Эпидемиологический надзор за малярией и элиминация городских вспышек трёхдневной малярии в кыргызской республике
На правах рукописи
Усенбаев Нурболот Толошович
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА МАЛЯРИЕЙ И ЭЛИМИНАЦИЯ ГОРОДСКИХ ВСПЫШЕК ТРЁХДНЕВНОЙ МАЛЯРИИ В КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ
03.02.11. Паразитология
14.02.02. Эпидемиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2010 г.
Работа выполнена в Кыргызской государственной медицинской академии им.И.К.Ахунбаева Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Баранова Алла Михайловна
кандидат медицинских наук, доцент Тойгомбаева Вера Садвакасовна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Завойкин Валерий Дмитриевич
доктор медицинских наук профессор Ющенко Галина Васильевна
Ведущая организация: Российский университет дружбы народов
Защита состоится ___16 февраля__ 2011 года в 11 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.12 при Институте медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского
Первого Московского государственного медицинского Университета
им. И.М. Сеченова по адресу: Москва, ул. Трубецкая д.8.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу:
117998 Москва, Нахимовский проспект д.49
Автореферат разослан ___28 декабря__ 2010 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат мед. наук
старший научный сотрудник Фролова Александра Александровна
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. В 90-х годах ХХ века в ряде стран СНГ возникли постликвидационные эпидемии трёхдневной малярии. Причинами возврата малярии послужили социально-экономические условия, наличие беженцев из эндемичных стран, отсутствие эпиднадзора за населением и переносчиками малярии, дефицит квалифицированных медицинских кадров, лекарственных препаратов и инсектицидов. С 1998 г. в Кыргызстане были отмечены первые случаи местной передачи малярии, а к 2002 г. их число достигло 2744. Благодаря принятым мерам по борьбе с малярией, при финансовой поддержке Глобального Фонда по борьбе со СПИД, туберкулёзом и малярией в 2003-2005 гг. эпидемию удалось купировать, а число случаев резко снизить. В 2008 году в стране было зарегистрировано только 18 местных случаев, в 2009 г. – 4 вторичных от завозных и в 2010 г. – 3 завозных и 3 местных случая трёхдневной малярии.
Прогресс, достигнутый в борьбе с малярией в Кыргызстане, предоставляет уникальную возможность – элиминировать трёхдневную малярию (Plasmodium vivax) в остаточных очагах. Эта цель была впервые сформулирована в Ташкентской Декларации «Вперёд от борьбы к элиминации малярии» (октябрь 2005 г.) и подтверждена в резолюции совещания ВОЗ в ноябре 2007 года в Ашгабате, где указаны реальные сроки её достижения в странах Европейского региона ВОЗ - к 2015 году.
Настоящее время в Кыргызстане можно позиционировать как предэлиминационный период. Уникальный опыт проведения дифференцированных комплексов лечебно-профилактических и противокомариных мероприятий приобретает большую ценность в ответственный период поддержания благополучия по малярии в стране.
В связи с этим было необходимо проанализировать результаты многолетнего мониторинга ситуации, оценить эффективность разных комплексов противомалярийных мероприятий в системе эпидемиологического надзора за малярией.
Данная тема была включена в план НИР и выполнена на кафедре общей и клинической эпидемиологии Кыргызской государственной медицинской академии им.И.К.Ахунбаева в 2005-2010 гг.
Цель работы: разработка научно-обоснованных мер борьбы с малярией и её профилактики для достижения элиминации и оценка эффективности системы эпидемиологического надзора за малярией.
Задачи исследований:
- Изучить маляриологическую ситуацию в Кыргызской Республике в 2005-2010 гг.
- Уточнить видовой состав малярийных комаров и их ареалы.
- Изучить структуру популяций возбудителя (Plasmodium vivax) и возможность их укоренения на территории Кыргызстана.
- Составить картотеку очагов малярии в республике за исследуемый период на основании их паспортизации.
- Провести социологические исследования для оценки знаний медицинских работников и информированности населения в отношении малярии.
- Оценить эффективность системы эпидемиологического надзора за малярией в городских и сельских очагах и разработать научно обоснованные комплексы противомалярийных мероприятий для достижения элиминации местной передачи малярии в республике к 2015 г.
Научная новизна результатов исследований:
- Впервые в Кыргызской Республике проанализирован постликвидационный период (2005-2010 гг.). Установлено, что самой эффективной является паразитарная система Рlasmodium vivах – An. superpictus, что связано со значительным расширением ареала этого переносчика на юге страны (рисосеяние, поливное земледелие).
- На основании генетического анализа установлено, что популяции Plasmodium vivax сформировались в результате неоднократного заноса возбудителя из разных территорий, что не способствует укоренению и распространению малярии, поскольку возбудитель не адаптирован к местным условиям.
- Выявлены эпидемиологические особенности городских вспышек малярии (г.Ташкумыр, предместья г.Бишкек) и доказана высокая эффективность комплекса противомалярийных мероприятий для их элиминации, включающего: активное выявление больных и паразитоносителей, межсезонное профилактическое лечение населения примахином, внутриусадебные обработки альфа-циперметрином, нефтевание анофелогенных водоёмов, санитарное просвещение населения.
- Впервые в СНГ разработана и создана электронная картотека очагов малярии в Республике, позволившая мониторировать ситуацию с помощью «Компьютерной системы слежения за инфекционной заболеваемостью (КСИЗ)» на административных территориях, оценить и своевременно скорректировать противомалярийные мероприятия.
Практическая значимость результатов исследований заключается в предложенных научно-обоснованных мероприятиях по профилактике и борьбе с малярией, использованных ЦГСЭН для работы в очагах малярии. Разработанные комплексы противомалярийных мероприятий включены в учебные программы всех факультетов Кыргызской государственной медицинской академии им.И.К.Ахунбаева.
Внедрение в практику. Подготовлены, утверждены Минздравом и опубликованы: Сборник нормативно-методических документов по малярии (2007 г.), учебное пособие «Руководство по мониторингу и оценке эффективности профилактики малярии в Кыргызстане» (2010 г.). В центрах госсанэпиднадзора (ЦГСЭН) созданы паспорта очагов малярии за 2005-2010 гг., а в Департаменте госсанэпиднадзора – картотека очагов малярии в Кыргызской Республике. Создан и распространён в областных и городских лечебно-профилактических учреждениях компакт диск по профилактике малярии для санитарного просвещения населения.
Положения, выносимые на защиту.
- Трёхдневная малярия, вызванная возбудителем трёхдневной малярии - Plasmodium vivax в постликвидационном периоде (2005-2010 гг.), характерна наличием спорадических случаев в очагах без эпидемических вспышек в сельской местности.
- Электронная картотека очагов малярии, созданная на основе их паспортизации и постоянно пополняемая, позволяет оперативно мониторировать ситуацию на маляриогенных территориях и корректировать противомалярийные мероприятия.
- Разработанные комплексы противомалярийных мероприятий для ликвидации трёхдневной малярии в городской местности
(г.Ташкумыр и г.Бишкек) высокоэффективны, т.к. привели к её оздоровлению за 2 года.
Предварительная апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации были доложены на:
- совещании стран Европейского региона ВОЗ, Ташкент 2005 г.
- совещании стран Европейского региона ВОЗ, Ашхабад, 2007 г
- первом съезде Кыргызской Ассоциации общественного здравоохранения, Бишкек, июль 2007 г.
- международной конференции по актуальным проблемам малярии, Москва, апрель 2008 г.
Диссертация апробирована на межкафедральном совещании по предварительной экспертизе кандидатских диссертаций в Кыргызской государственной медицинской академии им.И.К.Ахунбаева (протокол № 2 от 12.06.2010 г.) и на заседании комиссии по предварительной экспертизе диссертаций ИМПиТМ им.Е.И.Марциновского Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (протокол № 3 от 17.11.2010 г.).
Публикации по материалам исследований. По результатам проведенных исследований опубликовано 15 печатных работ, из них 8 - в центральных изданиях (согласно списку ВАК).
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 111 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список цитируемой литературы включает 76 авторов стран СНГ и 36 иностранных публикаций. Диссертация иллюстрирована 8 рисунками и 24 таблицами.
Автор выражает искреннюю благодарность за консультативную и техническую помощь в работе д.б.н. М.И.Гордееву, к.б.н. И.И.Горячевой, к.м.н. М.Н.Ежову, к.м.н. К.А.Ногойбаевой, А.Б.Званцову, К.Ш.Алмерекову.
Содержание работы.
ГЛАВА I. Маляриологическая ситуация в Республике Кыргызстан.
Малярия была ликвидирована как массовое заболевание в 1951 г. в Таласской долине, в 1952 г. – в Чуйской долине, в 1953 г. в Джалалабадской области, в 1955 г. в Ошской области и в целом по республике. Местные заражения трёхдневной малярией прекратились в 1956 г. во всех районах севера Киргизии, а в 1959 г. - в Ошской области. Тропическая малярия в республике была ликвидирована в 1957 г. С 1960 по 1981 годы малярия в Киргизской ССР не регистрировалась. После двадцатисемилетнего перерыва передачи появились завозные и местные случаи малярии. В 1986 году было выявлено 14, а в 1987 г. 10 случаев малярии вследствие местной передачи, причем большинство в Баткенском районе Ошской области, пограничном с Таджикистаном и Узбекистаном. За период с 1981 по 2000 годы было зарегистрировано 237 случаев малярии, из которых 78,9% были завозными случаями и 21,1% - местными. 86 случаев (36,2%) были выявлены в южных областях.
Завоз малярии в республику происходил из Таджикистана (50%), Азербайджана (13%), Узбекистана (2,2%), из стран дальнего зарубежья - из Афганистана (15,3%), Пакистана, Индии, Экваториальной Африки, Саудовской Аравии и Турции. Возрастная структура заболевших свидетельствует о том, что группой риска были мужчины трудоспособного возраста - 74,9%.
С июня 2002 года в республике было зарегистрировано 2744 случая малярии, из них в Ошской области - 1643 случая, в Жалалабатской - 743, в Баткенской – 347. В г. Бишкек и в Чуйской области было выявлено по 10 больных, но с тремя случаями местной передачи. В 2002 г. проводили выявление больных малярией и купирующее лечение хлорохином, в наиболее интенсивных очагах – сезонную химиопрофилактику населения (5000 жителей Лейлекского района). Благодаря проведенным противомалярийным мероприятиям, в 2003-2004 годах отмечено снижение числа случаев до 468 и 93 соответственно. Этому способствовали и климатические условия (холодная весна и прохладные июнь-июль), следствием чего явилась низкая численность переносчиков малярии.
Значительное снижение заболеваемости трёхдневной малярией в республике позволило перейти от борьбы к элиминации в 2006-2010 гг. (предэлиминационный период) и поставить цель - к 2015 году достигнуть перерыва местной передачи малярии.
ГЛАВА II. Материал и методы исследований.
Исследовательская работа проводилась в 2005-2009 гг. в потенциальных, активных новых и остаточных очагах трёхдневной малярии, где применяли различные комплексы противомалярийных мероприятий. Для активного выявления больных путём подворных обходов и их госпитализации, учета численности личинок и имаго комаров, определения активности нападения комаров и их резистентности к инсектицидам, обработок хозяйственных и жилых помещений, были созданы мобильные бригады из работников лечебно-профилактических учреждений и санэпидслужбы.
Материалами послужили данные картотеки очагов малярии на основе специально разработанных паспортов очагов и мест выплода малярийных комаров, карт эпидемиологических обследований больных и очагов малярии, годовых отчётов из районов и областей республики. Всего проанализировано 648 случаев и 314 очагов за период исследований.
Материал для генетического исследования был собран в июле-октябре 2006 (г. Бишкек, г. Ташкумыр Джалалабадской области, с. Кора-Бок, с. Ак-Турпок, с. Бургонди Баткенской области). Образцы крови были взяты у больных с клиническими признаками малярии, а также у лиц, контактировавших с больными. Кровь была собрана в стерильные контейнеры с ЭДТА и сохранялась при t 0 = 40 C. Всего получено 285 образцов. Возраст больных был от 1 года до 80 лет, доля лиц до 15 лет составила 25%. Анализ проведен со 128 образцами крови от 60 больных с клиническими признаками малярии, а также 157 образцов от лиц, контактировавших с больными. Результаты ПЦР визуализировали методом электрофореза в 1% агарозном геле. Очищенный ПЦР-продукт был секвенирован с обеих цепей. Статистический анализ был провeден c использованием данных Genbank.
Для опроса населения и медицинских работников были выбраны районы с повышенным риском передачи малярии и наличием местных очагов малярии - Кадамжайский, Баткенский, Аламединский, Сокулукский, Иссык-Атинский районы и г.Бишкек и разработаны структурированные анкеты.
Программное обеспечение Health Mapper (версия 4.1, разработанная Всемирной Организации Здравоохранения) было использовано для создания ряда тематических карт эндемичных районов, которые визуально отражают динамику распространения малярии в Кыргызстане во времени и пространстве, а также способствуют рациональному планированию противомалярийных мероприятий. Разработаны и систематизированы индикаторы для мониторинга и оценки эффективности эпидемиологического надзора за малярией.
ГЛАВА III. Эпидемиологический надзор за малярией.
Фауна комаров рода Anopheles включает 7 видов: An. algeriensis Theobald, An. claviger Meigen, An. hyrcanus Pallas, An. artemievi Gordeev et al., An. pulcherrimus Theobald, An. superpictus Grassi, An. messeae Falleroni. Установлено, что в Чуйской и Иссык-Кульской областях обитает только An. messeae. В окрестностях г. Ташкумыр Джалалабадской области выявлено наличие двух видов - An. superpictus и An. artemievi. Природно-климатические условия республики обусловливают высокую возможность местной передачи малярии при её завозе. С учетом маляриогенного потенциала и динамики эпидемического процесса всю территорию республики можно условно разделить на 3 зоны:
- Зона высокого маляриогенного потенциала - южный регион: Ошская, Жалалабатская, Баткенская области и г.Ош.
- Зона среднего маляриогенного потенциала - Чуйская область и г. Бишкек.
- Зона низкого маляриогенного потенциала - Таласская, Нарынская, Иссык-Кульская области.
В первой зоне, включающей часть Ферганской долины, сезон передачи малярии длится 4-4,5 месяцев, а температурный режим обеспечивает 5-6 оборотов инфекции. К второй зоне отнесены г. Бишкек и Чуйская долина. Здесь сезон передачи малярии длится 3-4 месяца с 45 оборотами инфекции. В третью зону входят высокогорные районы Таласской, Иссык-Кульской и Нарынской областей с 3-4 оборотами инфекции.
В возобновлении местной передачи малярии главным фактором является массовый завоз источников инфекции в летние месяцы, когда возможна передача возбудителя. В Кыргызстане имеет место как внешняя, так и внутренняя миграция населения. В последние 10 лет происходит выезд населения за рубеж (513,7 тыс. человек). Уровень занятости населения сельских районов составил всего 15%. В поисках заработка сельские жители вынуждены уезжать в города, поэтому вокруг Бишкека сформировалось «миграционное кольцо».
Интенсивность эпидемического процесса характеризует изменение количественного соотношения типов очагов. Анализ динамики типов очагов за 2005-2009 гг. (табл.1.) показывает рост числа оздоровленных очагов и снижение общего количества очагов в 2009 г.
Таблица 1. Динамика типов очагов малярии за 2005 – 2009 гг.
| Го-ды | Число больных | Потенциальные | Новые активные | Остаточные активные | Остаточные неактивные | Оздоровленные |
| 2005 | 210 | 13 | 6 | 12 | 61 | 200 |
| 2006 | 320 | 20 | 11 | 7 | 35 | 234 |
| 2007 | 96 | 12 | 3 | 15 | 12 | 269 |
| 2008 | 18 | 2 | 0 | 7 | 14 | 290 |
| 2009 | 4 | 3 | 0 | 0 | 17 | 314 |
На приграничной с Узбекистаном территории отмечено появление трёх новых очагов с тремя больными малярией в 2009 г. и двух новых очагов (3 больных) - в 2010 г., возникших вследствие интенсивной миграции населения из активных очагов Ферганской и Наманганской областей.
Отсутствие стабилизации эпидемического процесса трёхдневной малярии в Кыргызстане привело к предположению о разнородности фенотипов этого возбудителя. Было проведено изучение молекулярно-генетической структуры популяций Plasmodium vivax по маркерной области генома – белка оболочки msp-I мерозоита. В общей сложности было исследовано 149 образцов крови из Кыргызстана. Статистический и филогенетический анализ изученных последовательностей показал, что изоляты P. vivax из Кыргызстана следует рассматривать как популяцию, сформировавшуюся в результате неоднократного заноса возбудителей с территории Афганистана и других стран Юго-Восточной Азии (обнаружены филогенетические связи изученных возбудителей с возбудителями северной части Индии и странами Юго-Восточной Азии - Южной Кореи и Таиланда). В результате исследований выделены три кластера возбудителей. Первый сформирован возбудителями, обнаруженными в г. Ташкумыр и г. Бишкек, второй - возбудителями из Баткенской области, третий – возбудителями из Баткенской области Кыргызстана и из Дангаринского района Хатлонской области Таджикистана. Наименьший уровень гетерогенности популяций был выявлен в очаге малярии на западной границе Кыргызстана - в г. Ташкумыр, а также в популяции г. Бишкек. Промежуточный уровень генетической гетерогенности возбудителей выявлен в Баткенской области Кыргызстана (образцы KyrgBatВ79 и KyrgBatВ90). Однако, в некоторых населенных пунктах Баткенской области выявляются возбудители, филогенетически далекие от возбудителей Таджикистана (образец KyrgBat79). В результате выполненных исследований установлено, что популяции возбудителя разнородны, что, вероятно, не способствует укоренению и распространению малярии на территории Кыргызской республики.
Программное обеспечение Health Mapper (версия 4.1), разработанное ВОЗ, использовалось как основной инструмент для создания тематических карт в проектных районах. Впервые этот метод начали использовать в Кыргызстане в 2006 г. для создания информационных карт эндемичных по малярии территорий. Фиксация местонахождений объектов производилась путём определения географических координат (широта, долгота) с помощью приёмника GPS. Разработка эпидемиологических и энтомологических карт, которые визуально отражают динамику распространения малярии в Кыргызстане во времени и пространстве, способствовали оптимальному планированию объёмов и сроков проведения противомалярийных мероприятий. Планируется использование ГИС для дальнейшего мониторинга очагов малярии, мест выплода переносчиков и расселения гамбузии, а также для оценки эффективности противомалярийных мероприятий ежегодно.
Глава IV. Оценка эффективности противомалярийных мероприятий в эндемичных районах республики
Выявление источников инфекции является одним из основных мероприятий, целью которого является обнаружение больных малярией и паразитоносителей для последующего лечения. В целом по республике расхождение первоначального и окончательного диагнозов в 2007 г. составило 25%, а в 2009 г. случаев ошибочной клинической диагностики уже не было (табл.2). Если в 2005 г. было отмечено 6 случаев гиподиагностики и 2 случая гипердиагностики, то в 2008 г. случаи ошибочной лабораторной диагностики не установлены контрольной лабораторией (табл.3).
Табл. 2. Расхождения первоначального и окончательного диагнозов у больных малярией в 2007-2009 гг.
| Го-ды | Всего боль- Ных | Диагнозы: | ||||
| Малярия | Тифо-паратифозные заболевания | ОРВИ и грипп | Дру-гие лихо-радки | % ошибоч-ной диагнос-тики | ||
| 2007 | 96 | 72 | 15 | 6 | 3 | 25 |
| 2008 | 18 | 16 | 1 | 1 | 0 | 11 |
| 2009 | 4 | 4 | 0 | 0 | 0 | 0 |
Табл. 3. Число обследований на малярию за 2005-2008 гг. в республике (по лабораторным данным)
| Годы | Всего по республике | С диагнозом «Малярия» | Не подтвержденный диагноз | |
| Гипо-диагностика | Гипер-диагностика | |||
| 2005 | 114316 | 226 | 6 | 2 |
| 2006 | 81265 | 320 | 5 | 2 |
| 2007 | 62445 | 96 | 3 | 0 |
| 2008 | 40832 | 18 | 0 | 0 |
Оценка знаний медицинских работников необходима для улучшения клинической, лабораторной и эпидемиологической диагностики. С этой целью была предпринята оценка знаний в 6 административных территориях страны в 2008 г., которая показала следующие результаты:
1. Работники ФАП, играющие важную роль в раннем выявлении больных малярией, показали довольно высокий уровень знаний основных симптомов и признаков заболевания (температура более 3-х дней - 100%, озноб - 93%, анемия - 71%). Работники ФАП считают врачей ведущими в этом направлении (в 93% называются клиницисты и в 64% были названы работники ФАП). 50% работников ФАП знают об активном выявлении случаев малярии, которое осуществляется через проведение подворных обходов и, более высокий процент (71%) знают о пассивном выявлении, которое осуществляется во время обращения населения за медицинской помощью. Все работники ФАП (100%) знают, что при выявлении больного малярией необходима его госпитализация и организация подворных обходов с термометрией населения.
2. Результаты анализа полученных данных показали высокий уровень знаний клиницистов по тем вопросам, которые необходимы для диагностики заболевания, - от 67% до 100%. При этом, намного ниже оказался уровень знаний специалистов по заболеваниям, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику малярии (31%). Отмечен высокий уровень знаний клиницистов о сроках инкубационного периода тропической и трехдневной малярии (86%), особенностях клинического течения тропической малярии (84%), признаках пароксизма (97%). В отношении знаний об особенностях малярии у детей уровень знаний оказался низким (50%).
3. Вопросы для оценки знаний лабораторных специалистов были разделены на две основных группы: правильная подготовка препаратов крови и считывание результата. Имели место разные уровни знаний по подготовке препаратов и по определению признаков неправильно приготовленных препаратов крови (от 64 до 90%).
4. В рамках проекта также были опрошены руководители и эпидемиологи. Руководители имеют четкое представление о Национальном стратегическом плане борьбы с малярией (98%), хорошо знакомы с мероприятиями по работе с населением (86%). Данная группа респондентов показала отличные знания вопросов химопрофилактики: знают, в каких случаях проводится химиопрофилактика - 100%, когда проводится сезонная химиопрофилактика - 100%, когда проводится межсезонное профилактическое лечение населения - 100% и кому показана индивидуальная химиопрофилактика - 92%.
Моновариабельный анализ знаний населения показал, что информирование населения оказывает статистически значимое воздействие на улучшение уровня знания и изменение поведения в области профилактики малярии, причем воздействие оказывает информирование, которое оказывалось два и более раз. Опросом были охвачены жители Чуйской и Жалалабатской областей республики Кыргызстан (север и юг).
Так как основные переносчики малярии в Кыргызстане эндофильны, то основным методом борьбы с ними является обработка помещений синтетическими пиретроидами с остаточным действием. В 2007 г. первый тур обработок помещений инсектицидом «Альфа-циперметрин» был проведен в трёх областях (Баткенской, Ошской и Жалалабадской) южного региона Кыргызстана с конца мая по вторую половину июня. Всего обработано 4339896 кв. м помещений, израсходовано 1064,4 кг инсектицида. В северном регионе Кыргызстана первый тур обработки помещений в основном проведен в Чуйской области и г. Бишкек (обработано 332600 кв. м помещений), что связано с концентрацией случаев vivax-малярии в этом регионе. Также ограниченные обработки проведены в Таласской, Иссык-Кульской и Нарынской областях. Всего по республике обработано 4742216 кв. м помещений, израсходовано 1231,2 т «Альфациперметрина».
Дополнительно проведена обработка открытых стаций аэрозольными генераторами в Сокулукском р-не Чуйской области и г. Бишкек (территория между Ак-Босого и Калыс-Ордо) на площади 400 кв. м. Проверка эффективности обработок была проведена в июле 2007 г. в Жалалабадской области (г. Ташкумыр, Сузакском р-не на границе с г. Жалалабад), Баткенской области (Баткенский р-н., с/у Кара-Бак, Кадамджайский р-н., с/у Актурпак, с. Мын-Чинар), Ошской области (Араванский р-н., центр района, Узгенский р-н., Нижний Узген, участок Рыбхоз). В обработанных помещениях комаров не было. Параллельно с обследованием обработанных помещений было проведено обследование необработанных помещений (с/у Тепе-Коргон Араванского района, с/у Савай и пос. Кыргызстан Кара-Суйского района, с/у Джиланды Узгенского района, пос. Достук (Серный Рудник Сузакского района). В необработанных помещениях (в основном, в хлевах) обнаружены основные эндофильные переносчики An. artemievi и An. superpictus в гоноактивном состоянии и значительной численности (5-15 экз./кв.м).
Численность нападающих комаров рода Anopheles и их личинок во всех обследованных точках была незначительной, что свидетельствует о высокой эффективности проведенных обработок помещений и гамбузирования водоёмов. Несмотря на низкую численность комаров, было признано целесообразным проведение второго тура обработок помещений в районах, где в прошлом и текущем году регистрировались случаи малярии: г. Ташкумыр Жалалабадской области, Баткенский и Кадамджайский р-ны Баткенской обл., г. Бишкек и Аламудинский р-н Чуйской области. Обработки в этих районах были проведены с конца июля – начала (середины) августа.
В районах с превалированием An. superpictus (г. Ташкумыр, Баткенский и Кадамджайский р-ны) был проведен третий тур обработок со второй половины сентября для ликвидации имаго, уходящих на зимовку, и для предупреждения возникновения внутридомовой зимней передачи трёхдневной малярии.
Питомники гамбузии имеются (или созданы в текущем году) в Араванском, Кара-Суйском и Узгенском р-нах Ошской обл., Сузакском р-не Жалалабатской обл., Кадамджайском и Баткенском р-нах Баткенской обл., на территории ЦГСЭН г. Бишкека, г. Токмаке Чуйской обл. Однако, в южном регионе, где расположены основные рисосеящие районы, гамбузирование рисовых полей проводится в меру имеющихся ресурсов. В 2009 г. были проведены испытания для оценки экономической эффективности, которые показали, что гамбузирование более, чем в 2 раза дешевле по сравнению с внутридомовыми обработками.
Пологизация населения является неотъемлемой частью системы противокомариных мероприятий. В 2006-2009 гг. было роздано населению очагов около 100000 пологов. Проверка эффективности применения населением пологов была проведена в Баткенском районе Баткенской области, Кара-суйском районе Ошской области и в г. Ташкумыр. Пологи, которые были распределены населению Баткенского и Кадамжайского районов Баткенской области, Аламудунского района Чуйской области и пригородных жилых массивов г.Бишкек, г.Ош, были использованы по назначению.
Глава V. Опыт ликвидации городских вспышек малярии.
Локальная вспышка трёхдневной малярии возникла в 2005г. в г.Ташкумыр, расположенном в соседней с Ошской Жалалабадской области, где в сентябре-ноябре было зарегистрировано 28 местных случаев. В июне-октябре 2006 года их число возросло до 75 (рис.1), причём основная часть заболеваний выявлена в сентябре (48 случаев). Заболевание чаще регистрировали у детей и подростков, которые в эпиданамнезе указывали на частое посещение устья реки Нарын для купания и ловли рыбы. У 51,3 % больных трехдневной малярией одновременно болели соседи, а у 23 % - другие члены семьи.
Условные обозначения: А – 2006 г., Б – 2005 г.
Рис. 1. Динамика числа случаев малярии в г.Ташкумыр
(по месяцам 2005 и 2006 гг.)
Все больные получили в течение 3-х дней купирующую терапию хлорохином по схеме 15+5+5 (мг/кг массы тела), и радикальную терапию примахином в дозе 0,25 мг/кг ежедневно в течение 14 дней.
В отличие от сельской местности малярия быстро распространилась в городе Ташкумыр и вызвала локальную вспышку (103 больных за короткий период - с сентября 2005 г. по октябрь 2006 г.). Поскольку локальная вспышка малярии возникла в конце сезона передачи малярии 2005 г. и большая часть случаев была зарегистрирована в сентябре-октябре 2006 г., а также на основании имеющихся данных о значительной доле случаев после длительной инкубации, было решено весной 2007 года провести массовое профилактическое лечение населения примахином. Для эффективного проведения примахинизации были привлечены Центры Семейной Медицины, Комитет содействия борьбе с малярией при мэрии города. Были созданы 30 бригад, в состав которых вошли медицинские работники, учителя, активисты (всего 74 человека). Перед началом массового профилактического лечения примахином были проведены семинары для медицинских работников Территориальной больницы, Центров семейной медицины, городского ЦГСЭН. Население было оповещено о цели и сроках проведения примахинизации. Силами группы специалистов была выделена часть города, где проживает 8777 чел. для примахинизации, с учетом границ очага, рельефа местности, мест выплода малярийных комаров. Установлен подлежащий контингент в количестве 6897 человек.
На 4-5 дни проведения массового профилактического лечения у 134 человек появились побочные реакции в виде тошноты, рвоты, болей в желудке, кожных аллергических проявлений, в связи с чем лечение было прекращено. Кроме того, 91 чел. по разным причинам отказались от приема примахина. Число получивших профилактическое лечение примахином составило 6241 человек (90,4% от подлежащих лечению лиц).
В мае были проведены двухкратные внутридомовые обработки альфациперметрином и нефтевание хозяйственно ненужных водоёмов. Для социальной мобилизации населения и привлечения общественных организаций в проведение противомалярийных мероприятий были изданы и распространены памятки, буклеты, плакаты, проведены беседы врачей по местному радио, опубликованы статьи в местной и областной газетах. В 2007 году выявлено только 2 больных малярией, не получивших профилактическое лечение примахином.
В 2003 г. возникла местная передача трёхдневной малярии на севере страны. 70 больных малярией прибыли из южных регионов в столицу республики, что привело к заражению популяции малярийных комаров на окраинах г.Бишкека, рядом с зоной отдыха горожан (Алаарчинское водохранилище). Следствием этого явилось заражение трёхдневной малярией 129-ти жителей новостроек города Бишкек и близлежащих районов в 2005 г. (население – 863762).В 2006 г. число больных возросло до 133. Наибольшее число случаев малярии было зарегистрировано среди подростков и взрослых, что свидетельствует о распространении малярии среди более мобильных групп населения. В 2007 было зарегистрировано 42 случая, а в 2008 г., благодаря интенсивным противомалярийным мероприятиям, в г. Бишкек и его предместьях было выявлено 10 больных малярией (табл.4). В 2009-10 гг. местных случаев малярии не было и территория стала оздоровленной.
Табл. 4. Число случаев малярии по месяцам за 2002-2008 гг., г.Бишкек
| Годы | I | II | III | IV | V | VI | VII | VIII | IX | X | XI | XII | Всего |
| 2002 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 3 | 3 | 0 | 1 | 0 | 10 |
| 2003 | 0 | 0 | 0 | 1 | 2 | 2 | 3 | 0 | 2 | 1 | 0 | 0 | 11 |
| 2004 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 2 | 2 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 8 |
| 2005 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0 | 31 | 60 | 27 | 5 | 0 | 0 | 125 |
| 2006 | 0 | 1 | 3 | 11 | 24 | 30 | 23 | 21 | 16 | 4 | 0 | 0 | 133 |
| 2007 | 0 | 0 | 2 | 4 | 7 | 14 | 7 | 5 | 2 | 0 | 1 | 0 | 42 |
| 2008 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 3 | 2 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 10 |
В комплексе противомалярийных мероприятий проведение внутридомовых обработок против имаго в пригородных жилмассивах Бишкека обеспечивает контроль над численностью переносчиков малярии. В 2006 году было обработано 1917 домовладений, в 2007г. - 2058, в 2008г. – 3269, в 2009г. – 2905. В 2006-2008 гг. было загамбузировано 8 анофелогенных водоёмов из имеющихся 16 на территории города Бишкек. Большое внимание уделялось подготовке медицинских кадров всех ЛПУ города и санитарному просвещению населения для раннего обращения за медицинской помощью и защиты от укусов комаров.
Достижение элиминации в Республике Кыргызстан возможно, если существует тенденция значительного снижения заболеваемости малярией. Условия, способствующие достижению элиминации малярии:
- имеется соответствующая политика Правительства Кыргызстана и определена цель – элиминация местной передачи малярии к 2015 г.;
- разработана Национальная политика в отношении применения противомалярийных лекарственных и инсектицидных препаратов, стандарты диагностики и лечения малярии;
- имеется стандартизованная система учёта случаев и очагов, и система отчётности выполнения противомалярийных мероприятий;
- создан механизм взаимодействия государственных структур, ведомственных учреждений, международных организаций и частного сектора;
- продолжается финансирование противомалярийных мероприятий Глобальным Фондом по борьбе со СПИД, туберкулёзом и малярией.
Выводы.
- Изучение маляриологической ситуации показало значительное улучшение в последние годы, благодаря разработанным и проведенным комплексам противомалярийных мероприятий, среди которых ведущими были массовое профилактическое лечение населения при эпидемических вспышках, широкомасштабные обработки инсектицидами, гамбузирование и пологизация населения.
- Маляриогенность территории Кыргызской Республики обусловлена наличием 7 видов малярийных комаров (наиболее эффективные – An. messeae на севере и An. superpictus на юге), значительных анофелогенных площадей и благоприятными температурными условиями для выплода переносчиков. Высокий маляриогенный потенциал местности в южных районах поддерживают многочисленные рисовые поля и заболоченности.
- Популяции Plasmodium vivax сформировались в результате неоднократного заноса возбудителя из разных территорий, что не способствует укоренению и распространению малярии, поскольку возбудитель не адаптирован к местным условиям.
- Эпидемические вспышки малярии в городской местности (Ташкумыр, Бишкек) легче поддаются оздоровлению, что характерно для нестабильных паразитарных систем, в отличие от сельской местности на юге страны.
- Моновариабельный анализ знаний населения показал, что информирование населения оказывает статистически значимое воздействие на улучшение уровня знаний и изменение поведения в отношении профилактики малярии. Работники ФАП показали довольно высокий уровень знаний основных симптомов и признаков заболевания (температура более 3-х дней - 100%, озноб - 93%, анемия - 71%). Высокий уровень знаний оказался у врачей ЛПУ по тем вопросам, которые необходимы для диагностики заболевания, - от 67% до 100%.
- Для поддержания благополучия в оздоровленных от малярии очагах в предэлиминационном периоде и после достижения элиминации требуется проведение профилактических мероприятий с адекватным финансированием (своевременное выявление больных малярией, особенно в «группах повышенного риска заражения», защита населения от укусов насекомых и санитарное просвещение, гидротехнические мероприятия и гамбузирование мест выплода малярийных комаров).
Практические рекомендации.
Организационно-методические мероприятия:
- подготовить нормативно-методические документы по информационному обеспечению, мониторингу и оценке эффективности профилактических мероприятий;
- ежегодно обновлять базу данных (паспорта очагов малярии);
- создать серию карт с использованием методик ГИС;
- издать и распространить санитарно-просветительные материалы для населения о защите от укусов насекомых.
Профилактические мероприятия:
- обеспечить проведение эпидемиологического, энтомологического, экологического и социально-демографического мониторинга ситуации в отношении малярии;
- проводить предупредительный и текущий санитарный надзор за народнохозяйственными объектами;
- контролировать проведение гидротехнических мероприятий;
- своевременно выявлять заболевших среди групп повышенного риска заражения;
- проводить предварительное (однократное) лечение лихорадящих лиц в сезоне передачи малярии;
- проводить радикальное лечение больных малярией и паразитоносителей в условиях стационара;
- проводить обработки домовладений в новых очагах синтетическим пиретроидом в соответствии с результатами энтомологического обследования больного и очага;
- проводить ларвицидные обработки и гамбузирование мест выплода малярийных комаров экологически безопасными средствами.
Подготовка кадров:
- постоянно обучать медицинских работников диагностике, лечению и профилактике малярии;
- обеспечить соответствие учебных материалов, модулей и программ реализуемой стратегии элиминации малярии для обучения медицинских работников.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
- Усенбаев Н.Т., Джороев А.А., Тойгомбаева В.С.. Маляриогенный потенциал Кыргызской Республики и оценка резистентности переносчика малярии к действию инсектицидов. //Материалы IV съезда гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов, паразитологов и инфекционистов Кыргызстана, Бишкек, 2002.- С. 430-433.
- Тойгомбаева В.С., Усенбаев Н.Т. Эпидемиологические особенности малярии в Кыргызстане. //Материалы IV съезда гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов, паразитологов и инфекционистов Кыргызстана, Бишкек, 2002.- С. 326-329.
- Ejov M., Kurdova-Mintcheva R., Usenbaev N.T., Zvanzov A., Kurtsikashvili G., Chogovadze T., Anarbaev A. //Multidisciplinarity for parasites, vectors and parasitic diseases. Proceedings of the IX Europian Multicolloquium of Parazitology (Valencia, Spain, July 18-23, 2004).-Valencia, 2004.- P.23-29
- Усенбаев Н.Т., Ежов М.Н., Званцов А.Б., Анарбаев А.А., Жороев А.А., Алмереков К.Ш. Постликвидационная эпидемия трёхдневной малярии в Кыргызстане // Мед. паразитол. 2006.- 1. – С.17-20.
- Гордеев М.И., Ежов М.Н., Чудинов О.С., Абрамова А.Б., Званцов А.Б., Усенбаев Н.Т. ДНК диагностика малярии в эндемичных районах Средней Азии //Мед. паразитол.-2006.-3.-С.18-23.
- Кутманова А.А., Усенбаев Н.Т., Ногойбаева К.Н. Клиническая эпидемиология трехдневной малярии у детей // Медицина Кыргызстана, 2007.- 3.- С.151-153.
- Кутманова А.А., Усенбаев Н.Т., Ногойбаева К.Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика вспышки трехдневной малярии в г. Ташкумыр // Медицина Кыргызстана, 2007.- 3.- С.149-151.
- Усенбаев Н.Т., Алмереков К.Ш., Гордеев М.И. Некоторые особенности возбудителей и переносчиков малярии в Кыргызстане // Медицина Кыргызстана, 2007. - 3 – С.242-245.
- Усенбаев Н.Т., Баранова А.М., Анарбаев А.А., Алмереков К.Ш., Опыт оздоровления городского очага малярии (г.Ташкомур, Кыргызстан) //Мед. паразитол.-2008.-3.-С.45-47.
- Гордеев М.И., Званцов А.Б., Горячева И.И., Шайкевич Е.В., Усенбаев Н.Т. и др.
Комары рода Anopheles Тянь-Шаня: Морфологический, цитогенетический и
молекулярно-генетический анализ //Мед. паразитол. 2008.- 3.- С.25-28.
- Усенбаев Н.Т., Ногойбаева К.А. Клиническая характеристика трехдневной малярии у населения Кыргызстана в условиях возврата болезни //Мед. паразитол.- 2009.-1.-С31-33.
- Усенбаев Н.Т., Дооронбекова А.Ж., Алмереков К.Ш. Оценка эффективности знаний медицинского персонала по диагностике, лечению и профилактике малярии. //Мед. паразитол. 2009. – 4.- С.54- 56.
- Алмереков К.Ш., Дооронбекова А.Ж., Усенбаев Н.Т. Мониторинг и оценка информационно-образовательных программ в рамках проекта «Контроль малярии в Кыргызстане» // Мед. паразитол.-2009.- 4.- С.57-59.
- Усенбаев Н.Т., Баранова А.М., Гордеев М.И., Шайкевич Е.В., Горячева И.И. Изучение популяций возбудителя трёхдневной малярии и возможностей её укоренения на территории Кыргызстана // Мед. паразитол. 2010.- 1.- С.36-39.
- Усенбаев Н.Т., Алмереков К.Ш., Нурматов З.Ш., Баранова А.М., Званцов А.Б.,
Курдова-Минчева Р. // Руководство по мониторингу эпидемиологической
ситуации и оценке эффективности противомалярийных мероприятий в
Кыргызской республике.- 2010.- 183 с.
