Правовое положение медицинских организаций по законодательству российской федерации
На правах рукописи
РАСАЕВА ХЕДИ АДМАНОВНА
ПРАВОВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ПО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Специальность 12.00.03 - гражданское право;
предпринимательское право; семейное право;
международное частное право
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата юридических наук
Москва
2013
Диссертация выполнена на кафедре частного права юридического факультета Института экономики, управления и права Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный гуманитарный университет»
| Научный руководитель: | Сидорович Юлия Сергеевна Кандидат юридических наук, доцент |
| Официальные оппоненты: | Илюшина Марина Николаевна Доктор юридических наук, профессор ФГБОУ ВПО «Российская правовая академия Министерства юстиции Российской Федерации» Заведующая кафедрой предпринимательского права, гражданского и арбитражного процесса Баринов Сергей Александрович Кандидат юридических наук НОУ ВПО «Смоленский гуманитарный университет» Старший преподаватель кафедры гражданского права |
| Ведущая организация: | НОУ ВПО «Институт международного права и экономики имени А.С. Грибоедова» |
Защита состоится 27 ноября 2013 г. в 15.00 часов на заседании Совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д.212.198.11 при Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный гуманитарный университет» по адресу: 125993, ГСП-3, г. Москва, Миусская пл., д. 6, ауд. 255.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный гуманитарный университет».
Автореферат разослан 25 октября 2013 г.
Ученый секретарь
Совета по защите диссертаций
на соискание ученой степени
кандидата наук, на соискание ученой степени
доктора наук Д.212.198.11
кандидат юридических наук Е.Ю. Князева
I. Общая характеристика работы
Актуальность темы диссертационного исследования обусловлена тем, что проблема эффективного обеспечения здравоохранения в России является достаточно значимой, поскольку одним из главных направлений перехода к инновационному социально ориентированному типу экономического развития страны является создание условий для улучшения качества жизни российских граждан, в том числе за счет обеспечения высоких стандартов оказания медицинской помощи и повышения эффективности медицинской деятельности.
Современный период развития системы здравоохранения характеризуется значительными преобразованиями, связанными с формированием модернизированной правовой основы для реализации права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, закрепленного в ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации.
При этом, как указано в Государственной программе Российской Федерации «Развитие здравоохранения»[1] одним из основных приоритетных направлений государственной политики в сфере здравоохранения, совместно с сохранением и укреплением здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни, является повышение доступности и качества медицинской помощи за счет повышения эффективности функционирования системы здравоохранения в целом, и отдельных ее элементов в частности.
Одной из целей реформирования системы здравоохранения государства является оптимизация управления, рациональное и целевое использование финансовых и материальных ресурсов, формирование инструментов правовой защиты пациентов, а также целенаправленное становление системы государственно-частного партнерства в медицинской сфере, благодаря которому возможно повышение качества предоставления медицинских услуг в различных медицинских учреждениях и медицинских организациях.
Как одну из положительных тенденций последнего времени следует отметить принятие Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который в целом по-новому регулирует ряд вопросов в сфере здравоохранения, однако, тем не менее, не решил многие вопросы, в частности, относительно определения правового статуса медицинских организаций, их системы в Российской Федерации, порядка образования и функционирования юридических лиц на различных уровнях здравоохранения в государстве.
Кроме того, в настоящее время активно развивается частная медицина, которая закреплена в настоящее время в законодательстве как один из уровней системы здравоохранения государства. При этом в ближайшие годы медицинские организации данной системы будут характеризоваться небольшими масштабами при одновременном росте общего числа организаций. Поэтому в настоящее время требуется существенный пересмотр механизмов осуществления контрольно-надзорных функций в сфере охраны здоровья и пересмотр подходов к оценке качества и удовлетворенности населения медицинской помощью. В связи с этим появляется необходимость создания системы независимой медицинской экспертизы, которая позволит давать независимую оценку деятельности медицинских организаций.
Основной целью государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения является развитие взаимодействия государственной и частной систем здравоохранения. Необходимо развивать вхождение в систему ОМС частных медицинских учреждений, использование концессионных соглашений, а также привлечение управляющих компаний в целях управления отдельными видами медицинских учреждений по различным аналитическим признакам. Основными критериями выбора медицинских учреждений, управление которыми будет осуществляться по данной модели, должны быть низкий инвестиционный и квалификационный «порог чувствительности», а именно учреждения, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, санаторно-курортную помощь.
Не вызывает сомнения, что современное состояние системы здравоохранения, и особенно, деятельность медицинских организаций различных уровней и форм принадлежности, вызывает необходимость серьезных структурных изменений системы организации и управления здравоохранением, пересмотра соответствующих нормативов, набора показателей здоровья нации, усиления качества оказания медицинских услуг, формирования системы оценки качества, и т.д.
Кроме того, поскольку отрасли нужны инновационные разработки в сфере профилактики, диагностики и лечения заболеваний (включая реабилитацию), эффективная система подготовки и переподготовки медицинских кадров, современные высокотехнологичные информационные системы, внедрение инструментов информационно-телекоммуникационных технологий телемедицины и многие другие аспекты, позволяющие обеспечить эффективность деятельности медицинских организаций в государстве, в настоящее время остро назрела проблема совершенствования законодательства России в отдельных медицинских областях, в том числе в сфере разработки стандартов оказания медицинской помощи, функционирования организаций здравоохранения и т.д.
Вышеуказанные обстоятельства, а также выявленные правовые проблемы в сфере организации и деятельности субъектов медицинской деятельности, их имущественного обеспечения, уровней государственного контроля и саморегулирования их деятельности, предопределили выбор темы и обусловили актуальность и значимость настоящего диссертационного исследования.
Степень разработанности темы диссертационного исследования. В настоящее время предпринимаются попытки исследования правового статуса субъектов медицинской деятельности, однако большинство из них были реализованы до принятия соответствующих новых законов и иных нормативных правовых актов, а также были направлены на исследование других направлений деятельности медицинских организаций.
Вопросы правового обеспечения оказания медицинской помощи, различных аспектов медицинской деятельности, в том числе правового статуса организаций здравоохранения, были предметом исследования большого количества правоведов, среди которых следует выделить:
- советских: М.М. Агаркова, Ф.А. Артемьева, М.И. Барсукова, Ф.Ю. Бердичевского, М.И. Брагинского, К.Г. Васильева, К.И. Голубева, А.П. Громова, И.В. Егорышева, П.Е. Заблудовского, Л.О. Красавчикову, М.К. Кузьмина, Н.С. Малеина, Н.И. Матузова, В.П. Новоселова, Б.М. Потулова, А.М. Рабец, А.Н. Савицкую, Н.А. Семашко, Ю.Д. Сергеева, и др.
- современных: О.Ю. Александрову, Н.М. Бевеликову, А.Л. Благодир, А.Т. Бойко, Е.А. Булавинова, Н.Ф. Герасименко, И.Ю. Григорьева, С.П. Гришаева, И.Л. Дубровину, В.Г. Дьяченко, Т.В. Ерохину, И.А. Иванникова, Е.А. Иоаниди, З.В. Каменеву, Н.А. Каменскую, А.А. Кирилловых, М.А. Ковалевского, Л.А. Коврижных, Г.Р. Колоколова, А.В. Макарова, Т.А. Маслову, Н.И. Махонько, А.А. Мохова, О.Г. Печникову, В.Л. Попова, Н.В. Путило, Е.С. Салыгину, И.В. Самородскую, Р.И. Седельникову, Ю.Д. Сергеева, О.А. Слепенкову, А.В. Тихомирова, М.Д. Чеснокову, А.Ю. Ягодину, Т.В. Яковлеву, и др.
Правовое регулирование медицинской деятельности, в том числе вопросы правового статуса медицинских учреждений и организаций здравоохранения в Российской Федерации, были объектов исследования диссертационных работ по различным специальностям таких авторов, как: В.С. Абдуллина, Г.В. Акимцева, С.А. Баринов, М.В. Болотина, О.Е. Жамкова, З.В. Каменева, В.В. Кизилов, Д.Ф. Кириченко, К.И. Коробко, И.Г. Ломакина, Г.В. Марьян, Ю.С. Сидорович, А.А. Сироткина, Е.В. Степанов, С.Г. Стеценко, и др.
Следует отметить, что, несмотря на большое количество разнообразных работ по исследуемой тематике, вопросы о правовом положении медицинских организаций по действующему новому законодательству Российской Федерации представляются недостаточно разработанными в современных условиях, что еще раз доказывает значимость и актуальность настоящего диссертационного исследования.
Объектом диссертационного исследования выступают общественные отношения, возникающие в процессе создания и деятельности медицинских организаций в Российской Федерации.
Предметом диссертационного исследования являются нормативные правовые акты Российской Федерации, регулирующие вопросы функционирования различных видов медицинских организаций системы здравоохранения государства.
Цель диссертационного исследования состоит в том, чтобы на основе научно-практического анализа действующих нормативных правовых актов, правоприменительной практики, научной литературы выявить теоретические и практические проблемы деятельности медицинских организаций в Российской Федерации, и выработать предложения, направленные на совершенствование правового регулирования их создания и функционирования в условиях реформирования системы здравоохранения.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи диссертационного исследования:
1. Выявить правовые аспекты функционирования системы здравоохранения в Российской Федерации.
2. Проанализировать понятие и виды медицинских организаций.
3. Рассмотреть вопросы создания медицинских организаций.
4. Исследовать правовое обеспечение лицензирования деятельности медицинских организаций.
5. Выявить особенности правового статуса объединений медицинских организаций.
6. Провести анализ финансирования деятельности медицинских организаций.
7. Исследовать особенности договорного регулирования деятельности медицинских организаций.
8. Выявить правовые проблемы, предложить и обосновать пути совершенствования законодательства в сфере правового обеспечения деятельности медицинских организаций.
Методологической основной диссертационного исследования является совокупность общенаучных и специальных методов исследования, на которых автор базировал свое исследование для максимально объективного исследования поставленных задач и предмета исследования, в частности, общенаучных: индукция, дедукция, анализ, синтез.
В диссертации автор также использовал специальные методы юридической науки, в частности, формальной логики, сравнительного правоведения, диалектики, системного анализа, метода правового моделирования, и др.
Теоретическую основу диссертационного исследования составили научные исследования, монографии, публикации в периодических изданиях, учебная литература и другие работы российских правоведов, проводящих исследования в сфере правового статуса медицинских учреждений и медицинских организации по законодательству Российской Федерации, в том числе относительно отдельных аспектов их функционирования, создания, лицензирования, оказания медицинских услуг и т.д.
В своем исследовании диссертант опирался на труды таких специалистов в области правового регулирования различных уровней системы здравоохранения России, как: А.Л. Благодир, М.И. Брагинский, Л.В. Воробьева, С.П. Гришаев, И.Л. Дубровина, Т.В. Ерохина, И.С. Иванов, А.А. Кирилловых, Г.Р. Колоколов, Н.И. Махонько, А.А. Мохов, О.Г. Печникова, Л.В. Савина, А.В. Тихомиров, О.В. Шашкова, и др.
Нормативная база диссертационного исследования основана на положениях Конституции Российской Федерации, Гражданского кодекса Российской Федерации, федеральных законов, в частности, Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», подзаконных нормативных правовых актов, в том числе Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», Постановления Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), актов Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, и иные акты, регулирующие объект диссертационного исследования.
Эмпирическую основу диссертационного исследования составляет судебная и арбитражная практика по теме диссертации, Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда РФ, материалы научно-практических и международных конференций, докладов, семинаров, содержащих точки зрения различных авторов по отдельным аспектам объекта диссертационного исследования, и элементам правового статуса медицинских организаций системы здравоохранения Российской Федерации.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в применении комплексного и многостороннего подхода к исследованию правового статуса медицинских организаций в условиях изменения законодательства Российской Федерации.
В диссертационной работе приведены авторские определения и теоретические выводы об отдельных аспектах функционирования медицинских организаций, сформулированы определения системы здравоохранения, элементов системы здравоохранения, организации здравоохранения, лицензирования медицинской деятельности и др.
Автором предложены изменения в действующее законодательство Российской Федерации в медицинской сфере, в частности:
- относительно необходимости внесения в законодательство четкого определения видов медицинских организаций в зависимости от уровня системы здравоохранения государства и профиля оказываемых медицинских услуг;
- о создании саморегулируемых организаций медицинской деятельности и медицинских работников с учетом специфики данной сферы;
- о разработке и включении в Трудовой кодекс Российской Федерации дополнительных положений о специфике трудовых правоотношений с медицинскими работниками.
В целях развития и укрепления законодательной основы системы медицинского страхования и усиления контроля за оказанием медицинских услуг предложено разработать и принять специальный федеральный закон «О добровольном медицинском страховании», а также изложена примерная структура данного закона.
В диссертации также обоснована концепция развития частно-государственного партнерства в медицинской сфере, а также разработана авторская систематизация договоров, заключаемых медицинскими организациями в процессе деятельности, и выделены группы договоров, используемых в деятельности медицинских организаций: организационных, обеспечительных и сопутствующих.
Научная новизна диссертационного исследования нашла свое отражение в положениях, выносимых на защиту:
1. При исследовании правовых аспектов функционирования системы здравоохранения в государстве выявлено отсутствие данного определения в нормативных правовых актах.
В целях устранения терминологического пробела сформулировано определение системы здравоохранения как совокупности взаимосвязанных уровней здравоохранения государственного, муниципального и частного характера, включающих органы государственной власти, медицинские организации, фармацевтические организации и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья различной принадлежности, в том числе частной системы здравоохранения.
Элементами системы здравоохранения государства в целом являются ее уровни, которые включают различные органы управления, создания нормативного обеспечения и контроля, а также непосредственные участники правоотношений в сфере организации здравоохранения государственной, муниципальной и частной систем.
2. Проанализировав отдельные аспекты правосубъектности медицинских организаций, сделан вывод о том, что понятия «медицинская организация» и «медицинское учреждение» не тождественны, поэтому предложено использовать в законодательстве обобщающий термин «организация здравоохранения», под которым следует понимать юридическое лицо вне зависимости от организационно-правовой формы и формы собственности, выполняющее социально-экономические, медико-санитарные мероприятия, направленные на обеспечение высокого уровня здоровья граждан путем выявления, предупреждения и лечения болезней; оказание качественной и высокотехнологичной медицинской помощи всем нуждающимся в ней гражданам, а также обеспечение доступности получения такой помощи, на основании лицензии, выданной в установленном законом порядке.
3. Рассмотрев виды медицинских организаций, обоснована необходимость внесения в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» четкого определения видов не только медицинской помощи, но и медицинских организаций в зависимости от уровня системы здравоохранения государства и профиля оказываемых медицинских услуг.
4. При исследовании правовых аспектов лицензирования деятельности медицинских организаций выявлено отсутствие в законодательстве данной теоретико-правовой конструкции.
Предложено внести изменения в Постановление Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности», включив определение «лицензирование медицинской деятельности», под которым предложено понимать совокупность мероприятий по предоставлению уполномоченными органами государственной власти, а также получению медицинской организацией специального разрешения (лицензии) на осуществление определенных видов медицинской деятельности.
5. При выявлении особенностей правового статуса объединений медицинских организаций сделан вывод о целесообразности создания системы саморегулирования в медицинской сфере, что будет способствовать существенным изменениям в организационном плане и совершенствованию системы управления здравоохранением.
Обоснована необходимость внесения изменений в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», включив в него раздел о саморегулируемых организациях медицинских работников и медицинских организаций.
6. Поскольку здравоохранение является сферой повышенного контроля со стороны общества и государства, обладающей высокорисковым характером, при котором речь идет не только об осуществлении медицинской деятельности, но и жизни и здоровье людей, сделан вывод, что создание саморегулируемых организаций медицинских работников и медицинских организаций должно быть осуществлено с учетом требований медицинского сообщества.
На основании проведенного исследования предложено включить в раздел Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» о саморегулируемых организациях порядок и условия формирования органов управления и соответствующих комиссий по аттестации медицинских работников и предоставлению допуска для осуществления медицинской деятельности за счет профессиональных врачей, и лиц, обладающих специальными медицинскими и сопутствующими знаниями на профессиональной основе.
7. В условиях отсутствия нормативно-правовой основы добровольного медицинского страхования и острой необходимости правового регулирования данной договорной конструкции, а также в целях укрепления законодательной основы системы медицинского страхования и усиления контроля за оказанием гражданам медицинских услуг, привлечения дополнительных финансовых средств в систему здравоохранения государства, предложено разработать и принять федеральный закон «О добровольном медицинском страховании», в котором должны содержаться следующие разделы:
- предмет правового регулирования федерального закона;
- правовое положение субъектов добровольного медицинского страхования, их права и обязанности;
- правовая характеристика договора добровольного медицинского страхования, порядок его заключения, изменения и расторжения;
- заключение иных договоров в системе добровольного медицинского страхования и порядок их исполнения;
- правовые основы оказания медицинских услуг в рамках договора добровольного медицинского страхования, их стандарты, принципы оказания, условия оказания;
- финансовое обеспечение добровольного медицинского страхования: размер и порядок уплаты страховых взносов, оплата медицинских услуг по договору добровольного медицинского страхования, оплата расходов на лечение застрахованного лица;
- контроль за оказанием медицинских услуг в рамках добровольного медицинского страхования;
- ответственность субъектов добровольного медицинского страхования;
- заключительные положения.
8. При проведении анализа финансирования деятельности медицинских организаций обоснована необходимость активного развития частно-государственного партнерства в сфере здравоохранения, поскольку в современных условиях большого количества различных инфекций и болезней, усиления роли фармацевтического рынка в медицинской деятельности, необходимости разработки и совершенствования методов и способов лечения и др. Эти факторы способствуют внедрению инновационных технологий при активной поддержке государственных программ, без финансирования которых медицина не может выйти на качественно новый уровень.
9. Исследовав особенности договорного регулирования деятельности медицинских организаций разработана авторская систематизация договоров, заключаемых медицинскими организациями в процессе деятельности, и выделены следующие группы договоров:
I. Организационные договоры, направленные на непосредственное осуществление медицинской деятельности и оказание медицинских услуг. К таким договорам могут быть отнесены: договор возмездного оказания платных медицинских услуг, договоры предоставления лечебно-профилактической помощи, трудовые договоры с работниками и т.д.
II. Обеспечительные договоры, обусловливающие решение отдельных хозяйственных вопросов, возникающих при функционировании медицинских организаций. К таким договорам относятся: договоры со страховыми компаниями; договоры аренды, купли-продажи техники и медикаментов, движимого или недвижимого имущества, договоры поставки медицинского оборудования и др.
III. Сопутствующие договоры, являющиеся факультативными в деятельности медицинской организации, однако способствующими продвижению деятельности такой организации: договоры на оказание рекламных услуг; договоры на оказание консультационных услуг и т.д.
10. Поскольку трудовой правосубъектности медицинских работников присуща определенная специфика, доказана необходимость совершенствования трудового законодательства в сфере правового регулирования трудовых отношений в медицинской области.
Данный тезис может служить основой для разработки и включения в Трудовой кодекс Российской Федерации дополнительных положений о такой специфике, а также для разработки подзаконных нормативных правовых актов, в которых следует раскрывать отдельные элементы трудового статуса медицинских работников.
Теоретическая значимость полученных результатов обусловлена тем, что результаты, полученные в результате проведенного диссертационного исследования могут повысить научную разработанность рассматриваемой проблематики и способствовать дальнейшим исследованиям правового статуса медицинских организаций, их видов, вопросов создания и обеспечения деятельности, в том числе предпринимательской.
Практическая значимость научных результатов заключается в том, что они могут быть использованы для изменения и совершенствования законодательства и подзаконных нормативных правовых актов Российской Федерации, регулирующих правовые аспекты создания и функционирования медицинских организаций.
Кроме того, полученные результаты диссертационного исследования могут использоваться в правоприменительной практике медицинских работников, юристов медицинских организаций, судей, адвокатов, практикующих юристов и других лиц.
Также результаты диссертационного исследования могут применяться при разработке специальных правовых учебных дисциплин и рабочих программ, лекционных и практических материалов по гражданскому праву, медицинскому праву, гражданско-правовому регулированию медицинских услуг и другим курсам.
Апробация результатов диссертационного исследования заключается в том, что сформулированные положения и научные результаты, выводы и предложения были обсуждены и рецензированы на заседаниях кафедры частного права юридического факультета ИЭУП ФГБОУ ВПО «Российский государственный гуманитарный университет».
Основные положения и выводы нашли свое отражение в научных работах автора, опубликованных статьях в периодических изданиях, а также обсуждены на международных научно-практических конференциях.
Научные разработки диссертанта внедрены в учебный процесс юридического факультета ФГБОУ ВПО «Чеченский государственный университет» при чтении курсов лекции и ведении практических занятий по дисциплинам «Гражданское право», «Гражданский процесс», «Медицинское право».
Структура диссертации обусловлена спецификой темы исследования, сформулированной целью и поставленными задачами, поэтому диссертация состоит из введения, трех глав, объединяющих восемь параграфов, заключения и списка источников и литературы.
II. Основное содержание диссертационного исследования
Во введении обосновывается актуальность темы, анализируется степень научной разработанности темы диссертационного исследования, формулируются цель, задачи, объект и предмет исследования, излагается методологическая, теоретическая, эмпирическая основы исследования, формулируется научная новизна и основные положения, выносимые на защиту, характеризуется практическая и теоретическая значимость, апробация результатов исследования, структура диссертации.
Глава первая «Теоретико-правовые вопросы деятельности медицинских организаций» посвящена анализу элементов системы здравоохранения государства, в том числе частной системы здравоохранения, а также теоретическому исследованию понятия и классификации медицинских организаций в России.
В первом параграфе «Правовые аспекты функционирования системы здравоохранения в Российской Федерации» проведено исследование системы здравоохранения России и ее элементов.
Автором показано, что в настоящее время существуют государственная, муниципальная и частная системы здравоохранения. Однако отмечено, что понятие и содержание «системы здравоохранения» в законодательстве четко не определено, кроме того, в литературе также авторы предпочитают избегать данной характеристики, предпочитая обозначать лишь отдельные элементы системы.
На основании проведенного анализа сформулировано определение системы здравоохранения как совокупности взаимосвязанных уровней здравоохранения государственного, муниципального и частного характера, включающих органы государственной власти, медицинские организации, фармацевтические организации и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья различной принадлежности, в том числе частной системы здравоохранения.
Сделан вывод, что элементами системы здравоохранения государства в целом являются ее уровни, которые включают различные органы управления, создания нормативного обеспечения и контроля, а также непосредственные участники правоотношений в сфере организации здравоохранения государственной, муниципальной и частной систем.
Показано, что к исполнительным органам государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья, органам управления в сфере охраны здоровья иных федеральных органов исполнительной власти относятся министерства здравоохранения республик в составе РФ, органы управления здравоохранением автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга. Кроме того, в зависимости от установленной структуры в качестве таковых могут выступать комитеты, департаменты, управления здравоохранения в краях, областях, автономных округах и т.д. Название государственных органов управления здравоохранением в субъектах РФ зависит от круга полномочий в решении вопросов, прописанных в конституциях (уставах) конкретных субъектов РФ.
В данном параграфе проанализированы все элементы системы здравоохранения Российской Федерации, в особенности, система частного здравоохранения, и сделан вывод о критическом состоянии национальной системы здравоохранения в нынешний период.
Показано, что недостатки функционирования системы здравоохранения государства обусловлены тем, что она унаследовала перекосы и ограничения системного характера, свойственные монопольной экономике: сплошь дотационную инфраструктуру лечебных учреждений, унитарный тип организации с пирамидальной системой хозяйствования и управления, сейчас порушенной, и характерными для этой системы родовыми признаками стремления к единству и единственности, к усложненной бюрократической структуры
Во втором параграфе «Понятие медицинской организации по законодательству Российской Федерации» исследованы теоретические положения о терминологии в сфере деятельности медицинских организаций.
В диссертации показано, что в настоящее время медицинской организацией является юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (пп.) 11 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
Отмечено, что данное понятие впервые закреплено в законодательстве, поскольку в нормативных правовых актах, наряду с указанным термином использовались ранее и используются в настоящее время такие понятия как «медицинское учреждение», «учреждение здравоохранения», «лечебно-профилактическое учреждение», «организация здравоохранения» и др.
В работе показано, что государственная система здравоохранения, как правило, предполагает создание медицинских организаций с использованием организационно-правовой формы учреждения, выбор которого обусловлен проанализированными в диссертации факторами.
В диссертации отмечено, что медицинские организации могут быть созданы в любой организационно-правовой форме, причем как коммерческого, так и некоммерческого характера. Из этого следует, что медицинские организации могут иметь в качестве основной цели своей деятельности извлечение прибыли и могут быть созданы в основных формах коммерческих организаций: хозяйственных товариществ и обществ, хозяйственных партнерств, производственных кооперативов, государственных и муниципальных унитарных предприятий (п. 2 ст. 50 ГК РФ).
Выявлено, что частная система здравоохранения характеризуется широким диапазоном субъектов медицинской деятельности, как с точки зрения организации ее осуществления, так и уровня качества и стоимости медицинских услуг, обеспечивающих удовлетворение разнообразных индивидуальных потребностей; отсутствием очередей на медицинское обслуживание; особым вниманием к качеству медицинской помощи, защите прав потребителя; высокими доходами врачей и других медицинских работников.
Проанализировав отдельные аспекты правосубъектности медицинских организаций, сделан вывод о том, что понятия «медицинская организация» и «медицинское учреждение» не тождественны, поэтому предложено использовать в законодательстве обобщающий термин «организация здравоохранения», под которым следует понимать юридическое лицо вне зависимости от организационно-правовой формы и формы собственности, выполняющее социально-экономические, медико-санитарные мероприятия, направленные на обеспечение высокого уровня здоровья граждан путем выявления, предупреждения и лечения болезней; оказание качественной и высокотехнологичной медицинской помощи всем нуждающимся в ней гражданам, а также обеспечение доступности получения такой помощи, на основании лицензии, выданной в установленном законом порядке.
В третьем параграфе «Виды медицинских организаций в Российской Федерации» рассмотрены различные основания для классификации медицинских организаций, которые имеют большое значение, поскольку от вида организации зависит и характер правового регулирования ее деятельности.
Отмечено, что определяя правовой статус медицинских организаций в законодательстве отсутствуют их виды, поскольку в законе присутствуют только виды медицинской помощи, в ст. 32 - это первичная, специализированная, скорая и паллиативная.
Показано, что виды медицинских организаций могут быть классифицированы не только по видам медицинской помощи, но и применительно к рассматриваемой тематике – по принадлежности к системе здравоохранения, то есть подведомственности на государственные, муниципальные и частные медицинские организации.
В диссертации отмечено, что в настоящее время действует Единая номенклатура государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, утвержденная Приказом Минздравсоцразвития РФ от 07.10.2005 № 627, в которой установлены виды действующих организаций здравоохранения.
Кроме того, в качестве распространенной формы системы муниципального здравоохранения обозначены диагностические центры, а в частной системе здравоохранения - создаваемые юридическими и физическими лицами медицинские организации, фармацевтические организации и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья. В данном контексте к иным организациям могут быть отнесены образовательные, социальные и другие, осуществляющие медицинскую деятельность.
Помимо медицинских организаций, входящих в систему здравоохранения России, выделена особая категория медицинских организаций, осуществляющих медицинскую деятельность на территории инновационный центр «Сколково», к которым относятся медицинские организации и другие организации, входящие в частную систему здравоохранения, без получения ими лицензий на соответствующие виды деятельности.
В диссертации рассмотрены другие основания классификации медицинских организаций, которые связаны с целью их деятельности (коммерческие и некоммерческие), отраслевой принадлежностью (ведомственные и территориальные медицинские учреждения); специализацией и профилизацией коечного фонда медицинского учреждения (однопрофильные (специализированные), двух- и многопрофильные медицинские организации).
Сделан вывод о необходимости внесения в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» четкого определения видов не только медицинской помощи, но и медицинских организаций, поскольку имеющееся определение медицинской организации в ст. 2 закона весьма неконкретно и поверхностно, и затрудняет правоприменительную деятельность.
Глава вторая – «Правовое регулирование деятельности медицинских организаций» состоит из трех параграфов.
В первом параграфе «Создание и организация деятельности медицинских организаций» проведен анализ особенностей регистрации и других аспектов создания медицинской организации.
Автором показано, что создание медицинской организации, как правило, начинается с выбора конкретного направления, которым будет заниматься создаваемая клиника. В настоящий момент наиболее популярными считаются следующие профили: стоматология, медицинская косметология, сексопатология, гинекология (урология), ветеринария и т.д.
Отмечено, что в зависимости от организационно-правовой формы учредителем медицинских организаций могут быть как государство или муниципалитет в лице соответствующих органов управления, так и частные лица.
Создание медицинской организации осуществляется на основании акта уполномоченного органа власти, при этом решение о создании медицинских организаций муниципальной системы здравоохранения принимается главой муниципального образования, и с момента принятия такого решения медицинская организация приобретает права и обязанности.
Установлено, что частная медицинская практика в России расширяется с каждым годом. При этом существуют две основные возможности осуществления предпринимательской деятельности: регистрация в качестве индивидуального предпринимателя либо создание юридического лица - коммерческой организации.
В диссертации показано, что отдельные коммерческие и некоммерческие организации могут быть учреждены одним лицом (врачом). В частности, врач может быть одним учредителем общества с ограниченной ответственностью, акционерного общества, фонда, автономной некоммерческой организации, учреждения. Кроме того, в работе рассмотрены этапы создания медицинской организации.
Показано, что на территории инновационного центра «Сколково» действуют медицинские организации, которые занимаются в основном научно-исследовательской и экспериментальной работой, не всегда связанной с оказанием реальной медицинской помощи населению, и выполняющие функцию так называемого «полигона» для тестирования инноваций в системе здравоохранения. Отдельно рассмотрены правовые аспекты функционирования медицинских организаций на территории инновационного центра «Сколково».
Во втором параграфе «Правовое обеспечение лицензирования деятельности медицинских организаций» исследованы правовые процедуры лицензирования медицинской деятельности, в том числе порядок получения лицензии, ее аннулирования и прекращения.
Автором показано, что в настоящее время осуществлять медицинскую деятельность могут различные субъекты, как медицинские организации, так и индивидуальные предприниматели, однако и те, и другие должны иметь лицензию на медицинскую деятельность и могут оказывать только услуги, указанные в ней.
В то же время лицензия, как официальный документ, разрешающий лицу осуществлять частную медицинскую практику или частную фармацевтическую деятельность в течение определенного срока, предусматривает исполнение лицензионных требований и условий, направленных на охрану общественного здоровья. Среди этих требований - наличие надлежащего медицинского или фармацевтического образования у лица, осуществляющего указанную деятельность, иные требования к организации и осуществлению этой деятельности, в том числе санитарно-гигиенические.
На основании проведенного исследования сформулировано определение лицензирования медицинской деятельности как совокупности мероприятий по предоставлению уполномоченными органами государственной власти, а также получению медицинской организацией специального разрешения (лицензии) на осуществление определенных видов медицинской деятельности. Поскольку в Постановлении Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности» данное понятие отсутствует, предложено внести его в положения указанного постановления.
Отмечено, что до настоящего времени в лицензионном законодательстве отсутствовало определение лицензионных требований и разграничение их со смежными категориями (лицензионных условий, условий действия лицензии и т.п.), поэтому в диссертации рассмотрены изменения в законодательстве относительно установления лицензионных требований, предъявляемых к соискателям лицензии на осуществление медицинской деятельности.
Автором показано, что для получения лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинская организация должна подать в соответствующий регистрирующий орган заявление с приложением необходимых документов, подтверждающих выполнение всех лицензионных требований. При этом лицензированию подлежат все виды медицинской деятельности, указанные в Приложении к Положению о лицензировании медицинской деятельности.
В диссертации также проанализированы случаи приостановления действия лицензии лицензионным органом в соответствии со ст. 20 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности».
В третьем параграфе «Правовой статус объединений медицинских организаций» рассмотрены виды объединений в медицинской сфере, в том числе перспективы внедрения института саморегулирования в медицинскую деятельность.
Автором показано, что объединения в медицинской сфере могут создаваться в одной из следующих организационно-правовых форм: общественная организация; общественное движение; общественный фонд; общественное учреждение; орган общественной самодеятельности и др.
Тем не менее, в какой бы форме не были созданы профессиональные некоммерческие организации в медицинской сфере, в соответствии с п. 2 ст. 76 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» им присущи определенные права и соответствующие обязанности.
Отмечено, что в настоящее время утверждены соответствующие Критерии, при соответствии которым медицинским профессиональным некоммерческим организациям может быть передано осуществление отдельных функций в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации.
Отмечено, что, несмотря на содержание в законодательстве положений о возможности объединения медицинских организации в профессиональные сообщества, в последнее время высказываются позиции относительно внедрения системы саморегулирования в сферу здравоохранения.
В частности, согласно пп. 6 п. 1 ст. 29 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организация охраны здоровья осуществляется путем управления деятельностью в сфере охраны здоровья на основе государственного регулирования, а также саморегулирования, осуществляемого в соответствии с федеральным законом.
Показано, что данное положение имеет основу в Государственной программе Российской Федерации «Развитие здравоохранения», в соответствии с которой в период 2016 – 2020 г.г. будет осуществляться поэтапное внедрение экономически обоснованной саморегулируемой системы управления качеством медицинской помощи, причем всех видов медицинской помощи на всей территории Российской Федерации.
Проведен анализ идеи различных точек зрения относительно создания саморегулируемых организаций в сфере здравоохранения, которые выражают позицию, согласно которой нормы саморегулирования, как правило, гибче норм, устанавливаемых государством, а участникам рынка легче воздействовать на политику организаций самоуправления, чем на политику государственных органов.
Отмечено, что саморегулирование в медицинской сфере достаточно развито в зарубежных странах, поэтому достижения медицины развитых стран во многом зависят от наличия негосударственных структур (палат, ассоциаций), эффективно действующих на принципах саморегулирования. Благодаря их деятельности достигаются реальные положительные эффекты для общества и государства:
В некоторых работах указано, что саморегулируемые врачебные организации являются наиболее перспективным механизмом обеспечения досудебных способов защиты прав пациентов, гарантом объективности и честности при проведении экспертиз, а также уникальным инструментом сбора информации и коллегиального исследования причин врачебных ошибок, принятия мер по их предупреждению.
Таким образом, сделан вывод, что создание саморегулируемых организаций в медицинской сфере является одним из эффективных способов повышения качества оказания медицинских услуг, а идея перехода к саморегулированию в здравоохранении направлена на существенные изменения в организационном плане, что должно привести к совершенствованию системы управления здравоохранением.
Показано, что поскольку здравоохранение является сферой повышенного контроля со стороны общества и государства, обладающей высокорисковым характером, при котором речь идет не только об осуществлении медицинской деятельности, но и жизни и здоровье людей, по нашему мнению, создание саморегулируемых организаций медицинских работников и медицинских организаций должно быть осуществлено с учетом требований медицинского сообщества.
Обоснована необходимость внести изменения в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», включив в него раздел о саморегулируемых организациях медицинских работников и медицинских организаций.
Таким образом, сделан вывод о том, что для того, чтобы ввести систему саморегулирования в медицинской сфере необходимо внести существенные изменения в действующее законодательство о саморегулируемых организациях, учитывая специфику такой деятельности, поскольку адаптация Федерального закона «О саморегулируемых организациях» к нуждам отечественного здравоохранения потребует серьезной правовой проработки, а также создания нормативных актов, конкретизирующих деятельность соответствующих структур.
Третья глава – «Правовые аспекты имущественного обеспечения деятельности медицинских организаций» - содержит анализ различных аспектов финансового обеспечения деятельности медицинских организаций.
В первом параграфе «Правовые вопросы финансирования деятельности медицинских организаций» рассмотрены отдельные правовые аспекты финансирования деятельности организаций здравоохранения.
Автором показано, что деятельность медицинских организаций любых уровней здравоохранения невозможна без финансового обеспечения, поскольку характеризуется высоким уровнем и масштабом издержек для нормального и эффективного предоставления медицинских услуг. При этом такие издержки связаны, в частности, с соблюдением требований к помещению, соответствующему оборудованию, инструментам, оплате труда квалифицированных медицинских работников, лицензированием медицинской деятельности конкретной медицинской организации, и т.д.
В настоящее время по причине различной принадлежности организаций здравоохранения существуют различные программы финансирования их деятельности, в частности, в Российской Федерации активно продвигаются охрана и укрепление здоровья граждан, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной и частной системы здравоохранения, различных направлений физкультуры и спорта, спортивных программ, экологического и санитарно-эпидемиологического состояния государства и общества.
При этом показано, что структура каждой системы здравоохранения может быть представлены в виде совокупности отдельных элементов, а именно: источников финансирования, держателей финансовых ресурсов здравоохранения, способов финансирования, правового статуса медицинских организаций, правового статуса медицинских работников.
Отмечено, что помимо бюджетного финансирования имущество медицинских организаций государственной системы здравоохранения может быть сформировано из источников, анализ которых проведен в диссертации.
Показано, что в настоящее время происходит трансформация системы финансирования здравоохранения за счет привлечения средств обязательного медицинского страхования для финансового обеспечения государственных и муниципальных медицинских организаций.
На основании проведенного анализа сделан вывод о необходимости активного развития частно-государственного партнерства в сфере здравоохранения, поскольку в современных условиях большого количества различных инфекций и болезней, усиления роли фармацевтического рынка в медицинской деятельности, необходимости разработки и совершенствования методов и способов лечения и др. Эти факторы способствуют внедрению инновационных технологий при активной поддержке государсвтенных программ, без финансирования которых медицина не может выйти на качественно новый уровень.
Диссертантом показано, что в частной системе здравоохранении одной из основных характеристик является децентрализация системы финансирования, основанной на функционировании специальных субъектов, которые реализуют функции по обеспечению финансовой деятельности медицинских организаций (фонды, профессиональные объединения в медицинской сфере, специальные службы и др.). В то же время частная система здравоохранения держится на аккумуляции средств добровольного медицинского страхования и оплате пациентами предоставляемых медицинских услуг при заключении соответствующего договора.
Сделан вывод, что в условиях отсутствия нормативно-правовой основы добровольного медицинского страхования и острой необходимости правового регулирования данной договорной конструкции, а также в целях укрепления законодательной основы системы медицинского страхования и усиления контроля за оказанием гражданам медицинских услуг, привлечения дополнительных финансовых средств в систему здравоохранения государства, предложено разработать и принять федеральный закон «О добровольном медицинском страховании», в котором должны содержаться соответствующие разделы.
Во втором параграфе «Договорное регулирование деятельности медицинских организаций» исследована система договоров, связанных с различными аспектами функционирования медицинских организаций.
Показано, что важное значение имеет определение системы гражданско-правовых договоров для последующего обозначения системы договоров в медицинской сфере. Поэтому договоры, которые обусловливают деятельность медицинских организаций, разделены на следующие группы:
I. Организационные договоры: возмездного оказания платных медицинских услуг, договоры предоставления лечебно-профилактической помощи, трудовые договоры с работниками и т.д.
II. Обеспечительные договоры: договоры со страховыми компаниями; договоры аренды, купли-продажи техники и медикаментов, движимого или недвижимого имущества, договор поставки медицинского оборудования и др.
III. Сопутствующие договоры: договоры на оказание рекламных услуг; договоры на оказание консультационных услуг.
Отмечено, что исполнитель предоставляет платные медицинские услуги, качество которых должно соответствовать условиям договора, а при отсутствии в договоре условий об их качестве - требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего вида.
В соответствии с п. 3 ст. 84 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» при оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи. Порядки оказания медицинской помощи разрабатываются по видам заболеваний и включают в себя этапы оказания медицинской помощи, правила организации деятельности медицинской организации, стандарты ее оснащения и иные положения.
Сделан вывод, что трудовой правосубъектности медицинских работников присуща определенная специфика, что обусловливает необходимость совершенствования трудового законодательства в сфере правового регулирования трудовых отношений в медицинской области. Данный тезис может служить основой для разработки и включения в Трудовой кодекс Российской Федерации дополнительных положений о такой специфике, а также для разработки подзаконных нормативных правовых актов, в которых следует раскрывать отдельные элементы трудового статуса медицинских работников.
Выявлена необходимость разработки и принятия Федерального закона «О рекламе медицинских услуг, медицинских изделий и лекарственных средств», в котором должны быть установлены специальные требования к рекламе указанных объектов, направленных на обеспечение безопасности данных услуг, изделий и лекарственных средств для жизни и здоровья человека.
В Заключении подводятся итоги диссертационного исследования, обобщаются полученные в работе научные результаты и приводятся некоторые предложения по совершенствованию действующего законодательства в сфере создания и функционирования медицинских организаций в Российской Федерации.
Основные положения диссертационного исследования изложены в следующих публикациях автора:
Статьи, опубликованные в рецензируемых научных журналах и изданиях, указанных в перечне ВАК:
- Расаева Х.А. Правовые проблемы саморегулирования медицинской деятельности в России // Инновации и инвестиции, № 5, 2013
- Расаева Х.А. Правовое обеспечение частной системы здравоохранения в Российской Федерации // Право и образование, № 8, 2013. – 0,4 п.л.
- Расаева Х.А. Вопросы функционирования системы здравоохранения в Российской Федерации // Закон и право, № 10, 2013. – 0,4 п.л.
Научные труды, опубликованные в иных изданиях:
- Расаева Х.А. Виды медицинских организаций по российскому законодательству // Юрист&Экономист, № 1, 2012. – 0,4 п.л.
- Расаева Х.А. Некоторые правовые аспекты оказания платных медицинских услуг // IV Международная научно-практическая интернет-конференция «Переход к информационному обществу: актуальные проблемы экономики и права»: Сборник научных трудов. – Тула: НОУ ВПО «МУ им. С.Ю. Витте», 2012. – 0,3 п.л.
- Расаева Х.А. Правовое обеспечение лицензирования деятельности медицинских организаций // Материалы XXVIII Международной заочной научно-практической конференции «Вопросы современной юриспруденции». - Новосибирск, 28 августа 2013 г. – 0,3 п.л.
[1] Распоряжение Правительства РФ от 24.12.2012 № 2511-р «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» // СЗ РФ, 31.12.2012, № 53 (ч. 2), ст. 8019
