Кардиореабилитация больных стабильной ибс: особенности качества жизни и приверженности к лечению
На правах рукописи
Свет Алексей Викторович
КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ ИБС:
ОСОБЕННОСТИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ
14.00.06 - Кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ
КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК
МОСКВА 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия
имени И. М. Сеченова
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
доктор медицинских наук, профессор Абрам Львович Сыркин
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук,
профессор Михаил Александрович Гуревич
доктор медицинских наук,
профессор Жанна Михайловна Сизова
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ФГУ Государственный Научный Центр Профилактической Медицины МЗ РФ
Защита диссертации состоится “ “_________________ 2009 г.
в ____ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.040.05 при ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия
имени И. М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, 49)
Автореферат разослан “ “________________ 2009 г.
Ученый секретарь
Диссертационного Совета,
доктор медицинских наук, профессор Волчкова Елена Васильевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
В настоящее время все большее значение в лечении хронической ишемической болезни сердца (ИБС) придается кардиореабилитации, в основе которой лежат дозированные физические нагрузки. Все больше доказательств приводится в пользу положительного долгосрочного влияния кардиореабилитации на прогноз больных ИБС.
Однако многие вопросы, касающиеся кардиореабилитации, остаются нерешенными. Вплоть до настоящего времени работы, посвященные дозированным физическим нагрузкам, не приходят к единому мнению о безопасности и эффективности дозированных нагрузок умеренной интенсивности. Не до конца изучено влияние дозированных нагрузок на качество жизни больных хронической ИБС. Не полностью исследованы аспекты приверженности к лечению больных стабильной ИБС на примере программ кардиореабилитации, в частности связь между приверженностью к лечению и особенностями характера и темперамента больных.
Соответственно, представляется весьма актуальным в форме сплошного исследования больных стабильной ИБС, включенных в программу кардиореабилитации, изучить безопасность и эффективность дозированных нагрузок умеренной интенсивности, в том числе влияние их на качество жизни больных, а также уточнить факторы, влияющие на приверженность к лечению таких больных. Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования и определило цель и конкретные задачи данной работы.
Цель исследования: Изучить качество жизни и приверженность к лечению больных стабильной ишемической болезнью сердца, а также динамику некоторых клинических показателей на фоне дозированных физических нагрузок умеренной интенсивности, подобранных с помощью эргоспирометрии.
Задачи исследования:
- Оценить безопасность кардиореабилитации при стабильной ИБС с использованием методики нагрузок умеренной интенсивности, рассчитанных с помощью эргоспирометрии.
- Оценить изменения качества жизни пациентов, а также некоторых клинических и лабораторных показателей в течение 12-недельной программы дозированных физических нагрузок.
- Изучить влияние клинических и психологических особенностей пациентов на приверженность к участию в программе кардиореабилитации.
- Разработать рекомендации по оптимизации кардиореабилитационных программ у больных стабильной ИБС.
Научная новизна:
Впервые установлена безопасность умеренных физических нагрузок, рассчитанных на основании результатов эргоспирометрии с газовым анализом у больных стабильной ИБС.
Показано, что 12-ти недельный курс кардиореабилитации ведет к таким изменениям как повышение переносимости физических нагрузок, снижение функционального класса стенокардии, уменьшению уровня атерогенных липидов крови, достоверному снижению артериального давления. Указанные изменения сопровождаются улучшением качества жизни пациентов.
Впервые доказано, что приверженность к участию в программе кардиореабилитации может быть оценена с помощью опросников, уточняющих как личностные особенности пациента, так и степень выраженности нозогенных реакций. Установлено влияние на приверженность к участию в кардиореабилитации таких факторов как течение длительность и тяжесть осложнений ИБС, а также выраженность фоновых заболеваний (ожирение и артериальная гипертония).
Практическая значимость:
Рекомендуется проведение программы кардиореабилитации больным стабильными формами ИБС с помощью физических тренировок, интенсивность которых рассчитывается по результатам определения VO2пик с помощью спироэргометрии.
Перед проведением тренировок необходимо оценивать приверженность пациента к участию в предложенной программе. С этой целью рекомендуется использование опросников Клонинджера (оценка темперамента и характера) и HADS (оценка склонности к тревоге и депрессии). Пациенты с низкой приверженностью к программе кардиореабилитации нуждаются в дополнительной мотивации.
Внедрение результатов работы: Практические результаты работы внедрены в повседневную лечебную работу клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова.
Положения, выносимые на защиту:
1. Установлена безопасность методики кардиореабилитации больных стабильной ИБС, основанной на нагрузках умеренной интенсивности, подобранных с помощью эргоспирометрии.
2. Установлена безопасность методики кардиореабилитации больных стабильной ИБС, основанной на нагрузках умеренной интенсивности, подобранных с помощью эргоспирометрии.
3. Подтверждена связь между посещаемостью тренировок и эффективностью используемой методики кардиореабилитации.
4. Определены клинические особенности больных стабильной ИБС, влияющие на приверженность к лечению: продолжительность ИБС, число сердечно-сосудистых событий в анамнезе, функциональный класс стенокардии, уровень холестерина плазмы, возраста, масса тела и ИМТ, систолическое АД покоя, исходная переносимость нагрузок, время на дорогу до клиники.
5. Определены психологические особенности больных стабильной ИБС, влияющие на приверженность к лечению: выраженность признаков тревоги и/или депрессии (по данным опросника HADS); особенности темперамента и характера (по данным опросника Клонинджера) – приверженность к лечению выше у больных с высокими баллами по шкалам «кооперативность», «социальное принятие», ниже у больных с высокими баллами по шкалам «поиск нового» и «импульсивность».
6. Разработаны рекомендации по оптимизации кардиореабилитации больных стабильной ИБС.
Апробация работы: апробация диссертации состоялась 25 июня 2008 г. на совместном заседании кафедры неотложной и профилактической кардиологии ФППО, кафедры внутренних болезней №1 лечебного факультета, клиники кардиологии, отдела кардиологии НИЦ ММА им. И.М. Сеченова.
Материалы диссертации докладывались на VI Российской Научной Конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», Москва, 2005 гг.
Публикации: По материалам исследования опубликовано 4 печатных работы.
Объем и структура работы: Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы, который содержит 232 источника, из них 28 отечественных и 204 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 1 диаграммой, 1 приложением.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена в клинике кардиологии (директор - профессор А.Л.Сыркин) ММА им. И.М.Сеченова.
Критерии включения и исключения: В выборку последовательно включали больных стабильной ИБС, которые находились на лечении в клинике кардиологии ММА им. И.М. Сеченова и были направлены в кабинет реабилитации с сентября 2003 по июнь 2006 года. Диагноз ИБС основывался на наличии достоверных инфарктов миокарда в анамнезе, верифицированной стенокардии напряжения по данным нагрузочных проб, операции чрескожной транслюминальной ангиопластики коронарных артерий или аорто-коронарного шунтирования в анамнезе. Также условием включения в исследование являлось возможность посещения клинику три раза в неделю в течение трех месяцев для прохождения программы физических тренировок (ФТ).
Критериями исключения являлись: нестабильная стенокардия и стенокардия напряжения IV функционального класса (ФК) по критериям Канадского общества кардиологов; давность инфаркта миокарда или вмешательства на коронарных артериях менее чем 2 месяца; хроническая сердечная недостаточность более II ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца; а также другие заболевания, препятствующие проведению эргоспирометрии и/или физических тренировок. Исключали из исследования больных, которые посещали не более 50% тренировочных занятий.
Кардиологическое обследование. Для уточнения клинических особенностей ИБС с каждым больным перед началом программы кардиореабилитации (КР) проводили опрос и осмотр пациента. Оценивался общеклинический и биохимический анализы крови.
Трансторакальное ЭХОКГ проводили на аппарате VIVID5 (General Electrics, США) по стандартному протоколу [Шиллер Н., 1993] перед началом физических тренировок и после их окончания. Оценивали такие показатели, как фракция выброса левого желудочка (в %), конечный диастолический (КДР) и конечный систолический размер (КСР) левого желудочка, размер левого предсердия (ЛП), толщина межжелудочковой перегородки (тМЖП) и задней стенки левого желудочка (тЗСЛЖ)..
До начала занятий по программе КР всем больным для исключения нарушений ритма проводилось суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (система Schiller MT-200, Швейцария).
Характер кардиотропной терапии до начала программы КР и на момент ее окончания фиксировали на основании историй болезни или амбулаторных карт.
Клинико-психологическое обследование: При включении в исследование выявляли наличие у больных тревожных и депрессивных проявлений с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HASD), а также оценивали их выраженность в баллах. При этом, в зависимости от числа баллов, показатели тревоги и депрессии определяли как нормальные, пограничные, либо указывающие на клинически выраженную депрессию или тревогу.
Для оценки особенностей личности и темперамента обследованных больных использовался опросник Клонинджера. Опросник представляет собой набор тестов, предназначенных для выявления межиндивидуальных различий по семи основным шкалам личности и темперамента.
Для оценки качества жизни использовался опросник SF-36, который состоит из 11 разделов и позволяет оценить субъективную удовлетворенность больного своим физическим и психическим состоянием, социальным функционированием, а также отражает самооценку степени выраженности болевого синдрома. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее КЖ.
Эргоспирометрия, разработка и проведение программы кардиореабилитации: Всем больным, включенным в исследование, проводилась симптом-лимитированная нагрузочная проба с определением пикового потребления кислорода (VO2пик) – эргоспирометрия, которая выполнялась согласно общепринятым рекомендациям [American Thoracic Society, 2003]. Пробу проводили на тредмиле (система Schiller CS-200, Швейцария). Для всех больных использовали единый нагрузочный протокол BRUCE, со ступенчато возрастающей (каждые 3 минуты) нагрузкой [Bruce RA, 1969]. Каждый пациент получал подробные инструкции о выполнении пробы, в том числе, объяснялась необходимость приложить все усилия, чтобы достичь максимально переносимой нагрузки. Регистрировали изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), электрокардиограммы (ЭКГ), а также газового состава выдыхаемого воздуха. В течение 2 минут до нагрузки, во время ее и в течение 5 минут восстановительного периода мониторировали ЭКГ в 12 стандартных отведениях, фиксируя при этом нарушения ритма и изменения сегмента ST. Ишемической считали депрессию сегмента ST более 1 мм в 3 последовательных комплексах. Для больных стабильной стенокардией определяли ишемический порог, т.е ЧСС, при которой регистрируются ишемические изменения ЭКГ. АД измеряли перед нагрузкой, каждые 3 минуты во время нагрузки и каждую минуту в восстановительном периоде.
На основании полученных во время нагрузочной пробы данных о пиковом VO2пик и анаэробном пороге (VO2ап) рассчитывали тренировочную нагрузку по методике, основанной на практических рекомендациях Американской коллегии спортивной медицины, согласно которым целевое VO2 не должно превышать 50-60% от VO2пик [American College of Sport Medicine, 2001]. При этом ФТ были аэробными – тренировочная нагрузка не превышала таковую при анаэробном пороге. В том случае, когда рассчитанная нагрузка превышала ишемический порог, в качестве ограничения использовали ЧСС, составляющей 75% от ЧСС ишемического порога.
Амбулаторные тренировки проводили в течение 12 недель. Продолжительность занятия составляла 30 минут с последующим увеличением времени нагрузки до 40 минут в течение 4 недель. После удлинения продолжительности занятий в течение последующих 8 недель плавно увеличивали интенсивность физических нагрузок с исходного VO2 до достижения целевого VO2, которое составляло 60-70% VO2пик. Для нагрузок чередовали тредмил (Schiller CS-200, Швейцария) и велоэргометры (реабилитационная система Ergoline, Германия). В неделю проводили 3 занятия. Наряду с физическими тренировками больные получали рекомендованную информацию о характере питания и образе жизни.
Контроль эффективности тренировок: Через 3 месяца занятий на том же оборудовании проводили контрольную эргоспирометрию, при которой оценивали динамику таких показателей как VO2пик, VO2АП, ишемический порог. Вместе с тем, оценивали динамику показателей ЭХОКГ, липидного спектра, а также качества жизни по опроснику SF-36 и уровня тревоги и депрессии по опроснику HADS. Оценивали также посещаемость занятий больными в процентах от всех запланированных 36 тренировок. Данный показатель использовали в качестве критерия приверженности больных к лечению.
Статистические методы исследования: Статистическая обработка данных проведена при помощи пакета программ Statistica ’99, версия 5.5 А (1984-1989 Statsoft Inc, США). Для оценки значимости межгрупповых различий использовали U-критерий Манна-Уитни (количественные переменные) и точный двусторонний критерий Фишера (качественные переменные). Различия считали достоверными при р<0,05. Использовали корреляционный анализ. Связь между признаками определяли по коэффициенту ранговой корреляции Спирмена. В качестве значимых принимались значения |r| > 0,30 при p<0,05, являющиеся признаком средней (0,30 < |r| < 0,70) и высокой (|r| > 0,70) тесноты связи между признаками.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В исследование включили 80 пациентов, из которых выбыли 9 больных. Причинами выбывания явились невозможность посещения клиники в указанные сроки (6 больных) и прекращение участия в программе без объяснения причин (3 больных). Закончили программу тренировок 71 больной стабильной ИБС в возрасте от 36 до 72 лет, средний возраст - 56,5±1. Среди пациентов было 15 женщин (21,1%) и 56 мужчин (78,9%). Показаниями для участия в программе КР были постинфарктный кардиосклероз (30 больных – 42,3%), стабильная стенокардия напряжения 1-3 ФК (16 больных – 22,5%), состояние после операции ангиопластики коронарных артерий (19 больных – 26,8%) и аорто-коронарного шунтирования (6 больных – 8,5%).
Результаты кардиологического обследования:
На фоне 12-недельной программы КР отмечалось достоверное снижение массы тела пациентов – с 89,6±16,6 до 87,8±16,2 кг, (p<0,001) и ИМТ – с 29.8±4.2 до 29,2±4.1кг/м2 (р<0,001). Отмечалось также достоверное снижение систолического АД покоя – с 129,4±13,5 до 26,3±9,4 мм рт.ст. (р = 0,046). Уровень диастолического АД покоя снижался с 79,4±10,6 до 74,1±13,0 мм рт.ст. (р<0,005).
Bзменения показателей липидного спектра на фоне 12-недельной программы КР указаны втаблица 1.
Таблица 1
Динамика показателей липидного обмена на фоне 12-недельной программы кардиореабилитации
| Показатель | До КР | После КР | р | |
| ХС (мг/дл) | 200,5±47,1 | 187,4±42,5 | 13,1 (6,5%) | <0,001 |
| ЛПВП (мг/дл) | 59,5±7,7 | 61,8±10,8 | 2,3 (3,9%) | <0,001 |
| ЛПНП (мг/дл) | 102,9±27,3 | 98,4±38,1 | 4,5 (4,3%) | <0,001 |
| ТГ (мг/дл) | 149,3±63,7 | 145,6±51,7 | 3,7 (2,5%) | <0,001 |
В настоящем исследовании на фоне 12-недельной программы КР было отмечено снижение уровня общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов, увеличилась концентрация ЛПВП. При этом число больных, принимавших липидснижающую терапию, и дозы гиполипидемических препаратов, оставались неизменными (в 95,7% наблюдений).
Изменения ФК стенокардии и ишемического порога указаны в таблице 2.
Таблица 2
Динамика переносимости нагрузок в результате выполнения 12-недельной программы кардиореабилитации у больных со стенокардией напряжения
| Показатель | До КР | После КР | р |
| ФК стенокардии | 1,75±0,32 | 1,62±0,42 | 0,034 |
| ЧСС ишемического порога (уд/мин) | 113,1±10,4 | 116,1±9,4 | 0,006 |
Отмечено уменьшение среднего функционального класса стенокардии и повышение ЧСС ишемического порога.
На фоне 12-недельной программы реабилитации отмечены изменения показателей нагрузочного тестирования - эргоспирометрии, выполненной до и после программы тренировок (табл. 4).
Таблица 4
Динамика показателей эргоспирометрии на фоне выполнения 12-недельной программы кардиореабилитации
| Показатель | До КР | После КР | р |
| Время теста (мин) | 7,7±2,4 | 9,3±2,3 | <0,001 |
| VO2пик (л/мин) | 1,95±0,67 | 2,28±0,71 | <0,001 |
| VO2пик (мл/мин х кг) | 20,6±6,2 | 24,4±6,8 | <0,001 |
| VO2пик (% от ожидаемого) | 70,5±19,1% | 74,1±17,1% | <0,001 |
| VO2пик в норме (наблюдений, %) | 45 (63,3%) | 56 (78,9%) | 0,032 |
| VO2АП (л/мин) | 1,38±0,52 | 1,46±0,57 | <0,001 |
| ЧСС АП (уд/мин) | 109,1±21,9 | 115,3±18,3 | <0,001 |
На фоне 12-недельной программы КР с использованием нагрузок умеренной интенсивности (60% от VO2пик) и частоты (3 занятия в неделю) было отмечено достоверное увеличение VO2пик, основного показателя толерантности к нагрузкам. При этом пиковые показатели потребления кислорода отражают не только повышение тренированности больных, но также их прогноз, поскольку VO2пик является независимым прогностическим признаком при ИБС.
Зарегистрированное в настоящем исследовании увеличение абсолютного значения VO2пик привело к тому, что почти на четверть возросла доля больных, для которых VO2пик оказалась в рамках возрастной нормы. Таким образом, программа тренировок, основанная на нагрузках умеренной интенсивности, позволяет не только увеличивать абсолютные показатели VO2пик, но и возвращает значительное число больных в рамки популяционной нормы переносимости нагрузок.
Также отмечено изменение показателей, определяемых на анаэробном пороге, в частности, отмечено увеличение порогового VO2 и ЧСС, что по данным литературы соотносится с увеличением переносимости умеренных бытовых нагрузок, чаще встречающихся в обычной жизни [Wilson JR, 1995]. Данное наблюдение у обследованных больных вместе с увеличением ЧСС ишемического порога у пациентов, страдающих стенокардией напряжения, позволяет полагать, что предложенная программа КР, повышая переносимость повседневных нагрузок, влияет также и на качество жизни больных.
Сравнительный анализ данных ЭХОКГ до начала и после завершения программы КР представлен в таблице 9.
Таблица 5
Изменения эхокардиографических параметров в течение программы кардиореабилитации
| Показатель | До КР | После КР | Р |
| ФВЛЖ (%) | 55,0±10,0 | 55,2±9,8 | 0,638 |
| КДР ЛЖ(см) | 5,0±0,85 | 4,9±0,92 | 0,984 |
| КСР ЛЖ (см) | 3,5±0,76 | 3,5±0,78 | 0,536 |
| ЛП (см) | 3,8±1,2 | 3,7±1,1 | 0,628 |
| тМЖП (мм) | 10,1±2,1 | 10,0±2,1 | 1,000 |
| тЗСЛЖ (мм) | 10,2±1,2 | 10,2±1,1 | 1,000 |
Согласно результатам проведенного исследования существенной динамики в таких показателях эхокардиографии, как ФВ ЛЖ, КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, ЛП, тМЖП и тЗСЛЖ отмечено не было. Несмотря на улучшение контроля АД у обследованных больных (снижение АД покоя и снижение реакции АД на нагрузку), 12 недель тренировок недостаточно для оценки динамики тМЖП и тЗС. Кроме того, при первоначальном эхокардиографическом исследовании средние показатели тМЖП и тЗС не превышали нормальные значения.
На фоне 12-недельной программы КР были зарегистрированы изменения в частоте назначения только одного вида препаратов – пролонгированных нитратов: если перед началом программы КР данный препарат получало 33 (46,4%) больных, то после исследования – всего 20 (28,2%) пациентов, что соотносится с данными об уменьшении тяжести стенокардии напряжения.
Результаты клинико-психологического обследования.
На фоне 12-недельной тренировочной программы, отмечено улучшение большинства показателей, отражающих качество жизни по опроснику SF-36 (Табл.6).
Таблица 6
Динамика показателей качества жизни по данным опросника SF-36 на фоне программы кардиореабилитации.
| Показатель | До КР | После КР | Р |
| Физическое функционирование (баллы) | 75,9±11,9 | 85,0±10,4 | <0,001 |
| Физическая роль (баллы) | 51,6±26,2 | 67±24,3 | <0,001 |
| Интенсивность боли (баллы) | 74,8±21,8 | 85±26,4 | <0,001 |
| Общее состояние здоровья (баллы) | 48,7±10,8 | 52±10,9 | 0,078 |
| Жизнеспособность (баллы) | 64,3±15,9 | 70,6±14,3 | 0,042 |
| Социальное функционирование (баллы) | 80,5±19,4 | 89,4±20,3 | <0,001 |
| Эмоциональное функционирование (баллы) | 66,7±22,8 | 86,2±20,1 | <0,001 |
| Оценка психического здоровья (баллы) | 72,0±14,3 | 82±17,4 | <0,001 |
Улучшение показателей по шкале физического функционирования, отражает уменьшение степени, в которой здоровье ограничивает выполнение любых физических нагрузок. Указанное наблюдение отражает полученные данные об увеличении тренированности пациентов (повышение VO2пик, повышение максимальной ЧСС, общего времени нагрузки и повышение ЧСС ишемического порога у больных стенокардией).
Подобным образом можно объяснить улучшение показателей по шкале физической роли, которое связывают с уменьшением влияния физического состояния на так называемое ролевое функционирование, т.е. выполнение служебных обязанностей на работе, выполнение будничной деятельности [Ware JE, 2000].
Улучшение показателей по шкале интенсивности боли отражает снижение негативного действия болевых ощущений на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Данное наблюдение вероятнее отражает увеличением ЧСС ишемического порога и уменьшение функционального класса стенокардии.
Не было обнаружено достоверного изменения показателей шкалы общего состояния здоровья, хотя тенденция к улучшению была зафиксирована. Данная шкала отражает оценку больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения в дальнейшем [Ware JE., 2000]. Известно, что наиболее выраженное улучшение происходит во время назначения и титрования кардиотропных препаратов показателей, что, по нашей программе проводилось в стационаре. Дальнейшее амбулаторное лечение пациентов в рамках физических тренировок не привело к заметным изменениям по шкале общего состояния здоровья, что подтверждает наблюдения других исследователей [Yu CM., 2004]. Можно предположить, что отсутствие достоверных изменений по шкале общего состояния здоровья связано не с неэффективностью программы физических тренировок умеренной интенсивности, а с тем, что данные изменения уже произошли во время госпитализации пациента.
Улучшение показателей по шкале жизнеспособности, наблюдаемое в настоящем исследовании по данным авторов опросника SF-36 происходит, когда больные чаще чувствуют себя полным сил и энергии и реже – уставшим, обессиленным [Ware JE, 2000]. Данное наблюдение также соотносится с повышением переносимости нагрузок.
Улучшение показателей по шкале социального функционирования связано, по мнению авторов опросника, с уменьшением ограничения физическим или эмоциональным состоянием социальной активности больного, или фактически его общения с другими людьми. Действительно, у больных, проходивших 12-недельный курс КР, отмечалось не только улучшение физического состояния, но и улучшение показателей по шкалам тревоги и депрессии, что, возможно, послужило одной из причин улучшения анализируемых показателей.
Возросли показатели по шкале эмоционального функционирования, что соответствует уменьшению степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности. Больные начинают тратить меньше времени, чем тратили раньше, на выполнение одного и того же объема работы, увеличивают объем выполняемой работы, повышают ее качество.
Улучшение оценки больными своего психического здоровья, наблюдаемое на фоне 12-недельной программы КР характеризует улучшение настроения, а также уменьшение проявлений депрессии и тревоги [Ware JE, 2000]. В данном исследовании дополнительно к тренировкам психотерапия не проводилась и дополнительные психотропные препараты не назначались, поэтому можно предположить, что данные изменения связаны именно с воздействием регулярных физических нагрузок умеренной интенсивности.
Можно полагать, что по мере участия в программе КР пациенты обучаются тому, что физические нагрузки связаны с улучшением их здоровья и, занимаясь, они осознают, что сами способны внести ощутимый вклад в процесс собственного восстановления. Такой подход, вероятно, повышает уверенность в себе, дает ощущение контроля над ситуацией [Ewart CK., 1992]. Пациенты понимают, что они могут увеличить свою физическую активность и возобновить свои привычные повседневные занятия, даже не смотря на наличие кардиологического заболевания [Ben-Sira Z, 1990], что отражается и в данных настоящего исследования (улучшение переносимости нагрузок, изменения в соответствующих шкалах опросника SF-36). На фоне этого наблюдаются изменения в психической сфере – уменьшаются проявления тревоги и депрессии (табл. 7).
Таблица 7
Динамика показателей степени тревоги и депрессии по данным опросника HASD на фоне программы кардиореабилитации
| Показатель | До КР | После КР | р |
| Шкала тревоги (баллы) | 8,9±3,5 | 6,5±3,4 | <0,001 |
| Шкала депрессии (баллы) | 7,6±2,3 | 6,2±2,5 | <0,001 |
Анализ полученных данных позволяет характеризовать динамику показателей тревоги и депрессии у больных стабильной ИБС на фоне 12-недельной программы КР как положительную. Отмечалось улучшение показателей по обоим шкалам, при этом, следует отметить, что по шкале депрессии изначально средний балл находился в рамках нормальных значений, а выраженность тревоги согласно опроснику была пограничной, однако, на фоне тренировок (без какого-либо дополнительного психотерапевтического воздействия) вернулась в рамки нормальных значений.
Приверженность к лечению у больных стабильной ИБС на фоне 12-недельной программы кардиореабилитации: клинические особенности больных.
Программу КР завершил 71 больной из 80 включенных в исследование, что составило 89,9% всех пациентов, начавших занятия по программе КР. Посещаемость тренировок несколько выше, чем в ряде других работ, представленных в литературе. Указанные различия, возможно, связаны с тем, что в настоящей работе весь процесс реабилитации - от предварительной эргоспирометрии до проведения самого процесса тренировок – проводился под врачебным контролем, что нетипично для зарубежной практики, где тренировки проводятся под наблюдением среднего медицинского персонала. Нельзя исключить, что нечастые случаи отказа от участия в настоящей программе связаны с умеренным характером интенсивности нагрузок.
Средняя посещаемость занятий у завершивших исследование (83,3%) согласуется с данными других авторов о подобных программах КР, где пациенты посещали в среднем от 79% до 88% всех сеансов тренировок. Нами замечено, что на фоне относительно высокой приверженности к лечению даже пропуск небольшого числа занятий может повлиять на динамику VO2пик на фоне программы КР. При этом была выявлена прямая корреляция между посещаемостью занятий и динамикой VO2пик на фоне ФТ (R=0,782, Р <0.05). Таким образом, посещение меньшего числа занятий сопровождается худшим приростом VO2пик по данным контрольной эргоспирометрии.
Корреляционный анализ связи посещаемости занятий с различными клиническими характеристиками всех обследованных больных, с результатами нагрузочного тестирования, а также с показателями течения ИБС позволил выявить ряд закономерностей (табл. 8).
Таблица 8
Корреляционный анализ между посещаемостью занятий и клиническими особенностями обследованных больных
| Показатель | R | Р |
| Возраст (лет) | - 0,327 | <0.05 |
| Пол | 0,107 | 0,624 |
| Вес (кг) до КР | - 0,311 | <0.05 |
| ИМТ (кг/м2) до КР | - 0,356 | <0.05 |
| САД до КР | - 0,756 | <0.05 |
| ДАД до КР | - 0,825 | <0.05 |
| Продолжительность ИБС (месяцы) | 0,364 | <0.05 |
| ФК стенокардии до КР | 0,643 | <0.05 |
| Холестерин (мг/дл) до КР | 0,475 | <0.05 |
| VO2пик (мл/мин х кг) до КР | - 0,543 | <0.05 |
| Время в пути до клиники (в мин.) | - 0,711 | <0.05 |
Более низкая приверженность к лечению была характерна для пациентов более старшего возраста. Это наблюдение согласуется с данными других авторов о частоте направлений на курс КР и о досрочном прекращении занятий. Таким образом, пожилые больные не только реже направляются в программы КР и чаще досрочно прекращают занятия, но и меньше посещают тренировки. Это наблюдение имеет ряд объяснений. Пожилые больные изначально обычно исходно плохо переносят нагрузки, что может снижать уверенность в достижении какого-либо эффекта от КР, уменьшать мотивацию. У больных старшего возраста имеется больше сопутствующих заболеваний, что вызывает боязнь возможных осложнений в ходе программы КР. Наконец, пожилые больные менее мобильны, путь до клиники занимает больше времени. Следовательно, пожилых пациентов необходимо дополнительно мотивировать, как лечащему врачу, направляющему больного в программу КР, так и врачу отделения КР. Целесообразна разъяснительная работа с родственниками пожилого пациента о необходимости участия в программе КР. Можно полагать, что для больных данной возрастной группы возможно разрабатывать адекватные программы домашних тренировок, которые по данным некоторых авторов являются эффективными и безопасными.
Настоящее исследование не выявило корреляции между полом пациентов и приверженностью к лечению. Можно предположить, что полученный результат связан с особенностями выборки – женщины составляли лишь 21,1% от всех больных, включенных в исследование, что не позволило получить статистически достоверные результаты.
Обнаружено, что большее время, затрачиваемое на дорогу, снижает у больных стабильной ИБС приверженность к лечению. Указанное наблюдение согласуется с мнением других авторов, которые называют долгую дорогу до клиники одним из основных предикторов как невключения в программу КР, так и досрочного прекращения занятий. Данный аспект низкой приверженности к лечению имеет не столько клиническое, сколько социальное значение. Помочь в его решении можно, организуя отделения КР в городских больницах, поликлиниках, открывая специализированные кардиологические реабилитационные центры. Это позволит расширить участие больных ИБС в реабилитационных программах на амбулаторном этапе.
Показано, что низкая приверженность к лечению более характерна для больных с избыточной массой тела. Литературные данные, касающиеся роли избыточной массы тела в приверженности к лечению у больных, включенных в программы КР, противоречивы. Ряд авторов считает, что избыточный вес является предиктором досрочного прекращения физических тренировок. Вместе с тем некоторые работы указывают на обратную взаимосвязь. Можно предположить, что для больных с избыточной массой тела приверженность к лечению связана не только с самим фактом наличия ожирения, но также с личностными особенностями пациентов, с их психологическим состоянием, либо с их мотивацией на данный момент времени.
Снижение приверженности к лечению характерно для больных стабильной ИБС с более высокими цифрами АД. В доступной для анализа литературе отсутствуют данные о влиянии уровня АД на посещаемость занятий во время прохождения курса КР. Имеющиеся данные о связи степени повышения АД с приверженностью к участию в КР – противоречивы. По-видимому, более высокие цифры АД являются следствием неадекватного его контроля, во многом связанного с изначально невысокой приверженностью больных к лечению. Следовательно, у таких пациентов не следует ожидать высокую посещаемость отделения кардиореабилитации.
У больных с более длительным анамнезом ИБС приверженность к лечению выше. Данный аспект заболевания практически не исследован, изучается лишь зависимость приверженности к лечению от числа сердечно-сосудистых осложнений. Возможно, что больные, длительное время страдающие ИБС, более склонны к поиску различных, в том числе и немедикаментозных, способов улучшения своего состояния и замедления прогрессирование заболевания, тогда как, пациенты, заболевшие недавно, могут недооценивать серьезность болезни.
Показано, что большее число сердечно-сосудистых осложнений в анамнезе (инфаркт, инсульт, операция реваскуляризации миокарда) коррелирует с высокой приверженностью к лечению. Данное наблюдение описано в литературе и влияние его на приверженность к лечению может быть расценено также как и продолжительность ИБС. Вероятно, что большее число осложнений ИБС способствует более ответственному отношению к лечению.
Приверженность к лечению оказалась выше у больных с большим уровнем ХС. Данное наблюдение встречается и в работах других авторов, которые считают гиперхолестеринемию предиктором как включения в программу КР, так и ее успешного завершения. Можно полагать, что лучшая приверженность к лечению у больных с высоким уровнем холестерина связана с активной мотивацией таких больных к участию в программах КР лечащими врачами, что неоднократно отмечается в литературе.
Отмечено, что больные с более высокими показателями VO2пик и более высокой переносимостью нагрузок перед началом программы КР показывали худшую приверженность к лечению. Влияние переносимости нагрузок на приверженность к лечению у больных стабильной ИБС изучено недостаточно. При этом авторы одной из них считают, что высокая толерантность к нагрузкам является предиктором досрочного прекращения программы КР, другой – придерживаются противоположного мнения [Jackson L., 2005]. Можно полагать, что больные с высокой первоначальной переносимостью нагрузок склонны недооценивать опасность своего заболевания, поскольку оно не так сильно ограничивает их повседневную активность.
Таким образом, выявлен ряд клинических особенностей больных стабильной ИБС, которые могут указывать на низкую приверженность к лечению. Эти особенности должны быть учтены для оптимизации программ КР, основанных на дозированных нагрузках.
Анализ данных, полученных в настоящем исследовании, позволил впервые выявить корреляцию между показателями различных шкал опросника личности и темперамента Клонинджера и приверженностью к лечению (табл.9).
Таблица 9
Анализ корреляции между посещаемостью занятий и данными опросника Клонинджера
| Название шкал | R | р |
| ПН - Поиск нового | -0,629 | 0,012 |
| ПН 2 – Импульсивность или рефлексия | -0,542 | 0,042 |
| С 5 - Гармоничная вторая натура или плохие привычки | 0,459 | 0,031 |
| К - Кооперативность | 0,549 | 0,005 |
| К1 - Социальное принятие или социальная нетерпимость | 0,756 | 0,001 |
Найдена обратная корреляция между посещаемостью занятий и количеством баллов, набранных по шкале «Поиск нового». Таким образом, пациенты с высокими показателями по этой шкале характеризуются низкой приверженностью к лечению. По мнению авторов опросника люди с высокими показателями по шкале «Поиск нового» обычно возбудимы, психически подвижны, любопытны, экспансивны, обладают выраженным исследовательским интересом, легко воодушевляются, но быстро пресыщаются, импульсивны и неорганизованны. Очевидно, что такие люди, легко соглашаясь на участие в программе КР могут быстро потерять интерес и нерегулярно посещать занятия.
Отмечена обратная корреляция между посещаемостью занятий и количеством баллов, набранных по шкале «Импульсивность или рефлексия». Пациенты с наибольшим числом баллов по этой шкале характеризуются низкой приверженностью к лечению. Известно, что люди с высокими показателями по этой шкале отличаются восторженностью, впечатлительностью, их манера поведения экспрессивна, иногда - немного театральна, они отличаются бурным темпераментом и неспособностью контролировать свои побуждения. Люди этого типа легко отвлекаются, им трудно удерживать фокус внимания в течение долгого времени. Это объясняет тот факт, что они принимают решения быстро и основываются на неполной информации. Вероятно, что больные, обладающие указанными особенностями темперамента, могут принимать решение участвовать в программе КР, недостаточно оценив свои возможности (временные, транспортные и др.), срывая тем самым, свое последующее участие в тренировках. Учитывая их неспособность сохранять концентрацию на протяжении долгого времени, таких пациентов необходимо постоянно мотивировать на регулярные посещения занятий, неоднократно объяснять важность курса КР.
Выявлена прямая корреляция между посещаемостью занятий и количеством баллов, набранных по шкале «Гармоничная вторая натура или плохие привычки». Пациенты с низкими показателями по этой шкале характеризуются низкой приверженностью к лечению. Людям с низкими показателями по этой субшкале свойственны привычки, которые вступают в противоречие со стратегическими целями и затрудняют их достижение (авторы опросника называют их “привычками, неконгруэнтными цели”). Такие люди производят впечатление безвольных и слабохарактерных. По-видимому, больные с такими чертами характера менее дисциплинированы, хуже посещают занятия, возможно нуждаются в более активном контроле и требуют постоянной поддержки со стороны близких и родственников, а также в дополнительной мотивации лечащим врачом и врачом отделения КР.
Отмечена прямая корреляция между посещаемостью занятий и количеством баллов, набранных по шкале «кооперативность». Пациенты с низкими показателями по этой шкале характеризуются низкой приверженностью к лечению. Шкала «кооперативности» выявляет индивидуальные различия в способности к принятию других людей и идентификации с ними. Люди с низкими показателями по шкале «кооперативности» поглощенны собой, оппортунистичны, мстительны, критичны и совсем не стремятся помочь другим. Часто они не принимают в расчет права, мнения и чувства других людей. Такие люди, как правило - одиночки, неспособные к социальным взаимоотношениям. Следовательно, при обнаружении указанных черт характера целесообразно направлять дополнительные усилия на адаптацию таких пациентов в коллективе тренирующихся больных или проводить индивидуальные тренировки.
Выявлена прямая корреляция между посещаемостью занятий и количеством баллов, набранных по шкале «социальное принятие или социальная нетерпимость». Пациенты с низкими показателями по этой шкале характеризуются низкой приверженностью к лечению. Для этой группы пациентов характерно очень критичное отношение к другим людям, особенно к имеющим иные цели и ценности. Таким больным, как и пациентам с низкими показателями по шкале «кооперативности» также следует помогать адаптироваться к программе тренировок, что может помочь повысить их мотивацию к регулярной посещаемости занятий.
Врачам, проводящим программу КР, целесообразно в ее начале идентифицировать больных, которые с наибольшей вероятностью не будут следовать предписанному режиму тренировок. На таких пациентов следует обращать особое внимание, мотивировать их, при необходимости более тщательно корректировать проводимую терапию, более активно привлекать к работе психологов. При выявлении больных с заведомо невысокой приверженностью к лечению, наряду с клиническими характеристиками и личностными особенностями, следует учитывать их личностные и характерологические особенности. Как показывают данные настоящего исследования, достаточно эффективным инструментом может являтьтся тест личности и темперамента Клонинджера [Cloninger CR, 1994-2].
ВЫВОДЫ
- Для больных стабильной ИБС 12-ти недельная программа кардиореабилитации безопасна, при условии расчета тренировочных нагрузок на основании данных спироэргометрии.
- В ходе исследования установлена достоверная эффективность применяемой методики кардиореабилитации:
- Отмечена положительная динамика клинических показателей (снижение веса и ИМТ, снижение АД в покое, снижение уровня ХС, ЛПНП, ТГ, уменьшение ф.кл. стенокардии);
- Отмечена положительная динамика показателей нагрузочной пробы (повышение уровня VO2peak, VO2АП, порога ишемии);
- Выявлено улучшение таких показателей качества жизни, как физическое функционирование, физическая роль, интенсивность боли, социальное функционирование, эмоциональное функционирование, оценка психического здоровья (по данным опросника SF-36).
- Определены клинические особенности больных стабильной ИБС, влияющие на приверженность к лечению:
- Приверженность к лечению выше у больных с большей продолжительностью ИБС, большим числом сердечно-сосудистых осложнений в анамнезе, большим ФК стенокардии, более высоким холестерином плазмы;
- Приверженность к лечению ниже у больных более пожилого возраста, с большей массой тела и ИМТ, более высоким систолическим АД покоя, лучшей переносимостью нагрузок (VO2peak по данным эргоспирометрии) до начала тренировок, а также затрачивающих большее время на дорогу до клиники.
- Определены психологические особенности больных стабильной ИБС, влияющие на приверженность к лечению:
- Приверженность к лечению выше у больных с большими показателями по шкале тревоги, ниже - с высокими показателями по шкале депрессии (по данным опросника HADS);
- Приверженность к лечению выше у больных с большими показателями по шкалам «кооперативность», «социальное принятие», ниже - с высокими баллами по шкалам «поиск нового» и «импульсивность» (по данным опросника Клонинджера).
- Разработаны рекомендации по оптимизации программы кардиореабилитации.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Перед началом программы кардиореабилитации рекомендуется проведение эргоспирометрии для определения VO2peak, на основании которого по формуле рассчитывается интенсивность тренировок.
2. При включении больных в программу кардиореабилитации необходимо выделять группу больных, для которой может быть характерна низкая приверженность к лечению. Основными клинико-демографическими показателями, характеризующими данную группу являются пожилой возраст, высокий VO2peak по данным эргоспирометрии до начала тренировок, а также время, затраченное на дорогу до клиники.
4. Для уточнения приверженности к участию в кардиореабилитации целесообразно использовать такие психологические опросники, как HASD (приверженность к лечению ниже у больных с высокими уровнями депрессии) и Клонинджер (приверженность к лечению ниже у больных с высокими баллами по шкалам «поиск нового» и «импульсивность»).
4. Для повышения приверженности пациентов к участию в кардиореабилитации целесообразно проводить дополнительные мероприятия (терапия депрессии, дополнительная мотивация, разъяснительные беседы).
По теме диссертации опубликованы следующие работы
- А.Л. Сыркин М.Г. Полтавская, И.В. Молчанова,Л.Ю. Чурганова, А.В. Чаплыгин, А.В. Свет: Роль периферических нарушений в снижении физической работоспособности при хронической сердечной недостаточности Врач 2005-N5 С 31-34
- Полтавская М.Г., Сыркин А.Л., Свет А.В., Саркисова Э.А., Калашников В.Ю. Влияние терапии бета-адреноблокаторами на физическую работоспособность пациентов с хронической сердечной недостаточностью различной этиологии. Клиническая медицина. М.-2007, №5.-С37-41.
- Свет А. В., Долецкий А. А., Чаплыгин А. В., Сыркин А. Л. Кардиореабилитация больных стабильной ИБС: особенности приверженности лечению. Тер. архив 2008; 9: 52-57.
4. А.Л. Сыркин, М.Г. Полтавская, А.В. Свет, А.В. Чаплыгин, А.А. Долецкий. Интервальные тренировки у больных с хронической сердечной недостаточностью. Кардиология – 2008.-№7-С65-71
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
| АД | Артериальное давление |
| АП | Анаэробный порог |
| ДАД | Диастолическое артериальное давление |
| ИБС | Ишемическая болезнь сердца |
| ИМТ | Индекс массы тела |
| КДР | Конечный диастолический размер |
| КР | Кардиореабилитация |
| КСР | Конечный систолический размер |
| ЛП | Левое предсердие |
| ЛПВП | Липопротеины высокой плотности |
| ЛПНП | Липопротеины низкой плотности |
| САД | Систолическое артериальное давление |
| тЗСЛЖ | Толщина задней стенки левого желудочка |
| тМЖП | Толщина межжелудочковой перегородки |
| ФВ ЛЖ | Фракция выброса левого желудочка |
| ФК | Функциональный класс |
| ФТ | Физические тренировки |
| ХС | Холестерин |
| ЧСС | Частота сердечных сокращений |
| ЭКГ | Электрокардиография |
| ЭХОКГ | Эхокардиография |
| VO2пик | Пиковое потребление кислорода |
