WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Хирургическое лечение дегенгеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника у лиц пожилого и старческого возраста.

на правах рукописи

Коркунов Алексей Леонидович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕГЕНГЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА.

14.01.15 – травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2010 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Кавалерский Геннадий Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Скороглядов Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Митбрейт Иосиф Моесеевич

Ведущая организация: Московский Государственный Медико-стоматологический Университет

Защита диссертации состоится «__» _________2010 года в __ часов

на заседании диссертационного совета Д.208.040.11 при ГОУ ВПО «Первого Московского Государственного Медицинского Университета» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (119991, Москва, ул. Трубецкая, дом 8 стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан «___» ______________2010года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Демографические изменения в современном обществе, проявляются ростом средней продолжительности жизни и увеличением доли больных пожилого и старческого возраста. (Денисов И.Н. 2000).

Социальная значимость дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника определяется высокой степенью распространенности, достигающей от 68 до 98% среди лиц преклонного возраста, среди которых 2/3 составляют женщины (Маличенко С.Б. 2005, Брискин Б.С. 2008).

Категория пожилых пациентов характеризуется рядом существенных особенностей. Соматическая отягощенность, высокий анестезиологический риск, а так же снижение минеральной плотности костной ткани, до последнего времени являлись препятствием для полноценного хирургического лечения лиц пожилого и старческого возраста (Орлов Ю. А 1987, Шуваев К. Ю. 2005, Deyo R.A. 1983, Niggemeyer O. 1997).

В настоящее время отмечается увеличение интереса к хирургическому лечению дегенеративнно-дистрофических заболеваний позвоночника у пожилых пациентов, это связано с появлением новых технологий и материалов для оперативных вмешательств на позвоночнике, а также с внедрением в клиническую практику высокоимформативных визуализационных методов исследований и эффективных методик анестезиологического обеспечения (Симонович А.Е. 2006, Кавалерский Г.М. 2006, Schnake K. J. 2006, Kaptan H. 2007, Cloyd J. M. 2008, Li G. P. 2008, Bresnahan L.O. 2009).

В связи с этим количество оперативных вмешательств, производимых по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночного столба у пожилых пациентов увеличивается с каждым годом (Шуваев К.Ю. 2005, Cloyd J.M. 2008,Thom С. 2008).

При лечении данной категории пациентов, большинство авторов отмечают преобладание многоуровневых стенотических поражений, которые требуют проведения декомпрессивных вмешательств ( Galiano K. 2005, DeWald C.J. 2006, Yamashita K. 2006, Pantazis G. 2008, Fu Y.S. 2008, Bresnahan L.O. 2009). Результаты последних исследований показывают высокую эффективность хирургического лечения с применением современных технологий. (Шуваев К.Ю 2005, Козлов Д.М. 2006, Podichetty V.K. 2006, Schnake, K. J. 2006, Rosen D.S. 2007, Verhoof O. J. 2008).

Несмотря на явные успехи остается множество нерешенных вопросов. В настоящий момент не существует единого подхода в вопросах выбора вида и объема оперативного вмешательства. Активно обсуждается вопрос о целесообразности и методе дополнительной фиксации позвоночно-двигательного сегмента (Шуваев К. Ю. 2005, Козлов Д.М. 2006, Макиров С.К. 2006, Korovessis P. 2004, Siddigui M. 2007). Достаточно высоким остается процент повторных вмешательств у оперированных больных (Jansson K.A. 2006).

Таким образом, проблема повышения эффективности оперативного лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника у пациентов старшей возрастной группы тесно связана с созданием единого лечебно-диагностического алгоритма и с усовершенствованием техники проведения оперативных вмешательств.

Цель исследования

Создать систему хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника у лиц пожилого и старческого возраста, позволяющую улучшить результаты лечения и повысить качество жизни пациентов данной группы.

Задачи исследования

  1. Изучить и систематизировать основные структурно-функциональные нарушения при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника у лиц пожилого и старческого возраста с применением современных визуализационых методов исследования.
  2. На основе полученных результатов исследований разработать алгоритм хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела.
  3. Разработать способ миниинвазивной стабилизации позвоночно-двигательного сегмента и применить его в клинической практике.
  4. Провести анализ полученных результатов лечения.
  5. Изучить возможные осложнения используемых методов лечения и разработать меры их профилактики.

Научная новизна исследования

  1. Разработан алгоритм предоперационной диагностики с использованием различных лучевых методов исследования, который основывается на направленности компримирующего агента и наличия нестабильности ПДС.
  2. На основе систематизации основных дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника у лиц пожилого и старческого возраста определены показания к выбору метода оперативного лечения.
  3. Разработан и внедрен в практику способ пункционной стабилизации ПДС при дегенеративной нестабильности пояснично-крестцового отдела позвоночника (патент на изобретение № 2343861).
  4. Проведен анализ результатов лечения пациентов по предлагаемой методике.

Практическая значимость исследования

Предложенный лечебно-диагностический алгоритм позволяет повысить эффективность хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника у лиц пожилого и старческого возраста. Разработанная методика миниинвазивной стабилизации позвоночно-двигательного сегмента, описываемая в работе, представляет малотравматичный и надежный способ фиксации позвоночно-двигательного сегмента и снижения болевого синдрома особенно у соматически отягощенных пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Систематизация данных лучевых методов исследования по вектору компрессии позволяет разделить пациентов на две группы: Группа I – пациенты с одновекторной компрессией; Группа II - пациенты с многовекторной компрессией.
  2. При наличии одновекторной компрессии показаны миниинвазивные декомпрессивные вмешательства с межостистой динамической фиксацией; при многовекторной компрессии показаны широкие декомпрессивные вмешательства дополненные ригидной фиксацией.
  3. Разработанный метод чрескожной стабилизации позвоночно-двигательного сегмента (патент на изобретение № 2343861), является малотравматичным, позволяет надежно стабилизировать позвоночно-двигательный сегмент и снизить болевой синдром.
  4. Тщательный отбор пациентов на оперативное лечение и строгое соблюдение техники оперативных вмешательств позволяет существенно сократить количество интра- и постоперационных осложнений.

Внедрение результатов исследования

Описываемые в работе методы обследования и лечения больных с дегенративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника внедрены на клинических базах кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М. Сеченова: в ГКБ № 67 г. Москвы, ГКБ № 19, в Больнице им. С.П. Боткина, в Клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования представлены на научной конференции, посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника ЦИТО, г. Москва, 2007 г.; 1-ом съезде нейрохирургов Республики Казахстан с международным участием, г. Астана, 2009 г.; I Евразийском конгрессе травматологов и ортопедов, г. Бишкек, 2009 г.; научной конференции посвященной 110-летию образования первой ортопедической клиники в России «Современные технологии в травматологии и ортопедии» г.Санкт-Петербург 2010 г.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования диссертационных работ.

Объем и структура работы

Диссертация написана в традиционном монографическом стиле и изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 таблицами, 3 диаграммами и 23 рисунками и состоит из введения, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который представлен работами 193 исследователей (39 отечественных и 154 зарубежных источника).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клинический материал представляют данные обследования и лечения 87 пациентов, проводившиеся на клинических базах ММА им. И.М. Сеченова за период с 2006 – по 2009 гг. В работе изучены результаты объективного обследования, инструментальных методов диагностики и хирургического лечения. Полученные результаты проанализированы с использованием методов статистической обработки данных.

Характеристика клинического материала. Анализу подверглись результаты лечения и наблюдения 87 пациентов пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу дегенеративно-дистрофичеких заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника. В исследование были включены 27 мужчин от 60 до 83 лет (средний возраст 69,8±2,7) и 60 женщин от 60 до 85 лет (средний возраст 69,6±6,8).

Все пациенты имели те или иные хронические заболевания внутренних органов, эндокринной и нервной систем, а так же опорно-двигательного аппарата. Причем у 81 (88,7%) пациентов присутствовало сочетание двух и более сопутствующих заболеваний (Табл. 1.)

Жалобы и анамнез. У 49 (56%) больных имелся длительный анамнез болей в пояснице и нижних конечностях (от 10 до 25 лет), в 23 (26%) случаях анамнез не превышал 10 лет и только у 15 (17%) пациентов дебют заболевания не превышал 5 лет до обращения, причем у 6 (7%) из них симптоматика развилась в течение 1 года.

Таблица № 1. Частота поражения основных систем у обследуемых больных.

Название пораженных систем Частота патологии, n (%)
Заболевания сердечно-сосудистой системы 79(91%)
Заболевания нервной системы 55(63%)
Заболевания эндокринной системы 49(56%)
Заболевания органов дыхания 41(47%)
Заболевания желудочно-кишечного тракта 36(41%)
Заболевания опорно-двигательной системы 32(37%)
Заболевания мочеполовой системы 29 (33%)
Полиорганные поражения 81(93%)


В 43 (49%) случаях преобладали жалобы на сочетание боли в пояснице и ноге, в 31 (36%) случае - на боль в нижних конечностях, у 13 (15%) пациентов - только в пояснице.

Все пациенты прошли неврологический и ортопедический осмотр.

Неврологический и ортопедический статус: В исследуемой группе у 41 (47%) пациентов преобладал синдром люмбоишалгии, изолированный люмбалгический синдром диагностирован у 13 (15%) пациентов, у 31 (36%) пациента диагностирован синдром ишиалгии. Причем только у 28 (32%) пациентов ишалгический и любоишалгический синдромы носил характер монорадикулопатии, в 44 (51%) случаях имелась клиника полирадикулопати. Радикулоишемические поражения диагностированы у 21 (24%) пациента. У 51 (59%) пациента в неврологической картине преобладала клиника синдрома нейрогенной перемежающейся хромоты (СНПХ). В 85 (95%) случаев были диагностированы различные рефлекторные синдромы. В 13 (15%) наблюдениях присутствовала недостаточность статической функции позвоночника. Различные нарушения походки были отмечены у 79 (91%) пациентов.

Всем пациентам выполняли МРТ и обзорную рентгенографию позвоночника в стандартных проекциях. Компьютерную томографию и рентгенденситометрию выполняли по показаниям.

Данные лучевых методов исследования. В ходе обследования у 81 (93 %) пациента диагностировано наличие многоуровнего спондилоартроза, причем с преобладанием 2 и 3 стадий процесса. У 72 (83%) пациентов отмечалось нарушение сагиттального и/или фронтального баланса позвоночника.

Дегенеративный спондилолистез присутствовал у 12 (14%) пациентов. Дегенеративный сколиоз диагностирован у 5 (6%) пациентов.

Учитывая данные стандартной функциональной рентгенографии (признаки гиперподвижности, оцененные по методу Quint'а и Morgan и King), а так же признаки нестабильности, предложенные Макировым С.К.( Макиров С.К., 2006г.) - изменение МРТ ( изменения 2 типа по Modic - развитие субхондрольной жировой дистрофии в телах позвонков) и уменьшение высоты межтелового пространства до 30% от исходной, у 72 (83%) исследуемых выявлено наличие нестабильности в заинтересованных ПДС.

По данным МРТ и КТ у 45 (52%) обследуемых обнаруживали картину центрального стеноза позвоночного канала. Наиболее частой причиной центрального стеноза позвоночного канала являлась гипертрофия структур заднего опорного комплекса (желтой связки, фасеточных суставов с обеих сторон), которая была отмечена в 29 (33%) наблюдениях. В большинстве случаев клинически значимый задний стеноз развивался на нескольких уровнях; чаще всего страдали 2 уровня (у 18 (21%) пациентов), один уровень был поражен у 8 (9 %) пациентов, а три уровня - у 3 (3%) больных. (Табл.2)

В 16 (18%) случаях наблюдался циркулярный стеноз с сочетанием элементов вентральной и дорзальной компрессии. Передняя компрессия возникала вследствие пролабирования МПД, изменения задней продольной связки и задних краев позвонков. Задним компримирующим субстратом выступали гипертрофированные суставные отростки и капсулы межпозвонковых суставов, гипертрофированная и уплотненная желтая связки. При циркулярном стенозе преобладали многоуровневые поражения: 2 уровня были поражены у 7(8%), 3 уровня - у 5 (6%) пациентов, 4 уровня - у 4 (5%) больных. (Табл. 2)

Таблица № 2. Количество пораженных уровней при каждой патологии.

Название патологии n (%) Стеноз Задний Стеноз Циркулярный Латеральный стеноз Сколиоз Грыжа МПД Сспондилолистез Всего
Кол-во уровней
1 уровень 8(9%) 12(14%) 9(10%) 4(5%) 33 (38%)
2 уровня 18(21%) 7 (8%) 4(5%) 6(7%) 35 (40%)
3 уровня 3 (3%) 5 (7%) 2(2%) 10 (11%)
4 уровня 4 (5%) 2 (2%) 6 (7%)
5 уровней 3 (3%) 3 (3%)

Дегенеративный спондилолистез был диагностирован у 12 (14%) пациентов. Следует отметить, что степень смещения не превышала 1 степени по Meyerding, что в целом характерно для дегенеративных спондилолистезов.

Одноуровневое поражение имелось у 4 (5%) пациентов, двухуровневое - у 6 (6%) пациентов, трехуровневое («лестничный спондилолистез») - у 2 (2%) пациентов. ( Табл. 2)

Грыжи межпозвоночного диска развились в 13 (15%) случаях. Следует особо отметить наличие клинически выраженной дегенеративной нестабильности на фоне грыжи межпозвоночного диска у 6 (7%) больных. В 9 (10%) случаях имелось одноуровневое поражение, в 2 (2%) случаях - двухуровневое.

У 12 (14%) больных по данным лучевых методов исследования, имелась картина стеноза латерального канала: стеноз “зоны входа” наблюдали в 7 (8%) случаях, стеноз “средней зоны” - в 5 (6%) случаях, наблюдений стеноза “зоны выхода” не было. Все поражения носили одноуровневый характер.

При исследовании МПКТ у 77 (89%) пациентов диагностировано снижение МПКТ. Остеопения (Т-критерий от –1 до –2,5) диагностирована у 42(48%) больных, остеопороз (Т-критерий –2,5 и ниже) - у 22(25%), тяжелый остеопороз (Т-критерий –2,5, 1 или более переломов) - у 13(15%) пациентов.

При изучении результатов лучевых методов исследований в первую очередь оценивали два определяющих признака: направление компримирующего агента и наличие нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте. Исходя из этого, обследуемые пациенты были разделены на 2 группы. (Табл.3)

К первой группе были отнесены пациенты с одновекторной компрессией. (Табл. 3)

У пациентов II группы имелись грубые нарушения анатомии позвоночного столба, с возникновением многонаправленной компрессии содержимого спинномозгового канала («многовекторная компрессия»), проявляющиеся выраженными формами нестабильности позвоночно-двигательного сегмента.

Методы хирургического лечения. Показанием к оперативному лечению служило наличие резистентных к консервативной терапии болей в пояснице и нижних конечностях вертеброгенной природы с неврологическим дефицитом или без него, вызванных структурно-функциональными изменениями пояснично-крестцового отдела позвоночника и подтвержденных при помощи объективных методов исследования.

Для упрощения лечебно-диагностического алгоритма центральный позвоночный канал был разделен на две части - вентральную и дорзальную, условной границей между которыми явилась прямая линия проведенная через середину дужек. Для определения хирургической тактики были выделены одновекторный (вентральный или дорзальный) и многовекторный варианты компрессии. ( Табл. 3)

Таблица № 3. Распределение больных на группы по характеру компримирующего агента.

Вид патологии Однонаправленная компрессия (группа I)n(%) Комбинированная компрессия (группа II)n(%)
Центральный стеноз
- циркулярный 16 (17%)
- за счет задних структур 29 (33%)
Латеральный стеноз 12 (14%)
Дегенеративный сколиоз 5 (6%)
Дегенеративный спондилолистез 12 (14%)
Грыжа МПД
- с нестабильностью 6 (7%)
- без нестабильности 7 (8%)
Всего 48 (55%) 39 (45%)

Характеристика исследуемой группы. В первую группу вошли 48 (55%) пациентов с преимущественно однонаправленным компримирующим агентом. В первой группе в ходе оперативного лечения были использованы щадящие методы декомпрессии и стабилизации. Однонаправленность компрессии давала возможность произвести устранение только компримирующего агента, не затрагивая основных опорных структур, а также выполнить динамическую стабилизацию с сохранением подвижности позвоночно-двигательного сегмента. В условиях выраженных дегенеративных изменений применение межостистой динамической стабилизации дало возможность восстановить нормальные анатомические взаимоотношения в позвоночно-двигательном сегменте с минимальной интраоперационной травмой.

Первая группа включила в себя 29 (33%) больных со стенозом позвоночного канала преимущественно за счет дорзальных структур, 12 (14%) больных со стенозом латерального канала, а так же 7 (8%) пациентов с грыжей межпозвоночных дисков без признаков дегенеративной нестабильности. (Рис. 1)

Рисунок № 1. Распределение по патологии в группе 1.

При стенозе позвоночного канала, возникшего преимущественно за счет дорзальной компрессии, во всех случаях была проведена щадящая задняя декомпрессия в объеме флавотомии в 26 (30%) случаях, флавотомии с медиальной фасетэктомией в 3 (3%) случаях. После проведения декомпрессии выполнялась динамическая межостистая фиксация. Имплантат DIAM применен всего в 24(28%) случаях, на 1 уровне - у 6 (7%) пациентов, на 2 уровнях - у 14 (16% ) пациентов, на 3 уровнях - у 4 (5%) пациентов. Имплантат Coflex был использован на 1 уровне в 3 (3%) случаях, на 2 уровнях в 2 ( 2%) случаях; всего в 5 (6% ) случаях.

В 7 (8%) случаях диагностированного стеноза «зоны входа» латерального канала произведена щадящая декомпрессия в объеме медиальной фасетотомии за счет резекции нижнего суставного отростка вышележащего позвонка, в 5 (6%) случаях диагностированного стеноза «средней зоны» объем оперативного вмешательства был расширен до фораминотомии с частичной резекцией верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Во всех случаях операция заканчивалась динамической межостистой стабилизацией на одном уровне, в 10 (11%) случаях - установкой имплантата DIAM, в 2 (2%) случаях - установкой имплантата Coflex.

При грыже межпозвоночного диска производилась передняя декомпрессия в объеме резекции диска транслигаментарным доступом в 3 случаях: у 2 больных на 1 уровне, у 1 больного на 2 уровнях; интерламинарным доступом у 4 ( 5%) больных: в 2( 2%) случаях на 1 уровне и в 2 ( 2%) случаях на 2 уровнях. Во всех случаях оперативное лечение оканчивалось установкой межостистого динамического фиксатора. В 5 (6%) случаях применен имплантант DIAM, на 1 уровне в 3 случаях, на 2 уровнях в 2 случаях. Имплантант Coflex применен дважды: на 1 и 2 уровнях.

Во вторую группу вошли 39 (45%) пациентов с многовекторыным вариантом компрессии. Во II группе использовались расширенные задние декомпрессирующие операции с обязательной ригидной фиксацией с целью полноценной декомпрессии и воссоздания нормальных анатомических взаимоотношений ПДС, а также для устранения имеющейся нестабильности и профилактики ятрогенной нестабильности. Для создания межтелового спондилодеза нами были использованы технологии заднелатерального межтелового спондилодеза (PLIF) и трансфораминального спондилодеза ( TLIF).

Вторая группа включила в себя 16 (18%) больных с циркулярным стенозом, 12 (14%) пациентов с дегенеративным спондилолистезом, 5 (6%) с дегенеративным сколиозом и 6 (7%) пациентов с грыжей межпозвоночного диска при клинически преобладающей картине нестабильности ПДС (Рис. 2 ).

Рисунок № 2. распределение по патологии во второй группе.

Во второй группе произведены следующие оперативные вмешательства: декомпрессивная ламинэктомия с последующей транспедикулярной фиксацией у 25 (29%) пациентов, из них 12 (14%) - в случаях циркулярного стеноза, 9 (10%) - в случае дегенеративных спондилолистезов, 4 (10%) - при дегенеративных сколиозах. Ламинэктомия в сочетании с межтеловым спондилодезом (PLIF или TLIF), дополненным транспедикулярной фиксацией, применена в 4(5%) случаях циркулярного стеноза, в 3 (3%) случаях дегенеративного спондилолистеза, в 1 (1%) случае дегенеративного сколиоза, у 3 (8%) больных с грыжами межпозвоночного диска при выраженной дегенеративной нестабильности – всего в 11 (13%) случаях. У 3 (3%) пациентов с грыжами межпозвоночных дисков произведена ламинэктомия с последующей резекцией диска и транспедикулярной фиксацией. Данные о виде и объеме оперативного вмешательства отражены в Таблице № 4.

Таблица № 4. Вид и объем оперативного вмешательства в группе I и II.

Количество уровней хирургического вмешательства Объем хирургического вмешательства
При однонаправленной компрессии (подгруппа А) При комбинированной компрессии (подгруппа В) Всего
Флавотомия+DIAM Флавотомия+Coflex Флавотомия+медиальная фасетотомия+DIAM Фораминатомия+ DIAM Резекция диска+ DIAM Резекция диска+ Coflex Ляминэктомия +ТПФ Ляминэктомия +ТПФ+PLIF или TLIF Ляминэктомия + резекция диска +ТПФ
1 уровень 6 3 7 3 3 1 4 5 2 34
2 уровня 11 2 3 2 2 1 7 6 1 35
3 уровня 4 6 10
4 уровня 5 5
5 уровней 3 3
Всего 21 5 10 5 5 2 25 11 3

Чрескожная пункционная стабилизация позвоночно-двигательного сегмента. Особенностью лечения больных старшей возрастной группы с сопутствующими тяжелыми соматическими заболеваниями является необходимость проведения малоинвазивынх малотравматичных эффективных вмешательств. Нами разработан способ пункционного межтелового спондилодеза пояснично-крестцового отдела позвоночника с использованием костного цемента (патент на изобретение № 2005114707).

Показанием к применению разработанного нами способа чрезкожной пункционной стабилизации ПДС является стойкий болевой синдром без неврологического дефицита, возникший на фоне нестабильности ПДС и дегенеративного спондилолистеза. Учитывая небольшое количество случаев (2 пациента) и соответствующую малую статистическую достоверность, а так же недостаточный срок наблюдения (с 2008г.), больные, перенесшие чрезкожную стабилизацию ПДС, не были включены в основную группу исследования.

Результаты хирургического лечения пациентов. Для оценки результатов лечения использованы стандартизованные шкалы: Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и Oswestry Disability Index (ODI); как наиболее показательные для данной категории больных, основными жалобами которых являются наличие различных болевых синдромов, снижающих качество жизни и повседневную активность.

В 1 группе имело место 3 (3%) интраоперационных осложнения: перелом остистого отростка при установки межостистого имплантата в 1 (1%) случае и повреждение ТМО во время флавэктомии вследствие рубцово-спаячного процесса в позвоночном канале в 2 (2%) случаях. В послеоперационном периоде имели место 2 случая общехирургических осложнений в виде поверхностного нагноения послеоперационной раны, у одного больного возникла ликворная киста.

Динамика болевого синдрома и улучшения качества жизни оцененная по ВАШ и ODI, представлена в таблицах. (Табл. 5, Рис. 3)

Таблица № 5. Динамика болевого синдрома у оперированных больных по ВАШ.

подгруппы Интенсивность боли в баллах ВАШ (M±SD)
до операции 3 мес. 24-36 мес.
группа I спина 4,91±0,19 1,75±0,09 2,28±0,10
нога 6,66±0,13 2,01±0,10 2,76±0,10
группа II спина 5,10±0,17 1,68±0,09 2,32±0,14
нога 6,91±0,18 2,11±0,11 2,51±0,15

Во второй группе в 3 (3%) случаях произошло повреждение твердой мозговой оболочки в результате декомпресивных вмешательств вследствие выраженного стеноза позвоночного канала, образования плотных сращений между твердой мозговой оболочкой и желтой связкой, в 1 (1%) случае была произведена некорректная установка транспедикулярного винта. В послеоперационном периоде отмечены следующие осложнения: глубокая инфекция послеоперационной раны с развитием септического состояния в 1 (1%) наблюдении и образование ликворной кисты в 1 (1%) случае.

У 2 (2%) больных второй группы потребовалось проведение повторного оперативного вмешательства в раннем послеоперационном периоде. В первом случае осуществлена переустановка транспедикулярного винта в связи с его некорректным введением, во втором случае вследствие сохранения неврологической симптоматики на дооперационном уровне потребовалось расширение объема декомпрессии (произведена декомпресивно-сабилизирующая операция на смежном уровне, после чего неврологическая симптоматика купировалась).

Рисунок №3. Динамика болевого синдрома у оперированных больных по ODI.

Результаты лечения больных перенесших чрезкожную стабилизацию ПДС сопоставимы с результатами лечения пациентов основной группы, осложнений не наблюдалось.

На основании полученных результатов можно сделать следующие заключения. Во-первых, результаты лечения, несмотря на различный объем оперативного вмешательства в обеих группах имеют близкие значения на протяжении всего периода наблюдения, что свидетельствует о правильности подбора пациентов на оперативное вмешательство, эффективности и стойкости проводимого лечения. Полученные результаты лечения сопоставимы с показателями хирургического лечения и процента осложнений в группах молодого и среднего возраста, что свидетельствует об эффективности предложенного алгоритма лечения. Имеющиеся осложнения близки по своему характеру, их можно разделить на две группы: повреждение ТМО, связанное с ее истончением и рубцово-спаечным процессом в спинномозговом канале и техническими погрешностями.

Таким образом, использование разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволило добиться уменьшения количества осложнений, а так же значительно улучшить качество жизни данной категории больных.

Выводы

  1. Дегенеративные заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника у лиц пожилого и старческого возраста несмотря на все многообразие характеризуются преобладанием стенотического компонента и многоуровневым поражением позвоночника.
  2. Систематизация результатов лучевых методов исследования по вектору копримирующего фактора и степени нестабильности позволяет разделить больных на две группы : Группа I – пациенты с одновекторной компрессией; Группа II - пациенты с многовекторной компрессией.
  3. При наличии одновекторной компрессии показаны миниинвазивные декомпрессивные вмешательства с межостистой динамической фиксацией; при многовекторной компрессии показаны широкие декомпрессивные вмешательства дополненные с ригидной фиксацией.
  4. Разработанный метод стабилизации позвоночно-двигательного сегмента (патент на изобретение № 2343861) позволяет провести дерецепцию диска и надежно стабилизировать позвоночно-двигательный сегмент с применением пункционной техники с минимальным травматизмом под местной анестезией.
  5. Анализ отдаленных результатов лечения показал близкие значения на протяжении всего срока наблюдения в обеих группах и отражал положительную динамику. Среднее улучшение ODI составило в раннем и позднем послеоперационном периоде соответственно 39,3 и 37,4 в первой группе, 42,8 и 31,4 во второй группе, что свидетельствует о существенном положительном эффекте лечения в обеих группах. Результаты лечения по литературным данным сопоставимы с результатами лечения в других возрастных группах.
  6. Полученные результаты свидетельствуют о правильности выбора алгоритма обследования, трактовки результатов и лечения пациентов пожилого и старческого возраста и подтверждены стойким улучшением качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста, уменьшением интра- и постоперационных осложнений.

Практические рекомендации.

  1. Пациентам пожилого и старческого возраста может быть проведено полноценное хирургическое лечение с использованием современных технологий при условии комплексного общесоматического обследования для исключения сопутствующих заболеваний и курации смежными специалистами (терапевтами, эндокринологами, неврологами и т.д.).
  2. При выборе вида оперативного лечения необходимо проводить комплексное обследование, включающее ортопедический и неврологический осмотр, рентгенографию, КТ, МРТ, рентгенденситометрию для определения направленности компримирующего агента и наличия нестабильности. При этом следует учитывать состояние минеральной плотности костной ткани.
  3. При однонаправленном компримирующем агенте проводят миниинвазивные декомпресивные вмешательства с последующей межостистой динамической фиксацией.
  4. При комбинированном компримирующем агенте (циркулярный стеноз) проводят широкие декомпресивные вмешательства с последующей ригидной фиксацией и реконструкцией позвоночно-двигательного сегмента по показаниям.
  5. При наличии изолированной дегенеративной нестабильности или дегенеративного спондилолистеза без неврологической симптоматики, особенно у больных с наличием тяжелой соматической отягощенностью, показано проведение миниинвазивной стабилизации позвоночно-двигательного сегмента.
  6. В послеоперационном периоде необходима ранняя активизация больных с целью профилактики кардиопульмональных осложнений, а также проведение комплекса реабилитационных мероприятий, включающий ЛФК, ФТЛ, массаж и т.д.

Список печатных работ опубликованных по теме диссертации.

  1. Кавалерский Г.М., Ченский А.Д., Макиров С.К., Боев М.В., Черепанов В.Г., Терновой К.С., Лисицкий И.Ю., Амин Ф. И., Коркунов А.Л., Сергеев О.А. Тактика хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника у лиц пожилого и старческого возраста //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова №2, 2009, С. 40-47.
  2. Кавалерский Г.М., Ченский А.Д., Макиров С.К., Боев М.В., Черепанов В.Г., Терновой К.С., Лисицкий И.Ю., Амин Ф. И., Коркунов А.Л., Сергеев О.А. Тактика хирургического лечения многоуровневых дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника у лиц преклонного возраста // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогов» №1, 2010, С. 51- 58.
  3. Кавалерский Г.М., Ченский А.Д., Макиров С.К., Бабийчук Н.Е., Коркунов А.Л., Сергеев О.А. Тактика хирургического лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника// Материалы научной конференции посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника «Хирургия позвоночника - полный спектр» Москва. 2007 г
  4. Кавалерский Г.М., Кузин В.В., Макиров С.К., Черепанов В.Г., Коркунов А.Л. Опыт хирургического лечения дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночного столба с использованием современных технологий у лиц старше 60 лет // Центрально-азиатский медицинский журнал, 2009 – Т.XV, (специальный выпуск), С 156-157
  5. Кавалерский Г.М., Кузин В.В., Макиров С.К., Черепанов В.Г., Коркунов А.Л.Тактика хирургического лечения многоуровневых дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночного столба у лиц пожилого и старческого возраста» Центрально-азиатский медицинский журнал, 2009 – Т.XV, (специальный выпуск), С 158.
  6. Кавалерский Г.М., Макиров С.К., Черепанов В.Г., Коркунов А.Л., Сергеев О.А. Тактика хирургического лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника // 1-й Съезд нейрохирургов Республики Казахстан с международным участием, г. Астана, 2009 г.
  7. Кавалерский Г.М., Кузин В.В., Макиров С.К., Черепанов В.Г., Коркунов А.Л. Тактика хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника у лиц пожилого и старческого возраста // Материалы научной конференции посвященной 110-летию клиники ортопедии ВМА им. С.М. Кирова «Современные технологии в травматологии и ортопедии» Санкт-Петербург. 2010г.
  8. Кавалерский Г.М., Кузин В.В., Макиров С.К., Черепанов В.Г., Коркунов А.Л. Опыт хирургического лечения многоуровневых стенозов пояснично-крестцового отдела позвоночника улиц пожилого и старческого возраста // Материалы научной конференции посвященной 110-летию клиники ортопедии ВМА им. С.М. Кирова «Современные технологии в травматологии и ортопедии» Санкт-Петербург. 2010г.
  9. Кавалерский. Г.М., Макиров С.К., Слиняков Л.Ю. Коркунов А.Л., Бровкин С.С. Патент на изобретение Способ стабилизации межпозвонкового сегмента. № 2343861.


 



<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.