Повышение эффективности лечения пациентов с хроническими верхнечелюстными синуситами, вызванными стоматологическими пломбировочными материалами

На правах рукописи

БЫСТРОВА ОЛЬГА ВИКТОРОВНА

Повышение эффективности лечения пациентов с хроническими верхнечелюстными синуситами, вызванными стоматологическими пломбировочными материалами

14.01.14 – стоматология

14.01.03 – болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России

Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор	Сысолятин Святослав Павлович
доктор медицинских наук, профессор	Лопатин Андрей Станиславович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор	Кулаков Анатолий Алексеевич
доктор медицинских наук, профессор	Пискунов Геннадий Захарович
Ведущая организация:	ФГБОУ Российский Университет Дружбы Народов

Защита состоится «___» ___________ 2011 года в _______ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.14 в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России по адресу: 119991 г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Минздравсоцразвития России по адресу: 117998, г. Москва, ул. Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «_____» _____________2011 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Платонова Валентина Вениаминовна

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По данным различных авторов одонтогенные верхнечелюстные синуситы (ВЧС) составляют от 3% до 7% от общего числа хирургических стоматологических заболеваний (Лузина В.В., Мануйлов О.Е., 1995; Hirata Y., 2001), при этом среди них 4,9-17% вызваны инородными телами, в первую очередь стоматологическими пломбировочными материалами (Шульман Ф.И., 2003; Arias-Irimia O., Barona-Dorado C., Santos-Marino J.A., 2010). Анализ данных показывает увеличение их числа в последние годы и ряд исследователей прогнозирует их рост и в дальнейшем.

Проведенные исследования влияния стоматологических пломбировочных материалов на верхнечелюстную пазуху (ВЧП) выявили негативное механическое, цитотоксическое и сенсибилизирующее действие материала, а также зависимость тканевых изменений от длительности пребывания материала в пазухе (Арутюнян К.Э., 2005; Шульман Ф.И., 2003). В тоже время, ряд вопросов остается спорными, в том числе значение химического состава материала и особенности инфекционного фактора в развитии синусита.

Не меньше споров вызывает и тактика лечения таких синуситов. Благодаря проведенным в последние годы исследованиям, доказана необходимость удаления из пазухи пломбировочного материала и измененных тканей, поддерживающих воспаление, в кратчайшие сроки после обнаружения (Зекерьяев Р.С., 2009; Stammberger H., 1991). Вместе с тем способ хирургической санации вызывает раногласия.

Основной хирургической методикой лечения таких синуситов остается радикальная операция по Caldwell-Luc (Пискунов С.3., Быканова Т.Г. 1999, 2000, 2001). Однако, более чем столетний опыт показал ее несовершенство. Существуют, так называемые, щадящие методики, но по данным хирургов, использовавших их, частота осложнений снизилась незначительно и осталась на уровне 30-50% (Сукачев В.А. с соавт., 1996; Худайбергенов Г.Г., 2010).

В последние годы достигнуты серьезные успехи в эндоскопической хирургии синуситов риногенного генеза и многие хирурги начали применять эти хирургические приемы для лечения одонтогенных синуситов, в том числе вызванных стоматологическими пломбировочными материалами, но достоверные выводы невозможны, поскольку приводимый опыт мал, и нет корректного сопоставления с методами открытой хирургии.

Кроме того, очевидно влияние на конечный результат самого зуба, через который в пазуху был внедрен материал. Однако, ни в методической ни в научной литературе алгоритма диагностических и лечебных действий нет.

Таким образом, на современном этапе представляется насущным углубленное изучение проблемы ВЧС, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами, с анализом известных методов лечения и выработкой четких дифференцированных показаний к их применению, чему и посвящена данная работа.

Цель работы: повышение эффективности лечения пациентов с хроническими верхнечелюстными синуситами, вызванными стоматологическими пломбировочными материалами, путем разработки алгоритма дифференцированной тактики лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического и патоморфологического проявления хронических верхнечелюстных синуситов, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами.
2. Изучить особенности влияния химического состава стоматологических пломбировочных материалов на характер воспаления в верхнечелюстной пазухе.
3. Разработать алгоритм лечения «причинных» зубов при хронических верхнечелюстных синуситах, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами.
4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с хроническими верхнечелюстными синуситами, вызванными стоматологическими пломбировочными материалами.
5. Разработать дифференцированные показания к применению различных методов хирургического лечения хронических верхнечелюстных синуситов, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами.

Научная новизна:

Впервые изучен химический состав пломбировочных материалов, вызвавших ВЧС.

Впервые показана зависимость между химическим составом стоматологических пломбировочных материалов и характером воспаления в ВЧП.

Впервые разработан алгоритм действий по отношению к «причинным» зубам при хронических ВЧС, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами.

Впервые проведен сравнительный анализ методов хирургического лечения хронических ВЧС, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами.

Впервые разработаны дифференцированные показания к применению различных методов хирургического лечения хронических ВЧС, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами.

Научно-практическая значимость:

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм действий по отношению к «причинным» зубам при хронических ВЧС, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами.

Разработаны и внедрены в клиническую практику дифференцированные показания к применению различных методов хирургического лечения хронических ВЧС, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами.

Основные положения, выносимые на защиту:

При внедрении в ВЧП стоматологического пломбировочного материала его химический состав влияет на течение воспалительной реакции.

Дифференцированные показания к лечению и удалению «причинных» зубов при хронических ВЧС, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами.

Дифференцированные показания к методам хирургического лечения ВЧС, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику отделения общей стоматологии № 2 поликлиники Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и клиники болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а так же включены в лекционный курс и практические занятия студентов стоматологического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация работы проведена 27 декабря 2010 года (пр. № 9) на совместном заседании кафедр терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии, стоматологии детского возраста и ортодонтии, общей химии с курсом стоматологического материаловедения стоматологического факультета, кафедры болезней уха, горла и носа лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. Основные положения диссертации изложены и обсуждены на юбилейной V научно-практической конференции студентов и молодых ученых стоматологического факультета ММА имени И.М. Сеченова в г. Москва (апрель 2009), на XIV международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии» в г. Санкт-Петербург (май 2009), на итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» в г. Москва (январь 2010), на Всероссийском научно-практическом форуме «Дентал-Ревю-2010» «Образование, наука и практика в стоматологии в г. Москва (февраль 2010), на XV международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии» в г. Санкт-Петербург (май 2010), на республиканской научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения и перспективы развития хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» в г. Харьков (октябрь 2010); на итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» в г. Москва (январь 2011) на научно-практической конференции «Учителя - ученикам» в г. Москва (февраль 2011).

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 22 работы, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертационное исследование изложено на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов и библиографии. Работа иллюстрирована 42 рисунками и 13 таблицами. Список литературы содержит 201 источник, в том числе 121 отечественных и 80 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Исследование основано на 153 клинических наблюдениях за пациентами, проходившими лечение по поводу ВЧС, вызванного стоматологическими пломбировочными материалами в период с 2004 по 2009 годы на клинической базе кафедры факультетской хирургической стоматологии и кафедры болезней уха, горла и носа Первого МГМУ имени И.М.Сеченова. Из них женщин – 127 (83,0 %), мужчин – 26 (17,0 %) в возрасте от 18 до 72 лет, без тяжелой соматической патологии. 55 (36,0 %) больных составили собственные наблюдения и 98 (64,0 %) наблюдений явились результатом анализа архивных материалов.

У 61 (40,0%) пациента воспалительный процесс был локализован в правой ВЧП, у 67 (44,0%) - в левой, в 25 (16,0%) - имел место двусторонний воспалительный процесс.

К моменту обращения клинику «причинные» зубы, при лечении которых был внедрен в пазуху пломбировочный материал, были сохранены у 143 пациентов (80,3%), а у 35 (19,7%) были уже удалены.

Оценка состояния сохраненных зубов у 31 (21,7 %) пациента не выявила изменений в периодонте, у 112 (78,3%) - показала наличие периапикальных воспалительных изменений, в том числе у 13 (9,1%) в виде радикулярных кист.

Оценка качества пломбирования корневых каналов показала, что в 43 (24,2%) из 143 сохраненных зубов имелось равномерное заполнение корневого канала пломбировочным материалом до верхушки, а в 100 (75,8%) имелись дефекты пломбирования либо в виде неравномерного заполнения корневого канала пломбировочным материалом, либо в виде заполнения корневого канала пломбировочным материалом не на всю длину.

У 80 (52,3%) пациентов инородное тело и изменения слизистой оболочки в ВЧП были выявлены случайно при обследовании стоматологом или оториноларингологом. 73 (47,7%) пациента поступили в клинику с явлениями обострения хронического ВЧС.

В 18 (10,1%) наблюдениях в полость пазухи были внедрены филлеры (гуттаперчевые штифты), в 160 (89,9%) наблюдениях - силлеры (цементы и пасты).

У 40 (26,2 %) больных длительность нахождения пломбировочного материала в пазухе составила от 1 до 6 месяцев, у 11 (7,2 %) - от полугода до 1 года, у 52 (33,9%) - от 1 года до 5 лет, у 30 (19,6%) – от 5 до 17 лет, у 20 (13,1%) больных длительность заболевания установить не удалось, так как пациенты данной группы не смогли вспомнить о предшествующем лечении у стоматолога, а документальное подтверждение стоматологического лечения отсутствовало.

Диагноз устанавливался на основании общеклинического обследования, а так же ряда дополнительных клинических и лучевых методов. Среди общеклинических методов диагностики использовались: опрос, осмотр, пальпация, перкуссия зубов. Дополнительные методы исследования включали в себя переднюю риноскопию, а также, лучевое исследование структур средней и верхней зон лица.

В алгоритм предоперационного обследования в обязательном порядке было включено выполнение компьютерной томограммы (КТ) или цифровой объемной томограммы (ЦОТ), при наличии в полости рта «причинного» зуба - его радиовизиографию.

Внутриротовые рентгенограммы получали с помощью дентального рентгеновского аппарата Evolution X 3000-2C/1 (New Life Radiolody SRL, Италия) с системой компьютерной радиографии (Schik Technologies, США). КТ выполнены на томографе GE Lightspeed plus (General Electric, США). ЦОТ проводили на цифровом цефалометрическом рентгенологическом аппарате с функцией компьютерного томографа EPX-FC (Vatech, Ю.Корея).

При выборе тактики лечения «причинного» зуба учитывались следующие факторы: собственно состояние зуба; качество пломбирования корневых каналов,состояние окружающих зуб тканей.

Алгоритм лечебных действий строился на совокупности данных факторов.

В 45 (31,5%) наблюдениях выполнено удаление «причинных» зубов. В 98 (68,5%) наблюдениях «причинны» зубы были сохранены. Из них в 24 (16,8%) была проведена ревизия и перепломбировка корневых каналов, в 63 (44,0%) наблюдениях – резекция верхушки корня либо полировка корня.

Всем пациентам проведено оперативное лечение, при этом у 25 (16,0%) пациентов одновременно были поражены обе ВЧП, поэтому всего оперативной санации были подвергнуты 178 пазух.

В зависимости от метода оперативного вмешательства все пациенты были разделены на 2 группы: открытая и эндоскопическая методики. В свою очередь, каждая группа была разделена на 2 подгруппы: открытые методы - на радикальную и щадящую синусотомию; эндоскопические - доступом через средний носовой ход и комбинированным доступом. Выбор метода фактически был случайным, не зависел от клинической формы синусита, а определялся навыками и предпочтениями оперирующих хирургов.

Открытая радикальная синусотомия производилась по классической методике Caldwell – Luc (Евдокимов А.И., Васильев Г.А.,1964). Отступлением от классической методики было бережное отношение к слизистой оболочке пазухи, с удалением только участков ее выраженного полипоза.

Открытая щадящая синусотомия (Кручинский Г.В., Филиппенко В.И., 1991) представляла собой модификацию радикальной операции. При данном вмешательстве размеры окна, формируемого в передней стенке пазухи, уменьшались до 1,5-2 см. Слизистая оболочка максимально сохранялась, удалялись только участки выраженного полипоза. Соустье в нижнем носовом ходе не формировалось, производили пункцию пазухи через нижний носой ход иглой Куликовского, через которую устанавливали катетер.

Эндоскопическую синусотомию доступом через средний носовой ход производили с помощью жестких эндоскопов диаметром 4 мм с углами зрения от 0 до 70. Расширяли естественное соустье пазухи, обнаруживали и удаляли инородные тела, а так же крупные полипы и кисты. Для профилактики послеоперационных кровотечений и образования синехий под среднюю носовую раковину устанавливался эластичный тампон. При обильном гноетечении в пазуху устанавливали дренажно-промывную трубку.

Эндоскопическая синусотомия комбинированным доступом включала в себя доступ и манипуляции в пазухе через средний носовой ход (методика описана выше), с дополнительным доступом через переднюю стенку. Доступ через переднюю стенку выполнялся следующим образом: производился вертикальный разрез длиной 1 см в преддверии полости рта над клыковой ямкой. Через разрез аккуратно выделялась костная поверхность площадью около 0,6-0,7 см2, после чего, с помощью острого специального троакара с внешней гильзой с диаметром 5 мм, производился прокол передней стенки пазухи. Внутренняя часть троакара извлекалась, внешняя гильза оставалась в ране. Через нее в пазуху вводился эндоскоп или инструмент. Таким образом, облегчался доступ и обзор альвеолярной бухты пазухи. Используя двухточечный доступ так же производилась санация пазухи, удаление инородных тел, полипов и кист. По завершении операции рану в преддверии полости рта ушивали 1 швом.

Во всех группах послеоперационная терапия была идентична и включала в себя антибактериальные, противовоспалительные и десенсибилизирующие препараты, а так же сосудосуживающие средства в нос и промывание изотоническим раствором морской воды.

Эластичные турунды и дренажи из носа, установленные в ходе эндоскопических вмешательств, удаляли на 2-3 сутки, дренажные трубки, установленные в ходе щадящей операции, и йодоформную турунду, установленную в ходе радикальной операции, извлекали на 3-5 сутки. Швы снимали на 7-10 сутки.

В раннем послеоперационном периоде выполняли ортопантомографию (ОПТГ) для контроля полного удаления материала из верхнечелюстной пазухи. ОПТГ получены на ортопантомографе «Ortopantomograph OP 100» (Instrumentarium Imaging, Финляндия).

Итоговый контроль результатов лечения проводился через 2 и 4 месяца после операции. В протокол исследования, помимо общеклинических методов, была включена КТ или ЦОТ. При наличии жалоб пациентов или признаков патологии на контрольных снимках проводилась контрольная риносинусоскопия (у 15 пациентов).

Дополнительные лабораторные методы исследования включали в себя: гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пазухи, микробиологическое исследование посевов с поверхности слизистой оболочки пазухи, химический анализ (метод рентгенофлюоресцентного анализа и метод равновесной паровой фазы с применением капиллярной газовой хроматографии и масс-спектрального детектирования) пломбировочного материала, удаленного из пазухи в процессе оперативного вмешательства.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ статистического анализа STATISTIKA 7 на персональном компьютере Pentium 4 с программным обеспечением Microsoft.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В результате клинического исследования было установлено, что внедрение в просвет ВЧП стоматологических пломбировочных материалов у всех пациентов привело к развитию хронического синусита.

Ранее проведенные в данном направлении исследования, указывают на зависимость воспалительных изменений в ВЧП от временного фактора, а так же от повреждающего эффекта механического воздействия пломбировочного материала (Арутюнян К.Э., 2005; Зекерьяев Р.С., 2009; Локтионов В.В., 2008; Шульман Ф.И., 2003).

Что касается нашей работы, то при исследовании зависимости морфологических изменений слизистой оболочки от времени нахождения пломбировочного материала в полости пазухи статистически достоверных данных получено не было (р>0,05).

Результаты нашего исследования явно указывают на значение качественных характеристик пломбировочного материала.

Так, у пациентов с введенными в полость пазухи гуттаперчевыми штифтами мы наблюдали рост кист – 13 (72,2%), либо локальное утолщение слизистой оболочки – 5 (27,8%). Наличие в пазухе стоматологических цементов и паст сопровождалось локальным утолщением слизистой оболочки – 28 (17,5%), ростом полипов – 40 (25,0%), формированием грибковых тел – 64 (40,0%), сочетанием полипов и грибковых тел – 28 (17,5%) (табл. 1). В 88 (49,4%) наблюдениях процесс сопровождался гнойными выделениями.

При химическом анализе силлеров, извлеченных из полости пазухи, с помощью метода рентгенофлюоресцентного анализа в исследуемых образцах был обнаружен цинк, примесей других металлов не найдено.

С помощью метода равновесной паровой фазы с применением капиллярной газовой хроматографии и масс-спектрального детектирования в 7 (20,5%) из 34 исследуемых образцах был обнаружен эвгенол в количественном отношении от 7,5% до 9,8%.

При сопоставлении результатов химического анализа извлеченного пломбировочного материала с клинической формой синусита отчетливо проявилась связь роста грибковых тел с содержанием цинка в материале. Так, цинк был обнаружен в 30 образцах, из них в 26 случаях был получен от пациентов страдающих грибковыми синуситами. Статистическая обработка подтвердила достоверную связь, р0,05.

Таблица 1

Характер изменений	Гуттаперча			Цементы и пасты
	Абс.	%	Уровень достоверности	Абс.	%	Уровень достоверности
Локальное утолщение слизистой оболочки	5	27,8	р>0,05	28	17,5	р>0,05
Кисты	13	72,2	р0,05	0	0	0
Полипы	0	0	0	40	25,0	р>0,05
Грибковые тела	0	0	0	64	40,0	р0,05
Грибковые тела, полипы	0	0	0	28	17,5	р0,05
Всего	18	100	0	160	100	0

Распределение больных по характеру морфологических изменений

На основании нашего исследования было установлено, что среди качественных характеристик существенное значение имеют такие параметры, как макроскопическое строение материала, поверхность контакта со слизистой оболочки пазухи и химический состав.

Остановимся на макроскопическом строении материала. Гуттаперчевый штифт имеет гладкую, ровную поверхность, а цементы и пасты представляют собой конгломерат, неоднородный по своей структуре, с наличием большого количества пор, что определяет более выгодные условия для роста и размножения микробов.

По химическому строению гуттаперчевые штифты на 80% состоят из оксида цинка, оставшиеся 20% - это смесь пластмасс, восков и сульфатов металлов (Spangberg L., 1999). Штифты изготавливаются промышленным способом, и оксид цинка находится в связанном состоянии.

Цементы и пасты для пломбирования корневых каналов – это, в большинстве своем, цинк-оксидэвгеноловые пасты и цементы, состоящие из порошка и жидкости, которые смешиваются непосредственно перед использованием. При этом, затвердевшая масса содержит частицы непрореагировавшего оксида цинка, связанные в матрице из эвгенолята цинка, и некоторое количество свободного эвгенола. Эвгенолят цинка легко гидролизуется при наличии влаги с образованием эвгенола и оксида цинка (Попков В.А., Нестерова О.В., Решетняк В.Ю., 2006).

Эти обстоятельства могут объяснять различия тканевой реакции на материалы, а также склонность к развитию грибковых культур на цементах и пастах. Напомним, что 57,5% пациентов с синуситами, вызванными внедрением силлеров, отмечался рост грибков рода Aspergillus spp., которые, как показано в ряде исследований, тропны к средам с содержанием цинка.

Убедившись в значимости качественных характеристик материала и значении временного фактора, мы, тем не менее, должны признать, что все они не являются решающими. Разные морфологические и клинические реализации процесса, при одинаковых типах материала и равной длительности его пребывания в пазухе, указывают на различия восприимчивости, иначе говоря, иммунной резистентности. Аналогичные данные приводят и другие ученые (Шаргородский А.Г., 2001, 2002).

Что касается результатов лечения «причинных» зубов, то как указывалось ранее, в 45 (31,5%) наблюдениях перспектива сохранения зуба была расценена как нецелесообразная и зубы были удалены. Результатом такого подхода во всех наблюдениях была полная санация первичного инфекционного очага.

В 98 (68,5%) наблюдениях зубы были сохранены, из них 11(7,7%) были оценены как исходно качественно санированные, и потому оставлены без дополнительных вмешательств, 24 (16,8%) подвергнуты эндодонтической ревизии и пломбировке, и 63 (44%) эндодонтической ревизии и пломбировке с последующей хирургической санацией периапикальных очагов инфекции, путем резекции верхушек корней или их механической обработки.

При этом, у 39 (39,8%) из 98 пациентов добиться санации одонтогенного очага инфекции не удалось. Признаки неполноценной санации проявились в виде локального утолщения слизистой оболочки ВЧП непосредственно над зубом, визуализирующиеся на контрольных томограммах, прогрессирующие деструктивные явления в периодонте или пародонте этих зубов, а так же сохраняющейся клинической симптоматики апикального периодонтита у пациентов. Во всех 39 случаях прогноз повторной санации зуба был сомнительным и потому зубы были удалены. Последующий контроль показал эффективность удаления зуба и купирование воспалительного процесса.

Итого, удаление «причинных» зубов было проведено в 84 (58,7%) наблюдениях из которых в 45 наблюдениях удаление зубов было проведено при первичном лечении, а в 39 наблюдениях – после выполнения контрольных КТ через 4 месяца. При этом необходимо учесть следующие факторы. Среди зубов, которые пришлось удалить после выполнения КТ при контрольном осмотре через 4 месяца, во всех наблюдениях до начала лечения имелись деструктивные изменения в периодонте. Следует отметить, что перед выполнением санации пазухи было проведено либо повторное эндодонтическое лечение, либо повторное эндодонтическое лечение и резекция верхушек корней «причинных» зубов. Таким образом, процент неудач при повторном эндодонтическом лечении составил 41,7%, а при повторном эндодонтическом лечении и резекции верхушек корней – 46,0%.

Скорее всего, это связано с тем, что зубы, ставшие причиной возникновения ВЧС - это в 84,6 % наблюдений – моляры – многокорневые зубы, которые, как известно, имеют особенно сложную и разнообразную внутреннюю морфологию. Помимо магистрального макроканала, в 18 - 60% случаев корни зубов имеют дополнительные каналы, а в 1 - 15% - апикальную дельту (Петрикас А.Ж., 2002). Указанные анатомические особенности осложняют проведение как первичного, так и повторного эндодонтического лечения.

Для спасения зубов с деструктивными изменениями в периодонте, в некоторых случаях на помощь приходят зубосохраняющие операции, в частности резекция верхушки корня с ретроградным пломбированием. Однако, успех таких вмешательств наблюдается лишь в 60% случаев (Clauder T., 2005).

Таким образом, на основании полученных результатов, мы разработали алгоритм действий, определяющих тактику по отношению к «причинным» зубам (табл. 2).

Таблица 2

Алгоритм действий, определяющий тактику по отношению к «причинному» зубу

Факторы выбора		Терапевтическое действие
		Без действия	Удаление зуба	Ревизия и перепломбировка корневых каналов	Полировка корня
Состояние зуба	Функционально несостоятелен	-	+ -	-	-
	Дефекты пломбирования корневых каналов	-	+ -	+	-
Состояние окружающих зуб тканей	Деструктивные изменения в периодонте и пародонте	-	+ -	-	-
	Наличие пломбировочного материала, выстоящего за верхушку корня	-	+ -	+ -	+

Как показали наши клинические наблюдения, результаты лечения ВЧС в группах существенно отличались, начиная от течения послеоперационного периода и заканчивая статистически достоверными различиями итогов лечения (табл. 3, 4).

Таблица 3

Результаты санации верхнечелюстной пазухи

Методика оперативного вмешательства	Открытая синусотомия				Эндоскопическая синусотомия
	Радикальная		Щадящая		Доступом через средний носовой ход		Комбинированным доступом
Количество наблюдений	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
	28	15,7	34	19,1	66	37,1	50	28,1
Излечение достигнуто	12	42,8	26	76,5	60	90,9	48	96,0
Количество пациентов с осложнениями	16	57,1	8	23,5	6	9,1	2	4,0

Фактически, на данный момент нет метода, который можно было бы считать стандартом лечения таких синуситов. В среде стоматологов и челюстно-лицевых хирургов доминируют открытые радикальные и щадящие методы хирургии (Арутюнян К.Э., 2005; Погосян Ю.М., 2011; Худайбергенов Г.Г., 2010), в тоже время, оториноларингологи не без оснований считают такие методы устаревшими и неадекватными. В своей работе они перешли на эндоскопические вмешательства, считая их более эффективными (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов В.С., Лопатин А.С., 2003). Тем не менее, прицельного исследования с корректным сопоставлением этих методов не было, что оставляло место для субъективных суждений.

Полученные нами клинические результаты довольно убедительно показали различия между методами. Так, желаемый результат был получен у 108 (93,1%) из 116 пациентов оперированных эндоскопическими методами, и только у 38 (61,3%) из 62 оперированных открытыми. Т.е. количество осложнений составило 6,9% в группе эндоскопических методов против 38,7% в группе открытых.

Разбирая причины таких результатов, и анализируя качества методов, мы выделили следующие моменты.

Таблица 4

Виды осложнений хирургического лечения

Методика оперативного вмешательства	Открытая синусотомия				Эндоскопическая синусотомия
	Радикальная		Щадящая		Доступом через средний носовой ход		Комбинированным доступом
Количество наблюдений	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
	28	15,7	34	19,1	66	37,1	50	28,1
Количество пациентов с осложнениями	16	57,1	8	23,5	6	9,1	2	4,0
Общее количество осложнений	20	71,4	10	29,4	6	9,1	2	4,0
Рубцовые деформации	4	14,3	0	0	0	0	0	0
Рецидив синусита	6	21,4	7	20,6	6	9,1	0	0
Нарушение чувствительной иннервации	10	35,7	3	8,8	0	0	2	4,0

Классический метод радикальной синусотомии прост, не требует особого технического обеспечения, но наименее эффективен. Главным недостатком метода является травматичность.

Широкий оперативный доступ, формирующийся в момент операции, дефект костной и эпителиальной выстилки, все это приводит к нарушениям иннервации, выраженной послеоперационной воспалительной реакции, фиброзному перерождению тканей и пр.

Следствием перечисленных факторов становится рецидив синусита, стойкая посттравматическая невропатия и рубцовая деформация тканей в зоне операции.

Следует подчеркнуть, что перечисленные изменения носят необратимый характер. Консервативные меры лечения названных осложнений практически не эффективны, и реоперируя 3 пациентов мы наблюдали, что деэпителизированная в ходе первой операции поверхность не подверглась реэпителизации. Она представляла собой рубцовую ткань полностью или частично покрытую рыхлыми кровоточащими грануляциями. Формировавшееся соустье с нижним носовых ходом не функционировало и зарастало фиброзной тканью. На его месте был виден воронкообразный рубец. На месте удаленной передней костной стенки был сформирован плотный рубцовый конгломерат, втянутый в просвет пазухи и утягивающий за собой выше лежащие ткани.

Щадящая открытая синусотомия по своей сути является модификацией радикальной операции. Она разработана именно с целью снижения оперативной травмы, и, как подтвердили наши результаты, она действительно влечет за собой меньшее количество негативных последствий. Однако, проявились и побочные стороны уменьшения оперативного объема. Чем меньше размеры костного окна, тем хуже освещенность и обзор. В результате хирурги испытывали трудности в работе и сомнения в конечном качестве санации, особенно при удалении грибковых тел и множественных фрагментов пломбировочного материала.

Как показали контрольные исследования, у 5 пациентов действительно санация оказалась неполноценной, в пазухе были оставлены фрагменты грибкового тела или пломбировочного материала.

Также надо сказать, что, будучи модификацией радикальной синусотомии, щадящий метод хоть и в меньшей степени, но несет в себе изъяны родительского. Повторим, что у 20,6% пациентов имели место рецидивы синусита, у 8,8% расстройства чувствительной иннервации.

Говоря о расстройствах чувствительности, мы должны сделать примечание. В большинстве исследований посвященных открытым вмешательствам на ВЧП временные расстройства чувствительности не рассматриваются как осложнение, а преподносятся как некое негативное свойство метода, которое, в случае благополучного исхода, можно игнорировать (Милько В.И. и соавт., 1991; Худайбергенов Г.Г, 2010). Мы были более критичны, и игнорировали только кратковременные (менее 2 недель) расстройства, поскольку, во-первых, это беспокоило пациентов, и, во-вторых, у эндоскопических методов, с которыми мы сравнивали открытые, такого «свойства» не было.

Методы эндоскопической санации ВЧП базируются на принципиально иной хирургической идеологии, и именно это объясняет столь существенные различия полученных результатов. Очевидно, что результаты эндоскопической санации отличаются не только количественно, но и качественно.

В наших наблюдениях имели место только два типа осложнений – рецидивы синусита и нарушение чувствительности половины верхней губы и слизистой оболочки преддверия полости рта.

Фактически все рецидивы синусита стали результатом неполноценной санации пазухи, когда в ходе операции были удалены не все фрагменты пломбировочного материала или грибкового тела. Такие ошибки встречались только при санации пазухи доступом через средний носовой ход, и объясняются неполноценным обзором пазухи. Это обстоятельство усугубляется еще и тем, что грибковое тело рыхлое и распадается на части под инструментом.

Данных проблем можно избежать при использовании двух доступов в пазуху. Имея возможность ввести эндоскоп и через средний носовой ход и через переднюю стенку, хирург видит все отделы пазухи, и потому не испытывает сомнений.

Учитывая вышеуказанные факты, напрашивается вывод о целесообразности постоянного использования комбинированного доступа. Однако, мы не можем рекомендовать такой подход в силу двух обстоятельств.

Во-первых, следует вспомнить о втором типе осложнений – повреждении ветвей подглазничного нерва, которое было нанесено именно при формировании второго доступа – пункции передней стенки пазухи. И, хотя данное осложнение является редким (4,0%), тем не менее, имеет место быть.

Во-вторых, как уже отмечалось, при одиночном эндоскопическом доступе рецидивы наблюдались только при грибковых синуситах или наличии множественных мелких фрагментов пломбировочного материала. В остальных случаях операции были выполнены успешно с положительных исходом лечения.

Таким образом, мы считаем, что только эти клинические варианты являются обоснованным показанием к комбинированному эндоскопическому доступу.

Следует остановиться на еще одном важном наблюдении. У 2 пациентов мы столкнулись с ситуацией, когда часть пломбировочного материала располагалась под слизистой оболочкой пазухи. Оба пациента были оперированы методом щадящей открытой синусотомии, и в ходе операции мы отметили, что при использовании эндоскопических методов обнаружить и удалить материал было бы невозможно.

Таким образом, на основании нашего исследования был разработан алгоритм действий по выбору метода хирургического лечения ВЧС, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами (табл. 5).

Таблица 5

Метод выбора метода оперативного вмешательства в зависимости от клинической ситуации

Клиническая ситуация	Открытая синусотомия		Эндоскопическая синусотомия
	Радикальная	Щадящая	Доступом через средний носовой ход	Комбинированным доступом
Локальное утолщение слизистой оболочки	-	-	+	-
Полипы	-	-	+	-
Грибковое поражение верхнечелюстной пазухи	-	-	-	+
Подслизистое расположение материала, отсутствие в пазухе изменений	-	+	-	-

ВЫВОДЫ

1. Внедрение в верхнечелюстную пазуху филлеров (гуттаперчевых штифтов) вызывает рост кист (72,2%) или локальную гиперплазию слизистой оболочки (27,8%). Внедрение в полость пазухи силлеров вызывает грибково-полипозные синуситы (82,5%), реже - локальную гиперплазию слизистой оболочки (17,5%).
2. Характер морфологических изменений в верхнечелюстной пазухе имеет зависимость от химического состава пломбировочных материалов. Наличие в составе силлеров соединений цинка способствует грибковому поражению пазухи (57,5%).
3. Показанием к сохранению «причинных» зубов является качественная обтурация корневых каналов, отсутствие костно-деструктивных изменений в области периодонта данных зубов. Во всех остальных случаях «причинные» зубы подлежат удалению.
4. Открытые методы хирургического лечения больных с верхнечелюстными синуситами характеризуются низкой эффективностью (48,4%) и высокой частотой послеоперационных осложнений (51,6%). Эндоскопические методы отличаются высокой эффективностью (90,5%) и малым количеством послеоперационных осложнений (9,5%).
5. Применение метода открытой щадящей синусотомии показано при подслизистом расположении пломбировочного материала. Применение метода эндоскопической санации пазухи доступом через средний носовой ход показано при любых формах синусита, кроме грибкового поражения и наличия множественных мелких фрагментов пломбировочного материала. В последних случаях показано использование комбинированного эндоскопического доступа (через средний носовой ход и переднюю стенку пазухи).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии деструктивных изменений в периодонте «причинных» зубов их следует удалять.
2. При лечении хронических верхнечелюстных синуситов, вызванных стоматологическими пломбировочными материалами, методом выбора являются эндоскопические методики. Использовать открытые методы только при невозможности эндоскопической санации пазухи.
3. Проводить обязательный итоговый контроль результатов лечения с использованием компьютерной томографии или конусно-лучевой томографии и риносинусоскопии через 4 месяца.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сысолятин С.П., Коробов В.В., Палкина М.О., Ашурко И.П., Логинова О.В. Управляемая гипотензия при эндоскопических вмешательствах на околоносовых пазухах. // Материалы XIX и XX Всероссийских научно-практических конференций. – М., 2008. – С.168-169.
2. Сысолятин С.П., Лопатин А.С., Палкина М.О., Ашурко И.П., Логинова О.В., Дворникова Т.А. Предимплантационная эндоскопическая санация при хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситах. // Материалы XIX и XX Всероссийских научно-практических конференций. – М., 2008. – С.169-170.
3. Сысолятин С.П., Палкина М.О., Коробов В.В., Логинова О.В. Новые стационарзамещающие технологии. // Материалы научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов центрального федерального округа Российской федерации с международным участием «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». - Тверь, 2008 (октябрь). – С. 115-116.
4. Логинова О.В., Сысолятин С.П., Ашурко И.П. Влияние состава пломбировочного, выведенного в верхнечелюстной синус, на особенности реактивного воспаления. // Материалы научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов центрального федерального округа Российской федерации с международным участием «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». – Тверь, 2008 (октябрь). – С. 309.
5. Сысолятин С.П., Палкина М.О., Ашурко И.П., Логинова О.В. Вопросы контроля результатов хирургического лечения одонтогенных синуситов. // Материалы XIV международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». – Санкт-Петербург, 2009 (май). – С. 196 -197.
6. Сысолятин С.П., Палкина М.О., Логинова О.В., Ашурко И.П. Влияет ли вид инородного тела на воспалительный процесс в верхнечелюстном синусе? // Материалы XIV международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». – Санкт-Петербург, 2009 (май). – С. 197 -198.
7. Сысолятин С.П., Сысолятин П.Г., Палкина М.О., Ашурко И.П., Логинова О.В. Вовлечение в воспалительный процесс соседних параназальных синусов при одонтогенном верхнечелюстном синусите. // Материалы XIV международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». – Санкт-Петербург, 2009 (май). – С. 198.
8. Сысолятин С.П., Логинова О.В., Палкина М.О., Солоп М.В. Роль химического состава пломбировочного материала в развитии неинвазивных грибковых синуситов. // Материалы международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии». - Санкт-Петербург, 2009 (декабрь). – С. 218 – 219.
9. Сысолятин С.П., Палкина М.О., Солоп М.В., Логинова О.В. Выбор эндоскопического доступа при лечении одонтогенного верхнечелюстного синусита. // Материалы международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии». - Санкт-Петербург, 2009 (декабрь). - С. 220.
10. Сысолятин С.П., Солоп М.В., Палкина М.О., Логинова О.В. Возможности дентальной имплантации и синуслифтинга у пациентов с патологическими изменениями верхнечелюстного синуса. // Материалы международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии». - Санкт-Петербург, 2009 (декабрь). - С. 221.
11. Логинова О.В., Палкина М.О, Солоп М.В. Особенности хирургического лечения пациентов с хроническими верхнечелюстными синуситами, вызванными стоматологическими пломбировочными материалами. // Тезисы итоговой научной Итоговой конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день». – Москва, 2010 (январь). - С. 100-101.
12. Логинова О.В., Шабалина А.Э., Сысолятин С.П., Лопатин А.С., С.М. Кондакова, Палкина М.О., Солоп М.В. Результаты химического анализа пломбировочного материала, извлеченного из верхнечелюстного синуса. // Материалы XV международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». – Санкт-Петербург, 2010 (май). – С. 112-113.
13. Палкина М.О., Сысолятин С.П., Логинова О.В., Солоп М.В. К вопросу санации первичного очага одонтогенной инфекции при верхнечелюстном синусите. // Материалы XV международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». – Санкт-Петербург, 2010 (май). – С. 139.
14. Сысолятин С.П., Сысолятин П.Г., Палкина М.О., Логинова О.В., Солоп М.В., Байдик О.Д.Вопросы диагностики одонтогенного верхнечелюстного синусита. Сибирский медицинский журнал. - 2010. - Том 25. - №3. – С. 18 – 24.
15. Палкина М.О., Сысолятин С.П., Логинова О.В., Солоп М.В. Санация первичного очага одонтогенной инфекции при верхнечелюстном синусите. // Материалы республиканской научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения и перспективы развития хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». - Харьков, 2010 (октябрь). - С. – 68 – 69.
16. Логинова О.В., Сысолятин С.П., Лопатин А.С., Палкина М.О. Хирургическое лечение пациентов с верхнечелюстными синуситами, вызванными стоматологическими пломбировочными материалами. // Материалы республиканской научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения и перспективы развития хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». - Харьков (октябрь), 2010. С. – 47 – 48.
17. Логинова О.В., Палкина М.О., Солоп М.В. Особенности хирургического лечения пациентов с грибковыми верхнечелюстными синуситами. // Тезисы итоговой научной Итоговой конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день». – Москва, 2011 (январь). – С. 81.
18. Палкина М.О., Логинова О.В., Солоп М.В., Кулага О.И. Выбор хирургического доступа при лечении пациентов с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом. // Сборник трудов научно-практической конференции «Стоматология XXI века – эстафета поколений», посвященный памяти академика РАМН, профессора Н.Н. Бажанова. – Москва, 2011 (февраль). – С. – 43 – 44.
19. Сысолятин С.П., Палкина М.О., Солоп М.В., Логинова О.В. Стационарзамещающие технологии в хирургической стоматологии. // Материалы XVI международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». – Санкт-Петербург, 2011 (май). – С. 173 – 174.
20. Быстрова О.В., Сысолятин С.П., Палкина М.О., Солоп М.В. Морфологические изменения в верхнечелюстном синусе при выведении разных типов пломбировочных материалов. Российская ринология. – 2011. – №2. – С.9.
21. Байдик О.Д., Сысолятин П.Г., Логинова О.В. Сравнительная оценка ультраструктурных изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при различных формах аспергиллезного синусита. Бюллетень сибирской медицины. – 2011. - №4. – С.5-11.
22. Сысолятин С.П., Лопатин А.С., Быстрова О.В., Шабалина А.Э., Палкина М.О., Солоп М.В., Байдик О.Д. Анализ последствий выведения в верхнечелюстную пазуху стоматологических пломбировочных материалов. // Российский стоматологический журнал. – 2011. - №4. – С.21-23.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВЧП – верхнечелюстная пазуха

ВЧС – верхнечелюстной синусит

КТ – компьютерная томография

ОПТГ – ортопантомография

ЦОТ – цифровая объемная томография