Особенности локальной микроциркуляции у больных ишемической болезнью сердца с различными типами акцентуаций характера
На правах рукописи
ЕШКИНА Светлана Леонидовна
ОСОБЕННОСТИ ЛОКАЛЬНОЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ
У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ АКЦЕНТУАЦИЙ ХАРАКТЕРА
14.00.06 – кардиология
14.00.16 – патологическая физиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Тверь - 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ на кафедре госпитальной терапии и патологической физиологии.
Научные руководители:
Доктор медицинских наук,
профессор Роберт Степанович Богачев
Доктор медицинских наук,
профессор Олег Владимирович Молотков
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,
профессор Елена Адамовна Прохорович
Доктор медицинских наук, Михаил Николаевич Калинкин
профессор
Ведущая организация: Гоу впо «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Росздрава.
Защита состоится «____» ___________ 2009 г. в _____ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.099.01 при ГОУ ВПО «Тверская ГМА Росздрава» по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте академии www.tvergma.ru.
Автореферат разослан «_____» _____________2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук,
доцент В.В. Мурга
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) продолжает оставаться основной проблемой практического здравоохранения, имеющей медицинскую и социальную значимость [Оганов Р.Г., 2002; Чазов Е.И., 2000]. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний по данным ВОЗ в мире составляет ежегодно более 17 миллионов человек, из них от ИБС – 7 млн. Уровень заболеваемости ИБС в нашей стране - более 100 человек на 100 тысяч населения [Чазов Е.И., 2000]. Причем основной причиной инвалидизации и смерти от ИБС, в том числе среди мужчин трудоспособного возраста, служит инфаркт миокарда (ИМ) [Люсов В. А., 1999; Харченко В.И., 2005; Чазов Е.И., 2002].
Стабильная стенокардия напряжения (ССН), как проявление ИБС, часто является предшественником ИМ [Гафаров В.В. и др., 2002]. Она служит первым проявлением ИБС у мужчин в 40,7% случаев [Mannheimer C. et al., 2002]. В среднем возрасте ССН встречается в два раза чаще у мужчин, а ее распространенность в мужской популяции возрастает с 5% в возрасте 45-54 лет до 20% в возрасте 65-70 лет [Метелица В.И., 1999].
В последнее время среди факторов риска ИБС большую роль отводят психологическим особенностям личности человека, акцентуации характера, определяющей типичное поведение человека в различных жизненных ситуациях [Леонгард К., 2000]. Показана также роль депрессии, длительных истощающих стрессов, социальной обстановки [Гафаров В. В. и др., 2001, 2005; Carney R.M. et al., 2002]. Отметим, что заболеваемость ИБС значительно повышается среди пациентов с высоким уровнем личностной тревожности (ЛТ), являющейся одним из показателей социального стресса [Гафаров В. В. и др., 2002, 2005]. При этом наибольших значений величина ЛТ как раз и достигает у мужчин 25-64 лет.
Известно, что развитие ИБС, в частности инфаркта миокарда, сопровождается нарушениями макро- и микрогемодинамики, что в свою очередь является одним из важнейших звеньев патогенеза возникающих расстройств [Мазур Н.А., 2003; Маколкин В.И., 2004; Малая Л.Т. и др., 2000]. Однако, большинство имеющихся в литературе сведений посвящено изучению особенностей циркуляции крови именно в крупных и средних периферических сосудах [Гаман С.А. и др., 2005; Рафеенкова В.С., 2005; Чазов Е.И., 1992].
Что касается микроциркуляторного русла, то ему уделяется недостаточно внимания, хотя именно система микроциркуляции является местом реализации транспортной функции крови и в ней обеспечивается транскапиллярный обмен, создающий для жизни тканевой гомеостаз [Чернух А.М. и др., 1984].
Вероятно выраженность, характер и направленность микроциркуляторных расстройств, особенности систем её регуляции связаны и с особенностями психологического статуса пациентов. Это предположение требует подтверждения.
Таким образом, актуальным и социально значимым представляется изучение типов акцентуаций характера у больных ИБС и, прежде всего, ИМ в сопоставлении с особенностями регионарного кровообращения, что должно способствовать оптимизации тактики лечения и последующей реабилитации таких больных.
Цель исследования. Изучить особенности периферического кровообращения у больных с различными типами акцентуаций характера в динамике развития ишемической болезни сердца.
Задачи исследования:
- Изучить особенности психологического статуса, акцентуации характера, уровень реактивной и личностной тревожности, состояние депрессии у больных с острыми и хроническими формами ИБС.
- Изучить особенности локального кровообращения, включая механизмы его регуляции у больных ИБС с различными типами акцентуаций характера в динамике заболевания, в том числе с использованием ионофоретических проб с донатором (натрия нитропруссид) и индуктором (ацетилхолин) образования эндотелиоцитами оксида азота.
- Выявить наиболее информативные показатели состояния периферического кровообращения и механизмов его регуляции у больных ИБС при использовании метода лазерной доплеровской флоуметрии.
Научная новизна исследования.
- Впервые у больных ИБС (ССН и ИМ в динамике его развития) выявлены особенности состояния локальной микроциркуляции и механизмов ее регуляции, отражающие динамичный характер сдвигов их показателей. Показано, что наряду с сохранением достаточной перфузии, имеют место существенные нарушения активных и пассивных механизмов регуляции тонуса микрососудов, пик выраженности которых приходится на 10-е сутки развития ИМ. У больных ССН изменения состояния периферического кровообращения были аналогичными, но менее выраженными.
- Показано, что среди больных ИБС большинство составляют лица с эмотивным типом акцентуации характера, затем - пациенты с циклотимическим и гипертимным, с возбудимым и аффективно-экзальтированным и, наконец – с педантичным и застревающим типом акцентуаций характера.
- Впервые проведенный у этих больных сопоставительный анализ типов акцентуаций характера, уровня реактивной и личностной тревожности с показателями состояния периферического кровообращения и механизмов его регуляции, в том числе при проведении проб с ионофорезом донатора и индуктора оксида азота, позволил выявить специфические особенности. Наибольшие нарушения обнаружены у пациентов с застревающим и педантичным типом акцентуаций характера.
- Показано, что наиболее высокие цифры, отражающие уровень реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности, характерны для пациентов эмотивного типа акцентуаций, более низкие значения обнаружены у лиц циклотимического и гипертимного типов, а также с возбудимым и аффективно-экзальтированным типом акцентуаций характера. Для пациентов с застревающим и педантичным типом характерно прогрессивное нарастание показателя РТ и высокий уровень ЛТ.
- Впервые установлено, что наиболее информативными для оценки состояния локальной микроциркуляции и механизмов ее регуляции у больных ИБС являются показатели нейрогенного тонуса (НТ), миогенного тонуса (МТ) и эндотелиально-зависимого компонента тонуса (ЭЗКТ) микрососудов, характеризующие активные механизмы, а также максимальная амплитуда колебаний кровотока в диапазоне дыхательных экскурсий и кардиоритмов, отражающая пассивные механизмы регуляции микрогемодинамики.
Практическая значимость работы. Применение метода лазерной доплеровской флоуметрии позволяет получить объективные критерии состояния локальной микроциркуляции и механизмов ее регуляции у больных ИБС, что может быть использовано при проведении курса терапии и реабилитации у названной категории больных.
Результаты работы, свидетельствующие об особенностях периферического кровообращения и механизмов его регуляции у больных с ИБС в зависимости от типов акцентуаций характера, уровня реактивной и личностной тревожности делают желательным тестирование психологического статуса больных в практической кардиологии, что должно повысить результативность лечения за счет коррекции выявленных расстройств.
Для оценки уровня изменения локального кровообращения, степени эндотелиальной дисфункции у больных ИБС при применении лазерной доплеровской флоуметрии желательно использовать ионофоретическое введение донатора (натрия нитропруссид) и индуктора (ацетилхолин) оксида азота.
Основные положения, выносимые на защиту:
- У больных ИБС обосновано применение метода лазерной доплеровской флоуметрии для выявления нарушений базального локального кровотока и особенно механизмов его регуляции. Эти нарушения наиболее отчетливо проявляются у пациентов с ИМ и, прежде всего на 10-е сутки при применении ионофоретических проб с донатором (натрия нитропруссид) и индуктором (АЦХ) оксида азота, свидетельствуя о развитии эндотелиальной дисфункции.
- Изменения регионарного кровообращения и механизмов его регуляции у больных со ССН подобны, но менее выражены.
- Проведение психологического тестирования пациентов с ИБС позволило выявить 4 группы лиц с различными типами акцентуаций характера. Причем доказано, что базальное состояние локальной микроциркуляции и механизмов ее регуляции, характер их изменения при проведении ионофоретических проб в значительной степени зависит от типа акцентуации характера больных ИБС.
- Наиболее высокий уровень РТ и ЛТ обнаружен у больных ИБС 4-й группы акцентуаций характера, для которых характерно и наиболее выраженные нарушения регионарного кровообращения и механизмов его регуляции. Менее выражены показатели РТ и ЛТ у лиц первых трех групп. Признаки депрессии наиболее значительны у пациентов 1-й группы, менее выражены – у лиц 3 и 4-й групп.
- Наиболее информативными для оценки состояния локальной микроциркуляции при использовании метода лазерной допплеровской флоуметрии у больных ИБС являются показатели состояния активных и пассивных механизмов ее регуляции и, прежде всего, при проведении ионофоретических функциональных проб.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии и кафедры патологической физиологии Смоленской государственной медицинской академии, отделении неотложной кардиологии № 2 МЛПУ КБСМП г. Смоленска.
Апробация работы. Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры патологической физиологии; госпитальной терапии; терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС; факультетской терапии; общей гигиены СГМА 4 февраля 2009 года.
Основные результаты работы доложены на VI международной конференции «Гемореология и микроциркуляция», (Ярославль, 2007), V Российской конференции «Здоровье и здоровый образ жизни», (Смоленск, 2007), V национальной научно-практической конференции с международным участием «Активные формы кислорода, оксида азота, антиоксиданты и здоровье человека», (Смоленск, 2007), Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации в XXI веке», (Смоленск, 2008), на заседаниях кафедры госпитальной терапии СГМА (2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 работ, 6 из них в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах и состоит из введения, четырех глав - «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение», а также выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 6 рисунками, содержит 39 таблиц. Список литературы включает 275 литературных источников, из них 157 отечественных и 118 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Работа выполнена в клинике госпитальной терапии ГОУ ВПО СГМА на базе отделения неотложной кардиологии №2 МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска. В диссертации представлены материалы исследования 96 пациентов, мужчин трудоспособного возраста. Среди них 47 больных трансмуральным ИМ и 24 больных дневного стационара со стенокардией напряжения II-III ФК (средний возраст 48,6±1,8 лет). Группу контроля составили 25 здоровых мужчин (средний возраст – 42,9±7,7 лет). Лечение пациентов проводилось согласно Российским и международным стандартам ведения больных ИМ и ССН. В группе ИМ лечение включало: обезболивающие препараты; нитраты внутривенно капельно с переходом на пролонгированные нитраты перорально при необходимости; антиагреганты; антикоагулянты; бета-адреноблокаторы; ингибиторы АПФ; статины. У 16-и больных (34,04%) проводили тромболизис. Во время стационарного лечения ни один из обследуемых пациентов не умер. Двое больных (4,26%) перенесли первичную фибрилляцию желудочков с успешной реанимацией. Пациенты с инфарктом миокарда были обследованы на 3, 10, 21-е сутки и через 3 месяца от начала заболевания, больных со ССН - на 10-е сутки пребывания в стационаре. Пациенты со ССН получали следующую терапию: антиагреганты, селективные бета-адреноблокаторы, иАПФ, статины, пролонгированные нитраты при необходимости.
Пациенты с non-Q инфарктом миокарда, постинфарктным кардиосклерозом, пороками сердца, сложными нарушениями ритма и проводимости, артериальной гипертонией III ст., сахарным диабетом, с сопутствующим облитерирующим атеросклерозом и хронической обструктивной болезнью легких в исследования не включались. Не включались и пациенты в период обострения хронических заболеваний.
Всем больным и здоровым добровольцам в соответствии с принципом информированного согласия объясняли их права и характер проводимой работы, включая право отказаться от участия в исследовании.
Всем больным были проведены общеклинические, лабораторные и инструментальные исследования. Помимо этого с помощью теста Шмишека - Леонгарда выявлялись акцентуации характера (по классификации К. Леонгарда, включающей 10 типов акцентуаций); был определен уровень реактивной (ситуативной) (РТ) и личностной тревожности (ЛТ) (шкала оценки Ч.Д. Спилбергера, адаптированная Ю.Л. Ханиным). Для выявления у пациентов депрессивного расстройства использовали шкалу депрессий CES-D (Center of Epidemiological studies of USA-Depression).
Лазерную доплеровскую флоуметрию (ЛДФ) проводили с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-01. Функциональные пробы выполняли с помощью блока «ЛАКК-Тест» (НПП «Лазма», Россия). Кровоток регистрировали в коже предплечья в зоне Захарьина–Геда для сердца в течение 15 минут в стандартных условиях, рекомендованных группой стандартизации ЛДФ European Contact Dermatitis Society (1994).
По результатам компьютерной обработки параметров базального кровотока рассчитывали:
М – среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции, который отражает среднюю перфузию в микроциркуляторном русле за определенный промежуток времени исследования (в перфузионных единицах), - среднеквадратичное отклонение перфузии, отражающее временную изменчивость перфузии, среднюю модуляцию кровотока во всех частотных диапазонах. Соотношение величин показателей М и определяют как показатель коэффициента вариации тканевого кровотока (Кv), выраженный в процентах. Он отражает общее состояние системы микроциркуляции и характеризует вазомоторную активность микрососудов.
По результатам амплитудно-частотного Фурье-анализа колебаний кровотока [Козлов В.И., 2000; Козлов В.И. и др., 2001] и Вейвлет-преобразования [Козлов В.И. и др., 1998, Танканаг А.В. и др., 2002] ЛДФ-грамм рассчитывали нейрогенный тонус прекапиллярных резистивных микрососудов (НТ), миогенный тонус метартериол и прекапиллярных сфинктеров (МТ) и эндотелиально-зависимый компонент тонуса (ЭЗКТ), которые характеризуют активные механизмы контроля микрогемодинамики, а также максимальную амплитуду колебаний кровотока в диапазоне дыхательных экскурсий и кардиоритмов, отражающих пассивные механизмы регуляции [Крупаткин А.И. и др., 2005].
Для изучения компенсаторных возможностей эндотелия микроциркуляторного русла выполняли ионофоретические пробы с введением 1% раствора натрия нитропруссида, экзогенного донатора NO, вызывающего непосредственное расслабление гладкомышечных клеток сосудов - эндотелий-независимую вазодилатацию (ЭНВД) [Ковалев И.В. и др., 1997] и 1% раствора ацетилхолина, активирующего эндотелий-зависимую вазодилатацию (ЭЗВД) (за счет стимуляции локального высвобождения эндогенного NO клетками эндотелия) [Капилевич Л.В. и др., 2001].
Статистический анализ проводили при помощи программного пакета «Statgraphics 5.0», «Statgraphics Plus», 1996, Version 2.1. При параметрическом распределении использовался критерий Стьюдента: парный для изучения динамики внутри групп, не парный - для сравнения независимых выборок. В случае непараметрического распределения пользовались критерием Уилкоксона и Манн-Уитни. Для сравнения качественных показателей при альтернативном распределении применялся критерий независимости 2. Результаты представлены как M±m. Достоверной считалась разница при уровне p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Прежде всего, было показано, что у больных ИМ показатели микроциркуляции (М, ) во все изученные сроки существенно не отличались от таковых у лиц контрольной группы. Вместе с тем, существенные нарушения наблюдались со стороны активных и пассивных механизмов регуляции микрососудистого тонуса и, прежде всего на 10-е сутки развития ИМ.
Подчеркнем, что наиболее ярко они проявляли себя при проведении функциональных проб с донатором оксида азота (натрия нитропруссид) и его индуктором (АЦХ) эндотелиоцитами. В более поздние сроки (на 21-е сутки, в конце 3-го месяца) эти показатели нормализовались.
Что касается лиц со ССН, то на фоне достаточного уровня перфузии тканей, как и у больных ИМ, обнаружено менее выраженное снижение способности микрососудов к расширению при проведении названных функциональных проб.
Принимая во внимание постулируемую роль психосоматического статуса в развитии ИБС, было изучено распределение типов акцентуаций характера среди пациентов с ИБС. Оказалось (рис. 1), что среди больных ИБС (ИМ и ССН) преобладали лица с эмотивным, а также с возбудимым и аффективно-экзальтированным типами акцентуаций личности, тогда как в контрольной группе большинство имели циклотимический, гипертимный тип акцентуаций характера. Среди пациентов с ИБС по сравнению с контрольной группой в 1,8 раза было больше тех, кто имел педантичный и застревающий тип акцентуаций характера.
В дальнейшем были изучены показатели микроциркуляции и механизмы ее регуляции у больных ИМ в зависимости от типа акцентуаций характера.
Отметим, что на 3-е сутки ИМ наибольшие изменения обнаружены у лиц 4-й группы (педантичный, застревающий тип акцентуаций характера), у которых все основные показатели, характеризующие состояние микроциркуляции (М, и ИЭМ) были меньше контрольных величин в 1,3 – 1.6 раза (р<0.05 во всех случаях). Что касается состояния активных механизмов контроля микрогемодинамики, то сдвиги их показателей у лиц различных типов акцентуаций характера в этот срок были невелики, а изменения пассивных механизмов имели различный характер. Так, у больных ИМ 1-й группы была снижена в 1,6 раза (р<0,05) амплитуда сердечных колебаний (ACF); у лиц 2-й и 3-й группы была увеличена в 1,6 и 1,4 раза соответственно (р<0,05) амплитуда дыхательных колебаний (AHF).
а) б)
в)
Рис. 1. Распределение пациентов по типам акцентуаций характера: ИМ (а), контроль (б), стабильная стенокардия напряжения (в)
У больных с различными типами акцентуаций характера на 10-е сутки развития ИМ зарегистрированы минимальные изменения всех изученных параметров. Но и в этот срок показатели, характеризующие перфузию тканей у лиц 4-й группы (застревающий и педантичный тип акцентуаций характера), были значительно снижены: величина показателя микроциркуляции (М) в 1,2 раза (р<0,05), его среднеквадратичного отклонения () в 2 раза (р<0,05) и ИЭМ в 1,5 раза (р<0,05) по сравнению с контрольными значениями.
Следует особо отметить отсутствие значимых изменений показателей состояния активных и пассивных механизмов регуляции тонуса микрососудов у пациентов с ИМ всех четырех групп акцентуаций характера.
Что касается больных ИМ на 21-е сутки его развития, то минимальные изменения обнаружены у лиц, имеющих эмотивный (1-я группа) и циклотимический, гипертимный (2-я группа) типы акцентуаций характера. У пациентов 1-й группы сниженными оказались (в 1,8 раза, р<0,05) и амплитуда сердечных ритмов (в 2 раза, р<0,05). У лиц 2-й группы обнаружено лишь увеличение амплитуды дыхательных колебаний (в 1,6 раза, р<0,05), по сравнению с показателями у здоровых лиц.
Вместе с тем, у больных с возбудимым и аффективно-экзальтированным типом акцентуаций характера (3-я группа) выявлено существенное увеличение показателя микроциркуляции и коэффициента вариации (более чем на 30% в обоих случаях, р<0,05) по сравнению со здоровыми лицами, что сочеталось с резким (в 1,8-2 раза, р<0,05) повышением величины МТ и ЭЗКТ, отражающих состояние активных механизмов и снижением амплитуды сердечных ритмов на 30% (р<0,05), как одного из показателей состояния пассивных механизмов регуляции тонуса микрососудов.
Наоборот, у лиц 4-й группы (педантичный, застревающий тип акцентуаций) были значительно снижены показатели: М - на 22% (р<0,05) и - на 46% (р<0,05) на фоне существенного (в 2,2 раза, р<0.05) повышения амплитуды сердечных и дыхательных ритмов микрососудов.
В конце 3-го месяца развития ИМ наиболее существенные изменения выявлены у лиц 3-й и 4-й групп акцентуаций характера: в обоих случаях обнаружено значительное снижение (в 3 раза, р<0,05) и Kv (в 1,7-2,5 раза, р<0,05), что сочеталось с уменьшением амплитуды кардиоритмов (в 1,5 раза, р<0,05).
У лиц со ССН с различными типами акцентуаций характера, особенности показателей регионарного кровообращения и механизмов его регуляции были подобны тем, что наблюдались у больных ИМ, но выраженность изменений у пациентов с ИМ и, прежде всего 3 и 4-й групп, была более значительной.
Далее с помощью ионофоретических проб с применением натрия нитропруссида (ЭНВД) и ацетилхолина (ЭЗВД) была изучена степень эндотелиальной дисфункции у больных ИМ с различными типами акцентуаций характера.
Обращает на себя внимание существенное снижение способности микрососудов (М, РКК, Тmax) пациентов с эмотивным типом акцентуаций характера к ЭНВД на 3, 10 и 21-е сутки (в 1,5-3,3 раза, р<0,05 во всех случаях) с нормализацией к концу 3-го месяца развития ИМ. Среди показателей состояния пассивных механизмов регуляции тонуса микрососудов характерно снижение ACF (на 29% - 43%, р<0,05 во всех случаях) в эти же сроки.
У этой категории больных была снижена способность микроциркуляторного русла и к ЭЗВД на 10, 21-е сутки и к концу 3-го месяца развития ИМ (M в 1,5-2,5 раза (р<0,05 во всех случаях), РКК - на 22 - 25% (р<0,05 во всех случаях). Обнаружено также снижение максимальной амплитуды кардиоритмов на 3 и 10-е сутки ИМ соответственно в 1,2 раза и 1,7 раза (р<0,05 в обоих случаях).
Для пациентов 2-й группы (циклотимический и гипертимный тип акцентуации) также характерно снижение способности микрососудов к ЭНВД на 10, 21-е сутки и в конце 3-го месяца развития ИМ, о чем свидетельствуют низкие цифры показателей М, РКК и Тmax. На 10-е сутки и через 3 месяца болезни в 1,8-2,0 раза (р<0,05 в обоих случаях) была снижена и амплитуда кардиоритмов.
У этой категории больных уже на 3-е сутки ИМ наблюдалось снижение способности сосудов микроциркуляторного русла и к ЭЗВД (М и РКК были меньше, чем у здоровых лиц в 1,6 раза и 1,2 раза соответственно (р<0,05 в обоих случаях)). Нормализация этих показателей происходила лишь к концу 3-го месяца заболевания. Наиболее существенные изменения выявлены со стороны пассивных механизмов регуляции тонуса микрососудов: на 3, 10 и 21-е сутки на 30-40% (р<0,05 во всех случаях) была снижена амплитуда кардиоритмов, а в последний названный срок – и амплитуда дыхательных колебаний. Характерно существенное увеличение вклада пассивных механизмов регуляции микроциркуляции в конце 3-го месяца развития ИМ, когда их показатели превысили нормальные значения на 25 – 40% (р<0,05 в обоих случаях).
Что касается результатов изучения состояния микроциркуляции у пациентов с ИМ с возбудимым и аффективно-экзальтированным типом акцентуаций характера (3-я группа), то они отражают низкую способность микрососудов к ЭНВД во все сроки исследования, но особенно в конце 3-го месяца болезни, когда показатель М оказался в 6,5 раз (р<0,05), а РКК – в 1,4 раза меньше (р<0,05), чем у лиц контрольной группы.
У них же выявлено и значительное угнетение активных механизмов регуляции тонуса микрососудов в условиях ЭНВД на 3, 10-е сутки и в конце 3-го месяца развития ИМ (НТ, МТ в 1,3-1,6 раза (р<0,05 в обоих случаях).
Изучение показателей пассивных механизмов микрогемодинамики выявило лишь снижение амплитуды кардиоритмов на 3-е сутки и в конце 3-го месяца болезни в 1,5 и 1,7 раза соответственно (р<0,05 в обоих случаях).
Проведение пробы на ЭЗВД у больных ИМ 3-й группы обнаружило минимальные изменения со стороны показателей состояния системы микроциркуляции.
У пациентов с ИМ, имеющих педантичный и застревающий тип акцентуаций характера, период ЭНВД характеризовался относительно небольшими и кратковременными изменениями показателей, как состояния микроциркуляции, так и активных и пассивных механизмов регуляции тонуса микрососудов.
Более существенные сдвиги обнаружены при проведении пробы с АЦХ. Так, величина М оказалась очень низкой (в 1,6-2,6 раза, р<0.05 во всех случаях) на протяжении всего периода наблюдения; на 3, 21-е сутки и в конце 3-го месяца ИМ был низким и показатель РКК. В конце 3-го месяца оказались повышенными показатели состояния активных механизмов тонуса микрососудов (МТ в 1,4 раза, ЭЗКТ в 2 раза (р<0,05 в обоих случаях)), а что касается пассивных механизмов, то их изменения были минимальны.
Подводя итог этому разделу работы, отметим следующие особенности. Для больных ИМ 1-й группы (эмотивный тип акцентуаций характера) характерна низкая способность микрососудов кожи как к ЭНВД, так и к ЭЗВД. Показатели, характеризующие активные механизмы регуляции микрогемодинамики, в основном были на достаточном уровне на фоне признаков снижения артериального притока в микроциркуляторное русло.
Для лиц 2-й группы (циклотимический и гипертимный тип) характерно сохранение способности микрососудов кожи как к ЭНВД, так и к ЭЗВД, хотя в поздние сроки болезни при проведении пробы с ацетилхолином выявлены признаки возможного развития венозного застоя в микроциркуляторном русле (снижение показателя ACF и нарастание AHF).
У лиц с ИМ 3-й группы (возбудимый и аффективно-экзальтированный тип) обнаружена максимально низкая способность микрососудов к расширению в период ЭНВД по сравнению с пациентами всех других групп, что наблюдалось до конца исследования на фоне значительного угнетения активных механизмов контроля микроциркуляции при ЭНВД и ЭЗВД.
Для больных ИМ 4-й группы (застревающий и педантичный тип) характерно наиболее выраженное снижение способности микрососудов кожи к вазодилатации в условиях ЭЗВД, угнетение активных и нарастание пассивных механизмов контроля микроциркуляции (ACF и AHF) особенно на 21-е сутки, что может отражать увеличение артериального притока в систему микроциркуляторного русла на фоне затруднения венозного оттока.
Далее у больных ИБС был проведен анализ уровня реактивной и личностной тревожности (РТ и ЛТ).
Оказалось, что наиболее высокие цифры РТ во все сроки исследования характерны для пациентов с ИМ 4-й группы (застревающий и педантичный тип акцентуаций характера). У них же с 10-х суток отмечены и высокие цифры ЛТ. У больных ИМ 1-й группы (эмотивный тип) на протяжении всего периода наблюдения сохранялся умеренный уровень РТ. Что касается ЛТ, то, за исключением высоких цифр на 21-е сутки ИМ, в другие сроки она также была в пределах умеренных значений.
У пациентов с циклотимическим и гипертимным типом акцентуаций характера (2-я группа) РТ на 3-е сутки ИМ была умеренной, а в последующие – низкой, что согласуется с данными литературы о пренебрежительном отношении такой категории лиц к болезни. Показатели ЛТ на протяжении всего периода исследования соответствовали умеренным значениям.
Подчеркнем, что и у больных 3-й группы (возбудимый, аффективно-экзальтированный тип акцентуаций) уровень РТ был низким, а показатели ЛТ отражали в основном ее умеренные значения.
Что касается больных ССН, то несколько неожиданным оказалось то, что у пациентов всех четырех групп акцентуаций характера уровень РТ соответствовал низким значениям, а ЛТ была на умеренном уровне, как и в контрольной группе.
Анализ наличия признаков депрессивных расстройств показал, что наиболее выражены они были у лиц с ИМ эмотивного типа акцентуаций характера (1-я группа), у пациентов 3-й группы (возбудимый и аффективно-экзальтированный) и 4-й группы (застревающий и педантичный тип акцентуаций характера). У больных 2-й группы признаки депрессии не были обнаружены. Не было их выявлено и у лиц со ССН и контрольной группы.
Результаты изучения тревожности у больных ИМ в зависимости от наличия признаков депрессивных расстройств, свидетельствуют, что наличие признаков депрессии у пациентов, как правило, сопровождается и высокими цифрами, характеризующими РТ и ЛТ. Причем особенно ярко эта тенденция проявляется у пациентов с эмотивным (1-я группа), а также с застревающим и педантичным (4-я группа) типами акцентуаций характера (ЛТ превышала контрольные значения в 1,5-1,6 раза (р<0,05 в обоих случаях)).
Таким образом, в целом результаты проведенной работы свидетельствуют об изменениях локальной микроциркуляции и систем ее регуляции у пациентов с ИБС. Больше того, они впервые демонстрируют существенные особенности таких изменений у лиц с различными типами акцентуаций характера, что, естественно, следует учитывать при проведении терапевтических мероприятий и прогнозировании возможных исходов.
ВЫВОДЫ
- Среди больных ИБС преобладали лица с эмотивным типом акцентуаций характера. Вторую по численности группу составили пациенты с циклотимическим и гипертимным типом, третью группу – с возбудимым и аффективно-экзальтированным типом и четвертую группу – с педантичным и застревающим типом акцентуаций характера.
- У больных ИМ пик нарушений активных и пассивных механизмов регуляции регионарного кровообращения приходится на 10-е сутки. Наиболее существенно они проявляют себя при ионофорезе донатора оксида азота (натрия нитропруссид) или его индуктора (ацетилхолин) эндотелиоцитами. К концу 21-х суток и, особенно в конце 3-го месяца ИМ состояние механизмов регуляции и способность микрососудов к ЭЗВД и ЭНВД нормализуется.
- У больных стабильной стенокардией напряжения направленность сдвигов показателей состояния локального кровообращения и механизмов его регуляции имела тот же характер, но была менее выражена.
- Базальное состояние регионарного кровообращения больных ИМ первых трех групп акцентуаций характеризуется сохранением перфузии тканей на фоне разнонаправленных изменений механизмов регуляции тонуса микрососудов в различные сроки патологии. Наибольшие сдвиги обнаружены у лиц четвертой группы, для которых характерно снижение перфузии тканей на фоне резкого нарастания активности пассивных механизмов контроля микрогемодинамики. У больных ССН с изученными типами акцентуаций характера изменения были аналогичными, хотя степень выраженности нарушений значительно меньшей.
- При проведении ионофоретических проб с натрия нитропруссидом (донатор NO) и АЦХ (его индуктор) показано:
- у больных ИБС с эмотивным типом акцентуаций характера имеет место снижение способности микрососудов кожных покровов как к ЭНВД, так и к ЭЗВД;
- для пациентов с циклотимическим и гипертимным типом характерно в значительной мере сохранение способности микрососудов кожи к ЭНВД и к ЭЗВД;
- у лиц с возбудимым и аффективно-экзальтированным - выявлено максимально выраженное снижение способности микрососудов к ЭНВД наряду с резким угнетением активных механизмов контроля микрогемодинамики;
- для лиц с застревающим и педантичным типом характерно существенное снижение способности микрососудов кожных покровов к ЭЗВД на фоне угнетения активных и нарастания пассивных механизмов контроля микроциркуляции.
- Показатели личностной (ЛТ) и реактивной (РТ) тревожности у лиц с ИМ эмотивного типа акцентуаций характера были в основном на умеренном уровне. Для лиц циклотимического и гипертимного, а также возбудимого и аффективно-экзальтированного типов характерен низкий уровень РТ при сохранении показателя ЛТ на умеренных цифрах. У пациентов застревающего и педантичного типов наряду с высоким уровнем ЛТ по мере развития болезни отмечено постоянное нарастание показателя РТ.
У пациентов всех групп акцентуаций характера со ССН обнаруживается низкий уровень РТ и умеренный – ЛТ.
- Наиболее выраженные признаки депрессии выявлены у лиц с ИМ 1-й группы, у пациентов 3-й и 4-й групп они были менее значимы и отсутствовали у больных 2-й группы.
- Среди изученных с помощью ЛДФ-метрии показателей состояния периферического кровообращения у больных ИБС наиболее информативными оказались те, которые характеризуют состояние активных и пассивных механизмов регуляции тонуса микрососудов.
Практические рекомендации
- ЛДФ-метрия является неинвазивным и достаточно доступным методом исследования, дающим объективную информацию о состоянии локальной микрогемодинамики и механизмов ее регуляции, что позволяет рекомендовать его для применения у пациентов с ИБС с целью уточнения патогенеза наблюдаемых расстройств и оптимизации терапевтических мероприятий.
- При изучении состояния микрососудистого русла у пациентов с ИБС с помощью метода ЛДФ-метрии рекомендуется проводить ионофоретические пробы с донатором оксида азота (натрия нитропруссид) и его индуктором (АЦХ), что позволяет более глубоко оценить степень эндотелиальной дисфункции.
- Полученные результаты, свидетельствующие о роли типов акцентуаций характера, уровня РТ и ЛТ в состоянии и особенностях изменений системы микроциркуляции и механизмов ее регуляции делают желательным в повседневной клинической практике проводить тестирование таких пациентов для определения психологического статуса, что должно повысить результативность лечения за счет коррекции выявленных расстройств.
- При анализе полученных при ЛДФ-метрии допплерограмм особое внимание следует уделять показателям состояния активных и пассивных механизмов регуляции локальной микрогемодинамики, как наиболее информативных критериев возможных расстройств.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Халепо О.В., Молотков О.В., Ешкина С.Л. Особенности механизмов регуляции периферического кровообращения у больных со стенокардией и в динамике развития впервые выявленного инфаркта миокарда // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2007. - №2 (22) – С.35-39.
- Халепо О.В., Ешкина С.Л., Молотков О.В., Арса А.В. Особенности механизмов регуляции периферического кровообращения и уровень реактивной и личностной тревожности у больных с различными типами акцентуаций характера в динамике развития первичного трансмурального инфаркта миокарда // Вестник восстановительной медицины. – 2007 - №3 (21) – С.59-65.
- Халепо О.В., Молотков О.В., Ешкина С.Л. Оценка состояния системы микроциркуляции и механизмов регуляции тканевого кровотока у больных при различных вариантах ИБС методом функциональных нагрузочных проб. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2007. - №3 (23) – С.43-46.
- Халепо О.В., Ешкина С.Л., Пугачев В.М., Лучкина О.А. Использование метода лазерной доплеровской флоуметрии для оценки роли микроциркуляторных нарушений при патологии (клинико-экспериментальное исследование) // Вестник восстановительной медицины. – 2008. - №3. – С.64-68.
- Ешкина С.Л., Молотков О.В., Халепо О.В. Влияние фармакологических нагрузочных проб с каптоприлом и анаприлином на состояние регионарного кровообращения и механизмы его регуляции у здоровых лиц // Вестник новых медицинских технологий. – 2008. – Т.XV, №2. – С. 139-141.
- Молотков О.В., Халепо О.В., Ешкина С.Л. Оптимизация периферического кровообращения как элемент защиты миокарда при инфаркте //Регионарное кровообращение и микроциркуляция – 2008. – №2 (26) - С.38-39.
- Ешкина С.Л., Литвинова И.А. Оценка уровня тревожности у пациентов с инфарктом миокарда // Материалы ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. – М., 2003. – С.108.
- Ешкина С.Л., Литвинова И.А. Уровень тревожности как фактор риска ишемической болезни сердца // Вестник Смоленской медицинской академии. – Смоленск, 2004. - №5. – С.53-54.
- Халепо О.В., Ешкина С.Л., Молотков О.В. Особенности микроциркуляции в кожных покровах и механизмы ее регуляции у больных стабильной стенокардией напряжения с различными типами акцентуаций характера // Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы. Материалы V Российской научно-практической конференции. – Смоленск, 2007. – C.247-253.
- Ешкина С.Л., Молотков О.В., Халепо О.В. Уровень ситуативной и личностной тревожности у пациентов со стабильной стенокардией с различными типами акцентуаций характера // Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы. Материалы V Российской научно-практической конференции. – Смоленск, 2007. – C.238-242.
- Молотков О.В., Халепо О.В., Ешкина С.Л. Эндотелий-зависимая и эндотелий-независимая вазодилатация микроциркуляторного русла в динамике первичного инфаркта миокарда по результатам лазерной доплеровской флоуметрии // Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека: Материалы пятой национальной научно-практической конференции с международным участием. – Смоленск, 2007. – C.184-185.
- Ешкина С.Л. Типы акцентуаций характера, уровень реактивной и личностной тревожности у пациентов с первичным трансмуральным инфарктом миокарда // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. – 2007. - №1. - C.24-27.
- Халепо О.В., Ешкина С.Л., Молотков О.В. Использование функциональных проб в оценке состояния микроциркуляторного русла и механизмов его регуляции в динамике первичного трансмурального инфаркта миокарда // Материалы VI международной конференции «Гемореология и микроциркуляция». – Ярославль, 2007. – С.178.
- Халепо О.В., Ешкина С.Л., Молотков О.В., Хачатрян М.Г. Нарушение состояния микроциркуляции и механизмов ее регуляции по данным лазерной доплеровской флоуметрии в динамике первичного трансмурального инфаркта миокарда // Актуальные проблемы современной медицины. – Cмоленск, 2007. – С.450-455.
- Халепо О.В., Ешкина С.Л., Молотков О.В. Динамика показателей психосоматического статуса и уровень регионарного кровообращения в процессе реабилитации больных трансмуральным инфарктом миокарда. // Актуальные вопросы реабилитации в XXI веке. Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 60-летию Калужского государственного педагогического университета им. К.Э. Циолковского и 15-летию Смоленского гуманитарного университета. – Cмоленск, 2008. – C.111-112.
- Халепо О.В., Молотков О.В., Ешкина С.Л. Характеристика состояния регионарного кровообращения у лиц с различными типами акцентуаций характера. // Проблемы и перспективы развития социального образования и благотворительности в России. Материалы конференции, посвященной 60-летию КГПУ им. Циолковского. – Калуга, 2008. – С.61-63.
- Халепо О.В., Молотков О.В., Ешкина С.Л. Повторный инфаркт миокарда: типы акцентуаций характера и особенности тканевого кровотока // Будущее клинической психологии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. – Пермь, 2008. – Вып. 2. – С.111-116.
- Халепо О.В., Молотков О.В., Ешкина С.Л. Особенности периферического кровообращения при физиологическом раздражении симпатической нервной системы на фоне действия одного из стресс-эффекторных гормонов // Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы. Материалы VI Российской научно-практической конференции. – Смоленск, 2008. – C.199-204.
- Халепо О.В., Ешкина С.Л., Молотков О.В. Особенности регионарного кровообращения, обусловленные типом акцентуаций характера больных, в динамике течения инфаркта миокарда, включая восстановительный период // Медицина и качество жизни – 2008. - №4. - С.37
Список сокращений
АЦХ - ацетилхолин
ДЭ – дисфункция эндотелия
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИМ – инфаркт миокарда
ИЭМ – индекс эффективности микроциркуляции
Кv - коэффициент вариации тканевого кровотока
ЛДФ – лазерная доплеровская флоуметрия
ЛТ – личностная тревожность
М – показатель микроциркуляции
МТ – миогенный тонус
МЦР – микроциркуляторное русло
НТ – нейрогенный тонус
РКК – резерв капиллярного кровотока
РТ – реактивная тревожность
ССН – стабильная стенокардия напряжения
ЭЗВД – эндотелий-зависимая вазодилатация
ЭЗКТ – эндотелиально-зависимый компонент тонуса
ЭНВД – эндотелий-независимая вазодилатация
CF – пульсовые колебания кровотока
HF – высокочастотные колебания кровотока
LF – низкочастотные колебания кровотока
- среднеквадратичное отклонение перфузии
Т max – время достижения максимальной амплитуды