера «Милленниум».
2. Изучить динамику степени кровоточивости, глубины пародонтальных карманов, степени подвижности зубов, степени рецессии десны и состояния гигиены полости рта у пациентов с пародонтитом тяжелой степени в зависимости от применяемого метода лечения и периоперационной антибиотикопрофилактики.
3. Определить влияние лазерного излучения лазера «Милленниум» на гемодинамику в пародонте в сравнении с традиционным методом лечения по данным допплерографического исследования.
4. Провести рентгенологический контроль деструктивных изменений альвеолярной кости в зависимости от способа лечения в динамике после лоскутных операций.
5. Изучить влияние лазерного излучения лазера «Милленниум» на носительство пародонтальной микрофлоры у пациентов с тяжелой степенью пародонтита в сравнении с традиционным методом.
6. Определить целесообразность периоперационной антибиотикопрофилактики у пациентов с тяжелой степенью пародонтита перед лоскутными операциями при использовании лазера «Милленниум».
Научная новизна.
Впервые проведен сравнительный анализ эффективности применения эрбиевого лазера «Миллениум» и традиционных хирургических методов лечения пациентов с пародонтитом.
Впервые в РФ использован метод молекулярно-генетической диагностики и микробиологический критерий оценки эффективности применения лазерных технологий для хирургического лечения больных с тяжелой степенью пародонтита.
Впервые на основе данных клинико-микробиологического исследования обоснована целесообразность применения лазера «Миллениум» для хирургического лечения пародонтита.
Практическая значимость.
Применение лазера «Миллениум» в пародонтальной хирургии позволило повысить эффективность лечения больных с воспалительно-дистрофическими заболеваниями пародонта: сократить сроки лечения, добиваться длительной ремиссии и стабильности состояния пародонта.
Основные положения, выносимые на защиту.
Использование лазера «Миллениум» при лоскутных операциях у пациентов с тяжелой степенью пародонтита способствует стимулированию процессов заживления в большей степени в сравнении с традиционной методикой, снижает интенсивность послеоперационного болевого синдрома и образования выраженных коллатеральных отеков.
Использование лазера «Миллениум» при лоскутных операциях у пациентов с тяжелой степенью пародонтита в большей степени, чем традиционные методы способствует стабилизации процесса в пародонте: уменьшается степень подвижности зубов, степень деструкции альвеолярной кости, выраженность рецессии десны, устраняется кровоточивость и отечность десны нормализуется гемодинамика.
Лазерное излучение при хирургическом этапе лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени оказывает антибактериальное действие на потенциальных возбудителей инфекционных осложнений, включая представителей пародонтопатогенной микрофлоры, хотя не устраняет их полностью.
Применение периоперационной антибиотикопрофилактики путем однократное внутримышечное введение цефепима в количестве 1,0 мл за 30 минут до операции достоверно повышает степень эрадикации пародонтопатогенных видов бактерий, существенно снижает степень микробной обсеменённости послеоперационной раны резидентными и условно-патогенными видами, что обеспечивает более благоприятное течение послеоперационного периода.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и представлены на V Конгрессе Балтийской ассоциации челюстно-лицевых хирургов в мае 2005 года в Каунасе (Литва), на IX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и хирургов стоматологов в С.-Петербурге в мае 2006 года, на XIII Конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов в сентябре 2006 года в Барселоне (Испания), на Научной конференции молодых ученых МГМСУ по вопросам хирургической стоматологии, посвященной 122-летию со дня рождения А.И. Евдокимова, в декабре 2005 года, на научной конференции молодых ученых МГМСУ в марте 2006 года; на Юбилейной конференции хирургов-стоматологов, посвященной 80-летию Пантюхина, в сентябре 2007 в Ижевске; на межкафедральном заседании кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии стоматологического факультета, кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС, кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии МГМСУ 6 октября 2007 года.
Внедрение результатов работы в практику.
Материалы диссертации используются для проведения практических занятий и лекций у студентов и курсантов факультета постдипломного образования МГМСУ.
Результаты микробиологических исследований используются для обучения студентов на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии МГМСУ.
Лазер «Миллениум» успешно используется для хирургического лечения пациентов с пародонтитом на Стоматологическом комплексе МГМСУ.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 - в издании рекомендованном ВАК РФ.
Личный вклад
Автором было проведено обследование и лечение 57 пациентов с различными формами пародонтита. Проведен сравнительный анализ эффективности применения эрбиевого лазера «Миллениум» и традиционных хирургических методов лечения пациентов с пародонтитом. Автором лично были проведены лабораторные и клинико-лабораторные микробиологические исследования.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, главы собственных исследований, обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Общий объем диссертации 178 – страниц машинописного текста, содержит 51 рисунков, 31 таблиц. Список использованной литературы включает 190 источников, из которых 128 – отечественные публикации.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
В рамках данной работы было проведено обследование и лечение 57 пациентов с пародонтитом тяжелой степени в возрасте от 34 до 62 лет. Как правило, все пациенты с тяжелой степенью заболевания нуждаются в комплексном лечении, включая хирургический этап, т.к. у них имеются глубокие патологические карманы (6-7 мм). При этом проведение закрытого кюретажа не показано, т.к. является неэффективным. Кроме того, имелась выраженная деструкция альвеолярной кости. При этом целесообразно использование остеопластических материалов и метода направленной регенерации тканей. В зависимости от применяемого метода хирургического лечения пациенты были распределены в четыре группы исследования. У пациентов 1 группы хирургическое вмешательство проводили с помощью гидрокинетического Er,Cr:YSGG лазера «Милленниум». У пациентов 2 группы кроме лазера, проводили периоперационную антибиотикопрофилактику однократным введением внутримышечно за 30 минут до операции 1,0 мл цефипима. У пациентов 3 группы в стандартный комплекс лечебных мероприятий были включены лоскутные операции по Видману-Нейману или открытый кюретаж по Рамфьорду. Пациентам 4 группы кроме традиционного лечения проводили за 30 минут до операции антибиотикопрофилактику цефипимом.
Критерием эффективности этих методов лечения были использованы клинические показатели послеоперационного заживления раны, гигиенический тест Silnes - Loe, определение степени подвижности зубов, глубины патологических зубодесневых карманов, величины рецессии десны, степени кровоточивости из десневой борозды, показатели гемодинамики по данным ультразвуковой допплерографии, степени деструкции альвеолярной кости по данным рентгенологических исследований, наличию пародонтопатогенных микроорганизмов по данным молекулярно-генетических исследований. Обследование проводили до лечения, через 6 месяцев и через 12 месяцев после проведения хирургического вмешательства.
Показатели клинических методов исследования оценивались как в процессе комплексного лечения, так и после него. При проведении лоскутных операций с помощью лазера отмечали сокращение времени операции за счет уменьшения кровотечения и лучшей визуализации операционного поля, более быстрого удаления всех патологически измененных тканей, исключения проведения модификации поверхностей корней зубов вследствие обработки лазерным излучением. В послеоперационном периоде преимущества использования лазера характеризовались отсутствием болевого синдрома и отечности тканей, в то время как при традиционном методе лечения наблюдали гиперемию. Отечность и болезненность и наличие большого количества фибринозного налета в течение первых 2-3 дней после операции. Пациентам, у которых использовали лазер, раньше на 2 дня снимали швы (Таблица 1).
Таблица 1
Клинические параметры послеоперационного течения по срокам
у больных с пародонтитом в зависимости от метода лечения (дни).
| Клинические параметры | Группы исследования | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
| Болезненность | - | - | 5.5 + 0.5 | 3.5 + 0.5 |
| Отечность | - | - | 3.5 + 0.5 | 2,5 + 0.5 |
| Гиперемия | - | - | 2,5+ 0.5 | 1.5 + 0.5 |
| Фибринозный Налет | 0.5 + 0.5 | 0.5 + 0.5 | 1.5 + 0.5 | 4.5 + 0.5 |
| Снятие швов | 7.5 + 0.5 | 7.5 + 0.5 | 9.5 + 0.5 | 8,5+ 0.5 |
Р<0.05
Ускорение сроков заживления раны подтверждают данные по ускорению репарации, полученные в эксперименте на животных Г.М. Барером, А.И. Воложиным, Ю.А. Зуйковым (2007). Кроме того, нельзя исключать субъективной оценки пациентов - более комфортного ощущения во время хирургического вмешательства.
При клиническом обследовании отмечено у всех 57 пациентов наличие зубного налета, кровоточивости, рецессия десны, подвижность зубов. У 39 пациентов наблюдалось изменение консистенции десны, у 48 пациентов - изменение цвета десны, у 51 пациента – болезненность. Наличие экссудата выявлено у 28 человек. Такая яркая симптоматика объясняется тем, что в исследования были включены пациенты с тяжелей степенью пародонтита, которым показано хирургическое лечение.
Показатели гигиены полости рта изменялись неоднозначно в зависимости от применяемого метода лечения, хотя показатели улучшились у всех пациентов (Таблица 2).
Таблица 2
Значения индексов Silnes - Loe в зависимости
от метода лечения в динамике (баллы)
| Метод лечения | Сроки обследования | |||
| До лечения | Через 6 месяцев | Через 1 год | ||
| С использованием лазера (1 группа) | 1,7+0,20 | 0,3+0,15 | 0,4+0,35 | |
| А/б и лазер (2 группа) | 1,7+ 0,35 | 0,3+0,25 | 0,4+0,15 | |
| Традиционный (3 группа) | 1,7+0,15 | 0,5+0,64 | 0,5+0,67 | |
| А/б и традиционный (4 группа) | 1,7+0,21 | 0,5+0,31 | 0,5+0,14 | |
Р<0,05
.Кровоточивость десны при обращении в клинику диагностирована у всех пациентов (100%). До лечения, у обследованных пациентов всех групп преобладала II степень кровоточивости (34 человека), у 21 пациента отмечали III степень и у 2 пациентов - IV степень кровоточивости. Через 6 месяцев после комплексного лечения IV степень кровоточивости не была диагностирована ни в одном случае. В то же время резко увеличилось количество пациентов без кровоточивости до 10 человек (52,8%) в 1 группе, до 9 человек (64,3%) – во 2 группе, до 5человек (35,7%) – в 3 группе и до 6 человек (50%) – в 4 группе. У 6 пациентов (35,3%) 1 группы отмечалась кровоточивость I степени и у одного (5,9%) - II степени. Во 2 группе кровоточивость I степени отмечалась у 4 пациентов (28,6%) и у одного (7,2%) - II степени. В 3 группе у 6 пациентов (42,9) была выявлена I степень кровоточивости, у 2 пациентов (14,3%) - II степень и у одного (7,1%) - III степень. Показатели в 3 и 4 группе были хуже. Так, в 3 группе кровоточивость III степени выявлена у одного пациента (7,1%), II степени – у 4 пациентов (28,6%), I степени – тоже у 4 пациентов(28,6%). В 4 группе у одного пациента (8,3%) была III степень кровоточивости, у 3 пациентов (25%) - II степень и у 2 пациентов (16,7%) - I степень.
Через 12 месяцев количество обследуемых без кровоточивости достигло 24 человек (по 70,6% в 1 и 2 группах) при использовании лазера, при традиционном лечении показатели кровоточивости у пациентов были без динамики (Таблица 3).
Таблица 3
Оценка степени кровоточивости десен у пациентов с пародонтитом в зависимости от метода лечения в динамике
(абсолютные значения количества пациентов).
| Сроки обследования И группы исследования | Степень кровоточивости | ||||
| 0 | I | II | III | IV | |
| До лечения 1группа 2 группа 3 группа 4 группа | - - - - | - - - - | 10 9 8 7 | 7 4 5 5 | - 1 1 - |
| Через 6 месяцев 1группа 2 группа 3 группа 4 группа | 10 9 5 6 | 6 4 4 2 | 1 1 4 3 | - - 1 1 | - - - - |
| Через 12 месяцев 1группа 2 группа 3 группа 4 группа | 12 12 5 6 | 5 2 4 2 | - - 4 3 | - - 1 1 | - - - - |
Вероятно, более высокий клинический эффект у пациентов 1 и 2 группы объясняется общеизвестным позитивным действием лазера на сосудистую стенку, микроциркуляцию, обменные и репаративные процессы в тканях.
Глубина пародонтальных карманов и выраженность гингивальных рецессий соответствовала степени тяжести пародонтита. Показатели глубины пародонтальных карманов составляли 5,75 – 7,00 мм. Однако после комплексного лечения у всех пациентов отмечена положительная динамика: через 6 месяцев после лечения глубина пародонтальных карманов уменьшилась при традиционном лечении до 2,75 – 3, 75 мм, при использовании лазера – до 1.5 - 2,25 мм. Через 12 месяцев показатели пропорционально несколько повысились: при традиционном лечении – до 3,00 -3,75 мм, при использовании лазера – до 1,75 – 2,75 мм, хотя были намного лучше первоначальных значений до лечения (Таблица 4).
Таблица 4
Изменение глубины пародонтальных карманов в зависимости от способа лечения (мм).
| Сроки обследования и группы исследования | Глубина пародонтальных Карманов (мм) |
| До лечения | |
| 1группа | 6,25 + 0.50 |
| 2 группа | 6,50 + 0,25 |
| 3 группа | 6,75 + 0.25 |
| 4 группа | 6,50 + 0,50 |
| Через 6 месяцев после лечения | |
| 1группа | 3,25 + 0,50 |
| 2 группа | 3,00 + 0,25 |
| 3 группа | 2,00 + 0,25 |
| 4 группа | 1,75 + 0,25 |
| Через 12 месяцев после лечения | |
| 1группа | 3,50 + 0,25 |
| 2 группа | 3,25 + 0,25 |
| 3 группа | 2,25 + 0,50 |
| 4 группа | 2,00 + 0,25 |
Р < 0,05
Это, вероятно, обусловлено тем, что после лазерного разреза процесс заживления происходит под «пробкой» из фибрина, тканевого детрита и нейтрофильных лейкоцитов, что препятствует врастанию эпителия в раневой дефект (А.И. Воложин, Г.М. Барер, Ю.А.Зуйков, 2007).
Подвижность зубов наблюдалась у 100% пациентов, в основном встречалась II и III степени подвижности (35 и 22 пациента соответственно). Через 6 месяцев при традиционном лечении (3 группа) количество пациентов с III степенью подвижности сократилось до 3 человек (21,4%), при традиционном лечении и профилактическим применением цефипима (4 группа) – до 2 человек (16,7%), при использовании лазера (1 группа) – до 1 человека (5,9%), у пациентов 2 группы, у которых применяли лазер и антибиотикопрофилактику, III степени подвижности не наблюдали (0%). Количество пациентов со II степенью подвижности зубов составило 6 (35,3%) в 1 группе, 5 (35,7%) – во 2 группе, 7 (50%) – в 3 группе, 6 (50%) – в 4 группе. Укрепление зубов до I степени подвижности произошло у 10 пациентов (58,9%) 1 группы, 9 пациентов (64,3%) 2 группы, 4 пациентов (28,9%) 3 группы и у 4 пациентов (33,3%) 4 группы (Таблица 3.7).
Комплексное лечение, включающее хирургический этап лечение с использованием остеопластических материалов и направленной тканевой регенерации, вероятно, способствовало укреплению зубов в лунке, а позитивное влияние лазерного излучения на ткани привело к стимулированию процессов регенерации, что в конечном итоге способствовало более выраженному лечебному эффекту.
Методы лучевой диагностики применяются для оценки деструктивных изменений в костной ткани зубной альвеолы (Рабухина Н.А., 1995). По данным рентгенологического исследования, до лечения пациентов с начальной и I степенью деструкции костной ткани не выявлено. Со II степенью было 38 человек и с III степенью – 19 человек.
Через 6 месяцев после хирургического вмешательства уменьшение показателя деструкции костной ткани до I степени наблюдали у 1 (7,1%) пациента при традиционном лечении, у 2 пациентов (16,7 %) при традиционном лечении с антибиотикопрофилактикой, у 3 пациентов (17,6 %) при использовании лазера и у 4 пациентов (28,6%) при использовании лазера и проведении антибиотикопрофилактики. У 12 пациентов (70,6 %) 1 группы, 9 пациентов (64,3 %) 2 группы, 9 пациентов (64,3 %) 3 группы и 7 пациентов (58,3 %) 4 группы определялась II степень деструкции. У 2 пациентов (11,8 %) 1 группы, 1 пациента (7,2%) 2 группы, 4 пациентов (28,6%) 3 группы и 3 пациентов (25,0%) 4 группы определялась III степень.
Через 12 месяцев отмечали улучшение у 2 пациентов 1 группы – изменение степени деструкции с III до II. У другого пациента этой группы, у которого через 6 месяцев после операции была определена II степень деструкции костной ткани, после протезирования и ухудшения гигиены к 12 месяцу наблюдали III степень деструкции (табл.5).
Таблица 5
Степень деструкции костной ткани альвеолярной части
челюсти в зависимости методов лечения в динамике
(количество пациентов).
| Сроки и группы исследования | Степень деструкции | |||
| начальная | I | II | III | |
| До лечения 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа | - - - - | - - - - | 11 9 10 8 | 6 5 4 4 |
| Через 6 месяцев после операции 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа | - - - - | 3 4 1 2 | 12 9 9 7 | 2 1 4 3 |
| Через 12 месяцев после операции 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа | - - - - | 3 4 1 2 | 13 9 9 7 | 1 1 4 3 |
Более выраженные позитивные изменения восстановления альвеолярной костной ткани наблюдали после комплексного лечения у пациентов с пародонтитом тяжелой степени при использовании хирургического лазера «Милленниум», хотя у всех пациентов достигали приостановления процессов деструкции и длительной стабильности состояния.
Метод ультразвуковой допплерографии, открытый в 1842 году Допплером, определяет эффект изменения частоты отраженного движущегося объекта сигнала на величину, пропорциональную скорости движения отражателя. При отсутствии движения исследуемой среды допплеровского сигнала не существует, так как ультразвуковая волна проходит сквозь ткани без отражения, что делает данный метод исследования движущихся структур наиболее объективным. Данные исследования гемодинамики пародонта в динамике лечения показывают, что улучшение состояния кровотока после комплексного лечения наблюдали у всех пациентов, что коррелирует с результатами исследования других авторов (Кречина Е.К., 1996; Михайлова Е.С., Шторина Г.Б., Попова С.А., Медведовская Н.М., 2000; Н.С. Дробышева, 2006),
Анализ допплерограмм показал снижение максимальной систолической (Vas) и средней (Vam) скорости кровотока в процессе лечения, что может быть связано с увеличением диаметра просвета сосудов десны.
Значение Vas в кровотоке у пациентов с тяжелой степенью пародонтита до лечения составило 2,24 см/сек. После комплексного лечения, включающего хирургический этап, эти показатели уменьшаются в 2 раза (1,12 см/сек) у пациентов, у которых использовали лазер (50,0%). При традиционном лечении отмечалось менее интенсивное снижение показателя (1,31 см/сек) – 48,9%. Следует отметить, что достоверные различия наблюдали только в зависимости от применяемого хирургического воздействии - скальпелем или лазером. В зависимости от применения антибиотиков за 30 минут до операции с профилактической целью различий показателей гемодинамики не отмечали.
Определены различия показателей средней скорости кровотока (Vam) в процессе лечения в зависимости от используемой методики. Значения уменьшаются от 0,58 см/сек до 0,49 см/сек при традиционном лечении и до 0,41 см/сек – при использовании лазера.
Индекс Гослинга при увеличении степени тяжести пародонтита увеличивается, что свидетельствует о понижении эластичности сосудистой стенки и повышении сопротивления кровотоку (Кречина). В процессе лечения индекс уменьшается. При тяжелой степени наблюдаются минимальные колебания Рi (от 3,50 до 3,01 при традиционном лечении и до 2,83 – при лазерном).
Индекс Пурсело в процессе лечения уменьшается, что говорит об уменьшении сопротивления кровотоку дистальнее места измерения. Такие изменения могут быть связаны с увеличением просвета сосудов. При тяжелой степени индекс уменьшается от 0,83 до 0,58 – традиционном лечении и до 0,41 – при лазерном, что составляет 50, 54% и 50,58% соответственно.
Итак, при использовании лазера улучшение гемодинамики происходит в большей степени, вероятно, в силу уже отмеченного позитивного влияния лазерного излучения на микроциркуляцию в пародонте (Рис. 1). 
Рис. 1. Динамика изменений показателей ультразвуковой допплерографии в процессе лечения у пациентов с пародонтитом тяжелой степени (абсолютные значения).
Сравнительный анализ результатов микробиологических исследований по выявлению носительства пародонтопатогенных видов бактерий по группам обследуемых показал следующее (табл. 6).
С наибольшей частотой (50-100%) выделялись представители группы бактероидов. Прочие анаэробные виды определяли несколько реже: T. denticola - у пациентов, а А. actinomycetemcomitans – у 1/3. Полученные данные практически не отличались в 1-й и 3-й группах, так как материал забирали до операции, причём без применения антибиотиков для периоперационной профилактики.
После хирургического этапа лечения пациентов наблюдали некоторые различия в зависимости от метода лечения.
Таблица 6
Сравнительная характеристика носительства пародонтопатогенных видов бактерий в обследуемых группах до и после хирургического лечения (через 3 недели), %.
| Группа Сроки | 1-я: лазер | 2-я: а/б+лазер | 3-я: традиц.оп. | 4-я: а/б+традиц. | ||||
| до | после | до | после | До | после | до | После | |
| P.interm. | 60 | 30* | 33 | 17* | 65 | 35* | 30 | 20 |
| A.actin. | 30 | 20 | 25 | 8* | 30 | 25 | 20 | 10* |
| T.dentic. | 50 | 30* | 33 | 0* | 55 | 35* | 30 | 10* |
| P.gingiv. | 50 | 40 | 50 | 42 | 50 | 50 | 50 | 40 |
| B.forsith. | 100 | 50* | 75 | 33* | 90 | 90 | 70 | 40 |
Примечание
* статистически достоверное изменение показателя (p<0,04-0,02)
Так, при применении лазера «Миллениум» без антибиотикопрофилактики (1-я группа) достоверно снижалась относительная частота выделения P. intermedia и B. forsythus (в 2 раза). В случае применения антибиотикопрофилактики с помощью однократной инъекции цефепима (2-я группа) отмечали нарастание тенденции к снижению частоты выявления пародонтопатогенов. В частности, полностью устранялся вид T. denticola, примерно в 2 раза снижалась частота P. intermedia и B. forsythus, в 3 раза - А. actinomycetemcomitans.
Следует подчеркнуть, что тенденция к снижению выделения пародонтопатогенных видов проявлялась и при постановке ПЦР до операции, но в ряде случаев эти данные были недостоверны. Это объясняется на наш взгляд тем, что при гибели микробов (под действием антибиотика) их генетический материал может сохраняться несколько часов и даже суток, что и выявляется с помощью ПЦР. Более обоснованными в этом плане следует считать результаты, полученные нами в послеоперационном периоде на 3 неделе.
Аналогичное объяснение можно дать для результатов, полученных при традиционном хирургическом лечении без антибиотикопрофилактики (3-я группа) и с антибиотикопрофилактикой (4-я группа). Однако, достоверное снижение частоты у пациентов 3-й группы отмечено только для вида А. actinomycetemcomitans (в 1,7 раза), а при использовании цефепима в 4-й группе – для видов T. denticola и B. forsythus, причём менее, чем в 2 раза.
Таким образом, эффективность применения хирургических лазерных технологий в пародонтальной хирургии доказана при проведении лоскутных операций у пациентов с пародонтитом тяжелой степени. Общая тенденция – улучшение и стабилизация состояния пародонта у всех пациентов, но в большей степени – при использовании лазера. Сравнение клинических, рентгенологических, гемодинамических и микробиологических показателей проводили с таковыми у пациентов, у которых применяли традиционные методики Рамьфьорда и Видмана-Неймана.
Анализ полученных данных показал, что использование лазера приводит к более выраженным положительным результатам лечения и стойкой стабильности процесса. Широкое использование лазерных технологий в пародонтальной хирургии будет способствовать оптимизации лечения больных с тяжелой степенью пародонтита, более длительному сохранению и функциональному состоянию собственных зубов пациентов, более длительной ремиссии.
ВЫВОДЫ
- Применение гидрокинетического лазера «Миллениум» для хирургического этапа комплексного лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени способствует, ускорению репаративных процессов, снижению интенсивности болевого синдрома, уменьшению коллатерального отека, более раннему снятию швов и длительной стабилизации состояния пародота.
- Применение для лоскутных операций лазера «Милленниум» приводит к устранению кровоточивости, снижению степени подвижности зубов, уменьшению рецессии, способствует уменьшению глубины пародонтальных карманов и улучшению гигиены полости рта в большей степени, чем традиционный метод.
- При использовании лазера «Милленниум», по данным флоуметрии, в большей степени улучшается гемодинамика в тканях пародонта, чем при традиционным методе.
- Применение лазера «Милленниум» для хирургического лечения пациентов с тяжелой степенью пародонтита способствует снижению степени деструкции в костной ткани и приводит к длительной стабильности процесса.
- Традиционное хирургическое лечение хронического генерализованного пародонтита не устраняет носительства пародонтопатогенных видов бактерий и сопровождается их интенсивным развитием в послеоперационном периоде, что определяет необходимость применения периоперационной антибиотикопрофилактики. При выполнении хирургического этапа лечения с помощью лазера изменения состава и количества резидентной флоры менее выражены, чем при традиционном хирургическом лечении.
- Применение периоперационной антибиотикопрофилактики существенно снижает степень микробной обсеменённости послеоперационной раны резидентными условно-патогенными видами, что обеспечивает более благоприятное течение послеоперационного периода.
- Применение лазера «Миллениум» для хирургического этапа лечения хронического генерализованного пародонтита оказывает антибактериальное действие на потенциальных возбудителей инфекционных осложнений, включая представителей пародонтопатогенной микрофлоры, хотя не устраняет их полностью.
- Однократное внутримышечное введение цефепима в количестве 1,0 мл за 30 минут до операции лазером «Миллениум» достоверно повышает степень эрадикации пародонтопатогенных видов бактерий.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Схема периоперационной профилактики инфекционных осложнений хирургического лечения пародонтита с помощью антибиотика цефепима: 1,0 мл внутримышечно за 30 минут до операции.
- Методика использования лазера «Миллениум» для выполнения хирургического этапа лечения пациентов с пародонтитом: описана во второй главе диссертации. При проведении открытого кюретажа по Рамфьорду и лоскутной операции по Видману-Нейману внутрибороздковые разрезы производятся лазером при мощности 1,5 Вт, воздуха – 11%, воды – 8%. После отсепарирования слизисто-надкостничных лоскутов лазером в том же режиме удаляют патологически измененные ткани, обрабатывают поверхность корня, деэпителизируют лоскут. Затем костные карманы заполняют «Остеопластом К», накладывают резорбируемую мембрану «Био-гайд», накладывают швы.
- Проведение ПЦР-диагностики для обнаружения пародонтопатогенных видов микробов до операции, через 3 недели после операции и в отдалённые сроки с помощью отечественной системы «Мультидент-5». При обнаружении представителей пародонтопатогенных видов показано назначение курсов антибиотикотерапии для эрадикации возбудителей пародонтита.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
- Тарасенко С.В., Лазарихина Н.М., Тарасенко И.В., Стурова Т.М. Application of the Erbium:YAG laser for surgical treatment of periodontitis Применение Erbium:YAG лазера для лечения периодонтита. /j.Stomatologija, baltic Dental and Maxillofacial Journal, 2005, Vol.7, N.1, p. 21.
- Тарасенко С.В., Барер Г.М., Царев В.Н., Лазарихина Н.М. Применение хирургических лазерных технологий у больных с заболеваниями пародонта. /Сборник трудов III Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии», М., февр. 2006, с. 151-152.
- Тарасенко С.В., Тарасенко И.В., Лазарихина Н.М., Стурова Т.М. The using of surgical lasers in the preprosthetic surgery. Применение хирургических лазеров в пародонтальной хирургии /J. of Cranio-Maxillofacial Surgery, Abstracts from the XVIIIth Congress of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery, 12th-15th September 2006, Barcelona p. 147-148.
- Тарасенко С.В., Царев В.Н., Тарасенко И.В., Лазарихина Н.М. Применение лазерных технологий в пародонтологии. / Материалы конференции XI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, Санкт-Петербург, май 2006, с. 188-189.
- Тарасенко С.В., Лазарихина Н.М., Тарасенко И.В. Клиническая эффективность хирургических лазерных технологий в пародонтологии. //Cathedra. – том 6, №3, 2007. – с. 60 – 63.
- Тарасенко С.В., Тарасенко И.В., Лазарихина Н.М., Алексашина И.П. Хирургическое лечение пациентов с пародонтитом с помощью лазера «Миллениум». /Материалы XIV межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию стоматологии г. Ижевска и 80-летию Почетного академика ИГМА доцента А. И. Пантюхтна. Ижевск, 2007. – с. 163 – 167.
- Лазарихина Н.М. Хирургическое лечение пациентов с пародонтитом гидрокинетическим лазером «Миллениум»./Труды XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ. М. – 2007. –с. 201-202.
- Лазарихина Н.М., Зуйков Ю.А. Эртуева М.М. Применение эрбиевого лазера «Миллениум» у больных с заболеваниями пародонта./Труды XXVIII итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ. – М. МГМСУ, 2006. – с. 183 – 185.
