Профилактика осложнений беременности и родов у пациенток с ожирением и нейроциркуляторной дистонией
На правах рукописи
УДК 618.73 – 008.6 [06:613.24+616.8 – 005]
Эфендиева-Мустафаева Динара Исамудиновна
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ПАЦИЕНТОК С ОЖИРЕНИЕМ И НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ ДИСТОНИЕЙ
14.01.01 – «Акушерство и гинекология»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук
Москва 2010
Работа выполнена в Дагестанском научном центре РАМН и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Омаров Наби Султан-Мурадович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Зуев Владимир Михайлович.
доктор медицинских наук, профессор
Ляшко Елена Сергеевна.
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет»
Защита состоится «___» ____________ 2010г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул.Вуветича, д. 10а)
Автореферат разослан «___» ___________ 2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Умаханова М.М.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Одной из главных задач современного акушерства является углубленная разработка теоретических и практических вопросов профилактики и лечения различной акушерской патологии, рационального ведения родов, снижение перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных.
Среди патологических состояний, на фоне которых развивается беременность, особое место занимает ожирение. Проблема ожирения имеет медико-социальное значение.
Социальное значение ожирения заключается в том, что оно создает предпосылки для развития гипертонической болезни, инфаркта миокарда, сахарного диабета, бесплодия и других заболеваний [Дермотт М., 1988].
Ожирение отмечается у лиц различных профессий, однако, согласно данным исследований В.А.Шатерникова (1985), Gour (1989), Н.С.Луценко (1990), наиболее часто это патологическое состояние развивается у лиц, занятых малоподвижным трудом, беременных и кормящих женщин. Количество беременных с ожирением составляет 9-20% от общего числа беременных [Шехтман М.М., 2000].
Развитию ожирения во время беременности способствуют многие причины. Во-первых, еще довольно широко распространено мнение, что питание беременных должно быть «за двоих», во-вторых, во время беременности повышается основной обмен, усиливаются функции всех пищеварительных желез и значительно ускоряются анаболические процессы.
Имеются основания полагать, что ожирение служит фактором, предрасполагающим к возникновению нарушений вегетативной нервной системы и, как следствие, к развитию сосудистых изменений [Holtorff, 1994].
В акушерстве проблема нейроциркуляторной дистонии продолжает сохранять свою актуальность, так как это патологическое состояние вызывает серьезные осложнения беременности, родов, послеродового периода, приводит к увеличению перинатальной смертности и отрицательно влияет на дальнейшее нервно – психическое развитие детей [Омаров С-М.А., 1978, Пророкова В.К., 1986, Бергман А.С., 1983].
За последние 10 лет частота нейроциркуляторной дистонии (НЦД) у беременных увеличилась более, чем в 3 раза и составила 19,8% от числа всех заболеваний внутренних органов [Козинова О.В., 2001].
Изменению вегетативной нервной системы во время беременности способствуют гормональные изменения [Culhart E.,S., 1986], повышение нагрузки на сердечно – сосудистую систему на фоне увеличения ОЦК, изменения гемостаза и развития маточно-плацентарного круга кровообращения, действующего по принципу артериовенозного шунта [Шехтман М.М., 2000; Козинова О.В., 2001].
Многие аспекты отдельно взятых нозологических форм ожирения и нейроциркулятоной дистонии с позиций перинатального акушерства уже изучены.
Сочетание же ожирения и нейроциркуляторной дистонии – серьезных экстрагенитальных патологий – не просто сложение проблем, а сочетание взаимоотягчающих факторов. Эти вопросы остались неизученными и требуют своего дальнейшего исследования.
Исходя из этого, изучение особенностей течения беременности у данной категории женщин является актуальной проблемой.
Цель исследования
Совершенствование комплекса мер пренатальной подготовки и родоразрешения женщин с ожирением и нейроциркуляторной дистонией, снижение перинатального риска и улучшение исходов беременности и родов для матери и плода.
Задачи исследования.
- Изучить течение беременности и перинатальные исходы при сочетании ожирения и нейроциркуляторной дистонии.
- Определить состояние фетоплацентарного комплекса, включая маточно-плацентарно-плодовый кровоток, при сочетанной патологии.
- Оценить центральную гемодинамику у беременных с ожирением и нейроциркуляторной дистонией.
- Изучить перекисное окисление липидов и систему антиоксидантной защиты у беременных.
- Разработать систему превентивных мероприятий, направленных на снижение осложнений у данного контингента женщин.
Новизна исследования
Впервые с помощью современных перинатальных технологий изучены особенности течения беременности и родов у беременных с ожирением и нейроциркуляторной дистонией различных форм.
Впервые представлены с позиций перинатального акушерства взаимоотношения в системе мать – плацента – плод при данной ассоциированной патологии.
Впервые представлены данные о состоянии липидного обмена и системы антиоксидантной защиты сыворотки крови у беременных с ожирением и нейроциркуляторной дистонией.
Впервые разработана система превентивных мероприятий, направленных на улучшение исходов беременности у женщин с ожирением и нейроциркуляторной дистонией.
Практическая значимость работы
Результаты настоящего исследования имеют значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения осложнений беременности у женщин с ожирением и нейроциркуляторной дистонией. Показано, что предложенный нами алгоритм обследования и ведения женщин с данной патологией эффективен в 84,5% наблюдений и может быть применен в повседневной практике.
Основные положения, выносимые на защиту:
- У беременных с ожирением и нейроциркуляторной дистонией нарушения обмена липидов, состояния антиоксидантной системы и перекисного окисления липидов способствуют повышению частоты развития гестоза, фетоплацентарной недостаточности, невынашивания, аномалий родовой деятельности и хронической внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода. Метаболизм у беременных с НЦД и ожирением характеризуется напряжением всех структур, участвующих в регуляции обмена липидов, свидетельствует о наличии необратимых процессов в системе антиоксидантной защиты при ожирении III степени и сопутствующей патологии.
- Пациентки с НЦД и ожирением относятся к группе высокого перинатального риска, в связи с чем, их обследование должно проводиться с применением современных перинатальных технологий.
- Беременные с данной ассоциированной патологией должны быть госпитализированы в стационары высокого риска в сроках 37-38 недель, что позволит достоверно снизить частоту осложнений беременности и родов.
- Разработанная система превентивной терапии эффективна, способствует улучшению перинатальных исходов у беременных с ожирением и нейроциркуляторной дистонией.
Внедрение результатов в практическое здравоохранение
Работа выполнена в рамках Республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.
Основные положения работы внесены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и слушателей курсов факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов ДГМА.
Апробация работы
Основные положения работы и ее результаты доложены на заседании ДНЦ РАМН (№5) 12 мая 2009г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробационной комиссии, 10 июня 2009г. По материалам диссертации опубликовано 8 работ в виде научных статей и тезисов, издана монография.
Личный вклад автора
Работа выполнена на высоком научном уровне с применением современных методов исследования. Исследования автора базируются на большом клиническом материале, результаты исследования проанализированы с помощью программы электронных таблиц «Биостатистика», что позволило получить достоверные данные. Клинические исследования, разработка методов профилактики и лечения беременных с ожирением и нейроциркуляторной дистонией проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей собственные исследования. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.
Работа изложена на 178 листах машинописного текста, содержит 33 таблицы и 12 рисунков.
Указатель литературы включает 349 источников: 216 - на русском языке и 133 - на иностранных языках.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Все беременные, находившиеся под нашим непосредственным наблюдением, были разделены на 4 группы:
- Основную группу составили 110 беременных с сочетанием ожирения и нейроциркуляторной дистонии, которые, в свою очередь, были разделены на 2 подгруппы:
- 1А группа – 55 женщин с ожирением и нейроциркуляторной дистонией (НЦД) по гипотоническому типу;
- 2А группа – 55 женщин с ожирением и НЦД по гипертоническому типу.
Группа сравнения состояла из 100 беременных женщин и была разделена на 2 подгруппы:
- 1Б группа – 50 женщин с ожирением;
- 2Б группа – 50 женщин с нейроциркуляторной дистонией.
В группу контроля вошли 50 здоровых беременных.
Второй этап исследования предусматривал изучение эффективности предложенной схемы превентивной терапии у 210 женщин с сочетанием ожирения и нейроциркуляторной дистонии.
Все беременные подвергались лабораторно-инструментальным методам исследования до и после проводимого лечения.
Анализ медицинской документации проводили с помощью разработанной нами унифицированной карты наблюдения и обследования. Проводилось общее и специальное обследование по системам и органам с привлечением смежных специалистов. Исследования проводились в динамике. Эхографические и допплерометрические исследования проводились с помощью ультразвуковых аппаратов « ALOKA-SSD-680» и «TOSHIBA-38A» (Япония), сканирующих в реальном масштабе времени и снабженных приставкой Допплера (3.5 мегагерц).
Общий холестерин в сыворотке крови определялся ферментативным методом в моль/л с помощью набора реагентов «Новохол-А» фирмы «Вектор – Бест» г. Новосибирск. Содержание фракции - липопротеидов определялось при помощи набора реагентов «ЛВП –Холестерин-Ново». Уровень триглицеридов определялся ферментативным колориметрическим методом по Gottfied et Rosenberg (1973) в модификации Н.Л. Асланяна с соавторами с помощью реагентов «Триглицериды-Ново» (в ммоль/л).
Cодержание общего белка в сыворотке крови, определяли унифицированным методом по биуретовой реакции. Белковые фракции сыворотки крови определяли унифицированным методом электрофотометрического разделения на бумаге. Показатели АЛТ, АСТ, сахар, мочевина определялись с помощью набора реактивов фирмы «Borghiner Mannheim» (Германия).
Определение Д-димера в плазме проводилось на рефлектометре NycoCard READER II (Nycomed, Норвегия) с помощью тест-карт NycoCard D-Dimer (Nycomed, Норвегия).
Исследование процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы сыворотки крови включало: определение малонового диальдегида в сыворотке крови по методике Л.И. Андреевой (1988), определение содержания диеновых коньюгатов (ДК) по УФ- спектру поглощения раствора липидов на спектрофотометре СФ-26 фирмы «ЛОМО»(г.Санкт-Петербург), оценка суммарной антиоксидантной активности по методике М.Л. Демчук (1990), определение активности каталазы по М.А. Королюк (1988), определение активности антиоксидантной защиты определяли по содержанию аскорбиновой кислоты и витамина Е титрованием в кислой среде 0,001 РН раствором дихлорфенолинфенола.
Гормональные исследования включали определение: плацентарного лактогена (мг/л)- « Pharmacia Diagnostic»(Швеция); эстриола (нмоль/л)- «Стерон-Э» (ИБОХАН БССР) методом ИФА.
Методика превентивной профилактики и лечения осложнений гестации у беременных с ожирением и НЦД:
- диетотерапия – (лечебный стол №8),
- метаболическая терапия (оротат калия – по 1таблетке трижды в день, глютаминовая кислота – по 1 таблетке трижды в день в течение двух недель);
- вазопротективная терапия (актовегин 5,0мл в растворе хлорида натрия 0,9% - 200,0 внутривенно капельно один раз в сутки в течение 7 дней);
- капилляротерапия («Капилар» – по 2 таблетке трижды в день во время приема пищи в течение 3-4 недель);
- седативная терапия («Персен» – по 2 капсулы дважды в сутки в течение 3-4 недель);
- витаминотерапия (поливитаминный препарат «Витрум Пренатал» - по 1 таблетке один раз в сутки до родов);
- антиагрегантная терапия («Курантил» - по 25мг трижды в сутки в течение 2-х недель).
Плановая госпитализация - в сроки 37-38 недель - для проведения комплексного обследования, профилактики и лечения осложнений гестации, а также для выбора метода и срока родоразрешения. При отсутствии показаний к оперативному родоразрешению роды велись по программному варианту с использованием длительной перидуральной анестезии и тщательным непрерывным мониторингом за состоянием матери и плода.
Математическую обработку полученных данных проводили на ЭВМ типа «Intel Pentium MMX» с использованием таблиц программы EXEL 2000 фирмы «Microsoft» с использованием методов параметрической статистики. Все полученные результаты исследований обработаны методом вариационной статистики с помощью стандартных пакетов программ анализа «Биостат». Различие показателей оценивали с помощью критерия «t»Стьюдента с использованием арксинус преобразования Фишера и учетом поправки на непрерывность к сравниваемым долям.
Результаты исследования и их обсуждение
Средний возраст беременных в основной группе составил 30,7 + 1,2 лет с колебаниями от 17 до 42 лет. В группе сравнения средний возраст равнялся 28,5 + 0,5 лет, тогда как в группе контроля этот показатель был равен 23,7 + 1,8 лет. При анализе частоты беременности у исследованных групп женщин было выявлено, что в основной группе преобладало число повторнобеременных женщин (1А – 45,4%; 2А – 43,6%). В группе сравнения на первом месте также были повторнобеременные пациентки (1Б – 42%; 2Б – 46%), далее следовали часто беременевшие женщины (4-7 беременностей): 1Б- 26%; 2Б – 18%.
Средняя масса тела беременных в основной группе составила: 1А – 94,2 + 1,3кг; 2А – 92,7 + 1,2 кг; в группе сравнения: 1Б – 93,3 + 1,16 кг; 2А – 71,8 + 1,21кг. В группе контроля средняя масса соответствовала показателю 2Б подгруппы сравнения и не превышала нормативные данные (71,4 +1,08кг).
При проведении допплерометрического исследования в сосудах МППК (маточно-плацентарно-плодового кровотока) было обнаружено, что у женщин с ожирением в сочетании с НЦД происходит постепенное увеличение диастолической скорости кровотока в маточной артерии, в связи с чем отмечается снижение индексов сосудистого сопротивления пульсационного индекса (ПИ) и повышения систоло-диастолического отношения (С/Д) в этом сосуде (таблица 1).
Из таблицы видно, что за счет более выраженного повышения систолической составляющей у беременных женщин страдающих ожирением в сочетании с НЦД, исходное систоло-диастолическое отношение было несколько выше в сравнении с пациентками других групп. При этом пульсационный индекс (ПИ), отражающий сосудистое сопротивление периферической части сосудистого русла в маточной артерии у женщин 1А и 2А основной группы, был достоверно ниже, в сравнении с пациентками других групп с «чистой» патологией (1Б и 2Б группы сравнения), что также было более выражено после 27 недели беременности. При изучении кровотока в артерии пуповины обнаружено, что спектр характеризуется большой пологостью, отсутствием дикротических выемок, что объясняется отдаленностью сосуда от сердца плода, емкостью номинальной сосудистой сети, а также нивелирующим действием эластических стенок артериальных сосудов. У пациенток из 1А и 2А основной группы систолический и несколько выше диастолический компонент более выражены по сравнению с 1Б и 2Б группами сравнения и с контрольной группой.
Таблица 1
Результаты допплерометрии маточно-плацентарно-плодового кровотока у обследованных женщин (М±m)
| Исследуемые сосуды | СДО | ИР | ПИ |
| Основная группа | |||
| Маточные артерии | 1,86±0,04 | 0,60±0,01 | 0,68±0,04 |
| Артерия пуповины | 2,92±0,06 | 0,66±0,04 | 0,85±0,06 |
| Средняя мозговая артерия | 3,89±0,06 | 0,79±0,06 | 1,67±0,06 |
| 1Б группа | |||
| Маточные артерии | 2,21±0,04 | 0,38±0,01 | 0,64±0,04 |
| Артерия пуповины | 2,68±0,06 | 0,77±0,04 | 0,75±0,06 |
| Средняя мозговая артерия | 4,43±0,06 | 0,70±0,06 | 1,57±0,06 |
| 2Б группа | |||
| Маточные артерии | 2,10±0,05 | 0,49±0,02 | 0,65±0,03 |
| Артерия пуповины | 2,89±0,06 | 0,71±0,02 | 0,78±0,06 |
| Средняя мозговая артерия | 4,10±0,06 | 0,75±0,03 | 1,63±0,06 |
| Контрольная группа | |||
| Маточные артерии Артерия пуповины Средняя мозговая артерия | 2,13±0,01 2,62±0,04 4,81±0,06 | 0,36±0,04 1,1±0,06 0,79±0,01 | 0,56±0,04 0,64±0,01 1,36±0,02 |
| Р1-2 | <0,01 | <0,05 | >0,05 |
| Р1-4 | <0,01 | <0,01 | <0,01 |
| Р2-4 | <0,05 | <0,01 | <0,01 |
| Р3-4 | <0,01 | <0,05 | <0,05 |
Исследование гормонопродуцирующей функции плаценты показало, что содержание эстриола в сыворотке крови во всех группах снижено. Наименьшее содержание эстриола имеется в группе с ожирением в сочетании с НЦД, особенно по гипертензивному типу (2А основная группа), причем с возрастанием тяжести патологии отмечаются более выраженные отклонения от нормы. Содержание ПЛ (плацентарного лактогена) в группе с сочетанием ожирения и НЦД в среднем составляет в 1А основной группе 171,1±11,3 нмоль/л, во 2А основной группе - 166,9±16,5, в 1Б группе сравнения - 172,7±18,4 нмоль/л, что значительно ниже показателей во 2Б группе сравнения и группе контроля (р<0,05). Во 2А основной группе наблюдалось более значительное снижение уровня ПЛ относительно других групп, что, вероятно, свидетельствует о декомпенсации метаболических процессов у женщин с данной сочетанной патологией.
При изучении липидного спектра в сыворотке крови у беременных с ожирением легкой степени были выявлены незначительные отклонения от физиологического соотношения липидных фракций. При наличии изменений соотношения липидных компонентов характеризовались, в большинстве случаев, как гиперлипопротеинемия (ГЛП) IIб типа (увеличение количества триглицеридов, -липопротеинов и холестерина при нормальном уровне -холестерина). Средние значения содержания в сыворотке общего холестерина и -холестерина практически у них не отличались от нормальных значений, составляя 5,3±0,6 ммоль/л и 1,12±0,2 ммоль/л. Содержание в сыворотке триглицеридов у беременных 1А основной группы в среднем составило 2,85±0,5 ммоль/л, а -липопротеинов – 5,4±0,6 ммоль/л.
Результаты проведенных исследований сыворотки крови беременных с ожирением средней степени тяжести выявило отклонения от нормы концентраций содержания липидов, выраженные в значительно большей степени, чем у пациенток с ожирением легкой степени. Повышение уровня показателей липидного обмена обнаружено у 45,8% беременных из основной группы. Из них соотношения липидных компонентов сыворотки крови характеризовались, в основном, как ГЛП IIа типа (29,2%). Концентрация -липопротеидов при этом составляла 6,43±0,7 ммоль/л, -холестерина – 1,27±0,3 ммоль /л, триглицеридов – 2,04±0,5 ммоль/л. В 16,7% случаев отмечалась ГЛП IIб типа. В 13,04% случаев обнаружена ГЛП IV типа (синтез триглицеридов из углеводов в печени усилен, как следствие гиперинсулинизма, а содержание общего холестерина и -холестерина не изменено).
Уровень содержания общего холестерина в группе 2А основной группы в среднем составлял 8,5±0,6 ммоль/л, что на 13,3% выше, чем у беременных с изолированным ожирением (1Б группа сравнения). Уровень атерогенных фракций липопротеинов (-липопротеинов) также выше во 2А основной группе по сравнению с пациентками 1Б группы сравнения на 31,8%, а недостоверное повышение -холестерина (р>0,05) указывает на снижение антиатерогенной активности с ожирением II степени.
У женщин с ожирением III степени нами отмечены наиболее выраженные изменения. У беременных 1А основной группы с ожирением III степени в 41,2% случаев ГЛП по соотношению липидных фракций соответствовала IIа типу, а у 29,4% пациенток характеризовалась, как ГЛП IV типа. У 29,4% беременных этой группы отклонений от нормы не обнаружено.
Эти показатели заметно лучше в сравнении с 2А основной группой, где была диагностирована ГЛП IIб типа в 26,3%, ГЛП IIа типа в 15,8%, а у 42,1% - ГЛП IV типа. Высокая частота обнаружения гиперлипопротеинемии вызвана напряжением всех структур, участвующих в регуляции обмена липидов (гепатоциты, клетки слизистой оболочки кишечника, плазмы крови).
Результаты проведенных исследований ПОЛ показали, что уровень малонового диальдегида (МДА) был наименьшим в 1Б группе сравнения, составлял в среднем 8,24±1,46 нмоль/мл и не отличался от показателей при неосложненной беременности. У беременных 1А основной группы содержание МДА было повышено лишь в 15,8% случаев и составило 9,75±2,16 нмоль/мл. Наиболее высокая концентрация отмечена у беременных 2А основной группы. Повышенное содержание МДА было отмечено у них в 41,2% и составило 10,32±0,8 нмоль/мл, что на 19,5% больше нормы (таблица 2).
Концентрация ДК (диеновых коньюгат) в данной группе в 3,35 раза превышала физиологические показатели и составляла 0,65±0,05 ед. относительной плотности/мг общих липидов у 49,01% женщин. Наименьший уровень содержания ДК отмечен у беременных с изолированным ожирением (1Б группа сравнения) – 0,63±0,08 ед. относительной плотности/мг общих липидов, что в 3,15 раза превышает показатели, характерные для неосложненной беременности.
Увеличение уровней первичных и вторичных продуктов ПОЛ (перекисного окисления липидов) первоначально сопровождается компенсаторной активацией АОС (антиоксидантной системы), о чем свидетельствовало повышение показателей САА (суммарной антиоксидантной активности) и активности каталазы. Уровень САА был повышен у 35,3% беременных 1А основной группы (82,6±2,5%) и во 2А основной группе (84,6±2,2%) в 21,05% исследований.
Исследование центральной гемодинамики выявило в 1А основной группе тахикардию, значительное снижение среднего диастолического давления, повышение общего сосудистого сопротивления, резкое снижение относительно должных возрастных физиологических величин разовой и минутной производительности сердца. УИ (ударный индекс) уменьшается в среднем на 13,6%, СИ (сердечный индекс) на 21,8%, а ОПСС (общее периферическое сосудистое сопротивление) достоверно возрастает на 24,6% во 2А основной группе относительно 2 Б группы сравнения.
Показатели УИ в 1А и 2А основной группе в 1,1 раза ниже против показателей группы контроля. На 12,6% в 1А, на 11,3% во 2А основной группе, на 19,9% в 1Б группе сравнения и на 22,5% меньше показатель ОПСС по сравнению с группой контроля. Выявленные изменения показателей центральной гемодинамики при сочетании ожирения и НЦД свидетельствуют о формировании преимущественно гипокинетического типа кровообращения, характеризующегося снижением сократительной активности миокарда и увеличением общего периферического сосудистого сопротивления. Увеличение минутного объема крови за счет тахикардии и увеличение ударного объема при нестабильно высоком артериальном давлении, мы отметили у 82,7% 2А основной группы, тогда как соответствующие изменения имели место у 56,7% беременных 2Б группы сравнения и 42,0% в 1Б группе сравнения. Большая частота гипокинетического типа кровообращения у беременных с НЦД свидетельствует о недостаточном увеличении минутного объема сердца у пациенток как с «чистой» НЦД, так и при сочетании НЦД с ожирением по мере прогрессирования беременности.
При эхокардиографическом исследовании сердца у обследованных беременных было выявлено, что при НЦД эхокардиографические показатели существенно отличаются от таковых в группе контроля и при изолированном ожирении (таблица 2).
Таблица 2
Эхокардиографические показатели у обследованных беременных
| Исследуемый показатель | 1А группа | 2А группа | Группа 1Б | Группа 2Б | Группа контроля |
| ЧСС, мин | 78,98±1,09 | 83,54±1,45 | 80,43±2,67 | 82,6±2,78 | 81,43±1,89 |
| ПЗР левого желудочка в систолу, мм | 31,56±0,62 | 34,78±1,50 | 30,21±2,38 | 35,12±1,68 | 35,87±2,09 |
| ПЗР левого желудочка в диастолу, мм | 40,56±0,54 | 44,31±1,09 | 48,55±0,18 | 42,14±1,73 | 49,33±1,56 |
| КСО левого желудочка, см | 39,56±0,62 | 34,38±2,74 | 49,21±2,56 | 33,29±1,35 | 50,45±2,56 |
| КДО левого желудочка, см | 112,21±2,76 | 122,44±2,91 | 131,32±2,09 | 114,21±2,76 | 136,74±4,28 |
| СДД, мм.рт.ст | 61,08±0,76 | 89,45±0,97 | 75,65±1,56 | 83,43±2,08 | 74,21±1,61 |
Как видно из приведенных в таблице данных, отмечается некоторое увеличение переднезаднего размера желудочка сердца в систолу и диастолу во всех группах обследованных, что подтверждается данными литературы о том, что при прогрессировании беременности происходит компенсаторное увеличение ПЗР (передне-задний размер) левого желудочка. Однако конечный систолический и диастолический размер желудочка имеет тенденцию к снижению в 1А основной группе и во 2Б группе сравнения.
Конечный диастолический объем левого желудочка у беременных 1А, 2А и групп сравнения снижен по сравнению с показателем в группе контроля, что, вероятно, связано с усилением работы сердца в условиях патологии. Показатели центральной гемодинамики могут служить ценным дополнительным критерием диагностики акушерской и экстрагенитальной патологии. Наиболее неблагоприятным, по нашим данным, является сочетание ожирения и НЦД по гипертензивному типу.
Осложнения в I половине беременности, в основном, были представлены угрозой прерывания беременности и рвотой беременных. Реже отмечался зуд беременных. Так, во всех обследованных группах частота раннего токсикоза достоверно не отличалась.
Наиболее частым осложнением беременности является гестоз, частота которого в 1А и 2А основных группах составил 27,3% и 32,7% соответственно, в 1Б группе сравнения этот показатель равнялся 18,0%, во 2Б – 16,0% (Р0,01). Чем выраженнее степень ожирения, тем тяжелее протекал гестоз, тем больше была его длительность. Тяжелое течение гестоза наблюдалось у 5,5% женщин из 1А и 2А основной групп, в 1Б группе сравнения нефропатия тяжелой степени отмечена в 4,0%, во 2Б группе сравнения – в 6,0% случаев. Следствием высокой частоты гестоза в обследованных группах явилась преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Так, в 1А и 2А основных группах ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) произошла в 5,5% и 7,3% наблюдений соответственно. В 1Б и во 2Б группах сравнения эти показатели равнялись 4,0% и 0%.
Угроза прерывания беременности во второй половине беременности наблюдалась значительно чаще, чем в первой половине, в связи с присоединением гестоза развивалась фетоплацентарная недостаточность (ФПН), которая и обусловливала картину угрозы прерывания. ФПН имела место у 22 (40,0%) беременных в 1А и у 25 (45,5%) беременных во 2А основных группах. В группах сравнения развитие ФПН отмечено у 17 (34,0%) – в 1Б и у 18 (36,0%) – во 2Б группах.
Задержка внутриутробного развития плода была отмечена у 9 (16,3%) и у 8 (14,5%) беременных 1А и 2А основной групп соответственно. В группах сравнения частота ЗВРП равнялась 3 (6,0%) и 2 (4,0%) соответственно.
Дородовое излитие околоплодных вод часто встречается у беременных с ожирением и колеблется в пределах 20,9% до 32,76%. Патологический прелиминарный период наблюдался чаще в основной группе (3,6% и 5,4% соответственно) и 1Б группе сравнения (4,0%) по сравнению со 2Б группой сравнения (2,0%) (р<0,05) и контроля (р<0,001).
В основной группе также имела место повышенная частота перенашивания беременности (14,5% и 12,7% в 1А и 2А основных группах соответственно и у 10,0% беременных из 1Б группы сравнения).
Частота абдоминального родоразрешения также была выше в основных группах (21,8% и 27,2% соответственно) и группах сравнения (26,0% и 20,0% соответственно), хотя достоверных различий между частотой кесарева сечения между ними не было. Достоверные отличия получены при сопоставлении данных о частоте кесарева сечения с показателями группы контроля (6,0%) (Р0,001).
Аномалии родовой деятельности чаще отмечались в основных группах и 1Б группе сравнения (27,3%, 29,1%, 30,0% соответственно) по сравнению с 2Б группой сравнения и группой контроля (6,0% и 2,0%). В 1А основной группе в структуре аномалий родовой деятельности преобладала первичная слабость родовых сил, тогда как во 2А основной группе на первом месте была вторичная слабость родовой деятельности.
Гипотонические кровотечения в раннем послеродовом периоде встречались с одинаковой частотой у женщин 1А и 2А основной групп (7,3%), достоверно превышая аналогичные показатели в группах сравнения (4,0% и 2,0% соответственно) (Р0,05) и в группе контроля (0%)(Р0,001). Гипертензия, имевшая место до родов, проявилась и во время родового акта у 32,7% рожениц 1А и 54,4% рожениц основной группы (Р0,05) по сравнению с показателями в группах сравнения (26,0% и 30,0% соответственно) и группе контроля (0%) (Р0,001).
Осложнения в послеродовом периоде были выявлены у подавляющего большинства родильниц из 1А и 2А основных групп и в группах сравнения. В структуре осложнений в 1А и 2А основных и в 1Б и 2Б группах сравнения на первом месте была гипогалактия (61,8%; 69,1%; 48,0% и 32,0% соответственно группам). На втором по частоте месте был лактостаз (49,1%; 54,5%; 44,0%; 26,0% соответственно группам), субинволюция матки (16,4%; 14,5%; 8,0%; 6,0% соответственно группам). В послеоперационном периоде у 5,4% женщин из 1А и у 3,6% родильниц из 2А основной группы отмечался инфильтрат послеоперационной раны, в 1Б группе сравнения это осложнения встречалось достоверно чаще (8,0%) (Р0,05) по сравнению с группой контроля и 2Б группой сравнения.
Всего в основной группе родилось 260 детей. Состояние при рождении 3 детей из 1А и 4 детей из 2А основной группы, 2 новорожденных из 1 Б группы сравнения было тяжелое, обусловленное гипоксией на фоне ПОНРП. При изучении массо-ростовых показателей доношенных новорожденных установлено, что масса новорожденных 1А основной группы была несколько ниже, чем во 2 А основной группе, однако эти различия не были статистически значимыми. Масса детей у женщин из 1А основной группы была достоверно ниже (3342,6±34,8г), чем в группе контроле (3783,5±47,2г (р<0,05) и в 1Б группе сравнения, где масса новорожденных была максимальной (3893,6±38,9г) (р<0,01). В ростовых показателях не было достоверно значимых различий среди детей обследованных групп, хотя новорожденные же 2А основной группы уступали по росту детям контрольной группы, что вероятно связано с большей частотой развития у них гипотрофии.
При анализе течения раннего неонатального периода доношенных новорожденных от матерей с ожирение и НЦД отмечена достоверно большая частота гипоксического поражения ЦНС: 34,5% (19 детей) во 2А и 38,2% (21 ребенок) в 1А основной группе, 32,0% (16детей) в 1Б группе сравнения по сравнению с 10,0% (5) во 2Б группе сравнения и группе контроля – 0% (р<0,05). Врожденная гипотрофия диагностирована у 11 (20,0%) детей 1А и у 10 детей (18,2%) 2А основной группы. Судорожный синдром достоверно чаще проявлялся у детей 1 А основной группы по сравнению с данными у детей из 2Б группы сравнения (2,0%) и группы контроля (0%).
Клинико-статистический анализ, проведенный в группах, показал, что под влиянием проведенной терапии отмечено значительное улучшение гемостазиологических и биохимических показателей в основной группе по сравнению с группой сравнения.
С целью оценки эффективности предложенной нами системы профилактики и лечения осложнений гестации был проведен сравнительный анализ у 110 женщин основной группы с сочетанием ожирения и нейроциркуляторной дистонии до и после лечения которые, в свою очередь, были разделены на 2 подгруппы (II этап исследования):
1 подгруппа – 110 беременных с сочетанием ожирения и нейроциркуляторной дистонии, получившие разработанную нами комплексную превентивную подготовку (то есть после лечения). Данная группа была разделена на 2 подгруппы: группа А после лечения – 55 женщин с ожирением и нейроциркуляторной дистонией (НЦД) по гипотоническому типу; группа Б после лечения – 55 женщин с ожирением и НЦД по гипертоническому типу.
Во 2 подгруппу вошли 110 беременных основной группы с ожирением и нейроциркуляторной дистонией до лечения. Данная группа также была разделена на 2 подгруппы: группу А до лечения составили 55 беременных женщин с ожирением и нейроциркуляторной дистонией (НЦД) по гипотоническому типу; в группу Б до лечения вошли 55 беременных женщин с ожирением и нейроциркуляторной дистонией (НЦД) по гипертоническому типу.
Нами обнаружено, что на фоне лечения при ожирении и НЦД происходило повышение числа тромбоцитов в 39,5% случаях в группе А, в 34,7% - в группе Б, отмечено снижение концентрации гематокрита в 35,6% и 33,7% случаев соответственно. Исходя из вышеизложенного можно сделать вывод, что применение растительных антиоксидантов и мемрбаностабилизаторов у беременных с сочетанной экстрагенитальной патологией создает благоприятные условия для нормализации свертывающей и фибринолитической систем крови.
Исследование биохимического гомеостаза на фоне проводимой терапии показало повышение концентрации общего белка, нормализацию уровня альбуминов крови. Это, вероятно, связано с восстановлением белковообразовательной функции печени и снижением частоты гестоза у беременных после лечения.
Результаты проведенных исследований сыворотки крови беременных с ожирением средней степени тяжести на фоне проводимой терапии также выявило положительную тенденцию к снижению концентраций содержания липидов. Снижение уровня показателей липидного обмена обнаружено у 40,5% беременных из группы А и у 41,4% - из основной группы Б. Концентрация -липопротеидов при этом составляла 5,49±0,4 ммоль/л, -холестерина – 1,12±0,8 ммоль /л, триглицеридов – 2,54±0,1 ммоль/л. В 15,5% случаев отмечалась ГЛП IIа типа. В группе беременных с превентивной подготовкой ГЛП IV типа не выявлена.
Уровень содержания общего холестерина в группе А до лечения в среднем составлял 8,5±0,6 ммоль/л, что на 30,5% выше, чем у беременных группы А после лечения. Уровень атерогенных фракций липопротеинов (-липопротеинов) также выше в группе Б до лечения по сравнению с пациентками группы Б после лечения на 30,3%, а достоверное повышение -холестерина (р<0,05) указывает на сохранение сниженной антиатерогенной активности с ожирением II степени.
У женщин с ожирением III степени нами отмечены менее выраженные изменения. У беременных А группы аосле лечения с ожирением III степени в 41,2% случаев ГЛП по соотношению липидных фракций соответствовала IIа типу, а у 20,4% пациенток характеризовалась, как ГЛП IIб типа. У 29,4% беременных этой группы отклонений от нормы не обнаружено. ГЛП IV типа не выявлена. Эти показатели заметно лучше в сравнении с группой А до лечения, где была диагностирована ГЛП IIб типа в 26,3%, ГЛП IIа типа в 15,8%, а у 42,1% - ГЛП IV типа.
Проведенный нами курс превентивной терапии способствовал снижению продуктов перекисного окисления липидов и нормализации антиоксидантной активности сыворотки крови в основной группе. Концентрация ДК в группе Б после лечения была ниже в 1,7 раза, чем в группе Б до лечения и составляла 0,39±0,01 ед. относительной плотности/мг общих липидов. Наименьший уровень содержания ДК отмечен у беременных в группе А после лечения – 0,34±0,02 ед. относительной плотности/мг общих липидов, что в 1,9 раза превышало показатели у беременных группы А до лечения. Снижение уровней первичных и вторичных продуктов ПОЛ сопровождается нормализацией АОС, о чем свидетельствовало изменение показателей САА и активности каталазы на фоне превентивной терапии.
Было также показано, что в результате проводимой терапии имело место снижение концентрации малонового диальдегида – в 1,2 раза по сравнению с группами до лечения. Нормализация САА происходила также за счет увеличения содержания витамина С на фоне применения препарата «Капилар», обладающего выраженным антиоксидантным действием.
Концентрация эстриола в группе А после лечения составила 109,4±1,2 нмоль/л, 97,6±1,4 – в группе А до лечения, но уровня здоровых беременных не достигла (118,4±1,2 нмоль/л). Это обусловлено угнетением ферментативных систем плацентарного стероидогенеза, наступившим в ответ на гипоксию. В процессе лечения концентрации ПЛ возросла и составила в 37-38 недель гестации в группе А 242,6±10,4 нмоль/л, что свидетельствует о имевшей место мобилизации плацентарных резервов.
В результате допплерометрического исследования в системе мать-плацента-плод установлено, что при проведении комплексной превентивной терапии происходит снижение периферической сосудистой резистентности в маточных артериях и артериях пуповины плода.
После проведенного лечения положительный эффект был достигнут у 84,5% беременных основной группы. Численные значения индексов кровотока у беременных с ожирением и НЦД по гипертоническому типу снизились, но не достигли нормативных величин, что обусловлено выраженностью исходных нарушений в системе МПП.
В дальнейшем мы проанализировали особенности течения родов в обследуемых группах.
Увеличение частоты программированных родов среди беременных основной группы связано с завершением комплексной подготовки к родам и достижением зрелости плода, что позволило проводить возбуждение родов в более благоприятных условиях и избежать возможного прогрессирования гестоза и ФПН.
При анализе течения родов было выявлено, что у беременных группы А, получивших превентивную подготовку, имело место снижение процента таких осложнений, как патологический прелиминарный период (1,8%), аномалий родовой деятельности (5,5%), гипертензии в родах (14,5%), а также оперативного родоразрешения. Так, из общего числа пациенток групп А и Б, получивших превентивную подготовку, роды завершились кесаревым сечением у 12,7% и 14,5% соответственно. Данный положительный эффект связан с уменьшением частоты слабости родовой деятельности, уменьшением частоты гипертензии в родах, снижением числа осложнений со стороны плода, которые входили в число показателей к оперативному родоразрешению у женщин из групп сравнения А и Б.
Коррекция соматической патологии и осложнений течения беременности и родов отразилась на состоянии плода и новорожденного.
Результаты наших исследований показали достоверное снижение частоты осложнений у новорожденных в раннем неонатальном периоде у женщин основной группы, получивших превентивную терапию.
Среди различных осложнений у новорожденных гипоксическое поражение ЦНС оставалось наиболее частым осложнением у новорожденных в основной группе - 21,3% и 22,5% после лечения в группах А и Б соответственно (для сравнения, до лечения – 38,2% и 34,5%). Синдром дезадаптации отмечен у новорожденных в основной группе в 13,3% и 14,5% соответственно в подгруппах А и Б.
Все вышеизложенное дает нам основание полагать, что предложенная нами схема превентивной профилактики и лечения, направленная на нормализацию течения беременности у пациенток с сочетанием ожирения и НЦД, является достаточно эффективной и может быть применена в повседневной практике.
Выводы
- Беременные с ассоциированной патологией – ожирением и НЦД – относятся к группе высокого риска. Беременность и роды у них осложняются развитием гестоза (30,0±1,8%), угрозой прерывания беременности (40,9±2,6%), хронической фетоплацентарной недостаточностью (42,7±3,2%), абдоминальным родоразрешением (24,5±2,6%). У новорожденных от матерей с ожирением и НЦД отмечена достоверно большая частота гипоксического поражения ЦНС - 36,4±1,7%, синдром дыхательных расстройств - 13,6±1,2%, незрелость -11,6±1,0%.
- Развитие недостаточности фетоплацентарного комплекса у женщин с ожирением в сочетании с НЦД происходит при нарушениях в системе плодово-плацентарного кровообращения, в большей степени за счет высокой скорости кровотока в маточной артерии и артерии пуповины плода. Оценка БФПП в 5 и менее баллов является показанием для досрочного родоразрешения у данной категории пациенток. Исследование уровня эстриола и плацентарного лактогена позволяет выявить функциональные нарушения ФПК на ранних этапах их возникновения.
- Выявленные изменения показателей центральной гемодинамики при сочетании ожирения и НЦД свидетельствуют о формировании преимущественно гипокинетического типа кровообращения, характеризующегося снижением сократительной активности миокарда и увеличением общего периферического сосудистого сопротивления. Большая частота гипокинетического типа кровообращения свидетельствует о недостаточном увеличении минутного объема сердца у пациенток при сочетании НЦД с ожирением по мере прогрессирования беременности и может обусловить неадекватную интенсивность маточно-плацентарной перфузии, следствием чего является нарушение развития плода.
- При сочетании ожирения и НЦД происходит увеличение уровней первичных и вторичных продуктов ПОЛ, что сопровождается компенсаторной активацией АОС, о чем свидетельствует повышение показателей САА и активности каталазы.
- Разработанная и проведенная нами специальная комплексная программа превентивной подготовки беременных с ожирением и нейроциркуляторной дистонией эффективна в 84,5% наблюдений и позволяет достоверно улучшить исходы беременности и родов для матери и плода.
Практические рекомендации
- При обследовании беременных с НЦД и ожирением для ранней диагностики функциональных нарушений ФПК необходимо использовать современные методы пренатальной диагностики, включающих в себя допплерографию, оценку биофизического профиля плода, КТГ и гормональные методы, в сроках беременности – 22-24, 31-32, 37-38 недель, что способствует значительному снижению частоты осложнений беременности и благоприятному исходу для матери и плода.
- Показанием для досрочного родоразрешения у беременных с НЦД и ожирением является низкая оценка БФПП (5 и менее баллов). Методом выбора является операция кесарево сечение.
- Для профилактики осложнений гестации у данного контингента женщин необходимо проводить превентивную комплексную подготовку по следующей схеме:
- диетотерапию с использованием разгрузочных дней; метаболическую терапию; вазопротективную терапию; капилляротерапию (антиоксидант «Капилар» – по 2 таблетке трижды в день во время приема пищи в течение 3-4 недель); седативную терапию; витаминотерапию; антиагрегантную терапию, гепаринотерапия – по показаниям.
- При отсутствии показаний к абдоминальному родоразрешению роды необходимо вести по программированному варианту и тщательным непрерывным мониторингом за состоянием матери и плода.
Перечень работ, опубликованных по теме диссертации.
- Эфендиева Д.И. «Особенности перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы крови у беременных с нейроциркуляторной дистонией, ожирением и их сочетании» // «Вестник новых медицинских технологий». – Т. XIV, - №4. - 2007.- С. 105.
- Эфендиева Д.И., Омаров Н.С-М. «» // В сб.: Материалы I Регионального форума «Мать и дитя».- Казань. – 2007.- С 189.
- Эфендиева Д.И., «К вопросу об оценке состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с нейроциркуляторной дистонией по гипотоническому типу и ожирением» // В сб.: Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя». - М. – 2007.- С 116-117.
- Эфендиева Д.И., Омаров Н.С-М. «Особенности плацентации у беременных с сочетанием нейроциркуляторной дистонии и ожирения» // В сб.: Материалы II Регионального Российского форума «Мать и дитя. Сочи». -М. – 2008.- С 117-118.
- Эфендиева Д.И., Омаров Н.С-М. «К вопросу о методах родоразрешения беременных с сочетанием НЦД по гипертоническому типу и ожирением» // В сб.: Материалы II Регионального Российского форума «Мать и дитя. Сочи». -М. – 2008.- С 118-119.
- Эфендиева Д.И., Омаров Н.С-М. «Особенности биохимического состава крови у беременных нейроциркуляторной дистонией и ожирением» // В сб.: Материалы Российского форума «Кардиология». -М. – 2008.- С 101.
- Эфендиева Д.И., Омаров Н.С-М. «Особенности центральной гемодинамики у беременных с нейроциркуляторной дистонией и ожирением» // В сб.: Материалы Российского форума «Кардиология». -М. – 2008.- С 103.
- Эфендиева Д.И., Омаров Н.С-М. «Гестация при сочетании нейроциркуляторной дистони и ожирения»// Махачкала, 2008., С 88.
