Обоснование метода изоляции и пломбирования дефектов зубов, распространяющихся ниже уровня десневого края
На правах рукописи
ВОРОНКОВА ВЕРА ВИКТОРОВНА
Обоснование метода изоляции и пломбирования дефектов зубов, распространяющихся ниже уровня десневого края
14.01.14 – стоматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва, 2011
Работа выполнена в ГУВПО
«Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Макеева Ирина Михайловна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Максимовская Людмила Николаевна.
доктор медицинских наук,
профессор Грудянов Алексей Иванович
Ведущая организация: ФГОУ «Институт повышения квалификации ФМБА России »
Защита состоится «20» июня 2011 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.14 в ГОУВПО «Первый МГМУим. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России » по адресу: 119992 г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, ст.2
С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России» по адресу: 118419, г. Москва, ул. Нахимовский проспект, д. 49
Автореферат разослан «_____» _____________2011 года.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Платонова Валентина Вениаминовна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Несмотря на то, что сегодня стоматологический рынок предлагает большой выбор усовершенствованных качественных материалов, проблема лечения дефектов пришеечной области остаётся актуальной. По данным отдаленных результатов оценки качества реставраций в придесневой области за 5 лет оценку «отлично» получили лишь 5% пломб, 30%- «хорошо», 45% «удовлетворительно», 20% «неудовлетворительно» или были утрачены (Шелеметьева Г.Н.,2002; Мусихина Е.В., 2005).
Чаше всего при лечении таких дефектов встречаются следующие осложнения: рецидив кариеса, дефект краевого прилегания, нависающий край реставрации, заболевания пародонта, развитие гиперчувствительности
(Аманатиди Г.Е.и соавт.,2002).
Лечение поддесневых дефектов требует от врача-стоматолога хороших мануальных навыков, т.к лечение таких дефектов проходит при плохой визуализации, существует сложность в постановке матричной системы, достаточно сложно удаётся достичь идеальной сухости операционного поля, лечение может осложниться кровоточивостью вследствие воспалительных явлений в тканях пародонта. И если в ходе такого лечения нарушается биологическая ширина, то исход предсказуем: через определенное время сформируется рецессия десны или возникнет локальный пародонтит.
В современной литературе представлено большое количество сообщений, посвящённых проблемам качества пломбирования придесневых дефектов. Много исследований посвящено проблемам выбора пломбировочных материалов с учётом их физико-механических и эстетических свойств, определены их преимущества и недостатки. Но до сих пор нет чёткого алгоритма лечения и рекомендаций относительно выбора пломбировочного материала оптимального для прямого восстановления поддесневых дефектов с учётом выбора адгезивной системы. Также не определена максимальная глубина дефекта, допустимая для прямого восстановления. В настоящее время стоматологический рынок также предлагает множество изоляционных систем и хирургических методик для коррекции десневого края.
В доступной литературе мы не встретили работ, посвящённых качеству пломбирования поддесневых дефектов в полостях V класса по классификации Блэка, оценки эффективности разных методик изоляции придесневой области.
Необходимость сравнительной оценки изоляции и выбора пломбировочных материалов, разработки чётких критериев выбора лечения в зависимости от глубины дефекта, послужила основанием к проведению данного исследования.
Цель исследования: Повышение эффективности пломбирования дефектов зубов, распространяющихся ниже уровня десны, на основании выбора метода изоляции и пломбировочного материала.
Задачи исследования:
1. На основании анкетирования врачей стоматологов определить их отношение к выбору метода изоляции и лечения поддесневых дефектов зубов.
2. Провести сравнительную клиническую оценку качества изоляции в поддесневой области с применением ретракционной нити с препаратом ViscoStat Clear; ретракционной пасты Expasyl; матричной системы; коффердама.
3. Провести оценку качества реставраций и состояния тканей пародонта при лечении поддесневых дефектов зубов в отдаленные сроки.
4. Оценить качество пломбирования и состояние тканей пародонта после проведения хирургической коррекции десны.
5. Определить максимальную глубину дефекта, допустимую для прямых реставраций.
6. Разработать алгоритм по выбору метода изоляции и пломбировочного материала, оптимальных для прямого восстановления поддесневых дефектов.
Научная новизна работы
Впервые с новых позиций проведена оценка эффективности изоляции при пломбировании поддесневых дефектов.
Впервые проведена оценка качества реставрации в поддесневой области в зависимости от степени распространения полости под десну и в зависимости от пломбировочного материала.
Впервые проведена оценка состояния тканей пародонта после пломбирования полостей V класса по классификации Блэка в зависимости от степени распространения полости под десну и в зависимости от пломбировочного материала.
Также определена максимальная глубина дефекта допустимая для прямых реставраций, дан алгоритм по выбору реставрационного материала с учётом адгезивной системы.
Практическая значимость работы
На основании анкетирования врачей-стоматологов выявлены наиболее популярные средства и методы изоляции поддесневых полостей и определены основные ошибки, допускаемые врачами.
Определены наиболее эффективные методы изоляции при пломбировании дефектов, располагающихся в придесневой области в зависимости от степени распространения полости под десну.
В результате проведенных исследований были выявлены дефекты, наиболее характерные для различных пломбировочных материалов, применяемых для прямого пломбирования поддесневых полостей класса V.
- разработаны рекомендации по выбору метода изоляции и пломбировочных материалов для полостей класса V, распространяющихся ниже уровня десны.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При пломбировании дефектов зубов класса V, распространяющихся ниже уровня десны, качественной изоляции можно достигнуть при расположении десневой стенки не глубже, чем 1,5 мм ниже десневого края.
2. Оптимальными методами изоляции придесневых полостей класса V являются: коффердам, ретракционная паста и ретракционная нить с гемостатиком.
3. Оптимальным реставрационным материалом для пломбирования придесневых полостей класса V является композитный материал светового отверждения традиционной консистенции.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре терапевтической стоматологии стоматологического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ.
Апробация работы
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр: терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии, стоматологии детского возраста, общей химии стоматологического факультета ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ.
Основные положения исследования доложены на: научной студенческой конференции ММА им. И.М.Сеченова «Татьянин день» 2008; научно-практической конференции ММА им. И.М.Сеченова и ЦНИИС и ЧЛХ «Учителя – ученикам» 2008 г.; на симпозиуме «Новые технологии в практческой стоматологи» 2009, на научно-пракутической конференции молодых учёных «Инновационная наука - эффективная практика» ЦНИИС, 2010, на Международном Форуме «Стоматология в Гостином».
Объем и структура работы
Диссертационная работа Воронковой В.В. занимает 115 страниц машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель содержит 148 источников, из них 44 отечественных и 104 иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В основу работы положен анализ собственных данных, полученных в процессе обследования, лечения и последующего наблюдения 158 человек в возрасте от 18 до 63 лет на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО Первого ПМГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ с 2009-2011г. В группы исследования включали лечение всех нозологических форм дефектов, располагающихся в придесневой области (кариес и некариозные поражения.) Всего проведено лечение 358 витальных зубов в полостях по классу V по классификации Блэка.
Поскольку выбор метода изоляции полости в значительной мере зависит от уровня расположения десневой стенки, все дефекты были распределены по данному признаку на 4 группы (уровень расположения десневой стенки определялся с помощью пародонтального зонда после окончательного формирования кариозной полости):
1 группа - дефекты зубов, десневая стенка которых расположена на уровне маргинальной десны; 2 группа - десневая стенка расположена на 0,5-1,5 мм. ниже уровня десны; 3 группа - десневая стенка расположена на 1,5-3 мм. ниже уровня десны и 4 группа - десневая стенка расположена на 3 мм и более ниже уровня десны.
В зависимости от метода изоляции все дефекты были разделены на 5 групп:
1 группа (72 зуба) - на дно десневой борозды наносили ретракционную пасту Expasyl, по истечении 2 минут ее удаляли
2 группа (75 зубов) - на дно десневой борозды устанавливали непропитанную ретракционную нить, затем сверху наносили препарат ViscoStat Clear, по истечении 2 минут его удаляли.
3 группа (65 зубов) - устанавливали целлулоидную матрицу и фиксировали ее деревянными клиньями.
4 группа (76 зубов) – изоляцию полости осуществляли с помощью коффердама.
5 группа (70 зубов) – применяли хирургическую методику коррекции десневого края, затем в это же посещение на дно десневой борозды устанавливали непропитанную ретракционную нить, сверху наносили гемостатический препарат и по истечении 2 минут его удаляли.
Для пломбирования полостей использовали следующие классы материалов: гибридный композит традиционной консистенции (Venus, Heraus Kulzer); низкомодульный композит (Estelite Flow QUICK,Tokuyama Dental); стеклоиономерный цемент тройного отверждения (Vitremer, 3M ESPE). При выборе адгезивной системы для композитных материалов руководствовались тем, что локализация полости требует материала, время внесения которого сокращено. Для этого лучше всего подходят адгезивы с одношаговой техникой нанесения. В данном исследовании использовали однокомпонентную адгезивную систему 6-го поколения One-Up Bond F Plus, Tokuyama Dental.
Первым этапом исследования стало анкетирование врачей, проведенное с целью выявления наиболее популярных методов изоляции, применяемых при пломбировании поддесневых полостей. Было проведен опрос 100 врачей-стоматологов с различным стажем работы.
В рамках клинического исследования была проведена оценка качества изоляции поддесневых полостей в зависимости от изоляционных систем. Для этого использовали бумажные пины № 008, предварительные пропитанные раствором йодинола и высушенные.
Наличие микроподтекания в отпрепарированной полости определяли путём внесения пина в наиболее глубокую часть полости. Измерение величины пропитывания пина проводили с интервалом в 10, 20 и 30 секунд. При этом данные фиксировали в индивидуальный бланк учёта. Для более точной визуализации использовали измерительную лупу с 12-кратным увеличением и ценой деления 0,1 мм.
Оценка результатов лечения проводилась через 6 месяцев после пломбирования. При оценке качества реставрации была использована балльная система оценки качества реставрации, предложенная И.М. Макеевой. Количество баллов вычисляли, ориентируясь на то, какие манипуляции необходимы для исправления обнаруженного дефекта. После суммирования полученных баллов реставрацию оценивали как «Отлично» (коррекция не требуется), «Хорошо» (требуется незначительная коррекция), «Удовлетворительно» (требуется значительная коррекция), «Неудовлетворительно» (необходима замена пломбы).
При оценке состояния тканей пародонта выявляли гингивит; пародонтальный карман и рецессию десны.
Результаты исследования и их обсуждение
По результатам анкетирования, среди врачей лишь 37% респондентов удовлетворены изоляцией дефектов, распространяющихся ниже уровня десневого края, 63% - не удовлетворены качеством изоляции.
Наиболее часто для изоляции поддесневых дефектов врачи-стоматологи используют следующие материалы и методы: ретракционая нить с заводской пропиткой (39%); ретракционную нить, пропитанную гемостатиком непосредственно на приеме (18%); ретракционную нить без пропитки (16%); хирургическую коррекцию (15%). Коффердам и ретракционные пасты используются крайне редко - 4% и 3% соответственно.
При лечении дефектов, располагающихся ниже десневого края, при наличии кровоточивости, большинство врачей коагулируют кровоточащую область гладилкой или провоят хирургическую коррекцию десневого края. После коррекции десневого края большинство респондентов используют гемостатические жидкости и изоляционные системы, и пломбируют полость в тоже посещение.
При оценке качества изоляции полости с применением ретракционной пасты Expasyl (1 группа) были получены следующие результаты. Если десневая стенка полости расположена на уровне десны, то в течение 20 секунд сохраняется полная изоляция полости от десневой жидкости. Однако через 30 секунд отмечается незначительное подтекание крови и десневой жидкости. При распространении полости на 0,5-1,5 мм ниже уровня десны подтекание десневой жидкости в полость выявлено уже через 20 секунд после изоляции. В случаях распространения полости на 1,5 мм и более ниже уровня десны полной изоляции рабочего поля от десневой жидкости и крови достигнуть не удалось.
При использовании ретракционной нити в сочетании с гемостатическим раствором Viscostat Clear (группа №2) изоляции полости удалось достигнуть только в тех случаях, когда десневая стенка располагалась на уровне десны или на 0,5-1,5 мм ниже уровня десны. Однако даже в этих случаях длительность изоляции не превышала 10 секунд. При распространении полости на 1,5 и более мм ниже уровня десны микроподтекание десневой жидкости определяется уже через 10 секунд после изоляции.
По результатам наших наблюдений, целлулоидная матрица не обеспечивает качественной изоляции рабочего поля даже при локализации полости на уроне десны (уже через 10 секунд – пропитывание пина составило 0,3 мм, через 30 секунд – 1,7 мм). При распространении полости ниже уровня десны определяется подтекание крови и ротовой жидкости от 0,8 мм до 4,2 мм в зависимости от локализации десневой стенки и времени исследования
Коффердам позволяет обеспечить полную изоляцию полости, расположенной на уровне десны в течение всего времени измерения. При локализации полости на уроне 0,5-1,5 мм ниже уровня десны незначительное пропитывание пина определяется через 30 секунд после изоляции. Однако при локализации десневой стенки 1,5 мм и более ниже уровня десны качество изоляции резко ухудшается. Так, на уровне 1,5-3 мм уровня десны через 10 секунд уровень пропитывания пина – 0,5 мм, через 30 секунд – 2,2 мм. При потере прикрепления десны (полость распространяется более, чем на 3 мм под десну) через 10 секунд уровень пропитывания пина – 1,8 мм, через 30 секунд – 3,3 мм (см. табл. 13). При значительном погружении под десну результаты в данной группе даже хуже, чем в группах №1 и №2. Это можно объяснить тем, что при ретракции десны с помощью кламмера происходит травматизация мягких тканей, сопровождающаяся выраженной кровоточивостью. Также необходимо отметить, что при таком погружении полости под десну нет условий для подворачивания латекса, что значительно снижает качество изоляции.
После проведения гингивотомии (группа № 5) качественной изоляции не удалось достигнуть ни в одном случае. Даже при локализации полости на уровне десны выявлено подтекание экссудата в полость уже при первом измерении (пропитывание пина через 10 секунд – 1,3 мм). При погружении полости под десну на 3 мм и более объем удаляемых тканей достаточно велик и отмечается выраженная экссудация. При этом даже использование гемостатических препаратов не позволяет обеспечить качественную изоляцию полости (пропитывание пина 3,4 мм и более).
Таким образом, при локализации десневой стенки на уровне десны или ниже уровня десны на 0,5-1,5 мм наиболее эффективны такие методы изоляции как коффердам и ретракционная паста. Ретракционная нить с гемостатиком позволяет изолировать лишь полости, локализованные на уровне десны, причем на незначительный период времени (до 20 секунд).
При распространении полости на 1,5-3 мм и более ниже уровня десны показатель 100% изоляции полости не удалось достигнуть ни в одной группе. Однако наименьшая степень пропитывания определялась после применения ретракционной пасты и ретракционной нити с гемостатическим раствором.
Наихудшие показатели были получены в группах № 3 (матрица) и № 5 (гингивотомия). Независимо от срока исследования и уровня локализации десневой стенки было выявлено подтекание десневой жидкости, крови и экссудата.
При оценке качества реставраций в отделенные сроки наилучшие результаты были получены при пломбировании полостей гибридным композитным материалом традиционной консистенции, а наихудшие – при применении СИЦ. Прямая зависимость качества реставрации от пломбировочного материала представлена в табл. 1. Основные выявленные дефекты, характерные для реставраций из различных материалов представлены в табл. 2. Таблица 1
Зависимость качества реставрации от пломбировочного материала
| «отлично» | «хорошо» | «удовлетво-рительно» | «неудовле-твори-тельно» | Всего | |
| Гибридный композит | 55 (45,5%) | 34 (28,1%) | 20 (16,5%) | 12 (9,9%) | 121 |
| Текучий композит | 41 (35%) | 25 (21,4%) | 13 (11,1%) | 38 (32,5%) | 117 |
| СИЦ | 21 (17,5%) | 36 (30%) | 16 (13,3%) | 47 (39,2%) | 120 |
| ИТОГО: | 117 | 95 | 49 | 97 | 358 |
Таблица 2
Основные дефекты реставраций из различных материалов
| Пломбировочный материал | Наиболее часто отмеченные дефекты |
| Гибридный композит | Потеря блеска и пигментация (21,5%) Дефект краевого прилегания в виде ступеньки (12,4%) Гиперэстезия (10,7%) |
| Текучий композит | Гиперэстезия (18,8%) Потеря блеска и пигментация (17,1%) Дефект краевого прилегания в виде ступеньки (12,8%) Краевое окрашивание (11,1%) |
| СИЦ | Потеря блеска и пигментация (25%) Дефект краевого прилегания в виде ступеньки (22,5%) Дефект краевого прилегания в виде щели (20%) Краевое окрашивание (19,2%) |
Одной из задач исследования явилось определение максимальной глубины погружения десневой стенки полости под десну, при которой допустимо прямое пломбирование дефекта. Поэтому была проведена оценка качества реставрации в зависимости от степени распространения дефекта под десну. Результаты отражены в сводной таблице, представленной на слайде. Выявлена прямая зависимость качества пломбы от степени распространения полости под десну. При этом при глубине погружения десневой стенки 1,5-3 мм ниже уровня десны 40% пломб были признаны неудовлетворительными, а при глубине погружения 3 мм и более 53% пломб были утрачены или требовали замены (табл. 3).
Таблица 3
Зависимость качества реставрации от локализации десневой стенки.
| «отлично» | «хорошо» | «удовлетво-рительно» | «неудовле-твори-тельно» | Всего | |
| На уровне десны | 48 (59,2%) | 26 (32,1%) | 2 (2,5%) | 5 (6,2%) | 81 |
| 0,5-1,5 мм ниже уровня десны | 48 (46,2%) | 35 (33,7%) | 9 (8,6%) | 12 (11,5%) | 104 |
| 1,5-3 мм ниже уровня десны | 15 (16,7%) | 21 (23,3%) | 18 (20%) | 36 (40%) | 90 |
| Более 3 мм ниже уровня десны | 6 (7,2%) | 13 (15,7%) | 20 (24,1%) | 44 (53%) | 83 |
| ИТОГО: | 117 | 95 | 49 | 97 | 358 |
При оценке степени влияния метода изоляции на качество реставраций результаты отличались в зависимости от степени погружения стенки полости под десну.
При локализации десневой стенки полости на уровне десны или на 0,5-1,5 мм ниже десневого края, наилучшие результаты были получены при изоляции полости с помощью коффердама: все реставрации оценены как «отличные» и «хорошие». В группе №1 (Expasyl) также большая часть пломб были признаны «отличными» и «хорошими», выявлены 2 реставрации, требующие коррекции, неудовлетворительных пломб нет. Во всех остальных группах были выявлены неудовлетворительные результаты (при использовании ретракционной нити – 12,9%, матрицы – 15,4%, после гингивотомии – 18,4%) (табл. 4).
Таблица 4
Зависимость качества реставрации от метода изоляции
(при локализации десневой стенки на уровне десны или на 0,5-1,5 мм ниже уровня десны)
| «отлично» | «хорошо» | «удовлетво-рительно» | «неудовле-твори-тельно» | Всего | |
| 20 (52,6%) | 16 (42,1%) | 2 (5,3%) | 0 | 38 |
| 15 (48,4%) | 10 (32,3%) | 2 (6,5%) | 4 (12,9%) | 31 |
| 20 (51,3%) | 10 (25,6%) | 3 (7,7%) | 6 (15,4%) | 39 |
| 23 (59%) | 16 (41%) | 0 | 0 | 39 |
| 18 (46,2%) | 9 (23,7%) | 4 (10,5%) | 7 (18,4%) | 38 |
| ИТОГО: | 96 | 61 | 11 | 17 | 185 |
При распространении полости ниже уровня десны на 1,5 мм и более, во всех сравниваемых группах отмечен достаточно высокий процент неудовлетворительных результатов (от 29,4% до 61,1%). При этом наибольшее количество неудовлетворительных результатов отмечено при использовании матрицы и после гингивотомии. Наименьшая доля неудовлетворительных пломб – при использовании пасты Expasyl и ретракционной нити с гемостатиком (табл. 5).
Таблица 5
Зависимость качества реставрации от метода изоляции
(при локализации десневой стенки 1,5 мм и более ниже уровня десны)
| «отлично» | «хорошо» | «удовлетво-рительно» | «неудовле-твори-тельно» | Всего | |
| 9 (26,5%) | 8 (23,5%) | 7 (20,6%) | 10 (29,4%) | 34 |
| 7 (20,6%) | 10 (29,4%) | 7 (20,6%) | 10 (29,4%) | 34 |
| 3 (8,3%) | 4 (11,1%) | 7 (19,4%) | 22 (61,1%) | 36 |
| 2 (5,4%) | 7 (20,6%) | 8 (21,6%) | 20 (54,1%) | 37 |
| 0 | 5 (15,6%) | 9 (28,1%) | 18 (56,3%) | 32 |
| ИТОГО: | 21 | 34 | 38 | 80 | 173 |
Комплекс возникших осложнений при лечении дефектов, которые распространяются на 1,5 мм и более ниже уровня десны, свидетельствует о том, что практически невозможно достичь контролируемого хорошего результата. Тем не менее, при условии информированного согласия возможно лечение таких поражений. Если планируется лечение в одно посещение, для изоляции лучше использовать препарат Еxpasyl. При проведении хирургической коррекции десны стоит отдавать предпочтение лечению в два посещения.
Одним из этапов нашего исследования была оценка состояния тканей пародонта. В ходе исследования была выявлена зависимость состояния тканей пародонта вокруг пломбы от реставрационного материала. Показатель нормы в большей степени был выявлен у гибридных композитов (76%). Гингивит чаще встречался у СИЦ.Развитие локального пародонтита в большей степени выявлено также у СИЦ. Развитие рецессии было выявлено чаще при реставрации низкомодульными композитными материалами (табл. 6).
Таблица 6
Зависимость состояния тканей пародонта от пломбировочного материала
| Норма | Гингивит | Пародонтит | Рецессия | Всего | |
| Гибридный композит | 92 (76%) | 10 (8,3%) | 8 (6,6%) | 11 (9,1%) | 121 |
| Текучий композит | 86 (73,5%) | 8 (6,8%) | 8 (6,8%) | 15 (12,8%) | 117 |
| СИЦ | 91 (75,8%) | 12 (10%) | 10 (8,3%) | 7 (5,8%) | 120 |
| ИТОГО: | 269 | 30 | 26 | 33 | 358 |
Также в ходе исследования прослеживалась зависимость состояния тканей пародонта от локализации десневой стенки (табл. 7). При поражениях до 1,5 мм не было выявлено случаев гингивита или пародонтита, однако небольшой процент приходился на развитие рецессии (до 7,7%). Развитие осложнений со стороны тканей пародонта были характерны главным образом для дефектов с глубиной поражения более 1,5 мм, особенно в случаях с глубиной более 3 мм. Развитие гингивита, а именно хронического воспаления при глубоких поддесневых поражениях может быть следствием ряда факторов.
Таблица 7
| Норма | Гингивит | Пародонтит | Рецессия | Всего | |
| На уровне десны | 79 (97,5%) | 0 | 0 | 2 (2,5%) | 81 |
| 0,5-1,5 мм ниже уровня десны | 96 (92,3%) | 0 | 0 | 8 (7,7%) | 104 |
| 1,5-3 мм ниже уровня десны | 61 (67,8%) | 12 (13,3%) | 7 (7,8%) | 10 (11,1%) | 90 |
| Более 3 мм ниже уровня десны | 33 (39,8%) | 18 (21,7%) | 19 (22,9%) | 13 (15,7%) | 83 |
| ИТОГО: | 269 | 30 | 26 | 33 | 358 |
Зависимость состояния тканей пародонта от локализации десневой стенки.
При локализации полости 1,5 мм и более ниже уровня десны прослеживается зависимость состояния тканей пародонта от метода ретракции десны. По результатам клинических наблюдений, реже всего осложнения со стороны тканей пародонта наблюдались после использования ретракционной пасты. Наихудшие результаты отмечены после ретракции десны с помощью нити (14,7% - гингивит, 20,6% - пародонтит, 23,5% - рецессия) и после гингивотомии (15,6% - рецессия десны). Зависимость состояния тканей пародонта от метода ретракции десны представлена в табл.8.
Таблица 8
Зависимость состояния тканей пародонта от метода ретракции десны (при локализации полости 1,5 мм и более ниже уровня десны)
| Норма | Гингивит | Пародонтит | Рецессия | Всего | |
| 25 (73,5%) | 6 (17,6%) | 1 (2,9%) | 2 (5,9%) | 34 |
| 14 (41,2%) | 5 (14,7%) | 7 (20,6%) | 8 (23,5%) | 34 |
| 18 (50%) | 8 (22,2%) | 6 (16,7%) | 4 (11,1%) | 36 |
| 19 (51,4%) | 6 (16,2%) | 8 (21,6%) | 4 (10,8%) | 37 |
| 18 (56,3%) | 5 (15,6%) | 4 (12,5%) | 5 (15,6%) | 32 |
| ИТОГО: | 94 | 30 | 26 | 23 | 173 |
На основании проведенного исследования можно утверждать, что при пломбировании дефектов класса V, расположенных на уровне десны или распространяющихся на 0,5-1,5 мм ниже уровня десны, наиболее эффективными методами изоляции являются коффердам, ретракционная паста Expasyl и непропитанная ретракционная нить в сочетании с гемостатиком. Наилучшие отдаленные результаты получены при пломбировании полости композитными материалами светового отверждения.
При пломбировании полостей, распространяющихся на 1,5 мм и более ниже уровня десны, гарантировать качественное пломбирование полости невозможно. Однако при использовании ретракционной пасты и композита светового отверждения было отмечено наименьшее количество осложнений.
ВЫВОДЫ
1. Наиболее распространенными средствами изоляции поддесневых полостей являются ретракционные нити (ими пользуются 73% врачей). Хирургическую коррекцию десны проводят 15% респондентов. Реже всего врачи-стоматологи применяют коффердам (4%) и ретракционные пасты (3%).
2. При изоляции полостей, локализующихся на уровне десны, наиболее эффективным методом является применение коффердама. При распространении полости на 0,5-1,5 мм ниже уровня десны наиболее эффективным методом изоляции также является коффердам (микроподтекание через 30 секунд), а также ретракционная нить с гемостатиом и ретракционная паста (микроподтекание через 20 секунд).
3. При распространении полости на 1,5-3 мм и более ниже уровня десны микроподтекание десневой жидкости в полость выявляется через 10 секунд независимо от метода изоляции. Наименьшее пропитывание пина определяется при использовании ретракционной пасты.
4. При оценке отдаленных результатов лечения была выявлена прямая зависимость качества реставрации поддесневых полостей от пломбировочного материала (ранговый коэффициент корреляции R=0,79). При этом наилучшие результаты были получены при пломбировании полостей гибридным композитным материалом традиционной консистенции (9,9% неудовлетворительных пломб).
5. При оценке отдаленных результатов лечения была выявлена прямая зависимость качества реставрации поддесневых полостей от степени распространения полости под десну (ранговый коэффициент корреляции R=0,73). При распространении полости на 1,5-3 мм ниже уровня десны неудовлетворительные результаты были отмечены в 40% случаев, при погружении десневой стенки на 3мм и более под десну – 53% неудовлетворительных рестравраций.
6. Выявлена зависимость качества реставрации от метода изоляции полости. При локализации десневой стенки полости на уровне десны или на 0,5-1,5 мм ниже десневого края был получен коэффициент корреляции R=0,86, наилучшие результаты были получены при изоляции полости с помощью коффердама (все реставрации оценены как «отличные» и «хорошие»).
7. При распространении полости ниже уровня десны на 1,5 мм и более был получен коэффициент корреляции R=0,78. Наименьшая доля неудовлетворительных пломб – при использовании пасты Expasyl и ретракционной нити с гемостатиком (29,4%).
8. На состояние тканей пародонта влияют степень погружения полости под десну (R=0,81), пломбировочный материал (R=0,87) и метод ретракции десны (R=0,85). Наименьшее количество осложнений со стороны тканей пародонта отмечено при использовании ретракционной нити (26,5%), наибольшее – при использовании ретракционной нити (58,8%).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При изоляции полостей, локализующихся на уровне десны или на 0,5-1,5 мм ниже уровня десны, рекомендуется применение коффердама, ретракционной пасты Expasyl, ретракционной нити в сочетании с гемостатиком Viscostat.
2. При распространении полости на 1,5-3 мм и более ниже уровня десны микроподтекание десневой жидкости в полость рекомендуется использование ретракционной пасты.
3. Использование матрицы для изоляции дефектов класса V нецелесообразно.
4. В связи с высоким уровнем экссудации после проведения операции гингивотомии и гингивоостеотомии нецелесообразно проводить окончательное пломбирование дефекта в то же посещение.
5. Учитывая риск микроподтекания десневой жидкости в полость через 20-30 секунд после изоляции, рекомендуется сокращать время пломбирования полости за счет использования однокомпонентных адгезивных систем.
6. Для пломбирования полостей класса V, распространяющихся ниже уровня десны, рекомендуется использовать композитные материалы светового отверждения.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Макеева И.М., Воронкова В.В. Методы изоляции при пломбировании дефектов зубов, распространяющихся ниже уровня десневого края.// Сборник научно - практической конференции стоматологического факультета ММА им. И.М. Сеченова «Стоматология 21-го века. Эстафета поколений».- М.,2009.-с.41-43.
2. Макеева И.М., Воронкова В.В. Обоснование метода изоляции при пломбировании дефектов зубов, располагающихся в придесневой области.// Материалы первой научно-практической конференции молодых учёных «Инновационная наука - эффективная практика». - М., ЦНИИС.- 2010. – с.50.
3. Макеева И.М., Воронкова. В.В. Выбор метода изоляции при лечении дефектов твёрдых тканей зуба в придесневой области. // Клиническая стоматология. - 2010.- №4,56.- С.82-85.
4. Макеева И.М., Воронкова В.В., Шевелюк Ю.А. Применение препарата Камистад – гель после пломбирования пришеечных полостей.// Dental Tribune. The worlds Dental Newspaper. Russian Edition. 2010. №6, том 9, с.13
5. И.М.Макеева, В.В. Воронкова. Обоснование выбора метода изоляции операционного поля при пломбировании поддесневых дефектов. Клиническая стоматология.- 2011.- №1.- С.19-21.
