Сравнительная оценка инструментальных методов исследования в диагностике немой ишемии миокарда
На правах рукописи
Гайтукаева Зура Казбековна
Сравнительная оценка
инструментальных методов исследования
в диагностике немой ишемии миокарда
14.00.06 – кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2007
Работа выполнена в
ГОУ ВПО “Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова Росздрава”
Научные руководители:
доктор медицинских наук,
профессор Абрам Львович Сыркин
академик РАМН, доктор медицинских наук,
профессор Сергей Константинович Терновой
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Давид Меерович Аронов
доктор медицинских наук, профессор Александр Викторович Недоступ
Ведущее учреждение:
ГОУ ВПО Российский Университет дружбы народов
Федерального агентства по образованию
Защита состоится « »_________2007г. в ___часов
на заседании диссертационного совета Д.208.040.05
Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова
Адрес: 119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, строение 2
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И. М. Сеченова
Адрес: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49
Автореферат разослан «___»____________2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Елена Васильевна Волчкова
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АТК – артерия тупого края
ЗМЖА – задняя межжелудочковая артерия
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИНИМ – изолированная немая ишемия миокарда
КА – коронарный атеросклероз
КАГ – коронароангиография
КИ – кальциевый индекс
КТ – компьютерная томография
ЛКА – левая коронарная артерия
ЛНПГ – левая ножка пучка Гиса
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности
МКА – магистральные коронарные артерии
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
НИМ – немая ишемия миокарда
ОА – огибающая артерия
ОИМ – острый инфаркт миокарда
ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ОХ – общий холестерин
ПИКС – постинфарктный кардиосклероз
ПКА – правая коронарная артерия
ПМЖА – передняя межжелудочковая артерия
РФП – радио фармакологический препарат
СтН – стенокардия напряжения
ТГ – триглицериды
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФР – фактор риска
ЧСС – число сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭхоКГ – эхокардиография
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Исследования, проведенные за последние годы, продемонстрировали широкую распространенность немой ишемии миокарда и ее неблагоприятное значение для больных ИБС. Так по современным представлениям, НИМ обнаруживают у 2–5% здорового населения; у 15 - 20% инфаркт миокарда (ИМ) протекает бессимптомно, у 30% больных с постинфарктным кардиосклерозом и 40–100% пациентов со стабильной и нестабильной стенокардией ишемические эпизоды не сопровождаются болями.
Причина, по которой одни эпизоды протекают с выраженным болевым синдромом, с явной клинической симптоматикой, в то время как другие являются немыми, – не до конца ясна. Известна роль некоторых биологически активных веществ, артериальной гипертонии, психологических особенностей личности, генетических факторов. Считается, что немая ишемия миокарда наиболее характерна для больных сахарным диабетом, так как у них нарушено восприятие боли из-за периферической нейропатии. Также исследуется зависимость наличия болевого синдрома от тяжести поражения коронарного русла.
Некоторые авторы рассматривают НИМ как ступень к клиническому проявлению или обострению ИБС. Персистирование немой ишемии миокарда у больных с нестабильной стенокардией, несмотря на медикаментозное купирование ангинозного синдрома, прогностически неблагоприятно.
Разработка программ ранней диагностики и первичной профилактики ИБС - одна из наиболее актуальных проблем современной кардиологии.
На сегодняшний день “золотым стандартом” в диагностике патологии КА является КАГ. Однако, учитывая инвазивность, наличие ряда противопоказаний, осложнений, низкую пропускную способность, применение КАГ ограничено. В связи с этим особое внимание уделяется разработке неинвазивных методик диагностики коронарной патологии.
Раннее выявление атеросклероза коронарных артерий стало возможным после появления методик компьютерной томографии с очень коротким временем получения срезов на аппаратах электронно-лучевой томографии (ЭЛТ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). В связи с этим в настоящее время существует большой интерес к новым диагностическим методам, способным определить тяжесть коронарного атеросклероза, "уязвимые" бляшки и выявить пациентов с высоким риском развития коронарных событий.
Благодаря высокой скорости получения изображения, лучшим техническим параметрам по сравнению с томографами предыдущих поколений метод МСКТ стал успешно применяться в диагностике многих заболеваний, в том числе патологии сердца. Все выше изложенное явилось основанием для проведения настоящего исследования.
Цель работы. Определить ценность мультиспиральной компьютерной томографии и стандартных неинвазивных инструментальных методов исследования для диагностики коронарного атеросклероза у больных с немой ишемией миокарда.
Задачи работы:
- Определить частоту встречаемости различных факторов риска у больных немой ишемией миокарда;
- Проанализировать связь эпизодов болевой и немой ишемии миокарда с особенностями стенозирующего поражения коронарного русла у больных немой ишемией миокарда
- Установить сравнительную чувствительность и клинико-диагностическую ценность метода МСКТ в выявлении стенозов коронарных артерий у больных немой и болевой ишемией миокарда, в сопоставлении с данными ХМ ЭКГ, стресс-эхокардиографии и радионуклидной перфузии миокарда;
- Определить ценность кальциевого индекса, в диагностике атеросклероза у больных немой ишемией миокарда.
Научная новизна
Показано, что данные неинвазивного инструментального исследования сопоставимы у больных как с немой ишемией миокарда, так и с явными формами ИБС.
Впервые в рамках одного исследования изучено значение мультиспиральной компьютерной томографии в комплексном обследовании больных с немой ишемией миокарда. С этой целью определена специфичность, чувствительность и диагностическая точность МСКТ в сравнении с другими методами диагностики ИБС: коронароангиография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, стресс-эхокардиография, нагрузочный тредмил-тест, суточное мониторирование ЭКГ по Holter, ультразвуковое исследование сердца.
Установлена высокая точность сочетанного использования МСКТ коронарографии и ОФЭКТ в выявлении ишемических изменений миокарда. Оценены возможности метода МСКТ в раннем выявлении нарушений коронарного кровотока, роль степени выраженности коронарного кальциноза в диагностике атеросклероза коронарных артерий на раннем этапе с целью определения наиболее своевременного и эффективного лечения.
Практическая значимость
- Показана точность метода МСКТ в диагностике нарушений проходимости коронарных артерий у больных немой ишемией миокарда.
- Определена значимость показателя кальциевого индекса коронарных артерий при верификации диагноза у больных с этим вариантом ИБС.
- Сформулированы показания к применению метода МСКТ в рамках диагностики немой ишемии миокарда.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Чувствительность и специфичность инструментальных методов исследования – ХМ ЭКГ, Тредмил-теста и ОФЭКТ – не различаются у больных с немой ишемией миокарда и стенокардией напряжения. Однако при проведении стресс-ЭХОКГ немая ишемия миокарда выявлялась у достоверно меньшего числа больных.
2. МСКТ ангиография позволяет оценить нарушения проходимости магистральных коронарных артерий с высокой диагностической точностью. По результатам нашего исследования чувствительность МСКТ с контрастированием для диагностики атеросклеротического поражения КА при немой ишемии миокарда составила 91%, специфичность метода – 69%.
3. Показатель суммарного кальциевого индекса магистральных коронарных артерий, по данным МСКТ, достоверно выше в группе пациентов страдающих ИБС по сравнению с контрольной группой (пациенты без ИБС) и является значимым диагностическим критерием ИБС.
4. У больных немой ишемией миокарда наблюдается менее тяжелое – по данным КАГ – поражение сосудистого русла.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанный алгоритм и показания к применению МСКТ коронарных артерий и других инструментальных методов учитывается при выборе диагностической тактики у больных Клиники кардиологии и Отдела лучевой диагностики ММА им. И. М. Сеченова.
Публикации.
Материалы исследования отражены в 3 печатных работах.
Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 121 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц, 5 рисунков, 1 схему. Указатель литературы включает 56 отечественных и 132 зарубежных источника..
Апробация диссертации: проведена 29 декабря 2005 года на совместном заседании Кафедры неотложной и профилактической кардиологии ФППО, Кафедры лучевой диагностики, Клиники кардиологии, Отдела кардиологии НИЦ ММА им. И. М. Сеченова.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Всего обследовано 137 мужчин и женщин в возрасте от 42 до 80 лет (средний возраст 59± 8 лет), из которых 95 человек – пациенты с НИМ и 18 человек – группа сравнения – ИБС без немой ишемии миокарда (табл.1).
Таблица 1. Общая характеристика обследованных лиц
| Характеристика | Количество n (%) |
| Всего | 137 |
| Мужчины/женщины | 101 / 36 |
| Средний возраст | 59,28±8 |
| Группа больных без ИБС | 24 |
| НИМ | 95 (69%) |
| Распределение по группам | |
| НИМ | 31 (27 %) |
| НИМ+СтН | 34 (30 %) |
| НИМ+ПИКС | 30 (27 %) |
| ИБС без НИМ | 18 (16 %) |
Представленные группы больных были сопоставимы по возрасту и полу и статистически сравнимы.
Критериями исключения из исследования являлись: наличие аллергической реакции на йод-содержащие препараты; недостаточность кровообращения II-III стадии (III-IV степени по NYHA); анемия, выраженная дыхательная недостаточность и другие патологические состояния, влияющие на проведение исследований и оценку их результатов; постоянная форма фибрилляции предсердий и другие нарушения ритма, препятствующие качественной синхронизации с ЭКГ при выполнении МСКТ. В исследование не включались также больные с высоким риском ИБС, если у них отсутствовали безболевые изменения ЭКГ ишемического типа при ХМ ЭКГ и при нагрузочном тесте;
Пациентам проводились:
Сбор анамнеза и клинический осмотр в день поступления в стационар.
Определение показателей липидного спектра: ОХ, ТГ, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, коэффициент атерогенности.
Электрокардиограмма в покое. Проводилась регистрация в 12-ти стандартных отведениях на кардиографе SHILLER MAC 6 PN 407465-034 с функцией автоматического анализа.
Суточное мониторирование ЭКГ по Holter проводилось однократно. Система регистрации – 2-х канальный монитор SHILLER MT-100. Система анализа данных – программа SHILLER MT-200.
Нагрузочный тредмил-тест проводился однократно на фоне отмены бета-адреноблокаторов, антагонистов Са++ и нитратов за 3 дня до исследования. Учитывались общепринятые абсолютные и относительные противопоказания к проведению исследования, критерии прекращения нагрузки, критерии выявления ишемии миокарда. Тест проводился на аппарате MARQUETTE MAX 1, беговая дорожка – MARQUETTE 2000 TREADMILL. Применялся протокол BRUCE с непрерывно нарастающей нагрузкой, с длительностью ступеней – 3 минуты.
УЗИ сердца и стресс-ЭХОКГ проводились на аппарате VIVID 5 GE (General Electric). Локальная кинетика левого желудочка оценивалась по 16-ти сегментной модели. Определялись сегменты гипо-, а- и дискинезии, изменение толщины миокарда, наличие аневризмы сердца, другие стандартные параметры. Стресс-ЭхоКГ выполнена 77 пациентам. Использовался стандартный добутаминовый тест с постоянным увеличением скорости инфузии добутамина 5-40 мкг/кг в час. Оценка результатов стресс-ЭХОКГ проводилась с использованием стандартной 16-ти сегментной модели.
ОФЭКТ миокарда проводилась на эмиссионном томографе с двух детекторной ротационной гамма камерой – MILLENIUM MG. У 98 больных исследование выполнено как в покое, так и на фоне нагрузки. Исследование выполнялось с использованием РФП «ТЕХНЕТРИЛ» на основе Tc-99m с периодом полураспада 6 часов и энергией гамма квантов 140 кэВ. Проводился также анализ по программе “бычий глаз”. Оценивалась карта распределения РФП по миокарду левого желудочка. Определялась степень снижения аккумуляции РФП в миокарде с выявлением дефектов накопления в покое и очагов преходящего снижения накопления РФП при сравнении данных исследования в покое и при нагрузке.
МСКТ проводилась на 4-х спиральном компьютерном томографе TOSHIBA Aquilion. Всем больным выполнялась МСКТ с определением кальциноза коронарных артерий с использованием протокола с пошаговым режимом томографии с временем полного оборота системы трубка-детектор 0.5 сек, толщиной среза 3 мм; интенсивностью излучения трубки – 250 mAs. Применялась проспективная синхронизация с ЭКГ. Подсчет КИ проводился по методике Агатстона. Проводился подсчет КИ и площади кальциноза каждого сегмента МКА (рис. 1)
МСКТ ангиография проводилась 96 больным в режиме спиральной томографии с ретроспективной синхронизацией с ЭКГ. Время полного оборота системы трубка-детектор составляло 0.5 сек., толщина среза – 2 мм, интервал реконструкции – 1 мм, интенсивность излучения трубки – 250 mAs. При этом показатель “питч” колебался в диапазоне 0.8 – 1.2 в зависимости от ЧСС пациента. Использовался контрастный препарат ОМНИПАК – 300 мг I/мл, в среднем 150 мл, со скоростью введения 4 мл в секунду. Оценивалась проходимость коронарных артерий (рис.2).
Селективная коронароангиография проведена 117 пациентам. Под контролем флюороскопии поочередно катетеризировались левая и правая КА. Применялся рентгеноконтрастный препарат ОМНИПАК 300 или 350 мг I/мл. Проводилась визуализация: ЛКА, ПМЖА как минимум в четырех проекциях, ПКА – в двух проекциях.
Методы статистической обработки данных
Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica for Windows 5.5 (StatSoft Inc., 1999). Сравнение количественных показателей между группами осуществлялось при помощи непараметрического однофакторного дисперсионного анализа (критерий Краскала-Уоллиса). Достоверность различий между группами анализировалась с использованием критерия Ньюмена-Кейлса. Сравнение качественных показателей осуществлялось при помощи критерия хи-квадрат. Достоверным считался уровень значимости р 0,05.
Анализ чувствительности и специфичности кальциевого индекса как предиктора гемодинамически значимых стенозов одной из основных коронарных артерий и построение характеристических кривых осуществлялось при помощи программы NCSS 2000 for Windows (Jerry Hintze, 2000).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Встречаемость различных факторов риска у больных
немой ишемией миокарда
Учитывая сложность выявления больных с НИМ, была сделана попытка оценить роль различных факторов риска в прогнозировании развития ИБС. В таблице 2 больные разделены на группу больных без ИБС, группу всех больных с НИМ (ИНИМ, НИМ ассоциированная со стенокардией напряжения и/или инфарктом миокарда в анамнезе) и группу больных ишемической болезнью сердца без НИМ.
Таблица 2. Сравнительная характеристика ассоциированных факторов риска в исследуемых группах.
| Факторы риска | Всего n=137 | Без ИБС n=24 | НИМ n=95 | ИБС без НИМ n=18 | р |
| Количество мужчин/женщин | 101 / 36 | 11 / 13** | 78 / 17 | 12 / 6 | 0,005 |
| **р 0,01 по сравнению с группами с НИМ и ИБС без НИМ | |||||
| Средний возраст | 59,3 ± 8 | 56,8 ±8,2 | 59,7±7,8 | 60,4±9,5 | 0,47 |
| Отягощенная наследственность | 103 (75%) | 14 (58%) | 73 (77%) | 15 (83%) | 0,56 |
| ИМТ 27 | 88 (64%) | 18 (75%) | 58 (61%) | 12 (66%) | 0,94 |
| Курение | 60 (44%) | 8 (33%) | 45 (47%)* | 6 (33%) | 0,004 |
| **р < 0,01 по сравнению с группами без ИБС и ИБС без НИМ | |||||
| Артериальная гипертензия | 103 (85%) | 21 (87%) | 79 (83%) | 16 (88%) | 0,54 |
| Сахарный диабет | 18 (15%) | 2 (8%) | 15 (16%) | 0 | 0,21 |
| Гиперлипидемия | 69 (58%) | 17 (67%) | 57 (60%) | 12 (66%) | 0,50 |
Статистически значимо оказалось преобладание женщин в группе больных, у которых не подтвердился предварительный диагноз ИБС, и высокий процент курильщиков в группе больных с НИМ. Наиболее распространенным ФР во всех группах была АГ.
Коронароангиография.
Результаты коронароангиографии в группах пациентов с немой ишемией миокарда и ишемической болезнью сердца без НИМ представлены в таблице 3.
Таблица 3. Тяжесть поражения магистральных коронарных артерий у больных с НИМ в сравнении с больными ИБС без НИМ.
| ИНИМ n=24 | НИМ+ПИКС n=26 | НИМ+СтН n=25 | ИБС без НИМ n=17 | р | |
| однососудистое поражение КА | 18* (76%) | 4 (15%) | 13 (52%) | 5 (29%) | 0,05 |
| *р= 0,05 в сравнении с группой ИБС без НИМ | |||||
| Двухсосудистое поражение | 7 (28%) | 12 (46%) | 7 (28%) | 10 (59%) | 0,56 |
| Трехсосудистое поражение КА | 3* (12%) | 10 (39%) | 5 (20%) | 2 (12%) | 0,05 |
| *р= 0,05 в сравнении с группой НИМ + ПИКС | |||||
| Стенозы различной степени выраженности | |||||
| Менее 50% | 12 (24%) | 10 (17%) | 8 (14%) | 9 (20%) | 0,41 |
| 50-69% | 17 (35%) | 14 (24%) | 17 (30%) | 15 (33%) | 0,56 |
| 70-89% | 17 (35%) | 16 (27%) | 16 (28%) | 11 (24%) | 0,29 |
| Более 90% | 3 (6%)* | 19 (32%) | 16 (28%) | 10 (22%) | 0,03 |
| * р=0,05 в сравнении с больными ИБС без НИМ | |||||
Как видно из таблицы в группе больных с изолированной немой ишемией миокарда в сравнении с больными ишемической болезнью сердца без НИМ со статистической достоверностью чаще регистрировались гемодинамически значимые стенозы 1 коронарной артерии и значительно реже – стенозы двух и/или трех магистральных КА. По нашим данным у больных стенокардией напряжения без НИМ регистрируется преимущественно двухсосудистое поражение коронарных артерий. Более тяжелое – треххсосудистое – стенозирование коронарных артерий, как и ожидалось, чаще выявлялось в группе больных, перенесших инфаркт миокарда. В этой группе также было наибольшее число окклюзий КА.
По степени выраженности стенозов группа с изолированной немой ишемией также была легче, чем группа больных, у которых была стенокардия напряжения и/или инфаркты миокарда в анамнезе. В этой группе регистрировались преимущественно 50-80% стенозы КА, окклюзии и субтотальные стенозы в этой группе регистрировались достоверно реже.
Результаты суточного мониторирования ЭКГ по Holter
Из приведенных в таблице 4 данных для настоящего исследования реальное значение имеют (в каждой группе) число больных с ишемической депрессией ST, среднее количество всех эпизодов и немых эпизодов в сутки.
Обращает на себя внимание, что у 16% больных с изолированной НИМ по данным ХМ ЭКГ не выявлялись эпизоды ишемической депрессии. Таким образом, чувствительность метода составила 84%.
У больных с НИМ и постинфарктным кардиосклерозом чувствительность метода по этому критерию составила 80%. Среди больных с НИМ и стенокардией напряжения (и/или инфарктом миокарда в анамнезе) ишемическая депрессия была выявлена у 97%, а у больных ИБС без немой ишемии миокарда у 89%.
Таким образом, чувствительность метода по показателю ишемической депрессии ST во всех группах не имела статистически достоверных различий. Такой же вывод можно сделать относительно среднего количества эпизодов депрессии ST в сутки в целом и немых эпизодов депрессии ST в каждой группе.
Таблица 4. Особенности немых и болевых эпизодов ишемии миокарда у больных с ИНИМ и больных с ИБС без НИМ
| Депрессия ST | ИНИМ | ИБС без НИМ | р |
| ST-депрессия | 26 (84%) | 16 (89%) | 0,93 |
| Количество эпизодов/сут | 7,9±7 | 7,8±7,3 | 0,96 |
| Количество немых эпизодов | 7,9±7 | 0** | 0,01 |
| ** р = 0,01 в сравнении с больными с НИМ | |||
| Общая продолжительность/сут (мин) | 40,5±34* | 89,8±97 | 0,04 |
| * р 0,05 в сравнении с больными ИБС без НИМ | |||
| Средняя продолжит-ть 1эпизода (мин) | 5,2±1,9** | 9±3,7 | 0,01 |
| ** р = 0,01 в сравнении с больными ИБС без НИМ | |||
| Миним. продолжит-ть 1 эпизода (мин) | 3,19±1,9 | 5,5±3,2 | 0,15 |
| Максим. продолжит-ть 1эпизода (мин) | 8,8±3,7* | 18,6±17 | 0,05 |
| * р 0,05 в сравнении с больными ИБС без НИМ | |||
| ЧСС мин при ST | 85,6±14 | 90±13 | 0,09 |
| ЧСС мах при ST | 111±23,7 | 115±20,6 | 0,14 |
Из таблицы видно, что у больных с ИНИМ общая продолжительность эпизода ишемии в сутки, продолжительность отдельно взятого эпизода в среднем и максимальная продолжительность одного эпизода ишемии в среднем была меньше, чем у больных с ИБС без немой ишемии миокарда. Это позволяет предположить относительно меньшую тяжесть ишемии миокарда в целом у лиц этой группы.
Оценка чувствительности и специфичности ХМ ЭКГ производилась в сопоставлении с КАГ. Как видно из таблицы 7, специфичность ХМ ЭКГ в выявлении ишемических изменений в группе с ИНИМ значительно меньше, чем в группе больных ИБС без немой ишемии миокарда.
Таблица 7. Чувствительность и специфичность ХМ ЭКГ у больных с ИНИМ и ИБС без НИМ.
| ХМ ЭКГ | ИБС без НИМ | ИНИМ |
| Чувствительность | 88% | 85% |
| Специфичность | 75% | 50% |
| Положительная предсказательная ценность | 89% | 81% |
| Отрицательная предсказательная ценность | 71% | 58% |
Нагрузочный тредмил-тест
В группе ИНИМ была достоверно больше общая продолжительность теста, преимущественно за счет длительности нагрузки. Это может свидетельствовать о более легком течении ИНИМ по сравнению с группой ИБС без НИМ. Это подтверждают и данные Met’s – величины, косвенно отражающей потребность миокарда в кислороде, которые также были достоверно выше в первой группе (таблица 8).
Таблица 8. Сравнение пациентов с НИМ и без НИМ по данным Тредмил-теста
| Тредмил | Без ИБС n=24 | ИНИМ n=31 | НИМ+ПИКС n=30 | НИМ+СтН n=34 | СтН n=18 | р |
| Число исследований | 23 (96%) | 26 (84%) | 27 (90%) | 29 (85%) | 14 (78%) | 0,48 |
| Прод-ть нагрузки | 6,2±2,5 | 6,4±3,2 | 6,3±2,6 | 5±2,2 | 4,6±1,2* | 0,05 |
| * р = 0,05 в сравнении с больными НИМ и пациентами без ИБС | ||||||
| METs | 6,7±2,5 | 7,1±2,6 | 7±2,4 | 5,6±1,59* | 6,3±1,4 | 0,05 |
| * р 0,05 в сравнении с больными НИМ и пациентами без ИБС | ||||||
| ST на нагрузке | 18 (78%) | 21 (81%) | 25 (93%) | 26 (89%) | 10 (71%) | 0,34 |
| I, II, aVL, | 1 (4%) | 4 (15%) | 3 (11%) | 2 (7%) | 0 | 0,45 |
| II, III, aVF | 15 (65%) | 18 (69%) | 19 (70%) | 22 (76%) | 10 (71%) | 0,95 |
| V3-V4 | 4 (17%) | 5 (19%) | 6 (22%) | 9 (31%) | 1 (7%) | 0,47 |
| V5-V6 | 16 (70%) | 22 (84%) | 19 (70%) | 22 (76%) | 10 (71%) | 0,74 |
Следует отметить, что у пациентов с изолированной НИМ чаще, чем у больных НИМ, ассоциированной со стенокардией напряжения и/или инфарктом миокарда в анамнезе, ишемические изменения сегмента ST регистрировались после окончания нагрузки, в период восстановления – возможно, по типу синдрома обкрадывания.
В группе лиц, у которых диагноз ИБС не подтвердился, по результатам нагрузочного ЭКГ теста значимых различий с больными ИБС с или без НИМ выявлено не было.
Чувствительность тредмил-теста (таблица 9) была значительно выше в группе больных с изолированной немой ишемией, чем в группе ИБС без НИМ (94% против 69%).
Таблица 9. Чувствительность и специфичность Тредмил-теста у больных с ИНИМ и ИБС без НИМ
| Тредмил | ИБС | ИНИМ |
| Чувствительность | 69% | 94% |
| Специфичность | 92% | 86% |
| Положительная предсказательная ценность | 90% | 89% |
| Отрицательная предсказательная ценность | 75% | 92% |
Стресс – эхокардиография
Результаты исследования представлены в таблице 10.
Таблица 10. Описание исследования Стресс-ЭхоКГ.
| Стресс-ЭхоКГ | ИНИМ n=31 | НИМ+ПИКС n=30 | НИМ+СтН n=34 | ИБС без НИМ n=18 | р |
| Количество исследований | 20 (64%) | 18 (60%) | 22 (65%) | 11 (61) | 0,98 |
| Фракция выброса | 60 ±8,4 | 58,8 ±6 | 57,5±11 | 59±8,9 | 0,73 |
| Снижение локальной сократимости | 13 (65%) | 13 (72%) | 19 (86%) | 11* (100%) | 0,05 |
| * р =0,05 в сравнении с больными НИМ | |||||
| Передняя стенка | 8 (40%) | 3 (17%) | 6 (27%) | 2 (18%) | 0,79 |
| Боковая стенка | 6 (30%) | 4 (22%) | 12 (55%)* | 2 (18%) | 0,05 |
| * р = 0,05 в сравнении с 1 и 2 группой НИМ и больными СтН | |||||
| Задняя стенка | 10 (50%) | 9 (50%) | 6 * (27%) | 8 (73%) | 0,05 |
| * р = 0,05 в сравнении с 1 и 2 группой НИМ и больными СтН | |||||
| Верхушка | 8 (40%) | 4 (22%) | 9 (41%) | 5 (45%) | 0,54 |
| Перегородка | 8 (40%) | 3 (17%) | 4 (18%) | 6 (55%) | 0,54 |
| Сопоставление с данными КАГ | |||||
| однососудистое поражение КА | 18* (72%) | 4 (15%) | 13 (52%) | 5 (29%) | 0,05 |
| двухсосудистое поражение КА | 7* (28%) | 12 (46%) | 7 (28%) | 10 (59%) | 0,56 |
| трехсосудистое поражение КА | 3* (12%) | 10 (39%) | 5 (20%) | 2 (12%) | 0,09 |
В группе больных ИБС без эпизодов немой ишемии чувствительность метода составила 100%. У больных стенокардией напряжения и НИМ преходящие нарушения локальной сократимости были выявлены в 86% случаев, у больных с немой ишемией миокарда на фоне постинфарктного кардиосклероза – в 72%. В группе с изолированной немой ишемией миокарда стресс-тест был положительным только у 65% обследованных, таким образом, у 35% больных с верифицированной по КАГ ишемической болезнью сердца при стресс-ЭхоКГ преходящие нарушения локальной сократимости не выявлялись. При этом различие между больными с ИНИМ и больными с только болевыми эпизодами ишемии оказалось статистически достоверным (р=0,05). Возможно, это связано с тем, что в этой группе по данным КАГ регистрировалось преимущественно однососудистое поражение КА. Следует отметить, что при оценке локализации нарушений кинетики стенок миокарда, в группе пациентов немой ишемией миокарда, ассоциированной со стабильной стенокардией напряжения достоверно лучше визуализировалось поражение боковой стенки, и значительно хуже – задней, поражение которой чаще регистрировалось в группе больных со стабильной стенокардией напряжения без НИМ.
Чувствительность и специфичность метода стресс-ЭхоКГ в выявлении изолированной немой ишемии миокарда (таблица 11) ниже чувствительности и специфичности этого метода в выявлении явных форм ИБС и составляет 55% и 67% соответственно.
Таблица 11. Чувствительность и специфичность Стресс-ЭхоКГ у пациентов с немой ишемией миокарда в сравнении с ИБС без НИМ.
| Стресс-Эхо: | ИБС без НИМ | ИНИМ |
| Чувствительность | 86% | 55% |
| Специфичность | 86% | 67% |
| Положительная предсказательная ценность | 96% | 86% |
| Отрицательная предсказательная ценность | 62% | 28% |
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография.
В нашей работе наиболее важным представлялось сопоставление выявленных преходящих нарушений перфузии у больных с изолированной немой ишемией миокарда и ИБС без НИМ (таблица 12).
В группе с ИНИМ несколько чаще регистрировались нарушения перфузии миокарда в боковой стенке, а поражение передней стенки – в группе больных с сочетанием немой ишемии и стабильной стенокардии напряжения. В нашем исследовании в группе с изолированной немой ишемией миокарда не было выявлено ни одного случая снижения аккумуляции в зоне верхушечной области. Однако статистически значимых различий в локализации, распространенности и частоте выявления преходящих нарушений перфузии в группах с НИМ и ИБС без НИМ выявлено не было.
Таблица 12. Описание исследования ОФЭКТ.
| ОФЭКТ | ИНИМ n=31 | НИМ+ПИКС n=30 | НИМ+СтН n=34 | ИБС без НИМ n=18 | р |
| Количество исследований | 22 (71%) | 25 (83%) | 24 (71%) | 16 (89%) | 0,43 |
| Преходящее наруш. перфузии | 21 (95%) | 24 (96%) | 24 (100%) | 15 (94%) | 0,73 |
| Передняя стенка | 8 (36%) | 8 (32%) | 13 (54%)* | 4 (25%) | 0,25 |
| Боковая стенка | 12 (55%)* | 9 (36%) | 10 (42%) | 6 (37%) | 0,25 |
| Задняя стенка | 13 (59%) | 17 (68%) | 14 (58%) | 9 (56%) | 0,86 |
| Верхушка | 0** | 7 (28%) | 10 (42%) | 2 (12%) | 0,003 |
| ** р 0,01 в сравнении со 2 и 3 группами НИМ и СтН | |||||
| Перегородка | 7 (32%) | 13 (52%) | 13 (54%) | 11 (69%) | 0,25 |
| Рубец | 0** | 10 (40%) | 6 (25%) | 2 (12%) | 0,01 |
| ** р 0,01 в сравнении со 2 и 3 группами НИМ и СтН | |||||
| Сопоставление с данными КАГ | |||||
| однососудистое поражение КА | 18* (72%) | 4 (15%) | 13 (52%) | 5 (29%) | 0,05 |
| двухсосудистое поражение КА | 7* (28%) | 12 (46%) | 7 (28%) | 10 (59%) | 0,56 |
| трехсосудистое поражение КА | 3* (12%) | 10 (39%) | 5 (20%) | 2 (12%) | 0,09 |
Чувствительность и специфичность ОФЭКТ в выявлении немой ишемии миокарда (таблица 13) сопоставимы с чувствительностью и специфичностью этого метода при выявлении явных форм ИБС и составляют 94% и 79% для ИНИМ и 93% и 92% соответственно.
Таблица 13. Чувствительность и специфичность ОФЭКТ.
| ОФЭКТ | ИБС без НИМ | ИНИМ |
| Чувствительность | 93% | 94% |
| Специфичность | 92% | 79% |
| Положительная предсказательная ценность | 93% | 83% |
| Отрицательная предсказательная ценность | 92% | 92% |
Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием.
Ставилась задача определить особенности стенозирующего поражения коронарного русла у больных с немой ишемией миокарда (таблица 14).
В связи с тем, что во всей выборке поражение 1 диагональной артерии было зарегистрировано только у 8 человек, и имелись единичные случаи стенозирования остальных артерий малого калибра, коронарные артерии 2 порядка не анализировались. Было проанализировано 770 сегментов, выявлено всего 160 стенозов различной степени выраженности.
Обращает на себя внимание наименьшее количество субтотальных и тотальных стенозов в группе с изолированной немой ишемией миокарда и максимальное – среди больных немой ишемией миокарда, перенесших инфаркт миокарда. Так же, как и при коронарографии, в группе с ИНИМ в 70% случаев выявлялись стенозы 50-80%.
В группе больных ИБС без эпизодов немой ишемии миокарда характер изменений коронарных артерий не отличался от данных стенозирования КА в группе с изолированной НИМ.
Проанализировано распределение гемодинамически значимых стенозов у больных с немой ишемией миокарда в сравнении с больными ИБС без эпизодов немой ишемии (таблица 14).
Таблица 14. Стенозы магистральных артерий у пациентов с НИМ в сравнении с больными ИБС без НИМ.
| ИНИМ n=20 | НИМ+ПИКС n=16 | НИМ+СтН n=25 | ИБС без НИМ n=17 | р | |
| ПМЖА | 14 (66%) | 13 (48%) | 19 (44%) | 11 (69%) | 0,89 |
| ПКА | 9 (69%) | 8 (30%) | 16 (36%) | 1* (8%) | 0,03 |
| *р=0,05 в сравнении с группами НИМ | |||||
| ОА | 7 (33%) | 6 (22%) | 9 (20%) | 5 (38%) | 0,76 |
Во всех группах преобладают стенозы передней межжелудочковой артерии, а стенозы огибающей артерии встречаются реже. В отношении правой коронарной артерии выявлено, что в группе ИБС без НИМ наименьшее число стенозов в этой артерии в сравнении с пациентами, имеющими безболевую ишемию миокарда. Это различие статистически достоверно (р0,05).
Чувствительность и специфичность МСКТ в выявлении стенозов всех коронарных артерий у больных с ИНИМ составили 91% и 69% соответственно, что соответствует данным литературы (таблица 15). Эти данные сопоставимы с чувствительностью и специфичностью в выявлении ИБС без НИМ.
Таблица 15. Чувствительность и специфичность МСКТ.
| МСКТ | ИБС без НИМ | ИНИМ |
| Чувствительность | 82% | 91% |
| Специфичность | 91% | 69% |
| Положительная предсказательная ценность | 90% | 93% |
| Отрицательная предсказательная ценность | 83% | 64% |
В связи с тем, что тяжесть течения ИБС в основном определяется поражением магистральных КА, и именно эти сосуды подвергаются инвазивным и оперативным вмешательствам, проводился анализ диагностической точности МСКТ в выявлении стенозов МКА. Оценена чувствительность и специфичность метода мультиспиральной компьютерной томографии в выявлении стенозов ПМЖА, ПКА, ОА в сравнении с данными КАГ (таблица 16).
Таблица 16. Чувствительность и специфичность МСКТ в выявлении ишемии миокарда, при поражении магистральных КА.
| Показатель (%) | Все МКА | ПМЖА | ОА | ПКА |
| Чувствительность | 84 | 89 | 75 | 64 |
| Специфичность | 98 | 97 | 98 | 92 |
| Положительная прогностическая ценность | 88 | 94 | 92 | 79 |
| отрицательная прогностическая ценность | 98 | 99 | 97 | 98 |
Чувствительность и специфичность МСКТ в выявлении стенозов всех магистральных коронарных артерий составила 84% и 98% соответственно, что соответствует данным литературы. С наибольшей чувствительностью и специфичностью методом МСКТ можно выявить значимые стенозы передней межжелудочковой артерии, в меньшей степени стенозы правой коронарной и огибающей артерии.
Полученные нами результаты определяют возможность МСКТ диагностировать стенозы КА первого порядка с высокой чувствительностью и специфичностью. При этом с наименьшей точностью определяются изменения дистальных сегментов МКА. Это, по-видимому, связано с техническими ограничениями использованных методик КТ в визуализации дистальных отделов КА
Диагностическая значимость КИ коронарных артерий
В группе лиц без ишемической болезни сердца КИ был достоверно ниже, чем у пациентов с ИБС (p=0,02) (таблица 17).
Таблица 17. Средний уровень кальциевого индекса.
| Без ИБС | ИНИМ | НИМ+ПИКС | НИМ+ СтН | ИБС без НИМ | р | |
| КИ | 29,24 ± 48,04* | 279,05 ± 314,95 | 258,54 ± 256,68 | 296 ± 259,58 | 327,34 ± 454,55 | 0,05 |
Среди пациентов с различными формами ишемической болезни сердца значения КИ достоверно не различались. Особенно важно отметить, что этот показатель не различался при сопоставлении группы изолированной НИМ с другими группами ИБС.
При анализе распространения кальцинатов по магистральным коронарным артериям были получены следующие значения КИ (таблица 18).
Таблица 18. Значения КИ в магистральных коронарных артериях.
| КИ | Без ИБС | ИНИМ | НИМ+ ПИКС | НИМ+ СтН | ИБС без НИМ | р |
| ЛКА | 0,28±0,8 | 6,33 ± 12* | 22,4 ± 45 | 28,9 ± 66 | 49,4 ± 69 | 0,02 |
| *р=0,02 в сравнении с группой ИБС без НИМ | ||||||
| ПМЖА | 15,4 ± 24 | 173 ± 207 | 126,2 ± 148 | 230,9 ± 435 | 145,9 ± 182 | 0,12 |
| ПКА | 9,5 ± 23 | 41,8 ± 73 | 46,2 ± 60 | 269 ± 662 | 68,1 ± 160 | 0,14 |
| ОА | 3,4 ± 12 | 25,5 ± 53 | 49 ± 76 | 80,4±156 | 74,7±127 | 0,15 |
У пациентов со стенокардией напряжения без эпизодов немой ишемии, в отличие от пациентов с немой ишемией миокарда, достоверно чаще (p=0,03) выявлялись кальцинаты в стволе левой коронарной артерии. Среди других групп больных достоверных различий в степени распространения коронарного кальциноза в основных коронарных артериях не выявлено.
Были определены значения КИ, соответствующие значимым стенозам коронарных артерий в различных группах, и оценены значения КИ, пригодные для диагностики стенозов ПКА, ПМЖА, ОА более 70% (Таблица 19).
Таблица 19. Чувствительность и специфичность различных значений КИ в выявлении значимых стенозов коронарных артерий.
| КИ | Огибающая артерия | ПМЖА | ПКА | |||
| Чувствит. | Специфич. | Чувствит. | Специфич. | Чувствит. | Специфич. | |
| 0 | 100 | 56,25 | 100 | 36,36 | 100 | 72,73 |
| 20 | 100 | 81,25 | 77,78 | 54,55 | 88,89% | 81,82% |
| 40 | 100,00% | 93,75% | 77,78% | 72,73% | 66,67 | 81,82 |
| 60-100 | 100 | 93,75 | 66,67 | 72,73 | 55,56 | 81,82 |
| 120 | 100 | 93,75 | 55,56 | 81,82 | 33,33 | 100 |
| 140-160 | 75 | 93,75 | 44,44 | 81,82 | 33,33 | 100 |
| 180-200 | 25 | 93,75 | 33,33 | 90,91 | 22.22 | 100 |
| 220 | 0 | 100 | 77,78 | 36,36 | 100 | 72,73 |
Были оценены минимальные значения кальциевого индекса, на основании которых можно предполагать гемодинамически значимые стенозы магистральных коронарных сосудов. Высокие чувствительность и специфичность КИ 20 Ед выявлены для правой коронарной артерии. Чувствительность КИ = 40 Ед для огибающей артерии составила 100%, при специфичности 94%. Для диагностики стенозов передней межжелудочковой артерии также можно использовать значение КИ=40 Ед.
Значение КИ=65 Ед у больных ИНИМ может соответствовать гемодинамически значимому стенозу с высокой чувствительностью и специфичностью (таблица 20), в то время как для больных ИБС без НИМ таким значением может быть КИ> 5 ЕД
Таблица 20. Сравнение значений КИ в группах с ИНИМ и ИБС без НИМ.
| ИНИМ | ИБС без НИМ | |||
| Чувствительность | Специфичность | Чувствительность | Специфичность | |
| 0 | 90,0% | 75,0% | 92,9% | 50,0% |
| 5-15 | 80,0% | 75,0% | 92,9% | 100,0% |
| 20 | 80,0% | 75,0% | 85,7% | 100,0% |
| 25-60 | 80,0% | 75,0% | 71,4% | 100,0% |
| 65-100 | 80,0% | 100,0% | 71,4% | 100,0% |
Определялось наличие корреляции между степенью повышения КИ и выраженностью стеноза КА. Во всех стенозированных сегментах определялся повышенный уровень КИ, однако выраженность стеноза не коррелировала со степенью повышения уровня КИ в соответствующем сегменте КА (r = 0). У ряда больных с выраженным кальцинозом КА (КИ выше 500 ед) определялись 50-70% стенозы. При этом у некоторых пациентов с умеренным повышением уровня КИ (до 200 ед) определялись субтотальные стенозы и окклюзии КА. Это соответствует полученным данным об отсутствии корреляции уровня КИ и варианта, а также тяжести течения ИБС, которые, в свою очередь, определяются именно степенью стенозирования КА. Однако при получении высоких цифр КИ следует учитывать большую вероятность наличия гемодинамически значимого стеноза соответствующего сегмента.
С учетом этого следует определить метод МСКТ с выявлением КИ коронарных артерий как скрининговый метод у больных с немой ишемией миокарда. Основным методом скрининга в кардиологии остается нагрузочный тест. Применение МСКТ с определением КИ коронарных артерий, как мы полагаем, наиболее целесообразно после проведения или при невозможности выполнения нагрузочного теста, а также при получении отрицательного результата, учитывая низкую чувствительность нагрузочного теста в диагностике ИБС. При этом, суммируя данные нагрузочного теста и показатель КИ, представляется возможным достоверно подтвердить или опровергнуть диагноз ИБС и определить оптимальную тактику ведения пациента.
У пациентов с немой ишемией миокарда, ассоциированной со стенокардией напряжения и/или инфарктом миокарда для верификации диагноза, а также выявления жизнеспособного миокарда с целью решения вопроса дальнейшей тактики ведения разумно проводить нагрузочную стресс-ЭхоКГ. Чувствительность и специфичность метода в этих группах достаточно высокая и составляет 72-86%. В то время, как в группе с изолированной немой ишемией диагностическая ценнность этого метода несколько ниже и составляет 65%.
Существенно большей диагностической ценностью обладают радиоизотопные методы исследования сердца в сочетании с нагрузочными пробами. По нашим данным чувствительность и специфичность ОФЭКТ в выявлении немой ишемии миокарда составили 94% и 79% соответственно, а для больных ИБС без немой ишемии миокарда – 93% и 92% соответственно. По своим диагностическим возможностям нагрузочная сцинтиграфия миокарда с таллием-201 сравнивается с коронароангиографией.
Показана высокая диагностическая значимость МСКТ с контрастированием в выявлении стенозов магистральных КА. При анализе коронарного русла у больных с НИМ, как и больных ИБС без НИМ стенозы локализовались преимущественно в передней межжелудочковой артерии (47% и 65% соответственно). Однако в отношении правой коронарной артерии выявлено, что в группе больных ишемической болезнью сердца без эпизодов НИМ было наименьшее число стенозов в этой артерии (только у 1 из 17 обследованных) в сравнении с пациентами, имеющими безболевую ишемию миокарда. Различие статистически достоверно (р0,05).
Однако, с учетом невысокой чувствительности МСКТ в выявлении нарушения проходимости дистального отдела коронарного русла, КАГ несомненно остается “золотым” стандартом диагностики патологии КА. По данным коронароангиографии в группе с изолированной немой ишемией чаще регистрировалось однососудистое поражение коронарного русла, преобладали стенозы 50-80% (в 70% случаев). Окклюзии и субтотальные стенозы в этой группе регистрировались достоверно реже (6% случаев), что может свидетельствовать о более мягком течении данной формы ИБС.
Несмотря на то, что в целом, по нашим данным, изолированной немой ишемии свойственна меньшая тяжесть течения ишемической болезни сердца по сравнению с болевыми эпизодами, следует постоянно помнить, что прогнозы для НИМ в каждом конкретном случае могут быть весьма различными (как это имеет место и при стенокардии)
Выводы
1. Факторы риска ИБС тождественны у больных немой ишемии миокарда и другими формами ишемической болезни сердца
2. Чувствительность и Специфичность инструментальных методов исследования – ХМ ЭКГ, Тредмил-теста, ОФЭКТ – были одинаковыми у больных с немой ишемией миокарда и стенокардией напряжения. Однако при проведении стресс-ЭХОКГ немая ишемия миокарда выявлялась у достоверно меньшего числа больных.
3. Мультиспиральная компьютерная томография позволяет оценить нарушения проходимости магистральных коронарных артерий с высокой диагностической точностью. По результатам нашего исследования чувствительность МСКТ с контрастированием для диагностики атеросклеротического поражения КА при немой ишемии миокарда составила 91%, специфичность метода – 69%. При этом не представляется возможным достоверно оценить проходимость коронарных артерий второго порядка.
4. Показатель суммарного кальциевого индекса магистральных коронарных артерий, по данным МСКТ, достоверно выше в группе пациентов, страдающих ИБС, по сравнению с группой сравнения (пациенты без ИБС) и является значимым диагностическим критерием ИБС у больных с немой ишемией миокарда. Выраженность кальциноза не коррелирует со степенью стеноза соответствующего сегмента.
5. У больных немой ишемией миокарда наблюдается менее тяжелое – по данным КАГ – поражение сосудистого русла.
Практические рекомендации.
1. У больных с несколькими факторами риска ИБС без ее клинических проявлений следует проводить поиск немой ишемии миокарда.
2. При выявлении немых эпизодов депрессии сегмента ST по данным суточного мониторирования ЭКГ и нагрузочных ЭКГ-тестов следует проводить углубленное обследование для подтверждения диагноза немой ишемии миокарда и для оценки тяжести бессимптомно протекающей ИБС.
3. При применении визуализирующих методов стресс-ЭХОКГ имеет несколько меньшую чувствительность в сравнении с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией.
4. Исследование коронарного кальциноза может быть использовано в качестве скринингового метода для выявления коронарного атеросклероза и соответственно для выявления больных с немой ишемией миокарда.
СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Гайтукаева З.К., Чомахидзе П. Ш., Шорников С. Б. Место мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике ишемической болезни сердца// Актуальные вопросы клинической медицины. Материалы конференции. Москва, 2003 г., 201 – 206 с.
- Чомахидзе П. Ш., Сыркин А. Л., Терновой С. К., Гайтукаева З.К. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике ишемической болезни сердца// Материалы конференции “Российский Национальный Конгресс Кардиологов”, 12 – 14 октября 2004 г., Россия, Томск, стр. 528.
- Сыркин А. Л., Терновой С. К., Гайтукаева З.К., Чомахидзе П. Ш. и др. Место мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике ишемической болезни сердца // Кардиология. – 2004. – №12. – 23-26 с.
Рисунок 1. МСКТ. Кальцинаты ПМЖА и устья ОА.
(указано стрелкой), КИ составил 538 ед.
Рисунок 2. МСКТ. Внутривенное контрастирование. На фоне кальциноза визуализируются гемодинамически значимые стеноз проксимального и среднего сегментов ПКА (отмечено стрелкой).
Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова
Подписано в печать 2007 г.
Тираж 100 экз.
