Клинико-организационные особенности оказания стоматологической помощи на основе дентальной имплантации в частных стоматологических организациях
На правах рукописи
УДК 616.314-089.843:614.253.2
ФЁДОРОВ ВЛАДИМИР ЕВГЕНЬЕВИЧ
КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВЕ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ В ЧАСТНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
14.01.14 – «Стоматология»,
14.03.03 – «Общественное здоровье и здравоохранение»
А в т о р е ф е р а т
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» и в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
| Научные | руководители: |
| доктор медицинских наук, профессор | Ушаков Рафаэль Васильевич |
| доктор медицинских наук, профессор | Гринин Василий Михайлович |
| Официальные | оппоненты: |
| доктор медицинских наук, профессор | Панин Андрей Михайлович |
| доктор медицинских наук, профессор | Чичерин Леонид Петрович |
Ведущее учреждение – ФГУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»
Защита состоится 18 января 2011 года в 10.00 часов на заседании Диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473 г.Москва, ул.Делегатская, д.20/1)
Почтовый адрес МГМСУ - 127473 г.Москва, ул.Делегатская, д.20.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (125206 г.Москва, ул. Вучетича, д.10а).
Автореферат разослан 11 декабря 2010 г.
Учёный секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент
О.П.Дашкова
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Одной из основных целей социальной политики, проводимой в России, является обеспечение для каждого гражданина такого уровня жизни, который позволит жить продуктивно в социальном и экономическом плане и максимально долго (Щепин О.П., 2008; Линденбратен А.Л., 2009). В немаловажной степени это относится к сохранению и поддержанию достойного уровня стоматологического здоровья населения. Однако, материалы исследований последних лет свидетельствуют о неблагоприятных тенденциях в состоянии стоматологического здоровья человека (Вагнер В.Д., 2007; Максимовский Ю.М., 2008), ухудшения качества и уровня стоматологической помощи (Кузьмина Э.М., 2007; Гринин В.М., 2009).
Следует отметить высокие темпы ухудшения стоматологического здоровья населения в последние годы, значительное нарастание частоты потери зубов, нарушений окклюзии, отражающихся на общем уровне соматического здоровья человека, связанные с недостаточным уровнем оказания специализированной помощи (Кузьмина Э.М., 2006; Вагнер В.Д., 2007; Максимовский Ю.М., 2008; Цимбалистов А.В., 2008).
Довольно эффективно в восстановлении стоматологических функций (особенно жевания) используется дентальная имплантация (Ломакин М.В., 2008; Панин А.М., 2008; Ряховский А.Н., 2008). Вместе с тем, проведение и обеспечение эффективности комплекса имплантационных мероприятий в полости рта немыслимо без целой серии подготовительных этапов, включающих диагностику местных и системных патологических состояний, установление очагов хронической инфекции, санацию полости рта, меры по нормализации окклюзии и т.д. Всё это значительно увеличивает объём и сроки оказания такой комплексной помощи, но определённым образом играет роль в снижении доступности её пациентам (Ушаков Р.В., 2007; Олесова В.Н., 2008). Будучи в некоторых своих этапах дорогостоящей, такая комплексная стоматологическая помощь, несмотря на клиническую эффективность, не даёт возможности получения её отдельным категориям населения (Алимский А.В., 2007, 2008).
Определённую роль в обеспечении оказания такого вида помощи в условиях мегаполиса играют лечебно-профилактические учреждения (далее – ЛПУ) частного сектора, позволяющие более гибко реагировать на изменения рынка, быстрее внедрять современные технологические и клинические новинки, технологии, способы лечения (Данилов Е.О., 2007). Вместе с тем, организационная структура таких учреждений настроена на получение прибыли, что не всегда способствует доступности некоторым группам населения данной стоматологической помощи (Мчедлидзе Т.Ш., 2006; Вагнер В.Д., 2007). В этой связи актуальной является задача обеспечения дифференцированного поэтапного подхода к оказанию такого вида помощи разным категориям населения в условиях крупного города.
Особую актуальность эти вопросы имеют сейчас, в годы продолжающегося изменения экономической структуры общества, что неизбежно отражается на особенностях стоматологической заболеваемости, качестве и эффективности функционирования стоматологической службы.
Цель исследования – оптимизация оказания стоматологической помощи с использованием дентальной имплантации в частных стоматологических организациях.
Задачи исследования:
1) дать социально-демографическую и клиническую характеристику пациентов, обращающихся за стоматологической помощью с использованием дентальной имплантации в частные стоматологические организации;
2) изучить объём, особенности и характер лечебных стоматологических мероприятий в рамках подготовки к дентальной имплантации в условиях частных стоматологических организаций;
3) проанализировать финансово-экономические показатели оказания стоматологической помощи с использованием дентальной имплантации в частных стоматологических организациях, дать анализ дифференцированного потребления данного вида услуг;
4) на основании полученных данных конкретизировать меры по совершенствованию оказания стоматологической помощи с использованием дентальной имплантации в частных стоматологических организациях.
НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.
Дана социально-демографическая и клиническая характеристика пациентов, обращающихся за стоматологической помощью с использованием дентальной имплантации в частные стоматологические организации. Подробно изучены объём, особенности и характер лечебных мероприятий в рамках подготовки к дентальной имплантации в условиях частных стоматологических организаций, проанализированы финансово-экономические показатели оказания помощи. На основании этого дан анализ дифференцированного потребления разными социальными группами населения данного вида помощи. Конкретизированы меры по совершенствованию оказания стоматологической помощи с использованием дентальной имплантации в частных стоматологических организациях.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Полученные в ходе исследования материалы способствуют повышению качества и эффективности оказания стоматологической помощи с использованием дентальной имплантации в частных стоматологических организациях, помогут планированию, организации и управлению таким видом помощи. Результаты работы позволяют оценить разные объёмы помощи (на основе дифференцированного потребления разными социально-демографическими группами населения) для планирования финансово-экономических показателей и расходов пациентов. Всё это позволит получить более высокий уровень оказания помощи, что отразится на её качестве и эффективности.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Социально-демографические и мотивационные особенности обращаемости населения за стоматологической помощью с использованием дентальной имплантации в частные стоматологические организации.
- Дифференцированное потребление данной помощи разными социально-демографическими группами населения.
- Финансово-экономические показатели оказания помощи и её доступность в частных стоматологических организациях.
Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в практику работы и учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедр стоматологии РМАПО, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, кафедры общей и ортопедической стоматологии РМАПО. Работа выполнялась по проблеме 30.01 «Эпидемиология стоматологических заболеваний и вопросы организации стоматологической помощи» и была включена в план НИР РМАПО (№ госрегистрации 01200117746).
Личное участие. Автором лично изучена первичная медицинская и статистическая документация, лично проведено клинико-организационное, социологическое обследование и стоматологическое лечение 246 больных. Проведён проспективный динамический анализ клинических и организационных аспектов эффективности оказания помощи, лично выполнены статистическая обработка, подготовка текстовой и иллюстративной части работы, разработка протоколов исследований.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном межкафедральном совещании НИМСИ МГМСУ, кафедр общей и ортопедической стоматологии РМАПО, стоматологии РМАПО, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии, пропедевтической стоматологии, общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ (июнь 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных статей, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и изложена на 130 страницах. Диссертация содержит 14 таблиц и 23 рисунка. Список литературы состоит из 110 источников, в том числе 95 – отечественных и 15 – зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования.
Исследование проводилось на базе частных стоматологических организаций г.Москвы, обслуживающих взрослое трудоспособное население г.Москвы. Анализу подверглись клинико-организационные особенности оказания всех видов стоматологической помощи (с использованием дентальной имплантации) в современных условиях. Включённые в исследование частные стоматологические организации являются типичными учреждениями здравоохранения, оказывающими стоматологическую помощь обращающемуся населению, и по своим основным показателям (количество обслуживаемого населения, объёмы оказываемой помощи, её количественные и качественные показатели) находятся на среднем общегородском уровне, что позволяет полученные показатели экстраполировать на другие стоматологические учреждения. Анализ информации осуществлялся посредством клинического наблюдения, анкетирования и социологического анализа интересующих параметров у пациентов и лечащих врачей, оценки качества и эффективности оказываемой стоматологической помощи, официальной учётно-отчётной документации.
В исследование включено 246 пациентов, в том числе 159 женщин, 87 мужчин. Средний возраст обследованных составил: женщины 50,06+7,46 лет, мужчины 52,87+7,50 лет (в среднем 51,05+7,50 лет).
Все обследованные пациенты были распределены по группам, дифференцированным по объёмам и видам полученной помощи.
Стоматологическую заболеваемость изучали стандартными методами (клиническое, рентгенологическое обследование, лабораторная диагностика). В исследование включались не только клинические, но и организационные показатели, финансово-экономические показатели.
Для оценки качества и эффективности оказываемой стоматологической помощи данному контингенту больных был изучен каждый случай обращения и посещения врача-стоматолога данного ЛПУ. Для этой цели проводились собственные клинические наблюдения, а также анализ записей врачей-стоматологов в медицинских картах стоматологического больного (ф. 043/у), касающихся оценки стоматологического статуса, методов обследования, проведённого лечения, его результатов (эффективности). Обращалось внимание на частоту и причины обращаемости, число посещений на 1 обращение, полноту санации полости рта, факторов, влияющих на это, и другие.
Проведены систематизация и сравнительный анализ данных лечебно-профилактической работы на стоматологическом приёме с использованием дентальной имплантации в условиях частной стоматологической организации в динамике с 1998 по 2009 гг. по обращаемости. Изучение и оценка заболеваемости проводились по формам патологии, имеющим наибольшее значение в рамках данного исследования, с описанием имеющихся тенденций к улучшению или ухудшению динамики показателей. Достаточный период наблюдения и численность сравниваемых групп обеспечили достоверность рассчитанных показателей при статистической обработке полученных данных.
В соответствии с задачами исследования анализировались клинические, организационные, финансово-экономические показатели. Целью работы на данном этапе явилось сравнительное изучение особенностей стоматологической патологии, а также структуры стоматологической заболеваемости на амбулаторно-поликлиническом приеме по данным обращаемости в ЛПУ в зависимости от возраста и пола пациентов; определение потребности в видах стоматологической помощи, организации и планирования стоматологической помощи населению, установление эффективности организации лечебного процесса.
Программой исследования предусматривался анализ основных клинических, организационных и финансово-экономических показателей оказываемой стоматологической помощи с использованием дентальной имплантации с использованием динамического 12-летнего наблюдения. При этом анализировались показатели обращаемости, объёма оказанной помощи, динамика цен, стоимостные показатели и т.д. Полученные данные анализировались посредством корреляционного анализа с большим числом сравниваемых клинико-организационных показателей.
Дальнейший этап работы заключался в разработке рекомендаций по основным приоритетным направлениям обеспечения эффективности и качества оказания стоматологической помощи с использованием дентальной имплантации населению в условиях частной стоматологической организации.
Статистический анализ и математическую обработку проводили с использованием руководств Меркова А.М., Полякова А.С. (1978), Бейли Н. (1979), Гланца С. (1999), на компьютере Professional Series с использованием пакета статистических программ Windows XP Professional. Сравнительный анализ показателей стоматологического обследования, полученных в возрастных группах, проводился с использованием t-критерия Стьюдента, корреляционного и регрессионного анализа.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В исследование включено 246 пациентов (159 женщин, 87 мужчин). Средний возраст обследованных составил: женщины 50,06+7,46 лет, мужчины 52,87+7,50 лет (в среднем 51,05+7,50 лет).
Все обследованные пациенты были распределены по группам, дифференцированным по объёмам и видам полученной помощи (рис. 1). Примерно каждый пятый пациент (21,1%) получил только дентальную имплантацию, остальные – те или иные виды сопутствующей стоматологической помощи. Полную комплексную стоматологическую помощь, включая санацию полости рта, дентальную имплантацию, протезирование на имплантатах, получили 41,0% обследованных лиц.
Рис. 1. Группы пациентов, дифференцированные по видам и объёмам оказанной стоматологической помощи на основе дентальной имплантации (%)
Анализ основных финансово-экономических показателей оказания пациентам разных объёмов платной стоматологической помощи в условиях частной стоматологической организации показал, что средняя сумма общих расходов пациента была наиболее высока при получении полной комплексной стоматологической помощи, включающей терапевтическую и хирургическую санацию полости рта, дентальную имплантацию и протезирование на имплантатах. Соответственно этому суммы, затраченные на выполнение непосредственно дентальной имплантации, у разных категорий пациентов также различались, что, вероятно, прежде всего зависело от объёма дентальной имплантации (табл. 1, 2).
У пациентов, получивших полный объём комплексной стоматологической помощи, общее число посещений ЛПУ было самым большим и достигало 22,3 посещений, на втором месте – пациенты с большим объёмом хирургических и ортопедических мероприятий, сопутствующих дентальной имплантации – такие объёмы помощи, как хирургическая, ортопедическая помощь и дентальная имплантация (15,0 посещений), хирургическая и ортопедическая помощь (12,0 посещений), имплантация, хирургическая помощь и зубопротезирование (10,7 посещений). Достоверно моложе были пациенты, получавшие, помимо непосредственно дентальной имплантации, ещё терапевтическую санацию полости рта; однако, пациенты, получавшие имплантацию и хирургическую помощь (подготовку к имплантации), имели более старший возраст (p<0,05). У пациентов, получивших полный объём всех видов стоматологической помощи, средний возраст составил 51,2+7,5 лет.
В среднем, общее количество посещений стоматологического ЛПУ на 1 пациента составило 14,87+8,0, что было в 3,2 раза больше, чем число посещений только лишь для выполнения дентальной имплантации (4,65+0,5 посещений), при этом взаимосвязи данного показателя с разными видами стоматологической помощи нами не получено; вероятно, число посещений по поводу имплантации определяется только клиническими условиями у каждого конкретного пациента (число имплантатов, сложность клинической ситуации и т.д.), а не организационными факторами (в частности, видом и объёмом сопутствующей стоматологической помощи). Подавляющему большинству пациентов было установлено от 1 до 2 имплантатов (в среднем 1,61+0,78 дентальных имплантатов на 1 пациента).
По данным корреляционного анализа, основной финансово-экономический показатель – общая сумма расходов на проведённое лечение (независимо от объёма и вида оказанной помощи) коррелировала с общим количеством посещений ЛПУ (r=0,619) и с числом врачей, проводивших лечение (r=0,589). Менее сильная корреляционная зависимость установлена с суммой расходов на дентальную имплантацию (r=0,480). С другими показателями, характеризующими процесс дентальной имплантации, - с количеством посещений для выполнения только имплантации, с количеством установленных имплантатов – существенных взаимозависимостей не получено (r=0,005 и r=0,179). Не установлено взаимосвязи и со средним возрастом обследованных пациентов (r=0,103).
Другой финансово-экономический показатель – сумма расходов на выполнение дентальной имплантации – обнаружил наиболее сильную взаимосвязь лишь со средним количеством устанавливаемых имплантатов (r=0,630), с другими анализируемыми показателями взаимосвязи были слабее или их не было вовсе: со средним возрастом обследуемых пациентов (r=0,112), с количеством посещений ЛПУ по поводу дентальной имплантации (r=0,125), с общим числом посещений ЛПУ (r=0,08), со средним числом врачей-стоматологов, участвовавших в лечении 1 больного (r=0,108), со средним количеством включённых в лечение зубов (r=0,067).
Средний возраст обследованных пациентов значимо не коррелировал ни с одним из изучаемых показателей: с числом посещений по поводу дентальной имплантации (r=0,04), с общим количеством посещений ЛПУ (r=0,05), с средним количеством установленных дентальных имплантатов, приходящимся на 1 пациента (r=0,08), со средним числом врачей-стоматологов, участвовавших в лечении 1 пациента (r=0,015), со средним числом пролеченных зубов у 1 пациента в части подготовки к дентальной имплантации (r=0,29).
Общее число посещений стоматологического ЛПУ, приходящееся на 1 пациента, значимо и сильно коррелировало со средним числом врачей-стоматологов, участвовавших в лечении 1 больного (r=0,704). Слабые корреляции для анализируемого показателя получены с количеством зубов, лечённых у одного пациента (r=0,146) и со средним числом дентальных имплантатов, установленных одному пациенту (r=0,037).
Анализ гендерных различий показал, что женщины более ответственно подходили к стоматологическому лечению: им чаще оказывался полный объём всех видов помощи (в молодых и средних возрастных подгруппах). В возрастных подгруппах старше 45 лет больший объём помощи и больше расходы на лечение были у мужчин, что, вероятно, связано с более плохим уровнем их стоматологического здоровья.
Отмечено увеличение сумм расходов пациентов на стоматологическое лечение, сопутствующее дентальной имплантации, с увеличением возраста респондентов (p<0,05), что мы связываем с увеличением расходов на стоматологическое лечение (что обусловлено большим объёмом разрушения зубов с возрастом), независимо от гендерных различий. Вышеизложенные данные подтверждены анализом стоимости полученного стоматологического лечения в пересчёте на 1 пролеченный зуб, составившей в пределах 9000-10000 руб. (резкое увеличение значений в самой старшей возрастной группе связано со увеличением объёма стоматологической помощи).
Анализ гендерных различий в разных возрастных группах пациентов показал, что в самой молодой возрастной группе 25-34 лет сумма расходов за стоматологическое лечение в пересчёте на 1 зуб у женщин была почти в 4 раза больше, чем у мужчин (44163,0 руб. против 10062,5 руб.). Однако, в дальнейшем показатель был выше у мужчин. Подобное увеличение различий между стоимостью дентальной имплантации и стоимостью сопутствующего стоматологического лечения объясняется, вероятно, увеличением объёма стоматологических манипуляций с увеличением возраста пациентов. При этом стоимость дентальной имплантации также увеличивалась с возрастом, но не так значительно, как стоимость стоматологического лечения и зубопротезирования.
Установлено, что объём сопутствующей стоматологической помощи во всех возрастных группах, независимо от гендерных различий, почти в 2-2,5 раза больше, чем только дентальной имплантации, и говорит о плохом стоматологическом здоровье подавляющего большинства пациентов. Увеличение таких показателей с возрастом свидетельствует о прогрессирующем ухудшении стоматологического здоровья. С возрастом отмечено также некоторое увеличение стоимости дентальной имплантации, связанное прежде всего с увеличением объёма имплантации, однако не так значительно, как увеличение стоимости стоматологического лечения.
Таблица 1. Основные клинико-организационные показатели стоматологической помощи обследованным пациентам в зависимости от вида и объёма полученной помощи
| Виды полученной помощи | Количество пациентов | Общая сумма расходов на стоматологическую помощь | Сумма расходов на дентальную имплантацию | Среднее количество посещений по поводу дентальной имплантации | Общее число посещений в ЛПУ |
| Полный объём помощи | 101 (41,0%) | 115324,71 | 16915,84 | 4,8 | 22,3 |
| Имплантация | 52 (21,1%) | 15252,12 | 12126,92 | 3,75 | 3,90 |
| Имплантация и ортопедия | 10 (4,0%) | 39244,0 | 11100,0 | 9,8 | 13,1 |
| Имплантация, ортопедия, хирургия | 2 (0,8%) | 25755,0 | 3650,0 | 3,0 | 7,5 |
| Имплантация, терапия | 3 (1,2%) | 35476,67 | 16500,0 | 4,67 | 8,33 |
| Имплантация, хирургия | 3 (1,2%) | 8600,0 | 7833,33 | 3,0 | 4,0 |
| Имплантация, хирургия, ортопедия | 3 (1,2%) | 19410,0 | 11333,33 | 6,0 | 10,7 |
| Терапия, имплантация | 2 (0,8%) | 16350,0 | 11250,0 | 1,0 | 5,5 |
| Хирургия, имплантация, терапия | 1 (0,4%) | 19500,0 | 7500,0 | 4,0 | 8,0 |
| Хирургия, ортопедия, имплантация | 3 (1,2%) | 56060,0 | 29500,0 | 4,7 | 15,0 |
| Хирургия, имплантация | 3 (1,2%) | 10273,33 | 6500,0 | 2,0 | 3,33 |
| Хирургия, ортопедия | 1 (0,4%) | 35400,0 | 10000,0 | 4,0 | 12,0 |
| Другие объёмы | 62 (25,2%) | 44000,0 | 21766,79 | 2,0 | 2,0 |
Таблица 2. Основные клинико-организационные показатели оказанной стоматологической помощи на основе дентальной имплантации в зависимости от демографических показателей обращаемости пациентов
| Возрастная группа, лет | Число лиц, получивших полный объём помощи | Общая сумма расходов на весь объём полученной помощи | Средняя сумма расходов на дентальную имплантацию | Среднее колич. посещ. ЛПУ для дентальной имплантации | Общее количество посещений ЛПУ | Среднее число посещений для сопутствующего стом.лечения | Среднее число импл. на 1 пациента | Среднее колич. врачей, леч. 1 пациента |
| 25-34 лет | 2 (50,0%) | 156191,67 | 50000,0 | 4,0 | 21,0 | 17,0 | 1,75 | 2,0 |
| В т.ч. мужчины | -- | 46100,0 | 30000,0 | 3,0 | 5,0 | 1,5 | 1,0 | 1,6 |
| В т.ч. женщины | 2 | 211237,5 | 56667,0 | 4,5 | 2,9 | 24,5 | 2,0 | 2,5 |
| 35-44 лет | 24 (36,4%) | 56502,98 | 14221,21 | 4,3 | 14,0 | 9,7 | 1,5 | 1,78 |
| В т.ч. мужчины | 11 (55,0%) | 67184,29 | 14900,0 | 3,17 | 5,06 | 11,89 | 1,5 | 2,06 |
| В т.ч. женщины | 13 (28,3%) | 50828,53 | 13926,08 | 4,9 | 13,5 | 8,6 | 1,52 | 1,64 |
| 45-54 лет | 34 (41,4%) | 62580,97 | 12567,07 | 5,0 | 13,4 | 8,4 | 1,54 | 1,90 |
| В т.ч. мужчины | 10 (43,5%) | 64317,06 | 13652,17 | 5,8 | 10,6 | 4,8 | 1,65 | 1,88 |
| В т.ч. женщины | 24 (40,7%) | 61925,11 | 12144,07 | 4,7 | 14,4 | 9,7 | 1,49 | 1,91 |
| 55-64 лет | 33 (42,8%) | 83367,15 | 18938,96 | 4,5 | 15,8 | 11,3 | 1,78 | 1,89 |
| В т.ч. мужчины | 14 (46,7%) | 75082,08 | 16026,67 | 4,3 | 15,7 | 11,4 | 1,7 | 2,0 |
| В т.ч. женщины | 19 (40,4%) | 89215,44 | 20797,87 | 4,6 | 15,97 | 11,37 | 1,83 | 1,82 |
| 65 лет и старше | 8 (47,0%) | 111462,92 | 25558,82 | 5,08 | 19,91 | 14,83 | 1,59 | 2,08 |
| В т.ч. муж | 6 (35,3%) | 118001,67 | 28384,61 | 5,78 | 21,56 | 15,78 | 1,69 | 2,11 |
| В т.ч. жен | 2 (50,0%) | 91846,67 | 16375,0 | 3,0 | 15,0 | 12,0 | 1,25 | 2,0 |
| Всего |
Таблица 3.
Финансово-экономические показатели полученной стоматологической помощи (сопутствующей дентальной имплантации) в зависимости от демографических особенностей обращаемости
| Возрастная группа, лет | Средняя сумма стом.лечения, сопутствующего дент. имплантации | Число зубов, включённых в план лечения | Сумма расходов в пересчёте на 1 пролеченный зуб |
| 25-34 лет | 106191,67 | 3,5 | 30340,47 |
| В т.ч. мужчины | 16100,0 | 1,6 | 10062,5 |
| В т.ч. женщины | 154570,5 | 3,5 | 44163,0 |
| 35-44 лет | 42281,77 | 3,89 | 10869,35 |
| В т.ч. мужчины | 52284,29 | 4,0 | 13071,07 |
| В т.ч. женщины | 36902,45 | 3,78 | 9762,55 |
| 45-54 лет | 50013,9 | 5,12 | 9768,34 |
| В т.ч. мужчины | 50664,89 | 5,2 | 9743,25 |
| В т.ч. женщины | 49781,04 | 5,11 | 9741,88 |
| 55-64 лет | 64428,19 | 6,96 | 9256,92 |
| В т.ч. мужчины | 59055,41 | 6,8 | 8684,62 |
| В т.ч. женщины | 68417,57 | 7,07 | 9677,16 |
| 65 лет и старше | 85904,1 | 7,0 | 12272,01 |
| В т.ч. мужчины | 409617,06 | 8,75 | 12527,66 |
| В т.ч. женщины | 75471,67 | 3,5 | 21563,33 |
| Всего | 69763,93 | 5,29 | 14501,42 |
Динамическим 12-летним анализом установлено, что стоимость дентальной имплантации выросла в 6,5 раз; общая стоимость всего стоматологического лечения – в 6,4 раз. Сумма расходов на оказание сопутствующего стоматологического лечения также значительно выросла – в 12 раз. Полученную динамику роста мы объясняем прежде всего экономическими причинами (ростом цен), нежели резким изменением уровня стоматологического здоровья населения. Однако, стоимость сопутствующего дентальной имплантации стоматологического лечения продемонстрировала более быстрый рост (в 12 раз!), что не объясняется только лишь экономическими причинами (ростом цен), но, очевидно, на это сказывается внедрение новых современных и более дорогостоящих технологий лечения, которые активно развиваются в последние годы.
Количество посещений для выполнения только дентальной имплантации за истекший период динамического наблюдения существенно не изменилось (небольшие колебания показателей связаны с изменениями обращаемости), а вот общее число посещений стоматологического ЛПУ существенно выросло – с 7,33 посещений в 1998 году до 35,25 посещений в 2009 году (в 4,8 раз), причём отмечен устойчивый планомерный рост на протяжении всего периода динамического наблюдения. Более детальный анализ показал, что связано это со значительным увеличением числа посещений ЛПУ по поводу сопутствующего дентальной имплантации стоматологического лечения: с 3,66 посещений в 1998 году до 32,0 посещений в 2009 году (в 8,7 раз). Последнее, очевидно, вызвано внедрением на стоматологическом приёме современных более трудоёмких методов и средств лечения, требующих большего числа посещений стоматологического ЛПУ. Вместе с тем, показатель количества врачей, принимавших участие в лечении 1 пациента, не претерпел существенных изменений и значимо не колебался в течение 12 лет динамического наблюдения.
При этом практически по каждому году наблюдения имела место преимущественная обращаемость за год женщин, составившая 64,9+8,02%. Доля обращений мужчин составила около трети (35,0+8,0%).
Отметим, что повышения значений расходов в отдельные годы сочетаются со снижением средневзвешенного курса доллара (например, в 2008 г, 2000 г, 1999 г) и, наоборот, повышение значений курса доллара ведёт к снижению расходов пациентов на дентальную имплантацию и на стоматологическое лечение на основе дентальной имплантации. В частности, именно этим можно объяснить снижение расходов пациентов в 2009 году (значительный рост курса доллара по сравнению с предыдущими годами).
В целом, за 12-летний период наблюдения средняя сумма расходов на 1 пациента на только дентальную имплантацию составила 775,72+383,63 у.е., на всю оказанную пациенту стоматологическую помощь с её использованием – 3475,78+1862,97 у.е. Средняя доля расходов на дентальную имплантацию в общей сумме расходов на оказание стоматологической помощи составила 24,54+7,21%. Значительную часть расходов (около 2/3 от общей суммы) занимают расходы на санацию полости рта и на стоматологическое лечение, сопутствующее дентальной имплантации (табл. 5).
Таблица 4.
Основные финансово-экономические показатели полученной стоматологической помощи на основе дентальной имплантации в динамике
| Год набл. | Общая сумма расходов на весь объём полученной помощи на 1 пациента, руб. | Средняя сумма расходов на дентальную имплантацию на 1 пациента, руб. | Среднее количество посещений ЛПУ для дентальной имплантации | Общее количество посещений ЛПУ | Среднее число посещений для сопутствующего стом.лечения |
| 1998 | 17733,33 | 6516,67 | 3,67 | 7,33 | 3,66 |
| 1999 | 47888,57 | 12000,0 | 6,36 | 12,2 | 5,84 |
| 2000 | 44544,24 | 9135,13 | 7,24 | 16,72 | 9,48 |
| 2001 | 66175,24 | 12215,68 | 5,67 | 15,24 | 9,57 |
| 2002 | 27897,78 | 9735,29 | 3,33 | 6,33 | 3,0 |
| 2003 | 60640,97 | 10820,75 | 3,0 | 12,87 | 9,87 |
| 2004 | 95675,0 | 29715,38 | 3,08 | 15,92 | 12,84 |
| 2005 | 122341,88 | 22000,0 | 4,75 | 17,62 | 12,87 |
| 2006 | 163060,0 | 28500,0 | 3,25 | 35,25 | 32,0 |
| 2007 | 164326,67 | 22500,0 | 2,67 | 18,83 | 16,16 |
| 2008 | 208818,0 | 47450,0 | 4,0 | 23,8 | 19,8 |
| 2009 | 110144,22 | 42307,69 | 2,78 | 13,6 | 10,82 |
Таблица 5.
Стоимость стоматологического лечения на основе дентальной имплантации и собственно дентальной имплантации (в пересчёте на 1 пациента) в зависимости от курса доллара США, в условиях динамического наблюдения (1998-2009 гг)
| Год набл. | Средневзвешенный годовой курс доллара США, руб. | Общая стоимость стом. лечения, у.е. | Стоимость собственно дент. имплантации, у.е. | Доля расходов на дент. импл. от общей суммы расходов на стом.лечение |
| 2009 | 31,14 | 3537,06 | 1358,63 | 38,4 |
| 2008 | 25,58 | 8163,33 | 1854,96 | 22,7 |
| 2007 | 25,66 | 6404,00 | 876,85 | 13,7 |
| 2006 | 26,67 | 6113,98 | 1068,61 | 17,5 |
| 2005 | 28,20 | 4338,36 | 780,14 | 17,9 |
| 2004 | 29,22 | 3274,29 | 1016,95 | 31,0 |
| 2003 | 30,68 | 1976,56 | 352,70 | 17,8 |
| 2002 | 31,61 | 882,56 | 307,98 | 34,9 |
| 2001 | 29,45 | 2247,04 | 414,79 | 18,4 |
| 2000 | 27,84 | 1600,00 | 328,13 | 20,5 |
| 1999 | 25,82 | 1854,71 | 464,75 | 25,0 |
| 1998 | 13,46 | 1317,48 | 484,15 | 36,7 |
| Всего | 3475,78+1862,97 | 775,72+383,63 | 24,54+7,21 |
Прогнозируемая стоимость и объём стоматологической помощи с использованием дентальной имплантации и анализ возможных рисков расходов пациентов.
Методом множественной регрессии мы рассчитали прогнозируемую стоимость стоматологической помощи с использованием дентальной имплантации для пациента и влияние на неё разных факторов, обусловленных особенностями оказания помощи. Результаты представлены в виде уравнения множественной регрессии:
У = -88908,9 + 0,137х1 + 0,748х2 – 0,002х3 +0,675х4 – 0,07х5 – 0,02х6 + 0,22х7
t=0,62 t=3,55 t=-0,005 t=2,41 t=-0,19 t=-0,09 t=0,90
p=0,59 p=0,07 p=0,13 p=0,99 p=0,13 p=0,86 p=0,46
где у – сумма расходов 1 пациента на оказание полного объёма стоматологической помощи на основе дентальной имплантации, х1 – вид дентальных имплантатов (винтовые или пластиночные), х2 – сумма расходов пациентов за дентальную имплантацию, х3 – количество посещений стоматологического ЛПУ по поводу дентальной имплантации, х4 – общее количество посещений стоматологического ЛПУ, х5 – количество установленных 1 пациенту дентальных имплантатов, х6 – количество врачей-стоматологов, принимавших участие в лечении 1 пациента, х7 – число зубов, подвергнутых лечению (на 1 пациента).
Видно, что искомый параметр значимо определялся не столько видом применённой дентальной имплантации (винтовые или пластиночные имплантаты), сколько суммой расходов на непосредственно дентальную имплантацию (последняя была выше при установке винтовых имплантатов по сравнению с пластиночными – 20738,46 руб. против 15171,52 руб., при сравнимой стоимости имплантатов – 10369,23 руб. против 10047,36 руб. соответственно. При этом стоимость разных видов дентальных имплантатов различалась на 3,2%, а расходы по дентальной имплантации – на 36,7% и особенно значимо – расходы на сопутствующую дентальной имплантации стоматологическую помощь. В самом деле, стоимость оплаты сопутствующей имплантации стоматологической помощи у обследованных пациентов в случае установки пластиночных имплантатов была в 2,12 раз выше, чем для винтовых имплантатов. Последнее является очевидным, ибо для изготовления стоматологических конструкций в случае пластиночных имплантатов требуется не менее 2 зубов подготовить в качестве опорных под зубопротезирование (т.е. произвести депульпирование, пломбирование, нередко восстановление коронковой части, изготовление вкладок, фасеток и т.д., что вызывает значительное увеличение расходов пациентов на стоматологическую помощь), изготовить мостовидные протезы, произвести их припасовку, фиксацию и т.д. В свою очередь, оказание стоматологической помощи на основе винтовых имплантатов не требует подготовки соседних с имплантатом зубов (не требуется их депульпирование, одонтопрепарирование и т.д.), не требуется изготовление ортопедических мостовидных конструкций, что существенно удешевляет стоимость стоматологического лечения. Таким образом, несмотря на то что стоимость непосредственно дентальной имплантации в случае применения винтовых имплантатов несколько дороже по сравнению с пластиночными (на треть – 36,7%), однако стоимость остальной сопутствующей стоматологической помощи в случае применения пластиночных имплантатов была несравненно выше, чем в случае винтовых (в 2,12 раз), что связано с её большим объёмом.
Об этом же косвенно свидетельствуют и другие факторы, проанализированные нами, в частности общее количество посещений стоматологического ЛПУ при оказании стоматологической помощи – этот показатель был существенно выше в случае установки пластиночных имплантатов по сравнению с винтовыми, что опять-таки объясняется объёмом оказанной стоматологической помощи. Интересно, что показатель количества посещений по поводу непосредственно дентальной имплантации не показал практически никаких различий для винтовых или пластиночных имплантатов; количество установленных имплантатов или количество врачей, оказывавших стоматологическую помощь, также не показали никаких существенных различий в зависимости от вида дентальных имплантатов и не оказывали влияния на стоимость расходов пациентов по получению стоматологической помощи. Однако, параметр числа зубов, лечённых в связи с оказанием стоматологической помощи с использованием дентальной имплантации, оказал значимое влияние на искомую величину, поскольку в случае применения пластиночных имплантатов число зубов, подвергшихся лечению, было вдвое больше, чем в случае применения винтовых имплантатов (6,13 зубов против 3,71 зубов). При этом средняя стоимость 1 имплантата не сильно различалась – винтовой 10369,23 руб., пластиночный 10047,36 руб. Таким образом, с точки зрения стоимости стоматологической помощи на основе дентальной имплантации и оптимизации расходов пациентов применение винтовых имплантатов лучше по сравнению с пластиночными, поскольку, помимо стоимостных аспектов, снижает число зубов, подвергающихся стоматологическим вмешательствам (причём нередко вмешательствам подвергаются интактные зубы).
Далее мы оценили возможные риски по расходам пациентов на дальнейшее оказание повторной стоматологической помощи в случае осложнений. У 9 из 151 пациентов (5,9%), получивших стоматологическую помощь с использованием пластиночных имплантатов, были осуществлены переделки ортопедических конструкций, связанные с перелечиванием опорных зубов из-за осложнений (т.е. повторное эндодонтическое лечение), с лечением осложнённого кариеса под искусственными коронками зубов, с заменой мостовидных зубных протезов, которые происходили в среднем через 5-6 лет после оказания первичной стоматологической помощи. Затраты пациентов на данные стоматологические процедуры составили 2,3% от общего объёма расходов пациентов данной группы. При этом исправления или переделки собственно дентальных имплантатов не было ни в одном случае.
В группе пациентов, получивших винтовые дентальные имплантаты и стоматологическую помощь на их основе, необходимость перелечивания и дополнительной стоматологической помощи отмечена у 4 из 65 пациентов (6,1%), т.е. примерно столько же, как и в предыдущей группе, а сумма расходов на дополнительную стоматологическую помощь была в 2 раза меньше – не более 1,2%, причём она была связана в основном с дополнительной дентальной имплантацией, а не с перелечиванием зубов (как в случае с пластиночными имплантатами). Применение винтовых дентальных имплантатов (в отличие от пластиночных) не требует изготовления мостовидных ортопедических конструкций. Частота риска перелечивания зубов в случае применения винтовых и пластиночных дентальных имплантатов изучена нами в уравнениях множественной регрессии.
Для пластиночных имплантатов
У = -11314,6 + 0,186х1 + 0,247х2 – 0,002х3 + 0,513х4 – 0,09х5 +0,26х6
t=4,10 t=2,42 t=1,01 t=0,98 t=3,78 t=5,46
p=0,03 p=0,05 p=0,14 p=0,21 p=0,04 p=0,007
для винтовых имплантатов
у = -11287,5 + 0,201х1 + 0,304х2 – 0,002х3 + 0,614х4 – 0,08х5 + 0,34х6
t=3,84 t=2,15 t=1,03 t=0,86 t=2,51 t=1,01
p=0,04 p=0,06 p=0,12 p=0,24 p=0,05 p=0,14
где у – искомый параметр, х1 – вид дентального имплантата (винтовой или пластиночный), х2 – сумма расходов 1 пациента непосредственно за дентальную имплантацию, х3 – количество посещений ЛПУ по поводу дентальной имплантации, х4 – общее количество посещений стоматологического ЛПУ 1 пациентом, х5 – количество установленных 1 пациенту имплантатов, х6 – количество зубов, подвергнутых лечению в связи с выполнением дентальной имплантации.
Как видно из представленных уравнений, в случае применения пластиночных имплантатов на искомый параметр большое значение имели такие факторы, как вид дентального имплантата (t=4,10, p=0,03), сумма, затраченная пациентом за дентальную имплантацию (более слабое влияние t=2,42, p=0,05), количество установленных имплантатов (t=3,78, p=0,04) и особенно – количество зубов, подвергшихся лечению (t=5,46, p=0,007). В группе пациентов, получивших винтовые имплантаты, определяющее значение на искомый параметр имели вид дентального имплантата (t=3,84, p=0,04), слабее – сумма, затраченная пациентом на дентальную имплантацию (t=2,15, p=0,06), количество установленных имплантатов (t=2,51, p=0,05), количество посещений по поводу дентальной имплантации (t=1,03, p=0,12), общее количество посещений стоматологического ЛПУ (t=0,86, p=0,24). В отличие от пластиночных имплантатов, в данном случае на искомый параметр практически не имело значения количество зубов, подвергшихся лечению (t=1,01, p=0,14). Последнее очевидно, поскольку при применении винтовых дентальных имплантатов не возникает необходимости включать в ортопедические конструкции большое число опорных зубов (как в случае применения пластиночных имплантатов).
ВЫВОДЫ:
- Средний возраст пациентов, получающих стоматологическую помощь с использованием дентальной имплантации в частном секторе, составил 51,2+7,5 лет; в возрасте 24-44 лет отмечено преобладание женщин, в возрасте старше 45 лет – мужчин (p<0,05). В целом, имела место преимущественная обращаемость женщин (64,9+8,02%); доля обращений мужчин составила около трети (35,0+8,0%). Каждый пятый пациент (21,1%) получил только дентальную имплантацию; 41,0% - полную комплексную стоматологическую помощь, включая санацию полости рта и протезирование на имплантатах. Отмечено увеличение общей стоимости лечения с увеличением возраста независимо от гендерных различий (p<0,01). Стоимость лечения в пересчёте на 1 пролеченный зуб составила 14501,42 руб.
- Общее число посещений стоматологического ЛПУ на 1 пациента составило 14,87+8,0 (что в 3,2 раза больше числа посещений только для дентальной имплантации - 4,65+0,5), при этом их взаимосвязи с организационными факторами не получено - они определялись только клиническими условиями у конкретного пациента (p<0,05). Подавляющему большинству пациентов было установлено от 1 до 2 имплантатов (в среднем 1,61+0,78 имплантатов). Объём сопутствующей стоматологической помощи был в 2-2,5 раза больше, чем только дентальной имплантации (p<0,05), что свидетельствует о плохом стоматологическом здоровье большинства пациентов.
- Общая стоимость стоматологического лечения (независимо от объёма и вида оказанной помощи) коррелировала с числом посещений ЛПУ (r=0,619) и с числом врачей, проводивших лечение (r=0,589); менее сильно - с стоимостью дентальной имплантации (r=0,480). Последний показатель наиболее сильно коррелировал лишь с числом устанавливаемых имплантатов (r=0,630). Средний возраст обследованных пациентов значимо не коррелировал ни с одним из изучаемых показателей. Общее число посещений стоматологического ЛПУ, приходящееся на 1 пациента, значимо коррелировало с числом врачей, участвовавших в лечении 1 больного (r=0,704, p<0,05).
- Средняя сумма расходов 1 пациента только на дентальную имплантацию составила 775,72+383,63 у.е., на всю оказанную пациенту стоматологическую помощь с её использованием – 3475,78+1862,97 у.е. Средняя доля расходов на дентальную имплантацию в общей стоимости стоматологической помощи с её использованием составила 24,54+7,21%, остальную часть занимают расходы на санацию полости рта и на сопутствующее стоматологическое лечение, включая протезирование на имплантатах.
- Общая стоимость стоматологической помощи значимо определялась не столько видом имплантатов (винтовые или пластиночные), сколько суммой расходов на только имплантацию (последняя была выше при установке винтовых имплантатов – 20738,46 руб. против 15171,52 руб., при сравнимой стоимости имплантатов – 10369,23 руб. и 10047,36 руб.). При этом стоимость разных видов дентальных имплантатов различалась на 3,2%, расходы по дентальной имплантации – на 36,7%, особенно значимо – расходы на сопутствующую стоматологическую помощь (в 2,12 раз) и число зубов, подвергшихся лечению (в 2 раза - 3,71 и 6,13 зубов).
- Динамическим 12-летним наблюдением установлено: стоимость дентальной имплантации в частном секторе выросла в 6,5 раз; общая стоимость всего стоматологического лечения на её использовании – в 6,4 раз, стоимость сопутствующего стоматологического лечения – в 12 раз. Показатель количества врачей, принимавших участие в лечении 1 пациента, и количество посещений для выполнения только дентальной имплантации существенно не изменились, общее число посещений стоматологического ЛПУ выросло в 4,8 раз, что связано со значительным увеличением числа посещений для сопутствующего стоматологического лечения (в 8,7 раз).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
- Выбор конструкции протеза с опорой на дентальные имплантаты целесообразно определять состоянием рядом стоящих опорных зубов: возможны комбинированные опоры на пластиночные или усложнённые пластиночные имплантаты или протезирование с опорой только на имплантат (при использовании винтовых конструкций).
- При определении стоимости лечения с использованием дентальных имплантатов целесообразно учитывать затраты на подготовительное лечение (зубов, гигиену полости рта и т.д.).
- Несмотря на более высокую стоимость комплексного лечения с применением дентальных имплантатов на первом этапе (по сравнению с протезированием без имплантатов), первый метод более предпочтителен как с точки зрения медицинской (отсутствие одонтопрепарирования здоровых зубов), так и финансово-экономической (уменьшается число протезов, подлежащих замене после эксплуатации в среднем в течение 5-7 лет).
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
- Фёдоров В.Е., Ушаков Р.В., Гринин В.М. Современные клинико-организационные особенности оказания стоматологической помощи на основе дентальной имплантации в частных стоматологических учреждениях города Москвы //Сб.научн. трудов 10 Всер. Научно-практ.конф. с межд.участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии», Саратов, Изд.Саратовского гос.мед.ун-та, 2010,- С.152-154
- Фёдоров В.Е., Саркисян М.С., Ушаков Р.В., Гринин В.М. Оказание стоматологической помощи на основе дентальной имплантации: особенности посещаемости пациентов и возрастные аспекты //Вестник Медицинского стоматологического института, 2010, №3,- С.18-19
- Абакаров С.И., Крутер И.В., Гринин В.М., Фёдоров В.Е. Структура болезней пародонта и организация специализированной помощи населению муниципального района г.Москвы в современных социально-экономических условиях //Журнал “Dental forum”, 2009, №5,- С.61-63
- Ушаков Р.В., Фёдоров В.Е., Саркисян М.С., Гринин В.М. Основные демографические особенности обращаемости пациентов за стоматологической помощью на основе дентальной имплантации //Вестник Медицинского стоматологического института, 2010, №4,- С.10-12
- Фёдоров В.Е., Саркисян М.С., Ушаков Р.В., Гринин В.М. Основные финансово-экономические показатели затрат пациентов при оказании стоматологической помощи на основе дентальной имплантации в частных стоматологических организациях //Стоматология для всех, 2010, №4,- С.26-27
