Оказание медицинской помощи и лечение лор-заболеваний вынужденным переселенцам чеченской республики в условиях проведения антитеррористической операции

На правах рукописи

АЛИМОВ ОЛЕГ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЕ

ЛОР-ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЫНУЖДЕННЫМ ПЕРЕСЕЛЕНЦАМ

ЧЕЧЕНСКОЙ РЕСПУБЛИКИ В УСЛОВИЯХ ПРОВЕДЕНИЯ АНТИТЕРРОРИСТИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ

05.26.02 –«Безопасность в чрезвычайных ситуациях

(медицина катастроф)»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Москва 2006

Работа выполнена в ФГУ «Всероссийский центр
медицины катастроф «Защита»
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Преображенский Виктор Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Апостолиди Константин Георгиевич

доктор медицинских наук

Черняк Сергей Иванович

Ведущее учреждение: Государственный научно-исследовательский

испытательный институт военной медицины

Министерства обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится «___» ____________ 2006 г. в «____» часов
на заседании диссертационного совета Д 208.011.01 при Всероссийском центре
медицины катастроф «Защита» Федерального агентства по здравоохранению
и социальному развитию по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, д. 5

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, 5

Автореферат разослан «___» _________ 2006 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук В.И.Чадов

Актуальность исследования. Анализ статистики чрезвычайных ситуаций на территории Российской Федерации за период 2000–2005 гг. свидетельствует об устойчивой тенденции к увеличению техногенных аварий и катастроф (Бобий Б.В, 2003; Гончаров С.Ф. и соавт., 2004, 2005; Лапин А.Ю. и соавт., 2004, 2005).

Важное место в организации оказания медицинской помощи больным и пораженным в ЧС играет разработка новых подходов к лечению и профилактике ЛОР-заболеваний у вынужденных переселенцев. (Гончаров С.Ф. и соавт., 2004, 2005; Лапин А.Ю. соавт., 2004, 2005).

Исследованиями последних лет достаточно хорошо изучены психолого-психиатрические последствия ЧС, психофизиологические изменения участников ликвидации последствий ЧС, а также заболевания хирургического и терапевтического профиля (Маланичев С.Л. и соавт., 2002; Шалыгин Л.Д, 2004; Задорожко М.Г, 2005).

Достаточное количество исследований посвящено организации работы полевого многопрофильного госпиталя и особенностей его деятельности в ЧС и в оказании медицинской помощи при проведении антитеррористической операции (Сахно И.И. и соавт., 2001; Назарова И.А, 2003). Фундаментальные научные исследования посвящены проблемам медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий и участников проведения антитеррористической операции, на основе которых разработаны рекомендации по их реализации в ВСМК, ФСБ России (Гончаров С.Ф. и соавт., 2004, 2005; Преображенский В.Н. и соавт., 2004, 2005; Лапин А.Ю. и соавт., 2004, 2005; Ушаков И.Б. и соавт., 2005).

Международный опыт при гуманитарных операциях по оказанию медицинской помощи беженцам показывает, что эти вопросы изучены только при оказании медицинской помощи инфекционным больным или при ранениях и травмах. В то же время практически не изученной остается ЛОР-патология у вынужденных переселенцев из Чеченской Республики, проживавших в лагерях беженцев, как в плане статистического анализа, так и в плане организации оказания оториноларингологической помощи при работе полевого многопрофильного госпиталя в условиях проведения антитеррористической операции.

Отсутствует перечень заболеваний ЛОР-органов, при которых необходимо оказание неотложной медицинской помощи, а также соответствующее оснащение для оказания этой помощи.

Остаются неизученными вопросы применения современных методов лечения ЛОР-заболеваний у вынужденных переселенцев с учетом особенностей клинического течения болезней.

Все вышеперечисленное и обусловливало необходимость проведения данного исследования для решения вопросов оказания оториноларингологической помощи при гнойно-воспалительных ЛОР-заболеваниях вынужденным переселенцам на современном уровне в условиях проведения антитеррористической операции.

Цель исследования: изучить особенности течения и эффективность современного лечения ЛОР-заболеваний у вынужденных переселенцев из Чеченской Республики, проживавших в лагерях беженцев, для улучшения непосредственных и отдаленных результатов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Проанализировать частоту ЛОР-заболеваний у вынужденных переселенцев из Чеченской Республики, проживавших в лагерях беженцев.

2. Изучить особенности клинического течения ЛОР-заболеваний у вынужденных переселенцев.

3. Изучить патогенную микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам (биопароксу, моксифлоксацину) при гнойно-воспалительных заболеваниях ЛОР-органов у вынужденных переселенцев.

4. Оценить эффективность применения современных методов лечения (иммунокорректоров, иммуномодуляторов, антибиотиков) при ЛОР-патологии у вынужденных переселенцев из Чеченской Республики.

5. 0ценить эффективность современных методов оказания неотложной отоларингологической помощи вынужденным переселенцам из Чеченской Республики в полевом многопрофильном госпитале в условиях проведения антитеррористической операции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые показано, что ЛОР-заболевания у вынужденных переселенцев из Чеченской Республики, проживавших в лагерях беженцев, составляют 26–31% среди всех заболеваний терапевтического профиля. Из них гнойно-воспалительные заболевания ЛОР-органов составили 38%, аллергические – 10,06%, другая патология – 51,04%. Полученные данные свидетельствуют о более высокой ЛОР-заболеваемости среди вынужденных переселенцев из Чеченской Республики, чем в мирное время.

2. Впервые изучены показатели специфического и неспецифического иммунитета при ЛОР-заболеваниях у вынужденных переселенцев из Чеченской Республики. Исследование показало, что имеются существенные изменения

Т-клеточного иммунитета в виде снижения Т-хелперов (87%) и повышения супрессорной активности, гуморального иммунитета в виде повышения IgG, снижения IgA (86%). Показатели неспецифического иммунитета свидетельствовали о значительном снижении фагоцитарной активности и активности микробицидных систем, повышении титра циркулирующих иммунных комплексов, способствующих синтезу провоспалительных цитокинов, и рецидивирующему течению ЛОР-заболеваний. Применение иммунокорректора ИРС-19 эндоназально, имеющего в своем составе лизат различных бактерий, в течение 25–30 сут. показало, что коррекции иммунных нарушений можно добиться в 83% случаев.

3. Особенностями клинического проявления течения ЛОР-заболеваний у вынужденных переселенцев из Чеченской Республики в условиях проведения антитеррористической операции было: более частое формирование гнойно-воспали­тельных заболеваний, более скудная клиническая симптоматика, наличие сопутствующих непсихотических форм психических расстройств в 84% случаев.

4. Впервые в условиях полевого многопрофильного госпиталя для лечения гнойно-воспалительных ЛОР-заболеваний применялись современные антибиотики: биопарокс, моксифлоксацин, которые доказали свою эффективность в 75–80% случаев. Комплексное применение современных антигистаминных препаратов у больных аллергическим ринитом (кларитин, телфаст) и введение препаратов местного действия в виде капель (вазонекс, аллергодил) позволило значительно повысить эффективность лечения данной патологии. Доказана эффективность применения МРТ в комплексном лечении гнойно-воспалительных ЛОР-заболеваний при сопутствующих непсихотических формах психических расстройств у вынужденных переселенцев, что приводило к сокращению сроков лечения данной патологии.

5. Впервые для ПМГ проведена оценка разработанных современных методов оказания неотложной медицинской помощи при критических состояниях у ЛОР-больных, эффективность последних на 28-30% выше, чем в контрольной группе.

Практическая значимость. Предложенные современные схемы лечения заболеваний ЛОР-органов могут применяться в работе ЛПУ для повышения эффективности лечения этих заболеваний. Используются в учебном процессе на кафедре лечебной физкультуры и физической реабилитации РМАПО; Институте усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра имени Н.И.Пирогова.

Примененные в полевом многопрофильном госпитале современные методы оказания неотложной ЛОР-помощи могут быть использованы в полевых многопрофильных госпиталях территориальных центров медицины катастроф, полевых госпиталях различных министерств и ведомств.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Особенностями течения ЛОР-заболеваний у вынужденных переселенцев из Чеченской Республики, проживавших в лагерях беженцев в условиях проведения антитеррористической операции, являлось: превалирование гнойно-воспалительных и аллергических заболеваний; скудная клиническая симптоматика; выраженные изменения гуморального и клеточного иммунитета; сопутствующие непсихотические формы психических расстройств.

2. В условиях ПМГ в комплексном лечении ЛОР-заболеваний необходимо применять иммунокоррекцию (ИРС-19), современные антибиотики (биопарокс, моксифлоксацин), противовоспалительные (эреспал), иммуномодулирующие (имудон), физиотерапевтическое лечение для повышения эффективности лечения.

3. Неотложная медицинская помощь при ЛОР-заболеваниях в полевом многопрофильном госпитале должна включать перечень основных заболеваний, протоколы оказания неотложной ЛОР-помощи и наборы специальных инструментов, медикаментов. Разработанные схемы и протоколы оказания неотложной медицинской помощи при ЛОР-заболеваниях эффективнее на 28-30%, чем традиционные схемы.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Х национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004); Всероссийской конференции «Современные методы фармакологической реабилитации лиц опасных профессий» (Москва, 2004); Всероссийской конференции «Современные методологические подходы к восстановительной медицине и медицинской реабилитации лиц опасных профессий» (Москва, 2005); Всероссийской конференции специалистов ассоциации восстановительной медицины АСВОМЕД (Сочи, 2006); научной конференции сотрудников в составе: полевого многопрофильного госпиталя ВЦМК «Защита», научно-практического центра медицинской экспертизы и реабилитации ВЦМК «Защита», Национального медико-хирургического центра имени Н.И.Пирогова, кафедры лечебной физкультуры и медицинской реабилитации РМАПО (2006).

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» Росздрава, 54-й городской больницы г. Москвы; ФГУ «Лечебно-восстановительный центр» Росздрава. Результаты используются в учебном процессе на кафедре лечебной физкультуры и физической реабилитации РМАПО; институте усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра имени Н.И.Пирогова.

Объем и структура диссертационной работы. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав (обзора литературы; главы, посвященной методам обследования и лечения; 2 глав собственных исследований); заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована таблицами и рисунками. Указатель литературы содержит 276 источников, в том числе 215 отечественных и 61 иностранных.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 3 – в рецензируемом журнале.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

На первом этапе с помощью современных компьютерных программ проводился статистический анализ частоты заболеваемости ЛОР-органов у вынужденных переселенцев, лечившихся в ПМГ, путем изучения 600 историй болезни.

На втором этапе оценивалась эффективность оказания ЛОР-помощи в ПМГ вынужденным переселенцам из Чеченской Республики на базе ЛОР-отделения. Была оказана медицинская помощь 442 больным с ЛОР-патологией, из которых 75% пациентов лечились амбулаторно и 25 – стационарно. Среди них мужчин было 289, женщин – 153; возраст мужчин составил (43,0 ± 1,8) лет, женщин – (41,0 ± 1,5) лет.

Обследование проводилось по определенной схеме: тщательный сбор анамнеза, передняя и задняя риноскопия, исследование носового дыхания, исследование обоняния; диафаноскопия, рентгенологическое исследование носа и околоносовых пазух; при необходимости – пункция верхнечелюстной пазухи с обязательным забором материала на микробную флору и ее чувствительность к антибиотикам; фарингоскопия, прямая и непрямая ларингоскопия, отоскопия, исследование остроты слуха, в ряде случаев эндоскопическое исследование с помощью эндоскопов фирмы «Олимпас» (Япония). Осмотр полости носа проводили при искусственном освещении с помощью лобного рефлектора и носового зеркала. Для исследования носового дыхания прежде всего наблюдали за лицом обследуемого, открытый рот служил признаком затрудненного носового дыхания. Для более точного определения использовали лопаточку Лацели. При исследовании обоняния применяли стандартные растворы в порядке восходящих по силе запахов. Исследование глотки проводили при искусственном освещении. При фарингоскопии обращали внимание на симметричность зева, форму, размеры и поверхность небных миндалин, их цвет, наличие на них налетов, пробок в лакунах сращение миндалин с небными дужками и на состояние слизистой оболочки задней стенки глотки (цвет, блеск, влажность сухость и др.). Исследование гортани начинали с наружного осмотра и пальпации передней и боковых поверхностей шеи, позволяющих нередко установить наличие изменений в этой области. Внутренний осмотр гортани осуществлялся посредством непрямой ларингоскопии с помощью гортанного зеркала. Исследование уха состояло из отоскопии, осмотра наружного слухового прохода, барабанной перепонки, определения функционального состояния слухового и вестибулярных анализаторов. Исследование остроты слуха проводили с целью определения остроты слуха и степень его понижения, выявления характера понижения слуха (нарушение звукопроведения или звуковосприятия) и локализации патологического процесса. Исследование слухового восприятия речи является наиболее важной частью функционального исследования слуха, так как оно определяет возможность социального контакта больного. Исследование вестибулярной функции проводили на устойчивость в позе Ромберга, пальценосовую пробу, указательную пробу Барани, использовали комплекс психофизиологических методик: САН, Спилбергера-Ханина, простую, сложную зрительно-моторную реакцию. Для оценки показателей вегетативной нервной системы использовали компьютерный комплекс «ВНС-Спектр», позволяющий оценивать состояние симпатической и парасимпатической нервной системы. Для оценки личностных особенностей использовались психологические тесты ММРI, Кэттела, Айзенка, опросник (адаптивность). Иммунологические исследования проводили методом цитофлюрометрии с использованием моноклональных антител с последующей оценкой активности субпопуляций выделенных клеточных элементов методом ИФА. В ряде случаев проводили реакцию Манту, посев на исследование микобактерий туберкулеза, использовали консультацию фтизиатра. В результате обследования по данной схеме выявлена следующая ЛОР-патология у вынужденных переселенцев, проживавших в лагерях беженцев, представленная в табл. 1. Таблица 1

ЛОР-патология, выявляемая у вынужденных переселенцев

из Чеченской Республики

Нозологическая форма	Число обследованных	Острая фаза	Подострая фаза	Ремиссия
Хронический гайморит	87 (19,67%)	62 (14,02%)	15 (3,39%)	10 (2,26%)
Острый риносинусит	82 (18,55%)	39 (8,82%)	28 (6,33%)	15 (3,40%)
Острые и хронические риносинусопатии	71 (16,065%)	57 (12,9%)	11 (2,49%)	3 (0,68%)
Болезни глотки	72 (16,29%)	43 (9,73%)	25 (5,66%)	4 (0,90%)
Болезни гортани	54 (12,22%)	26 (5,89%)	24 (5,43%)	4 (0,90%)
Болезни уха	71 (16,065%)	41 (9,28%)	27 (6,11%)	3 (0,68%)
Другие заболевания	5 (1,14%)	3 (0,68%)	1 (0,23%)	1 (0,23%)
Всего:	442 (100%)	271 (61,31%)	131 (29,64%)	40 (9,05%)

Как видно из табл. 1, в структуре заболеваний основную группу составили гнойно-воспалительные процессы (38%), из них хронические гаймориты составляли 19,67%. На втором месте по частоте были заболевания глотки (16,29), где основную группу составили больные острым и хроническим тонзиллитом, хроническим атрофическим фарингитом. На третьем месте (16,06%) – больные острыми и хроническим риносинусопатиями, основную группу из которых составили больные аллергическим ринитом (10,06%). Среди временных переселенцев с болезнями уха (16,06%), основную группу составили больные с острым и хроническим средним гнойным отитом, далее следовали болезни гортани (12,2%); основную группу составили больные хроническим ларингитом; прочие заболевания – 1,14%.

Неотложная медицинская ЛОР-помощь была оказана 47 больным с различными видами кровотечений и стенозами трахеи. Контрольную группу составили 34 больных с аналогичными заболеваниями, которым лечение проводилось по традиционным схемам без применения новых препаратов.

При лечении у выявленных больных для иммунокоррекции применяли препарат ИРС-19, представляющий лизат бактериальных тел; курс лечения – 20–25 дней, по 2–3 раза в сутки эндоназально. Для лечения гнойно-воспали­тельных процессов применяли биопарокс-ингаляционный антибиотик, предназначенный для лечения инфекций верхних и нижних дыхательных путей. При хроническом тонзиллите в комплексном лечении применяли тонзилгон–Н, в состав которого входят активные компоненты ромашки, алтея, хвоща, которые стимулируют защитные механизмы за счет повышения фагоцитарной активности макрофагов. В этих же случаях применяли моксифлоксацин, который обладает бактерицидным действием в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий, грибковой флоры и хламидий, эффективен в отношении бактерий, резистентных к -лактамазным антибиотикам. В подострой фазе и фазе ремиссии применяли физиотерапию в виде фонофореза, ингаляций, ультразвука импульсной магнитотерапии, УВЧ при заболеваниях ЛОР-органов у вынужденных переселенцев. При непсихотических формах психических расстройств применяли релакс-комплекс, микроволновую резонансную терапию по стандартной методике. Полученные данные обработаны методами вариационной статистики с применением пакета компьютерных программ «Медицина».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Многие исследователи отмечают отчетливую и устойчивую тенденцию увеличения удельного веса острой и хронической патологии слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух до 30–35% в общей структуре заболеваний ЛОР-органов, а по нашим данным, в ПМГ в условиях проведения антитеррористической операции частота этих заболеваний возрастает до 40–50%.

Анализ полученных нами данных показал, что, удельный вес больных, госпитализированных в ПМГ по поводу заболеваний слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, увеличивался ежегодно на 3,5–7,0%. Параллельно с увеличением частоты диагностики острых риносинуситов растет и частота различных хронических форм. В целом заболеваемость хроническими риносинуситами за последние 8 лет возросла в 2 раза.

В последние годы все большее внимание исследователей привлекают клинические аспекты медицины катастроф. Если психолого-психиатрические, психофизиологические, терапевтические и хирургические аспекты этой проблемы достаточно хорошо изучены, то исследования ЛОР-патологии у вынужденных переселенцев в условиях проведения антитеррористической операции практически не проводились. Основные виды выявленной патологии представлены в табл.2. Таблица 2

Частота выявляемой ЛОР-патологии у вынужденных переселенцев

Нозологическая форма	Количество	Фаза обострения	Фаза ремиссии
Гнойно-воспалительные заболевания носа и придаточных пазух носа	126 (40,54%)	101 (32,15%)	25 (8,39%)
Риносинусопатии острые и хронические	60 (19,02%)	57 (18,32%)	3 (0,70%)
Воспалительные заболевания гортано-глотки	77 (24,07%)	69 (22,30%)	8 (1,77%)
Другие заболевания	48 (16,37%)	44 (15,49%)	4 (0,88%)
Итого:	311 (100%)	271 (88,26%)	40 (11,74%)

Как видно из табл. 2, у вынужденных переселенцев превалировали гнойно-воспалительные заболевания носа и придаточных пазух (40,5%), чаще всего в виде хронического гайморита. По сравнению с частотой данной патологии в клиниках Министерства здравоохранения и социального развития, эти показатели у вынужденных переселенцев были выше в 1,6 раза. Анализ субъективных симптомов показал, что в отличие от «классической» клинической картины этих заболеваний симптоматика была более скудной. В частности, практически не встречались головные боли, реже наблюдалось гнойное отделяемое. При дополнительных методах исследования по данным рентгенологического исследования и проведения пункции подтверждался диагноз хронического гнойного гайморита. Частой патологией были и риносинусопатии, которые диагностировались в 19% случаев. Анализ клинической картины заболевания показал, что при катаральном рините клиническая картина не имела отличий от встречающейся в клинических условиях, при гипертрофическом рините реже встречалась заложенность носа и клиника сопровождалась более частыми выделениями из носа, мало уменьшающимися после закапывания сосудосуживающих средств. При атрофическом рините основным клиническим симптомом было снижение или потеря обоняния. Наиболее часто встречался аллергический ринит, при этом одной из особенностей течения были и другие проявления аллергии в виде крапивницы или кожного зуда. Среди больных аллергическим ринитом легкое течение было у 9 больных. Для среднетяжелого течения аллергического ринита была характерна более выраженная ринорея. Заболевания гортани диагностировались у вынужденных переселенцев в 12% случаев; острый ларингит – в 26 случаях, хронический – в 28. При этом клиническая картина острого ларингита не отличалась от «классической». Среди других болезней в 70 случаях встречались различные формы отита, которые имели «классическую» симптоматику, и в 2 случаях – туберкулез трахеи. Изучаемая нами микрофлора, полученная во время пункций гайморовых пазух, представлена следующими видами возбудителей: Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus, Moraxetlla catarrhally, Micoplazma pneumonic, Candida albicans. В результате проведенного исследования установлено, что причиной острых гнойных поражений слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух являются стафилококки (преимущественно St. aureus, St. epidermidis). Стафилококки высевались при обследовании в 54% наблюдений, при этом одинаково часто встречались как на слизистой оболочке полости носа, так и в отделяемом слизистой оболочки околоносовых пазух. На втором месте по частоте высевались стрептококки (Streptococcus pneumonic, Streptococcus viridians, Streptococcus, pyogenes). В 10% наблюдений причину острого гнойного риносинусита установить не удалось. В 5% наблюдений, наблюдались различные микробные ассоциации.

Основной причиной хронического воспаления в большинстве случаев были стафилококки и стрептококки. Однако при этом наблюдалось изменение их процентного соотношения. Стафилококки выявлялись в 35% наблюдений, различные виды стрептококков – в 22% наблюдений, гемолитическая палочка, Moraxella catarrbalis, протей, кишечная палочка вызвали обострение хронического процесса в 18% наблюдений. Отрицательные результаты бактериологического исследования были получены в 21% наблюдений. Таким образом, объем патологического процесса и его длительность, по-видимому, определяются комплексом факторов, имеющих отношение к неспецифическому воспалению, иммунологическим нарушениям, измененным показателям микрофлоры. Считается, что к развитию хронических риносинуситов приводят различного рода нарушения местной защиты и угнетение иммунного ответа респираторными вирусами и бактериями при постоянном совместном воздействии.

Изучались иммунологические показатели больных при применении новых методов лечения по поводу хронических риносинуситов путем изучения особенностей ответа по данным иммунологического исследования. Всего было обследовано 40 больных (18 мужчин и 22 женщины) с различными формами хронического риносинусита в возрасте 18–50 лет. Все обследованные больные были разделены на три группы. В первую группу были включены 10 больных хроническим катаральным риносинуситом, во вторую – 20 больных хроническим гнойным риносинуситом, в третью – 10 больных хроническим полипозно-гнойным риносинуситом. Контрольную группу составили 20 здоровых лиц. Данные представлены в табл. 3.

Таблица 3

Средние показатели клеточного,
фагоцитарного и гуморального звена иммунитета
вынужденных переселенцев с хроническими риносинуситами
в период обострения (M ± m, p<0,05*)

Показатель	Группа обследованных больных			Контроль
	первая	вторая	третья
Лимфоциты, 109/ л	2,18 ± 0,38	2,22 ± 0,42	2,20 ± 0,30	1,0–4,5
СD4, 109/л	1,48 ± 0,36	1,58 ± 0,44	1,40 ± 0,23	1,1–1,7
СD4, 109/л	1,18 ± 0,20	1,33 ± 0,28*	1,20 ± 0,30	0,4–1,1
СD8, 109/л	0,56 ± 0,25	0,68 ± 0,31*	0,60 ± 0,32	0,3–0,7
СD16, 109/л	0,16 ± 0,11	0,18 ± 0,1	0,20 ± 0,10	0,2–0,5
СD19, 109/л	0,23 ± 0,11	0,22 ± 0,11	0,22 ± 0,12	0,19–0,38
СD25, 109/л	0,20 ± 0,10	0,20 ± 0,1	0,20 ± 0,12	0,2–0,3
CD4 /CD8	1,50 ± 0,22	1,60 ± 0,30*	1,50 ± 0,30	1,8–2,0
Фагоцитарный показатель, %	60,2 ± 3,84	66,2 ± 4,2	66,2 ± 3,8	60–95
Фагоцитарное число, ед.	1,62 ± 0,18	1,58 ± 0,12	1,8 ± 0,1	5–10
Индекс завершенности фагоцитоза, %	0,88 ± 0,124	0,9 ± 0,2	0,86 ± 0,12	1,0–2,5
IgA, г/л	1,6 ± 0,2	1,78 ± 0,21*	1,67 ± 0,26	0,7–4,0
IgM, г/л	1,12 ± 0,13	1,1 ± 0,1	1,0 ± 0,2	0,4–2,3
IgG, г/л	11,0 ± 0,5	14,2 ± 0,4*	11,2 ± 0,4	7,0–16,0

Как видно из табл. 3, Т-клеточный ряд подвергался существенным изменениям, при хроническом гайморите и риносинуситах развивался вторичный иммунодефицит, о чем свидетельствовало снижение абсолютного числа лимфоцитов их субпопуляций, зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров. Существующий дисбаланс показателей Т-звена иммунитета подтверждает и индекс дифференцировки, который является одним из ведущих показателей тяжести течения патологического процесса. Полученные нами данные свидетельствовали, что показатели микробицидных систем соответствовали снижению иммунитета и отражали недостаточный ответ при их стимуляции, имелись существенные изменения хелперной функции в сторону снижения ее активности, снижение фагоцитарной функции, что замедляло элиминацию микробной флоры и требовало применения иммунокоррекции.

Важным фактором формирования хронического и рецидивирующего течения ЛОР-заболеваний являются непсихотические формы психических расстройств и психические реакции. Изучение течения непсихотических форм психических расстройств у вынужденных переселенцев показало, что непсихотические формы этих расстройств проявлялись в виде эмоционального реагирования – страха, тоскливости, угнетенности, дисфории, эйфории, или полной безучастности к происходящему (3%), а непсихотические формы психических расстройств в виде ситуационно-аффективных реакций, астенических нарушений, непсихотических депрессивных реакций, тревожно-фобических расстройств (84%) случаев. Таким образом, у вынужденных переселенцев психические и непсихотические формы психических расстройств выявлены в (87%) случаев, что следует учитывать в комплексном лечении этих больных. Известно, что при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций аффективные реакции выявляются в 70% случаев. Нами изучались основные показатели психологического статуса у вынужденных переселенцев из Чеченской Республики при ЛОР-заболеваниях по основным психофизиологическим методикам (депрессии) которые представлены в табл. 4. Таблица 4

Показатели уровней тревожности и депрессии у вынужденных переселенцев
по балльным оценкам и шкалам Бека и Занга

Группа пациентов	Показатель тревожности по шкале Тейлора, балл	Показатель уровня депрессии по шкале Гамильтона, балл	Показатель уровня депрессии по шкале Бека, балл
С начальными тревожными расстройствами	12,6 ± 2,8*	3,2 ± 0,6	11,1 ± 1,4
С выраженными тревожно-депрессивными расстройствами	22,8 ± 3,2*	7,8 ± 1,1*	20,4 ± 3,8*
Контрольная группа (норма)	3,5 ± 0,5	2,7 ± 0,5	9,6 ± 1,2

Примечание: * ± (р<0,05) в сравнении с группой контроля. Как видно из табл. 4, имелось существенное увеличение уровня тревожности и депрессии у вынужденных переселенцев с ЛОР-заболеваниями по сравнению с контрольной группой.

Полученные нами данные свидетельствуют о целесообразности применения бальных оценок тревожности и депрессии, компьютерных методов оценки вегетативного статуса, которые позволяют выявить непсихотические формы психических расстройств в 84% случаев. В последние годы для коррекции непсихотических форм психических расстройств активно применяются новые физиотерапевтические технологии. Нами изучалась эффективность применения аппаратов резонансной микроволновой терапии серии «Коверт» у вынужденных переселенцев при ЛОР-заболеваниях. Принципиально важным было испытание портативного прибора этой серии «Коверт-Т-01А», который имеет автономный блок питания и может применяться на этапе экстренной медицинской реабилитации. Нами отрабатывались режимы применения этой методики для экстренного воздействия у вынужденных переселенцев с гнойно-воспалительными ЛОР-заболеваниями. Лечению подверглись 68 чел. с воздействием дозой не более
10 мк Вт/см2 в течение 5–6 процедур продолжительностью 5–15. Данные представлены в таблице 5. Таблица 5

Показатели адаптации у вынужденных переселенцев под влиянием МРТ

Показатель	Острый синусит	Аллергический ринит	Хронический отит
Самочувствие, балл	4,4 ± 0,3 5,2 ± 0,7	5,8 ± 0,5 5,6 ± 0,3	5,4 ± 0,4 5,2 ± 0,2
Активность, балл	4,3± 0,3 5,1 ± 0,4	5,1 ± 0,4 5,5 ± 0,3	5,4 ± 0,4 5,3 ± 0,3
Настроение, балл	4,6 ± 0,2 5,2 ± 0,3	5,9 ± 0,4 5,6 ± 0,4	5,2 ± 0,3 5,4 ± 0,4

Примечание: в числителе: показатели до лечения, в знаменателе – после лечения

Как видно из табл. 5, показатели САН у вынужденных переселенцев имели разнонаправленный характер, если при остром синусите они имели тенденцию к повышению, то при аллергическом рините – к снижению. Следует отметить, что после применения МРТ в малых дозах эти показатели имели тенденцию к нормализации. Известно, что под воздействием МРТ возможна коррекция нарушений адаптационного потенциала, в частности показателей гуморального и клеточного иммунитета, которые под воздействием МРТ практически достигали нормальных уровней.

В последние годы все большее значение приобретает целенаправленная антибиотикотерапия при ЛОР-заболеваниях. Нами сравнивалась эффективность различных антибактериальных препаратов при лечении больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями на основании клинических и микробиологических исследований. В зависимости от проводимого лечения все пациенты были разделены на три группы: больные 1-й группы получали в виде общей антибактериальной терапии моксифлоксацин перорально по 1 таб. (400 мг) 1 раз в сут в течение 5 сут; больные 2-й группы – амоксициллин/клавунат per os no 1 таб. (825 мг) 2 раза в сут в течение 7 сут; больным 3-й (контрольной) группы вводили внутримышечно другие антибактериальные препараты (пенициллин по 1 млн. ЕД 6 раз в сут, линкомицин 30%-ный по 2,0 мл 3 раза в сут, цефазолин по 1,0 г 2 раза в сут). При применении амоксициллин/клавуната у 16 больных (8%) была отмечена непереносимость препарата в виде кожной сыпи, диспепсии и диареи, при этом у 10 больных на вторые сутки применения препарата, у 6 – на 4–5-е сутки. Следует отметить, что ни у одного больного не было выявлено побочных эффектов при приеме моксифлоксацина. Было установлено, что у больных основных групп по сравнению с контрольной клиническое выздоровление отмечалось на 4–5 сут раньше. При повторном микробиологическом исследовании содержимого пазух у больных первых двух групп в 100% случаев посев оказался стерильным при приеме моксифлоксацина на 3–4-е сутки от начала лечения, а при приеме амоксициллин/клавуната – на 6–7-е сутки. В контрольной группе до 22–24% посевов повторно давали рост патогенной микрофлоры. Наиболее эффективным препара­том, который можно рекомендовать больным с острой гнойной ЛОР-патологией, является моксифлоксацин, что было доказано чувствительностью высеянных возбудителей к данному антибиотику и подтверждено результатами лечения больных. Оценивая эффективность биопарокса при заболеваниях ВДП нами установлено уменьшение носовой секреции и улучшение носового дыхания. Клиническая эффективность биопарокса при ОРС была оценена как хорошая в 88% случаев. Нами установлено, что сочетание антибактериальных и противовоспалительных свойств биопарокса непосредственно со 2-х суток лечения способствовало устранению у пациентов всего спектра симптомов поражения носовой и ротовой полостей (независимо от вирусной или бактериальной этиологии заболевания).

Таким образом, подтверждается двойной бактериостатический и оригинальный противовоспалительный эффект биопарокса у вынужденных переселенцев при ЛОР-заболеваниях.

В последние годы достаточно широко применяются различные иммуномодуляторы у больных с соматическими и хирургическими заболеваниями, в то время как у вынужденных переселенцев при ЛОР-заболеваниях в условиях проведения антитеррористической операции, этот вопрос практически не изучен. В целях исследования изменения иммунитета и его коррекции при хронических заболеваниях ЛОР-органов у вынужденных переселенцев нами изучалось применение ИРС-19. Механизм действия ИРС-19 представлен на схеме.

Схема действия местной иммунизации ИРС-19

Применение ИРС-19 оказывало существенный иммуномодулирующий эффект у вынужденных переселенцев с ЛОР-заболеваниями, повысилась хелперная активность, увеличилось количество Т-лимфоцитов, что свидетельствовало о благоприятном иммуннокорректирующем эффекте.

Организация и оказание неотложной помощи при травмах и заболеваниях ЛОР-органов является одной из важнейших задач практической медицины. Болезни ЛОР-органов составляют значительную часть всех заболеваний. Большинство из них приходится на острые заболевания и травмы ЛОР-органов, которые могут быть нередко причинами возникновения состояний и осложнений, угрожающих не только здоровью, но и жизни больного.

Нами разработаны протоколы для оказания неотложной ЛОР-помощи при критических состояниях ЛОР-органов (носовые кровотечения, обтурация инородными телами воздухоносных путей, ларинго- и бронхоспазм).

Оказания неотложной медицинской ЛОР-помощи проводилось 47 больных с различными видами кровотечений и стеноза трахеи. Контрольную группу составили 34 больных аналогичными заболеваниями и соответствующих возрастных групп, которым лечение проводилось традиционными схемами без применения новых препаратов.

Анализ эффективности оказания неотложной помощи при носовых кровотечениях по разработанному протоколу представлен на рисунке 4.3.

Рис. 4.3. Эффективность оказания неотложной помощи при носовых кровотечениях.

Как видно на рис. 4.3, оказание неотложной помощи при носовых кровотечениях по разработанному нами протоколу на 30% эффективнее, чем в контрольной группе. Среди новых методов применяли тампонаду гемостатической губкой, гемостатическое средство «Тахокомб», внутривенное введение амбене и дицинона.

В лагерях проживания вынужденных переселенцев по нашей рекомендации созданы ЛОР-уголки, оснащенные соответствующим оборудованием, укладками и протоколами для оказания неотложной ЛОР-помощи, что позволило повысить ее эффективность. Неотложная терапия оказывается на базе ЛОР-отделения, в условиях перевязочной, оснащенной соответствующим инструментарием и оборудованием для оказания неотложной ЛОР-помощи.

Нами разработаны и апробированы соответствующие наборы, оснащение, схемы и протоколы оказания неотложной ЛОР-помощи вынужденным переселенцам, доказавшие свою эффективность в период работы ПМГ в 2001–2003 гг.

ВЫВОДЫ

1. Анализ полученных данных показал, что ЛОР-заболевания у вынужденных переселенцев из Чеченской Республики, проживавших в лагерях беженцев составляет 26–31% среди всех заболеваний терапевтического профиля. В частности, преобладали гнойно-воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух (38%), заболевания глотки (16%), риносинусопатии (16%), болезни уха (16%), болезни гортани (12%), прочие заболевания (1,1%), что значительно выше, чем в популяции.

2. Оценка специфического и неспецифического иммунитета показала, что имеются существенные изменения Т-клеточного иммунитета в виде снижения Т-хелперов (87%) и повышения супрессорной активности, гуморального иммунитета в виде повышения IgG, снижения IgA (86%).

Показатели неспецифического иммунитета свидетельствовали о значительном снижении фагоцитарной активности и активности микробицидных систем, повышения титра иммунных комплексов, связанного с характером микрофлоры, что приводило к более тяжелому течению ЛОР-заболеваний.

3. Особенностями клинического течения ЛОР-заболеваний у вынужденных переселенцев из Чеченской Республики в условиях проведения антитеррористической операции являлось: более частое формирование гнойно-воспалительных заболеваний, более скудная клиническая симптоматика, наличие сопутствующих психических и непсихотических форм психических расстройств в 84–87% случаев.

4. В лечении гнойно-воспалительных ЛОР-заболевании наиболее эффективно применение современных антибиотиков (биопарокс, моксифлоксацин) в сочетании с иммунокорректором ИРС-19, которые позволяют добиться фазы ремиссии в 75–80% случаев.

5. Комплексное применение современных антигистаминных препаратов у больных аллергическим ринитом (кларитин, телфаст) и введение препаратов местного действия в виде капель (вазонекс, аллергодил) позволило значительно повысить эффективность лечения данной патологии.

6. Применение разработанных нами схем и протоколов оказания неотложной медицинской помощи при критических состояниях у ЛОР-больных (носовые кровотечения, ларингоспазм, обструкция трахеи), использование рекомендованных укладок и наборов с медикаментами и специальным инструментарием позволяет повысить эффективность оказания неотложной медицинской помощи вынужденным переселенцам в условиях ПМГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Профилактическое обследование ЛОР-органов у вынужденных переселенцев в лагерях беженцев проводят бригадным методом с выделением групп потенциально опасных лиц с последующим углубленным обследованием.

2. Для постановки и верификации диагноза проводится полное обследование ЛОР-органов, включающее: сбор анамнеза, отоскопию, риноскопию, исследования связочного аппарата, начальных отделов трахей. Исследование гуморального и клеточного иммунитета, патологической микрофлоры.

3. При подозрении на гнойно-воспалительные ЛОР-заболевания проводится рентгенография гайморовых и лобных пазух или эндоскопическое исследование ЛОР-органов. для уточнения диагноза.

4. Исследование психологического статуса с помощью тестовых и шкальных методов: САН, Спилбергера-Ханина, шкала Бека, Занга для раннего выявления непсихотических форм психических расстройств.

5. Для оценки вегетативного статуса при ЛОР-заболеваниях проводится изучение вариабельности сердечного ритма с помощью компьютерной диагностической системы «ВНС-Спектр».

6. При выявлении гнойно-воспалительных заболеваний необходимо применять современные антибиотики: биопарокс, который полностью перекрывает микрофлору дыхательных путей ингаляционно через рот или нос 4 раза в сутки. Моксифлоксацин по 1 капсуле 4 раза в день в течение 5–7 сут.

7. Учитывая нарушения гуморального и клеточного иммунитета для коррекции применяют бактериолизат ИРС-19 в течение 2-х недель эндонозально.

8. При возникновении носовых кровотечений последовательно применяют: переднюю тампонаду носа, дицинон по 2 ампулы в инъекциях; при продолжающемся кровотечении – каждые 4 ч по 2 ампулы, гемостатическую губку, гемостатическое средство «Тахокомб».

9. Эндоскопическая электрокоагуляция проводится с помощью специального зонда и электрокоагулятора фирмы «Олимпас» (Япония).

10. Для коррекции психологических нарушений применяют аппараты МРТ серии «Коверт» » курсом 5–6 процедур, плотность потока 10–15 мк Вт/см.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алимов О.А. Взрывная травма: отоларингологический аспект // Медицина катастроф. 2005. № 2. С. 57–59.

2. Алимов О.А Состояние иммунитета у вынужденных переселенцев из Чеченской Республики // Медицина катастроф. 2006. № 1–2. С. 42–43 (соавт. – Преображенский В.Н., Задорожко М.Г.).

3. Алимов О.А. Особенности течения оториноларингологических заболеваний у вынужденных переселенцев из Чеченской Республики // Медицина катастроф. 2006. № 1–2. С. 73–74.

4. Алимов О.А. К вопросу о роли местных факторов в развитии острых и хронических риносинуситов // Военно-медицинский журнал. М., 2006. № 7. С.42–44 (соавт. – Егоров В.И., Михайлов Ю.Х.).

5. Алимов О.А. К вопросу о бактериологических особенностях гнойных риносинуситов // Военно-медицинский журнал. № 9. М., 2006. С. 60 (соавт. – Егоров В.И., Михайлов Ю.Х.).