WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Особенности структурно-функциональных изменений миокарда и нарушения сердечного ритма у больных акромегалией различных возрастных групп

На правах рукописи

ЕФИМОВА Александра Александровна

ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ

ИЗМЕНЕНИЙ МИОКАРДА И НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО

РИТМА У БОЛЬНЫХ АКРОМЕГАЛИЕЙ РАЗЛИЧНЫХ

ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

14.01.05. Кардиология

14.01.02. Эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Научные руководители

доктор медицинских наук

Халимов Юрий Шавкатович,

доктор медицинских наук

Кицышин Виктор Петрович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор

Котова Светлана Михайловна,

доктор медицинских наук профессор

Нестерко Андрей Онуфриевич

Ведущая организация – ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 12 сентября 2011 года в ________ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ (194044, СПб, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан ____ _____________2011 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук профессор

Филлипов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Акромегалия - тяжелое нейроэндокринное заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией соматотропного гормона и характеризуемое патологическим диспропорциональным ростом костей скелета, мягких тканей, внутренних органов, а также нарушением различных видов обмена веществ. Существует мнение, что распространенность акромегалии гораздо выше, чем считалось раннее, в связи с чем изучение данной патологии становится еще более актуальным. Акромегалию относят к разряду социально-значимых заболеваний, носители которых нуждаются в постоянной государственной опеке. С одной стороны это обусловлено спецификой заболевания, проявляющейся высокими показателями инвалидизации и смертности из-за прогрессирующего множественного поражения жизненно важных органов, а с другой – существующим высокозатратным характером обследования и лечения, реально ограничивающим доступность квалифицированной медицинской помощи (Марова Е.И. и соавт., 2004; Kauppinen-Makelin R. et al., 2005). В настоящее время к сердечно-сосудистым осложнениям при акромегалии, помимо артериальной гипертензии, дислипидемии, ИБС, относят специфические структурно-функциональные изменения миокарда (Colao A. et al., 2004; Fedrizzi D. et al., 2008). Имеются данные о том, что эти изменения приводят к нарушению диастолической функции левого желудочка, возникновению нарушений сердечного ритма (НСР) и могут являться ранними маркерами ремоделирования миокарда при акромегалии (Clayton R.N., 2003). Тем не менее, ряд авторов по-прежнему полагают, что гипертрофия миокарда и нарушение функции сердца являются вторичными по отношению к артериальной гипертензии (Bondanelli M. et al., 2001). Хотя известно, что причиной внезапной смерти больных акромегалией чаще всего является желудочковая аритмия (Maffei P. et al., 2005), характер и прогностические факторы развития НСР у больных акромегалией остаются недостаточно изученными. Согласно современным представлениям НСР у больных акромегалией рассматриваются как следствие акромегалической кардиомиопатии, однако сведения об их распространенности, а также связи с активностью заболевания, возрастом, вегетативным дисбалансом и другими факторами немногочисленны и противоречивы (Lombardi G. et al., 2002; Белова Ю., 2004; Twardowski R. et al., 2007). Все вышеуказанное послужило поводом для исследования особенностей структурно-функционального состояния миокарда, нарушений сердечного ритма и показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) с учетом влияния возрастного фактора, а также определения предикторов аритмогенеза у данной категории пациентов.

Цель исследования

Установить особенности структурно-функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы и предикторы аритмогенеза у больных акромегалией различных возрастных групп.

Задачи исследования

1. Изучить особенности ремоделирования миокарда левого желудочка у больных акромегалией различных возрастных групп.

2. Исследовать особенности функциональных изменений миокарда левого желудочка у больных акромегалией различных возрастных групп.

3. Определить частоту и характер нарушений сердечного ритма у больных акромегалией различных возрастных групп.

4. Исследовать особенности вариабельности сердечного ритма по данным суточного мониторирования сердечного ритма у больных акромегалией различных возрастных групп.

5. Оценить влияние различных факторов на частоту и характер нарушений сердечного ритма у больных акромегалией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Начальным признаком поражения сердца при акромегалии и ранним маркером акромегалической кардиомиопатии является концентрическое ремоделирование левого желудочка сердца, которое в условиях сохраняющейся гиперсекреции соматотропного гормона, трансформируется в концентрическую гипертрофию левого желудочка.

2. При сохраняющейся нормальной систолической функции левого желудочка у больных акромегалией наиболее часто развивается диастолическая дисфункция, выраженность которой зависит от длительности заболевания, уровня гормональной активности и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

3. По данным суточного мониторирования сердечного ритма у больных акромегалией отмечена повышенная наджелудочковая и желудочковая эктопическая активность, выраженность которых определяется длительностью заболевания, состоянием диастолической функции ЛЖ, степенью акромегалоидных проявлений, наличием сопутствующей кардиальной патологии и возрастом.

4. Активная стадия акромегалии сопровождается усилением симпатических влияний на функцию сердца, однако возрастной особенностью нарушений вегетативной регуляции у больных акромегалией является развитие относительной ваготонии, характерной для пациентов пожилого возраста.

Научная новизна

Впервые на достаточно большой выборке пациентов с акромегалией проведена комплексная оценка состояния сердечно - сосудистой системы с учетом возраста больных. Определены особенности суточной вариабельности сердечного ритма у больных различных возрастных групп, а также в зависимости от активности заболевания. Определены ранние прогностические факторы риска развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма. Получены новые данные о характере ремоделирования миокарда под влиянием избыточной секреции СТГ у больных акромегалией и возможности его регрессии на начальных стадиях заболевания при радикально проведенной терапии.

Практическая значимость работы

На основании комплексной оценки структурно-функциональных изменений миокарда у больных с впервые выявленной акромегалией установлена клиническая значимость различных эхокардиографических типов ремоделирования миокарда с определением ранних признаков развития акромегалической кардиомиопатии.

Определены особенности обследования сердечно-сосудистой системы у больных акромегалией различных возрастных групп. Разработаны классификационные формулы, позволяющие оценить риск развития нарушений сердечного ритма высоких градаций у больных акромегалией, а также обоснована необходимость их практического использования для оптимизации терапии с целью снижения риска развития фатальных аритмий у данной категории пациентов.

Внедрение результатов исследования

Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебно-диагностическую работу 1-й клиники терапии (усовершенствования врачей) им. проф. Н. С. Молчанова, а также использованы на 1-й кафедре терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии при изложении лекций по эндокринологии и кардиологии, а также в ходе практических занятий со слушателями факультетов подготовки врачей, руководящего медицинского состава и курсов усовершенствования врачей.

Апробация работы

Основные материалы и положения диссертации доложены на заседании Санкт-Петербургского городского общества терапевтов им. С.П. Боткина (Санкт-Петербург, май 2008г.), всероссийской научно-практической конференции “Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии” (Санкт-Петербург, май 2009г.), всероссийской научно-практической конференции “Актуальные вопросы внутренней медицины” (Санкт-Петербург, октябрь 2010г.). По теме диссертации опубликовано девять печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит названия 38 отечественных и 216 иностранных источников. Работа содержит 42 таблицы и 6 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего было обследовано 97 человек: 52 пациента в активной стадии (14 мужчин, 38 женщин), средний возраст которых составил 53±13 лет, и 25 пациентов (10 мужчин, 15 женщин) в стадии полной ремиссии в результате аденомэктомии или лучевой терапии, в возрасте 49±11 лет. В качестве контрольной группы обследовано 20 практически здоровых лиц (7 мужчин и 13 женщин), средний возраст которых составил 47±11 лет.

Все обследуемые больные подразделялись на следующие возрастные группы: I группа (21 пациент) - моложе 40 лет (8 мужчин и 13 женщин), II группа – 31 пациент возрастом от 40 до 60 лет (10 мужчин и 21 женщина), III – 25 пациентов старше 60 лет (6 мужчин и 19 женщин). Диагноз акромегалии и сопутствующей патологии устанавливался на основании комплексного лабораторно-инструментального обследования. Клиническая выраженность акромегалии оценивалась по «индексу окружности пальца». «Индекс окружности пальца» представлял собой отношение среднего значения окружностей всех пальцев нерабочей руки (см) к площади поверхности тела (м2), при этом значение показателя равное 4,0 см/м2 являлось пограничным. Стадия акромегалии определялась согласно критериям, принятым на Международной консенсусной конференции в 1999 г. (Giustina A. et al., 2000).

Под длительностью заболевания понималась предположительная продолжительность акромегалии в активной стадии, основанная на жалобах, данных анамнеза, фотографиях пациентов, которая в среднем составила 10 ± 9 лет. Среди больных акромегалией в активной стадии 33 пациента были с впервые выявленной акромегалией (63% случаев) и 19 больных - после неэффективного оперативного лечения (36% случаев). Среди больных, находящихся в ремиссии, длительность этой стадии составила в среднем 2,2 ± 1,2 года (от 1 до 5 лет). Всем пациентам этой группы было выполнено радикальное лечение (2 пациента после транскраниальной аденомэктомии, 21 пациент после транссфеноидальной аденомэктомии, 2 пациента после лучевой терапии).

Всем больным за 2 недели до начала исследования и на его протяжении были отменены любые медикаментозные препараты. Лабораторные и инструментальные методы обследования включали: эхокардиографическое исследование, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование сердечного ритма с последующим анализом полученных показателей и ряда расчетных параметров. Также выполнялось исследование уровней СТГ и ИФР-1 плазмы крови методом радиоиммунологического анализа.

Массу миокарда левого желудочка рассчитывали по формуле R. Devereux, N. Reichek (1977), индекс массы миокарда левого желудочка - по формуле: ИММЛЖ = ММЛЖ/S, при этом площадь тела определялась по формуле Mosteller (1987). Оценку изменений геометрии ЛЖ осуществляли в соответствии с классификацией A. Ganau (1992).

Анализ градации ЖЭ производился с использованием классификации B.Lown и M.Wolf в модификации М.Ryan (1975) (таб.1). Для удобства представления материала и статистической обработки по аналогичным критериям были разделены и НЖЭ.

Таблица 1

Классификация желудочковых экстрасистол

по степени градации (B.Lown, M.Wolf, M.Ryan, 1975)

Класс Морфологическое описание
0 Отсутствие экстрасистол
1 <30 экстрасистол в час
2 >30 экстрасистол в час
3 Полиморфные экстрасистолы
4 Парные экстрасистолы
5 Желудочковая тахикардия (>3 последовательных экстрасистол )


Для изучения особенностей циркадного распределения HP динамика частоты выявления аритмии оценивалась в виде типа суточного профиля: «утренний», «дневной», «вечерний», «ночной» и «неопределенный». В основу разделения на типы положен принцип выявления периода суток с максимальной частотой HP (>25 % от общего числа HP за сутки) при условии, что суммарная частота HP с близлежащим периодом составляет 50 % и более (Кицышин В.П., 2003).

Статистическая обработка показателей проводилась с применением пакета прикладных программ «Statistica» версии 8,0. Достоверность различия оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента, U-критерия Манна-Уитни, двустороннего z-критерия, применялся анализ таблиц сопряженности с использованием «хи-квадрата» Пирсона, корреляционный анализ по Пирсону и Спирмену. Статистически достоверными считали различия при р<0,05. В ходе количественного анализа данных применялся факторный анализ с применением процедуры ротации главных компонент по принципу варимакс. Для создания решающих правил диагностики использовался дискриминантный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Уровни СТГ у больных акромегалией значительно превышали аналогичные показатели у лиц контрольной группы (р<0,001), и не различались у пациентов различного возраста (р>0,05).

Сопутствующая кардиальная патология была диагностирована у 55 (71%) больных акромегалией (таб.2): у 7 (33%) больных I возрастной группы, у 25 (81%) больных II группы и у 23 (92%) – III группы (р<0,001 при сравнении больных акромегалией II и III групп с I группой).

Таблица 2

Частота сопуствующей кардиальной патологии и нарушений

углеводного обмена у больных акромегалией

Сопутствующий диагноз Больные акромегалией, n=77 % (абс)
ИБС 17 (13/77)
АГ 45 (35/77)
СД или НТГ 31 (24/77)

Обозначения: % - относительная частота больных, абс – абсолютная частота больных.

Частота выявления ИБС в группе пожилых больных была существенно выше, чем в группах молодого и среднего возраста (р<0,05). АГ также встречалась чаще у пациентов II и III возрастных групп (р<0,05). Кроме того, в группе больных пожилого возраста при сравнении с более молодыми пациентами чаще выявлялись различные нарушения углеводного обмена - у 12 (48%) и 3 (14%) больных соответственно (р<0,05).

«Индекс окружности пальца» более 4,0 см/м2 отмечен у 34 (44%) больных акромегалией: у 7 (33%) больных акромегалией I группы, у 16 (52%) – II группы, у 11 (44%) – III группы (р>0,05).

При изучении структурно-геометрических особенностей сердца по данным эхокардиографического обследования у больных акромегалией выявлено статистически значимое увеличение толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), межжелудочковой перегородки (ТМЖП), повышение ММЛЖ, ИММЛЖ, диастолического (КДРЛЖ) и систолического (КСРЛЖ) размеров левого желудочка, передне-заднего размера левого предсердия (ЛП), диастолического размера правого желудочка (КДРПЖ) и правого предсердия (ПП) по сравнению со здоровыми людьми. При сравнении структурно-геометрических показателей сердца у больных акромегалией в активной стадии и стадии ремиссии установлено увеличение значений ТЗСЛЖ у пациентов в активной стадии заболевания (р<0,05). Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) была отмечена у 49 (64%) больных акромегалией, в числе которых оказались 39 (75%) пациентов в активной стадии и 10 (40%) - в стадии ремиссии заболевания (р<0,01).

Распределение по типу геометрии ЛЖ выявило, что у 16 (21%) больных акромегалией отмечалась нормальная геометрия ЛЖ, у 12 (16%) –концентрическое ремоделирование ЛЖ (КРЛЖ), у 21 (27%) – эксцентрическая (ЭГЛЖ), у 28 (36%) – концентрическая ГЛЖ (КГЛЖ). При использовании корреляционного анализа была отмечена прямая зависимость структурно-геометрических изменений сердца (толщина миокарда, размеры полостей сердца) у больных акромегалией от длительности заболевания (p<0,05), и отсутствие зависимости данных параметров от уровней СТГ и ИФР-1 в крови.

После стратификации больных по возрастным группам установлено, что значения толщины миокарда ЛЖ, ММЛЖ и ИММЛЖ были достоверно увеличены у больных старших возрастных групп по сравнению с больными I группы (р<0,01). Распределение больных по типам геометрии ЛЖ показало (рис.1), что нормальная геометрия у больных акромегалией во II (16%) и III (12%) возрастных группах встречалась реже, чем в I (43%) группе (р<0,05). Развитие КРЛЖ оказалось более характерным для больных молодого возраста (29%), чем пожилого (4%, р<0,05). Процент выявления концентрической ГЛЖ с возрастом увеличивался, достигая статистически значимых отличий между больными I (14%) и III (52%) возрастных групп (р<0,01).

Корреляционный анализ, проведенный в трех группах больных, не выявил зависимости от активности заболевания и показал наиболее сильные взаимосвязи между длительностью акромегалии у пациентов возрастной группы до 40 лет и такими показателями, как ТЗСЛЖ, КДРЛЖ, КСРЛЖ, ММЛЖ, ИММЛЖ, а также размерами ЛП, ПП и КДРПЖ (p<0,05). У больных акромегалией в возрасте от 40 до 60 лет при увеличении длительности заболевания отмечено увеличение КДРЛЖ и КСРЛЖ (p<0,05).

 Типы геометрии ЛЖ у больных акромегалией различных возрастных групп.-0

Рис. 1. Типы геометрии ЛЖ у больных акромегалией различных возрастных групп. Обозначения: - норма; - КРЛЖ; - ЭГЛЖ; - КГЛЖ ; * - р<0,05; ** - р<0,01 при сравнении с I группой.

При изучении сократительной способности ЛЖ у больных акромегалией величина фракции выброса достоверно не отличалась от значений у здоровых людей (р>0,05). Корреляционный анализ выявил слабую обратную зависимость значений фракции выброса от длительности заболевания (p<0,05), тогда как достоверных взаимосвязей состояния систолической функции ЛЖ и уровней СТГ и ИФР-1 у обследованных не обнаружено.

При исследовании трансмитрального кровотока у лиц с акромегалией были выявлены отчетливые признаки нарушения диастолической функции ЛЖ. Отмечено статистически значимое повышение значения Va и снижение величины Ve, а также соотношения данных показателей Ve/Va у больных акромегалией по сравнению со здоровыми людьми (р<0,01). Также отмечено существенное увеличение временных интервалов, характеризующих раннюю фазу диастолического наполнения ЛЖ, при сравнении с лицами контрольной группы (р<0,05). Значения времени ускорения и замедления раннего диастолического наполнения у больных акромегалией оказались снижены по сравнению с аналогичными показателями у здоровых лиц (р<0,001). Кроме того, было выявлено удлинение времени изоволюметрического расслабления левого желудочка (IVRT) у больных акромегалией по сравнению со здоровыми людьми (р<0,001).

Снижение коэффициента Ve/Va<1 выявлено у 29 (38%) больных акромегалией. Среди них достоверно чаще (р<0,001) встречались пациенты в активной стадии (52% больных), чем в стадии ремиссии (8% больных). При сравнении больных акромегалией в активной стадии и стадии ремиссии (рис.2) были обнаружены статистически значимые отличия, указывающие на ухудшение диастолической функции ЛЖ у пациентов в активной стадии заболевания.

 Диастолическая функция у больных акромегалией различной стадии-5

Рис. 2. Диастолическая функция у больных акромегалией различной стадии активности. Обозначения: - активная стадия; - стадия ремиссии; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

У больных акромегалией в стадии ремиссии по сравнению со здоровыми людьми были отмечены начальные признаки диастолической дисфункции в виде удлинения временных характеристик и снижения скоростных характеристик раннего диастолического наполнения ЛЖ (р<0,001). Остальные характеристики диастолической функции ЛЖ были существенно не изменялись (р>0,05).

С помощью корреляционного анализа у обследованных была обнаружена слабая взаимосвязь показателей Va и уровней СТГ и ИФР-1 (p<0,05), коэффициента Ve/Va и уровня ИФР-1 в сыворотке крови (p<0,05), а также умеренно выраженная зависимость показателей диастолической функции ЛЖ от длительности акромегалии (p<0,05).

При анализе состояния сократительной функции ЛЖ у больных акромегалией различных возрастных групп не было получено статистически значимых различий между изученными показателями. Отмечена лишь умеренно выраженная корреляционная взаимосвязь значений ФВ и уровня СТГ у молодых больных акромегалией (p<0,05). В зависимости от возраста больных статистически значимо различались и некоторые показатели диастолической функции ЛЖ. Так, пиковая скорость Ve оказалась достоверно выше у больных акромегалией молодого возраста по сравнению с пожилыми пациентами (р<0,001). Отмечено существенное увеличение показателя Va у пациентов III возрастной группы при сравнении с показателями у больных I и II подгрупп (р<0,01). Отношение Ve/Va также оказалось достоверно выше у молодых больных (р<0,01). Отмечено достоверное увеличение времени IVRT с возрастом у больных акромегалией (р<0,05). Характеристики раннего диастолического наполнения ЛЖ у больных акромегалий с возрастом существенно не изменялись.

С помощью корреляционного анализа была отмечена достоверная обратная зависимость скорости Ve от длительности заболевания (p<0,05), коэффициента Ve/Va от уровней СТГ и ИФР-1 (p<0,05) у больных больных I возратсной группы, а также показателя Va от уровня СТГ (p<0,05) у пациентов III возрастной группы.

При анализе динамики ЧСС и вариабельности сердечного ритма (ВСР) у больных акромегалией, выяснилось, что значения ЧСС, а также временные показатели суточной вариабельности сердечного ритма у больных акромегалией соответствовали показателям у здоровых людей (р>0,05). Корреляционный анализ не выявил зависимости ЧСС и циркадного индекса (ЦИ) от уровня и длительности гормональной активности. Отмечена обратная зависимость показателей ВСР и гормональной активности: величины SDNN и уровней СТГ и ИФР-1 (p<0,05); pNN50 и SDANN и уровня СТГ (p<0,05); RMSSD и уровней СТГ и ИФР-1 (р<0,05).

 Частота сердечных сокращений и временные показатели вариабельности-8

Рис. 3. Частота сердечных сокращений и временные показатели вариабельности сердечного ритма у больных акромегалией различной стадии активности. Обозначения: - активная стадия; - стадия ремиссии; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

Отмечено статистически значимое увеличение ЧСС днем и ночью и, напротив, статистически значимое снижение временных показателей ВСР у больных в активной стадии заболевания по сравнению с пациентами в стадии ремиссии (рис. 3). Взаимосвязей показателей ВСР и длительности акромегалии обнаружено не было.

При изучении влияния возраста на показатели ЧСС у больных акромегалией выяснилось, что уровень ЧСС днем у обследованных разного возраста статистически значимо не различался, а ЧСС ночью у пациентов III возрастной группы был существенно ниже, чем у лиц I группы (р<0,05). Значения ЦИ у пациентов I и II групп были ниже, чем в III группе (р<0,01). Выявлена корреляционная зависимость ЧСС в дневные и ночные часы от значений СТГ и ИФР-1 (p<0,05) у больных акромегалией группы молодого возраста и отсутствие зависимости данного показателя от длительности заболевания у пациентов всех возрастных групп.

При сравнении временных характеристик ВСР у больных акромегалией различных возрастных групп статистически значимых отличий выявлено не было (р>0,05). Корреляционный анализ выявил обратную зависимость значений SDNN, pNN50, SDANN от уровня СТГ у лиц с акромегалией среднего возраста (p<0,05).

Среднесуточные уровни систолического и диастолического АД у больных акромегалией превышали аналогичные показатели у здоровых людей (р<0,001). Выявлена корреляционная зависимость среднесуточных уровней систолического и диастолического АД от длительности акромегалии (p<0,05) при отсутствии достоверных взаимосвязей этих показателей с уровнями СТГ и ИФР-1. При сравнении значений АД у больных акромегалией с различной активностью заболевания достоверных отличий не отмечено (р>0,05). Среднесуточный уровни систолического и диастолического АД у пациентов I возрастной группы были ниже, чем у лиц II и III подгрупп (р<0,01).

При анализе наджелудочковых нарушений ритма (НЖНР) было обнаружено, что распространенность и частота суточной НЖЭ у больных акромегалией соответствовали показателям у здоровых людей (р>0,05). Однако, распространенность НЖНР высоких градации среди пациентов с акромегалией (у 46% больных) была существенно выше, чем у лиц контрольной группы (6 % больных, р<0,01). У 13% больных акромегалией отмечалась политопная НЖЭ, у 27% пациентов - парная НЖЭ и НЖТ, что было значительно чаще, чем у здоровых людей (р<0,05). Кроме того, отмечена корреляционная зависимость частоты НЖНР от длительности заболевания (p<0,05) и отсутствие влияния на частоту и тяжесть НЖНР уровня СТГ-активности.

При оценке особенностей НЖНР у больных акромегалией в различных возрастных группах было обнаружено, что у пациентов пожилого возраста достоверно выше оказалась среднесуточная частота НЖНР при сравнении с пациентами среднего и молодого возраста (р<0,001), а также их выраженность при сравнении с больными молодого возраста (р<0,01) (рис. 4).

 Характер наджелудочковых нарушений сердечного ритма у больных-11

Рис. 4. Характер наджелудочковых нарушений сердечного ритма у больных акромегалией различных возрастных групп. Обозначения: - НЖНР низких градаций; - НЖНР высоких градаций; * - р<0,05; ** - р<0,01 при сравнении с I группой.

При сравнении частоты и характера НЖНР у больных акромегалией в зависимости от активности заболевания и возраста, не было выявлено статистически значимых отличий (р>0,05), хотя НЖНР высоких градаций у пациентов молодого возраста выявлялись только в активной стадии заболевания.

Были установлены различия в суточном распределении НЖНР у больных акромегалией и практически здоровых лиц. Так, у больных акромегалией значительно реже встречались «утренний» и «вечерний» (р<0,01) профили НЖНР, чем у здоровых людей, а наиболее характерным оказался «неопределенный» профиль НЖНР (р<0,001), который отмечен у 50% пациентов. Следует отметить, что суточное распределение НЖНР у обследованных больных разных возрастных групп не зависело от активности заболевания.

При оценке суточного распределения НЖНР у больных акромегалией различных возрастных групп было отмечено статистически значимое снижение частоты выявления «дневного» суточного профиля НЖНР у больных II и III групп при сравнении с пациентами I группы (p<0,05). У пациентов III возрастной группы существенно чаще встречался «ночной» профиль НЖНР по сравнению с больными I группы (р<0,05).

Для оценки информативности некоторых показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы как предикторов НЖНР высоких градаций у больных акромегалией был выполнен однофакторный дисперсионный анализ (таб.3).

Таблица 3

Информативность предикторов НЖНР высоких градаций у больных акромегалией

Показатели F-критерий Фишера Р
Возраст 10,2 0,002
Длительность заболевания 4,4 0,039
Клиническая выраженность акромегалии 5,7 0,02
Сопутствующая кардиальная патология 6,5 0,013
Ve 4,2 0,044
Ve/Va 4,8 0,031
ЧСС днем 9,8 0,003
ЧСС ночью 9,9 0,003

В качестве закономерного результата изучения прогностических факторов развития НЖНР высоких градаций у больных акромегалией можно рассматривать разработку математической многомерной модели прогноза развития НЖНР высоких градаций. Окончательная дискриминантная модель была статистически достоверна (критерий F(3,61)=9,44; p<0,001) и содержала 3 переменных – возраст больного (F=8,8; p=0,004), ЧСС днем (F=9,2; p=0,004), выраженность физикальных акромегалоидных проявлений заболевания (F=6,8; p=0,011).

При условии равной априорной вероятности принадлежности пациента к рассматриваемым группам были получены линейные классификационные дискриминантные функции:

F1= 44,9+0,32*Х1+0,89*Х2+4,24*Х3

F2= 44,18+0,39*Х1+0,79*Х2+5,83*Х3,

Где Х1 – возраст больного акромегалией; Х2 – ЧСС днем; Х3 – индекс окружности пальца (1 - менее 4,0 см/м2; 2 – более 4,0 см/м2).

Чувствительность модели составила 81%, специфичность – 60,7%, эффективность – 72,3%, уровень ложноотрицательных ответов – 19%, уровень ложноположительных ответов – 39,3%. Эффективность полученной модели подтверждает возможность качественного прогноза развития НЖНР высоких градаций у больных акромегалией.

Исследование частоты и характера желудочковых нарушений ритма (ЖНР) у больных акромегалией показало статистически значимое увеличение распространенности ЖНР у данной категории пациентов и частоты экстрасистол за сутки при сравнении со здоровыми людьми (р<0,01). У 52% больных акромегалией частота экстрасистол за сутки не превышала 50 эпизодов, однако в структуре ЖНР преобладали желудочковые экстрасистолы высоких градаций, которые выявлялись у 58% пациентов и не встречались у здоровых лиц (р<0,001). У больных акромегалией значительно чаще наблюдалась полиморфная и парная ЖЭ (в 23% случаев, р<0,05), по сравнению с лицами контрольной группы, у которых подобные нарушения сердечного ритма практически не регистрировались. Кроме того, у пациентов указанной категории были выявлены эпизоды желудочковой аллоритмии по типу бигеминии в 16%, тригеминии - в 12%, а также эпизоды желудочковой тахикардии – в 9% случаев. Корреляционный анализ показал влияние длительности акромегалии на частоту ЖНР (p<0,05), однако не выявил зависимости частоты и тяжести ЖНР у больных акромегалией от уровней СТГ и ИФР-1 в крови.

Изучение влияния возраста на частоту и характер ЖНР у больных акромегалией показало (рис.5), что у пациентов с акромегалией моложе 40 лет распространенность ЖНР была существенно меньше, чем у больных пожилого возраста (р<0,01). Кроме того, ЖНР высоких градаций значительно чаще выявлялись в более старших возрастных группах больных по сравнению с пациентами молодого возраста (р<0,05). Отмечена более высокая частота полиморфной ЖЭ в подгруппе пациентов старше 60 лет по сравнению с молодыми пациентами (р<0,01). Была выявлена зависимость тяжести ЖНР от уровня СТГ (p<0,05) у больных акромегалией пожилого возраста, тогда как у пациентов остальных возрастных групп частота и тяжесть ЖНР от уровней СТГ и ИФР-1 не зависела. Необходимо отметить, что ЖНР высоких градаций у больных акромегалией молодого возраста были выявлены только у пациентов в активной стадии заболевания. Корреляционный анализ показал зависимость частоты ЖНР от длительности акромегалии лишь у пациентов I группы (p<0,05).

 Характер желудочковых нарушений сердечного ритма у больных-14

Рис. 5. Характер желудочковых нарушений сердечного ритма у больных акромегалией различных возрастных групп. Обозначения: - ЖНР низких градаций; - ЖНР высоких градаций; * - р<0,05; ** - р<0,01 при сравнении с I группой.

При анализе суточного распределения ЖНР у обследованных пациентов выяснилось, что «утренний» профиль у больных акромегалией встречался реже (р<0,01), а «неопределенный» профиль, напротив, чаще (р<0,01), чем у здоровых людей. Следует отметить, что «неопределенный» профиль выявлен у 60% больных акромегалией вне зависимости от стадии активности. Также было отмечено, что частота выявления утреннего пика ЖНР с возрастом снижалась, достигая статистически значимых отличий между пациентами I и III возрастных подгрупп (р<0,05).

При выполнении однофакторного дисперсионного анализа была установлена информативность прогностических факторов ЖНР высоких градаций у больных акромегалией (таб.4).

Полученная окончательная дискриминантная модель прогноза развития ЖНР высоких градаций оказалась статистически достоверной (критерий F(3,61)=8,33; p<0,001) и содержала 3 переменных: размер ПП (F=5,4; p=0,024), Ve/Va (F=4,1; p=0,046) и среднесуточный уровень диастолического АД (F=5,6; p=0,022).

F1= 76,04+0,98*Х1+19,3*Х2+1,04*Х3

F2= 84,45+1,09*Х1+17,59*Х2+1,11*Х3,

Где Х1 – размер ПП; Х2 – Ve/Va; Х3 – среднесуточный уровень ДАД.

Чувствительность модели составила 77,4%, специфичность – 76,5%, эффективность – 76,9%, уровень ложноотрицательных ответов – 22,6%, уровень ложноположительных ответов – 23,5%. Эффективность полученной модели близка к 80%, что подтверждает возможность качественного прогноза развития ЖНР высоких градаций у больных акромегалией.

Таблица 4

Информативность прогностических факторов ЖНР высоких

градаций у больных акромегалией

Показатели F-критерий Фишера р
Возраст больного 7,5 0,008
Длительность заболевания 8,4 0,005
Клиническая выраженность акромегалии 3,6 0,059
Сопутствующая кардиальная патология 5,1 0,028
ТЗСЛЖ 7,5 0,008
ТМЖП 9,8 0,003
КДРЛЖ 6,1 0,016
ММЛЖ 10,1 0,002
ИММЛЖ 9,2 0,004
ЛП 4,0 0,050
ПП 5,8 0,019
Ve 9,6 0,003
Ve/Va 11,5 0,001
IVRT 3,8 0,055
ср САД 13,4 0,001
ср ДАД 13,6 0,000

Выводы

1. У больных акромегалией выявлены существенные различия по-казателей, характеризующих структурно-функциональное состояние и эктопическую активность миокарда, а также вегетативной регуляции сердечного ритма в зависимости от возраста обследованных и длительности активной стадии заболевания.

2. Увеличение размеров полостей сердца и толщины миокарда левого желудочка у больных акромегалией отмечались вне зависимости от стадии заболевания и были более выражены в среднем и пожилом возрасте. Для лиц молодого возраста характерными являлись нормальная геометрия и концентрическое ремоделирование левого желудочка, которое можно расценивать как начальное проявление акромегалической кардиомиопатии.

3. На фоне сохранной систолической функции левого желудочка у большинства больных акромегалией выявляются признаки диастолической дисфункции. Выраженность нарушений диастолической функции миокарда увеличивается с возрастом и повышением соматотропной активности.

4.Для больных акромегалией характерна повышенная эктопическая активность миокарда, наиболее выраженная у пациентов пожилого возраста. Особенностью суточного распределения нарушений ритма является более частое выявление равномерного распределения нарушений сердечного ритма на протяжении суток. У больных молодого возраста чаще наблюдается повышение эктопической активности миокарда в утреннее и дневное время суток, чем у больных пожилого возраста.

5.Изменения вегетативной регуляции сердечного ритма у больных акромегалией характеризуются развитием относительной симпатикотонии у больных в активной стадии заболевания и преобладанием ваготонических влияний у больных пожилого возраста вне зависимости от соматотропной активности.

6.Основными предикторами повышения желудочковой эктопической активности у больных акромегалией являются повышение уровня систолического и диастолического артериального давления и структурные изменения миокарда левого желудочка. Другими факторами, повышающими риск развития прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма, являются возраст, длительность заболевания, выраженность акромегалоидных проявлений, наличие сопутствующей кардиальной патологии, нарушение диастолической функции левого желудочка сердца.

Практические рекомендации

1. При проведении эхокардиографического исследования у больных с впервые выявленной акромегалией необходимо определять тип геометрии левого желудочка сердца для выявления признаков концентрического ремоделирования левого желудочка, являющегося ранним признаком акромегалической кардиомиопатии.

2. Больные акромегалией нуждаются в проведении суточного мониторирования ЭКГ с целью раннего выявления прогностически опасных нарушений сердечного ритма и своевременного назначения антиаритмической терапии с учетом особенностей суточного распределения эктопической активности.

3. Для определения степени риска развития нарушений сердечного ритма высоких градаций у больных акромегалией целесообразно использовать разработанные формулы по прогностической оценке выраженности наджелудочковой и желудочковой эктопической активности:

Для наджелудочковых нарушений сердечного ритма:

F1= 44,9+0,32*Х1+0,89*Х2+4,24*Х3

F2= 44,18+0,39*Х1+0,79*Х2+5,83*Х3,

где Х1 – возраст больного акромегалией; Х2 – ЧСС днем; Х3 – выражен-ность акромегалоидных проявлений (1- индекс окружности пальца меньше 4,0 см/м2; 2 - окружности пальца больше 4,0 см/м2).

Индекс окружности пальца определяется отношением среднего значения окружностей всех пальцев нерабочей руки (см) к площади поверхности тела (м2).

Для желудочковых нарушений сердечного ритма:

F1= 76,04+0,98*Х1+19,3*Х2+1,04*Х3

F2= 84,45+1,09*Х1+17,59*Х2+1,11*Х3,

где Х1 – размер правого предсердия; Х2 – отношение пиков трансмитраль-ного кровотока Ve/Va; Х3 – среднесуточный уровень диастолического АД.

Первая классификационная дискриминантная функция соответствует группе больных акромегалией с нарушениями сердечного ритма низких градаций, вторая – высоких градаций. Функция, значение которой окажется больше и будет указывать на принадлежность пациента к той или иной группе.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Павлова А.А. Взаимосвязь ремоделирования миокарда левого желудочка с длительностью заболевания у больных акромегалией / А.А. Павлова, Н.А. Федорова, А.В. Баринова, Ю.Ш. Халимов, В.П. Кицышин // Тезисы на научно-практическую конференцию ФГУ Северно-западного МЦ Росздрава «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике». – СПб. – 2006. – С. 87.

2. Павлова А.А. Взаимосвязь ремоделирования миокарда левого желудочка, уровня гормона роста и длительности заболевания у больных акромегалией / А.А. Павлова, Н.А. Федорова, Ю.Ш. Халимов, В.П. Кицышин // Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии». – Москва. – 2006. – С. 416.

3. Ефимова А.А. Типы геометрии миокарда левого желудочка в зависимости от длительности заболевания и уровня гормона роста у больных акромегалией / А.А. Ефимова, Н.А. Федорова, Ю.Ш. Халимов, В.П. Кицышин // Материалы научно-практической конференции Северо-Западного региона РФ «Эндокринная патология и сердечно-сосудистая система: проблемы, задачи, пути решения». – CПб. – 2007. – С. 47.

4. Федорова Н.А. Толерантность сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке у больных акромегалией в активной фазе заболевания с артериальной гипертензией / Н.А. Федорова, А.А. Ефимова, Ю.Ш. Халимов // Материалы научно-практической конференции Северо-Западного региона РФ «Эндокринная патология и сердечно-сосудистая система: проблемы, задачи, пути решения». – CПб. – 2007. – С. 49.

5. Ефимова А.А. Ремоделирование миокарда и желудочковые нарушения сердечного ритма у больных акромегалией различной стадии активности / А.А. Ефимова, Н.А. Федорова, Ю.Ш. Халимов, В.П. Кицышин // Балтийский журнал современной эндокринологии.– 2008. – №1(приложение). – С. 96-97.

6. Федорова Н.А. Особенности артериальной гипертензии у больных акромегалией в зависимости от длительности заболевания и уровня СТГ / Н.А. Федорова, А.А. Ефимова, Ю.Ш. Халимов // Балтийский журнал современной эндокринологии. – 2008. – №1(приложение). – С. 98-99.

7. Ефимова А.А. Желудочковые нарушения сердечного ритма у больных акромегалией пожилого возраста / А.А. Ефимова, Н.А. Федорова, Ю.Ш. Халимов, В.П. Кицышин // Материалы Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека». – СПб. – 2010. – С.353.

8. Ефимова А.А. Влияние возраста и гормональной активности на частоту и характер желудочковых нарушений сердечного ритма у больных акромегалией / А.А. Ефимова, Ю.Ш. Халимов, В.П. Кицышин, Б.А. Чумак, Н.А. Егорова // Профилактическая и клиническая медицина. 2011. №1(38). С. 63-66.

9. Егорова Н.А. Взаимосвязь показателей суточного мониторирования артериального давления и гормональной активности со структурно-функциональными характеристиками миокарда у больных акромегалией в зависимости от наличия артериальной гипертензии / Н.А. Егорова, Ю.Ш. Халимов, В.С. Никифоров, А.А. Ефимова // Артериальная гипертензия. 2011. - №2(17). С. 141-145.

Список сокращений:

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

Ае – ускорение потока раннего наполнения

ВСР – вариабельность сердечного ритма

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ЖНР – желудочковые нарушения ритма

ЖТ – желудочковая тахикардия

ЖЭ – желудочковая экстрасистолия

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ – индекс массы тела

ИФР-1 – инсулиноподобный фактор роста-1

КДРЛЖ – конечно-диастолический размер левого желудочка

КДРПЖ – конечно-диастолический размер правого желудочка

КРЛЖ – концентрическое ремоделирование левого желудочка

КСРЛЖ – конечно-систолический размер левого желудочка

КТ – компьютерная томография

ЛЖ – левый желудочек

ЛП – левое предсердия

ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка

МРТ – магнитно-резонансная томография

НЖНР – наджелудочковые нарушения ритма

НЖЭ – наджелудочковая экстрасистолия

НСР – нарушения сердечного ритма

НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе

ОТС – относительная толщина стенки

ПЖ – правый желудочек

ПП – правое предсердие

ППТ – площадь поверхности тела

СД – сахарный диабет

СТГ – соматотропный гормон

ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки

ФВ – фракция выброса

ЦИ – циркадный индекс

ЧСС – частота сердечных сокращений

De – замедление потока раннего наполнения

IVRT – время изоволюметрического расслабления левого желудочка

Тde – время замедления потока раннего наполнения

Тае – время ускорения потока раннего наполнения

Va – максимальная скорость наполнения левого желудочка в систолу левого предсердия

Ve – максимальная скорость раннего наполнения левого желудочка



 



<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.