Клинико-физиологический анализ болевого синдрома при пояснично-крестцовой радикулопатии
На правах рукописи
ЖАРКОВА
Татьяна Ренатовна
Клинико-физиологический анализ болевого синдрома при пояснично-крестцовой радикулопатии
14.01.11. - нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия
им. И. М. Сеченова
Научный руководитель:
| доктор медицинских наук, профессор | Данилов Андрей Борисович |
Официальные оппоненты:
| доктор медицинских наук, профессор | Левин Олег Семёнович |
| доктор медицинских наук | Никитин Сергей Сергеевич |
Ведущая организация:
ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет
Защита диссертации состоится «___»_________________ 2010 г. в ___ часов
на заседании Диссертационного Совета Д 208.040.07 ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, строение 2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).
Автореферат разослан «___»_________________ 2010г.
Ученый секретарь
Диссертационного Совета,
доктор медицинских наук,
профессор Дамулин Игорь Владимирович
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Лечение пациентов с хронической пояснично-крестцовой радикулопатией (ХПКР) представляет серьезную проблему. Очень часто, учитывая низкую эффективность консервативной терапии, этих пациентов необоснованно оперируют по поводу грыж межпозвоночных дисков, что приводит к персистированию боли («синдром неудачной операции на позвоночнике» (failed back surgery syndrome)). Фармакотерапия боли при радикулопатии проводится в основном препаратами НПВП и зачастую остается малоэффективной.
Предложенный в последние годы подход к анализу боли с позиции выделения ноцицептивного и нейропатического компонентов обусловлен прежде всего возможностью дифференцированной фармакотерапии. В многочисленных исследованиях показано, что в лечении ноцицептивной боли (активация болевых рецепторов) наиболее эффективны простые анальгетики и НПВП, тогда как при нейропатическом типе боли (поражение соматосенсорной нервной системы) эти препараты малоэффективны и рекомендуются антиконвульсанты, антидепрессанты, лидокаин.
Современные патофизиологические представления позволяют рассматривать боль при радикулопатии как смешанный синдром, где присутствуют как ноцицептивный, так и нейропатический компоненты.
Исходя из возможности проведения дифференцированной терапии ноцицептивного и нейропатического типов боли стало понятным, что при смешанных синдромах важно оценить представленность этих компонентов с целью проведения рациональной фармакотерапии.
Результаты недавних эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что у пациентов с дискогенной радикулопатией нейропатический компонент боли встречается до 35% случаев (Freynhagen R, Baron R). Подчеркивается, что традиционная консервативная терапия у этих больных, включая НПВП, малоэффективна.
Однако в настоящее время методы диагностики этих компонентов разработаны недостаточно четко. Остается неясной роль нейропатического компонента боли в отношении течения, тяжести, курабельности, психологической адаптации, качества жизни больных с радикулопатиями. Трудным вопросом для врача является объективизация болевого феномена. Для этого используются специальные методики, которые пока не вошли в рутинную практику. Информация о специфических клинических и физиологических коррелятах ноцицептивного и нейропатического компонентов болевого синдрома при хронической дискогенной радикулопатии ограничена. Нерешенными являются аспекты, касающиеся механизмов формирования боли, функционального состояния сегментарных и церебральных систем при ХПКР. Остаются неуточненными положения о целесообразности и эффективности антиконвульсантов в терапии боли при ХПКР.
Решение этих вопросов может способствовать уточнению механизмов формирования боли при ХПКР и разработке дифференцированных эффективных подходов в лечении этой патологии.
Цель исследования
Определение роли ноцицептивных и нейропатических механизмов в формировании боли при хронической пояснично-крестцовой радикулопатии.
Задачи исследования
1. Анализ клинических особенностей болевого синдрома при хронической пояснично-крестцовой радикулопатии.
2. Оценка соотношения ноцицептивного и нейропатического компонентов болевого синдрома при пояснично-крестцовой радикулопатии.
3. Анализ психологических особенностей пациентов с болевым синдромом при хронической пояснично-крестцовой радикулопатии.
4. Оценка функционального состояния систем контроля боли при хронической пояснично-крестцовой радикулопатии
5. Анализ взаимосвязи между клиническими, нейрофизиологическими особенностями, морфологическими изменениями, данными экспериментально-психологических методов исследования
6. Оценка эффективности применения габапентина в лечении хронического болевого синдрома при пояснично-крестцовой радикулопатии, уточнение его влияния на различные компоненты болевого синдрома
Научная новизна работы
Наличие нейропатического компонента при ХПКР определяет более тяжелое и длительное течение болевого синдрома, в большей степени дезадаптирует больных и снижает качество жизни.
Впервые проведено комплексное нейрофизиологическое исследование, которое позволило уточнить механизмы формирования боли при ХКПР. Показано, что нарушения функционального состояния антиноцицептивной системы и формирование центральной сенситизации по данным исследования ноцицептивного флексорного рефлекса и ноцицептивных вызванных потенциалов НФР характерны для нейропатического компонента боли и коррелируют с его выраженностью.
Препарат габапентин оказывает отчетливое положительное действие преимущественно на нейропатический компонент в структуре смешанного болевого синдрома при хронической радикулопатии и в меньшей степени влияет на характеристики ноцицептивного компонента. Применение габапентина в терапии ХПКР изменяет функциональное состояние ноцицептивных и антиноцицептивных системы, приводя к уменьшению центральной сенситизации и уменьшению интенсивности боли.
Практическая значимость
Для определения компонентов боли рекомендовано использовать клинический анализ, опросники DN4, Paindetect. Продемонстрирована возможность использования комплексного нейрофизиологического исследования для уточнения нарушений характерных для нейропатического компонента боли. Ноцицептивные вызванные потенциалы выявляют гиперактивность ноцицептивной системы на церебральном уровне, а исследование ноцицептивного флексорного рефлекса выявляет снижение порогов боли и ноцицептивного флексорного рефлекса, что указывает на недостаточность антиноцицептивной регуляции. При выявлении подобных нарушений целесообразно применение габапентина.
Предложена дифференцированная терапия боли при ХПКР с учетом наличия ноцицептивного и нейропатического компонентов. Уточнены предикторы эффективности применения габапентина.
Положения, выносимые на защиту
1. Нейропатический компонент боли разной степени выраженности встречается у 90% пациентов и определяет более тяжелое и длительное течение болевого синдрома, в большей степени дезадаптирует больных и снижает качество жизни.
2. В формировании боли при ХПКР существенную роль играют механизмы центральной сенситизации и недостаточность антиноцицептивных систем мозга. Эти нарушения наиболее характерны для пациентов с выраженным нейропатическим компонентом боли.
3. Габапентин эффективен в отношении редукции именно нейропатического компонента боли. Диагностика нейропатического компонента при радикулопатии имеет важное значение с точки зрения дифференцированной фармакотерапии.
Апробация работы
Диссертационная работа была апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры нервных болезней ФППОВ ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова.
Личный вклад
Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Внедрение
Материалы диссертации используются при обследовании и лечении пациентов в неврологических отделениях МПС ЦКБ № 2 им. Семашко, а также при подготовке интернов, ординаторов и на циклах усовершенствования неврологов на кафедре нервных болезней ФППОВ ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 7 глав (обзора литературы, материала и методов, изложения экспериментальной части и обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 163 машинописных страницах, содержит 39 таблиц и 15 рисунков. Список литературы включает 29 отечественных и 119 иностранных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал исследования
В исследовании принял участие 51 пациент с хронической пояснично-крестцовой радикулопатией (ХПКР) и 15 здоровых испытуемых. В группе пациентов имел место хронический болевой синдром длительностью более 6 месяцев. Наличие грыжи межпозвонкового диска на уровне L4-L5 и/или L5-S1 подтверждалось данными МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. Средний возраст пациентов составил 49,35±13,71 лет. Среди пациентов было 23 мужчины (45%) и 28 женщин (55%). В контрольную группу вошли 15 практически здоровых человек, 8 мужчин и 7 женщин, средний возраст которых составил 44,37±10,3 лет.
Методы исследования
Клинико-неврологическое обследование включало в себя сбор анамнеза заболевания, общесоматический и неврологический осмотр. Для подтверждения наличия грыжи межпозвонкового диска на уровне L4-L5 и/или L5-S1 всем пациентам проводилась магнитно-резонансная томография.
Оценка болевого синдрома.
1) Интенсивность боли оценивалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), в которой пациенту предлагалось отразить субъективное ощущение боли от 0 (нет боли) до 10 баллов (максимально выраженная боль).
2) Опросник DN4 (Bouhassira D, Attal N,2005) для выявления нейропатического характера болевого синдрома. Боль оценивают как нейропатическую при сумме баллов более 4.
3) Опросник PainDETECT (Freynhagen R, Baron R, 2006) наиболее полно отражает все возможные параметры боли и позволяет очень наглядно отслеживать картину болевого синдрома в динамике. Сумма баллов более 13 означает вероятное наличие у пациента нейропатического компонента боли.
Психометрическое обследование.
Для определения уровня депрессии использовался опросник Бека (А.Т. Бек, 1961). Для оценки уровня реактивной и личностной тревожности нами использовался тест Спилбергера (Ч.Д. Спилбергер, 1975) в модификации Ханина. Использовавшийся в исследовании опросник "Качество жизни" (J.Е.Ware, 1992), оценивал степень адаптационных нарушений пациентов. Качество сна пациентов оценивалось по опроснику Центра сомнологии (Левин Я.И.,1998). Проводилась диагностика типологий психологической защиты (Р.Плутчик в адаптации Л.И.Вассермана, 1996).
Нейрофизиологическое обследование.
1) Стимуляционная электронейрография (ЭНГ) n. suralis.
2) Ноцицептивный флексорный рефлекс (НФР), (Sandrini G. et al., 1993).
3) Ноцицептивные вызванные потенциалы (Зенков Л.Р., 1984; Зенков Л.Р., Торопина Г.Г., 2001). Интенсивность стимуляции для записи НВП равнялась порогу НФР (минимальный уровень, гарантирующий активацию А-дельта волокон).
Статистическая обработка материала.
Статистическая обработка материала проводилась с помощью компьютерной программы Statistiса 6.0. Для статистичекой обработки данных использовались параметрические и непараметрические методы анализа. Различия признавались статистически значимыми при значении p<0,05.
Схема проведения исследования.
Всем пациентам (n=51) проведено клиническое, психометрическое и нейрофизиологическое исследование.
В отдельной группе, состоящей из 37 пациентов с ХПКР проводилась монотерапия габапентином, который был выбран как один из эффективных препаратов для лечения нейропатической боли. Габапентин применялся в суточной дозировке 300 мг/сут с последующим титрованием дозы до 1800 мг/сут. Курс терапии составил 1,5 месяца с последующей постепенной отменой препарата и проведением повторного клинического, психологического и нейрофизиологического обследования. Оценка интенсивности болевого синдрома проводилась на каждой неделе лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинико-неврологическая характеристика пациентов
Длительность заболевания в среднем по группе составила 3,5 ±4,3лет. Средний возраст дебюта заболевания составил 45,6 ±13,2 лет. Количество обострений в группе обследованных за период заболевания составило 3,2 ±2,4.
В среднем по группе интенсивность боли составила 7,2 ±2,0. В жалобах пациентов преобладали следующие дескрипторы боли: жгучая (52%), стреляющая (62%), сжимающая (62,7%), давящая (66,7%), ноющая (61%), по типу прохождения электрического тока (68%). Парестезии встречались у 84% пациентов, аллодиния выявлена у 43%, чаще была представлена механической аллодинией. Положительный симптом Ласега выявлен 65% пациентов, положительный перекрёстный симптом Ласега – у 41% пациентов.
Проводился анализ напряжения многораздельных мышц спины и мышц, выпрямляющих позвоночник. Согласно опроснику Хабирова вычислялся индекс мышечно-тонического синдрома. У 19 пациентов (37,2%) отмечалась 1 степень мышечно-тонического синдрома, у 32 пациентов (62,7%) – 2я степень мышечно-тонического синдрома. Выраженных проявлений мышечно-тонического синдрома у пациентов при ХПКР обнаружено не было.
При анализе данных опросника DN4 средний балл среди обследованных пациентов составил 5,53±1,77. Наличие нейропатического компонента было выявлено у 90% пациентов, количество баллов >7 отмечено у 23%. При анализе данных опросника PainDETECT средний балл составил 14,05±4,26, вероятное наличие нейропатического компонента – у 65%.
Относительно локализации грыжи диска были выделены 3 группы пациентов: с локализацией грыжи на уровне L4L5 (49%), L5S1 (35%) и одновременно на двух уровнях - L4L5 и L5S1 (16%). Средний размер межпозвонковой грыжи составил 5,5±2,3 мм.
Результаты психологического тестирования
В целом группа пациентов с ХПКР достоверно отличалась от группы здоровых испытуемых более высокими показателями личностной тревожности, реактивной тревожности и депрессии, а также низкими показателями качества жизни и качества сна (таблица 1).
Таблица 1
Сравнительный анализ психометрического тестирования у пациентов с ХПКР и здоровых испытуемых.
| Показатель | Здоровые испытуемые (n=15) | Пациенты с ХПКР (n=51) |
| Реактивная тревога | 20,3±5 | 41,03±9,73 |
| Личностная тревога | 19,8±7,4 | 43,45±9,24 |
| Уровень депрессии | 3,6±1,5 | 11,62±5,68 |
| Качество жизни | 21,6±11,4 | 32,28±15,2 |
| Качество сна | 23,4±1,7 | 18,54±3,88 |
p < 0,05 - отличия группы пациентов с ХПКР от нормы
Нейрофизиологическая характеристика пациентов
При проведении ЭНГ по n.suralis скорость проведения импульса в среднем по группе составила 47,9±3,9 м/с, но достоверно не отличалась от скорости проведения импульса в контрольной группе - 47,3±1,9 м/с. Амплитуда ответа составила в среднем 11,38±1,34 мкВ, и достоверно не отличалась от амплитуды ответа в контрольной группе - 12,3±1,7 мкВ.
При исследовании НФР у пациентов с ХПКР выявлено достоверное снижение болевых порогов, порога НФР и соотношения [порог боли]/[порог рефлекса]. (рисунок 1)
- отличия группы пациентов от нормы (р<0,05)
Рисунок 1. Показатели НФР.
При исследовании НВП выявлено достоверное увеличение амплитуды церебральных компонентов P3N3 и P4N4 по сравнению с контрольной группой (рисунок 2).
- отличия группы пациентов от нормы (р<0,05)
Рисунок 2. Амплитуда поздних компонентов НВП P3N3 и P4N4.
Клинико-психо-физиологические показатели в группах с преобладанием ноцицептивного и нейропатического компонента болевого синдрома
С целью более детального анализа особенностей ноцицептивного и нейропатического компонентов среди пациентов обследованной группы с ХПКР были выделены две группы: І) с преобладанием ноцицептивного и ІІ) нейропатического компонентов болевого синдрома. Критерием такого деления были опросники DN4 и PainDetect, которые используются для диагностики нейропатической боли. Пациенты, имеющие большее значение индекса мышечно-тонического синдрома (>6) по опроснику Хабирова и количество баллов по нейропатическим опросникам - <8 по опроснику PainDetect и < 2 по опроснику DN4 были отнесены к І группе. Пациенты, имеющие сумму баллов по данным опросника PainDetect > 20 и по данным опросника DN4 > 8, были отнесены к ІІ группе. В данных группах рассматривались клинические, психометрические и нейрофизиологические показатели. В таблице 2 представлены особенности клинических характеристик в группах с преобладанием ноцицептивного и нейропатического компонентов болевого синдрома.
Таблица 2
Сравнительный анализ клинических показателей в группах с преобладанием ноцицептивного и нейропатического компонентов болевого синдрома
| Показатель | группа І N=15 | группа ІІ N=17 |
| Возраст | 44,2±10,6 | 49,8±15,0 |
| Возраст дебюта | 38,0±12,2 | 45,5±12,0 |
| Длительность заболевания | 1,1±2,1 | 4,1±0,6 |
| Частота эпизодов обострения | 1,4±1,1 | 3,7±0,9 |
Время возникновения боли:
| 80% 20% | 40% 57% |
| Провоцирующие факторы: - физическая нагрузка - ходьба - состояние покоя - в положении лёжа | 80% 40% 0 20% | 14% 5% 43% 57% |
| Дескрипторы боли: - ноющие - давящие - жгучие - стреляющие - по типу уд током | 87,5% 80% 20% 40% 0 | 50% 57% 100% 86% 70% |
| Сенсорные феномены - гиперестезия - аллодиния - парестезии | 0 0 0 | 43% 100% 43% |
| Положительный тест Ласега | 20% | 71% |
| Перекрёстный тест Ласега | 0 | 57% |
| Снижение или отсутствие коленного рефлекса | 28% | 40% |
| Снижение или отсутствие Ахиллова рефлекса | 38% | 40% |
| ВАШ | 4,6±0,5 | 8,3±1,8 |
- р<0,05 - р<0,005
Данные психометрического тестирования в группах представлены в таблице 3.
Таблица 3
Сравнительный анализ психометрического тестирования в группах с преобладанием ноцицептивного и нейропатического компонентов болевого синдрома
| Показатель | группа І N=15 | группа ІІ N=17 | Здоровые испытуемые (n=15) |
| Реактивная тревога | 28,6±11,5 | 38,4±7,2 | 20,3±5 |
| Личностная тревога | 35,4±4,5 | 41,1±8,9 | 19,8±7,4 |
| Уровень депрессии | 7,4±3,7 | 10,8±5,9 | 3,6±1,5 |
| Качество жизни | 29,5±12,6 | 29,7±19,3 | 21,6±11,4 |
| Качество сна | 20,2±5,7 | 16,8±4,4 | 23,4±1,7 |
- р<0,05 - отличия показателей в группах I и II
- р<0,05 - отличия показателей в группах I и II от нормы
Результаты нейрофизиологического исследования представлены в таблице 4.
Таблица 4
Сравнительный анализ нейрофизиологических показателей в группах с преобладанием ноцицептивного и нейропатического компонентов болевого синдрома
| Показатель | группа І N=15 | группа ІІ N=17 | Здоровые испытуемые (n=15) |
| ЭНМГ (скорость по n.suralis ) м/c | 49,6±4,3 | 48,4±2,3 | 47,3±1,9 |
| Порог боли (мА) | 7,7±1,0 | 7,9±3,3 | 8,5±1,2 |
| Порог рефлекса (мА) | 11,0±1,1 | 9,2±2,7 | 11,5±1,1 |
| Порог боли/порог рефлекса | 0,74±0,08 | 0,68±0,13 | 0,81±0,14 |
| Амплитуда P3N3 (мкВ) | 18,4±6,6 | 17,5±6,7 | 17,4±5,7 |
| Амплитуда P4N4 (мкВ) | 24,8±11,6 | 57,6±9,9 | 33,5±7,1 |
- р<0,05 - отличия показателей в группах I и II
- р<0,05 - отличия показателей в группах I и II от нормы
В группе с преобладанием нейропатического компонента болевого синдрома наблюдается достоверно более высокий уровень реактивной тревожности, более высокая степень депрессии и более низкое качество сна.
В группе с преобладанием нейропатического компонента достоверно ниже порог рефлекса, соотношение порог боли/порог рефлекса, достоверно выше показатели амплитуды позднего компонента P4N4.
Динамика клинико –физиологических показателей на фоне терапии габапентином
Динамика ВАШ на фоне лечения препаратом габапентин по неделям указана на рисунке 3. Достоверное уменьшение болевого синдрома по ВАШ отмечено уже на 3-й неделе лечения.
Рисунок 3. Динамика интенсивности болевого синдрома (ВАШ) по неделям.
* p < 0,001 - достоверность отличий между показателями ВАШ до лечения и на этапах лечения
После лечения отмечалось достоверное снижение интенсивности жгучей, сжимающей, давящей, ноющей боли, боли по типу ударов током, достоверное снижение частоты жгучей боли на фоне лечения. Отмечено уменьшение интенсивности аллодинии, частоты и интенсивности парестезии.
В таблице 5 указаны характеристики болевого синдрома до и после монотерапии габапентином. Динамика нейрофизиологических показателей на фоне лечения – в таблице 6.
Таблица 5
Характеристики болевого синдрома до и после лечения габапентином
| Характеристика боли | До лечения | После лечения | ( р ) |
| Жгучие боли | 54% | 13,5% | < 0,001 |
| 2,3±2,8 | 0,3±0,8 | < 0,001 | |
| По типу ударов током | 67% | 51% | 0,15 |
| 4,1±3,7 | 1,3±1,6 | < 0,001 | |
| Сжимающие | 65% | 46% | 0,1 |
| 3,9±3,7 | 1,0±1,3 | < 0,001 | |
| Давящие | 59% | 46% | 0,16 |
| 2,5±2,8 | 1,0±1,4 | 0,003 | |
| Ноющие | 62% | 62% | 0,99 |
| 3,4±3,1 | 1,9±1,9 | 0,01 | |
| Парестезии | 78% | 47% | 0,007 |
| 3,8±2,8 | 1,1±1,4 | 0,002 | |
| Аллодиния | 43% | 32% | 0,34 |
| 2,2±2,9 | 0,6±1,0 | < 0,001 |
Таблица 6
Динамика нейрофизилогических показателей до и после лечения габапентином
| До лечения | После лечения | ( р ) | |
| Порог боли (мА) | 7,02±2,4 | 9,8±1,4 | 0,05 |
| Порог рефлекса (мА) | 10,8±2,9 | 12,5±2,1 | 0,05 |
| Порог боли/порог рефлекса | 0,65±0,13 | 0,81±0,05 | 0,06 |
| Амплитуда P3N3 (мкВ) | 19,4±9,1 | 15,6±6,2 | 0,04 |
| Амплитуда P4N4 (мкВ) | 36,7±10,1 | 29,7±9,7 | 0,02 |
Таблица 7
Сравнительный анализ пациентов с низкой и высокой эффективностью лечения
| Низкая эффективность N=8 | Высокая эффективность N=10 | |
| Длительность заболевания (лет) | 1,0±0,4 | 5,1±2,3 |
| Количество обострений в анамнезе | 2,1±0,3 | 4,0±3,7 |
Время возникновения боли:
| 62,5% 12,5% | 20% 40% |
| Характер течения боли: - непрерывная боль с периодическими, редкими приступами - частые приступы боли, сопровождающиеся болевыми ощущениями в промежутках между ними. | 37,5% 12,5% | 5% 40% |
| Провоцирующие факторы: - физическая нагрузка - ходьба - состояние покоя - в положении лёжа | 75% 50% 12,5% 12,5% | 40% 30% 40% 40% |
| Дескрипторы боли: - ноющие - жгучие - по типу уд током | 87,5% 37% 0 | 50% 70% 70% |
| Сенсорные феномены - гиперестезия - аллодиния - парестезии | 25% 25% 0 | 50% 60% 90% |
| мышечно-тонический синдром | 90% | 25% |
| Положительный тест Ласега | 50% | 70% |
| DN4 | 4,6±1,8 | 6,1±0,9 |
| PainDetect | 9,7±1,3 | 16,7±2,0 |
| Порог НФР (мA) | 11,2±1,6 | 9,7±3,3 |
| Амплитуда компонента P4N4 (мкВ) | 28,5±9,6 | 43,5±8,4 |
- р<0,05 - р<0,005
На фоне терапии отмечалось достоверное повышение порогов боли и рефлекса, снижение амплитуды компонентов вызванных потенциалов.
Для анализа предикторов эффективности лечения оценивались две подгруппы пациентов: с низкой эффективностью лечения (снижение интенсивности боли по ВАШ после лечения менее 20%) и высокой эффективностью лечения (снижение интенсивности боли более 50%). Для выявления факторов, влияющих на эффективность лечения мы сравнили пациентов, составивших данные подгруппы, до лечения по клиническим, психологическим и нейрофизиологическим параметрам. Достоверные отличия данных подгрупп представлены в таблице 7.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В целом группа пациентов с ХПКР характеризовалась высокой интенсивностью болевого синдрома (более 7 баллов по ВАШ), наличием жгучей (52%), стреляющей (62%), сжимающей (62,7%), давящей (66,7%), ноющей (61%) боли, боли по типу прохождения электрического тока (68%). Парестезии встречались у 84% пациентов, аллодиния у 43%. Положительный симптом Ласега выявлялся у 65% пациентов, положительный перекрёстный симптом Ласега – у 41% пациентов. Выявлено достоверное повышение уровня реактивной и личностной тревожности, депрессии, снижение качества жизни и качества сна. Нейрофизиологически у пациентов с ХПКР выявлено достоверное снижение болевых порогов, порога НФР и соотношения [порог боли]/[порог рефлекса], увеличение амплитуды церебральных компонентов P3N3 и P4N4.
Мы провели сравнительный анализ клинических и физиологических особенностей нейропатического и ноцицептивного компонентов в генезе болевого синдрома при ХПКР. Для доказательного построения выводов в анализе использовалось сравнение полярных групп пациентов с ведущим нейропатическим и ноцицептивным компонентами.
Группа с преобладанием нейропатического компонента характеризовалась большей длительностью заболевания (более 10 лет), более поздним дебютом, частыми эпизодами обострения в анамнезе (более 3,7). Среди дескрипторов нейропатической боли достоверно чаще отмечались жгучая (100%), стреляющая боль (86%), боль по типу ударов электрическим током (70%). Боли достоверно чаще возникали в зоне соответствующего корешка и сопровождались сенсорными феноменами, такими как аллодиния (100%), парестезии (43%), гиперестезия (43%). Достоверно чаще выявлялся положительный теста Ласега (71%) и перекрёстный теста Ласега (57%). Интенсивность болевого синдрома была более 8 баллов по ВАШ. Психологически нейропатический компонент проявлялся более высоким уровнем реактивной тревожности, высокой степенью депрессии, низким качеством сна. Нейрофизиологически преобладание нейропатического компонента проявлялось снижением порога рефлекса и соотношения порог боли/порог рефлекса, повышением амплитуды позднего компонента P4N4.
Напротив, группа с преобладанием ноцицептивного компонента характеризовалась меньшей длительностью заболевания (менее 1 года), более ранним дебютом, редкими эпизодами обострения в анамнезе (1-1,5). Среди дескрипторов ноцицептивного компонента выделена ноющая боль. У пациентов отмечена более высокая степень мышечно-тонического синдрома относительно индекса мышечно-тонического синдрома по Хабирову, достоверно более низкая интенсивность болевого синдрома (около 4,6 баллов по ВАШ). Психологически группа характеризовалась нормальными показателями реактивной и личностной тревожности, отсутствием депрессии, качеством сна в пределах нормальных значений. Нейрофизиологически ноцицептивный компонент проявлялся нормальными показателями порога рефлекса, амплитуды поздних компонентов НВП.
По данным психометрического тестирования показано, что в группе с преобладанием нейропатического механизма болевого синдрома достоверно выше уровень реактивной тревожности, более высокая степень депрессии, ниже качество жизни и качество сна. Таким образом, психологическая дезадаптация, выявляемая у пациентов с преобладанием нейропатического компонента при ХПКР, возможно, создает условия для развития и персистирования хронической боли, что обусловливается тесной функциональной интеграцией (на уровне нейромедиаторных механизмов) систем контроля ноцицептивной афферентации и психоэмоционального статуса.
По сравнению с группой здоровых испытуемых, у пациентов с ХПКР отмечается достоверное снижение порогов боли и ноцицептивного флексорного рефлекса (НФР). Однако эти нарушения достоверно в большей степени представлены у пациентов с нейропатическим компонентом боли. Можно предположить, что нейропатический компонент, с одной стороны, ассоциирован с центральной сенситизацией, с другой – с недостаточностью антиноцицептивной регуляции как на сегментарном, так и на церебральном уровнях.
У пациентов с преобладанием нейропатического компонента болевого синдрома отмечалось повышение преимущественно позднего компонента НВП (P4N4). Выявленные нарушения можно рассматривать как изменение функционального состояния церебральных систем контроля боли по типу центральной сенситизации и гипервозбудимости центральных структур, что более характерно для нейропатических болевых синдромов. Повышение поздних компонентов НВП можно частично рассматривать как отражение сенситизации на центральном уровне (таламические ядра, лимбические структуры).
По данным нейрофизиологического исследования, в группе с преобладанием ноцицептивного компонента данные порога НФР и показатели амплитуды поздних компонентов НВП были в пределах нормальных значений.
Полученные данные свидетельствуют о более грубых нарушениях в церебральных системах контроля боли при нейропатической боли, чем при ноцицептивной. Однако эти изменения не являются специфичными для нейропатической боли и скорее отражают общие механизмы центральной сенситизации при хронической боли.
Учитывая повышение амплитуды поздних компонентов P4N4 при наличии у пациентов депрессии и нарушениях качества сна можно предположить наличие связи поздних ответов НВП с активностью неспецифических структур, участвующих в эмоционально-аффективном переживании боли, и в свою очередь может свидетельствовать о важной роли психо-эмоциональных расстройств в патогенезе хронического болевого синдрома при радикулопатии.
С целью уточнения возможности целенаправленного воздействия на нейропатический компонент проведена монотерапия препаратом габапентин, доказавшим свою эффективность в лечении нейропатической боли во многих исследованиях.
В целом по группе на фоне монотерапии отмечалось достоверное уменьшение интенсивности боли начиная с 3й недели лечения. Предикторами высокой эффективности терапии габапентином у больных ХПКР являются: длительность болезни более 10 лет, интенсивность боли более 8 баллов по ВАШ, жалобы на жгучие боли, боли по типу ударов электрическим током, наличие сенсорных симптомов – аллодинии, парестезии, гипералгезии, низкие болевые пороги ноцицептивного флексорного рефлекса (< 9,2 мА), высокие амплитуды позднего компонента НВП - P4N4 (>57 мкВ).
Полученные результаты показывают, что применение габапентина в терапии ХПКР уменьшает выраженность главным образом нейропатического компонента. С учётом механизма действия габапентина, связанного с воздействием на 2 субъединицу вольтаж-зависимых кальциевых каналов и уменьшением центральной сенситизации полученные данные свидетельствуют о том, что в развитии боли при ХПКР определённую роль играют механизмы центральной сенситизации и, таким образом, указывают на целесообразность применения этого препарата для лечения нейропатичского компонента боли.
ВЫВОДЫ
1. Болевой синдром при ХПКР клинически неоднороден и характеризуются высокой интенсивностью (более 7 баллов по ВАШ), наличием жгучей (52%), стреляющей (62%), сжимающей (62,7%), давящей (66,7%), ноющей (61%) боли, боли по типу прохождения электрического тока (68%). Парестезии встречаются у 84% пациентов, аллодиния у 43%. Положительный симптом Ласега выявляется у 65% пациентов, положительный перекрёстный симптом Ласега – у 41% пациентов.
2. Нейропатический компонент боли у пациентов с ХПКР имеет частую представленность, выявляется с помощью опросника Pain Detect - у 65%, а с помощью DN4 - у 90%. Он характеризуется большей частотой, тяжестью и длительностью болевого синдрома. Клинически нейропатический компонент отличается высокой интенсивностью боли (более 8 баллов по ВАШ), преобладанием жгучей, стреляющей боли, боли по типу ударов электрическим током, аллодинией, парестезией, гиперестезией, наличием положительного теста Ласега и перекрёстного теста Ласега. Ноцицептивный компонент клинически характеризуется преобладанием ноющей боли, более высокой степенью мышечно-тонического синдрома.
3. При преобладании нейропатического компонента у пациентов с ХПКР отмечено достоверно большее повышение уровня реактивной и личностной тревожности, депрессии, нарушений сна по сравнению с группой с преобладанием ноцицептивного компонента. Это свидетельствует о тесной связи нейропатического компонента боли с нарушениями в эмоционально-аффективной сфере, что целесообразно учитывать в терапии.
4. Нейрофизиологически нейропатический компонент характеризуется снижением порога боли, порога рефлекса, повышением амплитуды позднего компонента ноцицептивных вызванных потенциалов P4N4, что свидетельствует о развитии центральной сенситизации и недостаточности антиноцицептивной супрасегментарной регуляции. Для ноцицептивного компонента характерны нормальные пороги НФР и амплитуды поздних компонентов НВП, что указывает на отсутствие грубых нарушений функционального состояния систем контроля боли.
5. Нейропатический компонент боли ассоциирован с большей частотой и длительностью болезни, более высокой интенсивностью болевого синдрома, более высокими показателями уровня депрессии и тревожности, низкими порогами боли и рефлекса, более высокими амплитудами поздних компонентов вызванных потенциалов. В целом наличие нейропатического компонента при ХПКР определяет более тяжелое и длительное течение болевого синдрома, в большей степени дезадаптирует больных и снижает качество жизни.
6. Препарат габапентин наиболее эффективен в отношении редукции именно нейропатического компонента боли. На фоне лечения отмечена положительная динамика клинических характеристик нейропатической боли и параметров нейрофизиологических показателей НФР и НВП. Это свидетельствует о целенаправленном действии габапентина в отношении центральных механизмов боли (центральная сенситизация) и указывает на целесообразность применения габапентина для лечения именно нейропатического компонента боли при ХПКР.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Клиническими критериями для назначения габапентина являются: представленность нейропатического компонента боли (по данным опросников DN4 и PainDetect), преобладание жгучей, стреляющей боли, боли по типу ударов электрическим током, аллодинии, парестезии, гиперестезии, положительного теста Ласега и перекрёстного теста Ласега, высокая интенсивность боли (> 8 баллов по ВАШ).
- Для уточнения ноцицептивного и нейропатического компонентов боли при ХПКР можно использовать исследование ноцицептивного флексорного рефлекса и ноцицептивных вызванных потенциалов. При наличии нейропатического компонента отмечается снижение порога НФР (< 9 мА) и повышение амплитуды компонента НВП P4N4 (> 57 мкВ). При преобладании ноцицептивного компонента эти параметры остаются в пределах нормы. При определении нейропатического компонента боли целесообразно назначение габапентина.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Данилов А.Б., Жаркова Т.Р. Фармакотерапия препаратом залдиар болевого синдрома при диабетической полинейропатии. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – Москва. – 2007.-№9 – С. 27-29.
- Данилов А.Б., Жаркова Т.Р. Фармакотерапия болевого синдрома при диабетической полинейропатии препаратом залдиар. // Русский медицинский журнал. – Москва – 2007 - том 15 - №24 – С. 1816-1819.
- Данилов А.Б., Жаркова Т.Р. Применение габапентина в лечении болевого синдрома при пояснично-крестцовой радикулопатии. // Материалы ХIV Российской научно-практической конференции «Невропатическая боли». - Казань – 29-31 мая 2008 - том 15- №1-2 - С 77-78.
- Данилов А.Б., Жаркова Т.Р. Фармакотерапия габапентином болевого синдрома при диабетической полиневропатии. // Consilium Medicum. - 2009-том 11- №2 - С 47-49.
- Данилов А.Б., Фролов А.А., Жаркова Т.Р. Оценка функционального состояния сегментарного и супрасегментарного отделов ноцицептивной системы у пациентов с хронической пояснично-крестцовой радикулопатией. // Антибиотики и химиотерапия – Спецвыпуск (Материалы к Юбилейной конференции «30 лет ФППОВ»). - 2009 - № спец – том 54- №3-4 - С 123-124.
- Данилов А.Б., Жаркова Т.Р., Фролов А.А. Нейропатический компонент при радикулопатии: диагностика и лечение. // Тезисы Национального конгресса «Неотложные состояния в неврологии». - Москва – 2-3 декабря 2009 - С 242-245.
- Данилов А.Б., Жаркова Т.Р. Хроническая радикулопатия: новые возможности терапии. // Русский медицинский журнал – Специальный выпуск «Болевой синдром». - Москва – 2010 – том 18 - № спец - С. 15- 19.
- Жаркова Т.Р. Особенности болевого синдрома при хронической радикулопатии. // Лечение заболеваний нервной системы – Тезисы научной конференции молодых учёных 6-й ежегодной конференции «Вейновские чтения». - Москва – 4-5 февраля 2010 – С. 45- 46.
