Патогенетическое обоснование дифференцированной лечебной тактики при отморожениях
На правах рукописи
МАРАКУЦА
Евгений Викторович
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ
ПРИ ОТМОРОЖЕНИЯХ
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия
им.И.М.Сеченова и ГУ Республиканская клиническая больница (г.Тирасполь)
Научный руководитель: доктор медицинских наук,
профессор
Константин Владимирович
Липатов
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук
Виталий Олегович Цветков
доктор медицинских наук
Игорь Викторович Борисов
Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский
государственный медицинский университет
Защита состоится «____»_____________ 2010 г. в _______ часов на
заседании диссертационного совета Д.208.040.03 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (119991, Москва, Трубецкая ул., д.8, стр.2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им.И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).
Автореферат разослан «___»__________2010 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Александр Михайлович
Шулутко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Холодовая травма относится к разряду термических повреждений и может проявляться как общее охлаждение, так и как отморожение ограниченного участка тела, как правило, конечностей (Котельников В.П., 1988; Алексеев А.А. и соавт., 2000; Гостищев В.К., 2004; Biem J., 2003).
Отморожения являются тяжелой патологией, зачастую заканчивающейся ампутацией конечности и инвалидизацией пациента (Гаврилин Е.В., 1999; Giesbrecht G.G., 2000; Arford S., 2008). В последние годы прослеживается четкая тенденция к увеличению числа пострадавших от холодовой травмы в регионах с умеренным климатом (Воинов А.И., 1999; Гостищев В.К., 2007; Day M.W., 2008).
Лечение пациентов с отморожениями на сегодняшний день является сложной и многоплановой медико-социальной проблемой (Ерюхин И.А. и соавт., 2003; Harirchi I. еt al., 2005; Bilgic S. еt al., 2008). В течении отморожений выделяют несколько периодов. И если помощь в дореактивном периоде может быть максимально эффективной, вплоть до предотвращения некрозообразования тканей, то в позднем реактивном периоде врачам приходится сталкиваться уже с образовавшимся некрозом, возможностью его распространения, присоединения микробной инфекции, сепсиса, полиорганной недостаточности (Сатыбалдыев В.М., 1998; Чирьев А.А. и соавт., 2003; Hassi J. еt al., 2005; Jurkovich G.J., 2007). Несмотря на то, что сегодня патогенез отморожений во многом изучен, клиническая ситуация, связанная с оказанием эффективной помощи пострадавшим, еще далека от совершенства (Силин Л.Л. и соавт., 1999; Гостищев В.К. и соавт., 2004; Keskin M. еt al., 2005). В результате имеет место длительное стационарное лечение, нередко мало пригодные для выполнения опорной функции культи нижних конечностей, рубцовые деформации тканей с изъязвлением рубцов и формированием хронических язв, хронический остеомиелит культей (Дударев А.Л., 1985; Скворцов Ю.Р., 1998; Koljonen V. еt al., 2004; Long W.B. et al., 2005). Вплоть до последних лет зачастую определяющей была выжидательная хирургическая тактика при лечении глубоких отморожений, что негативно сказывалось на результатах лечения (Аграчева И.Г., 1995; Roche Nagle G. еt al., 2008). Не получила должной оценки и сосудистая терапия в комплексном лечении пострадавших, особенно это касается позднего реактивного периода, когда уже все некротические изменения в тканях необратимы (Иванов В.А. и соавт., 2007; Mayes D.W.Jr. et al., 2000). Недостаточно изучены особенности микробного пейзажа в очаге поражения и связанная с этим рациональная антибиотикотерапия (Кичемасов С.Х. и соавт., 2002; Hodl S., 2005). В современной литературе не получили достаточного освещения методы местного лечения постнекрэктомических ран и ранние восстановительные кожно-пластические операции у пострадавших с отморожениями (Попов В.Г., 1998; Чирьев А.А. и соавт., 2003; Molski M., 2002; Сhen X.J. et al., 2005). Все это в совокупности определяет актуальность дальнейших исследований.
Цель исследования: улучшить результаты лечения пострадавших с отморожениями на основе разработки и внедрения в клиническую практику патогенетически обоснованной дифференцированной лечебной тактики, учитывающей степень, распространенность, локализацию поражения и время, прошедшее с момента холодового воздействия.
Задачи исследования:
1. Изучить клинико-инструментальные данные у пострадавших с отморожениями в зависимости от глубины поражения тканей и времени, прошедшего с момента холодовой травмы.
2. Выявить характерные изменения в системе гемокоагуляции у пострадавших, а также их зависимость от глубины, объема поражения и сроков отморожения. Разработать комплекс мер, способствующих коррекции этих нарушений.
3. Провести микробиологическую характеристику очага поражения и оценить вероятность развития влажной гангрены и генерализации инфекции у пострадавших.
4. Определить показания к выполнению ранних первичных ампутаций у пациентов с отморожениями IV степени с учетом местных изменений тканей и состояния магистрального кровообращения.
5. Оценить эффективность и значимость различных кожно-пластических операций у больных с глубокими отморожениями.
6. На основании проведенных исследований разработать патогенетически обоснованный алгоритм оказания специализированной помощи пострадавшим с отморожениями и оценить результаты их лечения.
Научная новизна
Разработан комплексный и дифференцированный подход к лечению пострадавших с отморожениями, основанный на патогенетических особенностях течения этой разновидности холодовой травмы в различные периоды отморожений. Изучены особенности микробного пейзажа в очаге поражения и разработаны прогностические критерии развития влажной гангрены и сепсиса у пострадавших. Изучены изменения в системе гемокоагуляции у пострадавших от холодовой травмы в различные периоды отморожений. Изучены возможности кожно-пластических операций у пострадавших с отморожениями IV степени.
Практическая ценность
Разработан алгоритм лечения пострадавших с отморожениями. Определены показания к проведению первичных высоких ампутаций конечностей у пациентов с отморожениями IV степени. Проанализированы критерии выбора восстановительных кожно-пластических операций у пострадавших с глубокими отморожениями. Доказана эффективность проведения сосудистой терапии не только в ранние сроки после холодовой травмы, но и в поздние периоды отморожений.
Положения, выносимые на защиту
1. У пострадавших с отморожениями развивается гиперкоагуляционный синдром, выраженность которого напрямую зависит от времени, прошедшего с момента холодовой травмы. Сосудистая терапия является важной составляющей комплексного патогенетического лечения.
2. При отморожениях нижних конечностей IV степени создаются благоприятные условия для развития влажной гангрены и сепсиса, что определяет необходимость выполнения ранней некрэктомии или первичной ампутации конечности.
3. Кожно-пластические операции являются неотъемлемой составляющей хирургического лечения отморожений, позволяющей существенно улучшить результаты лечения больных путем формирования функционально пригодной культи конечности.
Апробация работы проведена на научной конференции кафедры общей хирургии лечебного факультета 11.02.2010 г.
Внедрение результатов работы
Разработанный лечебно-диагностический алгогритм помощи пострадавшим с отморожениями внедрен в практику работы клиники общей хирургии ММА им. И.М.Сеченова и гнойного хирургического отделения ГКБ №23 им. «Медсантруд», а также Республиканской клинической больницы (г. Тирасполь).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами, 21 рисунком и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 111 российских и 82 иностранных источников.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Настоящая работа основана на результатах обследования и лечения 317 больных с отморожениями различной степени, госпитализированных в ГКБ № 23 им. «Медсантруд» (г. Москва) и Республиканскую клиническую больницу (г. Тирасполь) в период с 1997 по 2008 годы.
Характеризуя климатические условия регионов, где получили холодовую травму пациенты, отметим, что они относятся к зонам с умеренным климатом, и увеличение числа пострадавших следует связывать с изменением социально-экономической ситуации.
В большинстве случаев отморожения произошли у лиц без определенного места жительства – у 264 (83,3%) больных, а также в состоянии алкогольного опьянения – у 172 (54,6%) пациентов.
Среди всех пострадавших преобладали мужчины – 271 (85,5%) больной, причем значительная часть из них находилась в трудоспособном возрасте.
Большая часть пострадавших была госпитализирована в позднем реактивном периоде, когда некротические изменения в тканях уже не вызывали сомнений – 265 (83,6%) больных. В их число вошли и 46 (14,5%) пациентов с сформировавшейся линией демаркационного воспаления, мумификацией и начинающимся отторжением некротизированных тканей, что свидетельствовало о поздних сроках после перенесенной холодовой травмы (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от времени,
прошедшего после холодового воздействия
| Время, прошедшее после отморожения, сут. | Число больных | % |
| до 3-х 3-6 7-14 более 14 | 52 124 95 46 | 16,4 39,1 30,0 14,5 |
| ВСЕГО | 317 | 100 |
Как видно из таблицы 1, в раннем реактивном периоде, когда могут быть максимально эффективными консервативные лечебные мероприятия, поступило всего 52 (16,4%) больных. Таким образом, можно засвидетельствовать тот факт, что в большей части наш опыт лечения отморожений касается больных, госпитализированных в поздние сроки с уже развившимися некротическими изменениями тканей.
В наших наблюдениях отморожению подвергались конечности пострадавших, причем нижние значительно чаще, чем верхние. В ряде случаев отмечалось сочетанное поражение (табл. 2). Отморожение обеих конечностей (верхних или нижних) встречалось значительно чаще, чем изолированное поражение, что также характеризует специфику холодовой травмы.
Таблица 2
Распределение пострадавших в зависимости от
локализации отморожения
| Локализация отморожения | Число больных | % |
| Стопа Обе стопы Кисть Обе кисти Стопы + кисти | 23 184 18 56 36 | 7,3 58,0 5,7 17,7 11,3 |
| ВСЕГО | 317 | 100 |
Одним из наиболее важных факторов, оказывающих первостепенное влияние на характер лечения и прогноз у пострадавших, являются степень отморожения и распространенность патологического процесса. В наших наблюдениях преобладали глубокие отморожения (III-IV степень), нередко выходившие за пределы пальцев, а в ряде случаев практически полностью захватывающие кисть или стопу (табл. 3).
Тяжесть состояния пострадавших при поступлении определялась глубиной и распространенностью поражения тканей, присоединением микробной инфекции, наличием общего охлаждения, а также сопутствующей патологией.
Таблица 3
Распределение пострадавших в зависимости от
степени отморожения
| Степень отморожения | Число больных | % |
| I II III IV | - 23 76 218 | - 7,3 24,0 68,7 |
| ВСЕГО | 317 | 100 |
Наряду с общеклиническими исследованиями пострадавшим с отморожениями выполнялся ряд дополнительных инструментальных и лабораторных исследований как для определения степени отморожения, так и для прогнозирования их дальнейшего течения, мониторирования характера раневого процесса после выполненной некрэктомии, определения сроков выполнения восстановительных кожно-пластических операций.
Инструментальная диагностика включала в себя радиоизотопную сцинтиграфию, рентгенографию, дуплексное сканирование магистральных сосудов конечностей, а также оценку микроциркуляции в тканях методом чрескожной оксигенометрии (ЧКО). Лабораторная диагностика предполагала определение активности тканеспецифического фермента креатинфосфокиназы, микробиологическое исследование, изучение коагуляционного потенциала крови пострадавших (коагулограммы).
РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
Клиническая картина отморожений, характеризующаяся полиморфизмом проявлений, хорошо известна и зависит от двух основных факторов: степени отморожения и времени, прошедшего с момента холодового воздействия.
Радиоизотопная сцинтиграфия выполнялась у больных с глубокими отморожениями в раннем реактивном периоде с целью дифференциальной диагностики поражений III и IV степени. При отморожении III степени через 3-5 минут после внутривенного введения радиофармацевтического препарата (РФП) отмечалось выраженное его накопление в пораженном сегменте конечности. Для IV степени отморожения характерным являлось отсутствие накопления РФП в зоне поражения, регистрировалась так называемая картина «ампутированного» сегмента конечности, что свидетельствовало об отсутствии кровотока в этой зоне. Проксимальнее зоны отморожения наблюдалось повышенное накопление РФП, свидетельствующее о паранекротическом воспалении в тканях.
Проведенное рентгенологическое обследование пациентов с отморожениями включало в себя обзорную рентгенографию конечностей с целью выявления структурных изменений костной ткани. Рентгенологические исследования показали, что изменение структуры костей возникало у пострадавших с отморожениями III-IV степени в сроки позднее 3-х недель после холодового воздействия. Сначала это был остеопороз, а в последующем развивался остеолиз и остеодеструктивные изменения, наиболее выраженные в концевых фалангах. Таким образом, значение обзорной рентгенографии как метода непосредственной диагностики отморожений было сравнительно невелико. Намного выше ее значимость была при планировании восстановительных кожно-пластических операций. Наряду с этим, рентгенография позволяла получить важную информацию о деструктивных изменениях в костных структурах в поздние сроки отморожений, когда по сути речь шла о диагностике и определении объема резекции кости при лечении развившегося остеомиелита.
Исследование проходимости магистральных сосудов нижних конечностей ставило своей задачей выявление атеросклеротических стенозов и окклюзий артерий, а также тромбозов магистральных сосудов конечностей, развившихся после отморожений. У 23 (47,9%) обследованных больных с отморожениями нижних конечностей IV степени были выявлены тромбоблитерирующие заболевания артерий нижних конечностей. Как правило, стенозы и окклюзии носили полифокальный характер, а гемодинамически значимые их проявления были преобладающими. Сопоставляя характер поражения магистральных артерий нижних конечностей с распространенностью некротического процесса, отметим, что при наличии гемодинамически значимых стенозов (60%) и окклюзий артерий распространенность отморожений была выше. Так у 21 (91,3%) из 23 пациентов с окклюзиями и выраженными стенозами магистральных артерий нижних конечностей некротический процесс при отморожениях захватывал более половины стопы, в том числе у 14 (60,9%) распространялся до уровня голеностопного сустава и выше. Проведенные исследования показали, что развитие отморожения на фоне на фоне выраженного атеросклеротического поражения магистральных артерий нижних конечностей в большинстве случаев приводит к распространенному некротическому процессу. И только выполненная ранняя первичная ампутация конечности позволяет предупредить развитие влажной гангрены и сепсиса, либо образование (в случае проведения только некрэктомии) обширной гнойно-некротической раны без каких бы то ни было признаков регенерации.
Значение метода чрескожной оксигенометрии при отморожениях заключается в дифференциальной диагностике поверхностных и глубоких отморожений в раннем реактивном периоде, а также в возможности мониторирования раневого процесса при хирургическом лечении глубоких отморожений, объективизации условий для выполнения восстановительных кожно-пластических операций и прогнозирования послеоперационных гнойно-некротических осложнений (Бородин А.В., 2006).
С целью дифференциальной диагностики глубоких и поверхностных отморожений в раннем реактивном периоде мы обследовали 32 больных. У 7 (21,9%) из них диагностировано отморожение II степени со снижением напряжения кислорода до 24,8±2,9 мм рт.ст. В процессе проводимого лечения этот показатель увеличивался, приближаясь к нормальным величинам к 12-14 суткам после отморожения: 44,5±3,6 мм рт.ст. (p<0,05). У оставшихся 25 (78,1%) больных зафиксированы глубокие отморожения со снижением tc pO2 в раннем реактивном периоде до 3,9±2,3 мм рт.ст. К 4-5 суткам, когда клиническая картина глубокого отморожения уже не вызывала сомнений, напряжение кислорода оставалось на запредельно низком уровне и достоверно не отличалось от значений, полученных при предыдущем исследовании: 2,5±1,1 мм рт.ст. (p>0,05).
Вторая группа исследований tc pO2 была выполнена у больных с отморожениями IV степени в процессе подготовки постнекрэктомических ран к хирургическому закрытию. Через сутки после некрэктомии было зафиксировано выраженной снижение tc pO2 – 16,2±3,8 мм рт.ст., свидетельствующее о выраженных расстройствах микроциркуляции в околораневой зоне. В дальнейшем при проведении комплексного лечения этот показатель у большей части пациентов – у 28 (84,8%) из 33 – постепенно увеличивался и к 7-8 суткам после некрэктомии достоверно не отличался от нормальных величин: 47,3±4,8 мм рт.ст. У 5 (15%) больных существенного роста tc pO2 в послеоперационном периоде не произошло. При этом раны характеризовались появлением вторичных некрозов и отсутствием признаков регенерации тканей. При выполнении дуплексного ангиосканирования у этих больных были выявлены гемодинамически значимые стенозы и окклюзии магистральных артерий нижних конечностей. Исследование же tc pO2 в области кожных лоскутов после проведения кожно-пластических операций помогло нам прогнозировать или выявить на доклинической стадии развивающиеся гнойно-некротические осложнения.
Анализ микробного пейзажа тканей в зоне поражения показал, что чаще всего выделялась грам-отрицательная микрофлора, нередко в ассоциациях (табл. 4).
Таблица 4
Микробиологическая характеристика очага отморожения
| Возбудитель | Число больных | % |
| E.Coli Proteus spp. Klebsiella spp. Enterobacter spp. Staphylococcus aureus Enterococcus spp. Другие Нет роста | 18 46 13 22 15 32 18 5 | 14,8 37,7 10,7 18,0 12,3 26,2 14,8 4,1 |
| Ассоциации микроорганизмов | 42 | 34,4 |
| ВСЕГО | 122 | 100 |
По данным проведенных исследований было выявлено, что очаг отморожения уже к 5-7 суткам после холодовой травмы характеризовался высоким уровнем бактериальной обсемененности, создавая угрозу развития тяжелых инфекционных осложнений и сепсиса. При отморожениях IV степени вероятность возникновения этих осложнений значительно выше, чем при отморожениях III степени, что позволяет использовать в их лечении различную хирургическую тактику: раннюю некрэктомию при IV степени поражения и отсроченную при III степени. При отморожении кисти и III, и IV степени ввиду функциональной специфики органа и небольшой вероятности возникновения тяжелых инфекционных осложнений наиболее оправданной будет выполнение отсроченной (при IV степени) или поздней (при III степени) некрэктомии после формирования демаркационной линии. При определении чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам оказалось, что у 109 (89,3%) больных выделенные бактерии были чувствительны к основным применяемым в клинической практике антибактериальным препаратам (линкомицину, оксациллину, амоксициллину, гентамицину, амикацину, цефтриаксону, цефоперазону, ципрофлоксацину). В 13 (10,7%) же случаях наблюдалась полиантибиотикоустойчивая флора.
Увеличение активности тканеспецифического фермента креатинфосфокиназы в сыворотке крови является свидетельством деструкции мышечной ткани, наиболее выраженной при отморожениях IV степени. Повышение активности КФК при отморожениях II степени было незначительным и статистически достоверным лишь в первые двое суток с момента холодового воздействия – в среднем 353±41EU/л (р<0,05). Для отморожений III степени в раннем реактивном периоде было характерно весьма существенное 8-10-кратное увеличение активности КФК - 1574±101 EU/л (p<0,05). При IV степени отморожения эти значение в первые сутки в 20-30 раз превышали нормальные (до 190 EU/л), составляя в среднем 5232±459 EU/л (р<0,05). Максимальные значения уровня КФК были зарегистрированы нами у пациентов при развитии влажной гангрены. Выполненная ранняя некрэктомия у пострадавших с отморожениями IV степени приводила к резкому снижению концентрации КФК уже через сутки, а к 5-6 дню она достоверно не отличалась от данных, характерных для отморожений III степени (р>0,05). В случае поздней госпитализации пострадавших с отморожениями IV степени мы наблюдали снижение активности КФК, коррелирующее с формированием демаркационной линии и отграничением некротизированных тканей. Изучение активности креатинфосфокиназы в сыворотке крови у пациентов с глубокими отморожениями в раннем реактивном периоде позволило объективно судить о глубине поражения тканей и распространенности некротического процесса. Снижение уровня КФК после выполнения ранней некрэктомии явилось свидетельством эффективности и целесообразмости проведения этого оперативного вмешательства.
Коагуляционный потенциал крови был изучен у 174 больных с отморожениями конечностей различной степени и в разные сроки после холодового воздействия. У подавляющего большинства пациентов, 165 (94,8%) больных, имел место различной степени выраженности гиперкоагуляционный синдром. Наибольшим изменениям среди показателей коагулограммы подверглись концентрация фибриногена, этаноловый тест, концентрация комплексов фибрин-мономеров и время лизиса эуглобулинового сгустка. Практически постоянно отмечалась гиперфибриногенемия, положительный этаноловый тест и снижение активности противосвертывающей системы крови с увеличением времени лизиса эуглобулинового сгустка. В противовес этому, такой показатель коагулограммы, как АЧТВ в большинстве наблюдений – 148 (85,1%) больных – находился в пределах среднефизиологической нормы. Выраженность гиперкоагуляционного синдрома статистически достоверно зависит от времени, прошедшего с момента холодового воздействия. Он наибольший в ранние периоды отморожений, что определяет необходимость как можно более раннего начала проведения сосудистой терапии. Достоверного влияния степени отморожения на показатели коагулограммы выявлено не было.
ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ С ОТМОРОЖЕНИЯМИ
С учетом патогенеза холодовой травмы консервативное лечение пострадавших с отморожениями включало в себя сосудистую, дезинтоксикационную, антибактериальную, гемокорригирующую заместительную терапию, дополнительное лечебное питание, местное лечение.
В зависимости от глубины поражения тканей, распространенности патологического процесса, сроков отморожения консервативные мероприятия проводились как единственные, либо дополняли хирургическое лечение. Последнее включало в себя некрэктомии, ампутации и различные восстановительные кожно-пластические операции.
Характер и объем сосудистой терапии зависел от глубины поражения тканей и сроков отморожения. Прямые антикоагулянты применялись нами при госпитализации больных в раннем реактивном периоде. Как правило, с этой целью использовался нефракционированный гепарин в дозе 7,5 тыс. х 3 раза в день подкожно в течение 3-4 суток с последующим переходом на дезагреганты и реологические средства. При госпитализации пострадавших в позднем реактивном периоде сосудистая терапия включала в себя дезагреганты (пентоксифиллин внутривенно, тромбоАСС внутрь), спазмолитики (но-шпа, папаверин, глюкозо-новокаиновая смесь внутривенно), реологические средства (реополиглюкин, реомакродекс внутривенно).
Дезинтоксикационная терапия являлась постоянной составляющей комплексного лечения пострадавших с глубокими отморожениями. С этой целью использовались кристаллоидные и низкомолекулярные коллоидные растворы под контролем диуреза, а в тяжелых случаях и больших объемах инфузии – центрального венозного давления. С учетом патогенеза отморожений отметим, что наибольшая значимость дезинтоксикационной терапии отмечалась в период до формирования демаркационной линии (до 2 недель с момента отморожения), особенно при возникновении гнойно-септических осложнений и влажной гангрены.
Антибактериальная терапия являлась чрезвычайно важным компонентом консервативного лечения пострадавших. Основываясь на микробиологической характеристике очага поражения, мы начинали как можно более раннее парентеральное (внутривенное или внутримышечное) введение антибактериальных препаратов. Суточные дозы антибиотиков рассчитывались с учетом массы тела больного и тяжести отморожения: от среднетерапевтических до максимальных. Антимикробная химиотерапия продолжалась и после хирургического закрытия постнекрэктомических ран у соответветствующей категории пациентов. При этом нередко происходила смена препаратов, которая базировалась на изменении вида и чувствительности бактериального возбудителя в ране.
У большинства пациентов с глубокими распространенными отморожениями в результате выраженного интоксикационного синдрома, интраоперационной кровопотери (после проведения некрэктомий, восстановительных операций) развивались существенные нарушения гомеостаза со снижением в крови общего белка, альбумина, гемоглобина. Все это требовало проведения заместительной терапии соответствующими препаратами крови (альбумин, протеин, эритроцитная масса и др.).
С целью восполнения энергетических и пластических резервов организма у пострадавших с тяжелыми распространенными отморожениями мы использовали дополнительное лечебное энтеральное питание (сбалансированные по белкам, жирам и углеводам смеси).
Фииотерапевтическое лечение (УВЧ, переменное магнитное поле, диадинамические токи) использовалось с целью улучшения микроциркуляторного кровообращения в очаге поражения и окружающих тканях.
Местное лечение постнекрэктомических ран включало в себя такие дополнительные физические методы, как низкочастотный ультразвук, ультрафиолетовое облучение, озонирование, воздушно-плазменный поток, а также современные раневые покрытия на сетчатой или коллагеновой основе, а также многокомпонентные мази на гидрофильной основе и растворы антисептиков.
В процессе хирургического лечения глубоких отморожений последовательно решался ряд задач: 1) удаление некротизированных тканей, борьба с инфекцией – некрэктомии, ампутации; 2) закрытие постнекрэктомических ран с формированием функционально пригодных культей конечностей – кожно-пластические операции.
Основываясь на особенностях течения патологического процесса у пострадавших с глубокими отморожениями, с учетом региональных анатомо-физиологических аспектов, мы являемся сторонниками выполнения ранней некрэктомии (4-6 сутки) при отморожениях нижних конечностей, отсроченной (15-20 сутки) – при отморожениях верхних конечностей IV степени и нижних конечностей III степени и поздней (позже 30 суток) – при отморожениях верхних конечностей III степени.
Выполнение ранней некрэктомии у 73 (23,0%) больных с отморожениями нижних конечностей IV степени ставило перед собой задачи снижения токсемии и предупреждения развития инфекционных осложнений. При госпитализации больных с отморожениями стоп IV степени в более поздние сроки некрэктомия выполнялась в срочном порядке в течение суток после госпитализации пострадавших – 76 (24,0%) больных. В послеоперационном периоде наряду с общим лечением проводилось местное лечение постнекрэктомических ран. На этом фоне у большей части больных – 141 (94,6%), отмечено уменьшение отека культи, стихание перифокальных воспалительных явлений, улучшение общего состояния и самочувствия. В течение 8-12 суток раны очищались, покрывались яркими грануляциями, что позволяло переходить к выполнению восстановительных операций.
У 8 (5,4%) больных после проведения некрэктомии отмечено формирование обширных участков вторичных некрозов, прогрессирование инфекционного процесса. Подобное развитие ситуации было обусловлено патологией магистральных артерий нижних конечностей, что нашло подтверждение при выполнении ультразвукового дуплексного ангиосканирования. В последующем этим больным в виду нецелесообразности продолжения органосохраняющего лечения была выполнена ампутация конечности на уровне верхней трети голени. При отморожениях верхних конечностей IV степени – 46 (14,6%) больных – и нижних конечностей III степени – 67 (21,1%) больных – некрэктомия выполнялась в отосроченном порядке на 15-20 сутки после отморожения при явлениях формирования демаркационной линии. Считаем необходимым отметить, что подобная тактика позволила уменьшить травматичность хирургического вмешательства, сохранив при этом максимальный объем тканей, что особенно важно с точки зрения функциональной пригодности культи кисти. Раны после некрэктомии при отморожении пальцев стоп III степени обычно заживали вторичным натяжением, не требуя хирургического закрытия.
Одним из важных аргументов в пользу выполнения ранней некрэктомии при отморожениях IV степени был высокий риск развития гнойных осложнений. Мы следовали этому принципу при отморожениях стоп IV степени. При отморожениях же кистей IV степени мы использовали тактику отсроченной некрэктомии и во всех случаях отметили демаркацию и мумификацию некротизированных тканей без развития влажной гангрены и сепсиса.
При отморожении пальцев кистей III степени, протекающих обычно в виде апикальных некрозов кожи, у 64 (20,2%) больных мы применили тактику выполнения поздней некрэктомии (позднее 30 суток с момента отморожения). Полная мумификация и демаркация некротизированных тканей наряду со стиханием перифокального воспаления в отдаленном периоде позволили нам выполнить минимально травматичные хирургические вмешательства. Послеоперационные раны при этом, как правило, заживали вторичным натяжением.
Первичные высокие ампутации нижних конечностей на уровне голени или бедра выполнены у 23 (7,3%) больных. У каждого из них были зафиксированы распространенные отморожения IV степени, захватывающие всю стопу или поражающие дистальную половину стопы при условии тотального некроза плантарной кожи. 6 из этих пациентов первоначально отказывались от выполнения высокой ампутации конечности, однако в связи с развитием влажной гангрены и сепсиса (на 4-6 сутки после отморожения) дали согласие на проведение оперативного вмешательства по жизненным показаниям.
Адекватная хирургическая обработка патологического очага наряду с последующим местным лечением постнекрэктомических ран на фоне комплексного консервативного лечения позволили подготовить большинство больных с отморожениями IV степени, 195 (89,4%) пациентов, к выполнению восстановительных кожно-пластических операций. Из них 12 больных отказались от хирургического закрытия гранулирующих ран и были выписаны из стационара.
У 137 (74,9%) пациентов с отморожением дистальных отделов стоп и кистей мы применяли местно-пластические восстановительные операции, при которых формировали кожно-фасциальные лоскуты (обычно передний и задний), выполняли резекцию костных структур, чтобы обеспечить возможность закрытия раневой поверхности без натяжения выкроенными лоскутами.
Невозможность проведения местно-пластических операций, обусловленная дефицитом мягких тканей, что обычно наблюдалось при поражении половины стопы (кисти) и более, определила необходимость использования иных методов пластического закрытия ран. Функциональная специфика конечностей (их культей после некрэктомии) обосновывала целесообразность выполнения полнослойной кожной пластики. У 17 (9,3%) больных мы провели закрытие постнекрэктомических ран с помощью полнослойного перемещенного кожного лоскута на временной питающей ножке – итальянской пластики. Раны культей стоп у 12 из них мы закрыли путем перемещения сформированного на противоположной голени лоскута, включающего кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию и внутреннее брюшко икроножной мышцы. Для закрытия ран культи кисти у 4 больных мы использовали кожно-фасциальный лоскут с боковой поверхности живота, а у 1 пациента – паховый кожно-фасциальный лоскут.
Пластика постнекрэктомических ран свободным расщепленным (0,3-0,5 мм) кожным лоскутом выполнена у 29 (15,8%) больных. Несмотря на простоту и высокую эффективность аутодермопластики расщепленным лоскутом как быстрого и малотравматичного метода закрытия раневой поверхности, его использование у пострадавших с отморожениями конечностей IV степени имеет существенные ограничения. Это связано с тем, что данный вид кожной пластики не позволяет восстановить полноценный кожный покров и, соответственно, его использование мало пригодно для закрытия ран, расположенных на опорных, контактных и функционально значимых поверхностях, где трансплантаты нередко изъязвляются уже в ближайшем послеоперационном периоде (Комарова Е.А., 2009). Большинство же постнекрэктомических ран у больных с глубокими отморожениями располагаются именно в таких областях. Закрывая рану культи стопы (кисти) расщепленной кожей можно рассчитывать на долговременный положительный результат лишь при скрупулезном отношении пациента к зоне пластики, использовании ортопедической обуви и специальных мягких прокладок (например, гелевых, силиконовых и др.). Второй вариант, обосновывающий целесообразность применения пластики расщепленным лоскутом у пострадавших с глубокими отморожениями, предполагает рассматривать полученный эффект как временный. В дальнейшем эти пациенты могут быть направлены в специализированные центры пластической хирургии, где им будет выполнена полнослойная кожная пластика перемещенными лоскутами на микрососудистых анастомозах. При этом операция будет проводиться в благоприятных условиях: инфекция ликвидирована, некротизированные ткани удалены, рана закрыта.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ОТМОРОЖЕНИЯМИ
Результаты лечения больных с отморожениями мы оценивали по трехбальной системе: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный. Причем критерии оценки имели существенные различия в зависимости от глубины поражения тканей.
Хороший результат при отморожениях II-III степени предполагал полную ликвидацию воспалительных явлений, заживление ран, восстановление функции конечности. При отморожениях IV степени – полное удаление некротизированных тканей, закрытие раневой поверхности полнослойной кожей.
Удовлетворительным результат лечения при отморожениях II-III степени считался тогда, когда сохранялся отек тканей с некоторым ограничением движений, остаточные рубцующиеся и эпителизирующиеся раны. При отморожениях IV степени удовлетворительный результат предполагал удаление некротизированных тканей. Однако при этом сохранялся отек культи, существенные ограничения движений и остаточные гранулирующие раны. К удовлетворительному мы также отнесли такой результат лечения, когда в силу распространенности некротического процесса нам пришлось выполнить первичную высокую ампутацию конечности.
Неудовлетворительный результат лечения был отмечен был отмечен только при отморожениях IV степени, когда после выполнения некрэктомии отмечалось прогрессирование гнойно-некротического процесса, потребовавшее выполнения вторичной высокой ампутации конечности или развивался летальных исход.
При отморожениях II-III степени (n=99) хороший результат был получен у 87 (87,9%) больных, удовлетворительный – у 12 (12,3%) пациентов. Неудовлетворительных результатов при этой глубине поражения тканей отмечено не было.
При отморожениях IV степени (n=218) хороший результат был достигнут у 124 (56,9%) больных, удовлетворительный – у 87 (39,9%) и неудовлетворительный – у 7 (3,2%) пациентов.
Помимо глубины и распространенности патологического процесса на результат лечения больных существенное влияние оказали развившиеся осложнения. Прогрессирующий некроз тканей культи после некрэктомии, развившийся у 8 (4,1%) больных с отморожениями IV степени, возник на фоне тромбоблитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, определивших осложненное течение раневого процесса. В последующим им пришлось выполнить высокие ампутации конечностей.
Нагноение раны после формирования культи конечности с помощью местных тканей встречалось достаточно часто, у 29 (21,2%) оперированных больных. Это объясняется влиянием перенесенной холодовой травмы на состояние микроциркуляторного кровообращения в культе и, нередко, систематическими нарушениями пациентами постельного режима в ближайшем послеоперационном периоде. При этом отметим, что развившееся осложнение во всех случаях привело лишь к удлинению стационарного лечения этих больных (раны заживали вторичным натяжением) и не потребовало дополнительных хирургических вмешательств. Краевой некроз перемещенного «итальянского» лоскута был отмечен нами у 2 (11,8%) оперированных больных и не оказал существенного влияния на результат лечения. После выполнения некрэктомии раны зажили вторичным натяжением. Лизис расщепленного аутодермотрансплантата у всех 7 (24,1%) пациентов, которым произведена пластика раны расщепленным лоскутом, был частичным. Однако столь частое развитие осложнения в раннем послеоперационном периоде наряду с невозможностью создания достаточного мягкотканного массива в области опорных и контактных поверхностей позволило нам констатировать факт ограниченной целесообразности использования данного вида кожной пластики у пациентов с отморожениями IV степени.
Среди общих осложнений мы чаще всего отмечали развитие сепсиса. Его возникновение у 6 пациентов с распространенными глубокими отморожениями при их отказе от своевременного выполнения первичной высокой ампутации конечности явилось еще одним свидетельством высокого риска возникновения генерализованной инфекции у данной категории больных. Всем им в последствии была все же выполнена высокая ампутация конечности, протекавшая с осложнениями как местного, так и общего характера. Пневмония развилась у 10 (3,2%) госпитализированных больных и была следствием перенесенного общего охлаждения и генерализованной инфекции.
2 летальных исхода в наших наблюдениях были обусловлены тяжелыми послеоперационными осложнениями: тромбоэмболией легочной артерии и перфорацией гастродуоденальной язвы с распространенным перитонитом. И в 1 случае смертельный исход произошел при явлениях полиорганной недостаточности у пациента с отморожением всей нижней половины тела.
В совокупности различные осложнения развились у 65 (20,5%) больных с отморожениями, являясь свидетельством тяжести перенесенной холодовой травмы и сложности лечения этой категории пациентов.
Таким образом, эффективное лечение пострадавших с отморожениями основывается на патогенетически обоснованной тактике, учитывающей степень, локализацию, распространенность отморожения, время, прошедшее с момента холодового воздействия, сопутствующую патологию. Хирургические методы лечения отморожений IV степени предполагают выполнение ранней некрэктомии с последующим местным лечением постнекрэктомических ран и реконструктивно-пластическими восстановительными операциями. При невозможности же сохранения конечности показано проведение ее первичной высокой ампутации.
ВЫВОДЫ
1. Отморожения характеризуются полиморфизмом клинических проявлений, зависящим от степени, распространенности поражения, времени с момента холодового воздействия, присоединения инфекции. Наибольшие диагностические трудности в определении степени отморожения отмечаются в раннем реактивном периоде, когда наиболее оправданы дополнительные инструментальные и лабораторные методы исследования.
2. У пострадавших с отморожениями отмечается гиперкоагуляционный синдром, выраженность которого зависит от времени, прошедшего с момента холодовой травмы. Достоверного влияния степени отморожения на коагуляционный потенциал крови не выявлено. Дезагрегантная и реологическая терапия является важной составляющей комплексного патогенетического лечения пострадавших с отморожениями.
3. Отморожения конечностей IV степени характеризуются значительной бактериальной обсемененностью пораженных тканей, превышающей критический уровень 105 КОЕ/1г уже к 3-5 суткам после холодового воздействия еще до формирования демаркационной линии. Этот факт в совокупности с большим объемом поражения определяет высокую вероятность развития влажной гангрены и сепсиса, определения необходимость выполнения ранней некрэктомии или первичной ампутации конечности.
4. Значительный объем некротического поражения тканей стопы, не позволяющий рассчитывать на возможность формирования опороспособной культи, является показанием к проведению первичной высокой ампутации нижней конечности. Аналогичная ситуация возникает при сопутствующих IV степени отморожения тромбоблитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. В противовес этому при отморожениях кистей IV степени наиболее оправданной является тактика органосохраняющего лечения и отказ от первичных ампутаций.
5. Кожно-пластические операции являются неотъемлемой составляющей хирургического лечения пациентов с глубокими отморожениями, позволяющими сформировать функционально пригодную культю конечности. Приоритет при выборе методов кожной пластики у пострадавших с глубокими отморожениями должен быть смещен в сторону полнослойных кожно-пластических хирургических вмешательств.
6. Внедрение в клиническую практику патогенетически обоснованной дифференцированной тактики позволило получить положительные результаты лечения у большей части пациентов с отморожениями.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Трудности в клинической диагностике отморожений в раннем реактивном периоде обосновывают целесообразность применения дополнительных инструментальных и лабораторных методов исследования: гаммасцинтиграфии и определения активности в сыворотке крови тканеспецифического фермента – креатинфосфокиназы.
2. Комплексная сосудистая терапия показана не только в ранние периоды отморожений для уменьшения зоны некрозообразования, но в поздние сроки для улучшения репаративных процессов и снижения числа гнойно-некротических осложнений при кожно-пластических операциях.
3. Основанная на характеристике микробного пейзажа очага поражения антибактериальная терапия должна начинаться как можно в более ранние сроки и включать в себя препараты широкого спектра действия с обязательной активностью в отношении грам-отрицательной микрофлоры.
4. С учетом патофизиологических и анатомо-функциональных особенностей ранняя некрэктомия показана при отморожениях нижних конечностей IV степени, отсроченная – при отморожениях кисти IV степени, стопы III степени, поздняя – при отморожениях кисти III степени.
5. При распространенных отморожениях стоп IV степени в обязательный диагностический алгоритм должно включаться ультразвуковое обследование сосудов нижних конечностей.
6. Тотальный некроз плантарной кожи при отморожениях стоп IV степени является весомым аргументом нецелесообразности проведения органосохраняющего лечения и выполнения первичной высокой ампутации конечности.
7. Проведению кожно-пластических операций по закрытию постнекрэктомических ран у пострадавших с отморожениями IV степени должно предшествовать обязательное рентгенологическое обследование. Его задачей является не только выявление структурных нарушений в костной ткани, но и определение возможных объемов дополнительной резекции костных структур при планировании местно-пластических операций.
8. С учетом возможностей современной пластической хирургии следует признать неоправданным расширение объемов резекции костных структур в угоду проведения местно-пластического закрытия постнекрэктомической раны, поскольку это может привести к снижению функциональной пригодности культи конечности. В качестве временного способа закрытия раневой поверхности в функционально значимой зоне может рассматриваться аутодермопластика раны расщепленным лоскутом.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Гостищев В.К., Липатов К.В., Комарова Е.А., Хо Б.О., Маракуца Е.В. Дифференцированный подход к выбору кожно-пластических операций у больных с хирургической инфекцией // Хирургия.-2009.-№12.-С.19-24
2. Гостищев В.К., Липатов К.В., Комарова Е.А., Маракуца Е.В., Хо Б.О. Кожно-пластические операции у больных с отморожениями конечностей // Русский медицинский журнал.-2009.-Т.17.-№25.-С.1639-41
3. Липатов К.В., Бородин А.В., Маракуца Е.В., Стан Е.А., Хо Б.О. К вопросу о лечении и профилактике контактного остеомиелита у пострадавших с отморожениями конечностей / Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского.-2009.-Т.4.-№2.-С. 132-133
4. Гостищев В.К., Липатов К.В., Писаренко Л.В., Рубин М.П., Стан Е.А., Маракуца Е.В. Прогнозирование прочности длинных трубчатых костей в хирургии хронического остеомиелита // Хирургия.-2010.-№2.-С.4-6
5. Липатов К.В., Маракуца Е.В., Хо Б.О. Нарушения в системе гемокоагуляции у пострадавших от холодовой травмы и их клиническое значение при хирургическом лечении глубоких отморожений // Медико-биологические проблемы Приднестровья.-г.Тирасполь.-2010.-Вып.8.-С.57-61
