Научно-производственная фирма «СИРЕНА»

А Р Г А К О Л®

Сборник материалов по применению

раневого покрытия

Санкт-Петербург

2008 г.

ББК 52.81

А79

УДК 615.281: 678

Брошюра подготовлена к печати ООО «СИРЕНА»

на основе материалов, предоставленных сотрудниками:

Российского НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена,

Мурманского морского биологического института КНЦ РАН

НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе,

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского,

Санкт-Петербургской государственной медицинской академии

им. И.И. Мечникова

НИИ акушерства и гинекологии РАМН им. Д.О. Отта,

Женской консультации ЦРБ г. Сланцы (Ленинградская обл.)

Института ветеринарной биологии (СПб)

Авторы: Г.Е. Афиногенов, А.Г. Афиногенова, Г.М. Воскобойников,

М.В. Коробкова, К.М. Крылов, М.А. Кучеренко, С.А. Линник,

П.П. Ромашов, С.В. Смирнов, Н.И.Филиппова, И.В.Чуваев

А79 АРГАКОЛ. Сборник материалов по применению раневого

покрытия / Под. ред. д.м.н., проф. Г.Е. Афиногенова.– СПб:

Изд-во «Борей Арт», 2008.– 30 с.

Описано гелеобразное раневое покрытие на основе гидролизата белкового, натрия альгината и антимикробных препаратов – повиаргола, диоксидина, катапола (бензалкония хлорида), предназначенное для лечения ожогов, трофических язв и ран на кожных покровах и слизистых. Приведены результаты доклинических, клинических и амбулаторных испытаний, даны рекомендации по различным аспектам применения.

Сборник предназначен для травматологов, хирургов, гинекологов, дерматовенерологов.

ISBN 978-5-7187-0859-2

© ООО «СИРЕНА», 2008 г.

© Коллектив авторов, 2008 г.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение…………………………………………………………………….….. 1. Описание препарата и его фармакологических свойств…..…………. 1.1. Общие сведения…………………………………………………………… 1.2. Фармакологические свойства…………………………………………….. 1.3. Применение………………………………………………………………... 2. Доклинические испытания……………………………………..………… 2.1. Общий подход……………………………………………………………... 2.2. Результаты доклинических испытаний………………………………….. 3. Клинические испытания………………………………………………….. 3.1. Опыт лечения больных с ожогами……………………………………….. 3.1.1. Общая постановка задачи исследований ……………………………… 3.1.2. Использование АРГАКОЛа в процессе послеоперационного ведения донорских мест……………………………… 3.1.3. Изучение эффективности применения АРГАКОЛа при подготовке ран к аутодермотрансплантации………………………………… 3.1.4. АРГАКОЛ в практике лечения ожогов II-IIIа степени ……………… 3.1.5. Переносимость АРГАКОЛа и побочные эффекты его применения………………………………………………………………… 3.2. Гнойные раны……………………………………………………………... 3.2.1. Лечение инфицированных и гнойных посттравматических ран……………………………………………………….. 3.2.2. Лечение хронических язв……………………………………………….. 3.2.3. К вопросу о ведении донорских участков……………………………... 3.3. Опыт лечения больных с хроническим остеомиелитом и «диабетической стопой»…………………...………………………………... 3.3.1. Изучение результатов применения препарата в период подготовки гнойных ран и язв к свободной кожной пластике…………….……………... 3.3.2. АРГАКОЛ при лечении остеомиелитических и нейротрофических язв……………………………………………………….. 3.3.3. Использование АРГАКОЛа при лечении «диабетической стопы»….. 4. Применение в гинекологии…………………...………………………….. 4.1. Применение АРГАКОЛа в комплексной терапии ран промежности в послеродовом периоде………………………………………. 4.2. Опыт применения АРГАКОЛа в амбулаторной акушерско-гинекологической практике……………………………………… Литература……………………………………………………………………..

стр. 4 7 7 8 11 13 13 13 15 15 15 17 17 18 19 20 20 22 22 23 24 25 25 26 26 27 29

ВВЕДЕНИЕ

Предлагаемое Вашему вниманию гелеобразное раневое покрытие АРГАКОЛ (изделие медицинского назначения «Композиция пленкообразующая биодеградирующая антисептическая для лечения ожогов II–IIIa степени, трофических язв, пролежней «АРГАКОЛ»), Регистрационное удостоверение № ФС 012б2005/1878-05, предназначено для закрытия чистых, микробнозагрязненных и гнойно-некротических ран в качестве средства профилактики и лечения раневых инфекций. АРГАКОЛ может быть использован в хирургии, в травматологии и ортопедии, в стоматологии, акушерстве и гинекологии, в дерматовенерологии.

Начало работ по созданию гелевых покрытий было положено
Г. Винтером (Великобритания), в работах 1962–1975 гг. доказавшего, что эффективность заживления ран увеличивается под влагосохраняющими повязками. В 1990–1998 гг. работы по созданию интерактивных повязок в виде полупроницаемых пленок на основе ранозаживляющих клеев велись в Российском НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена, Санкт-Петербург, под непосредственным руководством Заслуженного врача РФ, д.м.н., проф. Г.Е. Афиногенова. Общий подход к созданию раневых покрытий на основе природных полимеров, модифицированных антисептиками, изложен в монографии [Афиногенов, Панарин, 1993].

Для лечения ран в настоящее время используют две группы изделий на основе гидрогелевых перевязочных средств. Одна группа имеет фиксированную (прочно сшитую) трехмерную макроструктуру и представляет собой эластичную прозрачную пластину различной толщины. Повязки этого типа обычно не изменяют свою физическую форму в процессе абсорбции раневого экссудата, хотя могут несколько набухать и увеличиваться в объеме. Процесс набухания продолжается до тех пор, пока гель не станет полностью насыщенным, т.е. пока не будет достигнуто равновесие между повязкой и контактирующей с ней раневой средой.

Изделия второго типа – аморфные гидрогели – не имеют фиксированной структуры и представляют собой аморфные вещества, также способные набухать при контакте с жидкостями. По мере абсорбции вязкость этих гелей уменьшается, и они растекаются по ране, принимая форму всех ее углублений. Такой аморфный гидрогель продолжает абсорбировать жидкость до тех пор, пока не потеряет свои когезивные свойства. Основной механизм лечебного действия подобных гидрогелей заключается в создании под ними на ране влажной среды, способствующей ее заживлению.

Сам процесс заживления раны представляет собой сложный комплекс разнообразных защитных реакций, развивающихся в организме в ответ на повреждение его тканей. Раневой процесс проявляется в виде деструктивных и регенераторных составляющих в области раны и общих ре-

активных изменений со стороны организма. По современной классификации, разработанной в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, раневой процесс разделяют на три основных стадии или фазы:

- первая фаза – фаза воспаления, разделяющаяся на период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических тканей;

- вторая фаза – фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани;

- третья фаза – фаза реорганизации рубца и эпителизации.

Соответственно и современная методология местного лечения ран основана на дифференцированном применении биологически активных перевязочных средств, позволяющих направленно воздействовать на раневой процесс в зависимости от его фазы и особенностей протекания. Так, в первой фазе рекомендуется проведение сорбционно-аппликационной и местной медикаментозной терапии за счет использования дренирующих сорбентов с протеолитическим, антимикробным и обезболивающим действием или биологически активных гелевых повязок. Во второй и третьей фазах рекомендуются биодеградирующие биологически активные стимулирующие раневые покрытия.

Механизм лечебного действия гидрогелей связан с их гидратирующей рану и абсорбирующей раневой экссудат способностью. Повышение концентрации гидролаз (коллагеназ) под гидрогелевыми повязками стимулирует отторжение некроза за счет аутолиза, а привлечение на поверхность раны растворимых факторов роста интерлейкинов и цитокинов способствует миграции кератиноцитов и эпителизации раны.

Способность аморфных гелей быстро высвобождать в раневую среду биологически активные вещества делает их незаменимыми при лечении хронических ран. Однако до появления гидрогелей с антимикробными свойствами применение их на инфицированных и гнойных ранах было возможно только в ограниченных случаях или должно было проводиться под прикрытием системной терапии антибиотиками.

На создание гидрогелей с антимикробными свойствами и были направлены исследования, проводившиеся в Российском НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена в 1991–2003 годах, а в части подбора полисахарида – активизатора процесса восстановления тканей – в ММБИ КНЦ РАН при поддержке ООО «СИРЕНА» (С.-Петербург). В результате были созданы две модификации предшественников АРГАКОЛа – препаратов «Коллап» на основе гидролизата белкового и «АльгОгель» на основе натрия альгината, производство которых ООО «СИРЕНОЙ» было начато в 1995 г. Впоследствии удалось создать комплексный препарат, обладающий свойствами обоих предшественников. Этот препарат позднее получил торговое наименование «АРГАКОЛ» и был запатентован [Афиногенов, Афиногенова, 2005].

По современной номенклатуре АРГАКОЛ относится к классу мно-

гокомпонентных гидрогелевых раневых покрытий и вполне вписывается в систему перевязочных средств, приведенную, например, в монографии [Назаренко, Сугурова, Глянцев, 2002].

АРГАКОЛ – биодеградирующая вязкая однородная по структуре композиция, при высыхании образующая эластичную водо- и воздухопроницаемую пленку, легко удаляемую водой или физиологическим раствором. Содержит антисептики: Катапол (или бензалкония хлорид), Диоксидин и Повиаргол. Цвет – от светло- до тёмно-коричневого; запах – специфический, определяемый присутствием в составе гидролизата белкового «Белкозин» марки А. На подсушенной ране препарат в течение 3–6 мин. образует достаточно прочное пленочное покрытие.

В случае применения препарата на повязке, он действует как аморфный гель и за счет особенностей компонентов, входящих в его состав, позволяет полностью реализовать описанную выше методику лечения. В первой фазе раневого процесса влажная среда АРГАКОЛа обеспечивает стимуляцию аутолиза и очищение раны; во второй – создает условия для роста и созревания грануляций; в третьей – обеспечивает формирование мягкого и эластичного рубца.

Широкий спектр возможностей АРГАКОЛа позволяет применять его на этапах оказания догоспитальной, амбулаторной и госпитальной помощи. Он рекомендуется для лечения ожогов различной степени, трофических язв и ран различного происхождения, пролежней у хронических больных. Найдены и другие области применения. Например, в гинекологической практике АРГАКОЛ может использоваться в виде заранее подготовленных ватно-марлевых пропитанных композицией тампонов для предотвращения воспалительных процессов и санации половых путей. В практике скорой помощи он может использоваться при наложении повязок в качестве временного раневого покрытия, обеспечивающего доставку пациента в стационар в течение нескольких суток.

Надо отметить, что в настоящее время для лечения микробнозагрязненных ран в России имеется достаточно широкий выбор препаратов. Применяются, например, мази и растворы на основе поливинилпирролидона и йода с достаточно широким спектром антимикробного действия (Бетадин, Вокадин). Однако их применение ограничено в связи с возможными аллергическими реакциями, а также при гипертиреозе. Препараты на основе хлорамфеникола (мазь Левомеколь, например) противопоказаны при ряде заболеваний кожи, могут приводить к аллергическим реакциям и местному раздражению кожных покровов. Имеются дорогостоящие мази на основе сульфадиазина серебра (Дермазин, Сильваден, Сильведерм, Сульфаргин), предназначенные для лечения ожоговых ран. Противопоказания к

их применению – повышенная чувствительность к сульфаниламидным препаратам, а также выраженные заболевания печени и почек в случае необходимости обработки больших раневых площадей. Имеющиеся мази на

основе декспантенола – Бепантен-плюс и д-Пантенол, хотя и улучшают регенерацию тканей при наружном применении, но также не рекомендуются в случае больших по площади глубоких контаминированных ран.

АРГАКОЛ лишен перечисленных недостатков, прошел все стадии требуемых испытаний и был разрешен Росздравнадзором к производству в июле 2005 г. Первые промышленные партии были выпущены в 2006 г. и прошли дополнительную апробацию в ряде клиник.

Брошюра составлена по результатам всего цикла проведенных к настоящему времени испытаний. Материал для брошюры представили участники авторского коллектива в составе: д.м.н., проф. Г.Е. Афиногенов, зав. отд. раневых инфекций РНИИТО им. Р.Р. Вредена (введен., р. 1, 2, 3.2); к.фарм.н., вед.н.с. РНИИТО А.Г. Афиногенова (р. 1, 2); д.б.н., вед.н.с. Г.М. Воскобойников, зав. лаб. альгологии ММБИ КНЦ РАН (введен., р. 1); д.м.н., проф. К.М Крылов, рук. отд. термических поражений НИИСП
им И.И. Джанелидзе, (р. 3.1.1–3.1.4); д.м.н., проф. С.А. Линник зав. каф. травматологии и ортопедии СПб ГМА им. И.И. Мечникова и доц. этой кафедры к.м.н. П.П. Ромашов (р.3.3.); д.м.н., проф. С.В. Смирнов, рук. отделения острых термических поражений НИИСП им. Н.В. Склифосовского, (р. 3.1.5); к.м.н., М.А. Кучеренко, зав. послеродовым отд. НИИАГ РАМН им. Д.О. Отта (р. 4.1); врачи ЦРБ г. Сланцы Н.И. Филиппова – зав. женской консультацией, районный онкогинеколог (р. 4.2) и акушер-гинеколог М.В. Коробкова, (р. 1 и 4.2); к.б.н. И.В. Чуваев, директор ООО «Ин-т ветеринарной биологии» (р. 2).

1. ОПИСАНИЕ ПРЕПАРАТА И ЕГО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ

I.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Наименование препарата:

Торговое название – «Антисептическое средство для заживления ран, ожогов, трофических язв и пролежней АРГАКОЛ» (ARGACOLLUM)

Медицинское название – «Композиция пленкообразующая биодеградирующая антисептическая для лечения ожогов II–IIIa степени, трофических язв, пролежней «АРГАКОЛ».

Состав: гелеобразующая основа – гидролизат белковый, натрия альгинат; антисептики – Катапол (бензалкония хлорид), Диоксидин, Повиаргол; консерванты, вспомогательные вещества, вода очищенная.

Форма (лекарственная): коллоидная пленкообразующая композиция для наружного применения в виде раневого покрытия.

Представляет собой непрозрачную, вязкую жидкость, цвет – от светло-коричневого до темно-коричневого; запах – специфический, определяемый присутствием в составе гидролизата белкового; время пленкообразования на ране при комнатной температуре – от 3 до 20 мин. в зависимости от температуры среды и степени увлажненности раны. После высыхания пленка хорошо растворяется в воде и физиологическом растворе.

Форма выпуска: пластиковые емкости объемом 200 мл (250 г препарата), герметичные металлические тубы объемом 15 и 35 мл (10 и 40 г препарата, соответственно).

Маркировка туб и футляра содержит сведения о производителе, номер ТУ, № рег. удостоверения, наименование, массу (объем) индивидуальной упаковки, краткое описание состава и способа использования, номер партии, дату выпуска, срок годности, условия хранения, надписи «стерильно», «нетоксично», «Хранить при температуре от 5 до 25 С».

Срок годности – не менее 2-х лет с момента изготовления. Не рекомендуется использовать после даты, указанной на упаковке. Может транспортироваться любыми крытыми видами транспорта.

1.2. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА

Действие препарата: АРГАКОЛ обладает противовоспалительным, слабым кровоостанавливающим, ранозаживляющим и сорбционным действием; имеет широкий спектр антимикробного действия, активен в отношении стафилококков, стрептококков, грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, спорообразующих и неспорообразующих анаэробов, грибов рода Candidа, обеспечивает асептические условия заживления и защищает рану от внешних механических воздействий и загрязнений.

Свойства препарата и его составляющих: АРГАКОЛ имеет хорошую адгезию к кожным покровам и тканям, обеспечивает дополнительную фиксацию хирургических повязок на поверхности раны. Он не токсичен, практически не вызывает аллергических реакций и местно раздражающего действия. В процессе испытаний было зафиксировано не более 1 % таких случаев. Скорость биодеградации получаемого покрытия увеличивается с повышением активности воспалительного процесса в ране.

Природные полимеры гидролизат белковый и натрия альгинат являются не только основными структурообразующими компонентами биодеградирующих пленок, но и неспецифическими стимуляторами процессов

роста грануляций и регенерации эпителия. Сочетание таких антисептических (антимикробных) препаратов (АМП) как Катапол, Диоксидин и Повиаргол обеспечивает широкий спектр антимикробного действия в зоне раневого покрытия. Эти компоненты не взаимодействуют между собой, но в результате синергизма, присущего композициям с Повиарголом, обеспечивают локальное усиление антисептического воздействия как других применяемых АМП, так и одновременно используемых антибиотиков.

Катапол. Полимерный антисептик широкого спектра действия, катионное поверхностно-активное вещество, представляющее собой комплекс диметилбензилалкиламмоний хлорида (торговое название – бензалкония хлорид) и сополимера винилпирролидона с кротоновой кислотой.

Катапол предназначен для лечения гнойных ран, травм мягких и костных тканей, для обработки рук медицинского персонала и операционного поля, для обработки раневых поверхностей, применяется в акушерско-гинекологической практике, стоматологии и других областях медицины. Применяется в качестве антисептика местного действия для лечения свежих инфицированных и послеоперационных гнойно-воспалительных ран. Допускается его замена бензалкония хлоридом.

Препарат обладает широким спектром антимикробного действия, проявляя бактерицидную активность в отношении стафилококков, стрептококков, грамотрицательных бактерий (кишечной и синегнойной палочек, клебсиеллы и др.), анаэробных бактерий, грибов и плесеней.

Действует на штаммы бактерий, устойчивые к антибиотикам и другим препаратам; усиливает действие антибиотиков при совместном применении; подавляет ферменты, определяющие патогенность бактерий (например, плазмокоагулазу и гиалуронидазу стафилококков), см. [Катапол].

Диоксидин. Отечественный синтетический АМП широкого спектра действия. Показан для лечения тяжелых форм анаэробной или смешанной аэробно-анаэробной инфекции, вызванной полирезистентными штаммами микроорганизмов, при неэффективности или непереносимости других АМП. Показан к применению при раневых и ожоговых инфекциях, а также при гнойничковых заболеваниях кожи. В случае тяжелых форм гнойной инфекции может также применяться в различных полостях организма и эндобронхиально.

Наряду с антимикробным оказывает местно-анестезирующее и противовоспалительное действие. Эффективен в отношении стафилококков (включая MRSA), стрептококков, менингококков, грамотрицательных бактерий (Е.coli, Proteus spp., K.pneumoniae, S.marcescens, P.aeruginosa, Shigella spp., Salmonella spp., P.multocida, M.tuberculosis).

К Диоксидину чувствительны многие анаэробы, такие как Clostridium spp., Bacteroides spp. (включая B.fragilis), P.acnes, Lactobacterium spp., Bifidobacterium spp., Veilonella spp., Peptostreptococcus spp., P.niger, а также актиномицеты. Препарат сохраняет активность в отношении штаммов, устойчивых к другим АМП. Перекрестной резистентности между Диоксидином и другими АМП не установлено.

При местном применении хорошо всасывается с раневой поверхности и практически не подвергается метаболизму. Выводится почками путем клубочковой фильтрации и экстраренально, не накапливаясь в организме, см. [Диоксидин; Машковский, 1993].

Более детально с применением Диоксидина можно ознакомиться в обзоре [Падейская, 2001].

Повиаргол. Отечественный АМП, бактерицидные свойства которого определяются полимер-стабилизированными нанокластерами металлического серебра, причем, в качестве стабилизатора используется низкомолекулярный поливинилпирролидон.

Этот АМП обладает широким спектром действия, активен в отношении устойчивой к антибиотикам микрофлоры, стимулирует репаративные процессы в ране. В виде 1–5 % раствора в дистиллированной воде препарат может применяться:

- в травматологии и хирургии поражений, в частности, пулевых и минно-взрывных, а также при лечении ряда заболеваний – сухожильных, костных и костно-суставных панарициев, пандактилитов и парапроктитов, острых и хронических остеомиелитов, абсцессов и флегмон, газовой гангрены, гнойных перитонитов, пролежней, диабетических и трофических язв (в том числе длительно не заживающих при лечении антибиотиками), поверхностных длительно не заживающих ран конечностей, различных форм ревматоидного артрита;

- в комбустиологии – при лечении инфицированных термических ожогов и отморожений высоких степеней;

- в венерологии – у женщин в сочетании с трихополом при различных воспалительных состояниях половой сферы (пельвеоперитонит, острый гнойный сальпингит, гнойные кольпиты и пр.);

- в гинекологии и акушерстве – у родильниц со швами на промежности и с кольпитами, а также для профилактики расхождения швов на промежности и передней брюшной стенке после кесарева сечения.

Важная особенность препарата – способность потенцировать локальное действие антибиотиков, доставляемых к ране кровотоком в 5–10 раз. Указанными примерами применение Повиаргола не ограничивается, см. [Повиаргол].

1.3. ПРИМЕНЕНИЕ

Показания к применению: АРГАКОЛ предназначен для лечения ожогов различной тяжести, гнойных ран, трофических (хронических) язв, пролежней и других дефектов покровных тканей и слизиcтых, для защиты кожных трансплантатов и донорских мест.

Показанием к применению АРГАКОЛа являются не только поверхностные повреждения без выраженного кровотечения и воспаления, но и гнойно-некротические раны различной этиологии с ограниченным отделяемым в первой фазе раневого процесса, и вялотекущие, длительно не заживающие раны без некротических тканей в условиях их неполного очищения от микрофлоры (с уровнем микробной обсемененности 102 – 106 КОЕ/см2) на стадии переходного периода от фазы воспаления к фазе регенерации (вторая и третья фазы раневого процесса).

Повязки с препаратом эффективны при оказании первой медицинской помощи при ожогах различной тяжести и при лечении гранулирующих ран. Особенно эффективно применение АРГАКОЛа в переходном периоде от первой ко второй фазе раневого процесса. Установлен и положительный эффект при лечении донорских ран в процессе свободной кожной пластики аутодермотрансплантатами. Сроки эпителизации при этом сокращаются на 3–5 суток по сравнению с традиционно используемыми средствами.

АРГАКОЛ может использоваться для обработки ротовой полости при стоматитах различной этиологии, для профилактики осложнений при хирургических операциях, включая гинекологические. Он, кроме того, эффективен при лечении эрозий и псевдоэрозий шейки матки, эндоцервицитов, бактериальных вагинитов, гранулирующих и чистых ран на слизистых половых путей, для послеоперационной обработки швов и ран при эксцизии шейки матки после отторжения струпа.

Порядок и условия применения: АРГАКОЛ наносят слоем 0,3–3 мм, как на свежие поврежденные участки после остановки кровотечения, так и при смене повязки после предварительной обработки раны. Может применяться как открытым способом (через 3 – 6 мин. на поверхности подсушенной раны появляется пленка), так и с наложением повязок (смена повязки – по показаниям). Если в результате применения АРГАКОЛа появляется экссудат, то перед повторным его наложением рану следует промыть раствором антисептика и подсушить.

При наложении гелевой повязки с АРГАКОЛом в течение 48–72 часов обеспечивается пролонгированный выход лекарственных препаратов, сорбция умеренного количества раневого отделяемого (2–4 г/г), охлаждающее, антимикробное, противовоспалительное действие, уменьшение

болевого синдрома. Повязка за счет свойств гидрогеля обеспечивает пластифицирующее воздействие на ткани раны, размягчает некротические образования, входящие в состав компоненты диффундируют под них, облегчая механическое удаление нежизнеспособных тканей и предотвращая развитие инфекции на поверхности раны под струпом. АРГАКОЛ создает на ране влажную среду, оптимальную для нормального течения процессов регенерации. За счет понижения температуры поврежденных тканей создаются условия, препятствующие развитию гноеродной инфекции. Гидрогель способствует элиминации экссудата и подавлению микрофлоры. Важным преимуществом является регуляция скорости биодеградации покрытия пропорционально уровню воспалительного процесса в ране.

Для ускорения процесса очищения раны от некротических тканей до наложения АРГАКОЛа возможно применение мазей типа Ируксол, включающих в состав протеолитические ферменты.

При обработке полости рта тампон с АРГАКОЛом прикладывается к воспаленному участку слизистой на 15–20 мин 1–3 раза в сутки.

В гинекологической практике при лечении половых путей препарат применяется с использованием тампонов (N 10–14, 1 раз в сутки на 5–8 часов, по показаниям возможно повторение курса).

При наличии ран, требующих первичной хирургической обработки, АРГАКОЛ рекомендуется в качестве средства догоспитальной помощи, предотвращающего развитие инфекции. В этом случае после прекращения кровотечения на рану накладывают повязку, обильно смоченную препаратом, что позволяет доставить пациента в клинику в течение нескольких суток.

Побочные явления; меры предупреждения и нейтрализации: Существенных побочных явлений в процессе применения не обнаружено. В случае возникновения таковых, например, умеренного жжения, при длительном (более 15–20 мин.) беспокойстве пациента покрытие смывают стерильной водой или физиологическим раствором.

Совместимость с другими лекарственными средствами: Совместим с известными антисептическими средствами для обработки ран и ожогов. Препятствием для внутреннего применения антибиотиков и других препаратов не является. За счет особенностей использованных АМП усиливает локальное воздействие антибиотиков.

Противопоказания: Индивидуальная непереносимость отдельных компонентов АМП (возможность аллергических реакций), встречается достаточно редко, не чаще, чем в 1 % случаев применения. При необходимости препарат легко смывается водой или физиологическим раствором.

2. ДОКЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ

2.1. Общий подход

В процессе доклинических испытаний, выполненных сотрудниками РНИИТО им. Р.Р. Вредена, основной задачей было изучение воздействия исследуемого препарата на заживление поверхностных ран у мелких животных. На белых беспородных крысах было проведено 2 серии опытов по 10 экз. в каждой. При этом в первой серии исследования велись на моделях свежих контамированных ран, а во второй – на моделях несвежих инфицированных ран при отсроченном (3-е суток) применении препарата.

Каждому животному под наркозом наносились 2 симметричные раны на спине между лопатками с помощью трубчатого пробойника с диаметром режущего края кромки 10 мм. На одну рану исследуемый препарат наносился ежедневно в течение 14-и суток, другая оставалась интактной и служила контролем. Результаты опытов оценивали по стандартным клиническим, микробиологическим и гистохимическим методикам на 1, 3, 5, 7, 10 и 14-е сутки с момента операции.

2.2. Результаты доклинических испытаний

Результаты планиметрии показывают различную скорость заживления ран в зависимости от метода лечения. Уже через 2-е суток выраженность воспалительного процесса в области ран, закрытых АРГАКОЛом, в обеих сериях была значительно слабее, чем в контроле, причем, площадь ран сокращалась в среднем на 15 %. На 4-е сутки площадь ран, обрабатываемых АРГАКОЛом, уменьшилась в 2 раза, а у контрольных – только в 1,3 раза. Полное заживление ран под препаратом отмечалось через 9–11 суток, а контрольных закончилось на 14–21-е сутки, причем, в 50 % случаев осложнилось нагноением. Полученные данные были подтверждены изучением динамики обсемененности ран микроорганизмами (стафилококки и энтерококки, синегнойная палочка). На протяжении всего срока наблюдения при использовании АРГАКОЛа микробная обсемененность составляла 0–10 КОЕ/см2, в контроле же она нарастала от 102 до 105 КОЕ/см2.

Оценка динамики гистологических изменений в области операционной раны проводилась по анализу срезов, приготовленных по общепринятой методике с использованием обзорной окраски.

В первой серии опытов с применением АРГАКОЛа к 4-м суткам и в опыте и в контроле на поверхностях ран сформировывался струп, состоящий из некротизированного эпидермиса и верхнего слоя дермы,

фибрина и клеточного детрита, инфильтрованного лейкоцитами. В глубоких слоях гиподермы обнаруживались в небольшом количестве молодые

фибробласты, а также полнокровные сосуды, гипертрофированные края эпителия, выросшие под корочкой, образованной из некротической ткани свернувшегося фибрина и экссудата из прилегающих сосудов.

Под струпом формировалась молодая грануляционная ткань, богатая клетками, среди которых преобладали лейкоциты, в небольшом количестве встречались фибробласты, макрофаги, гистиоциты, единичные плазмоциты, а также некоторое количество коллагеновых волокон и тонкостенных сосудов, расположенных перпендикулярно к поверхности раны.

В опыте и в контроле наблюдались различия, как в интенсивности регенерации эпителия, так и выраженности воспалительной реакции. Например, величина зоны некроза эпидермиса в опыте была в 2 раза меньше, чем в контроле. Кроме того, в контроле воспалительный инфильтрат распространялся на значительную глубину, доходя до жировой клетчатки и мышц, инфильтрируя межмышечные соединительные прослойки. В опыте лейкоцитарная инфильтрация была выражена гораздо слабее и наблюдалась только в дерме. К 6-м суткам в контроле и в опыте сохранялся дефект эпидермиса, покрытый струпом. По его краям были отчетливо выражены признаки регенерации в виде сосочков или язычков растущего многослойного эпидермиса.

К 8–10-м суткам в контрольных ранах еще различался дефект эпидермиса с диффузной слабо выраженной клеточной инфильтрацией дермы. В опыте же наблюдалась практически полная эпителизация раны. При этом в дерме была слабо выражена диффузная мононуклеарная инфильтрация, а раневая полость была полностью заполнена грануляционной тканью, состоящей преимущественно из параллельных тяжей фибробластов и коллагеновых волокон.

Во 2-ой серии опытов с отсроченным применением АРГАКОЛа в течение 5-ти суток наблюдалось формирование грануляционной ткани с почти полным закрытием поверхности дефекта регенерированным эпидермисом. В контрольных ранах дефект эпидермиса имел большую протяженность, а в дерме отмечалось наличие воспалительного лейкоцитарного инфильтрата. На 7-е сутки наблюдения в этой серии отмечено практически полное закрытие поверхностного дефекта эпидермисом, тогда как в контроле дефект оставался значительным. Коллагенообразование в дерме было хорошо выражено, сохранялась небольшая мононуклеарная инфильтрация.

АРГАКОЛ также исследовался на крупных домашних животных (Институт ветеринарной биологии, СПб). Рассматривалась возможность применения при моно- и комплексной терапии постоперационных швов,

включая животных с иммунодефицитными состояниями и, соответственно, плохой заживляемостью швов. Во всех случаях (прооперировано около 40 животных), отмечен положительный результат, существенное ускорение

заживления ран и отсутствие при этом грубых рубцов. Положительные результаты были получены при лечении ран различного происхождения, включая гнойные, а также в процессе комплексной терапии экзем, в том числе осложненных бактериальной инфекцией. Исследования проводились в динамике с фиксацией результатов по каждому животному.

В отзыве по результатам испытания АРГАКОЛа на свинокомплексе ГФУСП «Пригородный» (г. Мурманск), описан случай применения препарата после резекции прямой кишки и наложения швов с последующим подсушиванием раневой поверхности тампоном и наложением препарата с образованием тонкой пленки, исключившей загрязнение раневой поверхности и способствовавшей прекращению остаточного послеоперационного кровотечения. Обработку операционного поля проводили дважды в день в течение 5-ти дней, после чего швы затягивались без рубцов и осложнений.

Проведенные исследования показали, что применение АРГАКОЛа стимулирует процесс заживления ран на фоне выраженного антимикробного эффекта, обеспечивая, таким образом, защиту раны от внешнего воздействия и антисептические условия при ускоренном, по сравнению с другими препаратами, заживлением. В процессе исследований было выяснено, что отсроченное применение препарата при лечении ран с признаками инфицирования оптимизирует процесс заживления и защищает от дальнейшего развития инфекции.

3. КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ

Клинические испытания АРГАКОЛа проводились в Научно-иссле-довательских институтах скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (СПб) и Н.В. Склифосовского (Москва), в Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена (СПб), в клинике травматологии и ортопедии СПбГМА им. И.И. Мечникова.

3.1. Опыт лечение больных с ожогами

3.1.1. Общая постановка задачи исследований

Лечение больных с ожогами – одна из актуальных проблем практического здравоохранения. По данным Ожогового центра России, каждый

год с ожогами в лечебные учреждения страны обращаются не менее 500 тысяч пострадавших [Азолов и др., 2004]. В Санкт-Петербурге число пострадавших с ожогами ежегодно составляет 20 – 25 тысяч человек. Стабильно большое число пострадавших с термическими травмами определяет

социальную и медицинскую значимость проблемы лечения этого контингента. Трудности лечения, связанные, прежде всего, с предупреждением инфекционных осложнений, длительностью и высокой стоимостью, обусловливают постоянный поиск новых средств местного воздействия.

В НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе на базе ожогового центра проведены испытания изделия медицинского назначения АРГАКОЛ, выполненного на основе коллагена и натрия альгината с добавлением антисептиков широкого спектра действия – Катапола, Диоксидина, Повиаргола, и осуществлена всесторонняя оценка его медицинских и эксплуатационных качеств.

Исследования препарата выполнялись в трех основных направлениях:

1. оценка эффективности препарата при ведении донорских участков;
2. изучение результатов применения АРГАКОЛа при курации инфицированных и гнойных ран в ходе подготовки их к оперативному восстановлению кожного покрова посредством свободной аутодермотрансплантации;
3. подтверждение целесообразности использования препарата при лечении ожогов II–IIIа степени.

Информационный массив исследования составили результаты применения препарата в ходе лечения 52 пациентов (из них 35 больных – мужчины, 17 – женщины), которым в процессе изучения выполнено 247 перевязок с АРГАКОЛом. Препаратом сравнения был выбран 1% крем сульфадиазина серебра Дермазин.

Критерии включения пострадавших в группу исследования:

• возраст от 18 до 60 лет;
• показания к закрытому методу ведения ран;
• получение информационного согласия пациента.

К факторам исключения отнесены следующие обстоятельства:

• выявление аллергических реакций к компонентам

АРГАКОЛа;

• беременность или риск беременности, период лактации;
• серьезные сопутствующие заболевания в стадии суб- и

декомпенсации.

Для оценки эффективности применения АРГАКОЛа были использованы следующие данные:

• субъективные факторы: жалобы на боль, чувство жжения, сдавливания в области раны, болезненность при снятии повязки во время перевязок;
• объективные клинические моменты: характер раневого отделяемого, сроки ликвидации местных признаков инфекции, эпителизации

поверхностных ожогов и донорских участков, кровоточивость раневой поверхности при смене повязок, время, затраченное на подготовку ран к аутодермотрансплантации, результаты операции;

• лабораторные данные (уровни микробной обсемененности, вид вегетирующей микрофлоры).

При оценке общей переносимости препарата получены следующие результаты. В 44 случаях (86,5 %) побочных реакций не выявлено, у 8-и пациентов (13,5 %) наблюдались легкие побочные реакции, незначительно влияющие на клинический статус.

3.1.2. Использование АРГАКОЛа в процессе

послеоперационного ведения донорских мест

Группу составили 16 пациентов (11 мужчин, 5 женщин). Схема применения препарата у пациентов данной группы: непосредственно после забора аутодермотрансплантата зона закрывалась марлевой салфеткой с
-аминокапроновой кислотой, накладывалась умеренно давящая повязка. После достижения устойчивого гемостаза (3–4 часа после операции) в асептических условиях производилось снятие верхних туров повязки (до 1 слоя), затем с помощью шпателя равномерно наносился АРГАКОЛ. Последующая курация донорских мест состояла в его ежедневных повторных нанесениях без какой-либо предварительной подготовки поверхности.

Субъективно больными отмечались незначительное жжение при первичном нанесении препарата, чувство сдавливания в области донорских зон, несколько более выраженное, чем при традиционном ведении. В то же время, постоянная боль, характерная для первых 3–5 дней после срезания трансплантатов, в группе исследования купировалась существенно быстрее. В результате применения препарата удалось добиться быстрого высыхания покрываемой поверхности, при бактериологическом исследовании уровень микробной обсемененности не превышал 103 КОЕ/см2. Сроки эпителизации донорских участков сокращались до 10–12-и дней.

3.1.3. Изучение эффективности применения АРГАКОЛа при

подготовке ран к аутодермотрансплантации

Группу составили 17 человек (12 мужчин, 5 женщин). Методика применения: сигналом к началу применения препарата являлось появление первых признаков отторжения некротических масс. После стандартного туалета и высушивания на раны шпателем наносился АРГАКОЛ, поверх которого накладывалась стерильная марлевая салфетка, фиксируемая несколькими турами бинта. Смена повязок производилась через день.

Подобно ощущениям, наблюдавшимся у больных первой группы, здесь субъективно отмечалось чувство жжения при нанесении препарата; болезненность при смене повязок существенно не отличалась от таковой при применении повязок с Дермазином или антисептическими растворами. В 14-и случаях (82 %) клинически динамика раневого процесса оценивалась как отличная (быстрое уменьшение местных признаков инфекции, снижение количества отделяемого, созревание грануляционной ткани в оптимальные сроки), у 3-х пациентов (18 %) – как хорошая (те же процессы происходили в обычные сроки). При микробиологическом исследовании отмечалось существенное снижение микробной обсемененности ран в ходе применения препарата (от 106 – 107 КОЕ/см2 на 1–3-и сутки от старта исследования до 103 – 104 КОЕ/см2 к 7–9-му дню). Следует отметить, что качественный анализ вегетирующей микрофлоры показал сравнимо высокую активность препарата как в отношении грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов.

Представляется исключительно важным, что у всех пациентов регистрировалось полное (95–100 %) приживление аутодермотрансплантатов, пересаженных на раны, подготовленные к пластике с использованием АРГАКОЛа.

3.1.4. АРГАКОЛ в практике лечения ожогов II-IIIа степени

Группу составили 19 человек (12 мужчин, 7 женщин). Первое нанесение препарата при поступлении пострадавшего в приемный покой и первичном осмотре дежурным хирургом после туалета ран. В дальнейшем схема применения препарата была аналогична таковой во второй группе. При оценке клинической картины получены следующие результаты:

• отличный (быстрое уменьшение местных признаков инфекции, снижение количества отделяемого, активная эпителизация раньше ожидаемых сроков) – 11 пациентов (58 %);
• хороший (то же в обычные сроки) – 7 пациентов (37 %);
• удовлетворительный (регистрируемые изменения в сроки, превышающие ожидаемые) – 1 пациент (5 %).

Субъективные факторы и результаты микробиологического мониторинга раневой поверхности сопоставимы с аналогичными показателями во второй группе пациентов.

По результатам исследований сделаны следующие выводы:

1. АРГАКОЛ прост в применении, не вызывает клинически значимых побочных эффектов;
2. АРГАКОЛ обладает выраженной антисептической активностью как в отношении Гр (+), так и Гр (-) микроорганизмов, что подтверждают результаты микробиологического мониторинга ран;

3. АРГАКОЛ способствует быстрой и качественной подготовке ран к пластике, что подтверждается результатами аутодермотрансплантаций;
4. применение АРГАКОЛа способствует быстрой эпителизации донорских мест, а также поверхностных ожогов II–IIIа степени;
5. в наших наблюдениях использование АРГАКОЛа не имело негативных последствий в отношении субъективной оценки собственного состояния пациентами, не было отмечено и аллергических реакций.

Выполненные исследования дают возможность рекомендовать АРГАКОЛ к широкому применению при лечении пострадавших с ожогами как в условиях стационара, так и в амбулаторной практике. В клинике НИИСП им. И.И. Джанелидзе он используется уже более 3-х лет.

3.1.5. Переносимость АРГАКОЛа и побочные эффекты

его применения

Исследование проводилось в условиях отделения термических поражений НИИСП им. Н.В. Склифосовского. Целью испытаний было проверить в клинике эффективность лечебных свойств препарата и его безвредность при многократных аппликациях.

Эффективность препарата оценивалась по динамике и степени активизации репаративных процессов, воздействию на микрофлору ожоговых ран, срокам очищения их от нежизнеспособных тканей, срокам готовности ран после глубоких ожогов к свободной пересадке кожи, а также исходам аутодермопластик.

Клиническое изучение АРГАКОЛа проводилось при лечении 15-и пациентов с ожогами II – III – IV степени площадью 1–50 % поверхности

тела (п.т.). Возраст пациентов был от 20-и до 60-и лет (10 мужчин и 5 женщин). Наибольшая площадь ожогов, на которую накладывали препарат, составляла 5 % п.т. Локализация ожогов была самой разнообразной и включала практически все участки тела. Контролем служили раны, расположенные на симметричных участках и обрабатывавшиеся обычными средствами местного лечения (Левомеколь, фурацилиновая мазь, мирамистин, хлоргексидин). У 3-х пациентов АРГАКОЛ накладывали сразу после срезания кожных трансплантатов, им же препарат наносился на пересаженные аутотрансплантаты на площади до 3 % п.т.

АРГАКОЛ применяли в дегенеративно-некротической и дегенеративно-воспалительной фазах раневого процесса вплоть до очищения ран от нежизнеспособных тканей и роста полноценных грануляций. При этом пре-

парат 12-ти пациентам наносили после обычного туалета ран слоем 2–3 мм, а после образования пленки ее закрывали марлевой повязкой. Смена повязки проводилась через 1–2 дня. У 3-х пациентов на тех участках, где исключалась возможность воздействия давления тяжести тела (передние поверхности грудной клетки, бедер, лица и шеи), обработку ран вели открытым способом. В этих случаях ежедневно в местах образования нагноений и нарушения целостности пленки приходилось проводить туалет и вновь наносить препарат.

Анализ результатов показал, что перевязки с препаратом хорошо переносились пациентами. Только в 2-х случаях при наличии ожогов II степени при наложении препарата возникали непродолжительные боли, исчезавшие в течение 8–10-и мин. без применения обезболивающих средств. После нанесения препарата на ожоговые раны через 15–20 мин. образовывалась пленка, ровным слоем покрывающая раневую поверхность. АРГАКОЛ показал хорошую адгезию к кожным покровам и тканям, обеспечивая дополнительную фиксацию повязок. Побочных реакций или осложнений течения раневого процесса, а также токсических или аллергических реакций выявлено не было.

Характерная особенность использования АРГАКОЛа – мощный антимикробный эффект: раны в процессе лечения у всех больных были чистыми, струпы всегда сухими, без обильного гнойного отделяемого. Результаты бактериологических исследований раневой микрофлоры в процессе лечения препаратом, как и при лечении традиционными средствами, всегда выявляли присутствие ассоциаций различных видов микробов (Ps. Aeruginosa, Staf.Aureus, Proteus, энтерококки и пр.). Однако в процессе исследований было отмечено, что количество видов микробов в ассоциациях при лечении АРГАКОЛом всегда было меньше, чем в контроле (2–3 вида микроорганизмов в опыте против 3-х–5-и в контроле).

Это способствовало более благоприятному течению раневого процесса по сравнению с контрольными ранами. Ожоги II степени эпителизировались в течение 10–12-и суток при 2–3-х кратных перевязках с момента травмы. Ожоги IIIа степени эпителизировались в течение 21–23-х суток с момента травмы. Раны после глубоких ожогов удавалось подготовить к свободной пересадке кожи к 20–24-м суткам с момента травмы. Во всех случаях было достигнуто хорошее приживление аутодермотрансплантатов. Ни у одного пациента не было выявлено нагноения и лизирования трансплантатов.

Использование повязок с АРГАКОЛом на донорских ранах предупреждало нагноение и приводило к их эпителизации на 10-е сутки с момента операции, сроки заживления донорских ран при использовании традиционных средств были на 2–3 дня дольше.

Значительных изменений в состоянии и динамике лабораторных показателей у пациентов с обширными ожогами не было выявлено. По-видимому, это связано с тем, что наложение АРГАКОЛа на ожоги площадью всего лишь 1–5 % п.т. не могло ощутимо повлиять на общее течение ожоговой болезни.

Как показали результаты проведенных клинических испытаний, композиция АРГАКОЛ является эффективным средством местного лечения обожженных, обладает достаточно высоким антимикробным действием, хорошо переносится пострадавшими, не вызывает токсических и аллергических реакций и может быть рекомендована для использования в практической комбустиологии.

3.2. Гнойные раны

Исследования этого плана проводились в клинике РосНИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена. Задачей исследований было оценить возможности применения АРГАКОЛа с целью снижения микробной контаминации кожи и раневых поверхностей, ускорения процесса заживления ран, профилактики осложнений открытых ран.

В процессе исследований выполнялась оценка эффективности ИМН при лечении:

• инфицированных и гнойных посттравматических ран

(14 пациентов);

• хронических язв голени (5 пациентов);
• донорских участков (7 пациентов).

Возраст пациентов составлял от 25 до 65 лет (из них 8 – женщины).

Эффективность оценивалась по динамике раневого процесса, влиянию на репаративные процессы в ране, степени воздействия на микрофлору ран и срокам их очищения от нежизнеспособных тканей.

Одновременно оценивались субъективные факторы (жалобы на боль, жжение, неприятные ощущения при снятии повязок в процессе перевязок) и лабораторные показатели (уровень микробной контаминации ран и видовой состав микрофлоры). В контроле в качестве препаратов сравнения использовались Левомеколь, фурацилиновая мазь, мирамистин и хлоргексидин.

3.2.1. Лечение инфицированных и гнойных

посттравматических ран

На начальных этапах лечения использования АРГАКОЛа всем пациентам перевязки проводились ежедневно однократно. Перед наложением

препарата проводился туалет раны и обработка ее антисептиком. Далее, при снижении количества раневого отделяемого и уровня микробной обсемененности до 102 КОЕ/см2, перевязки проводили однократно через день.

Отмечалось выраженное противовоспалительное и антимикробное действие препарата. Практически к 4–5 суткам лечения воспалительный тип цитограмм изменялся на воспалительно-регенераторный. К 7–10-м суткам после начала лечения раны становились чистыми, без обильного гнойного отделяемого.

Выполненные бактериологические исследования показали снижение уровня микробной обсемененности ран на 2–3 порядка независимо от наличия ассоциаций различных видов микроорганизмов (стафилококков, стрептококков и грамотрицательных бактерий). При этом наблюдалось снижение отечности тканей, воспалительной реакции краев ран и окружающей их кожи.

3.2.2. Лечение хронических язв

Курс лечения проходили 5 пациентов, из них 3 – на фоне венозной недостаточности, а 2 – на фоне лимфовенозной недостаточности.

К 4–5-м суткам лечения АРГАКОЛом при ежедневных однократных перевязках отмечалось выраженное очищение ран от фибрина и микрофлоры, что происходило независимо от состава микроорганизмов. В среднем количество микрофлоры снижалось на 2–3 порядка по сравнению с исходным уровнем. Как и в первом случае, при этом отмечалось снижение отечности тканей, воспалительной реакции краев ран и окружающей их неповрежденной кожи.

Важно отметить, что препарат обладает выраженным дезодорирующим свойством. При последующем использовании препарата отмечалась способность образовывать полноценные грануляции.

3.2.3. К вопросу о ведении донорских участков

У пациентов этой группы применение АРГАКОЛа велось по следующей схеме:

- препарат накладывали на донорскую рану слоем 2–3 мм непосредственно после срезания кожных трансплантатов, предварительно проведя обычный туалет раны;

- после образования пленки (через 5–20 мин., в зависимости от начальной увлажненности) рану закрывали стерильной марлевой повязкой;

- в дальнейшем препарат наносили ежедневно однократно без какой-либо подготовки поверхности.

Субъективно 4 пациента из группы отмечали при первичном нанесении препарата незначительное жжение, проходившее в течение 15–20-и мин. Использование на донорских ранах повязок с препаратом предупреждало нагноение и приводило к эпителизации ран на 8–10-е сутки с момента проведения операции, что на 2–3 дня быстрее заживления донорских ран при лечении традиционными средствами.

Оценка клинической картины дала следующие результаты:

- отличный (быстрое уменьшение местных признаков инфекции, снижение количества раневого отделяемого, появление грануляций и эпителизации раньше ожидаемых сроков) – 18 пациентов (69 %);

- хороший (то же в обычные сроки) – 7 пациентов (27 %);

- удовлетворительный (регистрируемые изменения в сроки, превышающие ожидаемые) – 1 пациент (4 %).

Проведенные испытания АРГАКОЛа показали его эффективность для профилактики и лечения раневых инфекций за счет снижения микробной контаминации кожи и раневых поверхностей, ускорения процесса заживления и профилактики осложнений открытых ран. Препарат удобен и прост в применении, не вызывает клинически значимых побочных эффектов и может быть рекомендован для использования в травматологии.

3.3. Опыт лечения больных с хроническим остеомиелитом

и «диабетической стопой»

Лечение хронического остеомиелита является важнейшей проблемой хирургии, травматологии и ортопедии. Особенность болезни – поражение не только костей, но и окружающих мягких тканей с образованием обширных свищей, гранулем, хронических язв, рубцовых полостей и гнойных ран.

В настоящее время, в связи с эволюцией гнойной инфекции и изменением резистентности человеческого организма по отношению к ней, отмечается увеличение числа неудачных исходов лечения остеомиелита, нарастание числа поздних рецидивов болезни, проявлений генерализации инфекций, осложнений сепсисом и амилоидозом (см. [Хирургическое лечение остеомиелита, 2000]). К большей части широко применяемых антибиотиков возбудители гноеродной инфекции стали нечувствительными.

Клинические исследования препарата АРГАКОЛ выполнялись в клинике травматологии и ортопедии СПбГМА им. И.И. Мечникова в следующих направлениях:

1. изучение результатов применения препарата в период подготовки гнойных ран и язв к свободной кожной пластике;

2. изучение эффективности АРГАКОЛа при лечении остеомиелитических и нейротрофических язв;

3. определение целесообразности применения препарата при лечении «диабетической стопы».

Клинические исследования были проведены при лечении 68 больных с различными формами хронического остеомиелита и 28 больных с «диабетической стопой» в возрасте от 21 до 77 лет. Указанные больные составили основную группу. Для сравнения была взята контрольная группа пациентов (58 с хроническим остеомиелитом и 24 с «диабетической стопой»), которой осуществляли перевязки с препаратом на основе хлорамфеникола и метилурацина (мазь Левомеколь).

Для оценки эффективности АРГАКОЛа были использованы клинические и лабораторные данные. Одновременно изучались жалобы больных на боль, чувство жжения, болезненность при снятии или наложении повязок, а также характер течения раневого процесса (количество и вид отделяемого, реакция на препарат окружающих тканей, сроки отторжения некротических тканей и очищения раны, гранулирования и эпителизации, кровоточивость раневой поверхности при перевязках, исход лечения).

Комплекс выполнявшихся лабораторных исследований включал клинический анализ крови, анализ мочи и микробиологические исследования (количество и вид микрофлоры, ее чувствительность и устойчивость к антибиотикам).

3.3.1. Изучение результатов применения препарата в период подготовки

гнойных ран и язв к свободной кожной пластике

Проведены клинические наблюдения над 37-ю больными основной группы и 28-ю больными контрольной. Больным основной группы на раны и язвы после их туалета накладывались повязки с АРГАКОЛом, больным контрольной группы – с мазью Левомеколь. Повязки менялись через день.

Субъективные ощущения в процессе перевязок у больных обеих групп практически не отличались. У 2-х пациентов контрольной группы наблюдалась аллергическая реакция на Левомеколь, проявившаяся в виде гиперемии и отечности вокруг язвы протяженностью 3–5 см. У 29-и больных основной группы (78,4 %) и у 16-и (57,1 %) контрольной очищение раны от некротических масс, уменьшение отека, гиперемии и появление грануляции наблюдалось через 2–3 недели от начала лечения. В более поздние сроки положительный эффект был достигнут у 6-и (16,2 %) пациентов основной группы и у 3-х (10,7 %) контрольной. Бала зафиксирована неэффективность применения проводившегося лечения у 2-х (5,4 %) больных основной и у 9-и (32,1 %) контрольной группы.

При микробиологическом исследовании (через 7–10 суток от начала применения препарата) отмечалось существенное снижение микробной обсемененности ран в случае применения АРГАКОЛа и несколько в меньшей степени – Левомеколя. АРГАКОЛ показал высокую эффективность в отношении грамотрицательной и грамположительной микрофлоры. Здесь же отметим, что у 98 % пациентов основной группы, пересаженные кожные трансплантаты полностью прижились.

3.3.2. АРГАКОЛ при лечении остеомиелитических

и нейротрофических язв

Основную группу составили 31 и контрольную – 27 больных. Всем пациентам делались перевязки через 1–2 дня в зависимости от величины и состояния язв. Периодически для ускорения процесса очищения язвенной поверхности дополнительно к применяемым препаратам в обеих группах проводилась некроэктомия. Хороший результат по эффективности проводимого лечения (быстрое уменьшение раневого отделяемого, отека, признаков воспаления, очищение раны и появление грануляций) был достигнут у 26-и (83,9 %) больных основной и 20-и (74 %) контрольной группы. Неэффективность проводимого лечения отмечена у 5-и (16,1 %) пациентов основной и у 7-и (26 %) контрольной группы.

3.3.3. Использование АРГАКОЛа при лечении «диабетической стопы»

При лечении «диабетической стопы» АРГАКОЛ применялся у 28-и больных, а Левомеколь – у 24-х. Методика проводившегося лечения не отличалась от использованной при лечении остеомиелитических и нейротрофических язв. Всем больным проводилась некроэктомия без ушивания раны. Проведенное лечение с применением АРГАКОЛа позволило добиться появления грануляций, которое можно рассматривать как этап перехода к кожной пластике, или достичь полного заживления раны у 27-и (84 %) больных, а в случае применения Левомеколя – только у 16-и (67 %).

Проведенные исследования позволили сделать следующие выводы:

- АРГАКОЛ может быть рекомендован к клиническому применению при подготовке раневой поверхности к кожной пластике, для лечения хронических остеомиелитических и нейротрофических язв, лечения «диабетической стопы»;

- АРГАКОЛ не вызывает побочных эффектов, прост в применении, обладает высокой антимикробной активностью.

4. ПРИМЕНЕНИЕ В ГИНЕКОЛОГИИ

Испытания на подтверждение возможности использования АРГАКОЛа в гинекологии проводились в Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии РАМН им. Д.О. Отта (НИИАГ, СПб) и в женской консультации ЦРБ г. Сланцы (Ленинградская обл.). Последняя работа велась в контакте с НИИАГ и гинекологическим отделением Ленинградской областной клинической больницы (ЛОКБ, СПб). Первые опыты с использованием предшественника АРГАКОЛа препарата Коллап были проведены в гинекологическом отделении ЛОКБ в 1993–1998 гг. и дали положительные результаты. В основном его использовали для обработки послеоперационных швов с целью предотвращения инфекций и при обработке ран от прижигания эрозий. Переход на АРГАКОЛ открыл более широкие возможности в связи с введением в рецептуру Повиаргола, кроме бактерицидных свойств обладающего еще и свойством локального усиления воздействия на раны антибиотиков, вводимых внутривенно.

4.1. Применение АРГАКОЛа в комплексной терапии ран

промежности в послеродовом периоде

В акушерской практике нередким осложнением родов являются травмы промежности. Основной способ лечения этих состояний – наложение хирургических швов на образовавшиеся раны. Однако, как показывает опыт, и после зашивания разрывов и разрезов промежности раны не всегда заживают первичным натяжением. Каждый случай нагноения и расхождения швов у родильниц, в силу опасности более тяжелых септических осложнений, рассматривается как событие чрезвычайное. Помимо септических осложнений, плохое заживление раны промежности в дальнейшем часто приводит к диспареунии и вторичным заболеваниям гениталий.

Лечение ран промежности характеризуется рядом мероприятий, направленных на локализацию и ликвидацию инфекции с переводом раневого процесса в фазу регенерации. Отметим, что роль местного лечения в комплексе лечебных процедур таких ран традиционно доминирует.

В отделении послеродовых заболеваний ГУН НИИАГ РАМН им. Д.О. Отта проведено лечение 18 родильниц с осложнениями в области швов промежности, у которых терапия была дополнена применением АРГАКОЛа. Из них у 11-и отмечалось частичное расхождение швов промежности, у 2-х – полное расхождение швов промежности, а у 5-и послеродовый период осложнился развитием инфильтратов в области швов промежности.

Контрольную группу составили 10 родильниц, которым применялась стандартная терапия, включавшая ежедневную санацию влагалища и

раны промежности, хирургическую обработку раны, физиотерапевтические процедуры и аппликации мазей в зависимости от стадии раневого процесса. В период острого воспаления лечебная тактика у родильниц основной группы заключалась в ежедневной двукратной обработке раны промежности, сеансах физиопроцедур (УФО, УВЧ и др.) и нанесении на рану
АРГАКОЛа слоем 0,5–3 мм.

При оценке результатов лечения учитывались общее состояние родильниц, температура тела, показатели клинического анализа крови, данные бактериологического исследования отделяемого из раны. Ежедневно оценивались параметры раны промежности (глубина, ширина и др.), характер и выраженность отделяемого, наличие налета на поверхности, а также скорость появления грануляций, эпителизации и срока заживления.

При бактериологическом исследовании отделяемого из ран промежности у пациенток обеих групп основными видами были Staphylococcus aureus (23 %), E.сoli (18 %), Streptococcus D (15,8 %), анаэробы (16 %). У каждой третьей отмечалась смешанная аэробно-анаэробная флора.

В большинстве клинических наблюдений у пациенток основной и контрольной групп к 5–6 суткам лечения отмечалось полное очищение ран. Появление грануляций и заживление ран в среднем происходило на 9–12-й день. Двум пациенткам с полным расхождением швов промежности были наложены вторичные швы.

Основываясь на предварительных клинических результатах применения АРГАКОЛа в комплексной терапии лечения ран промежности в послеродовом периоде, можно отметить, что представленное средство отвечает современным требованиям, просто и эффективно в употреблении.

4.2. Опыт применения АРГАКОЛа в амбулаторной

акушерско-гинекологической практике

В период с июля 2006 г. по июль 2007 г. на базе женской консультации ЦРБ г. Сланцы препарат АРГАКОЛ применялся в лечении акушерско-гинекологических больных с различными видами нозологий. Всего лечение препаратом прошли 290 пациенток консультации.

Самую многочисленную группу (180 чел.) составили пациентки после диатермохирургического лечения (ДЭЭ) эрозии шейки матки. Препарат применялся в виде влагалищных тампонов на этапе отторжения струпа, ежедневно, N 10 на 6–8 часов.

В наблюдаемой группе отмечено полное отсутствие воспалительных осложнений на фоне эпителизации (вагиниты, цервициты), ускорение темпов и улучшение качества эпителизации. Практически отсутствовали такие часто встречаемые осложнения ДЭЭ как формирование синдрома коагулированной шейки матки.

Широко применялся препарат в группе пациенток постменопаузального возраста с проблемами, характерными для данного контингента. Он хорошо зарекомендовал себя при лечении язвенно-атрофического вуль-

вита путем наружных аппликаций на область вульвы N 12–14 ежедневно (9 чел.). Здесь же необходимо отметить эффективность препарата при ведении больных с язвенно-атрофическими процессами слизистой влагалища и шейки матки на фоне частичного или полного пролапса гениталий. Эпителизация декубитальных язв в случае применении препарата в виде влагалищных тампонов N 12–14 достигалась в сроки до трех недель со стойким эффектом от лечения в дальнейшем (15 чел.), треть данной группы была таким способом подготовлена к плановому оперативному лечению по поводу пролапса гениталий и стрессового недержания мочи. АРГАКОЛ был применен также для лечения столь распространенных атрофических вагинитов и вульвовагинитов у пожилых пациенток (54 чел.).

Особую группу составляют пациентки на этапах реабилитации после различных акушерско-гинекологических операций. Пациенткам после гистерэктомии (12 чел.) препарат применялся в виде влагалищных тампонов на область грануляций купола влагалища N 10 на 6 часов ежедневно, что способствовало ускорению эпителизации и прекращению сукровичных выделений, практически исключая риск воспалительных осложнений области швов купола влагалища. Лечение АРГАКОЛом по той же схеме получили также 2 пациентки после операции по поводу стрессового недержания мочи (TVT) – изъязвление области швов передней стенки влагалища. С хорошим эффектом применялся препарат при ведении гнойных ран промежности на этапе появления свежих грануляций в виде наружных аппликаций N 10–12, ежедневно при вторичном заживлении ран после расхождения швов промежности в послеродовом периоде (5 чел.).

Аналогичным образом препарат в виде турунд и повязок применялся у тучных пациенток с частичным расхождением швов передней брюшной стенки после акушерско-гинекологических операций (13 чел.).

За время применения АРГАКОЛа не отмечено ни одного случая аллергических реакций на препарат, явлений местных реакций (в виде зуда, гиперемии, раздражения, отека), не было отказов от лечения (т.е. пациентов устраивало подобное лечение).

Простота и эффективность методики применения АРГАКОЛа позволяют рекомендовать его для широкого внедрения в практику как специализированных центров гинекологической помощи, так и удаленных от таких центров медицинских учреждений.

ЛИТЕРАТУРА

Азолов В.В., Жегалов В.А., Перетягин С.П., 2004, Состояние и перспективы развития комбустиологии в России. / http://www.burn.ru/rubrics

/show/show/?id=3474

Афиногенов Г.Е., Афиногенова А.Г. Клей хирургический антисептический «АРГАКОЛ». Патент RU № 2284824, приоритет от 18.03.2005 г.

Афиногенов Г.Е., Панарин Е.Ф. Антимикробные полимеры. – СПб: Изд.-во «Гиппократ», 1993. – 264 с.

Диоксидин. Описание препарата / http://www.antibiotic.ru/ab/076-77.shtml

Катапол. Описание препарата / http://www.macro.ru/Rus/02/page3.html; http://www.expo.ras.ru/base/prod_data.asp?prod_id=1977

Машковский М.Д. Лекарственные средства: Пособие по фармакотерапии для врачей. Ч 2. – Вильнюс, Изд-во ГАМТА, 1993. – с.263-264

Назаренко Г.И., Сугурова И.И., Глянцев С.П. Рана. Повязка, Больной. Современные медицинские технологии.– М.: Медицина, 2002. – 472 с.

Падейская Е.Н. Антибактериальный препарат диоксидин: особенности биологического действия и значение в терапии различных форм гнойной инфекции// Инфекция и антимикробная терапия. Т.3. № 5, к2001/http://www.consilium-medicum.com/media/infektion/01_05/150. shtml

Повиаргол. Описание препарата / http://www.webapteka.ru/drugbase.name 5165.html; http://www.expo.ras.ru/base/prod_data.asp?prod_id=1977

Хирургическое лечение остеомиелита /Г.Д. Никитин, А.В. Рак, С.А. Линник и др. – СПб.: «Русская графика», 2000. – 288 с.

Научное издание

Афиногенов Геннадий Евгеньевич

Афиногенова Анна Геннадиевна

Воскобойников Григорий Михайлович

Коробкова Мария Вячеславовна

Крылов Константин Михайлович

Кучеренко Марина Анатольевна

Линник Станислав Антонович

Ромашов Павел Павлович

Смирнов Сергей Владимирович

Филиппова Наталья Ивановна

Чуваев Игорь Валерьевич

АРГАКОЛ

Сборник материалов по применению раневого покрытия

Редакция и компьютерная верстка Коробков В.А.

Корректор Михайлова Г.П.

Издательство «Борей Арт»

191104, Санкт-Петербург, Литейный пр., 58

Подписано к печати 17.01.2008

Формат 60х84 1/16. Объем 2 п.л.

Печать – ризография. Бумага офсетная.

Тираж 500 экз. Заказ 43.

Отпечатано в

ООО «Политехника сервис»

191011, Санкт-Петербург, ул. Инженерная, 6

Вниманию потенциальных потребителей!

АРГАКОЛ® выпускается в металлических тубах (масса нетто 40 г) и в пластмассовых банках (масса нетто 250 г) и хранится не менее двух лет

при температуре от 5 до 25 С.

АРГАКОЛ можно заказать как через оптовые фирмы, торгующие лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения (ИМН),

так и непосредственно у производителя по адресу:

197183, Санкт-Петербург, ул. Сестрорецкая, 4, ООО «СИРЕНА»

тел./факс /812/-431-1138, /812/-442-4756

При заказе через оптовые фирмы просьба указывать:

«ИМН композиция «АРГАКОЛ», производитель ООО «СИРЕНА», Санкт-Петербург; тел./факс /812/-431-1138, /812/-442-4756; вид тары»

Для заметок