Комплексная оценка эффективности организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в догоспитальном периоде

На правах рукописи

КОЛДИН

Алексей Викторович

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ В ДОГОСПИТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

05.26.02 – Безопасность в чрезвычайных ситуациях

(медицина катастроф)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:	доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Жуков Валерий Алексеевич
Официальные оппоненты:	доктор медицинских наук, доцент Погодин Юрий Иванович
	доктор медицинских наук Потапов Владимир Игоревич
Ведущая организация:	Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ

Защита состоится «___» ______________ 2010 г. в ____ч. на заседании диссертационного совета Д 208.011.01 при Всероссийском центре медицины катастроф «Защита» по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, 5.

Автореферат диссертации разослан «____»______________2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Чадов В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Дорожно-транспортный травматизм (ДТТ) - сложная и комплексная проблема, занимающая одно из ведущих мест в ряду важнейших социальных, медицинских, демографических и эко­номических задач, стоящих перед обществом и государством. Ежегодно на планете в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП) погибает свыше миллиона человек, в том числе на территории России – более 26 тыс. чел. (2009). Из сферы производства исключаются в основном люди трудоспособного возраста. Гибнут и стано­вятся инвалидами дети – невосполнимый потенциал общества. Государство несет значительные убытки (Журавлев С.М., 1993; Теодоридис Н.А., 1996; Волосевич Е.Е., Насонов Я.А., 2001; Boyd C.R., Tolson M.A., 1987; Kollinger E., 1999 и др.). Размер ущерба, нанесенного ДТП экономике России за последние 5 лет составил 5,5 трлн. руб., что сопоставимо с размером бюджетных затрат на здравоохранение за тот же срок (Нургалиев Р.Г., 2009).

В Российской Федерации принимаются определенные меры по сниже­нию количества и тяжести последствий ДТП. Постановле­нием Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 100 была принята Федеральная целевая программа «Повышение безопасности дорожного движения в 2006 - 2012 годах». Целью данной программы является сокращение к 2012 году количества погибающих в результате ДТП в 1,5 раза по сравнению с аналогичным показателем за 2004 год.

Одной из проблем, решаемых в рамках данной Программы, является совершенствование комплекса мероприятий по медицинскому обеспечению безопасности дорожного движения, включая систему организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде.

Проблема совершенствования медицинского обеспечения пострадавших в ДТП сохраняет свою актуальность уже не одно десятилетие. Эта тема нашла отражение в публикациях Теодоридиса К.А., 1993; Линденбратена А.Л., 1994; Корчагина В.П., 1996; Логинова В.И., 1999; Стародубова В.И., 2002; Мыльниковой Л.А., 2003; Абдиева А.Ш., 2007; Камаева И.А., 2009; Коршевера Н.Г., 2010 и др. О необходимости модернизации всей системы здравоохранения, в том числе службы скорой медицинской помощи, высказывались Щепин О.П., 2005; Стародубов В.И. и Хальфин Р.А. с соавт., 2006. Однако многие авторы (Спиридонова Е. А., 2002; Мыльникова Л.А., 2003; Калининская А.А., 2005; Нихоношин А.И., Лачаева М.А., 2006 и др.) обращают внимание на то, что проводимая работа по повышению качества и эффективности деятельности учреждений здравоохранения, как правило, затрагивает только госпитальный период. В то же время, имеющаяся система организации прибытия сотрудников служб, участвующих в ликвидации последствий ДТП, на место автомобильных аварий и оказания помощи пострадавшим в ДТП недостаточно эффективна. Так, по оценкам ряда авторов (Охочинский В.П., 1997; Кудрявцев Б.П., Яковенко Л.М., 1999; Гончаров С.Ф., 2000 и др.), почти половина от общего числа погибших вследствие ДТП умирает до прибытия в лечебное учреждение. По мнению Ерюхина И.А., Марчука В.Г., 1996; Кудрявцева Б.П., 2000; Мыльниковой Л.А., 2003; Kopits E., 2003; Шестакова Г.С., 2005; Верткина А.Л., 2007 и др., одной из причин такого положения являются недостатки в организации работы скорой медицинской помощи. В связи с этим, в медицинской научной литературе все чаще и настойчивее высказывается мнение о том, что решение проблемы повышения эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП невозможно без повышения ее качества в догоспитальном периоде.

Таким образом, научный анализ задачи совершенствования оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде, представляется сегодня чрезвычайно актуальным.

Цель исследования: разработать методологию комплексной оценки эффективности организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде.

Задачи исследования:

1. Изучить существующую систему организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде в отдельных субъектах Российской Федерации и выявить недостатки в ее организации.

2. Разработать критерии, систему показателей и методику комплексной оценки эффективности организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде.

3. Оценить эффективность функционирования станций, отделений и бригад СМП различного профиля в исследуемых регионах Российской Федерации.

4. Разработать рекомендации по совершенствованию организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде на региональном уровне.

Научная новизна данного исследования заключается в том, что впервые:

1. Разработана методика комплексной оценки эффективности организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде, учитывающая территориальные особенности ее оказания, состояние материально-технического обеспечения станций (отделений) СМП, временной фактор деятельности выездных бригад, качество лечебно-диагностических и эвакуационных мероприятий.

2. Изучены сроки прохождения информации о ДТП от момента получения травмы до регистрации вызова и установлено, что сообщения о ДТП в 49,4% случаев поступают на станцию (отделение) СМП в течение 5 мин и в 27,5 % случаев позднее 10 мин. В Волгоградской области поздние сообщения составляют 24 %, в Нижегородской области – 28%, в Воронежской области – 30,9 %.

3. Исследованы количественные и качественные показатели деятельности станций и отделений СМП по оказанию экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП и установлено:

- временные нормативы прибытия бригад СМП к месту ДТП не соблюдаются в 14,5 % выездов, в том числе в Волгоградской – в 14,3 % случаев, в Воронежской – в 11,3 % случаев, в Нижегородской - в 17,9 % случаев;

- сроки оказания помощи на месте ДТП у фельдшерских бригад СМП продолжительнее, чем у врачебных. В течение 10 мин экстренная медицинская помощь врачебными бригадами оказывается 54,4% пострадавшим в ДТП, фельдшерскими бригадами - 49,9%. До 20 мин. врачебные бригады оказывают помощь 90,3% пострадавшим, фельдшерские – 84,2%;

- нарушение лечебно-диагностических стандартов обнаружено в 16,2 % случаев оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП, в том числе в Волгоградской области – в 12,5%, в Воронежской – в 19,9 % и Нижегородской – в 16,3% случаев. Ошибки в формулировке диагнозов встречаются в 15,9 % случаев оказания помощи бригадами СМП, нарушения в проведении лечебных мероприятий – в 20,9 %, эвакуационных мероприятий – в 12,2 % случаев.

4. Разработаны критерии, на основании которых можно судить о неэффективности системы организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде, включающие:

- превышение протяженности федеральных автомобильных дорог в зоне ответственности станций (отделений) СМП свыше 100 км;

- неполная укомплектованность кадров станций (отделений) СМП, обеспеченность специальным автомобильным транспортом, медицинским имуществом и медикаментами - менее 75 % от норматива;

- низкий охват последипломной подготовкой медицинских специалистов - менее 50 % от подлежащих обучению в соответствующем году;

- позднее поступление информации о ДТП на станцию (отделение) СМП - свыше 10 мин после травмы более чем в 30 % случаев;

- длительные сроки прибытия бригад СМП к месту ДТП - позже 20 мин после регистрации вызова более чем в 20 % случаев;

- несвоевременная госпитализация в ЛПУ пострадавших в ДТП - позднее 1 часа после травмы более чем в 50 % случаев;

- несоответствие стандартам лечебно-диагностических и эвакуационных мероприятий, оказанных пострадавшим в ДТП - более чем в 30 % случаев.

5. Разработаны предложения по совершенствованию организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде содержащие: создание единой диспетчерской службы, установление вдоль автомобильных дорог информационных стендов и указателей с обозначением расстояний до ближайших учреждений здравоохранения, организация и проведение учений и тренировок с личным составом бригад СМП по отработке практических навыков оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП, организация дежурства специализированных травматологических или анестезиолого-реанимационных врачебных бригад на травмоопасных участках автомобильных дорог, организация трассовой службы, использование вертолетной авиации для эвакуации пострадавших с места ДТП в ЛПУ.

Научно-практическая значимость исследования.

Результаты данного исследования позволили:

- внедрить в практику здравоохранения Волгоградской, Воронежской и Нижегородской областей методику комплексной оценки эффективности организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде, основанную на комплексной экспертной оценке состояния системы организации экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП, сроков прохождения информации о ДТП, соответствия лечебно-диагностических и эвакуационных мероприятий, проведенных пострадавшим в ДТП, установленным стандартам;

- внедрить критерии эффективности функционирования системы организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде: протяженность ФАД в зоне ответственности станции (отделения) СМП - до 50 км; время прохождения информация о ДТП - до 5 мин после травмы; время прибытия бригад СМП к месту ДТП - до 20 мин после регистрации вызова; срок госпитализации пострадавших в ЛПУ – в течение 1 часа после травмы; проведенные лечебно-диагностические и эвакуационных мероприятия соответствуют стандартам СМП более чем в 90 % случаев;

- разработать и внедрить систему учетно-отчетной документации об оказании экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП, позволяющую учитывать сведения о возрасте, поле, категории участника дорожного движения (водитель, пассажир, пешеход), о сроках оказания медицинской помощи, о структуре травматических повреждений и объемах медицинской помощи, оказанной пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде;

- разработать конкретные мероприятия по совершенствованию организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП с учетом региональных особенностей медико-тактических характеристик и состояния здравоохранения в Волгоградской, Воронежской и Нижегородской областях;

- обосновать создание в Волгоградской и Нижегородской областях «трассовой службы» оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП, предусматривающую организацию трассовых пунктов на федеральных автомобильных дорогах.

Результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе.

Внедрение результатов исследования.

Основные положения и результаты данного исследования были использованы при подготовке:

• предложений в Государственные доклады «О состоянии здоровья населения Российской Федерации» в 2007, 2008 гг.; «О состоянии защиты населения и территорий Российской Федерации от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера» в 2007, 2008, 2009 гг.;
• предложений в «Организационно-методические указания по подготовке Службы медицины катастроф в области защиты жизни и здоровья населения при чрезвычайных ситуациях» на 2007-2008, 2009-2010 гг.;
• методических рекомендаций:

- «Определение порядка формирования зон ответственности медицинских учреждений, в том числе алгоритм действия по организации оказания медицинской помощи лицам, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на федеральных автомобильных дорогах независимо от административно-территориального деления», утверждены Минздравсоцразвития России в 2007г.;

- «Основы разработки системного пилотного проекта организации оказания медицинской помощи лицам, пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий, в субъекте Российской Федерации», утверждены Минздравсоцразвития России в 2008 г.;

- «Методика анализа эффективности системы организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях», утверждены Минздравсоцразвития России в 2008 г.;

• 6 отчетов по научно-исследовательским работам в рамках выполнения мероприятий федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах» (Номера гос. регистрации: 0120.0710038; 0120.0711604; 0120.0806714).

Материалы исследования использованы при разработке статистических форм учетной и отчетной документации «Сведения о деятельности учреждения здравоохранения по оказанию экстренной медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях», утвержденных Минздравсоцразвития России в 2008 г. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс в системе последипломной подготовки слушателей в ФГУ «ВЦМК «Защита» на учебных циклах: «Подготовка преподавателей, обучающих водителей, сотрудников служб, участвующих в ликвидации последствий ДТП, приемам оказания первой помощи пострадавшим», «Планирование и организация работы лечебного учреждения, ответственного за оказание экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП», а также в практическую деятельность учреждений здравоохранения Волгоградской, Воронежской, Нижегородской, Тверской областей и Чувашской Республики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Критерии и методика комплексной оценки эффективности организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде, основанные на оценке состояния системы организации экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП, сроков прохождения информации о ДТП, временных параметрах деятельности станций и отделений СМП, соответствия лечебно-диагностических и эвакуационных мероприятий, проведенных пострадавшим в ДТП, установленным стандартам оказания медицинской помощи.

2. Показатели оценки эффективности организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в исследуемых областях.

3. Рекомендации по совершенствованию организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде на региональном уровне, позволяющие повысить эффективность работы станций и отделений СМП.

Апробация диссертации.

Диссертационная работа апробирована на научной конференции ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» 28.04.2010г.

Основные положения и результаты доложены на:

- Всероссийской научно-практической конференции «Роль службы медицины катастроф в реализации мероприятий федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах» (13-14 февраля 2008 г., Москва);

- международном форуме «Информационные технологии и общество» (28 сентября - 5 октября 2008г., Кемер (Бельдиби) Турция);

- Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь – 2008. Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями и пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях» (16-17 октября 2008 г., Санкт-Петербург);

- Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование организации оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях и профилактика отдаленных последствий травм» (19-20 октября 2009 г., Москва).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК, 3 методические рекомендации.

Объем и структура диссертационной работы.

Диссертация изложена на 162 страницах компьютерного набора (формат А-4), состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, 6 приложений и документов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику учреждений здравоохранения и в учебный процесс в системе последипломного образования врачебных кадров. Список литературы включает 258 источников, в том числе 81 – зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, сформулированы положения, выносимые на защиту, раскрыта новизна, научная и практическая значимость результатов работы.

В первой главе приведен аналитический обзор литературных источников отечественных и зарубежных авторов, официальных материалов, отражающих динамику ДТТ в мире и в Российской Федерации. Отражены современные методологические подходы к оценке качества и эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП. Акцентировано внимание на отсутствие объективных и корректных методов оценки эффективности организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде на региональном уровне и обоснована необходимость дальнейших научных исследований по разработке организационных форм функционирования медицинских формирований в границах закрепленной зональной ответственности на федеральных и прочих автомобильных дорогах.

Во второй главе изложена методика и организация исследования. Представлены план и программа работы, методы исследования, использованные для достижения цели и решения поставленных задач. Определены объекты исследования, методы наблюдения, источники информации, методы сбора и статистической обработки первичных данных, этапы исследования, пути практической реализации результатов исследования и их внедрение в практику и учебный процесс (рис. 1).

В качестве объектов исследования были взяты лица, пострадавшие в ДТП в 2007-2008 гг. в Волгоградской, Воронежской и Нижегородской областях, объем и характер лечебно-диагностических и эвакуационных мероприятий, а также система организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде.

9

10

В работе использованы адекватные цели и задачам методы социально-гигиенического исследования: исторический (литературно-аналитический), статистический, экспертный (индивидуальная экспертная оценка), системного анализа. Дано обоснование возможности их использования для решения задач исследования.

В качестве первичных источников информации использовались специально разработанные «Карта обследования системы экстренной медицинской помощи постра­давшим в ДТП муниципального образования» и «Карта учета пострадавшего в дорожно-транспортном происшествии», а также учетная форма № 110-у «Карта вызова скорой медицинской помощи».

Кроме этого использовались официальные статистические материалы (Государственные доклады о состоянии здоровья населения Российской Федерации, о состоянии защиты населения и территорий Российской Федерации от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, отраслевые статистические материалы о заболеваемости и смертности населения, о деятельности и ресурсах учреждений здравоохранения, о статистике аварийности в Российской Федерации за 2005-2009 гг.).

Единицей наблюдения в нашем исследовании был каждый пострадавший в ДТП и каждый случай выезда бригады СМП на ДТП.

Первичные учетные документы позволили систематизировать сведения о деятельности 92 станций и отделений СМП и 3 ТЦМК. В общей сложности было обследовано 27 муниципальных образований в Воронежской области, 14 - в Волгоградской области, 51 - в Нижегородской области.

Статистической обработке были подвергнуты 1214 карт учета пострадавших в ДТП и 982 карты вызова скорой медицинской помощи. Обработка первичных материалов диссертационного исследования была выполнена с использованием компьютерной технологии (ПЭВМ IBM PC/ P-4, операционной системы Microsoft Windows XP и программного продукта Microsoft Office Excel).

Исследование выполнено в 4 этапа в период с июня 2007г. по март 2010г.

Разработка методики исследования, сбор первичных материалов, создание компьютерной базы данных, статистическая обработка первичных материалов, анализ полученных результатов выполнены лично автором диссертации.

Проведено комплексное углубленное исследование организации функционирования станций и отделений СМП в различных условиях протяженности зон ответственности и экспертная оценка соответствия результатов оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП, установленным временным нормативам и стандартам качества.

В качестве временного норматива нами был использован 20 минутный срок прибытия бригад СМП к месту ДТП от момента регистрации вызова, установленный приказом Минздравсоцразвития России от 01.11.2004 г. № 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи», которым определена 20 минутная транспортная доступность СМП.

В качестве другого временного норматива был использован установлен­ный в службе медицины катастроф «золотой час» - 60 минутный временной пе­риод от момента получения травмы до доставки пораженного в ЛПУ.

В качестве стандартов качества использованы следующие положения: со­ответствие правильности формулирования диагноза требованиям МКБ-10; со­ответствие полноты и объемов проведенных лечебных и эвакуационных меро­приятий ГОСТу Р 22.3.02 – 94 «Лечебно-эвакуационное обеспечение населения» и стандартам СМП, утвержденных приказами Минздравсоцразвития России.

Анализ аварийности показал, что вне городов и населенных пунктов ДТП с наиболее тяжелыми последствиями преиму­щественно регистрируются на фе­деральных автомобильных дорогах (ФАД). В связи с этим в качестве ведущего оценочного показателя нами была выбрана протяженность ФАД в зоне ответст­венности станции или отделения СМП. Экспертным путем были определены малая (до 50 км) и средняя (51-100 км) протяженности ФАД, при которых бригады СМП смогут соблюдать временные нормативы и стандарты при оказании экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП. При большей протя­женности ФАД соблюдение стандартов не представляется возможным.

Проведена оценка материально-технического и кадрового обеспечения станций и отделений СМП: наличие и состояние санитарного автотранспорта, медицин­ского имущества, укомплектованность штатов, подготовка медицин­ских специали­стов на центральных и местных базах.

Укомплектованность кадрами бригад СМП оценивалась экспертами по следующим параметрам: крайне низкая (укомплектовано менее 50 % штата), низкая (укомплектовано 51-75 % штата), средняя (укомплектовано 76-85 % штата), не­полная (укомплектовано 86-95 % штата), полная (укомплектовано 96 % штата и более).

Среднегодовой охват последип­ломной подготовкой специали­стов на цен­тральных и местных базах оценивался по следующим параметрам: низкий (обучено 50 % и менее от числа нуждающихся в повышении квалификации), средний (обучено 51-75 %), не полный (обучено 76-95 %), полный (обучено 96% и более)

Обеспеченность бригад СМП, медицин­ских формирований ТЦМК спе­циальным автомобильным транспортом оценивалась как: крайне низкая (имеется в наличии 50% и менее положенного по штату санитарного автомобильного транспорта или 51% и более автомобилей выслу­жило установленные сроки эксплуатации), низкая (соответственно 51-70 % и 41-50%), средняя (соответственно 71-80 % и 26-40 %), недостаточная (соответственно 81-90% и 11-25 %), полная (соответственно 91-100 % и 10% и менее).

Оснащенность бригад СМП меди­цинским имуществом оценивалась в соответствии со следующим положением: крайне низкая (в наличии 50% и менее медицинского имущества), низкая (51-75%), средняя (76-90%), неполная (91-97 %), полная (98-100 %).

Нами было определено, что станции и отделения СМП могут соблюдать временные нормативы и стандарты оказания медицинской помощи только при обеспеченности материально-техническим имуществом, укомплектованности и подготовки кадров не ниже среднего уровня.

Экспертной оценке был подвергнут временной фактор деятельности бригад СМП при выездах на ДТП. Оценивались следующие временные показатели: время от момента получения травмы до регистрации вызова диспетчером СМП, от момента регистрации вызова до прибытия бригады СМП на место ДТП, сроки оказания помощи пострадавшему на месте ДТП, время от момента регистрации вызова до госпитализации пострадавшего в ЛПУ. Каждый показатель, в свою очередь, был разделен на три временных отрезка. Сроки прохождения информации на этапе от момента получения травмы до регистрации вызова диспетчером СМП, распределялись в группы до 5 мин, 6-10 мин, 11 мин и более. Результаты работы, полученные на этапе от момента регистрации вызова до прибытия на место ДТП и в период оказания медицинской помощи постра­давшим на месте ДТП, распределялись в группы до 10 мин, 11-20 мин, 21 мин и более. Показатели деятельности выездных бригад от момента регистрации вызова диспетчером СМП до времени прибытия бригады в ЛПУ систематизировались по временным отрезкам до 30 мин, 31-50 мин, 51 мин и более. Таким образом, при распределении временных интервалов был соблюден норматив 20 минутной транспортной доступности СМП до места ДТП от момента регистрации вызова. В сроки «золотого часа», по нашим расчетам, укладывается второй временной отрезок периода от момента регистрации вызова до прибытия в ЛПУ.

В том случае, если сроки деятельности бригад СМП при выездах на ДТП не превышали значения показателя первого временного отрезка, экспертами делалось заключение о соответствии результатов деятельности параметрам экс­тренного реагирования на ДТП. Если сроки деятельности бригад СМП при вы­ездах на ДТП не выходили за пределы второго временного отрезка, делалось заключение о соблюдении временных нормативов. В случае превышения зна­чений второго временного отрезка делался вывод о том, что сроки деятельности бригад СМП при выездах на ДТП не соответствовали временным нормативам.

Нами была разработана 100 бальная шкала оценок значений показателей системы организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП. Рейтинговая величина балла устанавливалась в зависимости от уровня влияния каждого изученного показателя на эффективность работы станции (отделения) СМП и определялась с помощью привлечения экспертов.

По результатам экспертной оценки были определены следующие количе­ственные значения показателей в баллах, исходя из 100 бальной системы (табл. 4):

1. Показатели организации, материально-технического и кадрового обес­печения экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП – 34 балла:

- протяженность автомобильных дорог в зоне ответственности станций (отделений) СМП -12 баллов;

- материально-техническое и кадровое обеспечение – 22 балла, в том числе укомплектованность кадрами станций (отделений) СМП - 5,5 балла; средне­годовой охват последипломной подготовкой специалистов на центральных и местных базах – 5,5 балла; обеспеченность станций (отделений) СМП санитарным автомобильным транспортом – 5,5 балла; обеспеченность станций (отделений) СМП медицинским имуществом – 5,5 балла;

2. Временные показатели деятельности станций (отделений) СМП – 33 балла:

- прохождение информации о ДТП – 9 баллов, в том числе от момента получения травмы до регистрации вы­зова – 7 баллов, от момента регистрации вызова до времени выезда бри­гады СМП на место ДТП – 2 балла;

- прибытие к месту ДТП – 12 баллов;

- время обслуживания вызова – 12 баллов, в том числе от момента реги­страции вы­зова до доставки пострадавшего в приемный покой ЛПУ – 7 баллов; от момента получения травмы до доставки пострадавшего в приемный покой ЛПУ - 2 балла.

3. Показатели качества технологии оказания экстренной медицинской помощи – 33 балла:

- правильность формулирования диагнозов – 9 баллов;

- соответствие проведения лечебных мероприятий установленными стан­дартам – 12 баллов

- соответствие эвакуационных мероприятий установленными стандартам – 12 баллов.

Анализ важности различных показателей системы организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП экспертным методом показал, что наибольшее влияние на ее эффективность оказывают своевременность и качество медицинской помощи (из общей суммы было выделено 66 баллов). Для оценки протяженности, материально-технического и кадрового обеспечения было выделено 44 балла.

Для оценки временного фактора экспертами наибольшие значения были установлены срокам прибытия бригад к месту ДТП и срокам доставки пострадавших в ЛПУ – по 12 баллов, в связи с тем, что данные показатели регулируются временными нормативами. Сроки прохождения информации о ДТП были оценены 9 баллами, в связи с тем, что в настоящее время нет действенного ин­струмента проверки достоверности данного показателя.

В рейтинге бальных значений составных элементов качества оказания медицинской помощи правильность формулирования диагнозов была оценена 9 баллами, так как, по мнению экспертов, данный показатель в меньшей мере влияет на исход лечения пострадавших в ДТП, в отличие от качества проведе­ния лечебных и эвакуационных мероприятий, которые получили по 12 баллов.

Значение влияния протяженности ФАД на эффективность организа­ции оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догос­питальном периоде было оценено 12 баллами.

Проводимые в настоящее время Минздравсоцразвития России и региональными органами управления здравоохранения в соответствии с Национальным проектом “Здоровье” и ФЦП “Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах” мероприятия по повышению технического оснащения учреждений здравоохранения, меры материального стимулирования, направленные на привлечение медицинских специалистов для работы на станциях и отделения СМП, привели к повышению уровня укомплектования штатов ЛПУ, обеспеченности их медицинским имуществом и санитарным транспортом. В связи с этим рейтинговое влияние данных показателей при оценке эффективности организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП было оценено меньшими баллами – 5,5.

Распределение станций и отделений СМП муниципальных образований по суммарному показателю баллов в соответствии с разработанной бальной шкалой позволило установить критериальные бальные интервалы для опреде­ления эффективности организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП и формирования объективизированных заключений о ка­честве работы станций (отделений) СМП.

В проведении индивидуальной экспертной оценки первичных материалов исследования и определения эффективности системы организации экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП принимали участие специалисты (доктора и канди­даты медицинских наук) ФГУ ВЦМК «Защита», имеющие много­летний опыт оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в авариях и катастрофах, в том числе при ДТП, а также руководители учреждений здравоохранения муниципальных образований и ТЦМК, выбранных в качестве баз исследования, за что автор выражает им искреннюю благодарность.

В третьей главе дается характеристика системы организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в 42 муниципальных образованиях Волгоградской, Воронежской и Нижегородской областей. Определены районы, на территории которых регистрируется наибольший уровень аварийности за 2005-2009 гг. Приведенные в главе показатели характеризуют Волгоградскую, Воронежскую и Нижегородскую области, как субъекты с высокими показателями дорожного травматизма. В 2007 г. Воронежская и Нижегородская области были включены Департаментом ОБДД МВД России в число 30 регионов, в которых произошло превышение среднероссийского уровня значений основных показателей аварийности. Тяжесть последствий ДТП в Волгоградской области составляет в среднем за 5-летний период 11,6 чел. на 100 пострадавших, что превышает среднероссийский уровень и, в отличие от других областей, начиная с 2007г. ежегодно возрастает на 1,7-2,6%.

Медицинская помощь пострадавшим в ДТП оказывается общей сетью учреждений здравоохранения различного уровня финансирования: федерального, регионального и муниципального. Обеспеченность медицинскими кадрами, оказывающими экстренную медицинскую помощь пострадавшим в ДТП среди исследуемых областей выше в Нижегородской области и составляет по врачебным кадрам 80,3 врачей на 100 тыс. населения, а по среднему медицинскому персоналу – 149,2 работников на 100 тыс. населения. Отмечаются не­укомплектованность станций и отделений СМП врачебным и средним меди­цинским персоналом.

В Волгоградской области 99,1% врачей, оказывающих экстренную меди­цинскую помощь, имеют квалификационные категории. Среди средних меди­цинских работников этот показатель еще выше – 99,9 %. В Воронежской области 68,6 % врачей и 62,8 % среднего медицинского персонала имеют квали­фикационные категории. В Нижегородской области квалификационные категории имеются у 60,9 % врачей и 69,1 % средних медицинских работников, участвующих в оказании экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП.

В четвертой главе приводятся результаты анализа и оценки состояния организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП, основанные на материалах исследования деятельности 11 станций и отделений СМП изучаемых субъектов Российской Федерации.

Анализ показал, что среди исследуемых муниципальных образований только протяженность ФАД в Камышинском районе Волгоградской области превышает 100 км, что делает проблемным на данной территории своевременное прибытие бригад СМП к месту ДТП в наиболее отдаленные участки зональной ответственности. В других районах протяженность ФАД в зонах ответственности не превышает средние и малые значения.

Низкая укомплектованность штатов (65 %), по мнению экспертов, не позво­лит выездным бригадам Камышинской станции СМП полноценно организовывать круглосуточное дежурство медицинских специалистов, своевременно и качественно оказывать медицинскую помощь пострадавшим в ДТП. В Воронежской области все бригады СМП укомплектованы не ниже 95% от штатной численности, в Нижегородской области – не ниже среднего уровня.

В Нижегородской области обеспечение санитарным транспортом среди всех исследуемых муниципальных образований в трех районах (Михайловский, Бобровский, Семеновский) недостаточное и в одном (Лысковский) среднее.

Практически все станции и отделения СМП на 100% обеспечены меди­цинским имуществом.

Анализ сроков прохождения информации о ДТП позволил нам установить, что в среднем в 49,4% случаев сообщения о них поступают в диспетчерскую службу СМП в течение первых 5 мин и в 27,5 % случаев позднее 10 мин от момента совершения ДТП. Наиболее быстро сведения регистрируются в ЛПУ муниципальных образований Волгоградской и Нижегородской областей, у которых доля сообщений, поступивших в первый временной интервал, составил соответственно 50,8 и 50,4 %. В ЛПУ Воронежской области в данный промежуток времени регистрируется 46,9 % вызовов на ДТП. В этой области наибольшая доля поздних сообщений – в 30,9 % случаев вызовы фиксируются позднее 10 мин от момента ДТП. Это свидетельствует о том, что система оповещения о ДТП в Волгоградской и Нижегородской областях организована лучше, чем в Воронежской области.

Исследование сроков оказания экстренной медицинской помощи (рис. 2) показало, что более оперативно к месту ДТП прибывают бригады СМП Волго­градской области (в 60,6% случаев до 10 мин после регистрации вызова).

За данный временной интервал в Воронежской и Нижегородской областях прибывают к месту ДТП соответственно 47,8 и 40,2 % бригад. В то же время наименьшая протяженность автомобильных дорог в Воронежской области позволяет прибывать специалистам СМП от момента регистрации вызова к месту ДТП быстрее 20 мин в 88,7 % случаев. Временные нормативы сроков прибытия к месту ДТП в Волгоградской области не соблюдаются в 14,3 % случаев, а в Нижегородской области – в 17,9 % случаев выездов на ДТП.

Различия в протяженности зон ответственности на автомобильных дорогах, материально-техническом оснащении станций и отделений СМП, а также в формах организации экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП существенным образом отразились на временных параметрах деятельности бригад СМП (рис. 3).

Наибольшая протяженность зон ответственности у отделений СМП Ни­жегородской области обусловило самую высокую долю (51,7 %) случаев поздней доставки пострадавших в ЛПУ (позднее 50 мин от момента регистра­ции вызова диспетчером СМП). В Волгоградской области в пределах «золотого часа» госпитализируется 68,7 % пострадавших в ДТП. Наибольшая доля пострадавших, доставленных в сроки, соответствующие параметрам экстренного реагирования, отмечается в Воронежской области (39,1 %), наименьшая – в Нижегородской области (24,2 %).

Анализ временного фактора деятельности бригад СМП различных категорий и профиля в Волгоградской области показал, что врачебные общепрофильные бригады на обслуживание вызова при ДТП затрачивали времени больше, чем фельдшерские и специализированные.

Таблица 1

Характеристика временного фактора деятельности врачебных и фельдшерских бригад

по оказанию медицинской помощи пострадавшим в ДТП в Волгоградской области

Профиль бригады	Муниципальное образование	Временные параметры деятельности, %
		Сроки оказания медицин­ской помощи на месте ДТП			Сроки доставки постра­давших в ЛПУ
		до 10 мин	11-20 мин	21 мин и более	до 30 мин	31-50 мин	51 мин и более
Фельдшерские	г. Волжский	38,5	42,3	19,2	30,4	43,5	26,1
	г. Камышин	45,5	40,9	13,6	15,8	47,4	36,8
	Михайловский р-н	42,8	28,6	28,6	25,1	39,8	35,1
	Среднее	42,3	37,3	20,4	23,8	43,6	32,6
Врачебные общепрофиль­ные	г. Волжский	47,5	49,1	3,4	44,7	51,1	4,2
	г. Камышин	19,8	40,1	40,1	0	20,1	79,9
	Михайловский р-н	58,4	33,3	8,3	54,5	9,1	36,4
	Среднее	41,9	40,8	17,3	33,3	26,8	40,1
Специализиро­ванные	г. Волжский	41,4	44,8	13,8	25,1	59,1	15,8
	г. Камышин	29,5	37,7	32,8	22,2	16,7	61,1
	Среднее	35,5	41,2	23,3	23,7	37,9	38,4

Как следует из материалов таблицы 1 в течение «золотого часа» врачебными бригадами госпитализировано лишь 59,9% пострадавших. Фельдшерские бригады доставили в ЛПУ за указанный период времени 67,4 %, а специализированные – 61,6% пострадавших в ДТП. В то же время на месте ДТП быстрее помощь оказывалась общепрофильными врачебными и фельдшерскими бригадами (в течение 20 мин помощь оказана соответственно 82,7 и 79,6 % пострадавшим), а специализированные бригады на месте ДТП работали более длительно (до 10 мин помощь оказывалась 35,5 % пострадавшим, а 23,3 % - более 21 мин).

В Нижегородской области фельдшерские бригады за время “золотого часа” также доставляли в ЛПУ больше пострадавших в ДТП (на 2,2 %), чем врачебные за тот же период времени. В Воронежской области, в отличие от двух других областей, у фельдшерских бригад аналогичный показатель на 18,1% меньше, чем у врачебных.

Важнейшим параметром, определяющим эффективность работы выездных бригад СМП, является качество оказания медицинской помощи. Нами было оценено качество медицинской помощи, оказанной пострадавшим в ДТП, по семи видам патологии: черепно-мозговая травма, травма груди, травма живота, переломы костей черепа, переломы позвоночника и костей таза, переломы костей верхних и нижних конечностей, поверхностные повреждения. Оценивалось правильное формулирование диагнозов, соответствие лечебных и эвакуационных мероприятий установленным стандартам оказания медицинской помощи.

Анализ показал (табл. 2), что в исследуемых регионах наибольшая доля соответствия формулировок диагнозов требованиям МКБ-10 выявлена в Воро­нежской области (86,2 %), наименьшая – в Волгоградской области (82,1 %).

Таблица 2

Результаты экспертной оценки соответствия требованиям МКБ-10

формулирования диагнозов при различной патологии

№ п/п	Муниципальное образование	Доля соответствия формулировок диагнозов требованиям МКБ-10 (в %)
		черепно-мозговая травма	травма груди	травма живота	переломы костей нижней и верхней конечностей	переломы костей черепа	переломы позво­ночника и костей таза	Поверхностные по­вреждения	Всего
	Волгоградская область	95,8	63,0	7*/7*	93,6	100	54,2	96,1	82,1
1.	Волжский р-н	100	100	5*/5*	93,3	100	100	98,2	98,8
2.	Камышинский р-н	95	8*/9*	2*/2*	87,5	2*/2*	5*/8*	90	89,1
3.	Михайловский р-н	92,3	0/2*	-	8*/8*	-	0/2*	5*/5*	58,5
	Воронежская область	77,5	83,8	93,3	90,1	4*/4*	6*/8*	92,3	86,2
1.	Рамонский р-н	60,0	-	-	2*/2*	-	-	-	80,0
2.	Новоусманский р-н	82,8	60,0	80,0	86,7	2*/2*	2*/4*	87,5	78,1
3.	Бобровский р-н	91,7	6*/8*	2*/2*	100	2*/2*	2*/2*	100	95,2
4.	Павловский р-н	6*/8*	2*/2*	-	6*/8*	-	-	81,8	83,0
5.	Богучарский р-н	77,8	2*/2*	2*/2*	88,9	-	2*/2*	100	94,5
	Нижегородская область	79,7	91,3	6*/6*	81,6	-	3*/3*	85,4	83,9
1.	Кстовский р-н	90,0	90,0	100	92,0	-	3*/3*	100	95,3
2.	Семеновский р-н	76,9	3*/3*	-	3*/5*	-	-	76,9	78,5
3.	Лысковский р-н	72,2	-	3*/3*	5*/8*	-	-	76,9	77,9
Среднее по 3 областям		84,3	79,4	97,8	88,4	100	76,4	91,3	84,1

*) – дано в абсолютных числах, числитель - число диагнозов соответствующих требова­ниям МКБ-10, знаменатель – общее число больных с данной патологией.

Среди муниципальных образований наилучшие результаты нами были выявлены в работе Волжской станции СМП, в медицинской документации которой лишь в 1,2 % случаев обнаружены ошибки в формулировании диагноза. Логичной и последовательной формулировкой диагнозов, соответствующей требованиям МКБ-10, характеризуется работа Кстовского, Бобровского и Богучарского отделений СМП. Наибольшее количество упущений в формулировании диагнозов полученных повреждений допускали выездные бригады Михайловского района (41,5 % диагнозов не соответвовали требованиям МКБ-10). Много нарушений в Лысковском, Новоусманском и Семеновском районах.

Наибольшее количество несоответствий в формулировании диагнозов требованиям МКБ-10 отмечается при переломах позвоночника и костей таза, при травмах груди, переломах костей нижней и верхней конечностей.

Изучение причин нарушений при формулировании диагнозов позволило нам установить устойчивую зависимость количества ошибок от кадрового со­става выездных бригад.

Наибольшее количество ошибок в формулировании диагнозов допускают фельдшерские бригады СМП, что является убедительным свидетельством необходимости увеличения количества врачебных бригад в муниципальных учреждениях СМП.

В общем объеме лечебных мероприятий, проведенных пострадавшим в ДТП, соответствие стандартам отмечается в 84,9 % случаев и не соответствие - в 15,1 % случаев (табл. 3).

Таблица 3

Результаты экспертной оценки соответствия лечебных мероприятий, проведенных

пострадавшим в ДТП при различной патологии, установленным стандартам, %

№ п/п	Муниципальное образование	Доля соответствия лечебных мероприятий стандартам (в %)
		черепно-мозговая травма	травма груди	травма живота	переломы костей нижней и верхней конечностей	переломы костей черепа	переломы позво­ночника и костей таза	Поверхностные повреждения	Всего
	Волгоградская область	93,9	66,7	7*/7*	90,3	100	100	86,1	87,7
1	Волжский р-н	100	100	5*/5*	97,8	100	100	98,2	99,4
2	Камышинский р-н	93,3	9*/9*	2*/2*	100	2*/2*	8*/8*	100	99,0
3	Михайловский р-н	88,5	0/2*	-	6*/8*	-	2*/2*	3*/5*	64,7
	Воронежская область	85,4	63,8	53,3	63,2	4*/4*	4*/8*	91,1	67,6
1	Рамонский р-н	60,0	-	-	0/2*	-	-	-	30,0
2	Новоусманский р-н	86,2	80,0	60,0	80,0	2*/2*	2*/4*	100	79,5
3	Бобровский р-н	91,7	6*/8*	0/2*	83,3	2*/2*	0/2*	86,7	62,4
4	Павловский р-н	8*/8*	2*/2*	-	6*/8*	-	-	81,8	89,2
5	Богучарский р-н	88,9	0/2*	2*/2*	77,8	-	2*/2*	95,7	77,1
	Нижегородская область	71,0	95,0	6*/6*	74,2	-	3*/3*	84,6	82,0
1	Кстовский р-н	96	90	3*/3*	100	-	3*/3*	100	97,7
2	Семеновский р-н	61,5	3*/3*	-	3*/5*	-	-	76,9	74,6
3	Лысковский р-н	55,6	-	3*/3*	5*/8*	-	-	76,9	73,8
Среднее по 3 областям		83,4	75,2	84,4	75,9	100	83,3	85,8	79,1

*) – дано в абсолютных числах, числитель - число случаев лечения, соответствую­щих стандарту, знаменатель – общее число больных с данной патологией.

Среди исследуемых регионов наибольшее количество соответствий стандартам (в 87,7 % случаев) при проведении лечебных ме­роприятий отмечено в Волгоградской области, наименьшее – в Воронежской области, где в 32,4 % случаев были допущены нарушения стандартов. Высоким уровнем качества выделяются Волжская и Камышинская станции СМП Волго­градской области, Кстовское отделение СМП Нижегородской области, в кото­рых стандарты соблюдались более, чем в 90 % случаев оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП. В Воронежской области наибольшее количество соответствий стандартам при проведении лечебных мероприятий нами было выявлено в Павловском и Новоусманском отделениях СМП, наименьшее - в Рамонском и Бобровском, особенно при черепно-мозговых травмах, травмах живота и переломах позвоночника.

Нами была предпринята попытка установления причины несоответствия лечебных мероприятий существующим стандартам в различных учреждениях СМП. Если причина значительного числа случаев несоответствия стандартам при осуществлении лечебных мероприятий в Михайловском отделении СМП относительно других муниципальных образований Волгоградской области обусловлена тем, что на данной территории медицинская помощь оказывается пре­имущественно фельдшерскими бригадами СМП, то причиной несоблюдения стандартов в Рамонском и Бобровском отделениях СМП Воронежской области, в которых доля врачебных бригад выше, чем в Богучарском и Павловском районах, является слабая подготовка кадров и пробелы в организации выезда бри­гад СМП, когда не действует принцип преимущественного направления на ДТП врачебных бригад.

Наибольшее количество выявленных несоответствий стандартам при прове­дении эвакуационных мероприятий пострадавшим в ДТП допущено фельдшерскими бригадами СМП. Специализированные врачебные бригады Волжской и Камышинской станций СМП Волгоградской области нарушений стандартов при эвакуации пострадавших в ЛПУ не допускали.

Нами была подтверждена взаимосвязь между уровнем профессиональной подготовки специалистов выездных бригад и качеством оказания экстренной медицинской помощи. Так, врачи, имеющие квалификационные категории, ошибки в проведении лечебно-диагностических и эвакуационных мероприятий допускают в 5,3-5,6 % случаев оказания экстренной медицинской помощи. Врачи, не имеющие квалификационные категории, допускают ошибки в 20-23,2 % случаев. У фельдшеров, имеющих квалификационные категории, нарушения стандартов выявляются в 5,2-5,4 % случаев. При отсутствии категорий этот показатель увеличивается до 20,4-22,1 %.

Для объективной оценки результатов проведенного исследования и воз­можности вынесения заключения об эффективности организации оказания экс­тренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде нами было проведено распределение муниципальных образований по суммар­ному показателю баллов в соответствии с разработанной бальной шкалой (табл. 4).

20

Таблица 4

Распределение муниципальных образований по бальной шкале оценок показателей системы организации

оказания экстрен­ной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде

Показатель	Максимальное значение показателя	Фактическое количество баллов
		Волжский р-н	Михайловский р-н	Камышинский р-н	Рамонский р-н	Новоусманский р-н	Бобровский р-н	Павловский р-н	Богучарский р-н	Кстовский р-н	Семеновский р-н	Лысковский р-н
Протяженность ФАД в зоне ответственности станций (отделений) СМП	12	12	6	0	12	6	12	6	6	6	0	0
Укомплектованность кадрами станций (отделений) СМП	5,5	2	5,5	1	5,5	5,5	5,5	5,5	5,5	4	2	5,5
Среднегодовой охват последипломной подготовкой специалистов на центральных и местных базах	5,5	5,5	4	4	4	4	4	4	5,5	5,5	4	4
Обеспеченность станций (отделений) СМП санитарным автомобильным транспортом	5,5	5,5	4	5,5	5,5	5,5	4	5,5	5,5	5,5	4	3
Обеспеченность станций (отделений) СМП медицинским имуществом	5,5	5,5	5,5	5,5	4	5,5	2	5,5	5,5	5,5	5,5	5,5
Прохождение информации о ДТП	9	5,9	6,7	5,8	3,2	6	6,1	7,4	6,3	6,3	4,7	9
Прибытие к месту ДТП	12	11,5	9,9	6,8	10,1	10,8	3,2	9,7	11,3	9,6	8,4	7,7
Время обслуживания вызова	12	6,1	4,5	4,1	0	7,4	2	10,8	8,6	4,9	4,3	0
Качество формулирования диагнозов	9	8,8	4,7	4,9	0	4,3	8,6	4,3	8,5	8,3	4,1	4
Качество проведения лечебных мероприятий	12	6,2	5,5	11,6	0	5,6	5,6	5,8	6	11,6	0	4,8
Качество проведения эвакуационных мероприятий	12	11,1	6,2	11,5	0	5,6	11,1	6,2	6,2	11,6	5,8	0
Итоговая оценка	100	80,1	62,5	60,7	44,3	66,2	64,1	70,7	74,9	78,5	42,8	43,5

21

На основании полученных данных по оценке эффективности организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспи­тальном периоде в 11 муниципальных образованиях Волгоградской, Воронеж­ской и Нижегородской областей нами предложены критериальные бальные ин­тервалы для определения эффективности организации оказания экстренной ме­дицинской помощи пострадавшим в ДТП и формирования объективизирован­ных заключений о качестве работы станций (отделений) СМП.

В общем итоге нам представляется целесообразным предложить трех­уровневую оценку эффективности в зависимости от количества набранных бал­лов: 71-100 баллов - система организации оказания экстрен­ной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде функционирует эф­фективно; 51-70 баллов - система функционирует не в полной мере эффективно; 50 баллов и менее – система функционирует не эффективно.

Исходя из установленных нами интервальных параметров было сделано заключение, что в исследуемых регионах система организации оказания экс­тренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде эффективно функционирует только в трех муниципальных образованиях: в Волжском районе Волгоградской области (80,1 балла), в Кстовском районе Нижегородской области (78,5 балла), в Богучарском районе Воронежской об­ласти (74,9 балла).

Среди исследуемых муниципальных образований определилась группа территорий, которые получили наиболее низкие оценки: в Воронежской об­ласти – Рамонский район (44,3 балла); в Нижегородской области – Лысковский (43,5 баллов) и Семеновский (42,8 балла) районы.

В соответствии с трехуровневой бальной оценкой результатов исследования нами предлагается использовать следующие критерии эффективности организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде: протяженность ФАД в зоне ответственности станций и отделений СМП не превышает 50 км; укомплектованность станций и отделений СМП кадрами составляет не менее 95 % от штатной численности; охват последипломной подготовкой медицинских специалистов составляет более 95 % от подлежащих обучению в соответствующем году; обеспеченность станций и отделений СМП специальным автомобильным транспортом составляет более 90 % от норматива, обеспеченность медицинским имуществом и медикаментами составляет не менее 98 % от норматива; информация о ДТП в 50-100 % случаев поступает на станцию СМП не позднее 5 мин после травмы; бригады СМП к месту ДТП в 80-100 % случаев прибывают в ближайшие 20 мин после регистрации вызова; госпитализация более 70 % пострадавших осуществляется не позднее 1 часа после травмы; более чем в 90 % случаев лечебно-диагностические и эвакуационные мероприятия пострадавшим в ДТП проводятся в соответствии с установленными стандартами.

При всех других условиях система организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП будет функционировать не достаточно эффективно.

В пятой главе рассматриваются предложения по совершенствованию системы оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП. Нами предлагается отойти от административно-территориального принципа закрепления границ зон ответственности за организацию оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП. При планировании медицинского обеспечения пострадавших в ДТП приоритет должен быть отдан оценке возможностей станций и отделений СМП своевременно и качественно оказывать медицинскую помощь пострадавшим в ДТП на всем протяжении автомобильных дорог. Возможности учреждений СМП характеризуются количеством выездных бригад, укомплектованностью кадров и уровнем квалификации медицинского персонала, обеспеченностью санитарными автомобилями, в том числе реанимобилями, их оснащением необходимым медицинским имуществом и медикаментами, наличием средств связи. Для оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП могут привлекаться формирования экстренного реагирования СМК, возможности которых также определяются кадровой укомплектованностью и материально-технической оснащенностью.

Важным направлением совершенствования системы организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП является возможность создания АИУС СМП. Одним из перспективных направлений совершенствования деятельности СМП следует признать необходимость создания навигационных систем контроля и связи с бригадами СМП.

Нам представляется, что среди мер, способствующих сокращению сроков ожидания прибытия бригад к месту ДТП, является установка вдоль автомобильных дорог информационных стендов и указателей с обозначением расстояний до ближайших учреждений здравоохранения, единого номера службы спасения, а при его отсутствии - номера службы СМП.

Проведение регулярных учений и тренировок (не реже 1 раза в квартал) с личным составом бригад СМП способствует отработке практических навыков оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП. На занятиях целесообразно разбирать сложные случаи ДТП, отлаживать взаимодействие с сотрудниками ГИБДД, МЧС и других служб, участвующих в ликвидации последствий ДТП.

Для организации своевременного прибытия медицинских специалистов к отдаленным участкам автомобильных дорог в ряде регионов Российской Федерации (Пермский край, Волгоградская, Липецкая, Свердловская области, Ханты-Мансийский автономный округ и др.) создана трассовая служба экстренной медицинской помощи. Развертывание подвижных медицинских пунктов на травмоопасных участках автомобильных дорог, прежде всего, федеральных с интенсивным потоком движения автотранспорта, как показывает опыт Пермского края, Волгоградской и Свердловской областей, способствует снижению смертности на автодорогах в результате ДТП.

Новым направлением повышения качества оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП является организация дежурства специализированных травматологических или анестезиолого-реанимационных врачебных бригад на реанимобиле в зонах ответственности со слабыми штатными возможностями станций и отделений СМП.

Принципиально новым направлением совершенствования организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП является разработка системы авиамедицинской эвакуации с применением вертолетов, которая успешно функционирует в ряде регионов (г. Москва, Московская область, г. Санкт-Петербург, Ханты-Мансийский автономный округ). Международный и отечественный опыт организации работы авиамедицинских бригад (Moylan J., 1988; Wolfgang F., 2003) свидетельствует, что оптимальный размер зоны обслуживания вертолета должен быть радиусом около 100 км. Для организации круглосуточного дежурства вертолетов при крупных ЛПУ необходимо оборудовать посадочные площадки. Использование вертолетов для оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП позволит:

- значительно ускорить оказание медицинской помощи пострадавшим, в том числе специализированной;

- обеспечить адекватную медицинскую помощь пострадавшим во время их медицинской эвакуации с места происшествия в ЛПУ;

- доставить пострадавших в короткие сроки в отдаленные от места происшествия больничные учреждения, в том числе специализированные.

ВЫВОДЫ:

1. Результаты анализа эффективности организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП убедительно доказывают необходимость ее совершенствования в догоспитальном периоде на региональном уровне.

2. Разработаны критерии, позволяющие на качественном и количественном уровне оценивать показатели системы организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде на региональном уровне: протяженность ФАД в зоне ответственности станции (отделения) СМП; сроки прохождения информации о ДТП; сроки доезда к месту ДТП от момента регистрации вызова; сроки обслуживания вызова; качество формулирования диагнозов; качество проведения лечебных и диагностических мероприятий; уком­плекто­ванность и подготовка кадров станций (отделений) СМП; обеспеченность станций (отделений) СМП медицинским имуществом и санитарным автомобильным транс­портом.

3. Разработана методика, позволяющая осуществлять комплексную оценку эффективности организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП, определять реальное состояние станций и отделений СМП, выявлять слабые позиции в их функционировании по оказанию медицинской помощи пострадавшим в ДТП границах закрепленной зоны ответственности.

4. Анализ системы организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в Волгоградской, Воронежской и Нижегородской областях выявил следующие недостатки в ее организации:

- в 72,7% муниципальных образований протяженность зоны обслуживания станций (отделений) СМП на ФАД превышает 50 км;

- в 4 из 11 муниципальных образований недостаточное обеспечение санитарным автотранспортом (менее 90% от норматива);

- в 3 станциях и отделениях СМП неполная укомплектованность штатов (менее 85 % от штатной численности);

- в 27,5 % случаев сообщения о ДТП поступают к диспетчеру СМП в поздние сроки (позднее 10 мин от момента совершения ДТП);

- нарушения стандартов при проведении диагностических мероприятий допускаются в 15,9 % случаев, лечебных – в 20,9 %, эвакуационных – в 15,7 % случаев оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП.

5. Выявлены различия в сроках и качестве оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП бригадами СМП различной категории и профиля:

- сроки оказания помощи пострадавшим на месте ДТП врачебными бригадами СМП наиболее короткие (82,7% пострадавшим оказывалась помощь на месте ДТП быстрее 20 мин), а время доставки пострадавших в ЛПУ самые продолжительные (40,1% пострадавших доставляется в приемный покой ЛПУ позже срока «золотого часа»). Специализированные бригады дольше других оказывали помощь на месте ДТП (в 23,3 % случаев более 20 мин), фельдшерские бригады наиболее быстро эвакуируют пострадавших в ЛПУ (69,5% пострадавших госпитализировано в течение «золотого часа»);

- ошибки в формулировании диагнозов и лечении пострадавших в ДТП у специализированных бригад отмечены в 1,6-3 % случаев, у врачебных общепрофильных бригад в 6,8-15 % случаев, у фельдшерских бригад в 20-26,2% случаев. Ошибки при проведении эвакуационных мероприятий у специализированных бригад выявлены в 2-3,3 % случаев, у врачебных общепрофильных бригад в 8,2-18,4 % случаев, у фельдшерских бригад в 21-45,2% случаев оказания медицинской помощи.

6. Разработанные рекомендации по совершенствованию организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП применительно к различным учреждениям здравоохранения включают следующие мероприятия: оптимизация протяженности зон ответственности ЛПУ по оказанию экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП на ФАД, создание единой диспетчерской службы, организацию трассовой службы и дежурства специализированных травматологических или анестезиолого-реанимационных врачебных бригад на травмоопасных участках автомобильных дорог, использование вертолетной авиации, организацию и проведение учений и тренировок с личным составом медицинских формирований по отработке практических навыков оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП, установление вдоль автомобильных дорог информационных стендов и указателей с обозначением расстояний до ближайших учреждений здравоохранения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенные критерии и методику анализа эффективности функционирования системы организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП целесообразно использовать органами управления здравоохранения субъектов Российской Федерации для оценки эффективности деятельности станций и отделений СМП различных муниципальных образований.

2. Разработанную статистическую форму «Карта учета пострадавшего в дорожно-транспортном происшествии» следует использовать в практической деятельности органов управления здравоохранением и медицинских учреждений.

3. Для совершенствования функционирования информационного обеспечения деятельности станций и отделений СМП целесообразно организовать единую диспетчерскую службу регионов, принять меры по оборудованию вдоль автомобильных дорог информационных стендов и указателей с обозначением направлений и расстояний до ближайших учреждений здравоохранения, единого номера службы спасения или СМП.

4. Для повышения эффективности организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП на аварийно-опасных и отдаленных участках автодорог целесообразно распространить существующий в ряде регионов опыт организации трассовой службы, предусмотреть организацию системы авиамедицинской эвакуации пострадавших в ДТП с использованием вертолетов.

5. Материалы исследования необходимо использованы в учебном процессе в системе последипломного обучения руководящих кадров, врачей бригад СМП и службы медицины катастроф.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в рецензируемых изданиях из перечня ВАК Минобрнауки РФ

1. Гончаров С.Ф., Черняк С.И., Колдин А.В. Служба медицины катастроф регионального уровня: состояние и перспективы //Журнал «Медицина катастроф», 2007, № 3., М., ВЦМК «Защита», С. 5-9.

2. Гончаров С.Ф., Колдин А.В. Анализ функционирования системы экстренной медицинской помощи пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях в Волгоградской, Воронежской, Мурманской и Нижегородской областях. // Журнал «Медицина катастроф», 2007, № 4. М., ВЦМК «Защита», С. 35-39.

3. Борисенко Л.В., Колдин А.В., Акиньшин А.В. Разработка и внедрение статистической документации – одно из направлений совершенствования первой помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях// Журнал «Медицина катастроф», 2010, № 1. М., ВЦМК «Защита», С. 47-49.

Статьи в изданиях не вошедших в перечень ВАК Минобрнауки РФ

4. Сахно И.И., Черняк С.И., Гребенюк Б.В., Крюков В.И., Лукина И.Н., Колдин А.В. Итоги деятельности службы медицины катастроф территориального уровня в первом полугодии 2006г. // Приложение к журналу «Медицина катастроф», 2006, № 8. М., ВЦМК «Защита», С. 1-18.

5. Гончаров С.Ф., Черняк С.И., Колдин А.В. Служба медицины катастроф регионального уровня // Вестник медицины катастроф/ ТЦМК Омской обл., 2007, №3. Омск, С. 48-65.

6. Гончаров С.Ф., Черняк С.И., Колдин А.В. Действует служба медицины катастроф регионального уровня // Журнал «Гражданская защита», 2007, № 10. М., С. 36-38.

7. Черняк С.И., Колдин А.В., Лукина И.Н., Осадчий К.Н., Гребенюк Б.В., Крюков В.И. Итоги деятельности и совершенствования службы медицины катастроф регионального уровня // Всероссийскому центру медицины катастроф – 15 лет. Сб. науч. тр. (к 15 – летию образования) под ред. чл. Корр. РАМН С.Ф. Гончарова / М: ФГУ «ВЦМК «Защита»», 2008. С.41-48.

8. Черняк С.И., Колдин А.В., Макаров Е.П. Дорожно-транспортный травматизм и основные направления совершенствования организации оказания медицинской помощи пострадавшим // Информационный сборник «Медицина катастроф.

Служба медицины катастроф», 2009, № 1. М., ВЦМК «Защита», С. 3-6.

9. Колдин А.В. Исследование состояние здоровья населения. Состояние дорожно-транспортного травматизма в Нижегородской, Воронежской и Волгоградской областях // Клинический журнал «Вестник медицинского стоматологического института». - М, 2009. №3-4, С.3-6.

10. Колдин А.В. Экспертная оценка соответствия диагностических, лечебных и эвакуационных мероприятий, проведенных пострадавшим в ДТП, установленным стандартам оказания скорой медицинской помощи // Клинический журнал «Вестник медицинского стоматологического института». - М, 2009. № 3-4, С.36-40.

Работы в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов

11. Колдин А.В. Анализ эффективности функционирования системы оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях // Информационные материалы. Матер. Всерос. Науч.-практ. Конф., Москва, 12-14 февр., 2008./ - М.:ФГУ «ВЦМК «Защита» Росздрава», 2008. С.80-86.

12. Лукина И.Н., Колдин А.В. Роль территориального центра медицины катастроф в системе информационного обеспечения управления здравоохранением при ликвидации медико-санитарных последствий дорожно-транспортных происшествий // Материалы форума «Информационные технологии и общество», 28 сентября - 5 октября 2008 г. Кемер (Бельдиби) Турция. С. 80-82.

13. Колдин А.В., Осадчий К.Н. Оптимизация учета пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях в догоспитальном периоде // Материалы форума «Информационные технологии и общество», 28 сентября - 5 октября 2008 г. Кемер (Бельдиби) Турция. С. 76-77.

Методические рекомендации

14. Гончаров С.Ф., Черняк С.И., Сахно И.И., Жуков В.А., Колдин А.В., Лукина И.Н. Определение порядка формирования зон ответственности медицинских учреждений, в том числе алгоритм действия по организации оказания медицинской помощи лицам, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на федеральных автомобильных дорогах, независимо от административно-территориального деления // Методические рекомендации. М.: ФГУ «ВЦМК «Защита» Росздрава», 2008. 16 с. Утверждены Минздравсоцразвития России в 2007 г.

15. Гончаров С.Ф., Черняк С.И., Б.В. Бобий, Л.В. Борисенко, В.Ф. Власенко, Лукина И.Н., Колдин А.В., Кудрявцев Б.П.и др. (всего 12 чел.). Основы разработки системного пилотного проекта организации оказания медицинской помощи лицам, пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий, в субъекте Российской Федерации // Методические рекомендации. М.: ФГУ «ВЦМК «Защита» Росздрава», 2008. 39 с. Утверждены Минздравсоцразвития России в 2008 г.

16. Гончаров С.Ф., Колдин А.В., Кудрявцев Б.П., Осадчий К.Н. Методика анализа эффективности системы организации оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях. // Методические рекомендации. М.: ФГУ «ВЦМК «Защита» Росздрава», 2008. 38 с. Утверждены Минздравсоцразвития России в 2008 г.