Асимметрия тонометрических и биоретинометрических параметров парных глаз в норме и при первичной открытоугольной глаукоме

На правах рукописи

Ермакова Анастасия Владимировна

АСИММЕТРИЯ ТОНОМЕТРИЧЕСКИХ И БИОРЕТИНОМЕТРИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ПАРНЫХ ГЛАЗ

В НОРМЕ И ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

14.01.07 – глазные болезни

Москва – 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Страхов Владимир Витальевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Алексеев Игорь Борисович

доктор медицинских наук Макашова Надежда Васильевна

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов.

Защита состоится « 31 » октября 2011 г. в 13-00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН по адресу: г. Москва, ул. Россолимо, д.11 А, Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИГБ РАМН

Автореферат разослан «_____»_________________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Иванов М. Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) взрослых составляет до 90% от всей глаукомы (В. В. Волков 2008) и является одной из наиболее частых причин развития необратимой слепоты. Так, по данным H. Quigly (1996–2006г.г.), число больных глаукомой в мире составляет 66 млн. человек, но к 2020 г. их количество, возможно, возрастет до 79,6 млн. Распространенность глаукомы в отдельных регионах России варьирует от 0,12 до 20,1 и более на 1000 населения в зависимости от возрастной группы жителей и особенностей субъекта РФ. (А. В. Куроедов 2002г.), а удельный вес глаукомы в структуре инвалидности колеблется в разных регионах Российской Федерации от 8 до 37% (Е. С. Либман, 2004). В развитых странах, 14–20% всех случаев слепоты являются следствием ПОУГ (R. Khandekar et al., 2007). Таким образом, все увеличивающаяся распространенность глаукомы, ее лидирующая роль в числе причин слепоты и инвалидности по зрению, заставляет продолжать поиски путей более ранней диагностики, а, следовательно, предупреждения потери зрения.

Появление объективных и высокоточных методов исследования сетчатки и зрительного нерва (оптическая когерентная томография, конфокальная сканирующая офтальмоскопия, сканирующая лазерная поляриметрия и др.) ознаменовало переход офтальмологической диагностики на качественно новый уровень, характеризующийся ранее недоступной разрешающей способностью и объективностью, несравнимой с офтальмоскопией. В настоящее время общепризнано, что оптическая когерентная томография является одним из наиболее чувствительных и специфичных методов, используемых для диагностики ПОУГ (Мосин И. М., 2006; Курышева Н. И., 2008; Шпак А. А., Огородникова С. Н., 2007; Larsson E. et al., 2011). Однако, даже с использованием высокотехнологичных современных диагностических приборов, трудности диагностики ранних стадий ПОУГ по-прежнему остаются, причем они оказались связанными со многими факторами. В их числе, с одной стороны, широкий внутрииндивидуумный диапазон нормативной базы (ОСТ), характеризующей толщину перипапиллярного слоя нервных волокон. Варианты нормы занимают до 50% шкалы регистрируемых величин. Такой размах сравним разве что с нормативным диапазоном величин внутриглазного давления (Ро 11–21 мм рт. ст.), оценка которого, уже давно пересматривается в сторону индивидуального подхода. С другой стороны, затруднена интерпретация получаемых данных по диску зрительного нерва, что связано с выраженной межиндивидуумной вариабельностью его размеров в норме (Mardin Ch. Y. et al., 1999) и, соответственно, с зависимостью большинства параметров от размеров ДЗН (Harasymowycz P. et al., 2004), возраста (Bengtsson B., 1980), особенностей его строения (В. П. Еричев, А. И. Акопян, 2006, В. А. Мачехин с соав., 2005, Куроедов с соавт., 2005, 2007), рефракции (Bozkurt B. et al., 2008).

Вместе с тем, хорошо известно, что первичная глаукома это двустороннее заболевание, причем клиническое течение ее нередко носит выраженный асимметричный характер. Известны случаи, когда на одном глазу имеется уже терминальная глаукома, а на другом начальная стадия заболевания. В таких условиях сама асимметрия клиники ПОУГ в парных глазах может приобретать диагностическую значимость. Вовсе не случайно, что уже давно сам факт асимметрии парных глаз в уровне ВГД (Kim M.S. et al., 2009, Cartwright M. J., Anderson D. R., 1988; Yun H. M. et al., 2006), в полях зрения (Levine R. A. et al., 2006), в состоянии ДЗН (Mansour F.; Armaly, 1967; Ong L. S., Mitchell P. et al., 1999) и переднего отрезка глаза, рассматривается офтальмологами едва ли не как симптом глаукомы. В связи с этим особую актуальность приобретает количественное выражение асимметрии объективных диагностических показателей парных глаз, таких как ВГД и данных ретинотомографии.

Таким образом, вопрос диапазона асимметрии тонометрических и биоретинометрических параметров макулярной зоны, перипапиллярной зоны, структур ДЗН парных глаз в норме, вопрос границы между нормальной и патологической асимметрией этих диагностических критериев в парных глазах, в том числе в пределах нормативного поля, носит на наш взгляд принципиально важный характер. Особенно в ранней диагностике глаукомы, когда врач нередко сталкивается с моносимптомом заболевания, находящемся в пограничной между нормой и патологией зоне.

Цель исследования – изучить асимметрию биоретинометрических и тонометрических параметров парных глаз в норме и при первичной глаукоме.

Задачи исследования

1. Изучить асимметрию ВГД в парных глазах в норме и при ПОУГ. Провести сравнительный анализ величины и особенностей асимметрии тонометрических показателей парных глаз при тонометрии по Маклакову и динамической контурной тонометрии.
2. Вычислить средние значения всех биоретинометрических параметров протокольных ОСТ-исследований в норме и на разных стадиях ПОУГ и выявить наиболее значимые из них в ранней диагностике ПОУГ.
3. По данным ОСТ выявить биоретинометрические параметры парных глаз, обладающие наибольшей и наименьшей внутрииндивидуумной вариабельностью в норме. Оценить внутрииндивидуумную вариабельность параметров ОСТ, в сравнении с межиндивидуумной.
4. Провести сравнительный анализ асимметрии биоретинометрических параметров парных глаз в норме и при первичной глаукоме. Получить цифровое выражение асимметрии биоретинометрических показателей ДЗН, перипапиллярной зоны и макулы парных глаз в норме и первичной глаукоме.
5. Разработать универсальный показатель асимметрии (ПА) для биоретинометрического исследования парных глаз и определить его величину в норме.

Научная новизна

1. Впервые обнаружено, что в норме у независимых групп здоровых лиц при тонометрии по Маклакову и при динамической контурной тонометрии в 97% и в 91 % случаев соответственно, имеется сходный диапазон асимметрии ВГД в парных глазах от 0 до 2 мм рт. ст.
2. Впервые показано, что диапазон асимметрии тонометрических и биоретинометрических параметров парных глаз отдельного индивидуума, является значительно более узким, чем диапазон изменчивости признака в среднем в группе и тем самым обнаруживает свою самостоятельную диагностическую ценность.
3. Предложены количественные критерии оценки асимметрии наиболее информативных для диагностики ПОУГ ОСТ-параметров глаза: показатель асимметрии (ПА) биоретинометрических параметров парных глаз, выраженный в процентах, и цифровое выражение асимметрии в виде простой разницы значений этих параметров парных глаз.
4. Впервые установлено, что OCT-параметры парных глаз, отражающие состояние слоя нервных волокон на подходе к ДЗН (Avg. Thickness), на входе в ДЗН (Horiz. Integrated Rim Width (Area)) и на поверхности ДЗН (Rim area), не только топографоанатомически взаимосвязаны, но отличались, по сравнению с другими биоретинометрическими параметрами, минимальными количественными значениями асимметрии в норме и максимальными при разностадийной ПОУГ, т.е. имели однонаправленное патологическое развитие при первичной глаукоме.

Практическая значимость

• Выявленная асимметрия как истинного, так и тонометрического внутриглазного давления, превышающая верхнюю границу диапазона асимметрии ВГД в норме (0–2 мм рт. ст.), дает практикующему офтальмологу четкий (и главное количественный) критерий для дифференциальной диагностики нормы и глаукомы в ситуации, когда уровень ВГД находится в нормативном поле.
• В практической деятельности при ОСТ-диагностике глаукомных повреждений ДЗН, в связи со значительным разбросом размеров ДЗН и, соответственно, зависящих от него всех его параметров, целесообразно, прежде всего, опираться на полученные данные асимметрии биоретинометрических параметров ДЗН парных глаз в норме.
• Анализ средних значений всех биоретинометрических параметров протокольных ОСТ-исследований в норме и на разных стадиях ПОУГ позволил выявить наиболее информативные и, различающиеся при сравнении группы нормы и начальной ПОУГ: параметры перипапиллярной зоны: Smax, Imax, Savg, Iavg, Avg. Thickness; параметры ДЗН: C/D vert, Rim area, Horiz. Integrated Rim Width (Area), C/D area, Vert. Integrated Rim Area (Vol.); макулярной зоны: Infer. outer macula.
• Предложенные количественные критерии оценки внутрииндивидуумной изменчивости (асимметрии) – ПА показатель асимметрии биоретинометрических параметров парных глаз, выраженный в процентах, и цифровое выражение асимметрии в виде простой разницы значений показателей ДЗН и перипапиллярной зоны парных глаз, могут помочь обнаружить начальные глаукомные изменения, при нахождении величин самих параметров еще в пределах нормативного диапазона.

Положения, выносимые на защиту

1. Тонометрический статус конкретного индивидуума должен оцениваться не только средними регистрируемыми величинами ВГД, но и диапазоном асимметрии внутриглазного давления, который в норме не превышает 0–2 мм рт. ст.
2. Диагностика первичной глаукомы должна включать в себя исследование асимметрии тонометрического статуса и структурных изменений OCT-параметров парных глаз даже в пределах нормативного диапазона.
3. В целях ранней ОСТ-диагностики первичной глаукомы, в связи со значительным размахом значений размеров ДЗН и, соответственно, всех, зависящих от этих размеров параметров ДЗН, включая толщину слоя перипапиллярных нервных волокон, целесообразно использовать количественные значения диапазонов нормальной асимметрии ОСТ-параметров ДЗН в парных глазах, установленные в группах здоровых лиц.
4. Параметры ДЗН, характеризующие нейроретинальный поясок Horiz. Integrated Rim Width (Area) и Rim area наиболее значимы в ранней диагностике ПОУГ, поскольку слабее всех остальных связаны с размерами ДЗН и наиболее коррелируют с толщиной перипапиллярных нервных волокон (Avg. Thickness). Они же обладают наименьшей асимметрией в парных глазах в норме и их асимметрия в десятки раз возрастает при глаукоме с разными стадиями.

Внедрение результатов работы в практику

Использование диапазона величины асимметрии ВГД и параметров нейроретинального пояска и средней толщины перипапиллярных нервных волокон парных глаз в норме для диагностики и мониторинга пациентов с ПОУГ, внедрено в практику работы городского и областного глаукомных центров, глазных отделений ЯОКБ, глазного отделения МУЗ МСЧ «ЯШЗ» и ООО ПЦ «Будь здоров!» г. Ярославля.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедры глазных болезней ЯГМА (2006, 2008 гг.); заседаниях Ярославского научного медицинского офтальмологического общества (февраль, 2007, октябрь, 2010г.); 50-ой научно-практической конференции, посвященной 60-летнему юбилею Ярославской областной клинической больницы. Материалы диссертации доложены на HRT клубе России – 2007 (Москва, 2007), получен грант Российского глаукомного общества – 2007, доложены на XV офтальмологическом конгрессе «Белые Ночи» – 2009. Диссертация апробирована на межкафедральной конференции кафедр глазных болезней, оториноларингологии и стоматологии ЯГМА 22 апреля 2011 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ (в том числе 3 – в научных журналах и изданиях определенных ВАК).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с изложением собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 207 источников: 84 отечественных и 124 зарубежных. Работа иллюстрирована 29 рисунками, содержит 22 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований. В связи с более жесткими критериями отбора пациентов для исследования биоретинометрического статуса в сравнении с исследованием тонометрии (в связи с зависимостью показателей от величины рефракции, в исследование биоретинометрии включались лица с аметропиями в диапазоне от – 3,0 до + 3,0 Дпт., с прозрачными средами и отсутствием макулярной патологии), биоретинометрическое и тонометрическое исследование было проведено у двух независимых групп лиц.

Обследовано 555 человек (1110 глаз), из них 314 мужчин и 241 женщина. Средний возраст пациентов составил 54,6 ± 8,1 лет. В соответствии с поставленными задачами пациенты были распределены на группы. Асимметрией считалась разность значений параметров парных глаз.

В группу исследования тонометрического статуса с помощью двух методов, наименее зависящих от толщины роговицы, вошли 322 человека (644 глаза).

1 группа норма (103 чел. – 206 глаз) тонометрия по Маклакову (10 г.);

2 группа норма (100 чел. – 200 глаз) ДКТ (PASCAL);

3 группа ПОУГ (119 чел. – 238 глаз) с впервые выявленной нелеченной глаукомой, тонометрия по Маклакову (10 г.).

В группу биоретинометрического исследования вошли 233 человека (466 глаз).

1 группа здоровые лица (83 чел. – 166 глаз);

2 группа – ПОУГ (150 чел. – 300 глаз), из них: ПОУГ I стадии – 58 глаз, ПОУГ II стадии – 59 глаз, ПОУГ III стадии – 65 глаз. Асимметричная ПОУГ (59 чел. (118 глаз)), имеющих на одном глазу III, на другом I стадию заболевания.

При обследовании больным проводилась визометрия, авторефрактометрия (Zeiss Humphrey systems 599), периметрия («Периком» (СКТБ «Оптимед», Россия)), биомикроскопия, офтальмоскопия, динамическая контурная тонометрия Pascal (SMT Swiss Microtechnology AG), тонометрия по Маклакову. Оптическая когерентная томография проводилась с помощью томографа Stratus OCT 3000 фирмы «Zeiss-Meditec» (Германия–США). Всем пациентам проводилось исследование параметров диска зрительного нерва, слоя перипапиллярных нервных волокон, макулярной зоны, правого и левого глаза. В ходе OCT-исследования, использовались быстрые режимы сканирования – Fast Retinal Thickness Map, Fast Optic Disk, Fast RNFL Thickness.

Статистический анализ проводили в зависимости от типа распределения параметров параметрическими и непараметрическими методиками. Для описательной характеристики признаков использовались значения медиан, 25-ого и 75-ого процентилями, межквартильного размаха, средних значений, стандартных отклонений. Сравнение двух независимых групп производилось с помощью t-критерия Стьюдента, либо U-теста Манна-Уитни (Mann–Whitney). Выявление зависимостей между исследуемыми переменными проводилось путем вычисления значимого коэффициента корреляции R-Спирмена (Spearman). Статистическую обработку исследования произвели на IBM PC совместимом компьютере с помощью программ STATISTICA (Data analysis software system, StatSoft, Inc. 2008) версия 8.0 в среде WINDOWS.

Результаты исследований

Асимметрия тонометрического статуса парных глаз в норме и при ПОУГ. В наших исследованиях уровня ВГД в парных глазах групп здоровых лиц асимметрия офтальмотонуса составила в среднем 0,89 ± 0,84 мм рт. ст. при тонометрии по Маклакову и 1,01 ± 0,96 мм рт. ст. при ДКТ, причем полученные величины асимметрий, несмотря на разные методики измерения ВГД – тонометрического (по Маклакову) и истинного (ДКТ «Pascal) – достоверно не различались (p > 0,05). Мы считаем это важным фактом. Во-первых, узость интервала асимметрии ВГД парных глаз в норме до 2 мм. рт.ст. указывает на достаточно жесткие рамки регуляции ВГД в парных глазах, что соответствует представлению о ВГД как о важной физиологической константе. Во-вторых, такой диапазон асимметрии существенно повышает её диагностическую ценность не столько за пределами верхней границы нормы, сколько именно в пределах широкого нормативного поля ВГД в популяции, манифестируя гидродинамическую проблему вокруг индивидуальной, генетически детерминированной, нормы офтальмотонуса. В-третьих, поскольку ВГД было измерено принципиально разными методиками, а результаты цифрового выражения асимметрии оказались практически одинаковыми, можно говорить о методической адекватности и надежности полученного результата. Вместе с тем, выявленная нами верхняя граница диапазона физиологической асимметрии ВГД парных глаз в 2 мм рт.ст. оказалась заметно ниже распространенных в литературе тонометрических данных – в пределах 3 мм Hg. (А. П. Нестеров, 1995 г., В. В. Волков, 2001 г., В. Н. Алексеев с соавт., 2001 г., Т. Г. Зубкова, 2005г. и др.). Однако, частотное распределение полученных данных асимметрии ВГД парных глаз в группах здоровых лиц показало, что в 97% при тонометрии по Маклакову и в 91% здоровых парных глаз при ДКТ и величина асимметрии ВГД не превышала именно 2 мм рт. ст. (диапазон 0–2 мм рт. ст.) и лишь в единичных случаях, не более 3%, достигала 3 мм рт. ст.

Для сравнения асимметрии ВГД парных глаз в контрольной группе нормы с асимметрией ВГД при ПОУГ, была исследована асимметрия ВГД парных глаз у пациентов с впервые выявленной нелеченной глаукомой (тонометрия по Маклакову), и она составила 5,4 ± 4,7 мм рт. ст., что достоверно отличалось от нормы (р < 0,001). Это значит, что факт асимметрии ВГД в парных глазах, превышающей 2 мм рт.ст., имеет самостоятельное значение, указывающее на то, что в глазу с более высоким ВГД, этот уровень давления уже не индивидуальная норма и может иметь повреждающий характер. Мы считаем, что использование асимметрии внутриглазного давления в ранней диагностике глаукомы дает практикующему офтальмологу четкий (и главное количественный) критерий для дифференциальной диагностики нормы и глаукомы в ситуации, когда уровень ВГД находится в нормативном поле.

Информативность и взаимозависимость биоретинометрических параметров сетчатки и ДЗН в диагностике ПОУГ. Для сопоставления данных, полученных при изучении асимметрии биоретинометрических параметров с параметрами, информативными в диагностике ГОН, был проведен сравнительный анализ всех параметров исследуемых зон в норме с данными, полученными у глаукомных больных отдельно по стадиям. Было установлено, что все исследуемые параметры показали нарастающие отличия от нормы по мере развития заболевания. Выявлены биоретинометрические параметры перипапиллярной зоны и ДЗН, достоверно различающиеся при сравнении в группах нормы и начальной ПОУГ. (см. табл. 1.) В макулярной зоне в группах нормы и начальной глаукомы, различия медиан хотя и были выявлены, но оказались недостоверны во всех зонах, за исключением нижнее – наружного сектора, что может объясняться преобладанием в группе пациентов с «нижнетемпоральным» направлением развития ГОН.

Таблица 1

Биоретинометрические параметры сетчатки и ДЗН, информативные

на начальной стадии ПОУГ

Биоретинометри-ческие параметры сетчатки и ДЗН	Норма (n = 166)		ПОУГ I (n = 58)
	Меди-ана	Межквартиль-ный разм.	Меди-ана	Межквартиль-ный разм.
C/D vert	0,430	0,19	0,523	0,21
Rim area mm	1,761	0,29	1,531	0,44
Horiz. Integrated Rim Width (Area) mm	2,015	0,24	1,705	0,25
C/D area	0,190	0,16	0,285	0,22
Vert. Integrated Rim Area(Vol.) mm	0,503	0,3	0,356	0,23
Smax мкм	163,0	23,0	147,0	35,0
Imax мкм	173,0	22,0	157,5	26,0
Savg мкм	125,0	17,0	113,0	23,0
Iavg мкм	139,0	17,0	122,5	21,0
Avg.Thickness мкм	104,4	11,7	91,9	13,3
Inf.out.mac. мкм	234	19	226	17

1- p < 0,05 – у пациентов с ПОУГ I в сравнении с нормой

При сравнительном анализе медиан параметров всех исследуемых структур в группах ПОУГ II и ПОУГ III, несмотря на то, что все средние значения в группе ПОУГ III все же оказались ниже, чем в группе ПОУГ II, уровень достоверности различий был достигнут только у трех параметров перипапиллярной зоны: Smax/Navg, Max–Min, Imax (показывающих выравнивание кривой RNFL на далекозашедшей стадии) и 2-х параметров макулярной зоны: внутреннем назальном и верхненаружном секторах. И ни у одного параметра ДЗН уровень достоверности различий так и не был достигнут. Здесь, возможно, имеет место несоответствие структурных и функциональных повреждений в существующей классификации, однако так же нельзя исключить, что, как на ранних стадиях ПОУГ структурные потери опережают функциональные, так на развитой стадии происходят основные морфологические потери, демонстрирующие достоверность различий с начальной ПОУГ. На далекозашедшей стадии, возможно, значимых структурных потерь уже не фиксируется, оставшиеся, измеряемые параметры ДЗН в большей степени, представляют из себя уже опорные, остаточные структуры, и в этих условиях функциональные потери начинают преобладать над структурными.

Для оценки зависимости параметров ДЗН, особенно проявивших себя в диагностике начальной ПОУГ, от его размеров и толщины RNFL в норме и при глаукоме, был рассчитан ранговый коэффициент корреляции Спирмена. Все структуры ДЗН показали зависимость от размеров ДЗН в норме. Самая слабая корреляция с размерами ДЗН и в норме, и при глаукоме оказалась у параметров, характеризующих НРП (R= 0,2–0,38), они же наиболее сильно коррелировали с толщиной RNFL при глаукоме (R= 0,58–0,68). Таким образом, из наиболее информативных в диагностике ПОУГ параметров ДЗН, особое внимание привлекают параметры НРП, как наименее зависимые от размеров ДЗН и наиболее связанные с толщиной RNFL.

Асимметрия биоретинометрических параметров сетчатки и ДЗН парных глаз в норме и при ПОУГ. Параметры исследуемых зон сетчатки и ДЗН были проанализированы нами с точки зрения выраженности их внутрииндивидуумной изменчивости, с целью выявления наиболее симметричных показателей, отражающих состояние нервных волокон, количество которых относительно постоянно. С этой же целью исследовали распределение признаков в группе контроля, оценивая диапазон изменчивости их в вариационном ряду. Нами было выявлено, что в норме диапазон средних абсолютных значений параметров перипапиллярной зоны сетчатки (средняя толщина перипапиллярных нервных волокон, средняя толщина волокон в секторах и даже максимальные значения толщины волокон в секторах) имел больший межквартильный размах медианы в норме в сравнении с межквартильным размахом диапазона асимметрии. То же самое мы зафиксировали при сравнении средних параметров ДЗН, асимметрия с межквартильными интервалами их была меньше, чем межквартильный размах медиан в норме. Только в макулярной зоне, из всех изучаемых признаков, внутрииндивидуумная изменчивость была уже, чем межиндивидуумная у толщины сетчатки в фовеоле. Низкая асимметрия толщины сетчатки в парных глазах (2–3,5%), сравнимая с диапазоном размаха признака в группе могла бы способствовать использованию асимметрий ОСТ-параметров макулярных зон в диагностике ПОУГ, но здесь следует иметь ввиду трудности интерпретации из-за несимметричности глаукомного процесса относительно фовеолы. Так, при различном топографическом направлении развития ГОН, средние данные структурных дефектов различной локализации могут накладываться друг на друга, и полученные средние величины у массива пациентов не могут отражать реальной картины процесса, который может быть несимметричным не только в парных глазах, но и относительно центральных отделов глазного дна одного глаза, даже на развитой стадии ПОУГ.

Вместе с тем, по асимметрии толщины различных секторов макулярных зон парных глаз потенциально возможно определение направления развития глаукомного процесса – нижнетемпоральный или верхнетемпоральный, что важно для мониторинга заболевания и может нести прогностическую мотивацию.

Принимая во внимание диагностическую важность исследования ДЗН при глаукоме и в тоже время известную зависимость всех значений параметров ДЗН, в том числе и толщины RNFL, от его размеров, было проведено специальное сравнительное исследование размеров ДЗН и асимметрий площади и диаметра ДЗН парных глаз в группах нормы и ПОУГ. Размеры ДЗН в норме и при первичной глаукоме достоверно не различались (p > 0,05). Средняя асимметрия площадей ДЗН парных глаз в обеих группах так же достоверно не различалась (p > 0,05), составляя 5–6 % от средних значений. Это чрезвычайно важный факт, своеобразная точка опоры для изучения асимметрии глаукомных процессов внутри и вне ДЗН. Учитывая всю важность полученной информации об асимметрии ДЗН, следует подчеркнуть, что исследование асимметрии OCT-параметров ДЗН в парных глазах может быть корректным лишь при значениях асимметрии площадей ДЗН парных глаз, не превышающих 6%. Наши данные асимметрии ОСТ-параметров ДЗН и перипапиллярной зоны сетчатки в парных глазах в норме и при разностадийной ПОУГ представлены в табл. 2. Так как, анализ данных асимметрии в абсолютных значениях весьма затруднителен, прежде всего, потому, что параметры измеряются в разных единицах и имеют разный порядок цифр (от целых чисел до сотых и тысячных), мы рассчитывали показатель асимметрии (ПА), выраженный в процентах. Это отношение асимметрии параметра парных глаз к среднему значению данного признака. Рассчитывается показатель асимметрии по формуле:

ПА	=	пOD – пOS	x 100
		(пOD+пOS) : 2

Где ПА – показатель асимметрии;

пOD – значение OCT-параметра правого глаза;

пOS – значение OCT-параметра левого глаза;

пOD – пOS – модуль разности OCT-параметров парных глаз.

Таблица 2

Показатель асимметрии (ПА) параметров ДЗН и перипапиллярной зоны

в норме и при разностадийной глаукоме на парных глазах

Биоретинометрический параметр ДЗН и перипапиллярной зоны	ПА в норме (n = 83) %	ПА при глаукоме I–III (n = 59) %
DD	5,8	4,8
C/D vert	26,0	60,4
C/D Horiz	26,08	56,5
Rim area mm	7,2	77,6
Horiz. Integrated Rim Width (Area) mm	4,7	48,4
Cup area mm	45,5	96,1
Cup vol mm	75,8	132,1
C/D area	40,0	92,0
Vert. Integrated Rim Area(Vol.) mm	17,3	127,7
Smax мкм.	7,7	61,3
Imax мкм.	6,3	63,2
Savg мкм.	7,1	66,9
Iavg мкм.	5,7	68,7
Avg.Thickness мкм.	3,2	56,9

Анализируя параметры, наименее зависимые от размеров ДЗН, и оценивая полученные показатели асимметрии (ПА) в норме, мы выделили те из них, асимметрия которых сопоставима в норме, и пропорционально значительно возрастает в группе разностадийной глаукомы. Ими оказались все параметры перипапиллярной зоны и планиметрические параметры НРП. Остальные параметры, обладают не только межиндивидуумной, но и значительной внутрииндивидуумной изменчивостью: объем и площадь экскавации, линейные и площадные соотношения экскавация/диск, объем НРП. Их показатели асимметрии представляются более пригодными в использовании для оценки динамики глаукомного процесса, чем в ранней диагностике ПОУГ, хотя медианы асимметрии всех параметров ДЗН и объединяющий 50% значений межквартильный интервал, во всех случаях значительно уже, чем вариабельность среднего признака в группе.

Следует особо подчеркнуть, что величина ПА, как в норме, так и при разностадийной ПОУГ, оказалась практически одинаковой у показателей перипапиллярной зоны и планиметрических параметров НРП на ДЗН. Это лишний раз подтверждает структурное единство нервных волокон сетчатки в перипапиллярной зоне (дефекты RNFL самый информативный признак ПОУГ), интегрированной ширины НРП – зоны, где перипапиллярные волокна «собираются» для формирования ДЗН и собственно площади НРП – нервных волокон уже в структуре ДЗН.

Слабая корреляция этих параметров с размерами ДЗН неудивительна, ведь они зависят в первую очередь от количества нервных волокон, число которых относительно постоянно – 1 200 000–1 244 000 аксонов ганглиозных клеток сетчатки (Spalton D., Hitchings R., 1984). Таким образом, возникла необходимость более подробного изучения асимметрии тройного кластера топографоанатомически связанных ОСТ-показателей, обладающих наименьшей изменчивостью, как в вариационном ряду, так и в парных глазах, наименьшей зависимостью от размеров ДЗН и потенциально информативных на ранней стадии ПОУГ. Это Avg. Thickness – средняя толщина перипапиллярных нервных волокон и все измеряемые в абсолютных значенияхсоставляющие её параметры этой зоны (Smax, Imax, Savg, Iavg), Rim area – площадь нейроретинального пояска и Horiz. Integrated Rim Width (Area) – интегрированная ширина НРП. Показатель асимметрии этих параметров парных глаз в норме достаточно мал – от 3 до 8%, однако очень важно, что при глаукоме он значительно (в разы) возрастает, чем подтверждает, что данные структуры, в сравнении с остальными структурами ДЗН и сетчатки, раньше и значительней подвержены глаукомному повреждению. Анализ частотного диапазона асимметрии в группе здоровых лиц, трех выделенных параметров, отражающих слой нервных волокон, показал, что в 96% случаев, асимметрия средней толщины RNFL находилась в диапазоне от 0,0 до 9,6 мкм, асимметрия площади НРП и интегрированной площади НРП соответственно в 85% и 88% случаев была в диапазоне от 0,0 до 0,2 мм. Любопытно, что в одном из них – средней толщине RNFL, обнаружилось точное совпадение с данными исследований Budenz D. L. (2008), Mwanza J. C. с соавт. (2011), которые предлагают расценивать асимметрию толщины слоя нервных волокон выше 9 мкм, как признак патологической нейрооптикопатии. Вместе с тем, по нашим данным, наименьшую асимметрию парных глаз в норме – 4,7% показал параметр ДЗН – Horiz. Integrated Rim Width (Area). По нашему мнению, именно он, как и средняя толщина перипапиллярных нервных волокон, наиболее точно отражает состояние аксонов ганглиозных клеток, формирующих ДЗН. Учитывая, что количество аксонов относительно постоянно, тем более неудивительна такая низкая асимметрия парных глаз в норме. Интегрированная ширина нейроретинального пояска ДЗН (Horiz. Intergated Rim Width (Area)) – это площадь сагиттального сечения ДЗН, в виде «ленты», ширина которого ограничена перпендикуляром, восстановленным от места окончания пигментного эпителия в перипапиллярной зоне до внутренней пограничной мембраны сетчатки. С учетом того, что в этом месте сетчатка состоит только из одного слоя нервных волокон, этот показатель отражает весь массив нервных волокон, вошедших в зрительный нерв, причем с точной анатомической привязкой – в зоне кольца Эльшнига, непосредственно у края ДЗН. Мы предполагаем, что показатель интегральной ширины нейроретинального ободка может быть весьма значимым в ранней диагностике ПОУГ, поскольку, его снижение, может опережать появление изменений в слое нервных волокон (RNFL), так как, этот показатель характеризует состояние аксонов ганглиозных клеток в месте перехода их с перипапиллярной зоны на диск зрительного нерва. Это приобретает важность, в связи с зависимостью показателя толщины слоя нервных волокон (RNFL) от размера ДЗН. Таким образом, полученные количественные критерии оценки внутрииндивидуумной изменчивости (асимметрии) определенных топографоанатомически сопряженных биоретинометрических параметров перипапиллярной зоны и ДЗН парных глаз могут использоваться в диагностике ПОУГ, даже при нахождении абсолютного значения признака внутри нормативного диапазона.

ВЫВОДЫ

1. Установлена средняя величина асимметрии ВГД парных глаз в группах здоровых лиц: при тонометрии по Маклакову 0,89 ± 0,84 мм рт. ст.; при динамической контурной тонометрии 1,01 ± 0,96 мм рт. ст. Частотное распределение асимметрии ВГД парных глаз в группах здоровых лиц показало, что в 97% при тонометрии по Маклакову и в 91% здоровых парных глаз при ДКТ и величина асимметрии ВГД не превышала 2 мм рт. ст. (диапазон 0–2 мм рт.ст.).
2. У пациентов с впервые выявленной нелеченной первичной глаукомой обнаруженная асимметрия ВГД парных глаз (по Маклакову) в среднем составила 5,4 ± 4,7 мм рт. ст., что достоверно (р < 0,05) отличалось от нормы и позволяет расценивать асимметрию тонометрического статуса парных глаз более 2 мм рт. ст., как выходящую за пределы нормального диапазона.
3. Предложен универсальный показатель асимметрии (ПА) для биоретинометрического исследования в виде процентного выражения асимметрии парных глаз и с помощью него выделены параметры обладающие наибольшей (все параметры экскавации ДЗН) и наименьшей внутрииндивидуумной изменчивостью (средняя толщина RNFL и планиметрические параметры НРП).
4. Проведен сравнительный анализ асимметрий биоретинометрических параметров парных глаз в норме и при разностадийной глаукоме и прослежено усиление асимметрии параметров в парных глазах по мере нарастания стадии заболевания в асимметрично протекающей глаукоме (ПОУГ I–III).
5. Получено цифровое выражение асимметрии трех топографоанатомически взаимосвязанных OCT-параметров, отражающих состояние слоя нервных волокон на подходе к ДЗН (в 96% случаев, асимметрия средней толщины RNFL находилась в диапазоне от 0,0 до 9,6 мкм), на входе в ДЗН (Horiz. Integrated Rim Width (Area)) и на поверхности ДЗН (Rim area), асимметрия в 88% и 85% случаев соответственно была в диапазоне от 0,0 до 0,2 мм, была минимальной в норме и максимальной при разностадийной ПОУГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При анализе параметров ДЗН и перипапиллярной зоны парных глаз при подозрении на глаукому, можно учитывать асимметрию структур исследуемых зон, только в тех случаях, когда разница в размерах ДЗН парных глаз не превышает 6%. (ПА – 6%). Рассчитывается показатель асимметрии (ПА) по формуле:

ПА	=	пOD – пOS	x 100
		(пOD+пOS) : 2

Где ПА – показатель асимметрии;

пOD – значение OCT-параметра правого глаза;

пOS – значение OCT-параметра левого глаза;

пOD – пOS – модуль разности OCT-параметров парных глаз.

2. При проведении динамического исследования тонометрического статуса пациента с подозрение на глаукому, необходимо обращать внимание на асимметрию показаний ВГД парных глаз вне зависимости от способа измерения ВГД (тонометрия по Маклакову или ДКТ). Стабильно регистрируемая асимметрия в парных глазах выше 2 мм. рт. ст. является превышением нормальных значений.
3. Из параметров ДЗН наиболее информативными с точки зрения асимметрии парных глаз при подозрении на глаукому являются планиметрические параметры НРП. При низкой (до 6%) асимметрии в диаметрах ДЗН, показатель асимметрии (ПА) Rim area не должен превышать 7,2%, Horiz. Integrated Rim Width (Area) – 4,7%.
4. Асимметрию показателей макулярных зон парных глаз целесообразней использовать не в ранней диагностике ПОУГ, а в определении типа или направления развития глаукомного процесса (нижнетемпоральный, верхнетемпоральный), в пораженном глазу, что является важной характеристикой биоретинометрического статуса пациента.
5. Предложено использовать полученное цифровое выражение нормальной асимметрии значимых в диагностике ПОУГ OCT-параметров. Асимметрия средней толщины RNFL находится в диапазоне от 0,0 до 9,6 мкм. Асимметрия площади НРП и интегрированной ширины НРП находится в норме в диапазоне от 0,0 до 0,2 мм.

Список статей, опубликованных по теме диссертации

1. Страхов В. В., Евграфова А. В., Корчагин Н. В. Асимметрия биоретинометрических и гемодинамических показателей парных глаз в норме и первичной глаукоме. // Сб. науч. ст. V международной конференции. «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб России 2007». – М., 2007. – С. 516–522.
2. Страхов В. В., Евграфова А. В., Корчагин Н. В. Асимметрия тонометрических показателей парных глаз в норме, при офтальмогипертензии и при первичной глаукоме по данным динамической контурной тонометрии. // Сборник трудов научно-практической конференции офтальмологов Северо-Запада «Глаукома и другие заболевания глаз». – СПб., 2008. – С. 141–145.
3. Страхов В. В., Ермакова А. В. Состояние асимметрии биоретинометрических показателей парных глаз в норме и при первичной глаукоме. // Сборник статей VI международной конференции « Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT клуб России 2008». – М., 2008. – С. 576–585.
4. Ермакова А. В., Гулидова Е. Г. Изучение эффективности оценки асимметрии биоретинометрических показателей слоя перипапиллярных нервных волокон в ранней диагностике первичной глаукомы. // Тезисы докладов «50 научно-практическая конференция, посвященная 60-летнему юбилею Ярославской областной клинической больницы». – Ярославль, 2008. С. 25–26.
5. Страхов В. В., Ермакова А. В. Состояние асимметрии биоретинометрических показателей парных глаз в норме и при первичной глаукоме. // Клиническая офтальмология. – 2008. – Том 9. – № 4. – С. 121–123.
6. Страхов В. В., Ермакова А. В., Корчагин Н. В., Казанова С. Ю. Асимметрия тонометрических, гемодинамических и биоретинометрических показателей парных глаз в норме и при первичной глаукоме. // Глаукома. – 2008. – № 4. – С. 11–16.
7. V. V. Strakhov, V. V. Alekseev, A. V. Ermakova Asymmetry of the bioretinometry parameters of the twin eyes in normal state and in primary glaucoma. // WORLD GLAUCO CONGRESS: ABSTRACTS BOOK. – World Glaucoma Association. – 2009. – Р. 175–176.
8. Страхов В. В., Ермакова А. В. Информативность биоретинометрических показателей диска зрительного нерва и сетчатки в ранней диагностике первичной глаукомы. // Глаукома. – 2009. – № 3. – С. 3–10.
9. Страхов В.В., Ермакова А. В., Алексеев В. В. Сравнительный анализ величины и асимметрии тонометрических параметров парных глаз в норме. // Офтальмологические ведомости. – 2011. – № 3 - С. 4 - 6.

Список сокращений

• ВГД – внутриглазное давление
• ДКТ – динамическая контурная тонометрия
• ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома
• ДЗН – диск зрительного нерва
• Horiz. Intergated Rim Width (Area) – интегрированная ширина нейроретинального пояска
• Vert. Intergated Rim Area (Vol.) – объем нейроретинального пояска
• ГОН – глаукомная оптическая нейропатия
• ПА – показатель асимметрии
• НРП – нейроретинальный поясок
• OCT – Optical Coherent Tomography
• HRT – Heidelberg Retina Tomography
• RNFL – слой перипапиллярных нервных волокон
• Avg. Thickness – средняя толщина слоя перипапиллярных нервных волокон
• Max–Min – разница между максимальным и минимальным значением толщины слоя нервных волокон
• Smax – максимальная толщина слоя RNFL в верхнем секторе перипапиллярной зоны
• Imax – максимальная толщина слоя RNFL в нижнем секторе перипапиллярной зоны
• Savg – средняя толщина RNFL в верхнем секторе перипапиллярной зоны
• Iavg – средняя толщина RNFL в нижнем секторе перипапиллярной зоны
• Tavg – средняя толщина RNFL в височном секторе перипапиллярной зоны