Оптимизация микробиологической диагностики туберкулеза. особенности эпидемического процесса туберкулеза в республике саха (якутия)

На правах рукописи

АЛЕКСЕЕВА ГАЛИНА ИВАНОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

ТУБЕРКУЛЕЗА. ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ТУБЕРКУЛЕЗА В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)

03.02.03 - микробиология

14.02.02 – эпидемиология

А в т о р е ф е р а т

диссертации

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

г. Москва – 2010

Работа выполнена в государственном учреждении «Научно-практический центр «Фтизиатрия» Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия), г. Якутск

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

Заслуженный деятель науки РФ,

профессор, Савилов Евгений Дмитриевич

доктор медицинских наук,

профессор Кравченко Александр Федорович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор Брико Николай Иванович

доктор медицинских наук Селькова Евгения Петровна

доктор биологических наук, Черноусова Лариса Николаевна

профессор

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования, Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г. Оренбург

Защита состоится «____»……………………….2010 г. в ………..часов

на заседании диссертационного совета Д 208.046.01 при Федеральном государственном учреждении науки «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» по адресу: 125212, г. Москва, ул. Адмирала Макарова, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке при Федеральном государственном учреждении науки Московского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Автореферат разослан « __ » …………….2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук О.Ю. Борисова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Туберкулез продолжает оставаться од­ной из актуальных проблем практического здравоохранения во всем мире. С середины 80-х годов эпидемиологическая обстановка по туберкулезу стала ухудшаться. Во многих странах зарегистрирован подъем заболеваемости, причем не только в экономически отсталых странах, но и в государствах За­падной Европы, а также США. В России последние десятилетия характери­зовались ростом всех основных эпидемиологических показателей по тубер­кулезу (Шилова М.В., 2000, 2003, 2005; Перельман М.И., 2003; Бюллетень ВОЗ, 2009 и др.). При этом борьба с туберкулезом рассматривается как проблема национальной безопасности (Шевченко Ю.Л., 2002; Онищенко Г.Г., 2003). Сегодня уже не­достаточно осуществлять контроль над эпидемическим процессом на уровне регистрируемых манифестных форм заболевания. Необходимо проводить анализ эпидемического процесса, иметь систематические данные об истин­ной циркуляции возбудителя инфекции с характеристикой изменчивости его свойств.

Вместе с тем, следует отметить, что с ухудшением во всем мире эпи­демиологической ситуации по туберкулезу важнейшее значение приобрела проблема лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. В 1994 г. ВОЗ и Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких проявили глобальную инициативу по эпиднадзору за ле­карственной устойчивостью M. tuberculosis к противотуберкулезным препаратам. Предло­женные мероприятия связаны с тем, что возбудитель туберкулеза обладает выраженной изменчивостью, которая достигла эпидемического распростра­нения в период широкого применения антибактериальной терапии. В связи со «взрывным ростом» лекарственнорезистентных штаммов M. tuberculosis, в т.ч. и с мно­жественной лекарственной устойчивостью, возрастает актуальность ме­тодов определения лекарственной чувствительности возбудителя к противо­туберкулезным препаратам в более ранние сроки, т.к. появляется возмож­ность адекватной и своевременной коррекции терапии в отношении больных, выделяющих устойчивые штаммы МБТ (Хоменко А.Г., 1996; Мишин В.Ю., 2004; Шемякин И.Г., 2005; Isemen M., Madsen D., 1989; Kochi A., Varel­dris B., Stiblo K., 1993; Lambregts-van Weezenbeek C., 1997; Shinder D., Cau­then G., Farer L. et al., 1991; Zignol M., Hosseini M.S, Wright A., 2006; Zager E.M., McNerney R., 2008 и др.). Имеющиеся в арсенале бактериологов методы определения лекарст­венной чувствительности микобактерий туберкулеза не в полной мере удов­летворяют запросам клиницистов и требуют дальнейшего усовершенствова­ния.

Не менее важное значение приобретает также географический аспект изучения туберкулеза. По данным многих авторов, своеобразие климатиче­ских и социальных условий регионов оказывает существенное влияние на распространение и течение этого заболевания (Васильев А. В., 1984, 1987; Федоров Л. П., 1991; Винокуров И. И., 1997, 2008; Безруков А.Е., Безруков Е.А. и др., 2000; Meier E., 1985; Buxbaum, L., Lackland, D., Judson, M., Hoel, D., Mohr, L., 2000; Тихомирова Т. М., 2005; Яицкий Ю.А., 2007; Лопаков К.В., Сабгайда Т.П., Попов С.А., 2009 и др.).

Ярким примером, иллюстрирующим приведенное положение, является Республика Саха (Якутия) - весьма обширная территория, значительная часть которой лежит в зоне вечной мерзлоты. На территории Республики, являю­щейся крупнейшим регионом России, вопросы необходимости снижения за­болеваемости туберкулезом, как распространенного заболевания, неразрывно связаны с проблемой уменьшения резервуара туберкулезной инфекции. И.В.Анисимов (2005), изучая социально-эпидемиологические проблемы в Якутии, подчеркивает, что Якутия по своим климатическим, социально-эко­номическим и жилищно-бытовым условиям большинства населения явля­ется территорией высокого риска распространения туберкулеза. В связи с вышеизложенным, особенно актуальным для изучаемого региона является анализ закономерностей распространения туберкулезной инфекции. Вместе с тем, следует отметить отсутствие исследований по изучению эпидемического процесса туберкулеза на территории Республики Саха (Якутии) с интеграль­ной оценкой его основных эпидемиологических показателей. Не изучена и широта распространения лекарственно-устойчивых штаммов M. tuberculosis.

На этом эпидемиологическом фоне несомненную актуальность сохра­няет совершенствование методов микробиологической диагностики туберку­леза. Многофакторность микробиологического анализа для выявления мико­бактерий туберкулеза из биологического материала предусматривает непре­рывное совершенствование методики и технологии способов обнаружения возбудителя. Результативность последних зависит от многих причин и, в ча­стности, от свойств используемых искусственных питательных сред. Такие иссле­дования ведутся в нескольких направлениях: это конст­руирование новых питательных сред (Аникин В.А., 1987; Аникин В. А., Сафонова С. Г., 1989; Андроникашвили Е.Д., 1987; Чичебанин Е.С., 1987; Щеголева Е.А., 1987; Попеску Т.Т., 1990 и др.); модификация известных (Бибергаль Е.А., 1991; Сигало Г.Л., 1992 и др.); использование стимуляторов для роста микобактерий туберкулеза (Донченко В.Н., Ионина С.В., 1997; Evreux, 1998 и др.).

В этом отношении определенный интерес представляет использование биологически активных соединений, широко распространенных в природе. В лаборатории экологической биохимии НИИ биологических проблем криоли­тозоны СО РАН (Мярикянов М. И., 1991; Сазонов Н. Н., 2000; Перк А. А., 2003) в течение ряда лет проводится изучение свойств сапропеля. Данные об использовании этого соединения в качестве стимуляторов роста в бактерио­логии отсутствуют.

Получить представление о современных закономерностях развития эпидемического процесса туберкулезной инфекции в Республике Саха (Яку­тия) возможно при комплексной оценке эпидемиологических показателей и оценке распространения устойчивости M. tuberculosis к проти­вотуберкулезным препаратам, а также повышении эффективности бактериологической диагностики туберкулеза путем разработок, направленных на получе­ние новых питательных сред и модификацию использующихся методов.

Выполнение этих исследований позволит оптимизировать существую­щую систему эпидемиологического надзора за туберкулезной инфекцией и повысить эффективность мероприятий по предупреждению новых случаев этого инфекционного заболевания на примере такой значимой территории риска по заболеваемости туберкулезом, как Республика Саха (Якутия).

Цель исследования

Повысить эффективность бактериологической диагно­стики туберкулезной инфекции и охарактеризовать современные проявления осо­бенностей эпидемического процесса для оптимизации системы эпидемиоло­гического надзора на примере Республики Саха (Якутия).

Задачи исследования

1. Изучить особенности проявления эпидемического процесса туберкулез­ной инфекции в Якутии в современных условиях и связь с распространением лекарственно-устойчивых штаммов M. tuberculosis.
2. Провести анализ динамики распространения лекарственно-устойчи­вых штаммов M. tuberculosis в Республике Саха (Якутия).
3. Разработать способ предпосевной обработки диагностического мате­риала, способствующий концентрации M. tuberculosis в ис­следуемых образцах, с учетом качества, доставляемого в лабораторию диагностического материала.
4. Разработать методику приготовления питательных сред с использова­нием биологическо-минерального комплекса раститель-ного происхож­дения для культивирования M. tuberculosis.
5. Модифицировать прямой метод определения лекарственной чувствитель­ности M. tuberculosis к противотуберкулезным препаратам.

Научная новизна

Впервые с помощью методов математического ана­лиза представлена интегральная оценка эпидемического процесса, с учетом его основных показателей. Установлена связь между активностью эпидемического процесса туберкулезной инфекции и распространением лекарственно-устойчивых штаммов M. tuberculosis. Показано, что эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в Республике и рост угрозы распространения лекарственно-резистентных штаммов возбудителя связаны с увеличением среди населения бациллярных форм инфекции и циркуляцией микобактерий туберкулеза с лекарственной устойчивостью. В результате проведенного исследования получены уточненные данные о распространении лекарственно-устойчивых штаммов M. tuberculosis в Республике Саха (Якутия). Доказано, что процесс развития лекарственной резистентности возбудителя находится в причинно-следственной связи с динамикой эпидемического процесса при туберкулезной инфекции. Показано, что при сформированной тенденции к увеличению лекарственной устойчивости M. tuberculosis активность эпидемического процесса будет сохранена.

Впервые разработаны плотные питательные среды с применением гумата натрия на основе сапропеля, обладающего натуральными биологическими свойствами для культуральной диагностики микобактерий, что позволило ускорить выход первичной генерации и получить более массивный рост культур M. tuberculosis. Разработан способ предпосевной обработки диагностического материала с помощью сорбента, повышающий эффективность микробиологической диагностики туберкулеза. Модифицирован прямой метод определения чувствительности M. tuberculosis к противотуберкулезным препаратам, позволяющий сократить сроки определения в 2,2-2,5 раза по сравнению с непрямым методом у больных с положительным результатом бактериоскопии мокроты.

Практическая значимость работы

Широкое распространение устой­чивых штаммов M. tuberculosis в Республике позволило оценить эпидемиологическую и клиническую опасность лекарственно-устойчивого туберкулеза и необходимость более широкого ис­пользования противотуберкулезных препаратов резервного ряда и хирурги­ческих методов лечения. Использование сорбента - энтеросгеля на этапе предпосевной обработки диагностического материала для культу­ральной диагностики туберкулеза способствовало ускорению роста M. tuberculosis на плотных питательных средах и накоплению бактериальной массы, что важно для дифференциации колоний микобактерий и дальнейшей работы с выделенными культурами. Применение гумата натрия, содержащего активные биологические и минеральные компоненты, в качестве питательной основы для выращивания микобактерий туберкулеза ускоряло результаты получения культур M. tuberculosis и способствовало увеличению выхода биомассы. Модифицированный прямой метод определения чувствительности M. tuberculosis к противотуберкулезным препаратам позволил сократить сроки получения результатов лекарственной чувствительности, что позволит осуществить более раннюю коррекцию проводимой химиотерапии.

Предложенный метод эпидемио­логического анализа, апробированный на достаточно большом фактическом материале, может служить методологической основой в комплекс­ной оценке состояния эпидемиологии туберкулеза на любой заданной терри­тории за конкретный промежуток времени.

Теоретическая значимость

Основные теоретические итоги проведенной работы определили новые подходы в совершенствовании микробиологической диагностики туберкулезной инфекции. Получены новые данные о биологических свойствах штаммов М. tuberculosis, динамики распространения лекарственно-резистентных штаммов микобактерий туберкулеза. Использование индекса интенсивности позволило представить интегральную количественную оценку развития туберкулезной инфекции на основании отдельных эпидемиологических показателей. Проведенный анализ показал, что развитие ле­карственной резистентности возбудителя к противотуберкулезным препаратам находится в причинно-следствен­ной связи с динамикой эпидемического процесса при туберкулезной инфек­ции. Данный подход может быть использован для теоретического обоснования тактики и стратегии борьбы с лекарственно-устойчивым туберкулезом.

Апробация результатов работы

Диссертация обсуждена и одобрена на заседании объединенного Ученого совета сотрудников Научного центра комплексных медицинских проблем Сибирского отделения РАМН и Научно-практического центра «Фтизиатрия» Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) №7 от 09.07. 2009 г.

Основные положения и выводы диссертационной работы доложены на: республиканской научно-практиче­ской конференции «Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере: факты, проблемы и перспективы» (Якутск, 2002); международной научно-практической конференции «Высокие технологии добычи, глубокой переработки и использования болотно-озерных отложений» (Томск, 2003); X Российско–Японском международном медицинском симпозиуме «Якутия–2003» (Якутск, 2003); XIV Национальном конгрессе Российского респира­торного общества (Москва, 2004); международном симпозиуме японо-рос­сийского медицинского обмена (Ниигата, Япония, 2004); региональной на­учно-практической конференции «Экология и здоровье человека на Севере» (Якутск, 2004); республиканской научно-практической конференции «Разра­ботка и внедрение новых технологий по проблеме туберкулеза в Республике Саха (Якутия)» (Якутск, 2004); XV Национальном конгрессе Российского респираторного общества (Москва, 2005); I–м Учредительном конгрессе Ев­роазиатского респираторного общества (Москва, 2005); XIII Национальном конгрессе Европейского респираторного cоюза (Вена, 2003); XIV Нацио­нальном конгрессе Европейского Респираторного Союза (Глазго, 2004); на­учно-практической конференции «Выявление больных туберкулезом», сим­позиум «Микробиологическая диагностика туберкулеза и определение ле­карственной чувствительности микобактерий» (Москва, 2006); заседаниях Ученого совета ГУ «Якутский научно-исследовательский институт туберку­леза МЗ РС (Я)» (2002-2004 гг.); заседаниях Ученого совета ГУ «Якутский научно-практический центр «Фтизиатрия» МЗ РС (Я)» (2004-2008 гг.).

Внедрение результатов исследований

Материалы исследования включены в следующие методические доку­менты:

- методическое пособие «Применение энтеросгеля и гумата натрия в микробиологической диагностике туберкулеза», предложено для практических лабораторий, занимающихся микробиологической диагности­кой туберкулеза. Утверждено Ученым советом ГУ ЯНИИТ МЗ РС (Я), про­токол № 6 от 08.06.2004 г. и НТС Департамента ветеринарии МСХ РС (Я), протоколы № 250 от 20.01.06 г.;

- методическое пособие «Совершенствование профилактики, диагностики, лечения и диспансерного наблюдения туберкулеза с множест­венной лекарственной устойчивостью». Утверждено Министерством здраво­охранения РС (Я), ГУ НПЦ «Фтизиатрия» МЗ РС (Я), протокол Ученого совета ГУ НПЦ «Фтизиатрия» МЗ РС (Я) № 6.2 от 14.10.2007 г.;

- методические рекомендации «Прямой метод определения лекарственной чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам» утверждены и согласованы Министерством здравоохранения РС (Я), прото­кол Ученого совета ГУ НПЦ «Фтизиатрия» МЗ РС (Я) № 7.1 от 14.10.2007 г., протокол НТС МЗ РС (Я) №1 1/94 от 25.04.2008 г.

Плотные питательные среды и модифицированный прямой метод определения лекарственной чувствительности M. tuberculosis внедрены в бактериологических лабораториях ГУ НПЦ «Фтизиатрия» МЗ РС (Я), в районных противотуберкулезных диспансе­рах Республики Саха (Якутия).

Результаты исследований и практиче­ские рекомендации внедрены практику ГУЗ «Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер», Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», в учебный процесс кафедры микробиологии Медицинского института Якутского государственного университета, на факультете последипломного обучения Медицинского института Якутского государственного университета. В 2000 г. за цикл работ по изучению лекарственной устойчивости M. tuberculosis автору присужден грант Президента Республики Саха (Якутия) в области здравоохранения и медицинской науки.

Публикации результатов исследования

Основное содержание работы отражено в 88 научных публикациях, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК России - 5, в материалах всероссийских и международных конференций - 17, в патентах РФ на изобретение – 3, в инструктивно-методических документах - 3.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на русском языке и включает: введение, обзор литера­туры, девять глав собственных исследований, обсуждение полученных ре­зультатов, выводы, практические рекомендации, приложения. Общий объем диссертации составляет 315 страниц машинописного текста. Текст иллюст­рирован 48 таблицами, 69 рисунками и 1 схемой. Библиография включает 394 источника, в том числе 141 зарубежный.

Положения, выносимые на защиту

1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Республике Саха (Якутия) в отдельные многолетние периоды носила разнонаправленный характер. В период с 1970 по 1990 гг. произошло снижение показателей, характери­зующих развитие эпидемического процесса. Однако в настоящее время имеет место рост основных эпидемиологических показателей или их стабилизация. Между распространением лекарственно-устойчивых штаммов возбудителя туберкулеза и активностью эпидемического процесса выявлена достоверная прямая причинно-следст­венная связь.
2. На территории Республики Саха (Якутия) отмечена высокая частота лекарственной устойчивости M. tuberculosis (в том числе поли- и мультирезистентных штаммов).
3. Повышение эффективности бактериологической диагностики туберкулеза и ускорение определения лекарственной чувстви­тельности M. tuberculosis возможно при применении новых разработанных методов:

а) предпосевной обработки диагностического материала с примене­нием энтеросгеля;

б) применением гумата натрия для приготовления питательных сред для выделения M. tuberculosis;

в) прямого способа определения чувст­вительности M. tuberculosis к противотуберкулезным пре­паратам.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В настоящем исследовании выполнен следующий объем исследова-

ний (табл.1).

Таблица 1

Характеристика материала и объем выполненных исследований:

Характеристика материала	Объем
1. Многолетний анализ эпидемиологических показате­лей: заболеваемости, болезненности, бациллярности и смертности по Республике Саха (Якутия)	Форма 33 «Сведения о больных туберкулезом» анализ проведен с 1970 по 2007 гг.
2. Расчет индекса интенсивности (ИИ) основных эпидемиологических показателей	С 1970 по 2007 гг.
3. Анализ посевов для выявления М. tuberculosis и высеваемость последних	За период 1970-2007 гг.
4. Анализ динамики лекарственной устойчивости М. tuberculosis выделенных из ди­агностического материала к противотуберкулез­ным препаратам	За период с 1970 по 2007 гг.
5.Люминесцентная бактериоскопия, посевы и лекарственная устойчи­вость выделенных М. tuberculosis	757 больных, оперированных по поводу различных форм туберкулеза, 757 штаммов М. tuberculosis
6. Изучение наличия М. tuberculosis в резецированных очагах легких методом люминесцентной микроскопии и методом посева	Операционный материал 268 больных оперированных по поводу различных форм туберкулеза
7. Изучение массивности бактериовыделения у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, выделяющих устойчивые штаммы М. tuberculosis	218 человек
8. Сопоставление прекра­щения бактериовыделения	130 больных с лекарственно- устойчивыми и 55 больных с лекарственно-чувствительными М. tuberculosis
9. Изучение спектра лекарственной устойчивости М. tuberculosis у впервые выявленных больных	639 больных
10. Определение вирулентности выделенных штаммов М. tuberculosis	69 пациентов
11. Изучение значимости влияния фактора лекарственной устойчивости МБТ на результаты хирургических методов лече­ния	59 человек с радикаль­ными и 36 человек паллиативными операциями
12. Разработка опытных вариантов плотных питательных сред	2 500 посевов
13. Изучение качества доставляемого в микробиологическую лабораторию мате­риала для индикации микобактерий	3610 образцов
14. Изучение воздействия энтеросгеля на скорость появления первичного роста и накопления биомассы культуры М. tuberculosis	297 больных туберкулезом органов дыхания
15. Разработка модифицированного прямого способа определения лекарственной чувствительности М. tuberculosis	70 больных с бактериоскопически положительной мокротой

Для анализа и интегральной оценки эпидемического процесса в отно­шении туберкулеза модифицирован метод, предложенный Е.И. Бурцевой (2006) для комплексной оценки окружающей среды, ранее не использовавшийся ни в эпидемиологических исследованиях, ни во фтизиатрии в частности. Сущ­ность метода заключается в приведении разнородных показателей в еди­ную количественно сопоставимую систему. Для этих целей использован на­дежный и универсальный количественный показатель – доля признака (в процентах) в оцениваемой системе параметров. Этот показатель условно определен нами как индекс интенсивности (ИИ) фактора и представляет собой от­клонение от среднего состояния в относительных величинах, он достаточно свободен от элементов субъективизма, характерного для простых баллов. Этот показатель рассчитывается как удельный вес признака в средне-республиканском показателе.

Для удобства расчетов, лучшего восприятия результатов и освобожде­ния индекса от размерности вместо 100% принята единица. Все оцениваемые показатели и рассчитанные для них индексы представля­лись их средними значениями. ИИ фактора определялся по следующей формуле:

ИИ = ,

где ai – относительное значение i –го показателя; М – относительное среднее значение совокупности показателей за соответствующий период наблюдения.

В дальнейшем вычислялся суммарный ИИ фактора, как средняя величина из всех индивидуальных показателей, рассчитанных для каждого из взятого в разработку эпидемиологического показателя и показателя лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Данный метод расчета впервые использован нами как об­общающий показатель для эпидемиологической характеристики туберкулезной инфекции по совокупно­сти основных эпидемиологических показателей: заболеваемости, болезнен­ности, бациллярности и смертности по Республике Саха (Якутия) за 38 лет (1970-2007гг.). Следующий этап анализа - ранжирование показателей и построение оценочной шкалы. Для оценки предложено определение индекса интенсивности (низкий, сред­ний и высокий), путем упорядочивания индексов по их нарастанию. Указанный метод использован для ранжирования рас­пространенности штаммов М. tuberculosis с лекарственной устойчивостью и для анализа ее влияния на эпидемиологию туберкулезной инфекции.

Для оценки движения многолетней заболеваемости и других эпиде­миологических показателей применены стандартные методы эпиде­миологического анализа методические рекомендации - «Методика анализа эпидемической ситуации по туберкулезу» (№ 0100 /5973 – 07-34). Широко использован такой показатель, как средняя геометрическая с оценкой движения заболеваемости (в %) по выровненным данным (Савилов Е.Д. и др., 2004).

Бактериологические исследования (бактериоскопия, посевы на плотные питательные среды, определение лекарственной устойчивости М. tuberculosis к противотуберкулезным препаратам) проводились согласно приказу МЗ РФ №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ» (2003). Вычисление процента устойчивых культур по каждому из препаратов проводили методом внутрен­ней нормализации (общее число исследованных культур принимали за 100%).

Для определения вирулентности применялась методика цитохимической реакции Блоха в модификации Моха­мед Омар Алеб (1974), основанная на восста­новлении метиленовой сини дегидразой микобактерий и является надежным тес­том для определения вирулентности. Штаммы М. tuberculosis относили к вирулентным, если обесцвечивание метиленовой сини наступало через 3-6 часов или регист­рировалась отрицательная реакция. К штаммам МБТ со сниженной вирулент­ностью относили штаммы, если обесцвечивание метиленовой сини наступало меньше чем через 3 часа, но больше 30 мин.

Проведены опыты по изучению воздействия энтеросгеля на скорость появления первичного роста и накопления биомассы культуры микобактерий туберкулеза на традиционных питательных средах Финн-2 и Левенштейна-Йенсена.

В первой серии опытов проводили испытания для доказательства сорбци­онной способности предлагаемого вещества. Для этого использовалась неба­циллярная мокрота больных. Мокроту предварительно обрабатывали 10% раствором трехзамещенного фосфорнокислого натрия в соотношении 1:1, в течение 18 часов при комнатной температуре для разжижения и деконтаминации вторич­ной микрофлоры. Обработанный материал по 4 мл стерильными пипетками вносили в центрифужные пробирки, после чего в каждую из них добавляли по 1 мл соответствующего разведения штамма МБТ – 5 стандарт мутности, 10-1; 10-2; 10-3, 10-4 и 10-5 степени. В опытные пробирки добавляли по 1 мл энте­росгеля. Встряхивали на шейкере, затем центрифугировали 15 мин., при 3 тыс. оборотов\мин. Надосадочную жидкость сливали, оставляя в пробирке осадок, к осадку добавляли по 1 мл жидкой среды Школьниковой. Стерильной пипеткой переносили по 0,4 мл в пробирки с плотной яичной средой Финн-2 и Левен­штейна-Йенсена. Инкубировали при 37°С, просматривали посевы ежедневно. Учитывали появление начального роста и массивность или интенсивность роста Определение лекарственной устойчивости М. tuberculosis. Далее из оставшегося осадка изготовляли мазки для люминесцент­ного микроскопирования, учитывали количество МБТ в полях зрения.

Исследования по разработке опытных вариантов плотных питательных сред проводили в микробиологической лаборатории ГУ НПЦ «Фтизиатрия». При конструировании опытных сред за основу была взята технология приго­товления среды Финн – 2. Опытные среды готовили с использованием 1% раствора гумата натрия (вытяжки из сапропеля), предоставленного Институ­том биологических проблем криолитозоны СО РАН (г. Якутск). Испытыва­лись 3 варианта опытных питательных сред. В первом варианте опытной среды солевая основа среды Финн-2 заменялась раство­ром гумата натрия. Во втором варианте опытной среды раствор гумата на­трия вносили непосредственно в состав среды Финн-2 в соотношении 1:1 к солевому раствору. В третьем варианте опытной среды – в растворе гумата натрия растворяли минеральные соли по росписи среды Финн-2. Общими компонентами опытных вариантов сред были куриные яйца и глицерин.

В качестве контрольных сред применяли традиционные яичные пита­тельные среды для выращивания М. tuberculosis – Левен­штейна-Йенсена и Финн-2. Эффективность опытных вариантов сред опреде­лялась сроками появления первичного и интенсивного роста культур мико­бактерий туберкулеза.

Для модификации прямого определения лекарственной чувствительно­сти М. tuberculosis к ПТП в качестве аналога был принят способ прямого определения лекарственной чувствительности, описанный Т.Н. Ященко (1973). Сущ­ность разработанного метода - использование комплекса питательных сред – жидкой среды и плотной яичной среды. На 1 этапе – использование жидкой питательной среды Школьниковой для подращивания микобактерий в течение 3 суток. На 2-ом этапе – после слива надосадочной части жидкой среды Школьниковой, в ос­тавшийся осадок добавлялась свежая среда Школьниковой после чего осадок перемешивался и засевался по обычной методике на плотные яичные среды с разведениями противотуберкулезных препаратов.

Статистический анализ эпидемиологических и микробиологических данных осуществлялся на основании принципов доказательной медицины. При этом использовались стандартные программы специализированного па­кета «Excel» фирмы «Microsoft». Анализ полученных результатов прово­дился также с использованием различных параметрических и непараметри­ческих критериев статистики (Рокицкий П.Ф., 1973; Савилов Е.Д. и др., 2004), а также некоторых других статистических методов, используемых в микробиологических исследованиях (Ашмарин И.П., Воробьев А.А., 1962).

Результаты исследований и их обсуждение

В результате проведенного исследования установлено, что имеются осо­бенности динамики эпидемической ситуации по туберкулезу в Республике Саха (Якутия) (табл.2).

Таблица 2

Основные эпидемиологические показатели туберкулеза в Республике Саха (Якутия) по отдельным многолетним периодам (1970-2007 гг.)

Средний показа­тель	В целом за весь пе­риод	В том числе
		1970-1990 гг.	1990-2007 гг.
Заболеваемость 1 2 3	74,3±3,5 -1,76 98,2	81,5±5,1 -5,4 94,6	64,3±5,4 1,1 102,1
Болезненность 1 2 3	422,3±224,7 -26,0 95,3	566,1±239,2 - 44,7 92,9	245,6±18,7 -4,0 98,3
Бациллярность 1 2 3	154,5±69,0 -8,0 96,1	209,6±80,3 -15,0 92,7	84,4±1,3 0,3 100,0
Смертность 1 2 3	16,5±7,6 -0,9 95,8	22,8±9,2 -1,7 91,2	8,6±0,5 0,1 101,3

Примечание: 1 – интенсивный показатель на 100 000 населения (M±m)

2 – абсолютный прирост на 100 000 населения; 3 – темп роста, %.

Заболеваемость всеми формами туберкулеза в целом по Республике за анализируемый период (1970-2007 гг.) значительно снизилась: если в 1970 г. она равнялась 138,1 то в 2007 г. составила 72,9 на 100 000 населения, т.е. произошло уменьшение в 2,1 раза (р<0,01). Средний интенсивный показатель заболеваемости составил 74,3±3,5. Средний абсолютный прирост характеризо­вался снижением и составил (-1,98), средний темп роста (снижения) равнялся 98,2%. Однако движение заболеваемости туберкулезом внутри анализируемого пе­риода имело разнонаправленный характер.

Для более объективного проявле­ния отмеченной закономерности нами выделено 2 периода: 1-ый период - 1970-1990 гг. и 2-ой период - 1990-2007 гг., по которым и был проведен срав­нительный эпидемиологический анализ. Первый период характеризовался тем, что показатель заболеваемости устойчиво снижался с 138,1 в 1970 г. до 45,4 на 100 000 населения в 1990 г.; во втором периоде отмечался рост забо­леваемости с 45,4 в 1990 г. до 64,7 на 100 000 населения в 2007 г. Средний интенсивный показатель равнялся 81,5±5,1 на 100 000 населения для 1-го периода и 64,3 ±5,4 для 2-го; средний абсолютный прирост (-4,6) и (+1,1); средний темп роста 94,6% и 102,1% соответственно.

Таким образом, заболеваемость туберкулезом на территории Якутии в целом за период 1970 – 2007 гг. имела выраженную тенденцию к понижению. Но внутри этого тренда констатировано, что в первом периоде имелась четко выраженная тенденция к понижению, а во втором констатировался рост дан­ного показателя. Общая же тенденция к понижению показателя заболеваемо­сти населения туберкулезом обусловлена в основном показателями первого периода. Аналогичным образом проведен анализ болезненности, бацилляр­ности и смертности.

Показатель болезненности населения туберкулезом за период 1970-2007 гг. имел устойчивую тенденцию к понижению с 1157 в 1970 г. до 195,2 на 100 000 населения в 2007 г., т.е., уменьшение произошло в 5,7 раза (р<0,01); средний показатель за указанный период составил 422,3±224,7. При этом в первом периоде эта тенденция была более выражена по сравнению со вто­рым, когда параметры динамики показателей характеризовались меньшей ин­тенсивностью: средние показатели болезненности – 566,1±239,2 и 245,6±18,7; абсолют­ного прироста - (-44,7) и (- 4,0); темпов роста – 92,9% и 99,0% соответст­венно.

Бациллярность также имела тенденцию к снижению с 384,2 в 1970 г. до 88,8 на 100 000 населения в 2007 г., произошло уменьше­ние в 4,3 раза (р<0,01); средний показатель равнялся 154,5±69,0. При анализе этого показателя по периодам наблюдалось, что для первого периода характерно снижение бациллярности: средний показатель составил 209,6±80,3; среднегодовой абсолютный прирост и темп роста составили (-15,0) и (92,7%). Для второго периода констатирована тенденция к повышению: средний показатель – 86,4±1,3, и параметры среднегодового абсолютного прироста и темпа роста равнялись (+0,28) и (100,0%).

Показатель смертности в Республике также понижался, с 40,9 в 1970 г. до 7,3 на 100 000 населения в 2007 г., понижение произошло в 5,6 раза (p<0,01), средний интенсивный показатель равнялся – 16,5±7,6. Первый период характеризовался: средним интенсивным показателем - 22,8±9,2; среднегодо­вым абсолютным приростом – (-1,7); темпом роста (91,2%). Во втором пе­риоде аналогичные показатели равнялись: 8,6±0,5; (+0,1) и (101,3%) соответст­венно, полученные значения свидетельствовали о тенденции к повышению.

Таким образом, характеристика многолетней динамики эпидемической ситуации по туберкулезу основных показателей: заболеваемости, болезненности, бациллярности и смертности на территории Республики Саха (Якутия) в целом за 1970-2007 гг. свидетельствовала об имеющихся положи­тельных сдвигах. Однако в настоящее же время отмечается неблагоприятная эпидемиологическая тенденция, указывающая на рост анализируемых пока­зателей: заболеваемости в 1,4 раза, бациллярности в 1,1 раза и смертности в 1,3 раза, а интенсивность снижения показателей болезненности значительно менее выражена (в 1,1 раза) по сравнению с периодом 1970-1990 гг.

Анализ основных усредненных эпидемиологических показате­лей в РФ и в Республике Саха (Якутия) за 1990-2006 гг. показал традици­онно высокие значения последних в Якутии, кроме показателя смертности (табл. 3).

Таблица 3

Основные эпидемиологические показатели туберкулеза в РФ и Республике Саха (Якутия) за период 1990-2006 гг.

Средний показа­тель	РФ	РС (Я)
Заболеваемость 1 2 3	55,5±9,7 2,1 104,4	64,2±7,8 1,7 103,0
Болезненность 1 2 3	217,1±7,5 1,0 104,4	247,3±15,5 -3,4 98,6
Бациллярность 1 2 3	73,0±10,0 2,2 102,9	76,5±3,2 1,0 100,1
Смертность 1 2 3	16,9±3,7 0,8 106,2	8,6±0,2 0,1 100,7

Примечание: 1 – интенсивный показатель на 100 000 населения(M±m);

2 – абсолютный прирост на 100 000 населения; 3 – темп роста, %.

Таким образом, негативные явления в эпидемиологии туберкулеза в 90-х годах прошлого столетия, зарегистрированные во всем мире, не обошли и Россию. В их основе лежит комплекс социально-экономических факторов (обнищание существенной прослойки населения страны, недофи­нансирование противотуберкулезной службы, явный недостаток специфиче­ских препаратов), которые нарушили сложившуюся систему противотубер­кулезных мероприятий (Приймак А.А., Аксенова В.А., Дорожкова И.Р., Ани­кин В.А, 1997; Стрелис А.К., Перемитин Г.Г., Янова Г.В. и др., 2005; Тома­шевский А.Ф., 2005 и др.). Все это в еще большей степени «ударило» по Рес­публике Саха (Якутия), что в конечном итоге и явилось причиной выражен­ного ухудшения эпидемиологической ситуации в этом регионе за последние 20 лет.

В большинстве публикаций по эпидемиологии туберкулеза эпидемио­логическая обстановка оценивается авторами только по отдельным показате­лям. Даже если в разработку берется большое количество показателей, то выводы и оценки авторов о степени эпидемиологического благополучия или неблагополучия по туберкулезу основываются только на сравнении величин отдельных показателей. Не отрицая необходимости и важности по­добных подходов, мы считаем, что такой анализ недостаточен для объектив­ной и всесторонней оценки эпидемиологической ситуации. Без обобщенной оценки невозможно правильно оценить сходные объекты как «во времени», так и «в пространстве». Проще делать выводы в тех ситуациях, когда величины всех анализируемых показателей различаются (изменяются) однотипно (либо все показатели лучше, либо все – хуже). В этом случае надежный вывод о различии эпидемиологической си­туации на разных территориях или на одной территории в динамике может быть сделан и без интегральной оценки. Однако и в таких случаях инте­гральная оценка была бы полезна, так как позволяет устанавливать обобщен­ную меру различия.

С учетом вышеизложенного нами предложено вычисление обобщающего индекса, условно определенного нами как индекс интенсивности эпидемиологической ситуации, с использованием основных эпидемиологиче­ских показателей туберкулезной инфекции (заболеваемость, болезненность, бациллярность и смертность). Проведенные исследования показали, что пер­вый период характеризовался выраженным снижением - величина индекса в конце периода уменьшилась в 3,8 раза. В целом данный показатель сократился от высокого, характерного для начала периода (1970-1974 гг.), до пониженного уровня в конце первого периода (1985-1989 гг.). Второй период (1990-2007 гг.) в целом по сравнению с первым характеризовался низким уровнем ИИ туберкулезной инфекции среди населения РС (Я). Однако, если в первом пе­риоде наблюдалось равномерное снижение ИИ туберкулезной инфекции, то во втором периоде – наоборот, его повышение. Ухудшение эпидемиологии туберкулезной инфекции во втором периоде дает основание считать, что сложившуюся в настоящее время эпидемиологическую ситуацию можно расценивать как неблагополучную.

Таким образом, показано, что интегральный подход позволяет дать обобщенную оценку развития туберкулезной инфекции на территории Рес­публики с использованием основных эпидемиологических показателей, причем количество показателей можно и увеличивать. Предло­женная комплексная оценка состояния распространения туберкулеза в Рес­публике с использованием поликомпонентного анализа эпидемиологических показателей может быть использована для целей контроля над туберкулезом, оценки эпидемиологической напряженности на различных территориях и ре­зультативности проводимых противотуберкулезных мероприятий. Кроме того, предложенный подход позволяет производить ранжирование получен­ных данных по отдельным годам, что может служить основой методологиче­ского подхода к комплексной оценке состояния эпидемиологии туберкулеза на любой заданной территории за конкретный промежуток времени.

Состояние эпидемиологической ситуации во многом определяется ве­личиной резервуара инфекции, которая отождествляется с численностью контингентов бактериовыделителей, состоящих на туберкулезном учете. Развитие бактериологической службы противотуберкулезных учреждений Республики и ее централизация создали возможность для выявления возбу­дителя туберкулеза микробиологическим методом. При рассмотрении тен­денции высеваемости М. tuberculosis по выделенным нами периодам установлено, что, если за 1970-1990 гг. высеваемость микобактерий туберкулеза понизилась с 17,3% до 5,9%, то за 1990-2007 гг. этот показатель с 5,9% увеличился до 11,3% (р<0,01), что указывает не только на повышение качества бактериоло­гической диагностики туберкулеза, но и на возможное ухудшение эпидемиологической ситуации в республике.

Аналогичные тенденции выявлены при оценке удельного веса больных – бактериовыделителей среди впервые выявленных больных туберкулезом. Выявлена четкая тенденция повышения выявляемости М. tuberculosis у впервые выявленных больных туберкулезом легких с 27,5% в 1970 г. до 48,8% в 2007 г. (p<0,01), т.е. увеличение произошло в 1,8 раза. В 1-ом периоде этот показатель увеличивался от 27,5% до 43,0%, во 2-ом от 43,0% до 48,8%. Таким об­разом, темпы выявления больных бактериовыделителей были значительно выше в 1990-2007 гг.

Следующим показателем качества бактериологической диагностики является соотношение числа бактериовыделителей к числу лиц с деструк­цией легочной ткани среди впервые выявленных больных туберкулезом лег­ких. Установлен волнообразный характер динамики этого показателя, кото­рый стабильно сохраняется на высоком уровне (выше 100,0%), что свиде­тельствует о качественной работе бактериологической службы: 107,9% в 1970 г. и 114,0 % в 2007 г. При анализе по периодам выявлено, что в 1970-1990 гг. наблюдалось некоторое понижение этого показателя: со 107,9% в 1970 г. до 98,5% в 1990 г., а в 1990-2007 г. отмечено повышение с 98,5% до 113,5% (р<0,05). Таким образом, в Республике происходит повышение выявляемости бактериовыделителей с помощью культуральных исследований.

Решение вопроса о существенном снижении заболеваемости туберкулезом связано в т.ч. и с проблемой уменьшения активного резервуара инфекции, каковым является заболевший туберкулезом человек - бактериовыделитель.

Проведенный нами анализ показал, что контингент бактериовыделите­лей среди больных туберкулезом органов дыхания за весь изученный период уменьшился в три раза (2559 и 844 больных), тогда как количество впервые выявленных бактериовыделителей не уменьшается, а сохраняется на одном уровне и даже несколько увеличивается в отдельные годы. Экстенсивные по­казатели контингента бактериовыделителей со 100% в 1970 году уменьши­лись до 35,3% в 2007 году (p<0,01). Экстенсивные показатели контингента впервые выявленных бактериовыделителей только в отдельные годы опуска­лись ниже уровня 1970 г., но чаще, превышали этот исходный уровень, и в 2007 году этот показатель составил 153,6% (рис.1).

Приведенные данные указывают на неблагополучие в Республике в от­ношении туберкулезной инфекции и могут свидетельствовать о том, что в ближайшие годы не ожидается уменьшения числа впервые выявленных бак­териовыделителей, больных туберкулезом органов дыхания. Отметим при этом, что их доля среди впервые выявленных больных ТОД по республике составляет 48,8% (индикаторные показатели по РФ 60 - 70%).

Рисунок 1. Экстенсивные показатели бактериовыделителей в РС (Я)

(1990-2007 гг.).

Б.Л.Черкасский (1988) охарактеризовал эпидемический процесс, как «эпидемиологическую социально-экологическую систему (соцэкосистема)». Сложность этой системы обусловлена тем, что она включает взаимодействие популяций микро- и макроорганизмов, и это взаимодействие имеет свою ди­намику, которая меняется не только в результате самого взаимодействия, но и под влиянием меняющихся условий обитания. Формирование лекарствен­ной резистентности у возбудителей инфекционных болезней является непре­дусмотренным побочным действием антибиотиков. В связи с этим для со­временной эпидемиологической ситуации по туберкулезу существенное зна­чение приобретает проблема лекарственной устойчивости возбудителя, ко­торая оказывает непосредственное воздействие на клинику и эпидемиологию туберкулезной инфекции (Левашов Ю.Н., Репин Ю.М., 2006 и др.).

В рамках настоящей работы проведен анализ уровня лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза, изолированного из диагностического материала больных легочной формой туберкулеза.

За многолетний период наблюдения (1970-2007 гг.) имело место увели­чение рассматриваемого показателя с 51,1% в 1970 г. до 71,1% в 2007 г. (р<0,01). Среднегодовая регистрация ЛУ штаммов М. tuberculosis составила 54,0±5,8 %, средний ежегодный абсолютный прирост рав­нялся 0,54, темп роста по выровненным данным составил 101,7%.

Первый период (1970-1990 гг.) характеризовался более низкими показателями: средний показатель ЛУ МБТ - 44,8±4,8%; абсолютный прирост - 0,2; темп роста - 101,0%. Для второго пе­риода характерно более выраженное увеличение показателя - среднее значение составило 64,7±1,9%; абсолютный прирост – 1,0; темп роста - 102,2%, т.е. скорость темпов изменения была гораздо выше во втором периоде.

При вычислении индекса интенсивности распространения лекарственной ус­тойчивости М. tuberculosis отмечено его постепенное увеличение с 0,77 в 1970 г. до 1,19 в 2007 г. В первом периоде ЛУ МБТ повысилась от низ­кого уровня (0,50) до среднего (0,84). Во втором периоде наблюдалось даль­нейшее повышение показателя ЛУ от среднего уровня до высокого (1,6).

Таким образом, нами показано, что основное бремя формирования и выделения ЛУ штаммов М. tuberculosis приходится в значительно большей степени на период с 1990 по 2007 год.

Несомненный интерес представлял и анализ структуры лекарственной устойчивости штаммов МБТ к количеству противотуберкулез­ных препаратов (табл. 4).

Таблица 4

Динамика лекарственной устойчивости М. tuberculosis к ПТП

(1970-2007 гг.) (М±m, в %)

Период	Количество препаратов
	1	2	3	4 и более
1970-2007	37,2±3,7	26,2±3,7	19,1±3,6	16,4±11,4
1970-1990	53±4,2	29,3±0,7	13,7±2,6	4,8±1,0
1990-2007	18,6±8,7*	22,8±5,1*	25,7±1,6*	32,2±12,5*

Примечание: *(р<0,01) при сравнении указанных периодов

Изучение динамики моно- и дирезистентности к ПТП штаммов МБТ показало, что за период 1970 -2007 гг. происходит снижение этих показателей. Если в 1970 - 1990 гг. удельный вес этих штаммов доминировал и средний показатель равнялся - 53±4,2% и 29,3±0,7%, то к 1990-2007 гг. снизился до 18,6±8,7% и 22,8±5,1% (р<0,01) соответственно. При рассмотрении указанной динамики по выделенным периодам очевидно, что темп снижения был значительно более выражен во втором периоде по сравнению с первым: монорезистентности в первом периоде (-1,7%), дирезистентности 0,4%, но наиболее интенсивно этот процесс выражен во втором периоде (-11,6%) и (-5,4%) соответственно.

Лекарственная устойчивость штаммов МБТ к трем и четырем ПТП за весь анализируемый период повышалась: если в 1970 г. только 13,4% штаммов МБТ были устойчивы к 3-ем ПТП, то в 2007 г. уже 1/3 выделенных штаммов (29,0%) имели этот вид резистентности (р<0,01). При рассмотре­нии по периодам указанный вид ЛУ МБТ составил 13,7±2,6% в 1-ом и 25,7±1,6% во 2-ом (р<0,01), темп прироста 2,8% в первом и 1,3% во втором периоде. Устойчивость штаммов МБТ к четырем и более ПТП в 1970 году составила 5,9% и в 2007 г. увеличилась до 54,7% (р<0,01). В 1-ом периоде этот показатель равнялся 4,8±1,0% и во 2-ом - 32,2±12,5%. В период с начала 90-х годов количество указанных штаммов начинает увеличиваться, а с 2000 года, штаммы МБТ устойчивые к четырем и более препаратам, становятся доминирующими, при этом темп прироста равнялся 5,1% в первом и 10,7% во втором.

При изучении лекарственной устойчивости штаммов М. tuberculosis к отдельным препаратам получены следующие данные (табл. 5).

Таблица 5

Средние показатели (M±m, в %) лекарственной устойчивости М.tuberculosis к отдельным про­тивотуберкулезным препаратам

(1970-2007гг.)

Период	S	H		R	К	Еt	Р	Е
1970-2007	61,4±6,1	68,5±9,0	44,0±17,7		14,4±8,3	9,1±0,3	10,5±4,0	9,6±6,3
1970-1990	49,0±3,5	57,3±5,1	19,0±8,3		5,1±0,5	7,7±6,2	12,4±2,4	2,0±1,1
1990-2007	75,6±4,0*	82,2±4,0*	53,4±12,5*		23,4±9,1*	11,7±6,5*	8,3±2,3*	11,0±5,7*

Примечание: *(р<0,01) при сравнении указанных периодов

Развитие устойчивости штаммов МБТ к стрептомицину имело волно­образный и традиционно высокий характер, возрастая с 70,6 в 1970 г. до 96,7% в 2007 г. (р<0,01), средний показатель - 61,4±6,1%. В первом периоде в среднем удельный вес рези­стентных к данному препарату штаммов МБТ составил 49,0±3,5%. Во втором пе­риоде отмечалось увеличение среднего удельного веса резистентных штам­мов МБТ до 75,6±4,0%. Уровень устойчивости МБТ к изониазиду также носил волнообразный и высокий характер, составляя в 1970 г. 62,7% и возрастая до 96,2% в 2007 г. (р<0,01), средний показатель - 68,5±9,0%.. Наиболее интенсивно лекарственная резистентность МБТ к изониазиду формировалась в первом (57,3±5,1%) и во втором периоде сохранялась на высоком уровне (82,2±4,0%).

Лекарственная устойчивость штаммов МБТ к рифампицину повыша­лась с 13,2% в 1984 г. до 81,2% в 2007 г. (р<0,01), средний показатель – 44,0±17,7%. Показано, что второй пе­риод являлся более значимым в формировании указанных штаммов (53,4±12,9%), по сравнению с первым (19,0±8,3%).

Определение лекарственной устойчивости штаммов МБТ к этамбутолу начато с 1987 г. В этот год удельный вес ЛУ микобактерий туберкулеза к данному препарату рав­нялся 0,3%, а к 2007 г. регистрация этамбутолрезистентных штаммов дос­тигла 23,7% (р<0,01) и во втором периоде в среднем составила (11,0±5,7%).

Лекарственная устойчивость штаммов МБТ к канами­цину и этионамиду также повышалась, при этом второй период характеризовался более высокими значениями (23,4±9,1% и 11,7±6,5%), чем первый (5,1±0,5% и 7,7±6,2%) соответственно.

Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к ПАСК, в отличие от приведенных выше ПТП за указанный период (1970-2007 гг.) снижалась с 6,0% до 4,8% (р<0,01); составляя при этом в первом периоде 2,0±1,1%, а во втором 11,0±5,7%. Т.о., в отличие от всех рассмотренных препаратов удельный вес штаммов МБТ, резистентных к ПАСК, за весь период наблюдения имел обратную тенденцию.

В связи с вышеизложенным, несомненный интерес представлял анализ динамики первичной лекарственной резистентности М. tuberculosis у больных ту­беркулезом органов дыхания, которая была изучена за отдельные периоды: 1996-2000 гг. и 2004-2007 гг. Констатировано, что больные с впервые выявленным бактериовыделением наиболее активно обследовались для определения ЛЧ МБТ в период 2004-2007 гг., что свидетельствовало о повышении значимости данных тестов. Удельный вес больных, выделяющих штаммы М. tuberculosis с первичной ЛУ имел тенденцию к повышению, особенно в период 2004-2007 гг. и сохра­нялся на высоком уровне – 74,6%. Вызывал определенный интерес следующий вопрос: какова же величина МЛУ МБТ среди впервые выявленных больных? Выявлено, что удельный вес больных, выделяющих указанные штаммы МБТ, возрастал с 21,6% (48 из 222) в 2004 г. до 33,3% (62 из 186) в 2007 г. (p<0,05).

Приведенные материалы свидетельствовали о значительном удельном весе больных, выделяющих ЛУ штаммы МБТ и о раз­личном характере этой резистентности. Увеличение бактериовыделителей с лекарственной устойчивостью М. tuberculosis существенно снижает эффективность химио­терапии и ведет к накоплению контингентов больных с лекарственноустой­чивым туберкулезом и формированию качественно нового резервуара рези­стентной к противотуберкулезным препаратам инфекции. Основываясь на утверждении О.В. Бухарина и Б.Я.Усвяцова (1996) о том, что в настоящее время меняется оценка роли бактерионосительства, можно утверждать, что это относится и к туберкулезной инфекции. Так, с биологических позиций, бактерионосительство, особенно лекарственнорезистентных штаммов М. tuberculosis – это эволюционно прогрессирующая форма паразитизма, опре­деляющая развитие и взаимоадаптацию живых систем. С точки зрения меди­цинской – эпидемиологической эта форма инфекции – источник заражения, несущего гибель части популяции хозяев, резко актуализирует эту проблему.

Методология системного анализа позволяет проследить воздействие феномена лекарственной устойчивости М. tuberculosis на все уровни системы эпиде­мического процесса (Черкасский Б.Л., 1988). С этой целью была оценена динамика индекса интенсивности, как эпидемического процесса, так и распространения лекар­ственно-устойчивых штаммов М. tuberculosis в Якутии.

Установлено, что показатели ИИ лекарственной устойчивости МБТ и эпидемиологической ситуации инфекции туберкулеза имели противоположную динамику: первый показатель за исследованный отрезок времени увеличива­лся, второй – уменьшался.

Проведенным мониторингом констатировано, что тенден­ция к повышению лекарственной устойчивости микобактерий ту­беркулеза наиболее активно начинает проявляться на рубеже 1986-1987 гг. В это же время регистрировалось стабильное снижение ИИ эпидемиологии туберкулеза, кото­рое, однако, характеризовалось выраженной тенденцией к повышению в пе­риод с 1990 г. по 2007 г., что было показано в рамках проводимой работы.

Проведенный анализ показал, что повышение ЛУ М. tuberculosis, имеющее место с 1986 г. предшествовало началу неблагополучия эпидемиологической ситуации (1990 г.). Можно предположить, что лекарственная устойчивость М. tuberculosis, кроме неблагоприятных социальных условий, сложившихся в 90-е годы, послужила одной из причин неблагополучия эпидемиологии туберкулеза и явилась сдерживающим фактором для стабили­зации и дальнейшего снижения распространенности туберкулезной инфек­ции. Мы полагаем, что этот показатель находится в причинно-следственной связи с распространением туберкулезной инфекции. Для подтверждения дан­ной гипотезы был проведен корреляционный анализ. Показано, что в целом за весь анализируемый период имелась достоверная (r = - 0,62, р < 0,05) отрицательная связь между анализи­руемыми явлениями. За период 1970-1990 гг. (r = - 0,45; р < 0,05) сохранялась отрицательная связь, тогда как за период 1990-2007 гг. эта связь становиться положительной (r = 0,45; р < 0,05), т.е. по мере повышения лекарственной резистентности М. tuberculosis повышался и индекс интенсивности эпидемиологических показателей туберкулеза. Корре­ляционная связь не является сильной, но она и не может быть таковой за счет влияния других факторов, оказывающих воздействие на сравниваемые процессы.

Таким образом, проведенный анализ показал, что развитие ле­карственной резистентности возбудителя находится в причинно-следствен­ной связи с динамикой эпидемического процесса при туберкулезной инфек­ции. При сформированной тенденции к увеличению лекарственной резистентности М. tuberculosis активность эпидемического процесса будет сохранена, поэтому одним из важнейших задач фтизиатрии являются мероприятия сдерживаю­щие распространение указанных штаммов: раннее выявление бактериовы­делителей и эффективное их лечение.

В связи с этим в рамках данной работы проведено исследование мас­сивности бактериовыделения у 218 больных, выделяющих лекарственно­устойчивые микобактерии туберкулеза.

Установлено, что 52,3% впервые выявленных больных, выделяющих ЛУ МБТ и еще не получавших противотуберкулезное лечение, являлись умеренными и массивными бактериовыделителями. Т.о. больные, выделяющие устойчивые к ПТП штаммы М. tuberculosis и особенно к двум и более препаратам, представ­ляют более выраженную эпидемическую угрозу для окружающего населения по сравнению с больными, выделяющими чувствительные микобакте­рии туберкулеза.

Проведено сравнение прекращения бактериовыделения по окончании основного курса противотуберкулезного лечения у больных (130 человек), выделяющих МБТ, устойчивые к одному, двум, трем, четырем и более ПТП, с больными, выделяющими ЛЧ МБТ (55 человек). Прекращение бактерио­выделения у больных, выделяющих МБТ устойчивые к одному ПТП - 90,2% (46 из 51) и выделяющих чувствительные штаммы МБТ - 92,7% (51 из 55) случаев - практически одинаково. Больные, выделяющие МБТ, устойчивые к 4-м и более ПТП только в 47,4% (9 из 19) случаев прекратили выделять МБТ. У больных, выделяющих МБТ, резистентные к двум и трем ПТП, прекра­щение бактериовыделения наступило в 63,9% (23 из 36) и 66,7% (16 из 24) случаев соответственно. Т.е., сохранение бактериовыделения у больных, выделяющих МБТ, резистентные к ПТП, после проведенного ос­новного курса химиотерапии усугубляет степень эпидемической опасности этой категории больных.

В связи с полученными данными возникает закономерный вопрос о том, как меняется степень патогенности выделяемых больными штаммов М. tuberculosis с лекарственной устойчивостью к ПТП. Согласно данным литературы (Хоменко А.Г., 1988), при приобретении микобактериями туберкулеза устой­чивости к ПТП происходит некоторое или значительное снижение вирулент­ности последних по сравнению с лекарственно-чувствительными штаммами МБТ. В связи с этим исследована вирулентность соответствующих культур, выделенных от 69 пациентов. При ранжировании степени вирулентности в зависимости от чувствительности или устойчивости микобактерий туберку­леза к противотуберкулезным препаратам получены следующие данные. У больных, выделяющих чувствительные к ПТП штаммы МБТ, в 70,0% слу­чаев вирулентность микобактерий сохранялась, у 1/3 больных - 30,0%, виру­лентность штаммов МБТ снижена (р<0,05). У больных, выделяющих устой­чивые МБТ, в 77,6% случаев вирулентность сохранялась и в 22,4% случаев снижена (р<0,05). Однако при проведении статистической обра­ботки данное предположение не подтверждается (хи-квадрат=0,4; р>0,05). Таким образом, полученные данные указывают на то, что микобактерии ту­беркулеза, устойчивые к ПТП сохраняли свои вирулентные свойства так же, как и чувствительные к ПТП МБТ.

Следующим этапом настоящей работы стало изучение значимости влияния фактора лекарственной устойчивости М. tuberculosis на результаты радикаль­ных (59 человек) и паллиативных (36 человек) хирургических методов лече­ния у больных ту­беркулезом легких.

У больных с эффективным исходом торакопластических операций ле­карственно-резистентные МБТ, в т.ч. с МЛУ, зафиксированы в 13,3%, тогда как у больных с неэффективным исходом данного вида вмешательства - в 47,6% (p<0,05) случаев. В то же время эффективность радикального хирурги­чес­кого лечения при МЛУ туберкулезе определена в 81,4% (p<0,05) случаев. Исходя из представленных данных, можно заключить, что радикальные хирургиче­ские вмешательства по поводу туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью М. tuberculosis могут рассматриваться как основной вид лечения у дан­ной сложной категории больных.

Однако в современной клинике туберкулеза постоянно возникает во­прос, действительно ли состояние абациллирования отражает полное и ис­тинное отсутствие микобактерий? Все ли паразитировавшие в организме больного микобактерии погибли и элиминированы из него после клиниче­ского излечения или же некоторые из них сохранились в остаточных тубер­кулезных очагах? Поставленные вопросы имеют исключительно важное зна­чение для оценки эпидемиологического риска указанных групп больных. Ре­зекционная фтизиохирургия позволяет изучить наличие М. tuberculosis в резецированных очагах легких и составить представление о бакте­риологии этих очагов.

Проведенное исследование показало, что в 54,9% (147 из 268) случаев у больных, состоящих на диспансерном учете по туберкулезу органов дыха­ния без бактериовыделения, в резектатах легкого МБТ выявлены методом люминесцентной микроскопии, в том числе в 22,0% случаев в большом ко­личестве. У указанной группы больных в 13,1% случаев микобактерии вы­явлены методом посева, из них в 5,2% случаев зарегистрирован скудный рост и в 7,8 % - умеренный и обильный рост.

При изучении биологических свойств МБТ, выделенных из резектатов легких, установлено, что все выделенные культуры отнесены к М. tuberculo­sis. В 68,4% случаев рост МБТ регистрировался после 30 суток и отмечен единичный рост; каталазная и пероксидазная активность сохранены у 96,6% выделенных культур. Лекарственно-устойчивые штаммы МБТ выделяли 76,3% больных, в т.ч. 31,6% МБТ с МЛУ. Полученные данные свидетельствовали о том, что в резектатах легких микобактериальная популяция сохраняла высокую метаболическую активность, более того, у персисти­рующих МТБ определялась лекарственная устойчивость к ПТП, в т.ч. множе­ственная. Выявленный факт имеет первостепенное значение, т.к. при опре­деленных условиях данная микобактериальная популяция может иметь эпи­демическое значение в распространении микобактерий туберкулеза вообще и мультирезистентных штаммов в частности.

При проведении бактериоскопических и культуральных методов значение придается качеству доставляемого в микробиологическую лабораторию мате­риала для индикации кислотоустойчивых микобактерий, а также методы предпосевной обработки материала, качество и состав используемых пита­тельных сред.

Поступающий в микробиологическую лабораторию диаг­ностический материал: мокрота, промывные воды бронхов, смывы с бронхов, для исследования в подавляющем большинстве (95,4%) имел слизи­стый характер. В том числе жидкий слизистый характер мокроты в 34,8%. Вы­явлено, что в мокроте густой слизистой консистенции КУМ обнаруживались в 2,8 раза (p<0,05), МБТ в - 2,9 раза (p<0,05) чаще, чем в жидкой.

С целью повышения информативности бактериологических методов исследования мокроты, особенно жидкой консистенции, нами использо­ван энтеросгель. Энтеросгель – энтеросорбирующее средство, в составе пре­парата содержится метилкремниевой кислоты гидрогель, обладающий высо­кой сорбционной активностью.

В опытных мазках, приготовленных из 5-го стандарта бактериальной мутности, МБТ обнаружены в значительном количестве (>100 в поле зрения), в разведениях 10-1 и 10-2 - единичные в полях зрения, в разведениях 10-3, 10-4 и 10-5 - единичные в препарате. В контрольных мазках МБТ обнаружены в умеренном количестве, в разведениях 10-1, 10-2 – единичные в полях зрения, в 10-3 – единичные в препарате, в 10-4 и 10-5 микобактерии туберкулеза не об­наружены. Кроме того, отмечено, что сорбент способствовал более равномер­ному окрашиванию правильно приготовленного мазка. При проведении ана­лиза результатов посевов по критерию появления начального роста, а также по выходу биомассы МБТ показано, что появление начального роста МБТ, особенно при малой концентрации возбудителя в опытных посевах, отмечено на 3-4 дня раньше, также зарегистрировано увеличение выхода биомассы М. tuberculo­sis по сравнению с контрольными посевами.

Предложенный способ апробирован на диагностическом материале 297 больных туберкулезом органов дыхания. Были получены интересные данные при регистрации сроков начального и интенсивного роста микобактерий тубер­кулеза. В контрольных посевах начальный рост регистрировался на 23,3, в опытных - на 20,6 день; интенсивный - на 30,0 и 23,3 дни наблюдения (р<0,01) соответственно. Кроме того, зарегистрированы единичные случаи опе­режения роста культур МБТ в опытных посевах на 12, 14, 16, 18 и 26 дней по сравнению с контролем. Предложенный способ позволил в 72,4% по сравне­нию с традиционными методами (56,6%) получить более интенсивный рост МБТ (р<0,05). Кроме того, на 3,9 суток сокращаются сроки выхода культур МБТ.

Полученные результаты свидетельствовали о том, что применение сорбента - энтеросгеля являлось эффективным способом выращивания М. tuberculosis на плотных питательных средах, т.к. способствовало оптимальному накоплению бактери­альной массы, что имеет принципиальное значение для дифференциальной диагностики колоний МБТ и дальнейшей работы с выросшими культурами. Это происходит за счет физико-химических свойств энтеросгеля, который имеет пористую структуру кремнийорганической матрицы гидрофобной природы, которая характеризуется высоким сорбционным действием, что способствует концентрации микобактерий туберкулеза.

При первичном выделении и культивировании М. tuberculosis из диагностического материала существуют определенные трудности, связанные с их медленным размножением и избирательностью к составу пи­тательных сред. Нами разработан оригинальный вариант приготовления по­следних с использованием гуминовых веществ. В результате проведенных опытов выбраны наиболее эффективные композиции испытуемых сред. Опыты проводились с использованием 0,1% раствора гумата натрия с добав­лением глицерина и яиц. Испытывались 3 опытных варианта (ОВ) яичных питательных сред.

Эффективность опытных вариантов сред определялась скоростью по­явления первичного и интенсивного роста культур микобактерий туберку­леза: М. bovis (шт. BCG), М. tuberculosis (Аcademia), клинических штаммов М. tuberculosis.

В 1-м варианте опытной среды (ОВ-1) первичный рост М. bovis (BCG) зарегистрирован на 18 день, во 2-м варианте (ОВ-2) – на 7,1 день и в 3-м варианте (ОВ-3) – на 6,9 день наблюдения. Интенсивный рост в 1-м варианте зафиксирован на 22 день, во 2-м варианте – на 10,7 день и в 3-м варианте – на 10,9 день наблюдения (рис. 2).

В контрольных средах первичный рост М. bovis (BCG) на Левенштейна-Йенсена (Л-Й) – на 9,9 день, на среде Финн-2 (Ф-2) появился на 12,6 день, интенсивный рост на среде Л-Й – на 13,2 день, на среде Ф-2 – на 16,1 день, наблюдения.

Рисунок 2. Скорость появления (дни) первичного и интенсивного роста культур М.bovis (BCG) на различных питательных средах.

Статистическая обработка результатов опыта показала, что 1-ый вари­ант опытной среды уступал по информативности контрольным средам Ф-2 и Л-Й. Из результатов опытов следовало, что добавление вытяжки сапропеля в состав питательных сред позволило ускорить получение первой генерации культур М. bovis (BCG), в сравнении с контрольными средами Ф-2 и Л-Й, что является важным фактором в постановке диагноза на туберкулез.

Показано, что ОВ–2 и ОВ–3 являлись оптимальными эксперименталь­ными средами для культивирования M. bovis (BCG) по скорости появления первич­ного и интенсивного роста данной культуры, указанные опытные среды пре­восходили контрольные, разница статистически достоверна (р < 0,001; p < 0,005 соответственно).

Массивность роста или накопление биомассы М. bovis (BCG) учи­тывали по количеству выросших колоний: на среде Л-Й максимальная мас­сивность в 71,4% случаев регистрировалась от 20 до 50 колоний. На среде Ф-2 в 28,6% массивность роста составляла более 100 колоний. В опытном варианте ОВ-1 в 100% массивность составила до 20 колоний (р<0,01); ОВ-2 – в 14,3% рост от 20 до 50 колоний, в 28,6% регистрировался рост от 50 до 100 колоний и более чем в половине случаев (57,1%) более 100 колоний (p<0,01; p<0,05); соответственно ОВ-3 в 35,7% рост от 20 до 50 колоний, в 14,3% от 50 до 100 колоний и 50% более 100 колоний (p<0,05, p>0,1) (рис. 3).

Таким образом, накопление биомассы культур М.bovis (BCG) наи­более интенсивно наблюдалось в опытных вариантах ОВ-2 и ОВ-3.

Рисунок 3. Массивность роста M. bovis (BCG) на различных питательных средах (%)

В 1-м варианте опытной среды первичный рост М. tuberculosis (шт. Академия) появился на 8,6, во 2-м - на 7,9 день и в 3-м варианте - на 8,1 день наблюдения. Интенсивный рост в 1-м варианте зафиксирован на 11,8 день, во 2-м варианте – на 10,9 день и в 3-м – на 10,9 день наблюдения. На контроль­ных питательных средах первичный рост М. tuberculosis появился на 11,5 и 10,5 дни соответственно, а высокая интенсивность роста отмечена на 16,2 и 16,2 дни наблюдения на обеих средах соответственно (рис. 4).

Рисунок 4. Скорость появления (дни) первичного и интенсивного роста культур M.tuberculosis (шт. Академия) на различных питательных средах.

На среде Л-Й в 35,7% случаев регистрировался рост от 20 до 50 коло­ний и в 64,3% максимальный рост более 100 колоний. На среде Ф - 2 в 28,6% массивность роста составляла от 50 до 100 колоний и в 71,4% случаев более 100 колоний. В опытном варианте ОВ-1 в 28,6% - массивность от 50 до 100 колоний, в 71,4% - регистрировался рост более 100 колоний (p>0,05), ОВ-2 - в 100% более 100 колоний (p<0,01), ОВ-3 - в 100% более 100 колоний (p<0,01) (рис. 5).

Рису­нок 5. Массивность роста культур M. tuberculosis (Аcademia) на различных пита­тельных средах (%).

Таким образом, накопление биомассы культур М. tuberculosis (Аcademia) наиболее интенсивно наблюдалось в опытных вариантах ОВ-2 и ОВ-3.

Полученные данные скорости появления первичного роста и накопле­ния бактериальной массы М. tuberculosis (Аcademia) на всех вариантах опытных сред показали, что среды с исполь­зованием вытяжки из сапропеля по своим ростовым свойствам статистически достоверно (р < 0,001; p < 0,005) превосходят контрольные питательные среды Л-Й и Ф-2.

Для изучения скорости и интенсивности роста клинических штаммов М. tuberculosis на опытных питательных средах использо­ваны культуры, выделенные из диагностического материала от 70 больных туберкулезом органов дыхания.

Первичный рост штаммов М. tuberculosis, выделенных от больных различными формами туберкулеза, зарегистрирован на контрольных средах Л-Й на 10,2 и Ф-2 на 8,7 день, а интенсивный - на 15,2 и 13,0 дни наблюдения соответст­венно. В опытных средах ОВ-1 начальный рост зарегистрирован на 14,2 день, ОВ-2 - на 8,3 день, ОВ-3 - на 7,6 день наблюдения, а интенсивный рост наблюдался на 19,0, 12,3 и 11,6 дни инкубации соответственно (рис. 6).

Рисунок 6. Скорость (дни) появления первичного и интенсивного роста клинических штаммов M. tuberculosis на различных питательных средах.

Массивность роста М. tuberculosis на среде Л-Й зарегистрирована: до 20 колоний - в 10,6%; от 20 до 50 колоний – 56,1%; от 50 до 100 колоний – 24,2% и в 9,1% - более 100 колоний. На среде Ф-2: до 20 колоний – 9,1%; от 20 до 50 колоний – 17,4%; от 50 до 100 колоний – 50,7%; более 100 колоний - 21,7%. В опытных средах массивность роста на ОВ-1: до 20 колоний – 44,8%; от 20 до 50 колоний – 55,2% (p<0,01, p>0,1). На ОВ-2: до 20 колоний – 7,1%; от 20 до 50 колоний – 5,7%; от 50 до 100 колоний – 27,1% и более 100 колоний – 58,6% (p<0,01). На ОВ-3: до 20 колоний – 4,3%; от 20 до 50 колоний – 8,6%; от 50 до 100 колоний – 22,8% и более 100 колоний – 64,3% (p<0,01) (рис. 7).

Рисунок 7. Массивность роста клинических штаммов культур M. tuberculosis на раз­личных питательных средах (%)

Таким образом, скорость роста и накопление биомассы штаммов МБТ, выделенных от больных различными формами туберкулеза органов дыхания, статистически достоверна (р<0,001; р<0,005) выше в опытных вариан­тах сред 2 и 3.

Резюмируя полученные данные следует, что опытные ва­рианты питательных сред имели более выраженные питательно-ростовые свойства, что позволило ускорить на 2-3 дня выход первичной генерации куль­тур микобактерий туберкулеза и в 2,6 раза чаще получать массивный рост МБТ. Кроме того, отмечено длительное сохранение в пробирке конденсаци­онной жидкости, что предохраняет среду от преждевременного засыхания.

В результате использования предлагаемых питательных сред при посеве микобактерий как референтных штаммов, так и патогенных культур возбудителя туберкулеза достигалось увеличение биомассы и ускорение получения первой генерации культур МБТ. Стимулирование роста и размножения микобактерий связано с тем, что гуматы в своей структуре содержат активные функциональные группы, обладающие способностью стимулировать биологические процессы, и относятся к группе биогенных стимуляторов (Егорова М.С. и др., 1997).

Предложены следующие показания к применению разработанных вариантов питательных сред:

1. Для бактериологической диагностики туберкулеза в практических лабораториях и научно-исследовательских учреждениях ветеринарного и ме­дицинского профиля.

2. Для сохранения и выращивания лабораторных штаммов и выделен­ных культур микобактерий туберкулеза.

Таким образом, полученные результаты свидетельствовали о безуслов­ной перспективности использования сапропелей для повышения эффектив­ности выращивания микобактерий туберкулеза и замены ими дорогостоящих минеральных основ питательных сред.

Исследования последних лет показывают, что туберкулез, вызванный лекарственно-рези­стентными М. tuberculosis, трудно поддается лечению, возникает необходимость ран­ней, своевременной коррекции схем химиотерапии. Для этого врачу необхо­дима более ранняя информация о чувствительности возбудителя данного больного к ПТП.

Известные в практических лабораториях методы определения чувстви­тельности микобактерий туберкулеза к ПТП длительны и предполагают (с учетом выхода культур) получение результатов в срок от 7 до 15 недель. Применение для этой цели современных технологий в работе практических лабораторий ограничено высокой стоимостью и сложностью проведения анализов.

Нами модифицирован прямой способ определения ЛЧ М. tuberculosis к ПТП бактериоскопически положительного материала - мокроты. Сущность способа заключалась в том, что использовался комплекс питатель­ных сред – жидкой среды и плотной яичной среды. На первом этапе исполь­зовалась жидкая среда Школьниковой для подращивания микобактерий в тече­ние 3 суток. На втором этапе надосадочная часть жидкой среды Школьнико­вой удалялась. В осадок добавлялась свежая среда Школьниковой, переме­шивалась и засевалась по обычной методике на плотные яичные среды с раз­ведениями противотуберкулезных препаратов.

При использовании известного прямого метода у 24 больных в 75% по­лучен рост микобактерий туберкулеза в контроле и на среде с противотубер­кулезными препаратами, в 25% рост МБТ не зарегистрирован. При исполь­зовании предложенного способа рост МБТ получен у всех 24 больных, т.е. в 100% случаев.

Кроме того, из 70 больных у 33 при тестировании предложенным пря­мым способом выделены чувствительные к противотуберкулезным препара­там микобактерии туберкулеза, что подтверждено определением ЛЧ у выде­ленных штаммов МБТ всех 33 больных непрямым методом абсолютных кон­центраций.

У 37 больных зарегистрирована лекарственная устойчивость МБТ к ПТП. Совпадение результатов устойчивости МБТ сравниваемыми методами определено к стрептомицину в 89,3% (из 28 у 25); изониазиду в 89,5% (из 27 у 24); рифампицину в 89,5% (из 21 у 19); канамицину в 81,2% (из 11 у 9) слу­чаев. При использовании предложенного способа регистрировалась высокая частота совпадений результатов выявления штаммов с множественной лекар­ственной устойчиво­стью в 94,1% (из 18 у 17) случаев, что является наиболее важным показателем для клиники.

Разработанный способ определения чувствительности микобактерий позволяет клиницистам получить результаты исследований в срок через 22-24 дня, тогда как при применении непрямого метода - через 49-60 дней. При этом происходило существенное, достоверное укорочение сроков определения лекарственной чувствительности МБТ в 2,2-2,5 раза, что важно для более ранней коррекции химиотерапии у данной категории больных и проведения адекватного лечения с учетом выявленной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Показанием к применению предложенного способа является обильное или умеренное впервые диагностированное бактериовыделение в мокроте больных туберкулезом органов дыхания, установленное методом люминес­центной или световой микроскопии. Противопоказаний к применению нет.

Таким образом, двухэтапное использование комплекса питательных сред способствовало:

1. Подращиванию имеющихся микобактерий в жидкой питательной среде.
2. Удалению токсических продуктов метаболизма микобактерий, образовав­шихся во время лаг-фазы размножения микроба.
3. Непосредственному определению лекарственной чувствительности мико­бактерий к противотуберкулезным препаратам и получению результата ЛЧ МБТ в 100% случаев.

Выводы

1. Установлено, что на территории Республики Саха (Якутия) в период 1990-2007 гг. по сравнению с 1970-1990 гг. сохранялась неблагоприятная эпидемическая ситуация по всем основным эпидемиологическим показателям. Определен рост заболеваемости в 1,4 раза, бациллярности в 1,1 раза и смертности в 1,3 раза; интенсивность снижения показателя болезненности значительно менее выражена.

2. Выявлены закономерности динамики лекарственной резистентности М. tuberculosis на территории Республики Саха (Якутия):

• рост удельного веса лекарственно-устойчивых штаммов МБТ с 51,1% в 1970 г. до 71,1% в 2007 г. (р<0,01);
• снижение резистентности штаммов МБТ к одному и двум ПТП до 4,6% и 11,2% (р<0,01) соответственно, повышение к трем и четырем ПТП до 29,0% и 54,7% соответственно (р<0,01);
• в структуре лекарственной резистентности к отдельным противотуберкулезным препаратам установлено преобладание штаммов МБТ, устойчивых к стрептомицину (61,4%), к изо­ниазиду (68,5%) и рифампицину (43,8%);
• уровень первичной лекарственной устойчивости МБТ среди больных туберкулезом органов дыхания в 2004 – 2007 гг. превысил в 2,9 раза (р<0,01) аналогич­ные показатели по сравнению с 1996 – 2000 гг.;
• за указанный период уровень множественной лекарственной устойчивости МБТ среди больных увеличился с 27,5% до 65,7% (р<0,01), в т.ч. среди впервые выявленных больных с 21,6% до 33,3% (р<0,05);

3. Предложено для комплексной оценки состояния здоровья населения в отношении туберкулезной инфекции использование индекса интенсивности (ИИ) фактора, который позволяет учитывать основные эпидемиологические показатели (заболеваемость, болезненность, бациллярность, смертность и др.) в том числе и лекарственную устойчивость штаммов микобактерий туберкулеза.

4. Выявлена во втором периоде наблюдения (1990-2007 гг.) средняя (умеренная) достоверная причинно-следственная положительная связь (r = 0,45) между индексом интенсивности эпидемической ситуации туберкулезной инфекции и лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

5. Доказано, что лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза является сдерживающим фактором для достижения стабилизации и дальнейшего снижения распространенности туберкулезной инфекции на территории Республики.
6. Удельный вес впервые выявленных больных среди всего контингента бактериовыделителей в Республике Саха (Якутия) сохранялся на стабильном уровне, который в последние годы колебался от 38,1 до 48,8%.
7. При исследовании резекционного материала от больных туберкулезом легких, не выделяющих на момент операции из мокроты микобактерии туберкулеза, выделены М. tuberculosis. Особенностью этой микробной популяции является высокая метаболическая активность, с наличием лекарственной устойчивости к ПТП (76,3%), в т.ч. множественной (32,6%).
8. Разработаны и рекомендованы питательные среды с использованием 0,1% раствора гумата натрия на основе сапропеля местного природного происхождения для выделения М. tuberculosis из диагностического материала.
9. Предложена обработка диагностического материала для выращивания М. tuberculosis на предпосевном этапе энтеросгелем, которая на 3,7% повысила информативность культурального метода исследования. При этом в 72,4% случаев на­блюдался массивный рост колоний МБТ (р<0,01).
10. Разработан прямой способ определения чувствительности микобактерий у больных с бактериоскопически положительной мокротой позволяющий существенно укоротить сроки определения лекарственной чувствительности М. tuberculosis, по сравнению с непрямым методом (в 2,2-2,5 раза), что важно при наличии лекарственной устойчивости, для ранней коррекции химиотерапии у данной категории больных и проведения адекватного лечения.

Практические рекомендации

1. Плотные питательные среды с использованием 0,1% раствора гумата натрия на основе сапропеля для выращивания М. tuberculosis предлагаются в целях диагностики туберкулеза в практических лабораториях и научно-исследовательских учреждениях ветеринарного и медицинского профиля.

2. Для повышения чувствительности бактериологической диагностики туберкулеза методом посева целесообразно использовать сорбент – энтерос­гель при предпосевной обработке диагностического материала.

3. Использование прямого способа определения чувствительности микобактерий позво­ляет клиницистам получить результаты исследований - через 22-24 дня, то­гда как при применении непрямого метода через 49-60 дней. Таким образом, происходит существенное, достоверное укорочение сроков определения ле­карственной чувствительности МБ в 2,2-2,5 раза, что крайне важно для более ранней коррекции химиотерапии у данной категории больных и проведения адекватного лечения с учетом выявленной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

4. Для комплексной оценки состояния здоровья населения республики в от­ношении туберкулеза целесообразно использовать индекс интенсивности, который учитывает основные эпидемиологические показа­тели туберкулезной инфекции (заболеваемость, болезненность, бацилляр­ность, смертность и др.) и особенности возбудителя. Использование указанного индекса предоставляет возможность дать обобщенную оценку динамики распространения рассмат­риваемого инфекционного заболевания на различных территориях за любой анализируемый отрезок времени.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Черноградский И. П. Вопросы централизованного управления бактериологической службы противотуберкулезных учреждений Якутской ЯАССР / Черноградский И. П., Алексеева Г. И., Горохова Т. В., Тяптиргянова Н. Г.// Тезизы докладов У Всероссийского съезда фтизиатров в г. Челябинске. – М., 1980. – С. 26-29.
2. Черноградский И. П. Характеристика бактериовыделения при тубер-кулезе в условиях Якутской АССР / Черноградский И. П., Алексеева Г. И., Захаров В.Т., Горохова Т. В. // Сборник научных статей Якутского научно-исследовательского института туберкулеза. Депонировано 29.05.89.№ 17.817. // МРЖ. - Р.2. - 1989. - № 11. – 41 с.
3. Андросова М. В. Иммунологический метод идентификации M.tuberculosis и M. Bovis (BCG) на основе применения моноклональных антител / Андросова М. В., Владимирский М. А., Алексеева Г. И. // Проблемы туберкулеза. - 1989. - № 5. - С. 43-46.
4. Андросова М. В. Применение иммуноферментного анализа для видовой идентификации M.tuberculosis и M. Bovis (BCG) с использованием моноклональных антител / Андросова М. В., Владимирский М. А., Алексеева Г. И. // Применение иммуноферментного анализа в медицине : тезисы докладов республиканской научной конференции. - Харьков, 1989. - С. 80-82.
5. Бактериологическое обследование на туберкулез лиц из групп риска / И. П. Черноградский, Ч. Д. Шаноев, В. Т. Захаров, Г. И. Алексеева : метод. рекомендации / ЯФ НПО «Фтизиопульмонология». - Якутск, 1989. - 8с.
6. Алексеева Г. И. Биологические особенности резервуара туберкулезной инфекции в некоторых административных территориях Якутии по данным централизованной картотеки / Алексеева Г. И., Захаров В. Т., Горохова Т. В., Черноградский И. П. // Сборник научных статей Якутского научно-исследовательского института туберкулеза. - 1989. - С. 131-138. – Депонировано 29.05.89. № 17817 // МРЖ. - Р.2. - 1989. - № 11. - С.41.
7. Черноградский И. П. Бактериологическое обследование на туберкулез лиц из групп риска / Черноградский И. П., Захаров В. Т. Шаноев Ч. Д., Алексеева Г. И., Тяптиргянова Н. Г.// Проблемы туберкулеза. - 1990. - № 8. - С. 13-15.
8. Комплексные микробиологические исследования для контроля эпизоотической и эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Якутии / В. Т. Захаров, Г. И. Алексеева: методическое пособие. - Якутск, 1990. - 23с
9. Черноградский И. П. Бактериологическое обследование на туберкулез лиц из групп риска / Черноградский И. П., Шаноев Ч. Д., Захаров В. Т., Алексеева Г. И.// Медицинская наука – практике: методические разработ-ки. – Новосибирск, 1991. – С. 140 –142.
10. Черноградский И. П. Характеристика бактериовыделения у больных туберкулезом легких – жителей Якутии / Черноградский И. П., Алексеева Г. И., Горохова Т. В., Захаров В. Т., Тяптиргянова Н. Г., Новоселова Н. В. // Проблемы туберкулеза. - 1992. - № 3-4. – С. 49-51.
11. Черноградский И. П. Актуальные вопросы бактериологической диагностики туберкулеза в регионе Якутии / Черноградский И. П., Алексеева Г. И., Горохова Т. В., Захаров В. Т., Тяптиргянова Н. Г., Новоселова Н. В. // Материалы Х1 съезда фтизиатров. – Санкт-Петербург, 1992. – С. 250-251.
12. Черноградский И. П. Вопросы бактериологической диагностики туберкулеза / Черноградский И. П., Алексеева Г. И., Захаров В. Т. // 70 лет противотуберкулезной службе Новосибирской области, 50 лет Новосибирскому научно-исследовательскому институту туберкулеза: сборник научных трудов юбилейной научно-практической конференции, 27-29 июня 1995 г. – Новосибирск, 1995. – С. 207-210.
13. Заявка 96121836/20 (027908) (Положит. Решение) Черноградский И. П. Способ выращивания микобактерий туберкулеза / Черноградский И. П. Алексеева Г. И., Захаров В. Т. // Научно-практическое объединение

"Фтизиатрия". – Якутск, 1996.

14. Алексеева Г. И. Использование микродоз аутокрови для выращивания микобактерий туберкулеза /Алексеева Г. И., Афанасьева Ю. П., Захаров В. Т., Павлова Н. К.// Проблемы ускоренной бактериологической диагностики туберкулеза: материалы научно – практической конференции, 15-16 окт. 1996 г. - Обнинск, 1996. - С. 18-19.
15. Алексеева Г. И. О влиянии неблагоприятных факторов внешней среды на жизнеспособность микобактерий туберкулеза / Алексеева Г. И., Афанасьева Ю. П., Захаров В. Т., Павлова Н. К. // Проблемы ускоренной бактериологической диагностики туберкулеза: материалы научно-практи-ческой конференции, 15-16 окт. 1996 г. - Обнинск, 1996. - С. 27.
16. Алексеева Г. И. Состояние фтизиобактериологической службы в РС (Я) / Алексеева Г. И. // Проблемы туберкулеза. - 1997. - № 2. - С. 11-13.
17. Алексеева Г. И. Использование аутокрови больного для выращивания микобактерий туберкулеза / Алексеева Г. И., Афанасьева Ю. П., Захаров В. Т., Павлова Н. К. // Туберкулез и экология. – 1997. - № 2. – С. 20-22.
18. Захаров В. Т. Эпизоотическая и эпидемическая ситуация по туберкулезу в Якутии/ Захаров В. Т., Алексеева Г. И., Чернявский В. Ф., Васильева А. А. // Материалы IV (XIV) съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров. – Йошкар-Ола, 1999. – С. 19.
19. Алексеева Г. И. Вопросы бактериологического мониторинга в Республике Саха (Якутия) / Алексеева Г. И., Попова Р. В., Афанасьева Ю. П. // Материалы IV (XIV) съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров. – Йошкар-Ола, 1999. – С. 206.
20. Алексеева Г. И. Динамика обнаружения микобактерий туберкулеза у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в Якутии /Алексеева Г. И., Черных М. В. // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение : сборник трудов I (XXIV). - Якутск, 2002. - С. 63-70.
21. Кравченко А. Ф. Значение торакопластики и причины ее неэффективности при деструктивном туберкулезе легких / Кравченко А. Ф., Алексеева Г. И., Шамаев В. Е., Павлов Н. Г. // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение: сборник трудов I (XXIV). - Якутск, 2002. - С. 172-177.
22. Павлов Н. Г. Современные возможности лабораторной диагностики туберкулеза / Павлов Н. Г., Алексеева Г. И. // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение : сборник трудов I (XXIV). - Якутск, 2002. - С. 204-214.
23. Алексеева Г. И. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза и массивность бактериовыделения у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания / Алексеева Г. И. // Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере: факты, проблемы и перспективы: материалы научно - практической конференции. - Якутск, 2002. - С. 188-189.
24. Алексеева Г. И. Модифицированные питательные среды для выращивания микобактерий туберкулеза / Алексеева Г. И., Павлов Н. Г., Перк А. А., Егорова М. С., Мярикянов М. И. // Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере: факты, проблемы и перспективы : материалы научно-практической конференции. - Якутск, 2002. - С. 189-191.
25. Алексеева Г. И. Модифицированный метод определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам / Алексеева Г. И., Фазульянова И. А., Павлов Н. Г., Черных М. В. // Приоритетные направления развития науки в 1-ой четверти ХХ1 века: опыт, проблемы, перспективы. - Якутск, 2002. - С. 45-48.
26. Алексеева Г. И. Анализ качества диагностического материала по данным микробиологической лаборатории / Алексеева Г. И., Горохова Т. В., Фазульянова И. А., Черных М. В. // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация, лечение : сборник трудов II (XXV). - Якутск, 2003. - С. 89-94.
27. Алексеева Г. И. Способ определения лекарственной чувствиитель-ности микобактерий туберкулеза / Алексеева Г. И., Павлов Н. Г., Черных М. В., Фазульянова И. А. // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация, лечение : сборник трудов II (XXV). - Якутск, 2003. - С. 94-98.
28. Алексеева Г. И. Повышение диагностической эффективности плотных питательных сред для выращивания МБТ / Алексеева Г. И., Павлов Н. Г., Перк А. А., Черных М. В. // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация, лечение : сборник трудов II (XXV). - Якутск, 2003. - С. 79-82.
29. Кравченко А. Ф. Эффективность хирургического лечения больных туберкулезом орагнов дыхания, состоящих в 1 «А» (МБТ-) группе диспансерного учета / Кравченко А. Ф., Алексеева Г. И., Винокурова М. К., Черных М. В., Бурнашова А. У. // Эффективность противотуберкулезных мероприятий и проблемы пульмонологии в современных эпидемиологических условиях. - Иркутск, 2003. - С. 91-92.
30. Алексеева Г. И. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза и массивность бактериовыделения у впервые выявленных больных в Якутии / Алексеева Г. И., Фазульянова И. А., Черных М. В., Павлов Н. Г. // Материалы Х Российско-Японского международного медицинского симпозиума. «Якутия-2003» - Якутск, 2003. - С. 169-170.
31. Galina I. Alexeeva. The results of microbiological study of lung resection specimens in tuberculosis / Galina I. Alexeeva, Alexander F. Kravchenko //European Respiratory Journal. Abstracts 13th ERS Annual Congress. Vienna, Austria, September 27-October 1, 2003. - P. 339.
32. Алексеева Г. И. Применение сапропелей для выращивания микобактерий туберкулезного комплекса / Алексеева Г. И., Павлов Н. Г. // Избранные вопросы теоретической и практической медицины в условиях Якутии. Хирургия, болезни ЛОР-органов, стоматология, онкология, фтизиатрия, нервные болезни: сборник статей Якутского государ-ственного университета им. М.К.Аммосова медицинского института - Якутск, 2003. - С. 100-101.
33. Алексеева Г. И. Результаты микробиологического исследования резектатов легкого при туберкулезе / Алексеева Г. И., Кравченко А. Ф., Черных М. В. // Избранные вопросы теоретической и практической медицины в условиях Якутии. Хирургия, болезни ЛОР-органов, стоматология, онкология, фтизиатрия, нервные болезни : сборник статей Якутского государственного университета им. М.К.Аммосова медицин-ского института - Якутск, 2003. - С. 147-150.
34. Алексеева Г. И. Микроскопическое выявление кислотоустой-чивых микобактерий / Алексеева Г. И., Фазульянова И. А., Горохова Т. В // Туберкулез сегодня : материалы VII Российского съезда фтизиатров. - М., 2003. - С. 81.
35. Алексеева Г. И. Лекарственная устойчивость сопутствующей микрофлоры и МБТ у больных туберкулезом органов дыхания / Алексеева Г. И., Фазульянова И. А. // Межд. Симп.Японо-Росс.мед.обмена, Ниигата, Япония 10-11 авг. 2004 г. - Ниигата, 2004. – 475 c. - C. 279.- Drug resisstance of M.tuberculosis and nonspecific bacterial flora isolated from patients with airway tuberculosis.
36. Алексеева Г. И. Способ определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза / Алексеева Г. И., Черных М. В., Павлов Н. Г. //3 Конгресс Европейского Региона IUATLO. 14 Национальный Конгресс Российского Респираторного Общества. - Пульмонология. - Прил. - М., 2004. - С. 49.382.
37. Алексеева Г. И. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза и массивность бактериовыделения у впервые выяленных больных туберкулезом органов дыхания / Алексеева Г. И., Черных М. В. // 3 Конгресс Европейского Региона IUATLO. 14 Национальный Конгресс Российского Респираторного Общества. - Пульмонология. - Прил. – М., 2004. - С. 49.382.
38. Алексеева Г. И. Некоторые общие вопросы фтизиобактериологии / Алексеева Г. И. // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение : сборник трудов IV (XXVII). - Якутск, 2005. - С. 59-64.
39. Алексеева Г. И. Как повысить эффективность выявления микобактерий туберкулеза / Алексеева Г. И., Ермолаева Е. И. // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение : сборник трудов IV (XXVII). - Якутск, 2005. - С. 64-72.
40. Алексеева Г. И. Бактериологическая характеристика резектатов легких у больных, не выделяющих микобактерий туберкулеза / Алексеева Г. И., Кравченко А. Ф. // Национальный конгресс по болезням органов дыхания (15). Учредительный конгресс евроазиатского респираторного общества (1).[Секция] 33. Туберкулез. - М., 2005. - С. 154.
41. Черных М. В. Сравнительная характеристика возбудителя у больных туберкулезом легких / Черных М. В., Алексеева Г. И., Павлов Н. Г. // Национальный конгресс по болезням органов дыхания (15). Учредительный конгресс евроазиатского респираторного общества (1).[Секция] 33. Туберкулез. - М., 2005. - С. 198.
42. Кравченко А. Ф. Место хирургии в оздоровлении больных с множественно-лекарственным туберкулезом легких / Кравченко А. Ф., Алексеева Г. И., Винокурова М. К., Чуркин А. А. // Якутский медицинский журнал. - 2006. - № 2. - С. 26-29.
43. Алексеева Г. И. Частота выделения лекарственно-устойчивых микобактерий туберкулеза в Якутии / Алексеева Г. И., Кравченко А. Ф., Ахременко Я. А. // Дальневосточный медицинский журнал. - 2006. - № 4. - С. 39-42.
44. Алексеева Г. И. Прошлое и настоящее фтизиобактериологии Якутии / Алексеева Г. И. //Якутский медицинский журнал. - 2006. - № 4. - С. 69-73.
45. Алексеева Г. И. Частота выявления множественной лекарственной устойчивости у возбудителя туберкулеза в РС (Я) / Алексеева Г. И. // Актуальные вопросы охраны здоровья населения : сб. тр. город. науч. - практ. конф. «Реализация национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения и медицинского образования в РС (Я). - Якутск, 2006. - С. 24-28.
46. Комплексные противоэпидемические и ветеринарно-санитарные мероприятия в очаге туберкулезной инфекции животноводческих хозяйств / Н. Г. Павлов, Г. П. Протодъяконова, Г. И. Алексеева. : методическое посо-бие [ под редакцией М. А. Тырылгина ]. - Якутск, 2006. - 24с.
47. Кравченко А. Ф. Влияние хирургического стресса у больных тубер-кулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью / Кравченко А. Ф., Алексеева Г. И., Винокурова М. К. // XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания, II Конгресс Евроазиатского Респираторного общества. – Санкт-Петербург., 2006. - С. 182.
48. Павлов Н. Г. Новые технологии в лабораторной диагностике туберкулеза / Павлов Н. Г., Алексеева Г. И., Черных М. В. // Якутский медицинский журнал. - 2006. - № 4. - С. 62-68.
49. Применение энтеросгеля и гумата натрия в микробиологической диагностике туберкулеза / Г. И. Алексеева, Н. Г. Павлов, М. В. Черных, А. А. Перк, М. С. Егорова : методическое пособие. – Якутск, 2006. - 9с.
50. Черных М. В. Биологические свойства возбудителя у больных туберкулезом / Черных М. В., Алексеева Г. И. // XVI Национальный конг-ресс по болезням органов дыхания, II Конгресс Евроазиатского Респираторного общества. – Санкт-Петербург, 2006. - С. 200.
51. Алексеева Г. И. Модифицированный способ прямого определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза / Алексеева Г. И., Черных М. В. // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. -2006. - № 9. - С. 56-58.
52. Алексеева Г. И. Повышение результативности выявления микобак-терий туберкулеза в Республике Саха (Якутия) / Алексеева Г. И., Ермолаева Е. И. // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2006. - № 9. - С. 59-63.
53. Алексеева Г. И. Повышение чувствительности выявления микобак-терий туберкулеза из диагностического материала с применением сорбента – энтеросгеля /Алексеева Г. И., Павлов Н. Г., Черных М. В. // Дальне-восточный журнал инфекционной патологии. - 2006. - № 9. - С. 63-65.
54. Алексеева Г. И. Мониторинг лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза в Республике Саха (Якутия) / Алексеева Г. И., Кравченко А. Ф. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2007. - № 7. - С. 30-33.
55. Алексеева Г. И. Вариант питательной среды для диагностики мико-бактерий туберкулеза / Алексеева Г. И., Павлов Н. Г., Перк А. А. // Сборник трудов Четвертой международной научно-практической конференции «Исследование, разработка и применение высоких технологий в промышленности». Под ред. А.П.Кудинова, Г.Г.Матвиенко. – Санкт-Петербург. : Издательство Политехнического университета. -2007. - Т. 10. - С. 169-170.
56. Алексеева Г. И. Способ прямого определения лекарственной чувст-вительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам / Алексеева Г. И., Черных М. В., Павлов Н. Г. // Якутский медицинский журнал. - 2008. - № 2. - С.25-27.
57. Алексеева Г.И. Основные тенденции распространения туберку-лезной инфекции на территории Республики Саха (Якутия) / Алексеева Г.И., Кравченко А.Ф., Савилов Е.Д. // Якутский медицинский журнал. - 2009. - № 3. - С.104-106.
58. Савилов Е.Д. Оценка эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Республике Саха (Якутия) с использованием обобщенного критерия / Савилов Е.Д., Мальцева М.В., Алексеева Г.И. // Инновации в медицине. Социально значимые инфекции: Материалы VIII российско-германской научно-практической конференции. - Новосибирск, 2009.- С.215-218.

Изобретения по теме диссертации

1. Патент 2244927 Российская Федерация МПК 7 601№33/48 А61К39/04,С12№1/02 / Способ определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза / Алексеева Г. И., Фазульянова И.А., Черных М.В., Павлов Н.Г. : Заявитель и патентонаблюдатель Госу-дарственное учреждение Якутский научно- исследовательский институт туберкулеза Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) – 2003101783/15; заявление 22.01.03; опубликовано 20.01.2005. Бюллетень №2(III ч.). - 582С.

2. Патент 2272285 Российская Федерация МПК 7 601№33/48 А61К39/04,С12№1/02/Способ выращивания микобактерий туберкулеза/ Алексеева Г. И., Павлов Н.Г, Черных М.В. : Заявитель и патентонаблю-датель Государственное учреждение Якутский научно-исследовательский институт туберкулеза Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) – 2003135475/15;заявление 04.12.03; опубликовано 20.03.2006. Бюллетень №8(III ч.). -673С.

3. Патент 227285 Российская Федерация МПК 7 601 №33 /48А61К39/04,С12№1/02 / Способ выращивания микобактерий туберкулеза / Алексеева Г. И., Павлов Н.Г., Черных М.В. : Заявитель и патентонаблю-датель Государственное учреждение Якутский научно-исследовательский институт туберкулеза Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) – 2003135476/15; заявление 04.12.03; опубликовано 20.03.2006. Бюллетень №8(III ч.).- 673С.

Список сокращений

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ИИ– индекс интенсивности

КУМ – кислотоустойчивые микобактерии

ЛЧ – лекарственная чувствительность

ЛУ – лекарственная устойчивость

МБТ – микобактерии туберкулеза

МЛУ – множественная лекарственная устойчивость

СО РАН – Сибирское отделение Российской академии наук

ОВ – опытный вариант

ПТП – противотуберкулезные препараты

РФ – Российская Федерация

РС (Я) – Республика Саха (Якутия)

ТОД – туберкулез органов дыхания

Л-Й – Левенштейна –Йенсена

Ф-2 - Финн-2

S – стрептомицин

H - изониазид

R - рифампицин

Еt - этионамид

E - этамбутол

K - канамицин

P – пара-аминосалициловая кислота (ПАСК)