Острый аппендицит и острый панкреатит у вич-инфицированных больных
| На правах рукописи | |
| Евсюков Олег Александрович | |
| ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ | |
| 14.01.17 – хирургия 14.01.09 – инфекционные болезни | |
| Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук | |
Москва
2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико–стоматологический университет» (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
| Научные руководители: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор | КУБЫШКИН Валерий Алексеевич |
| доктор медицинских наук, профессор | СУНДУКОВ Александр Вадимович |
| Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор | ВОЙНОВСКИЙ Евгений Александрович |
| доктор медицинских наук, профессор | КОЖЕВНИКОВА Галина Михайловна |
Ведущее учреждение: Начно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Минздравсоцразвития
Защита состоится «16» марта 2010 г. в 14:00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико–стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 127473, г.Москва, ул. Делегатская д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке университета по адресу: 125206, г.Москва, ул.Вучетича, д. 10а
Автореферат разослан «16» февраля 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Б.М. УРТАЕВ
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АлАТ – аланинаминотрансфераза;
АсАТ – аспартатаминотрансфераза;
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;
ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия;
КЩС – кислотно-щелочное состояние;
МГЦ «СПИД» - Московский городской центр «СПИД»
ПЖ – поджелудочная железа;
ПТИ – пищевая токсикоинфекция;
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита;
ЩФ – щелочная фосфатаза;
ЦМВ-инфекция – цитомегаловирусная инфекция;
ХВГС – хронический вирусный гепатит С;
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия;
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность исследования. Число больных острыми хирургическими заболеваниями из года в год растет и, по разным статистическим данным, варьирует от 3000 до 15 тыс. больных на 1 миллион населения в год. При этом первые 2 места в структуре хирургической патологии удерживают острый аппендицит и острый панкреатит [В.С. Савельев с соавт., 2000; Б.С. Брискин и соавт., 2000]. Cледует отметить, что летальность при острых хирургических заболеваниях брюшной полости составляет от 0,5% до 40% и имеет тенденцию к увеличению [В.С. Савельев с соавт., 2000]. Преобладание в возрастной структуре летальности лиц молодого и среднего возраста придает проблеме медико-социальную значимость. На результаты лечения большое влияние оказывает наличие сопутствующих заболеваний у больных, в том числе и ВИЧ-инфекция, рост которой отмечается как во всем мире, так и в нашей стране [М.И. Кузин, 1999].
При ВИЧ-инфекции прогрессирует поражение иммунной системы. В результате снижается сопротивляемость организма, создаются условия для возникновения оппортунистических инфекций и поражения системы крови, нервной, сердечно-сосудистой, костно-мышечной, эндокринной и других систем. Все это обусловливает полиорганность поражений и разнообразие клинической симптоматики при ВИЧ-инфекции [В.В. Покровский, О.Г. Юрин, В.В. Беляева и соавт., 2001].
На сегодняшний день пандемия ВИЧ/СПИД охватила пять континентов и имеет постоянную тенденцию к росту. По данным ВОЗ зарегистрировано более 45 млн. людей с диагнозом ВИЧ-инфекция. Общее число умерших с момента начала эпидемии составило более 25 млн. человек. За год в мире инфицируется около 5 млн. человек [В.В. Покровский, Н.Н. Ладная, Е.В Буравцева, 2008]. По мнению ряда авторов, в России в настоящее время заражено более 1 млн. человек [В.И. Покровский, 2005; Н.Д. Ющук, 2006].
Применение ВААРТ при ВИЧ-инфекции позволило увеличить продолжительность жизни больных (до 25 лет). Между тем, успех лечения ВИЧ-инфицированных определяется не только назначением антиретровирусной терапии, но и лечением оппортунистических инфекций и сопутствующих заболеваний. Несомненно, что и хирурги все чаще будут оказывать помощь ВИЧ-инфицированным больным. При этом принципы хирургического введения таких больных практически не разработаны. Нет единого мнения и о тактике введения больных в пред- и послеоперационном периодах. Поэтому, решение этих задач является важнейшей проблемой здравоохранения.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшить результаты диагностики и лечения ВИЧ-инфицированных больных с острым аппендицитом и острым панкреатитом.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Выявить особенности течения острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных на современном этапе.
2. Изучить специфику клинической картины острого аппендицита и острого панкреатита в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и сопутствующей патологии.
3. Оценить диагностическую значимость лабораторных и инструментальных методов исследования у ВИЧ-инфицированных больных с острым аппендицитом и острым панкреатитом.
4. Оптимизировать лечебную и хирургическую тактику при остром аппендиците и остром панкреатите у больных ВИЧ-инфекцией.
5. Оценить ближайшие результаты хирургического лечения ВИЧ-инфицированных больных с острым аппендицитом и острым панкреатитом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые на большом клиническом материале у 142 больных с острым аппендицитом (82 пациента) и острым панкреатитом (60 пациентов) на фоне ВИЧ-инфекции изучены особенности течения, диагностики и лечения этих заболеваний. Проведен анализ клинических, лабораторных, инструментальных данных ВИЧ-инфицированных больных с острым аппендицитом и острым панкреатитом. Показано, что на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ) клиническая картина острого аппендицита и острого панкреатита протекает нетипично, что обусловлено наличием сопутствующих заболеваний. В послеоперационном периоде этой группе больных, с учетом нарастающего иммунодефицита, показано применение ретровирусной и иммуннозаместительной терапии. Предложена оригинальная малоинвазивная лечебно-диагностическая программа с широким применением методов ультразвуковой диагностики для выявления острой хирургической патологии у ВИЧ-инфицированных больных.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
По мере увеличения числа больных ВИЧ-инфекцией растет и число обращений за медицинской помощью в отделения экстренной и плановой хирургии. Большинство оперативных вмешательств у больных ВИЧ-инфекцией выполняются по жизненным показаниям по поводу осложнений сопутствующих заболеваний. Учитывая, что вопросы оказания хирургической помощи ВИЧ-инфицированным больным практически не изучены, результаты настоящего исследования позволяют улучшить диагностику, оптимизировать тактику и прогноз хирургического лечения и сократить сроки пребывания больных в стационаре.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
- Клиническая картина острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных в стадиях IIБ и IIВ и пациентов без ВИЧ-инфекции не имеют различий. Острый аппендицит и острый панкреатит у ВИЧ-инфицированных больных в стадиях IIIА и IIIБ чаще протекает с нетипичной клинической картиной и с тяжелыми осложнениями, что обусловлено тяжелой сопутствующей патологией и оппортунистическими заболеваниями (гепатиты смешанной этиологии, цирроз печени, туберкулез, кандидоз пищевода, наркомания и алкоголизм).
- Частота осложнений при оперативном лечении острого аппендицита и острого панкреатита у больных с ВИЧ-инфекцией выше, чем у больных без ВИЧ-инфекции, и находится в прямой зависимости от стадии ВИЧ-инфекции.
- Общеклинические анализы не всегда позволяют подтвердить диагноз острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных на поздних стадиях заболевания, что диктует необходимость проведения УЗИ органов брюшной полости и диагностической лапароскопии.
- На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ) отмечается нарастание иммунодефицита в послеоперационном периоде, что утяжеляет течение болезни и обосновывает применение иммунозаместительной терапии.
- Оперативное вмешательство ВИЧ-инфицированным больным предпочтительно проводить малоинвазивными эндоскопическими методами, особенно при поздних стадиях (IIIА и IIIБ), что в значительной степени снижает частоту послеоперационных осложнений.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ
Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение при лечении ВИЧ-инфицированных больных острым аппендицитом и острым панкреатитом и их осложнений в хирургических отделениях инфекционной клинической больнице № 2 и инфекционной клинической больнице № 3 города Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО МГМСУ, слушателям постдипломного образования.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные результаты работы доложены и обсуждены на:
- VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003 г.),
- научно-практической конференции Инфекционной Клинической Больницы № 2 (Москва, 2005 г., 2006 г., 2007 г., 2008 г.),
- международной конференции «Информационные и телекоммуникационные технологии в интеллектуальных системах» (Катания, Италия, 2006 г.),
- VI научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (Москва, 2008 г.).
ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 из них в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирован 46 таблицами, 4 схемами и 13 рисунками.
Работа выполнена на кафедрах общей хирургии (заведующий кафедрой – член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.А. Кубышкин) и инфекционных болезней и эпидемиологии (заведующий кафедрой академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.Д. Ющук) ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. В работе представлены результаты обследования больных, которым проводились обязательные стандартные обследования, включающие лабораторные и инструментальные методы исследования.
Лабораторное исследование включало: общий анализ крови и анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок и фракции, общий билирубин и фракции, креатинин, мочевина, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, амилаза, глюкоза), коагулограмму, КЩС, обследовали кровь на маркеры вирусных гепатитов, сифилис и ВИЧ-инфекцию. ВИЧ-инфицированным больным определяли иммунный статус и вирусную нагрузку. Проводили следующие инструментальные методы исследования: рентгенологическое исследование легких, органов брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, плевральных полостей, ЭхоКГ, ЭГДС, диагностическую лапароскопию.
Течение острого аппендицита у ВИЧ-инфицированных больных. Всего под нашим наблюдением находилось 197 пациентов с острым аппендицитом, из них ВИЧ-инфекция выявлена у 82 (42%) больных (группа 1) и у 115 (58%) пациентов не было ВИЧ-инфекции (группа 2, контроль).
В таблице 1 представлены данные о количестве проведенных аппендэктомий за период 2003-2007 гг.
Таблица 1
Количество проведенных аппендэктомий за период 2003-2007 гг.
| Количество больных | группа 1 (n - 82) | всего группа 1 | группа 2 (n - 115) | всего за год в обеих группах (n - 197) | |||
| II Б (n-65) | II В (n-7) | III А (n-6) | III Б (n-4) | ||||
| 2003 год | 6 | 1 | 7 (3,5%) | 16 (8%) | 23 (11,5%) | ||
| 2004 год | 9 | 1 | 1 | 11 (5,5%) | 11 (5,5%) | 22 (11%) | |
| 2005 год | 13 | 2 | 2 | 2 | 19 (10%) | 18 (9%) | 37 (19%) |
| 2006 год | 18 | 1 | 19 (10%) | 26 (13%) | 45 (23%) | ||
| 2007 год | 19 | 3 | 3 | 1 | 26 (13%) | 44 (22,5%) | 70 (35,5%) |
| всего за 2003-2007 гг. | 65 | 7 | 6 | 4 | 82 (42%) | 115 (58%) | 197 (100%) |
Отмечалось увеличение общего количества проведенных операций на фоне прогрессирования ВИЧ-инфекции. В таблице 2 приведены данные распределения больных по возрасту и полу.
Таблица 2
Распределение больных по возрасту и полу
| Возраст | 15 - 25 лет | 26 - 35 лет | 36 - 45 лет | старше 46 лет | всего |
| группа 1 (n - 82) | |||||
| мужчины | 11 (13%) | 17 (21%) | 12 (15%) | 6 (7%) | 46 (56%) |
| женщины | 8 (10%) | 15 (18%) | 10 (12%) | 3 (4%) | 36 (44%) |
| всего | 19 (23%) | 32 (39%) | 22 (27%) | 9 (11%) | 82 (100%) |
| группа 2 (n - 115) | |||||
| мужчины | 10 (9%) | 22 (19%) | 25 (22%) | 12 (10%) | 69 (60%) |
| женщины | 11 (9,5%) | 10 (9%) | 13 (11,5%) | 12 (10%) | 46 (40%) |
| всего | 21 (18,5%) | 32 (28%) | 38 (33,5%) | 24 (20%) | 115 (100%) |
В обеих группах чаще острым аппендицитом болели мужчины в возрасте от 15 до 45 лет.
В таблице 3 пациенты распределены в зависимости от данных гистологического заключения: у 50 (61%) ВИЧ-инфицированных больных выявлен флегмонозный аппендицит, у 26 (31,5%) – гангренозный аппендицит (из них 11 с перфорацией) и у 6 (7,5%)– катаральный аппендицит.
Таблица 3
Распределение больных по данным гистологического исследования
| Стадия | Катаральный | Флегмонозный | Гангренозный | Гангренозный перфоративный |
| группа 1 (n - 82) | ||||
| II Б | 4 (5%) | 46 (56%) | 10 (12%) | 5 (5,5%) |
| II В | 2 (2,5%) | 3 (4%) | 2 (2,5%) | |
| III А | 1 (1%) | 2 (2,5%) | 3 (4%) | |
| III Б | 1 (1%) | 3 (4%) | ||
| всего | 6 (7,5%) | 50 (61%) | 15 (18%) | 11 (13,5%) |
| группа 2 (n - 115) | ||||
| 12 (10%) | 78 (68,5%) | 13 (11,5%) | 12 (10%) | |
Наиболее часто в обеих группах встречался острый флегмонозный аппендицит – 50 (61%) и 78 (68,5%) соответственно.
На рисунке 1 приведены данные распределения ВИЧ-инфицированных больных острым аппендицитом в зависимости от сопутствующих заболеваний (n – 82).
Рис. 1. Сопутствующие заболевания у ВИЧ-инфицированных больных с острым аппендицитом
У ВИЧ-инфицированных больных наиболее часто встречались: наркомания у 47 (57%) пациентов, хронический вирусный гепатит С у 20 (24%), хронический панкреатит у 19 (23%), кандидоз пищевода у 17 (21%) больных.
На рисунке 2 приведены данные распределения больных без ВИЧ-инфекции острым аппендицитом в зависимости от сопутствующих заболеваний (n – 115).
Рис. 2. Сопутствующие заболевания у больных без ВИЧ-инфекции с острым аппендицитом
Наиболее часто у больных без ВИЧ-инфекции с острым аппендицитом встречались следующие сопутствующие заболевания: пищевая токсикоинфекция у 75 (65%) пациентов, гипертоническая болезнь у 57 (50%), ожирение у 54 (47%), хронический вирусный гепатит С у 5 (4%) больных.
Сроки поступления больных острым аппендицитом представлены в таблице 4.
Таблица 4
Сроки поступления ВИЧ-инфицированных больных в стационар с острым аппендицитом
| Время от начала заболевания до госпитализации | группа 1 (n - 82) | всего (n - 82) | группа 2 (n - 115) | |||
| II Б (n - 65) | II В (n - 7) | III А (n - 6) | III Б (n - 4) | |||
| до 6 часов | 21 (32%) | 2 (29%) | 23 (28%) | 15 (13%) | ||
| до 12 часов | 28 (43%) | 2 (29%) | 1 (17%) | 31 (38%) | 23 (21%) | |
| до 24 часов | 5 (8%) | 1 (14%) | 1 (17%) | 1 (25%) | 8 (10%) | 30 (26%) |
| до 36 часов | 7 (11%) | 1 (14%) | 1 (17%) | 9 (11%) | 27 (23%) | |
| свыше 36 часов | 4 (6%) | 1 (14%) | 3 (50%) | 3 (75%) | 11 (13%) | 20 (17%) |
Большая часть ВИЧ-инфицированных больных поступила в первые сутки заболевания (76 %).
На рисунке 3 представлены основные симптомы острого аппендицита у больных группы 1 (n – 82) и группы 2 (n – 115).
Рис. 3. Основные симптомы острого аппендицита у больных группы 1 и группы 2.
У больных на фоне ВИЧ-инфекции симптомы острого аппендицита менее выражены, что связано с наличием сопутствующих заболеваний, которые скрадывают клиническую картину.
На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (группа 1) в стадиях IIIА и IIIБ большинство больных поступали в тяжелом состоянии (83% и 100% соответственно).
Оперативное лечение проводилось тремя основными доступами: в случаях неосложненного аппендицита применялся доступ Волковича – Дьяконова, либо лапароскопическая аппендэктомия; в случаях возникновения осложнений острого аппендицита (перитонит, абсцессы брюшной полости, кишечная непроходимость и др.) проводилась срединная лапаротомия.
В таблице 5 приведены данные об оперативных доступах при лечении острого аппендицита у больных с ВИЧ-инфекцией и без ВИЧ-инфекции.
Таблица 5
Оперативные доступы при лечении острого аппендицита
| Форма острого аппендицита | Метод оперативного вмешательства | |||
| Доступ Волковича - Дьяконова | Срединная лапаротомия | Лапароскопическая аппендэктомия | ||
| Катаральный | группа 1 (n – 6) | 4 (67%) | 2 (33%) | |
| группа 2 (n – 12) | 10 (83%) | 2 (17%) | ||
| Флегмонозный | группа 1 (n – 50) | 42 (84%) | 8 (16%) | |
| группа 2 (n – 78) | 59 (76%) | 19 (24%) | ||
| Гангренозный | группа 1 (n – 15) | 15 (100%) | ||
| группа 2 (n – 13) | 11 (85%) | 2 (15%) | ||
| Гангренозный перфоративный | группа 1 (n – 11) | 11 (100%) | ||
| группа 2 (n – 12) | 12 (100%) | |||
| всего в обеих группах | 141 (71,5%) | 23 (11,5%) | 33 (17%) | |
Из таблицы видно, что в обеих группах чаще при хирургическом лечении острого аппендицита применялся доступ Волковича – Дьяконова.
Таблица 6
Осложнения острого аппендицита у пациентов ВИЧ-инфекцией
| Осложнения острого аппендицита | Стадия заболевания | всего группа 1 (n - 82) | группа 2 (n – 115) | ||||
| II Б (n - 65) | II В (n - 7) | III А (n - 6) | III Б (n - 4) | ||||
| аппендикулярный инфильтрат | 2 (3%) | 2 (28%) | 4 (4,9%) | 3 (2%) | |||
| абсцессы брюшной полости | тазовый | 2 (3%) | 2 (2,4%) | 1 (1%) | |||
| межкишечный | 1 (1,5%) | 1 (1,2%) | 1 (1%) | ||||
| разлитой гнойный перитонит | 2 (3%) | 3 (50%) | 3 (75%) | 8 (9,8%) | 10 (9%) | ||
| всего | 7 (11%) | 2 (28%) | 3 (50%) | 3 (75%) | 15 (18,3%) | 15 (13%) | |
В таблице 6 приведены данные, показывающие, что процент осложнений острого аппендицита у больных с ВИЧ-инфекцией выше, чем у больных группы сравнения (18,3% и 13% соответственно).
У пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ) выраженные изменения в составе периферической крови (анемия, лейкопения, лимфоцитопения) (до операции) по сравнению с другими группами были достоверно ниже. Показали коагулограммы крови во всех исследуемых группах не изменялись как до, так и после операции. Отмеченные нами изменения в коагулограмме в виде снижения фибриногена и протромбинового индекса у больных с ВИЧ-инфекцией, были связаны с тяжестью основного заболевания и наличием гепатитов смешанной этиологии. В показателях КЩС не было выявлено отличий во всех исследуемых группах как до операции, так и в послеоперационном периоде. При исследовании биохимического анализа крови у пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечалось достоверное увеличение активности АлАТ и АсАТ, по сравнению с больными контрольной группы. Эти изменения были связаны с коинфекцией (вирусный гепатит С и/или вирусный гепатит В), на фоне наркомании и/или злоупотребления алкоголем. Показатели общего анализа мочи у пациентов во всех исследуемых группах в пред- и послеоперационном периоде достоверно не отличались между исследуемыми группами.
Показатели клеточного иммунитета в предоперационном периоде, соответствовали стадии ВИЧ-инфекции. После операции у пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечалось достоверное снижение СD4-лимфоцитов и увеличение CD8-лимфоцитов.
В таблице 7 представлены показатели иммунного статуса и вирусной нагрузки у пациентов с ВИЧ-инфекцией до и после операции.
Таблица 7
Показатели иммунного статуса и вирусной нагрузки у пациентов с ВИЧ-инфекцией до и после операции
| показатели | подгруппа 1а (n-72) (стадии II Б и II В) | подгруппа 1б (n-10) (стадии III А и III Б) | ? Р1 | |||
| до операции | после операции | до операции | после операции | до операции | после операции | |
| CD 4 | 420 ± 7,2 | 410 ± 7,4 | 190 ± 6,4 | 120 ± 9,3 | <0.05 | <0.05 |
| CD 8 | 390 ± 8,5 | 380 ± 10,7 | 370 ± 7,5 | 410 ± 8,6 | >0.05 | <0.05 |
| CD 4/CD 8 | 0,8 ± 0,2 | 0,9 ± 0,1 | 0,3 ± 0,1 | 0,2 ± 0,1 | <0.05 | <0.05 |
| РНК ВИЧ 1 обнаружено в количестве (Ig) | 4,6 ± 1,2 | 4,7 ± 1,0 | 4,6 ± 1,2 | 4,5 ± 1,2 | >0.05 | >0.05 |
? Р1 – достоверность различий между подгруппами 1а и 1б.
достоверность различия показателей в каждой подгруппе до и после операции (Р < 0,05).
Течение острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных.
Проведено обследование 114 пациентов острым панкреатитом, из них ВИЧ-инфекция выявлена у 60 больных (52,6%) (группа 1) и у 54 пациентов (47,4%) не было ВИЧ-инфекции (группа 2, сравнения) (таблица 8).
Таблица 8
Количество больных пролеченных по поводу острого панкреатита за период 2003-2007 гг.
| Количество больных | группа 1 (n - 60) | группа 1 (n -60) | группа 2 (n - 54) | всего за год в обеих группах (n - 114) | |||
| II Б (n-32) | II В (n-7) | III А (n-5) | III Б (n-16) | ||||
| 2003 год | 2 | 1 | 1 | 4 (6,6%) | 6 (11,1%) | 10 (8,7%) | |
| 2004 год | 3 | 1 | 1 | 2 | 7 (11,6%) | 10 (18,6%) | 17 (14,9%) |
| 2005 год | 7 | 1 | 1 | 3 | 12 (20%) | 9 (16,6%) | 21 (18,4%) |
| 2006 год | 9 | 2 | 1 | 3 | 15 (25%) | 14 (25,9%) | 29 (25,5%) |
| 2007 год | 11 | 2 | 2 | 7 | 22 (36,6%) | 15 (27,7%) | 37 (32,5%) |
| всего за 2003 - 2007 гг. | 32 | 7 | 5 | 16 | 60 (52,6%) | 54 (47,4%) | 114 (100%) |
Отмечается увеличение общего количества ВИЧ-инфицированных больных и увеличение больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, что обусловлено временным фактором заболевания.
В таблице 9 приведены данные распределения больных по возрасту и полу.
Таблица 9
Распределение больных по возрасту и полу
| Возраст | 15 - 25 лет | 26 - 35 лет | 36 - 45 лет | старше 46 лет | всего |
| группа 1 (n - 60) | |||||
| мужчины | 20 (33,3%) | 31 (51,7%) | 2 (3,4%) | - | 53 (88,4%) |
| женщины | 4 (6,7%) | 2 (3,3%) | 1 (1,6%) | - | 7 (11,6%) |
| всего | 24 (40%) | 33 (55%) | 3 (5%) | - | 60 (100%) |
| группа 2 (n - 54) | |||||
| мужчины | 5 (9,3%) | 11 (20,4%) | 9 (16,7%) | 10 (18,5%) | 35 (64,9%) |
| женщины | - | 4 (7,4%) | 6 (11,1%) | 9 (16,6%) | 19 (35,1%) |
| всего | 5 (9,3%) | 15 (27,8%) | 15 (27,8%) | 19 (35,1%) | 54 (100%) |
Чаще с острым панкреатитом в обеих группах поступали мужчины в возрасте от 15 до 45 лет.
Таблица 10
Распределение больных по форме панкреатита
| Стадия | Отечный панкреатит | Жировой панкреонекроз | Геморрагический панкреонекроз | Абсцесс парапанкреатической клетчатки |
| группа 1 (n - 60) | ||||
| II Б | 27 (45%) | 3 (4,9%) | 2 (3,3%) | 1 (3,1%) |
| II В | 4 (6,7%) | 1 (1,7%) | 2 (3,3%) | - |
| III А | 2 (3,3%) | 1 (1,7%) | 2 (3,3%) | 2 (40%) |
| III Б | 6 (10%) | 1(1,7%) | 9 (14,9%) | 3 (18,7%) |
| всего | 39 (65%) | 6 (10%) | 15 (25%) | 6 (10%) |
| группа 2 (n - 54) | ||||
| 33 (61,1%) | 8 (14,8%) | 13 (24,1%) | 3 (5,6%) | |
Наиболее часто в обеих группах встречался острый панкреатит отечной формы в 39 (65%) и 33 (61,1%) случаев соответственно.
У ВИЧ-инфицированных больных острым панкреатитом чаще встречались следующие сопутствующие заболевания (см. рис. 4):
Рис. 4. Основные сопутствующие заболевания у ВИЧ-инфицированных больных острым панкреатитом
У ВИЧ-инфицированных больных острым панкреатитом (группа 1, n – 60) наиболее часто встречались следующие сопутствующие заболевания: наркомания у 35 (58%) пациентов, хронический вирусный гепатит С у 29 (48%), генитальный герпес у 20 (33%), кандидоз пищевода у 17 (28%) больных.
У больных без ВИЧ-инфекции острым панкреатитом (группа 2, n –54) чаще встречались следующие сопутствующие заболевания (см. рис. 5): пищевая токсикоинфекция у 34 (63%) пациентов, гипертоническая болезнь у 21 (39%), ожирение у 15 (28%), хронический вирусный гепатит С у 7 (14%) больных.
Рис. 5. Основные сопутствующие заболевания у больных без ВИЧ-инфекции острым панкреатитом
В основном больные поступили в первые сутки от начала заболевания. При этом у больных при поздних стадиях ВИЧ-инфекции в 38,7% случаев отмечалось поступление позднее 24 часов от начала заболевания (IIIА - 20% и III Б - 18,7%). Чаще тяжелое состояние больных острым панкреатитом отмечалось при поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
Рис. 6. Основные симптомы острого панкреатита у больных группы 1 и группы 2.
На рис. 6 наглядно показано, что у больных с ВИЧ-инфекцией основные симптомы острого панкреатита менее выражены, что связано с сопутствующей патологией (наркомания, алкоголизм, гепатиты смешанной этиологии, приемом ВААРТ и др.).
Разнообразие форм острого панкреатита, характер течения болезни, а также различный патогенез происходящих нарушений в различные периоды течения болезни создают значительную сложность и многоплановость в лечебной тактике.
Чаще при оперативном лечении острого панкреатита применялась лапароскопическая санация брюшной полости, дренирование сальниковой сумки, брюшной полости – 21 (35%) и 21 (38,9%) соответственно, из них у 6 (10%) и 4 (7,4%) больных также была выполнена чрескожная холецистостомия под контролем лапароскопа.
Распределение способов оперативного лечения в обеих группах представлено в таблице 11.
Таблица 11
Распределение способов оперативного лечения в обеих группах в зависимости от формы острого панкреатита
| Форма острого панкреатита | Метод оперативного вмешательства | ||
| Лапароскопическая санация | Срединная лапаротомия | ||
| Жировой панкреонекроз | группа 1 (n – 60) | 6 (10%) | |
| группа 2 (n – 54) | 8 (14,8%) | ||
| Геморраги-ческий панкреонекроз | группа 1 (n – 60) | 15 (25%) | 8 (13,3%) |
| группа 2 (n – 54) | 13 (24,1%) | 7 (12,9%) | |
| всего в обеих группа (n – 114) | 42 (36,8%) | 15 (13,2%) | |
У больных ВИЧ-инфекцией (группа 1, n - 60) в 38 (63,3%) случаях диагностирован постнекротический инфильтрат, флегмона парапанкреатической клетчатки у 19 (31,7%) пациентов, киста сальниковой сумки у 15 (25%) пациентов, абсцесс сальниковой сумки у 4 (6,7%) пациентов, разлитой гнойный перитонит у 3 (5%) пациентов, аррозивное кровотечение у 2 (3%) и наружные свищи у 1 (2%) пациента (рис. 7).
Рис 7. Осложнения острого панкреатита группы 1 и группы 2
Наиболее часто встречаются осложнения у больных с тяжелыми стадиями ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ): постнекротический инфильтрат - 100% и 68,8%; абсцесс сальниковой сумки – 20% и 12,5%; флегмона парапанкреатической клетчатки – 80% и 56,3%, соответственно.
Показатели периферической крови, как до операции, так и в послеоперационном периоде достоверно не отличались между собой. При этом у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечались выраженные изменения в составе периферической крови (лейкопения, анемия, повышение СОЭ) в пред- и послеоперационном периодах.
Показатели коагулограммы не изменялись между собой у больных всех исследуемых групп.
При анализе показателей КЩС у больных без осложнений не было выявлено существенных изменений во всех исследуемых группах как до, так и после лечения. В то же время при осложнениях острого панкреатита, таких как абсцесс сальниковой сумки, некроз поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит, отмечались значительные отклонения данных показателей от нормы.
На поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечалось достоверное увеличение активности АлАТ и АсАТ, по сравнению с больными контрольной группы. Эти изменения были связаны с коинфекцией (вирусный гепатит С и/или вирусный гепатит В), на фоне наркомании и/или злоупотребления алкоголем, что приводило к гипопротеинемии и повышению активности АлАТ, АсАТ как в до, так и после лечения.
Показатели общего анализа мочи у пациентов во всех исследуемых группах в пред- и послеоперационном периоде достоверно не отличались между исследуемыми группами.
У пациентов ВИЧ-инфекции отмечалось снижение показателей клеточного иммунитета в предоперационном периоде, что определялось стадией ВИЧ-инфекции. После операции у пациентов второй группы отмечалось достоверное снижение СD4-лимфоцитов и увеличение CD8- лимфоцитов, в то время как у больных первой группы эти изменения были недостоверными (см. таблицу 12).
Таблица 12
Показатели иммунного статуса и вирусной нагрузки у пациентов с ВИЧ-инфекцией до и после лечения
| Показатели | подгруппа 1а (n-39) (стадии II Б и II В) | подгруппа 1б (n-21) (стадии III А и III Б) | 1P | |||
| до операции | после операции | до операции | после операции | до операции | после операции | |
| CD4 | 449 ± 7,8 | 410 ± 7,0 | 121 ± 6,4 | 72 ± 9,3 | <0.05 | <0.05 |
| CD8 | 455 ± 8,1 | 388 ± 10,1 | 510 ± 7,4 | 480 ± 8,4 | <0.05 | <0.05 |
| CD4/CD8 | 0,8 ± 0,1 | 0,6 ± 0,1 | 0,4 ± 0,1 | 0,3 ± 0,1 | <0.05 | >0.05 |
| РНК ВИЧ 1 обнаружено в количестве (Ig) | 4,3 ± 1,1 | 4,5 ± 1,0 | 5,2 ± 1,1 | 4,8 ± 1,1 | >0.05 | >0.05 |
? Р - достоверность различий между подгруппами 1а и 1б.
достоверность различия показателей в каждой подгруппе до и после операции (Р < 0,05).
В заключении необходимо отметить, что острый аппендицит и острый панкреатит у ВИЧ-инфицированных больных (особенно на поздних стадиях ВИЧ-инфекции) являются тяжелыми хирургическими заболеваниями, которые протекают с грозными осложнениями.
Острый аппендицит и острый панкреатит у ВИЧ-инфицированных больных имеют свои особенности в клиническом течении, в диагностике и в тактике хирургического и медикаментозного лечения, и особенно на поздних стадиях заболевания (IIIА и IIIБ). Учет этих данных позволяет снизить частоту и тяжесть осложнений и сократить время пребывания больных в стационаре, что имеет выраженный экономический эффект.
Выводы
- Отмечается ежегодное увеличение хирургических вмешательств по поводу острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных, что обусловлено продолжающейся эпидемией этого заболевания. У ВИЧ-инфицированных больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости чаще встречаются следующие заболевания: гепатит смешанной этиологии, цирроз печени, туберкулез и кандидоз пищевода на фоне наркомании и алкоголизма.
- Клинические проявления острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных в стадиях IIБ и IIВ не отличаются от клинической картины у пациентов без ВИЧ-инфекции. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ) и при наличии отягощающих заболеваний острый аппендицит и острый панкреатит протекают с тяжелыми осложнениями, что обусловлено трудностью диагностики, стертостью клинической картины и поздними сроками обращения.
- Лабораторные данные у ВИЧ-инфицированных больных не всегда коррелируют с тяжестью воспалительного процесса при остром аппендиците и остром панкреатите, что диктует необходимость проведения дополнительных инструментальных методов исследования (УЗИ органов брюшной полости, диагностическую лапароскопию) для подтверждения диагноза.
- На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ) отмечается нарастание иммунодефицита в послеоперационном периоде, что утяжеляет течение болезни и обосновывает применение иммунозаместительной терапии, а оперативное лечение предпочтительно проводить малоинвазивными эндоскопическими методами, что в значительной степени снижает частоту послеоперационных осложнений.
- Результаты хирургического лечения острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных определяются стадией ВИЧ-инфекции, сроками от начала заболевания и методом оперативного лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Все ВИЧ-инфицированные больные с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости подлежат обязательной госпитализации в специализированный стационар при первом обращении к врачу. Амбулаторное наблюдение этой категории больных недопустимо.
- На поздних стадиях ВИЧ-инфекции всем больным с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости помимо общеклинических анализов показано проведение специальных методов исследования (иммунный статус, вирусная нагрузка), а также проведение УЗИ органов брюшной полости и при необходимости диагностической лапароскопии.
- На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ) хирургическое вмешательство больным при остром аппендиците и остром панкреатите предпочтительно проводить малоинвазивными эндоскопическими методами, что значительно сокращает риск развития осложнений.
- ВИЧ-инфицированным больным в стадии IIIА и IIIБ с острым аппендицитом и острым панкреатитом необходимо назначать иммунозаместительную терапию в течение 2-3 суток.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Евсюков О.А., Лесняк В.Н., Коровушкин В.Г., Яргина Е.Е. Место компьютерной томографии в хирургическом лечении абсцессов и кист брюшной полости. / Научные аспекты практического здравоохранения // Сборник научных трудов, посвященный 15-летию Клинической больницы № 83. – М.: НИП «2Р», 2000. С – 80-82.
2. Евсюков О.А., Коровушкин В.Г., Тонкоглаз В.Н. Роль и место малоинвазивной хирургии в лечении больных с механическими желтухами в инфекционном стационаре. // Инфекционные болезни и антимикробные средства. Программа, тезисы докладов, каталог участников Второй научно-практической конференции. Москва, 06-07 октября 2004 г. – М.: ГЕОС, 2004. – С. 15.
3. Тонкоглаз В.Н., Коровушкин В.Г., Евсюков О.А., Маевский В.Л., Михалевская Л.А., Передков П.А., Морозова С.В. Хирургические аспекты диагностики и лечения больных с механической желтухой в инфекционном стационаре. // Там же. – С. 30.
4. Коровушкин В.Г., Евсюков О.А., Тонкоглаз В.Н., Гаврик И.Е., Михалевская Л.А. Роль малоинвазивной хирургии в лечении ВИЧ-инфицированных больных. // Там же. – С. 185.
5. Коровушкин В.Г., Евсюков О.А., Мортикова С.Н., Морозова С.В., Серова В.В., Исаенко С.А. Малоинвазивная хирургия влечении ВИЧ-инфицированных больных при заболеваниях органов брюшной полости./ /Сборник тезисов VII Российского съезда инфикцинистов. – Н. Новгород, Ремедиум. – 2006. – С. 158.
6. Михалевская Л.А., Быкова Р.Н., Бартагов И.М., Кузнецов Э.Ф., Евсюков О.А., Пархоменко Ю.Г. Осложнения инъекционного применения коаксила у ВИЧ-инфицированных наркоманов. / Инфекционные болезни и антимикробные средства. Пятая научно-практическая конференция. Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки. Москва, 4-5 октября 2007 г. – М.: ГЕОС, 2007. – С 26.
7. Proceedings of International Conference «Information and Telecommunication Technologies in Intelligent Systems», Catania, Italia, May 27 – June 03, 2006, p. 9 – 13. Труды международной конференции «Информационные и телекоммуникационные технологии в интеллектуальных системах», Катания, Италия, май 27 – июнь 03, 2006 г., С. 9 – 13.
8. Евсюков О.А., Серова В.В., Исаенко С.А., Сундуков А.В. Хирургическое лечение острого аппендицита у ВИЧ-инфицированных больных. / Инфекционные болезни и антимикробные средства. Шестая научно-практическая конференция. Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки. Москва, 2-3 октября 2008 г. – М.: ГЕОС, 2008. – С 24.
9. Евсюков О.А., Кубышкин В.А., Сундуков А.В.. Особенности течения и хирургического лечения острого аппендицита у ВИЧ-инфицированных больных. Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова, 2008; 12: 12 – 16.
10. Евсюков О.А., Сундуков А.В., Кубышкин В.А. Особенности лечения острого аппендитцита у ВИЧ-инфицированных больных. Научно-практический журнал «Инфекционные болезни». – 2008. – том 6. - № 4. – С. 54-57.
