Социология пациента
На правах рукописи
Ефименко Светлана Алексеевна
СОЦИОЛОГИЯ ПАЦИЕНТА
14.00.52 – социология медицины
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора социологических наук
Москва - 2007
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Росздрава
| Научный консультант Официальные оппоненты Ведущая организация | академик РАМН, доктор медицинских наук, доктор социологических наук, профессор Решетников Андрей Вениаминович, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова доктор социологических наук, профессор Кирьянов Владимир Иванович, Волгоградский государственный университет доктор философских наук, профессор Антонов Анатолий Иванович, Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кучеренко Владимир Захарович, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Институт социологии Российской Академии Наук |
Защита состоится 6 октября 2007 г. в 10.30 на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1, зал заседаний Ученого совета.
С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.
Автореферат разослан _________________________2007 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доцент Л.М. Медведева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. На современном этапе развития российского общества в условиях затянувшегося перехода к новым экономическим отношениям проблемы сохранения здоровья нации, здоровья каждого пациента, поддержание его активной долголетней жизни, предоставление ему в случае утраты здоровья своевременной и качественной медицинской помощи становятся все более актуальными.
На фоне ухудшения демографических показателей в стране все большее беспокойство вызывают неблагоприятные тенденции состояния здоровья всех возрастных групп населения. В то же время в условиях существующего приоритета патерналистской модели взаимоотношений врач–пациент, последнему отводится роль пассивного участника лечебного процесса. Между тем новые экономические условия требуют от пациента принятия ответственных и адекватных решений, затрагивающих жизненно важные вопросы сохранения здоровья и продолжительности жизни.
Социальная роль пациента в отношениях, возникающих между ним, как потребителем медицинских услуг и исполнителем медицинской услуги – врачом, еще окончательно не определены. Необходима адаптация пациента к новым рыночным отношениям, при этом без непосредственного участия пациента система охраны здоровья не может действовать эффективно. Изучение личности пациента, его групповых и индивидуальных особенностей, является актуальным для медицинских работников, заинтересованных в установлении доверительных отношений с пациентами, основанных на взаимопонимании и согласии, поскольку еще в древних манускриптах Аюрведы говорится: «Можно бояться отца, матери, друзей, учителя, но не должно присутствовать чувство страха перед врачом. Последний должен быть добрее, внимательнее к больному…».
Академик РАМН А.В. Решетников (2000) выделяет «социологию пациента» в качестве отдельного научно-практического направления исследований в рамках социологии медицины.
Необходимость изучения социологии пациента обусловлена рядом обстоятельств, важнейшие из которых состоят в следующем.
Во-первых, наша страна переживает период реформирования всех сторон жизни общества, в том числе системы здравоохранения. Не подлежит сомнению, что если бы проводимые в социальной сфере реформы были научно (в том числе с позиций социологии медицины) обоснованы, а их последствия спланированы и спрогнозированы, то результаты могли быть менее болезненными и более плодотворными. В этих условиях особенно актуально теоретически, политически и практически значимо исследование тенденций и закономерностей социального института медицины в целом и, в том числе, механизма действий и взаимодействий субъектов системы здравоохранения, важнейшим из которых является пациент.
Во-вторых, современный этап развития не только России, но и других государств неопровержимо свидетельствует о возрастающей роли и значении социальных факторов, влиянии социальной сферы общественной жизни на здоровье пациента. Не случайно за последние годы речь так часто идет о «сильной социальной политике», «социально ориентированной экономике», «социальной защите населения», «социальных последствиях реформ» и т.п. Игнорирование (или серьезная недооценка) роли и значения социальных факторов и социальных последствий проводимых реформ ставит под угрозу успешное проведение этих реформ как в обществе в целом, так и в системе охраны здоровья пациентов.
В-третьих, каждый человек неоднократно в течение жизни, взаимодействуя с системой охраны здоровья, становится пациентом. Исследование социального статуса пациента, его роли во взаимоотношениях с субъектами этой системы является одним из основных направлений социологии медицины.
Таким образом, очевидна необходимость комплексного изучения личности пациента, как социально-типического субъекта общественных отношений в системе охраны здоровья, с использованием всего комплекса методологических инструментов, которыми располагает социология медицины.
Степень разработанности проблемы. Предметная область социологии пациента находится на пересечении предметных областей социологии личности и социологии медицины. Социология личности как специальная социологическая теория появилась на грани XIX–XX веков. В этой теории, как в никакой другой, нашли отражение роль общественного, группового и индивидуального сознания, формы, пути и методы реализации их в социальном поведении и влияние макро-, мезо- и микроусловий на процесс функционирования личности.
Многогранность процесса становления, развития и формирования личности породила различные концепции. В работах Ч.Х. Кули, Дж. Мида личность трактовалась как объективное качество, приобретенное человеком в процессе социальной жизни. Активность личности, ее способность к восприятию другого, концепция «обобщенного другого» рассматривалась в работах Дж. Мида, который уделял главное внимание научению и освоению ролей в процессах межличностного взаимодействия. Помимо указанных ученых наиболее полно статусно–ролевая структура личности описана в работах Р. Линтона, Т. Парсонса, Р. Мертона.
Каждая роль предполагает взаимодействие с другими ролями: например, роль «врача» невозможно представить без роли «больного», она может быть определена как ожидаемое поведение только относительно ожидаемого поведения последнего. Согласно теории Т. Парсонса человек в роли больного подчиняется режиму, предписанному компетентным врачом. Врачи являются главными лицами в деле легитимации роли больного, поскольку обладают определенной профессиональной монополией. Модель роли больного, предложенная Т. Парсонсом, сама по себе представляет легитимацию власти врача над пациентом, так как это понятие, во-первых, не способствует проведению необходимого различия между пациентом и ролью больного, а ведь быть больным не обязательно означает принимать статус пациента, и, во-вторых, не допускает возможности конфликта интересов врача и пациента.
С одним и тем же статусом связано выполнение нескольких социальных ролей. Как и социальные статусы, социальные роли могут закрепляться формально (в законе и ином правовом акте), а могут носить и неформальный характер (моральные нормы поведения). Построение роли – это «опытный процесс, в ходе которого роли идентифицируются и наполняются содержанием в изменяющейся по мере взаимодействия системе координат» (Turner B. S., 1962).
И. Гоффман (1959) предложил термин «ролевая дистанция», согласно которому существует отделенность самого индивида от той роли, которую он исполняет. Это понятие способствует проведению важного различия между ожиданиями в отношении социальных ролей, исполнением роли и привязанностью индивида к своей роли, поскольку с точки зрения ролевой дистанции исполнитель роли способен субъективно отделяться от нее.
Свобода индивидов в построении их ролей зависит от характера позиции, которую они занимают. При этом на одном полюсе расположены бюрократические роли, когда в организации правила поведения явны и формализованы, а возможности импровизации минимальны. На другом полюсе находятся роли неопределенные, такие, как роли родителей или друзей, в этом случае сфера свободы индивидов при построении ролей оказывается гораздо шире (Аберкромби Н. и соавт., 1999).
В дореволюционной период России проблемы личности были проанализированы достаточно детально в трудах П.А. Лаврова, П.А. Сорокина, А.Н. Энгельгардта. Значительный вклад внес Н.К. Михайловский – исследуя проблему индивидуальности, он предложил рассматривать личность в трех ипостасях: биогенном, психогенном и социогенном.
В советский период развитием теории личности, ее социологической и социально-психологической интерпретацией, занимались Б.Г. Ананьев, В.Г. Алексеева-Харчева, Л.П. Буева, И.С. Кон, Л.А. Зеленов, А.Г. Здравомыслов, В.Н. Лавриненко, А.В. Петровский, Б.Д. Парыгин, К.К. Платонов, Г.Л. Смирнов, Е.В. Шорохова, Е.Б. Шестопал, И.Т. Фролов, В.А. Ядов и др.
Социология медицины, как наука сформировалась в 50-е годы прошлого столетия (Parsons T., Straus R., Freidson E., Johnson M., Steudlez F., Turner R. и др.). Позднее D. Mechanic, K. Winter выделили в социологии медицины два направления: 1) медицина как социальный институт и подсистема всей социальной системы; 2) социологические аспекты в процессе лечения заболеваний. Ю.П. Лисицын определяет предмет социологии медицины: изучение состояния общественного здоровья и организации медицинской помощи в зависимости от социально-экономических и политических факторов. По мнению профессора K. Winter социология медицины – учение о влиянии различных форм групповой жизни на здоровье и работоспособность. Фундаментальными разработками по российской социологии медицины являются труды академика РАМН А.В. Решетникова, в которых он определил предметную область социологии медицины, место этой науки в системе научного знания.
Существует значительное количество научных работ, выполненных по результатам теоретических и эмпирических социологических исследований, связанных с изучением взаимодействия пациентов с медицинскими работниками, медицинскими учреждениями, системой здравоохранения и обществом в целом (Lipp M.R., Preston T., Shorter E., Mengel M.B., Lindholm C.,Угетти, Лапис Г.А., Ушаков Е.В.). Деонтологические аспекты проблемы «врач–больной» рассматриваются в работах Н.В. Фармаковского, Г.Л. Хорхе, П. Яшинскаса, Р.В. Коротких, В.А. Галкина, S.W. Blomm, P.S. Byrne.
С развитием биомедицины и актуализацией принципа уважения автономии пациента в отечественном здравоохранении расширилась биоэтическая база деонтологических исследований. В этом плане принципиальное значение имеют работы Б.Г. Юдина, Ю.Д. Лопухина, П.Д. Тищенко, И.В. Силуяновой, В.И. Петрова, Н.Н. Седовой.
В настоящее время в научных кругах отмечается повышенный интерес к социальным проблемам медицины (Юдин Б.Г., Римашевская Н.М., Антонов А.И., Журавлева И.В., Никифоров Г.С., Нилов В.М., Максимова Т.М, Татарников М.А., Суслин С.А., Морозов П.Н. и др.).
В то же время нет комплексных работ, направленных на изучение места и роли пациента как носителя определенных ценностей, моральных норм, представителя соответствующих социальных групп и общностей в системе здравоохранения и социуме в целом. Все это говорит о том, что накопленный материал позволяет, а социальная реальность требует оформления в качестве самостоятельной новой дисциплины, базирующейся на социологии медицины и социологии личности, – «социологии пациента».
Целью диссертационного исследования является построение институционально-ролевой концепции пациента.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
- Разработать понятийный аппарат социологии пациента как самостоятельного раздела социологии.
- Определить методологию и методику изучения пациента в категориальном поле социологии медицины.
- Выявить необходимые и достаточные условия формирования социального статуса пациента.
- Провести институциональный анализ взаимодействия субъектов системы охраны здоровья.
- Проанализировать закономерности интериоризации пациентом статусных ролей в системе здравоохранения.
- Обосновать в качестве системообразующей пациент-ориентированную модель взаимоотношений в системе охраны здоровья.
- Разработать методику комплексного медико-социологического исследования пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений.
- Составить социально-профессиональный портрет врача амбулаторно-поликлинического учреждения, максимально отвечающий экспектациям пациентов.
Объект исследования: пациент как агент социальных отношений.
Предмет исследования: основные тенденции формирования роли российского пациента в начале XXI века.
Гипотеза исследования. Социология пациента – это специальная дисциплина, которая использует достижения социологии личности, методологическую и содержательную базу социологии медицины. Оформление социологии пациента в самостоятельную дисциплину является возможным, поскольку имеется достаточно научных данных об институциональных характеристиках здравоохранения, ролевых особенностях пациентов, соотношении оказания медицинской помощи и предоставления медицинских услуг, формализации статуса пациента и моделях взаимоотношений в системе здравоохранения.
Социология пациента является перспективной дисциплиной, поскольку статусом пациента априори обладает каждый член общества. Современное реформирование отечественного здравоохранения, которое вызывает сегодня множество нареканий, могло бы быть более эффективным, если бы его системообразующим фактором стала пациент – ориентированная модель взаимоотношений в системе охраны здоровья.
Научная новизна исследования заключается в следующем:
- обосновано и разработано новое направление в социологии – социология пациента;
- разработан категориальный аппарат социологии пациента, включая дифференциацию по объему и содержанию понятия «пациент» и «больной»;
- систематизированы методологические подходы к изучению социальной роли пациента и доказана ее поливариантность, что позволило дать дефиниции понятия «пациент» как обозначение социального статуса, а не единичной роли, дать характеристику этого статуса;
- проанализирована прямая и обратная связь в системе «пациент-общество», эксплицированы внешние и внутренние факторы реализации пациентом своих социальных ролей в институционально определенной системе охраны здоровья;
- проведено комплексное социологическое исследование взаимоотношений пациента и системы здравоохранения, результаты которого доказали эвристическую ценность разработанной автором методики.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
1. Выступая в качестве специальной социологической дисциплины, социология пациента исследует пациента как социально-типическое и одновременно индивидуальное воплощение его взаимоотношений с субъектами системы охраны здоровья и как социально-типического субъекта этих отношений.
2. Предметную область социологии пациента составляет изучение социально-исторических и социально-культурных типов пациента, который как социально-типический субъект взаимодействует с организациями, группами и субъектами системы охраны здоровья.
3. В социально-историческом плане происходит трансформация роли пациента как агента социальных отношений. С одной стороны, социальный статус пациента усилиями социальных институтов, групп, самого человека является приобретенным. С другой стороны, с введением системы обязательного медицинского страхования пациент (в силу закона) автоматически получает (по месту рождения), вне зависимости от личных усилий, приписанный статус застрахованного.
4. Определяющими для статуса и роли пациента являются его социально-демографические характеристики (пол, возраст, образование, социальное положение, религиозная принадлежность, место проживания и др.) и особенности образа жизни, прежде всего связанные с экономическими и поведенческими параметрами.
5. Социальная роль больного, будучи изначально неформальной, может быть формализована, ограничена в пространстве и во времени (права и обязанности пациента в системе здравоохранения). Ролевые ожидания пациента вытекают из требований социального окружения и ориентированы на выздоровление (личная выгода пациента) и возможность полноценно исполнять социальные роли (общественная выгода).
Роль пациента в статусе застрахованного длительна по времени (с момента рождения), но ограничена в пространстве (медицинские организации, работающие по программе ОМС).
6. Социализация пациента начинается с первых лет жизни и заканчивается к периоду взросления (а по некоторым аспектам продолжается всю жизнь). Социализация пациента связана с трудовой, общественно-политической и познавательной деятельностью. Недостаточно просто обладать знаниями о вреде рискового поведения, эти знания следует превратить в убеждения и поведенческие акты. Соединение знаний, убеждений и практических действий образует характерные черты и качества, свойственные тем или иным типам пациентов.
В социализации пациента определяющим является духовный компонент, что позволяет рассматривать социологию пациента в тесной связи с проблемами культуры, образования, науки, ни в коей мере не преуменьшая роль и значение экономических, социальных и политический отношений.
7. Основными институциональными субъектами социализации пациента являются такие социальные институты, как семья и медицина, формирующие систему ценностей, традиции, социальные нормы и правила поведения в сфере здоровья.
Самосохранительное поведение пациента зависит от педагогической, санитарно-гигиенической и самосохранительной культуры населения.
8. Процесс оказания медицинской помощи не ограничивается только взаимоотношениями врач–пациент, а включает различные виды вмешательств (медицинские, информационные, экономические, правовые, воспитательные и др.) с учетом достаточно широкого набора функций (адаптации и реадаптации, социализации и коррекции, защиты и распределения).
9. Социальная политика в сфере здоровья неэффективна из-за методологически неверной ориентации на больного (а не здорового) человека. Существует настоятельная потребность перехода к пациент–ориентированной модели отношений врач–пациент, при которой роль пациента активна, он находится в центре внимания, принимает решения, а медицинские работники выступают в роли консультантов, помощников, союзников. Оптимальным взаимоотношением врач–пациент является сотрудничество, основанное на поддержке, понимании, сочувствии, уважении друг к другу. Желаемый результат взаимодействия врач–пациент может быть достигнут при условии использования врачом всех видов воздействия на пациента и, в первую очередь, социального. Информированность пациентов положительно влияет на качество медицинского обслуживания и улучшает отношения между врачом и пациентом.
10. Взаимопонимание врача и пациента во многом зависит от того, как пациент оценивает социально–профессиональные качества врача. В отношениях с пациентом для врача важным фактором является максимально полное знание пациента, его окружения, образа жизни; для пациента – доверие лечащему его врачу. «Идеальный врач», по мнению пациентов, – это мужчина в возрасте 36-40 лет, имеющий опыт работы и высокую квалификацию, желательно с научной степенью, добрый, внимательный, общительный, умеющий сопереживать пациенту.
Методологическая база исследования. Решение поставленных задач осуществлялось на основании трудов классиков социологии и исследователей, представляющих различные теоретические парадигмы: структурный функционализм, символический интеракционизм, социологию личности, теорию конфликта, а также изучавших социальные ценности, нормы и идеальные типы, социализацию, социальные статусы и роли. Разработка социологии пациента современными исследователями опирается на взгляды Т. Парсонса, Р. Мертона и П. Сорокина о роли больного и роли врача.
Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины (Решетников А.В.). Личность пациента рассматривалась во взаимодействии с системой охраны здоровья с точки зрения межинституционального подхода и выработки на этой основе новой оценки проблем здоровья и здорового образа жизни населения. Инновационный взгляд позволил структурировать весь жизненный цикл пациента с выработкой рекомендаций для каждого этапа его социализации, проводящейся социальными институтами и их агентами. Данные, полученные в ходе исследования, способствовали обоснованию необходимости повышения внимания к здоровью, социальному благополучию и качеству жизни пациентов, созданию условий для роста уровня общественного здоровья населения РФ.
Эмпирическая база исследования. Работа основывается на исследованиях, проводимым с 2000 г. в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова при участии и под руководством автора.
2000–2003 гг. – комплексное многоплановое медико-социологическое исследование работы медико-генетической службы в 39 городах РФ (177 врачей-генетиков и 798 пациентов).
2001–2003 гг. – организационный эксперимент по повышению качества обслуживания пациентов и улучшению работы службы участковых врачей территориальных АПУ (441 пациент, 29 заведующих отделением, 254 участковых врача-терапевта, 28 старших медсестер, 237 участковых медицинских сестер).
2002–2005 гг. – медико-социологический мониторинг изучения взаимоотношений врач-пациент, информированности пациентов и качества оказываемых медицинских услуг (2002 г. – 3004 пациента; 2003 г. – 3019 пациентов; 2004 г. – 2983 пациента; 2005 г. – 2812 пациентов; 2006 г. – 2940 пациентов.).
2002–2006 гг. – медико-социологический мониторинг «Исследование информированности пациентов о правах в системе ОМС и эффективность работы по защите прав пациентов» (ежегодно 400 пациентов АПУ – жители Москвы, Московской области и иногородние граждане).
2005 г. – пилотажное исследование медико-социальных аспектов влияния стрессогенных факторов на здоровье и определение стрессоустойчивости пациентов трудоспособного возраста (100 пациентов).
2006 г. – социологический опрос 400 московских школьников в возрасте от 14 до 16 лет в рамках комплексного изучения состояния здоровья школьников по технологии «Навигатор здоровья».
Кроме того, диссертантом был осуществлен содержательный анализ публикаций по теме диссертации за период 1990–2005 гг. в ведущих научно-практических журналах. Всего было проанализировано 209 публикаций.
Работа также базируется на анализе вторичных данных, документов государственных и общественных организаций, законодательных документов, материалов периодических изданий. Валидность результатов исследования обеспечивается интеграцией количественных и качественных методов сбора информации.
Теоретическая и практическая значимость работы.
По материалам собственных социологических исследований диссертантом были изданы 4 учебных пособия (2 в соавт.) для студентов, ординаторов, аспирантов медицинских вузов и руководителей ЛПУ.
Сформулированные в диссертационном исследовании теоретические положения и практические выводы, а также результаты многочисленных собственных медико-социологических исследований используются в Московской городской системе здравоохранения и Московской областной системе здравоохранения при разработке практических рекомендаций для:
- оптимизации управленческой деятельности в здравоохранении и совершенствования работы амбулаторно-поликлинической службы;
- снижения негативных тенденций, влияющих на уровень общественного здоровья, в процессе выработки адресных социальных программ по улучшению социально-экономического положения конкретных слоев общества.
Апробация диссертации
Разработанный методический подход к проведению медико-социологических исследований и результаты его применения для изучения индивидуальных характеристик и влияния социальных подсистем на личность пациента используются в учебно-педагогическом процессе в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и в Российском государственном медицинском университете, а также в практической работе страховых медицинских организаций.
Материалы исследования обсуждались на научно-практических форумах различного уровня: Международная конференция «Управление в системе медицинского страхования в России. Региональные аспекты», Ярославль, 1999; Международный форум «Информационные технологии и общество», Италия, 2006; Международная научно-практическая конференция «Социальное здоровье нации и будущее национальной медицины», Белгород, 2006 г.; I, III, IV Всероссийские конгрессы «Профессия и здоровье», Москва, 2002, 2004, 2005; Первая Всероссийская научно-практическая конференция «Социология медицины – реформе здравоохранения», 2004; Второй Всероссийский социологический конгресс «Российское общество и социология в XXI веке: социальные вызовы и альтернативы», Москва, 2003; Научно-практическая конференция «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения», Москва, 2003; Всероссийский социологический конгресс «Глобализация и социальные изменения в современной России», Москва, 2006 и др.
Основное содержание работы отражено в 36 научных работах, общим объемом 61,6 п.л.; в т.ч. 1 авторская научная монография, 6 учебных пособий.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, заключения, библиографии и приложений. Объем диссертации 371 страница.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Первая глава «Методологические основания изучения феномена пациента в социологии» включает 2 параграфа. § 1.1. «Концептуальные подходы к изучению понятия «пациент» и роль пациента». Определения понятия «пациент», данные в словаре С.И. Ожегова, в Энциклопедическом словаре Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона, в Энциклопедическом словаре медицинских терминов, в Кратком словаре по социологии свидетельствуют о достаточно однозначном понимании понятия «пациент», как лица, которому оказывают медицинскую помощь. J. Denton (впервые использовавший это понятие) при изучении роли пациента акцентировал внимание не только на роли больного и его поведении в увеличении шансов на выздоровление, но и на влиянии лиц, участвующих в лечении (членов семьи, медицинского персонала и др.) пациента.
Жизненный опыт, детерминируемый общественными условиями, системой обучения и воспитания, формирует у пациента определенную систему ценностных ориентаций, социальных установок в отношении к медицине, как к социальному институту, к способам и методам лечения, а также к различным обстоятельствам, явлениям и объектам вне системы здравоохранения. Эти предрасположенности аккумулируют природные задатки пациента, мотивируют его поведение. Внутренним источником мотивации поведения пациента являются потребности в своевременном получении необходимого ему набора и качества медицинских услуг в удобном для него медицинском учреждении. В процессе удовлетворения своих потребностей, под воздействием культуры пациент вступает в социальные связи с другими индивидами или социальными институтами, которые способны ему в этом помочь.
Потребности пациента в лечении определяются потребностью избавления от нежелательных симптомов болезни и активной борьбой с болезнью. В процессе болезни доминируют потребности в самосохранении и безопасности, сужаются социальные потребности, возникает противоречие между потребностями. Человек болеет, находясь в семье, в группе, в обществе и именно интересы общества, семьи, самого пациента создают активную мотивацию для борьбы с болезнью, для сотрудничества с врачом в процессе лечения.
Другими словами, процесс оказания помощи пациенту значительно шире взаимоотношений пациента с врачом, он не ограничивается только методами этого взаимодействия и включает в себя различные виды вмешательств (медицинские, информационные, экономические, правовые, воспитательные и др.) с учетом достаточно широкого набора институциональных функций (адаптации и реадаптации, социализации и коррекции, защиты и распределения). Типология пациента определяется не только запросами самого клиента, в качестве которого могут выступать пациент, семья и отдельная социальная группа, сообщество в целом. Специфика подходов к пациенту сводится к обусловленности проблем, многообразию форм вмешательств, разнообразию подходов к оказанию медицинской помощи, полисубъективности паттерна пациента. Именно системный подход к проблемам пациента с позиций социологии медицины позволяет эффективно внедрять ценности и знания социального института медицины, преодолевать ценностные противоречия, возникающие у пациента в связи с изменением его социальных ролей.
Субъект деятельности (пациент) может понимать объективное значение ситуации, но в его отношении к ней присутствуют личностные смыслы, которые и управляют его поведением. Именно поэтому пациента нельзя считать пассивным объектом медицинского вмешательства, к пациенту нельзя относиться просто как к организму. Лечение будет более эффективным, если рассматривать пациента как личность, обладающую социальными и психологическими потребностями.
Удовлетворенность нужд пациента можно определить как результат согласования системы потребностей в здоровье и личностных предрасположенностей с субъективной оценкой практических возможностей реализовать их в конкретной системе здравоохранения. Показателями удовлетворенности пациентов как потребителей медицинских услуг служат претензии, благодарности, результаты целевых опросов и т.д.
Пациент, получая медицинские услуги, является потребителем (покупателем и/или заказчиком) – клиентом медицинской организации (страховой медицинской организации). В современных условиях, пациент помимо прочего выступает также в качестве субъекта медицинского (обязательного и добровольного) страхования.
Таким образом, понятие «пациент» включает в себя множество близких по смыслу и связанных между собой понятий, таких как: больной, потребитель, клиент, субъект медицинского страхования и т.д. Раскрывая каждое из них, можно увидеть многообразие процессов, взаимоотношений, явлений, которые входят в современное понятие «пациент».
§ 1.2 «Теоретические и методические основания исследования личности пациента». Изучение личности пациента с позиций социологии медицины направлено на описание и объяснение особенностей и механизмов взаимодействия индивида с социальными институтами, входящими в систему охраны здоровья. Социализация личности пациента начинается с первых лет жизни и заканчивается в основном к периоду гражданской зрелости человека, а по некоторым аспектам продолжается всю жизнь. Именно этим объясняется важность педагогической, санитарно-гигиенической и самосохранительной культуры агентов социализации пациента, необходимость социального контроля за их деятельностью.
Первые элементарные сведения о самосохранительном поведении пациент получает в семье, закладывающей основы сознания и поведения в период болезни, до и после нее. По нашему мнению, принижение роли семьи в социализации пациента в современном обществе принесло большие потери, которые в отсутствии культуры самосохранительного поведения обернулись крупными издержками в трудовой и общественно-политической жизни. Эстафету социализации личности пациента принимает школа и продолжает производство под влиянием не только общественных отношений, но и специфических особенностей, присущих данному социальному институту. Мощным инструментом социализации личности пациента выступают средства массовой информации (СМИ). Бесконтрольная реклама СМИ лекарственных препаратов ведет к самолечению, наносит вред здоровью пациентов. Если впоследствии такие пациенты обращаются к врачу, то, как правило, болезнь бывает запущенной и требует более длительного лечения.
Социализация пациента связана с трудовой, общественно-политической и познавательной деятельностью человека. Например, недостаточно просто обладать знаниями о вреде курения, их нужно превратить в убеждения, которые потом найдут отражение в действиях пациента. Именно соединение знаний, убеждений и практических действий образует характерные черты и качества, свойственные тем или иным типам пациента. Таким образом, социализация пациента представляет специфическую форму присвоения человеком тех отношений, которые существуют в различных сферах общественной жизни.
В какой бы сфере ни действовал пациент, духовный компонент является определяющим в его социализации, что позволяет рассматривать социологию пациента в тесной связи с проблемами культуры, образования, науки, литературы. Это ни в коей мере не преуменьшает роль и значение экономических, социальных и политических отношений.
Большое значение имеет процесс воспитания, которое определяется обществом и выражается в форме культурных норм, ценностей и идеалов. Общепринятой является ситуация обращения за медицинской помощью когда человек осознает, что своими силами с болезнью ему не справиться. В этом случае пациенту предоставляется утвержденное законодательством право выбора – к кому именно обращаться за советом.
Рассматривая подробно каждый этап лечебного процесса, с позиции взаимоотношений врач–пациент, диссертант доказывает, что пациент и врач – равноправные участники лечебно-диагностического процесса. Практически на всех этапах пациент должен принимать ответственные решения и выполнять определенную работу, от результатов которой зависит эффективность процесса лечения. От профессионального уровня врача, от информированности пациента, степени доверия и согласия между ними, осознанно принятых пациентом решений зависит успех лечения и, в конечном счете, его здоровье и жизнь. Как известно, существует несколько моделей общения врача и пациента: информационная (бесстрастный врач, полностью независимый пациент); интерпретационная (убеждающий врач); совещательная (доверие и взаимное согласие); патерналистская (врач–опекун). Многие социологические исследования свидетельствуют об исключительном господстве в российском обществе патерналистской модели взаимоотношений врача и пациента, основанной на неравенстве сторон, безоговорочном подчинении пациентов предписаниям врача. Оптимальным же является взаимодействие, когда врач и пациент сотрудничают, делятся сомнениями, говорят друг другу правду, поровну делят ответственность за исход лечения. Такое сотрудничество строится на поддержке, понимании, сочувствии, уважении друг к другу.
Строгих правил общения с пациентом нет, хотя во всем мире врачи пользуются общими принципами деонтологии, профессиональной этики медицинских работников. За годы развития биоэтики социологи достаточно полно рассмотрели вопрос ролевых и этических отношений «врач–пациент».
Для проведения исследования личности пациента нами была разработана концептуальная модель изучения места и роли пациента как носителя определенных ценностей, моральных норм и как представителя определенной социальной группы, т.е. с учетом его медико-экономических, социально-демографических и психологических характеристик (схема 1).
Система
здравоохранения
(ЛПУ, медицинские работники)
Общество
Схема 1. Система социологических аспектов жизнедеятельности пациента
Задача исследования состояла в том, чтобы выявить и изучить процессы интеграции пациентов в новую структуру социально-экономических отношений, возникшую в результате смешения государственной и рыночной систем.
Модель переменных была интерпретирована через систему показателей, характеризующих: пациента как представителя социальной группы; его работу и степень взаимодействия с системой здравоохранения и отдельными ее представителями; профессиональную деятельность; образ и уровень жизни; финансовую обеспеченность (семьи); социально-демографическое положение и пр. (табл. 1).
Таблица 1
Основные категории, показатели и индикаторы
изучения личности пациента
| Изучаемые категории | Показатели | Индикаторы |
| Медико- социальные факторы жизнеде-ятельности пациента | Демографические показа-тели здоровья и продол-жительности жизни | Ожидаемая продолжительность жизни при рождении. Рождаемость, смертность и есте-ственный прирост населения по регионам РФ |
| Заболеваемость как показатель общественного здоровья | Заболеваемость населения по основным классам болезней за период времени Заболеваемость по возрастным группам | |
| Социальные показатели общественного здоровья | Миграция. Экономическая активность населения. Направленность заболеваний и причин смертности | |
| Санитарно-гигиеническая культура населения | Информированность и грамотность населения. Распространенность гигиенических навыков и умений Степень следования этим навыкам и умениям | |
| Социальная политика в сфере здравоохранения | Приоритетные направления концепции социальной политики | |
| Здоровье пациента | Уровень медицинского обслуживания | Медицинское учреждение (платное, бесплатное, тип, доступность и пр.) |
| Самосохранительное поведение | Здоровье в системе ценностей (иерархия гуманистических ценностей). Потребность в здоровье (иерархия потребностей А. Маслоу) | |
| Психосоциальные факторы | Самооценка здоровья (частота заболевания, обращений; наличие хронических заболеваний, инвалидности) Забота о здоровье (время и средства) | |
| Гендерные особенности | Сравнение показателей здоровья пациентов по полу | |
| Возрастные особенности | Сравнение показателей здоровья пациентов по возрасту | |
| Социальный статус пациента | Демографические характеристики | Пол пациента. Возраст пациента. Семейное положение |
| Материальное положение | Доход (виды и величина). Средне-месячный доход на 1-го члена семьи Наличие частной собственности | |
| Профессиональный престиж (важность для общества) | Образование. Место работы (государственная или коммерческая структура). Опыт работы. Квалификация. Должность. Уровень технической оснащенности рабочего места Отношение руководства, коллег, подчиненных. Ученое звание, степень Награды, поощрения (выговоры, взыскания). Бесплатный, льготный доступ к привилегиям (обучению, переподготовке; лечению, транспорту, отдыху) | |
| Ролевой набор пациента | Роль пациента в процессе лечения | Периодичность обращения в ЛПУ (диагностики, обследования, лечения) Действия на каждом этапе оказания медицинской помощи |
| Роль больного | Пользование правами: - освобождения от ответственности, связанной с исполнением других ролей, - получения помощи и заботы, и обязанностями: - искать помощи врача, - выполнять врачебные назначения и предписания и стремиться к выздоровлению | |
| Взаимодействие пациента с системой здравоохранения и ее представителями | Модель взаимодействия с мед. работниками (доверие, понимание, осознание, выполнение предписаний). Удовлетворенность пациентов отношением медицинских работников (руководителей АПУ, врачей, среднего и младшего мед.персонала) и оказываемой медицинской помощью | |
| Взаимодействие с другими членами общества | Круг общения Характер дружеских связей Нормы неформального общения | |
| Образ жизни пациента | Трудовая деятельность | Оплата труда. Моральное удовлетворение от труда. Условия труда. Отношение к труду. Взаимоотношения в коллективе. Профессиональные качества. Неформальные связи. Профессиональные характеристики. Мотивирующие и демотивирующие факторы трудовой деятельности. Степень эмоциональной, умственной, физической нагрузки |
| Семья | Семейное положение. Состав семьи (число и возраст). Число работающих и неработаю-щих. Тип домашнего хозяйства. Проживание (место, площадь, тип жилища и пр.) | |
| Рекреация | Отмечание праздников. Посещение культурных мероприятий. Отдых от работы (выходные) (место и средства). Отпуск (место и продолжительность) | |
| Вредные привычки | Потребление алкоголя, табака | |
| Питание | Рацион питания. Регулярность питания Качество продуктов | |
| Национальные особенности | Русские, Украинцы, Татары, Армяне и др. | |
| Религиозные особенности | Атеисты, Верующие (православные; мусульмане, иудеи, буддисты и пр.) | |
| Территориальные особенности | Характеристика района проживания Характеристика района работы | |
| Социализация пациента | Воспитание | Культурные нормы. Бытовые правила поведения. Ценности. Идеалы. Формы воспитания детей (роли членов семьи: матери, отца и пр.) |
| Жизненный опыт | Опыт самосохранительного поведения. Следование здоровому образу жизни | |
| Культурный уровень | Стиль жизни (посещение культурно-массовых мероприятий). Физическая культура. Бытовая культура Санитарно-гигиеническая культура | |
| Образовательный уровень | Образование. Квалификация Опыт работы (общий и по специальности) | |
| Права пациента | Правовая база, законодательное и этическое регулирование | Достаточность существующей законодательной базы (оценка врачей и пациентов). Степень ее актуальности (оценка врачей и пациентов). Соблюдение законов, моральных и этических норм (оценка врачей и пациентов) |
| Правовая грамотность участников лечебного процесса | Правовая грамотность мед. работников (знание законодательства, своих прав и обязанностей, их исполнение) Правовая грамотность пациентов (знание законодательства, своих прав и обязанностей, их исполнение) |
Далее посредством разложения категорий, показателей и индикаторов на их конкретные частные проявления построена эмпирическая модель изучаемых явлений – выделены фрагменты социальной действительности, доступные непосредственному наблюдению и обеспечивающие измерение состояния выделенных показателей.
Вторая глава «Историческая трансформация феномена пациента и особенности его социологического изучения» включает 2 параграфа. В § 2.1. раскрываются «Исторические особенности трансформации личности пациента». История становления понятия «пациент» начинается с развитием врачевания и насчитывает почти две тысячи лет одновременно с разделением представителей одной социальной группы (родовой общины) на врачевателей и нуждающихся в услугах определенного рода (медицинских услугах) – пациентов. Первобытное врачевание пациентов явилось одним из истоков традиционной медицины последующих эпох и дало начало становлению современной научной медицины.
На Руси до конца XVII в. существовало лишь «государево» врачебное дело, где пациентами выступали члены царской семьи и высших служилых чинов. Во времена Петра I стала развиваться чиновно-бюрократическая медицина, доступная пациентам, принадлежащим к привилегированным слоям. И только земская медицина (появившаяся после земской реформы 1864 г.) сделала первые конкретные шаги на пути к общенародности и общедоступности врачебной помощи для всех категорий пациентов.
В XVIII – начале XIX вв. в России начинает развиваться социальное страхование пациентов на случай болезни, сменившееся в советское время на социальное обеспечение и государственную систему здравоохранения, характеризующуюся высокой степенью социальной защищенности пациентов и административными методами воздействия на заболеваемость (регулярная профилактика, диспансеризация) в условиях обезличенности пациентов и врачей. Введение обязательного медицинского страхования (1991), закрепляя за пациентом предписанный статус застрахованного, радикально меняет направленность системы здравоохранения с ориентации на лечение стандартного (типового) пациента на максимальное удовлетворение потребностей каждого пациента, который становится потребителем медицинских услуг, модель общения врач–пациент постепенно обретает черты пациент–ориентированной модели.
В § 2.2. «Пациент как объект социологического исследования» приводятся результаты анализа научных публикаций, в которых объектом социологического исследования выступает пациент.
Первым, кто обратил внимание на достаточно сложные взаимоотношения врача (психоаналитика) и пациента был З. Фрейд.
Вопросами взаимоотношений врача и пациента занимались многие клиницисты: А.Ф. Билибин, Н.Н. Блохина, А.М. Воробьев, Т.С. Истманова, И.А. Кассирский, А.Р. Лурия, Б.В. Петровский, В.В. Рожнов, Т.С. Чазов и др.
Психологические аспекты взаимоотношений врача и больного исследовались на протяжении длительного периода времени как иностранными (Lain E.P., 1969; Meerwein F., 1986; Berger S.M., Харди И., 1988; Хаес Л.Б., 1990; Reiser M.F., 1992; Бьюженталь Д., 1998; Puustinen R., 2000), так и отечественными учеными (Уразаковым И.У., 1981; Богорадом И.В., 1982; Шамовым И.А., 1986; Кореневой Т.Р., 1987; Иванютой О.М., 1988; Петросяном М.Е., 1990; Григорьевских В.С., 1992; Авдеевым Д.А., 1994; Солоповым В.Н., 1995; Решетниковым А.В., 1998, 2002, 2003; Шамшуриным В.И., Танковским В.Э., 1999; Филимоновым С.В., 2001; Дворецким Л.И., 2001; Носачевым Г.Н. и соавт., 2000, 2003; Перфильевой Г.М., 2003).
Исследование вопросов деонтологии достаточно широко освещено в научной литературе (Фармаковский Н.В., Изуткин А.М., Петленко В.П., Царегородцев Г.И., Хорхе Г.Л., Яшинскас П., Коротких Р.В.,Галкин В.А., Покровский В.И., Хабибуллин К.И., Blomm S.W., Byrne P.S.). С развитием биомедицины и актуализацией принципа уважения автономии пациента в отечественном здравоохранении расширилась биоэтическая база деонтологических исследований. В этом плане принципиальное значение имеют работы Б.Г. Юдина, Ю.Д. Лопухина, П.Д. Тищенко, И.В. Силуяновой, В.И. Петрова, Н.Н. Седовой.
За последние 10 лет опросам населения были посвящены более 50 работ, среди которых особую значимость и актуальность имеют публикации А.В. Решетникова, С.А. Суслина, С.В. Шишкина, Т.М. Максимовой, В.Б. Белова, А.Г. Роговиной, И.В. Журавлевой, В.А. Медика, А.М. Осипова и др.
С целью выявления существующей проблематики в исследуемой области нами был проведен контент–анализ по публикациям ведущих научно-практических журналов с 1990 г. по 2005 г. (всего было проанализировано 209 статей). Отобранные для анализа материалы можно разделить по следующим смысловым блокам:
Анализу опросов пациентов АПУ посвящены исследования И.П. Артюхова, Е.Д. Сенченко, Е.Д. Смоленской, А.А Мелехова (2003); А.И. Борисова, С.М. Борисовой, С.И. Савашинского (1998); Е.О. Данилова (1997), И.С. Кицула (1998); Л.А. Лемешко, Г.П. Петрова (2003); Т.М. Максимовой, Е.Е. Борисова, Н.Н. Гавриловой (2001) и др.
Отношение к платной медицине и оплате медицинской помощи рассматривали А.А. Аскалонова, В.А. Трешутина, В.А. Дорофеева, Н.Б. Налимова (2000); Н.Б. Ордина, Ю.А. Савонина (1997) и др.
Взаимоотношения врача и пациента анализировали Н.Н. Абашин (1998); А.Я. Гриненко, В.М Тришин (2003); Е.С. Железняк, Н.И. Вишняков, Н.Г. Петрова, Е.Н. Пенюгина (1998); В.К. Юрьев, В.Л. Сажин (2000); Т.М. Максимова, О.Н. Гаенко (2001); С.А. Лившиц, Н.К. Дубоделова, Т.А. Тимофеева (2003); В.Я. Горбунков, В.М. Шипова (2003); Н.Г. Астафьева, Н.В. Китавина (2005) и др.
Условия и образ жизни пациентов изучались Т.М. Максимовой (1998); И.А. Камаевым, Л.И. Павлычевой, О.Л. Васильевой (2003); Р.С. Гаджиевым, Р.С. Рамазановым (2004); Е.А. Тишуком, Н.А. Дворянчиковым, А.В. Ядчуком, С.А. Степовичем (2005), С.Ю. Толстовой, Т.Н. Новиковой, Т.Н. Гиголаевой, Д.Ю. Коптевым (2003); Т.В. Карасевой, Ю.В. Нарядновой, М.А. Трушиным (2003); Д.И. Поповым (2003), И.Г. Абдулнагимовым, Р.А. Сулеймановым (2004) и др.
Проблемы употребления алкоголя, табачных изделий и наркотиков молодежью анализируют Л.Е. Сырцова, Н.В. Шутикова (2003); В.Я. Панкратьев, И.О. Кучерянова, Н.А. Антипина, А.Н. Смирнова (1999); Н.А. Антипина, А.А. Рощупкин, П.А. Антипин (2001); А.Г. Иванов (2005) и др.
Изучением репродуктивного поведения занимались Е.И. Русанова, О.В. Гринина (1999); И.В. Журавлева (2004); Т.Г. Захарова (2004); А.Г. Иванов (2004), Е.П. Сиротина, Н.В. Агафонова, Н.В. Заикина, Е.А. Романова (2004), Я.А. Лещенко, Т.М. Моглиценко, И.В. Мыльникова (2002); Р.В. Банникова, А.Л. Санников (1998); Г.В. Федорова, И.А. Банюшевич (2005); И.Н. Костиным, Д.И. Кича, В.Е. Радзинским, Н.Д. Плаксиной (1999); Н.И. Вишняков, Н.Г. Петрова, Ю.С. Целух и др. (2002); И.А. Камаев, О.Н. Петрушенкова (2003).
Образ жизни и здоровье пожилых людей затрагиваются в работах Ю.П. Бойко, О.В. Добридень, А.Ю. Бойко (2005); И.И. Введенской, Е.С. Введенской, Л.С. Шиловой (1999); О.В. Белоконь (2005); Н.Г. Куликовой (2005) и др.
Анализ научных публикаций, в которых объектом социологического исследования выступает пациент, позволил нам сделать следующие выводы:
- Проблемы отношения населения к своему здоровью, оценка качества медицинской помощи привлекают большое внимание исследователей. Только за один 2003 г. опросам пациентов было посвящено 46 научных публикаций.
- Изучение мнений пациентов осуществляется во всех регионах РФ, однако чаще других опросы проводятся в Центральном и Приволжском Федеральных округах. Анализ осуществляется в основном по объекту и предмету исследования. По объекту исследования были выделены: 1) пациенты ЛПУ; 2) население в целом или отдельные категории граждан (дети, подростки, женщины, пенсионеры). Предметом исследования различных групп научных публикаций являются: 1) Отношение населения к здоровью; 2) Удовлетворенность качеством медицинского обслуживания; 3) Социальный портрет потребителя медицинских услуг; 4) Изучение отношения к платной медицине; 5) Информированность пациентов; 6) Отношение к реформам здравоохранения; 7) Рекламный маркетинг.
- Наиболее актуальными вопросами для пациентов являются: удовлетворенность обслуживанием и лечением; оплата медицинской помощи; самооценка и причины ухудшения здоровья. В опросах населения главное внимание уделялось анализу условий и образа жизни, распространенности вредных привычек, изучению репродуктивного здоровья граждан.
Несмотря на многоплановость проводимых исследований, результаты контент-анализа показали, что до настоящего времени не проводилось комплексного медико-социологического исследования феномена пациента.
В третьей главе «Институциональные условия формирования статуса пациента», состоящей из 3 параграфов, рассматриваются «внешние» условия формирования статуса пациента. Социальный статус пациента, с одной стороны, усилиями социальных институтов, групп, самого человека является приобретенным, он присваивается в процессе социализации и исполнения целого комплекса социальных ролей. Соответственно, его формирование обусловлено двумя группами факторов, которые можно условно разделить на внешние и внутренние. С другой стороны, с введением системы обязательного медицинского страхования пациент (в силу закона) автоматически получает (по месту рождения), вне зависимости от личных усилий, приписанный статус застрахованного.
В § 3.1. «Демографическая ситуация и проблемы системы здравоохранения» раскрываются причины депопуляции населения и ситуация в российском здравоохранении. Как известно, основными причинами депопуляции в России являются низкая рождаемость, массовая малодетность при снижающейся ожидаемой продолжительности жизни пациентов, прежде всего мужчин. Кроме того, молодое поколение обладает худшим физическим и психологическим потенциалом. На сегодняшний день из общего числа новорожденных только 28% можно считать здоровыми.
Россия по показателям здоровья населения в 2004 г. занимала 127-е место, по интегральной оценке системы здравоохранения – 130-е место (по показателю расходов на душу населения – 75-е место). Основными причинами смертности (82,7%) в России являются болезни «поведенческого характера», т.е. зависящие от образа жизни, который под влиянием социально-культурных и социально-психологических факторов пациент (в значительной степени) выбирает сам.
Причины кризиса здоровья и смертности пациентов в России многослойны. Наиболее весом негативный вклад таких показателей, как: отсутствие навыков здорового образа жизни, рост вредных привычек, плохая экология, недоступность для значительной части населения своевременной и качественной медицинской помощи, полноценного питания и др.
Уровень развития первичной медико-санитарной помощи крайне низок и имеет тенденцию к ухудшению (доля врачей участковых служб не превышает 25% против 45-55% в западных странах), при этом объемы госпитализации почти в 2 раза выше, чем в среднем по ЕС. Доля стационарной помощи в общем объеме расходов на здравоохранение в РФ составила в 2002 г. – 60% против 30-40% в европейских странах. Причины неэффективности работы системы здравоохранения заключаются, прежде всего, в нехватке финансовых средств и низкой эффективности использования имеющихся ресурсов.
В § 3.2. раскрываются «Социально-экономические факторы здоровья пациента». Одним из необходимых и важнейших условий для активной, творческой и полноценной жизни человека является здоровье, которое, в то же время, – наиболее чувствительный барометр социально-экономического состояния любого общества. Если рассматривать здоровье как возможность пациента выполнять свои социальные роли и задачи, то плохое здоровье и высокий уровень заболеваемости являются дисфункциональными для общества факторами, требующими постоянного мониторинга и контроля.
Потенциал здоровья является ресурсом абсолютно всех форм жизнедеятельности человека, его социальной и биологической активности, в т.ч. репродуктивного поведения. Каждая семья мечтает иметь здоровых детей, но по данным ВОЗ около 5% новорожденных страдают теми или иными наследственными нарушениями, 65% ранней младенческой смертности и инвалидности пациентов с детства обусловлены наследственными факторами. Одним из основных направлений профилактики наследственной патологии у пациентов является планирование деторождения, развитие сети медико-генетических консультаций.
Как показали результаты наших исследований в 2000–2003 гг., основными мотивами обращения пациентов-женщин в медико-генетическую консультацию (МГК) является желание иметь здорового ребенка (53,4%), вылечить больного ребенка (23,6%), а также прогноз собственного здоровья (бесплодие, наследственные/врожденные заболевания и т.д. – 16,0%). Однако, несмотря на отмечаемое увеличение в последние годы потока пациентов в МГК (ежегодно около 130 000 первичных семей), это лишь незначительное число пациентов и семей из тех, которым требуется подобная помощь. Причина, по мнению как врачей-генетиков, так и пациентов, в том, что вопросам медико-генетического консультирования уделяется недостаточное внимание в средствах массовой информации. В результате лишь 8,3% пациентов хорошо знакомы с правовыми нормами, регламентирующими положение больных с наследственной патологией в обществе, 28,7% – знают в общих чертах, 50,1% – не знают практически ничего.
Здоровье оказывает огромное влияние на качество трудовых ресурсов, производительность труда, а тем самым и на динамику экономического развития общества. В условиях перехода к преимущественно интенсивному типу развития производства наряду с другими качественными характеристиками рабочей силы (образованием, квалификацией) здоровье приобретает роль ведущего фактора экономического роста.
Временная или тем более полная утрата трудоспособности в результате заболеваемости наносит ущерб самому пациенту, предприятию, на котором работает (или работал) заболевший, обществу в котором он живет. Ухудшение здоровья пациентов трудоспособного возраста приводит к снижению производства национального продукта, росту затрат на содержание и лечение временно нетрудоспособных пациентов и пациентов–инвалидов.
Расширение видов и объемов услуг здравоохранения – это своего рода капиталовложения в пациента, которые в свою очередь, имеют большой экономический эффект для общества. Выгоды от инвестиций в здравоохранение проявляются в предотвращении будущих издержек смертности и нетрудоспособности пациентов, снижения дополнительных расходов на лечение пациентов.
Потребность пациента в здоровье является не только его личной потребностью, но и потребностью государства, гражданином которого он является; фирмы, на которой он работает; семьи, членом которой он выступает. На каждом из этих уровней есть свои как социальные, так и экономические показатели и критерии оценки, которые взаимосвязаны и взаимозависимы. Практически в основе всех проявлений человеческой патологии можно найти социальные условия, способствующие возникновению болезни.
Образ жизни и охрана здоровья населения – это взаимосвязанные сферы жизнедеятельности пациентов, и эта связь наиболее полно осуществляется при здоровом образе жизни, гармоничном сочетании физического и духовного развития личности. Общество, предъявляя к пациенту, занимающему (или стремящемуся занять) определенные социальные позиции, конкретные требования формирует его социальную роль. Эти требования (предписания, пожелания и ожидания соответствующего поведения) воплощаются в конкретных социальных нормах. Но только от личностных особенностей, социальной активности пациента, сознательно ориентированного на самосохранительное поведение, зависит следование или игнорирование норм здорового образа жизни.
В § 3.3. «Государственные гарантии защиты прав пациентов» подробно рассматриваются статьи «Основ законодательства об охране здоровья граждан», где определены принципы охраны здоровья граждан; права пациентов, виды помощи, а также меры социального характера, гарантированные гражданам. Анализируется Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. На примере Московской модели ОМС рассматриваются виды, условия, программа ОМС, а также права застрахованных пациентов. С 2004 г. в Москве ежегодно под руководством и при непосредственном участии диссертанта проводятся опросы пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) с целью выявления степени информированности пациентов о своих правах в системе ОМС. Как показывают результаты мониторинга, общий уровень информированности пациентов достаточно высок.
Наиболее информированы пациенты в возрасте от 40 до 49 лет, при этом женщины больше осведомлены о своих правах, чем мужчины. В качестве главных источников информации пациенты называют СМИ, информацию, размещенную в АПУ. По мнению пациентов, их права в основном защищают страховые медицинские организации (СМО), на втором месте – администрация АПУ, при этом каждый пятый пациент, имея претензии, не знает, куда обратиться. Среди основных претензий пациенты выделяют: качество медицинских услуг; отказ в назначении диагностических процедур/лечения; отказ в выдаче направления на исследование в другое медицинское учреждение. В последнее время повысилась удовлетворенность пациентов качеством и организацией оказания медицинской помощи по показателям: взаимоотношения пациента с врачом; длительность осмотра и консультации; график работы врачей и других служб АПУ.
Четвертая глава «Пациент как агент социальных отношений» включает 3 параграфа. § 4.1. посвящен вопросам «Влияния образа жизни на здоровье пациентов». Потенциал здоровья пациента представляет собой и фактор, и элемент благосостояния, если трактовать его не только экономически – как уровень жизни, но и в широком социальном смысле – как качество жизни.
Пациент либо сопротивляется влиянию среды, либо пассивно ей подчиняется. К числу важнейших предпосылок, формирующих образ жизни, относится культура, как данного общества, так и конкретного пациента. В условиях снижения роли семьи, как социального института, отвечающего за социализацию пациента в области самосохранительного поведения, укрепляется роль религии, как социального института, стремящегося возрождать духовное здоровье нации. Причинами возрастания в современной России религиозности являются: во-первых, резкое падение уровня жизни населения, рост тревожности, неуверенности в завтрашнем дне. Во-вторых, разрушение системы ценностей советского периода, возвращение духовно – нравственных ценностей дореволюционного периода, в том числе религиозных. Такие сферы взаимодействия медицины и религии, как борьба с алкоголизмом и наркоманией, помощь инвалидам и пациентам хосписов, закономерно пользуются поддержкой врачей, пациентов и священнослужителей.
В последние годы все большее распространение получают такие вредные привычки, как алкоголизм и табакокурение, что не только влечет за собой негативные социальные последствия, но и отражается на нервно-психическом, соматическом и репродуктивном здоровье пациентов. По нашему мнению, специальные социальные программы в совокупности с общественными мероприятиями по борьбе с вредными привычками могут снизить рост их распространенности. Так, например, при разработке программ по антитабачному воспитанию детей и подростков следует начинать антитабачное воспитание с дошкольного возраста, при этом повышать роль медицинских и педагогических работников, а также родителей в этой работе. Целесообразно также предпринимать, помимо воспитательных, и ограничительные меры (на уровне законодательства); формировать в обществе стойкое отрицательное отношение к табаку и умение противостоять негативному влиянию окружающих.
Безусловно, решение вопроса о собственной безопасности каждый пациент находит сам, но именно семья в процессе социализации, воспитывает в ребенке отношение к здоровью в соответствии с существующей иерархией потребностей, формирует стереотип будущего пациента, его общение с субъектами системы здравоохранения. Семья формирует и развивает здоровье своих членов, путем поддержания определенных традиций, сохранения элементов санитарно-гигиенической культуры, обучения соответствующим навыкам, оказывая тем самым влияние и на общественное здоровье. Существует прямая зависимость образа жизни детей от гигиенического поведения их родителей. В семьях, где родители как пациенты не осознают важности собственного оздоровительного поведения как образца для подражания пациентов–детей последние не получают необходимых навыков, у них не формируется чувство ответственности за свое здоровье.
В современных условиях семья приобрела еще одну функцию – психологического убежища от неизбежного стресса, переутомления, перегрузки, сложностей адаптации, т.е. сохранения здоровья пациента. Проблемы в связи со здоровьем у пациентов могут быть различными (от необходимости постоянного ухода за тяжелобольными родственниками до покупки дорогостоящих лекарств), но именно эти причины, как правило, и являются причинами обеднения семей, и прежде всего семей среднего класса. Основными факторами, резко увеличивающими возможность социальной исключенности пациентов, (и, следовательно, увеличивающими возможность заболеть) являются: инвалидность или тяжелое заболевание одного из членов домохозяйства; миграция, связанная с дефицитом социальных гарантий; большое количество иждивенцев. Одним из решающих факторов уровня жизни и, соответственно, здоровья пациентов является безработица, которая деформирует сложившийся, устойчивый образ жизни, порождает стрессовые состояния.
Для изучения влияния стрессогенных факторов на здоровье пациентов трудоспособного возраста, нами в г. Москве в 2005 г. было проведено медико-социологическое исследование, в процессе которого выявлялись представления респондентов о том, что такое стресс и как он влияет на здоровье. По мнению пациентов, стресс – сильное, неожиданное потрясение (27%), изменения в привычной жизни (25%), эмоциональное напряжение (19%), плохое настроение и раздражительность, а также усталость и подавленность (18% и 11% соответственно). Как у мужчин (26,4%), так и у женщин (23,7%) стресс чаще всего сопровождается депрессией и подавленностью. Беспокойство вызывают у пациентов проблемы в семейной жизни (30%), плохое здоровье (28%), экономическая нестабильность (26%), неблагоприятная экологическая обстановка и неудовлетворенность работой (3% и 2% соответственно).
С психо-эмоциональным напряжением (стрессом) пациенты в первую очередь связывают появление новых заболеваний (40%). Именно стрессы являются тем фактором, который способен не только провоцировать появление новых заболеваний, но и утяжелять уже имеющиеся. На втором месте – наследственная предрасположенность (23%), на третьем месте – курение, употребление алкоголя и наркотиков (19%). Треть населения считают возможность получения качественного медицинского обслуживания одним из основных отличий бедных семей от среднеобеспеченных. Среди причин неустроенности собственной жизни пациенты называют отсутствие социальных гарантий на случай болезни, старости, безработицы и инвалидности.
Результаты исследования показали, что только половина опрошенных пациентов ведут здоровый образ жизни, занимаются спортом (42,6%), соблюдают правильный режим дня (27,8%), придерживаются диеты (сбалансировано питаются) (18,5%), занимаются закаливанием и используют другие способы сохранения здоровья (11,1%). При этом к курению как к способу снятия стресса прибегает половина пациентов (из них 34,7% не являются курильщиками).
Здоровье пациента во многом зависит от той деятельности, которой он занимается. Работа (или ее отсутствие) может, как способствовать укреплению здоровья пациента, так и оказывать на него негативное воздействие. Среди факторов психо-эмоционального напряжения пациенты трудоспособного возраста наиболее значимыми считают проблемы на работе (43%) и в этом случае им необходима поддержка со стороны семьи. Каждому десятому пациенту при возникновении проблемной ситуации в семье сопереживают; 25% респондентов родственники сопереживают и дают полезные советы; 60% опрошенных пациентов получают от семьи комбинированную социальную поддержку (словом, советами и конкретными действиями). Анализ способов преодоления психологического напряжения показал, что чаще всего респонденты выбирают общение с близким человеком (30%), прослушивание музыки (27%) и занятие любимым делом (хобби) (14%).
Проведенное исследование позволило сделать вывод, что решение проблем здорового образа жизни в современных условиях связано, во-первых, с разработкой научно обоснованных критериев целенаправленного воздействия на все группы материальных и духовных потребностей пациента; во-вторых, с формированием, развитием потребности в здоровье, которая должна стать организующим началом для других потребностей.
Анализ основных компонентов образа жизни пациента, широко изучавшихся в предыдущие десятилетия (Бестужев-Лада И.В., Анохин Л.В., Клименко Г.Я., Чернов В.И., Возьмитель А.А. и др.), позволил выявить зависимость типа поведения пациента от его отношения к своему здоровью.
В § 4.2. «Риски и рисковое поведение в сфере здоровья» риск рассматривается как целенаправленное поведение пациента, осуществляемое в условиях неопределенности его исходов. В этом случае рискованное поведение является следствием рискованной ситуации, которая включает в себя: наличие потребностей и интересов; различных средств, способов и путей их удовлетворения; неопределенность альтернатив. В современной научной литературе уделяется достаточное внимание изучению самих факторов риска, а также их причинам и условиям возникновения (Альгин А.П., Бек У.,Быков А.А., Мурзин Н.В., Голуб Н.А., Мартюченко О.Ю., Зубков В.И., Яницкий О.Н., Хабибуллин К.Н. и др.). Большинство авторов в связи со здоровьем отмечают негативное влияние рисков.
Риски, угрожающие здоровью человека могут быть «глобального» характера, угрожающие существованию всего человечества, а также наследственные и поведенческие, обусловленные образом жизни пациента. Факторы риска здоровью принято разделять на: первичные: курение, злоупотребление алкоголем, нерациональное питание, гиподинамию, психо-эмоциональный стресс; вторичные: диабет, артериальная гипертензия, липидемия, холестеринемия, ревматизм, аллергия, иммунодефициты. К временным характеристикам, определяющим рискованное поведение пациентов в сфере здоровья относятся: переутомление, ухудшение состояния здоровья, состояние депрессии, стресс, фрустрация, напряженность, ситуационная тревожность, агрессивность, алкогольное опьянение и т.п.
Важным фактором в детерминации рискованного поведения пациента является отсроченность возможность последствий риска, то есть молодой здоровый человек может понимать опасность условий своего труда, но относить его потенциальный вред к отдаленному будущему. Подобное рисковое отношение пациентов к своему здоровью приводит к экономическим потерям, связанным с качеством здоровья трудовых ресурсов, ставит под угрозу здоровье будущих поколений, приводит к росту его девиаций. В каждой профессии непременно присутствует определенная доля риска для здоровья пациента, который можно определенным образом снизить за счет соблюдения техники безопасности.
Характерной особенностью бытовых рисков для здоровья пациентов является их меньшая формализованность по сравнению с профессиональными, обусловленность лишь морально-этическими, правовыми нормами, и главное – индивидуальными свойствами личности пациента. Данные риски затрагивают, прежде всего, область личной и семейной жизни. Поскольку бытовой риск является относительно добровольным и предсказуемым, его можно снизить (антирисковое поведение пациента).
В основе изучения антирискового поведения лежит исследование ценностно-мотивационной структуры личности пациента и ценности здоровья в этой структуре. Основным условием антирискового поведения является осознание пациентом собственной активной роли в создании условий, способствующих сохранению и преумножению здоровья. Для общественного здоровья пропаганда факторов устойчивости (антириска) будет, по нашему мнению более плодотворна, чем простое устранение привычных факторов риска. Повышая культуру самосохранительного поведения пациентов, даже в неблагоприятных для здоровья условиях, пациент может уменьшить или избежать влияния вредных для здоровья факторов: уехать из неблагоприятной климатической зоны, избегать вредных условий труда, учитывать свою предрасположенность к наследственным заболеваниям и т.п.
Рассматривая любое заболевание как девиантное (патологическое) состояние, общество (в лице государства) должно с одной стороны, порицать всеми возможными способами поведенческие риски, с другой стороны –пропагандировать общественную значимость и полезность антирискового поведения.
Методы социологии медицины позволяют переходить в исследованиях от причин и источников заболеваний пациентов к изучению антирисков и мотивов антирискового поведения, то есть причин, по которым люди придерживаются здорового образа жизни, а в области здравоохранения от концентрации всех усилий на лечении пациентов – к профилактике заболеваний, к страхованию здоровья.
§ 4.3. «Врач и пациент – единый объект системы здравоохранения» рассматривает одну из центральных проблем социологии медицины, ранее подробно анализировавшуюся с различных точек зрения: с позиций социологии личности (Burns T.R., Strong P., Goffman E., Glaser B.G., Strauss A.L.), социологии эмоций (Мид Д., Блюмер Г., Goffman E., Hochschild A., Roth J.A.), классической и медицинской психологии (Фрейд З., Dowick C., Bundred P.В., May C., Витенко И.С., Мудров М.Я., Самыгин С.И., Столяренко Л.Д., Менделевич В.Д., Носачев Г.Н., Гусарова Г.И., Павлов В.В.), медицинской этики и деонтологии (Юдин Б.Г., Лопухин Ю.Д., Тищенко П.Д., Носачев Г.Н., Гусарова Г.И., Силуянова И.В, Петрова В.И., Седова Н.Н., Недоступ А., Тихоненко В.А., Покуленко Т.А., Бойко В.В.). Наиболее полно отношения «врач–пациент» анализируются с позиций социологии медицины в работах А.В. Решетникова.
Диссертантом сравниваются классические модели взаимоотношений врач-пациент Т. Парсонса, Т. Шаца и М. Холлендера, С. Блюма, рассматривается информационная модель Е. Эсмануэль и Л. Эсмануэль. По сравнению с моделью Т. Парсонса в моделях Т. Шаца и М. Холлендера характеристика отношений врач-пациент представлена в зависимости от заболеваемости пациента, с учетом роли последнего – от пассивного до самого активного участия в процессе лечения. В модели взаимоотношений врач–пациент С. Блюма акцент делается на влиянии социального окружения (семья, класс, национальность, религия и т.д.). Более поздние (1976) модели Т. Парсонса: модель «рынка», модель «бюрократии» (и ее разновидность – модель «пролетаризации»), модель «демократической ассоциации» сравниваются с существующими в современной российской системе здравоохранения, такими как; информационная (бесстрастный врач, полностью независимый пациент); интерпретационная (убеждающий врач); совещательная (доверие и взаимное согласие); патерналистская (врач–опекун). В результате проведенного анализа, приходим к выводу, что наиболее приемлемой для современного здравоохранения является пациент–ориентированная модель общения.
Обобщив взгляды классиков, современных социологов и результаты собственных исследований, диссертант приходит к выводу, что взаимоотношения «врач–пациент» – их сложность, динамика; необходимость изучения с учетом социальных, экономических, культурных, моральных, психологических факторов, типа заболеваемости и половозрастных характеристик пациента, эффективнее всего осуществлять с помощью медико-социологического мониторинга.
Пятая глава «Социологический анализ роли пациента в системе современного здравоохранения» включает два параграфа. В § 5.1. «Медико-социологический мониторинг как инструмент современных технологий в управлении здоровьем пациентов» изучалась степень достоверности субъективных оценок здоровья у различных категорий пациентов. Были сопоставлены данные опросов 2002 г. и 2004 г. с объективными медицинскими данными, содержащимися в персонифицированной базе застрахованного населения. Между данными, полученными путем анкетирования и объективными медицинскими данными корреляция составила 0,983, что подчеркивает высокую достоверность подобных исследований. Информация о заболеваемости, полученная методом анкетирования, отличается от заболеваемости, рассчитанной по объективным медицинским данным, максимум на 11% по болезням органов дыхания (класс J по МКБ-10), на 10 % по заболеваниям органов мочеполовой системы (класс N по МКБ-10).
Рис. 1. Структура заболеваемости пациентов, полученная по данным анкетирования и объективным данным
Что же касается структуры заболеваемости, то по данным анкетирования и по объективным данным она получилась абсолютно сопоставимой, максимальная ошибка менее 3% (2,53% по классу заболеваний сердечно-сосудистой системы, 2,35% по заболеваемости эндокринной системы и 2,26% по заболеваниям мочеполовой системы) (рис. 1).
Затем мы определяли самооценки здоровья различных категорий населения. В качестве основных параметров выделялись: пол, возраст и образование респондентов. Оказалось, что и мужчины, и женщины одинаково объективно оценивают свое здоровье (корреляция составляет – 0,979 и 0,974). Наличие или отсутствие высшего образования у пациента также не отражается на самооценках здоровья (корреляция составляет – 0,978 и 0,976 соответственно). Возраст респондента влияет, хоть и не значительно, на характер оценки своего здоровья. С увеличением возраста объективность оценок постепенно увеличивается (с 0,916 в возрасте 20-29 лет до 0,968 в возрасте старше 60 лет).
Сопоставимость данных опросов, проведенных в АПУ и данных о заболеваниях населения, содержащихся в персонифицированной базе застрахованного населения, позволяет сделать заключение о том, что методика проведения опросов населения может использоваться для получения достоверных данных об общей заболеваемости и структуре заболеваний различных категорий пациентов.
В § 5.2. «Методический инструментарий изучения места пациента в системе здравоохранения» описывается проблемная ситуация, методология, методика, объект и предмет исследования, гипотезы и обоснование методов исследования в соответствии с методикой проведения медико-социологического мониторинга (Решетников А.В., 2003). Задачи исследования:
- Изучить состояние здоровья населения, представленного в виде реальных или потенциальных пациентов в системе российского здравоохранения.
- Обнаружить факторы, оказывающие наибольшее влияние на состояние здоровья.
- Исследовать влияние характера взаимоотношений между врачом и пациентом на лечебный процесс и его результат.
- Выяснить, от чего зависят взаимоотношения между врачом и пациентом.
- Определить роль и функции ближайшего окружения пациента в процессе лечения, выздоровления, поддержания здоровья.
- Определить субъективное отношение пациентов к состоянию собственного здоровья.
С учетом генеральной совокупности (8183900 человек), возможности выбраковки анкет и повышения валидности полученных данных, было опрошено 2 812 пациентов.
Для получения репрезентативных данных была разработана многоступенчатая выборка. Отбор респондентов проводился поэтапно: 1) случайным методом был выбран Юго-западный административный округ Москвы (ЮЗАО), в котором в 2004 г. функционировали 29 взрослых АПУ; 2) внутри округа пошаговым механическим отбором были выбраны 10 АПУ; 3) согласно квотам в каждом АПУ были опрошены около 300 пациентов.
Методика изучения заявленной темы дала возможность выявить весь спектр характеристик, позволяющих составить социальный портрет, описать связи, отношения и особенности пациентов АПУ Москвы, а также определить уровень их социального здоровья и изучить влияние на их самосохранительное поведение новых социально-экономических условий.
В шестой главе «Пациент как объект и субъект системы здравоохранения» приводится анализ результатов комплексного медико-социологического исследования, проведенного автором в 2005 г. с целью изучения мнений пациентов об отношении к здоровью, о различных аспектах деятельности учреждений здравоохранения, взаимоотношениях с медицинским персоналом, качестве предоставляемых услуг. В опросе приняли участие 2812 пациента в 10 АПУ ЮЗАО Москвы.
§ 6.1. «Самооценка здоровья пациентов и факторы ее формирования». Как правило, обращению в медицинское учреждение предшествует ухудшение здоровья пациента. В связи с этим важно знать, как люди оценивают свое здоровье, что, по их мнению, влияет на его качество, и что они сами предпринимают для заботы о здоровье. По данным исследования, 32,8% пациентов оценивают состояние своего здоровья как хорошее, 42,5% – как среднее и 24,1% – как плохое. Достоверность данного показателя подтверждается высокой степенью связи с его показателями хронической заболеваемости и уровнем инвалидности. Субъективный характер оценки зависит от психологических особенностей личности, самочувствия в момент опроса, частоты и тяжести заболеваний, перенесенных пациентом в последние годы, информированности о результатах медицинского обследования, состояния окружающей среды, степени удовлетворенности медицинским обслуживанием и т.д. Среди пациентов, имеющих инвалидность, плохим считают свое здоровье 57,3% пациентов с третьей группой, 61,0% – со второй группой (с правом работы), 71,6% – со второй группой инвалидности (без права работы) и 72,2% – с первой группой. Кроме того, чем старше пациент, тем он в большей степени склонен оценивать свое здоровье как плохое. Среди пациентов старше 60 лет плохим свое здоровье назвали 60,9%, удовлетворительным – 34,0% и только 5,0% – хорошим. Непосредственное влияние на самооценку здоровья оказывает материальное положение пациента. Среди тех, кто располагает среднедушевыми доходами на одного члена семьи до 2000 руб., половина недовольны своим здоровьем, 38,1% считают его средним и только 10,7% хорошим. Аналогичная ситуация наблюдается среди пациентов с доходами от 2000 до 4000 руб. на каждого члена семьи. С ростом доходов пациентов самооценка здоровья повышается среди пациентов со среднедушевым доходом от 6000-8000 руб. 37,8% считают свое здоровье хорошим, а у имеющих высокие доходы (от 8000 руб.) более половины (54%) пациентов оценивают свое здоровье как хорошее.
По мнению пациентов, основными факторами, которые неблагоприятно воздействуют на их здоровье, являются, во-первых, физиологические - возраст, последствия заболеваний, операции и травмы, наследственность. На втором месте – поведенческие факторы, которые связаны с образом жизни пациентов и отношением к своему здоровью. Затем следуют объективные факторы, к которым отнесены экология и санитарное состояние среды обитания, а также недоступность качественной медицинской помощи. И на последнем месте – производственные факторы, включающие в себя рабочие перегрузки и стрессы.
Что касается собственных усилий по поддержанию здоровья, то чуть меньше трети пациентов указали, что стараются всегда вести здоровый образ жизни, половина опрошенных делает это время от времени, и 17,7% не ведут здоровый образ жизни. При этом женщины более склонны к поддержанию здорового образа жизни (34,7% против 22,3% – у мужчин).
Среди пациентов с высокой самооценкой здоровья 33,0% ведут здоровый образ жизни, а 16,3% его не придерживаются. Среди пациентов с низкой самооценкой здоровья самый большой удельный вес отрицающих необходимость здорового образа жизни (21,3%), что вполне закономерно. При низкой самооценке здоровья среди тех, кто всегда ведет здоровый образ жизни, 94,6% имеют хронические заболевания. Очевидно, что наличие хронических заболеваний и серьезных проблем со здоровьем, просто вынуждает пациентов вести здоровый образ жизни, чтобы не создавать предпосылок для дальнейшего ухудшения собственного здоровья, а также качества жизни.
Меры, предпринимаемые пациентами для поддержания собственного здоровья. Поддержание хорошего физического состояния, полноценной работоспособности невозможно без ежедневного семи-, восьмичасового сна. По данным нашего опроса 40,1% пациентов высыпаются регулярно, 42,8% делают это время от времени и 13,2% хронически недосыпают. Лучшим способом поддержания собственного здоровья, по мнению пациентов, является прогулка на свежем воздухе (57%). Самостоятельно занимаются физкультурой, гимнастикой, бегают, делают зарядку, катаются на велосипеде всего 27,8%. Женщины, значительно чаще, чем мужчины гуляют на свежем воздухе (61,4% против 50,0%), придерживаются принципов здорового питания (38,6% против 27,7%), принимают витамины, БАД (38,1% против 24,9%), посещают врачей с профилактической целью (19,6% против 10,4%). Однако мужчины гораздо охотнее занимаются спортом как самостоятельно (33,7% против 24,0%), так и в платных группах (14,6% против 13,6%), ходят в парную (26,1% против 8,7%). Наименее заинтересованной в поддержании собственного здоровья социальной группой являются безработные.
Вредные привычки. По данным нашего исследования постоянно курит пятая часть пациентов (20,4%), курят периодически – 16,7% и 61,8% – совсем не курят. Пятая часть пациентов никогда не употребляет спиртные напитки, менее трети – употребляют алкоголь несколько раз в год, 14,8% – раз в год и реже, 25,9% принимают спиртные напитки несколько раз в месяц, и 8,1% пациентов выпивают достаточно часто, 1,3% – каждый день. При этом чаще употребляют алкоголь мужчины, причем самые активные потребители алкогольной продукции мужчины в возрасте 20-29 лет (25,7%).
Далеко не у всех пациентов сформировалось адекватное представление о здоровом образе жизни. Курение, чрезмерное потребление спиртных напитков, отсутствие регулярного сбалансированного питания, полноценного сна – все это, по мнению ряда опрошенных, вполне укладывается в параметры здорового образа жизни.
Данные нашего исследования показали, что пациенты достаточно безразлично относятся к своему собственному здоровью. Активная работа по повышению мотивации пациентов к самосохранительному поведению, разработка специальных образовательных программ, рассчитанных на разные социальные, возрастные группы может дать реальные результаты, по снижению заболеваемости и смертности, улучшению качества жизни населения.
§ 6.2. «Портрет «идеального врача» с позиции пациента». Какими бы ни были достижения современной медицины, пациент всегда будет доверять врачу, который сумеет выслушать, ободрить, проявить сострадание. По данным социологического опроса пациенты по отношению к медицинским работникам испытывают скорее доверие (39,7%) и симпатию (21,7%), чем недоверие (11,0%) и антипатию (5,7%). Почти треть (32,5%) опрошенных пациентов затруднились ответить на данный вопрос.
31,0% пациентов отмечают полное доверие врачу, 59,5% – доверяют врачам, но понимают их только отчасти, а 8,5% указали, что доверие и понимание отсутствуют полностью. Причины отсутствия взаимопонимания и доверия между пациентом и врачом почти половина (47,4%) опрошенных пациентов видят в том, что врачам не всегда удается быть внимательными к их жалобам, сопереживать им (49,6%), поддерживать разговоры на темы личного характера (26,9%). Треть пациентов (30,7%) испытывает трудности в понимании того, что объясняет врач. Прежде всего, это связано с тем, что врачи «не объясняют, а пишут неразборчиво» (40,5%), «говорят неразборчиво, быстро, не повторяют и не уточняют непонятное» (30,8%), «используют слишком много сложных, специальных терминов» (28,7%).
Несмотря на то, что в настоящее время существует множество информационных источников, из которых можно получить необходимую информацию (телевидение, радио, Интернет, периодические издания), большинство пациентов (57,6%) предпочитают обращаться за информацией к врачам. При этом 48,6% опрошенных указали, что информации, получаемой от медицинских работников достаточно, 40,6% – хотели бы получать больше, а 6,0% – вообще не получают никакой информации.
Анализируя свое состояние после приема врача, только 26,8% опрошенных пациентов отметили что, у них появляется оптимизм, ощущение поддержки, понимания и доверия, у 12,4% возникает озабоченность, подавленность, пессимизм. В результате большинство пациентов не выполняют рекомендации и назначения врача (рис.2).
Рис. 2. Причины, по которым пациенты не выполняют предписания врачей, (%)
В ходе исследования пациентам было предложено оценить влияние профессионализма врачей на отношение к ним по пятибалльной шкале (1 – очень плохо, 5 – очень хорошо). По мнению пациентов, средние оценки по всем показателям (компетентность, дисциплинированность, индивидуальный подход к больному, соблюдение профессиональной этики, заинтересованность в результатах лечения) находятся на уровне 3,39-3,68 баллов, то есть немногим более чем удовлетворительно.
Исследование показало, что 27,5% пациентов считают врача способным убедить в пользе лечения. 23,4% опрошенных уверены, что врач строит свои взаимоотношения с ними на полном доверии. Почти четверть респондентов (23,3%) назвали своего врача «опекуном», 17,5% – «информатором».
Основные причины конфликтов, возникающих между врачом и пациентом. По данным медико-социологического исследования почти у трети респондентов (31,4%) были конфликты с медицинскими работниками (чаще всего с работниками регистратуры). Несколько реже возникали конфликты с медицинскими сестрами (24,3%) и с представителями администрации поликлиники (13,9%).
В ходе исследования пациентам было предложено определить наиболее важные качества, которыми должен обладать «идеальный врач». По мнению пациентов «идеальный врач» – это мужчина (46,4%) в возрасте 36-40 лет (30,8%), т.е. достаточно молодой, полный физических сил, но при этом с опытом работы (36,7%) и высокой квалификацией (65,9%), с ученой степенью доктора (40,0%), либо кандидата медицинских наук (19%), добрый (54,2%), внимательный (45,8%), общительный и умеющий сострадать пациенту (62,2%).
Как показало исследование, доверие и взаимопонимание между врачом и пациентом устанавливается, если врач выстраивает общение на основе совещательной или интерпретационной модели. То есть, когда врач и пациент сотрудничают, делятся сомнениями, разделяют ответственность за исход лечения. Вместе с тем достаточно часто врачи предпочитают использовать патерналистскую модель, сопряженную отчасти с нарушением прав пациента.
§ 6.3. «Взаимодействие пациента с системой здравоохранения». Основной целью посещения пациентом поликлиники в момент проведения опроса было лечение (41,1%), получение справок, направлений, рецептов (34,0%). Почти четверть респондентов (24,0%) хотели проконсультироваться и 15,5% – пройти медосмотр, диспансеризацию. В течение года большинство пациентов (39,5%) посещали поликлинику от 2 до 5 раз. При этом самыми распространенными причинами для обращения были болезни органов дыхания, сердца и сосудов, болезни органов пищеварения. Самые частые посетители лечебных учреждений – пенсионеры. Хронические заболевания есть более чем у четверти опрошенных пациентов из самой молодой возрастной группы (до 19 лет) и почти у половины наиболее работоспособной (40–49 лет). А среди тех, кто старше 60 лет не страдают хроническими заболеваниями только 18,1%. 56,0% пациентов, имеющих хронические заболевания, состоят на диспансерном учете, а 48,1% проходят ежегодную диспансеризацию.
Доступность медицинской помощи. По мнению 57,7% опрошенных график работы врачей и служб поликлиники достаточно удобен, у 41,0% пациентов противоположная точка зрения. Ответы напрямую зависят от занятости пациентов, что может свидетельствовать о меньшей доступности медицинской помощи для работающих пациентов. Как следствие работающие москвичи обращаются за медицинской помощью только в крайнем случае, профилактические медосмотры для них почти недоступны, так как это сопряжено с необходимостью отсутствия на работе, что далеко не всеми работодателями приветствуется. Достаточно быстро попасть на прием к врачу могут 26,2% опрошенных (от 15 до 30 минут), у 32,3% пациентов на ожидание приема уходит в среднем от 30 минут до 1 часа.
Качество медицинской помощи. По мнению 44,5% пациентов качество медицинской помощи в АПУ Москвы удовлетворительное, 41,2% – считают его хорошим, 8,3% – плохим. Предпочитают лечиться в районной поликлинике по месту прописки две трети опрошенных (64,3%), 15,9% – обслуживаются в поликлинике по месту проживания, 12,5% – получают медицинскую помощь в платных медицинских учреждениях, 7,3% – являются пациентами ведомственных поликлиник.
Медицинское страхование: информированность пациентов, реализация прав. Полис ОМС имеют 87,7% опрошенных, однако только треть пациентов (30,8%) получает информацию по медицинскому страхованию в достаточном объеме, а 43,4% считает – информации недостаточно. Нами была выделена «пассивная» группа пациентов плохо информированных и незаинтересованных получать информацию. В основном это молодые (до 19 лет) и пожилые (от 60 и старше) люди, с низким уровнем образования, учащиеся и пенсионеры, с низкими среднедушевыми доходами. Следовательно, для повышения информированности, необходима направленная, ориентированная именно на конкретную социальную группу информационно-разъяснительная работа. Основным источником информации для пациентов являются СМИ (48,3%), лечащий врач (34,5%), медицинские организации (22,5%), информационные стенды поликлиник (16,0%). По мнению 47,1% пациентов их права представляют в первую очередь страховые медицинские организации (СМО). Кроме того, пациенты указали суд (24,0%), органы управления здравоохранением (21,9%), ЛПУ (8,7%).
В Заключении подводятся итоги и формулируются выводы исследования в категорийном поле социологии медицины.
Основные положения диссертационного исследования отражены в следующих публикациях автора:
1. Решетников А.В., Ефименко С.А. Социально-экономический анализ региональной системы ОМС //Экономика здравоохр. – 1999. №2-3. – 0,3 п.л. (0,1 п.л.).
2. Решетников А.В., Ефименко С.А. Стратегия развития региональной системы обязательного медицинского страхования//Экономика здравоохр. – 1999. №7-8. Ч. 1. – 0,4 п.л. (0,2 п.л.).
3. Решетников А.В., Ефименко С.А. Стратегия развития региональной системы обязательного медицинского страхования//Экономика здравоохр. – 1999. № 9-10. Ч.2. – 0,4 п.л. (0,2 п.л.).
4. Решетников А.В., Ефименко С.А. Комплексная программа развития системы обязательного медицинского страхования//Медицина труда и промышленная экология. – 2000. №9. – 0,4 п.л. (0,2 п.л.).
5. Решетников А.В., Ефименко С.А., Цыпленкова Л.П. Социально-экономическая эффективность системы ОМС (на примере Москвы)//Медицина труда и промышленная экология. – 2000. №9. – 0,4 п.л. (0,2 п.л.).
6. Решетников А.В., Бочков Н.П., Ефименко С.А., Филиппова М.Г. Медико-социологический анализ технологии генетического консультирования//Экономика здравоохр. – 2001. №7-8. – 0,4 п.л. (0,1 п.л.).
7. Решетников А.В., Бочков Н.П., Ефименко С.А., Филиппова М.Г. Уровень и качество медико-генетической помощи//Социология медицины. – 2003. №1. – 0,9 п.л. (0,3 п.л.).
8. Ефименко С.А. Социальный портрет медицинского работника участковой терапевтической службы//Социология медицины. – 2004. №1. – 0,4 п.л.
9. Ефименко С.А., Морозов П.Н. Историко-социологический анализ публикаций, посвященных медико-социологическим исследованиям в здравоохранении//Социология медицины. – 2004. №1. – 0,4 п.л. (0,2 п.л.).
10. Решетников А.В., Бочков Н.П., Ефименко С.А., Филиппова М.Г. Социологический анализ работы медико-генетических консультаций//Социология медицины. – 2005. №1. – 0,5 п.л. (0,2 п.л.).
11. Ефименко С.А. Социологические теории и социология медицины о взаимодействии социальных субъектов//Социология медицины. – 2005. №1. – 0,4 п.л.
12. Ефименко С.А. Социальные аспекты взаимоотношений врача и пациента//Социология медицины. – 2006. №1. – 0,4 п.л.
13. Ефименко С.А. Самооценка здоровья с позиции пациента//Общественное здоровье и здравоохр. – Казань, 2006. №4. – 0,3 п.л.
14. Ефименко С.А. Социально-экономическое значение здоровья трудоспособного населения//Социология медицины. – 2006. №2. – 0,4 п.л.
15. Ефименко С.А. Влияние образа жизни на здоровье//Проблемы соц. гигиены, здравоохр. и истории медицины. – 2007. №2. – 0,4 п.л.
16. Ефименко С.А. Риски и рисковое поведение в сфере здоровья//Социология медицины. – 2007. №1. – 0,6 п.л.
17. Ефименко С.А. Потребители медицинских услуг в бюджетных организациях и их самооценка здоровья//Социол. исследования. – 2007. №9. – 0,4 п.л.
18. Ефименко С.А. Пациент в системе охраны здоровья. – М.: ММА им. И.М.Сеченова, 2007. – 10,8 п.л.
19. Ефименко С.А. Методика исследования роли пациента в системе здравоохранения.– М.: ММА им. И.М.Сеченова, 2007. – 9,0 п.л.
20. Решетников А.В., Ефименко С.А. Проведение медико-социологического мониторинга. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2007. – 10 п.л. (5 п.л.).
21. Ефименко С.А. Социальный портрет участкового врача-терапевта. – М.: Здоровье и общество, 2005. – 12,8 п.л.
22. Решетников А.В., Алексеева В.М., Ефименко С.А., и др. Экономика здравоохранения: 2-е изд. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 17 п.л. (4 п.л.).
23. Решетников А.В., Ефименко С.А., Астафьев Л.М. Методика проведения медико-социологических исследований. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 6 п.л. (2,4 п.л.).
24. Решетников А.В., Алексеева В.М., Ефименко С.А., и др. Экономика здравоохранения. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 17 п.л. (4 п.л.).
25. Решетников А.В., Ефименко С.А. Социология экономической жизни. – М.: ММА им. И.М. Сеченова. – М., 1998. – 6,3 п.л. (3 п.л.).
26. Ефименко С.А. Московская городская система обязательного медицинского страхования (в вопросах и ответах). – М.: Здоровье и Общество, 2003. – 3,5 п.л.
27. Решетников А.В., Ефименко С.А. Медицинская помощь: контроль и качество/Управление в системе медицинского страхования в России. Региональные аспекты//Материалы международной конференции. – Ярославль, 1999. – 0,4 п.л. (0,2 п.л.).
28. Решетников А.В., Ефименко С.А. Развитие обязательного медицинского страхования в Москве/Российская научно-практическая конференция «Реформа здравоохранения на региональном уровне». – М., 2000. – 0,2 п.л.(0,1 п.л.).
29. Ефименко С.А. Медицинская помощь глазами москвичей//Бюллетень НИИ гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. – М., 2003. – Вып.7. – 0,3 п.л.
30. Ефименко С.А. Социальный портрет современного врача//II Всероссийский социологический конгресс «Российское общество и социология в XXI веке: социальные вызовы и альтернативы». – М., 2003. 0,1 п.л.
31. Ефименко С.А. Оценка москвичами собственного здоровья (по материалам социологического исследования)//II Всероссийский социологический конгресс «Российское общество и социология в XXI веке: социальные вызовы и альтернативы». Т.3. – М., 2003. – 0,1 п.л.
32. Ефименко С.А. Влияние материального стимулирования на социальный портрет врача (по результатам медико-социологического исследования)//Первая Всероссийская научно-практическая конференция «Социология медицины – реформе здравоохранения». – Волгоград, 2004. – 0,6 п.л.
33. Ефименко С.А. Формирование здорового образа жизни – основное направление социальной политики//Материалы IV Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». – Москва, 2005. – 0,1 п.л.
34. Бабак Ю.П., Ефименко С.А., Белоносов С.С. и др. Социологический опрос как альтернативный метод изучения состояния здоровья различных категорий населения//Международный форум «Информационные технологии и общество». Италия. – Венеция, 2006. – 0,5 п.л. (0,2 п.л.).
35. Ефименко С.А., Павлов С.В. Социологическое осмысление интерактивного аспекта общения в медицине //Всероссийский социологический конгресс «Глобализация и социальные изменения в современной России». – М., 2006. – 0,2 п.л. (0,1 п.л.).
36. Ефименко С.А., Зарубина Т.В. Медико-социологический мониторинг как инструмент современных технологий в управлении здоровьем//Врач и информационные технологии. – 2007. №2. – 0,4 п.л. (0,2 п.л.).
Ефименко Светлана Алексеевна
СОЦИОЛОГИЯ ПАЦИЕНТА
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора социологических наук
Подписано в печать 31.08. 2007
Формат 60 * 84 * 16. Печать офсет. Бум. тип. № 1.
Усл.-печ. л. 1,1. Тираж 100 экз. Заказ 22
400131, Волгоград, Площадь Павших борцов, 1
Волгоградский государственный медицинский университет
