Сравнительная оценка традиционных и инвагинационных анастомозов в хирургии кишечника
На правах рукописи
Абдуллажанов Бахром Рустамжанович
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА
ТРАДИЦИОННЫХ И ИНВАГИНАЦИОННЫХ
АНАСТОМОЗОВ В ХИРУРГИИ КИШЕЧНИКА
14.00.27 – ХИРУРГИЯ
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2009
Работа выполнена в Андижанском государственном медицинском институте Республики Узбекистан.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, Толстых Михаил Петрович.
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,
профессор Липницкий Евгений Михайлович
Доктор медицинских наук,
профессор Хрупкин Валерий Иванович
Ведущая организация.
Российский государственный медицинский университет.
Защита диссертации состоится «___» ____________2009 г. в ____ ч
на заседании Диссертационного совета Д.208.040.03 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава (119991, г.Москва, ул.Трубецкая, 8, стр.2)
С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава (117998, г.Москва, Нахимовский пр-т, д.49)
Автореферат разослан «___» _________________2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук,
профессор Александр Михайлович Шулутко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ.
Актуальность проблемы.
За многие столетия существования абдоминальной хирургии были разработаны и предложены многочисленные способы формирования тонко- и толстокишечных анастомозов, отличающихся особенностями наложения швов, свойствами и характером шовного материала, а также принципами соединения кишечных отрезков, в зависимости от которых различают анастомозы по типу: «конец в конец», «бок в бок» или «конец в бок» (Алекторов Б.А., 1955; Ибадов И.Ю., 1969; Маскин С.С. с соавт., 2001; Тихонов И.И., 2002).
Необходимо заметить что, по данным современной литературы, послеоперационная летальность у больных, перенесших резекцию кишечника, даже в специализированных клиниках наблюдается в пределах 12,5% - 32,1%, а порой достигает и 50-60%. Во многом, по мнению хирургов, летальность зависит от нозологии, распространенности процесса, возраста, сопутствующей патологии, времени выполнения оперативного вмешательства, объема и уровня резекции, а также способа формирования межкишечного анастомоза (Буянов В.М. с соавт., 1999; Карякин А.М. с соавт., 1998; Наврузов С.Н. с соавт., 2003; Худайберганов А.М. с соавт., 2001; Andersson. et al. 2002; Goldstone A.R. et al. 2005). По мнению большинства специалистов в структуре летальности основной ее причиной является распространенный перитонит- 50-83,7% (Горский В.А. с соавт., 2006; Черноусов А.Ф. с соавт. 2005).
Проведенный нами анализ данных литературы свидетельствуют о том, что имеются ряд задач, которые настоятельно требуют дальнейшей разработки: В первую очередь необходимо заметить, что число больных с заболеваниями кишечника от года к году постоянно растет, и сохраняется уровень послеоперационной летальности, и характер послеоперационных осложнений не удовлетворяет хирургов; Следует так же признать тот факт, что до настоящего времени еще окончательно не выработано общепринятой тактики хирургического лечения больных с заболеваниями кишечника; К сожалению, мы не обнаружили исследований посвященных сравнительной оценки результатов формирования традиционных или инвагинационных анастомозов на различных отделах кишечника а преимущества того или иного вида анастомоза после его резекции до настоящего времени остается не до конца решенным; Инвагинационные межкишечные анастомозы с нашей точки зрения не находят должного применения в хирургических клиниках; В связи с указанным имеется необходимость дальнейшего совершенствования методик формирования межкишечных инвагинационных анастомозов; Анализ данных современной литературы также свидетельствуют о недостаточной разработанности проблем проведения в ближайшем послеоперационном периоде после резекции декомпрессии кишечника; Не до конца решены вопросы ее оптимального проведения, а также преимуществ и недостатков использования дренажей для декомпрессии кишечника; не до конца изучены вопросы техники и методики кишечного диализа и энтеросорбции.
Цель исследования.
Улучшение результатов хирургического лечения больных с заболеваниями кишечника, путем совершенствования техники наложения межкишечных соустий, а именно созданием инвагинационных анастомозов и обеспечением декомпрессии киши в послеоперационном периоде.
Задачи исследования:
- Изучить результаты хирургического лечения у больных с заболеваниями кишечника при наложении традиционных межкишечных анастомозов (конец в конец, конец в бок, бок в бок).
- Усовершенствовать технику наложения межкишечных анастомозов у больных с хирургическими заболеваниями кишечника и разработать методы (трансназальной и трансректальной) интубации кишечника для ее декомпрессии в раннем послеоперационном периоде.
- Провести сравнительную оценку эффективности лечения больных с заболеваниями кишечника при формировании традиционных или инвагинационных анастомозов и активной декомпрессией кишечника в раннем послеоперационном периоде.
Научная новизна.
- Усовершенствованна методика хирургического лечения заболеваний кишечника путем создания инвагинационных межкишечных анастомозов после резекции кишки.
- Разработан и предложен способ создания инвагинационного илеотрансверзоанастомоза (патент на изобретение ПВ РУз №03238. 2006г).
- Усовершенствованы и внедрены в клиническую практику методики создания инвагинационных анастомозов, при хирургическом лечении заболеваний кишечника и послеоперационной декомпрессии кишечника.
Практическая значимость.
Проведена сравнительная оценка результатов формирования традиционных и инвагинационных межкишечных анастомозов при резекции кишки, позволили внести коррективы и существенно улучшить результаты хирургического лечения больных, с непроходимостью кишечника.
Усовершенствованы и внедрены методики наложения межкишечных инвагинационных анастомозов, а также трансназальной и трансректальной декомпрессии кишечника, обоснованы их эффективность и преимущества. Определены показания и противопоказания к наложению инвагинационных анастомозов и меры профилактики возможных осложнений при трансанальной декомпрессии.
Внедрения результатов.
Результаты диссертационного исследования по сравнительной оценки формирования традиционных и инвагинационных межкишечных анастомозов и декомпрессии кишечника в раннем послеоперационном периоде внедрены в повседневную клиническую практику хирургических отделений клиники Андижанского государственного медицинского института, в хирургические отделении филиалов Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи Андижанской и Ферганской областей.
Материалы работы используются при проведении теоретических и практических занятий со студентами 6-7 курсов на кафедре хирургических болезней Андижанского государственного медицинского института.
Апробация работы.
По материалам диссертации опубликованы 19 научных работ, получен 1 патент на изобретение «Способ илеотрансверзоанастомоза». Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии по «Гастроэнтерологии» Андижанского Государственного медицинского института (19.12.2007г) и конференции кафедры общей хирургии ММА им. И.М.Сеченова (3.03.2008г).
Основные положения выносимые на защиту.
- Разнообразные осложнения в раннем послеоперационном периоде (несостоятельность анастомоза, анастомозит, развития рефлюкс-энтерита, ранняя послеоперационная кишечная непроходимость) и летальности у больных перенесших различные оперативные вмешательства на кишечнике во многих случаях обусловлены формированием традиционных межкишечных анастомозов (конец в конец, конец в бок, бок в бок), а также с обострением бронхолегочных и сердечно-сосудистых заболеваний, спровоцированных хирургической агрессией.
- Для улучшения результатов хирургического лечения больных с заболеваниями кишечника необходимо переходить от способов формирований традиционных межкишечных анастомозов к созданию инвагинационных соустий и обеспечению адекватной послеоперационной трансназальной или трансректальной декомпрессии кишечника.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 123 страницах, состоит из оглавления, введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (135 отечественных и 59 иностранных авторов). Иллюстрирована 14 рисунками, и содержит 20 таблиц.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническая характеристика
Работа основана на данных обследования и хирургического лечения 102 пациентов, находившихся под наблюдением, на базе кафедры хирургических болезней клиники Андижанского государственного медицинского института в период с 1990 по 2002 гг. по поводу непроходимости кишечника.
Предметом нашего исследования явились больные, перенесшие операции на кишечнике с формированием первичных межкишечных анастомозов, из которых контрольную группу составили 53 (52,0%) больных перенесших операции резекции кишечника с формированием анастомозов традиционными способами («конец в конец», «конец в бок» и «бок в бок») с применением двухрядных швов. При этом, 31 больных перенесли операции с формированием тонко-тонкокишечных анастомозов, 12 – с формированием тонко-толстых и 10 – толсто-толстокишечных анастомозов.
Основную группу составили 49 больных, которые перенесли резекции кишечника с формированием инвагинационных межкишечных анастомозов с применением однорядного шва по разработанной нами методике. При этом, в 11 случаях с формированием тонко-тонкокишечных, в 29 – тонко-толсто – и в 9 – толстокишечных инвагинационных анастомозов (Рис. 1).
Рис 1. Распределение больных контрольной и основной групп.
В контрольной группе мужчины составили 52,8% (28) больных, женщины – 47,2% (25), тогда как в основной группе - мужчины составили 61,2% (30), а женщины – 38,8% (19).
Распределение больных по полу и возрасту в обеих группах представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение больных по полу и возрасту.
| Пол | Возраст (по годам) | ||||||||
| 20-44 | 45-59 | 60 лет и старше | Всего | ||||||
| абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | ||
| Контрольная группа | |||||||||
| Муж Жен | 19 35,8 8 15,1 | 6 11,3 7 13,2 | 3 5,7 10 18,7 | 28 52,8 25 47,2 | |||||
| Итого | 27 50,9 | 13 24,4 | 13 24,5 | 53 100 | |||||
| Основная группа | |||||||||
| Муж Жен | 18 36,7 9 18,4 | 7 12,2 7 14,3 | 6 13,2 3 6,1 | 30 61,2 19 38,8 | |||||
| Итого | 27 55,1 | 13 26,5 | 9 18,4 | 49 100 | |||||
Как видно из табл. 1, в контрольной группе в возрасте 20-44 года было 27 (71,0%) больных, в возрасте 45-59 лет – 13 (24,5%) и в возрасте 60 лет и старше 13 (24,5%) больных. Возраст пациентов колеблется от 21 до 79 лет, в среднем составив 53 года. В основной группе больных в возрасте 20-44 года было 27 (55,1%), в возрасте 45-59 лет – 13 (26,5%) и в возрасте 60 лет и старше 9 (18,4%) больных. Возраст пациентов колеблется от 20 до 87 лет, в среднем составив 49 лет.
Анализ распределения больных контрольной и основной групп в зависимости от возраста показал, что контингент больных в сравниваемых группах был равным.
Среди больных контрольной группы - 23 (43,4%) оперированы в экстренном, а 30 (56,6%) пациента – в плановом порядке. В основной группе в экстренном порядке были оперированы в 22 (44,9%), а в плановом – в 27 (55,1%) пациента.
Методы исследования.
Всем больным, поступившим в плановом порядке, проводили детальное обследование с выполнением общеклинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики, а также контрастную и обзорную рентгеноскопию, ирригографию, рентгенологическое исследование с компьютерной поддержкой с помощи программы «Способ получения рентгеновского изображения», по показаниям выполняли УЗИ и компьютерную томографию.
Усовершенствованные методики формирования инвагинационных
межкишечных анастомозов.
На основании выявленных недостатков нами разработан и внедрен способ формирования инвагинационного илеотрансверзоанастомоза который с успехом применён при патологии тонкой и толстой кишки после его резекции (патент ПВ РУз №03238. 2006г).
Инвагинационный тонко-тонкокишечный анастомоз был наложен у 11 больных, тонко-толстокишечный анастомоз у 29-ти больных, а толсто-толстокишечный анастомоз был наложен у 9 больных основной группы.
Методика формирования инвагинационного илеотрансверзоанастомоза.
После удаления патологически измененного участка тонкой и толстой кишки мы приступаем к формированию анастомоза. Дистальный конец подвздошной кишки удерживали с помощью двух ниток-держалок и мобилизуется на протяжении 2,5-3 см, так чтобы сохранилось его питание. На приводящий отрезок кишки, выше мобилизуемого участка следует наложит мягкий зажим, для предупреждения выделения кишечного содержимого.
После указанного, отступив, на 3-4 см от культи толстой кишки, фиксировали дистальный конец тонкой к ишки и накладывали один ряд узловых серозно-мышечных швов в продольном на правл ен ии строго по краю её тени, чем формируют заднюю стенку будущего соустья (Рис 2).
Рис. 2. Фиксация дистального конца тонкой кишки.
Далее, отступив на 0,5 см от л инии швов, т.е. по центру тении следует вскрывали толстую кишку т акже продольно по её тении. Затем в просвет толстой кишки погружают инвагинируемую часть тонкой кишки и зашивали переднюю стенку серозно-мышечными узловыми однорядными швами. Швы накладывают с таким расчетом, чтобы они не проникал и в просвет слизистой кишечника (Рис 3).
Рис. 3. Окончательный вид анастомоза.
По аналогичной методике формировали тонко-тонкокишечные и толсто-толстокишечные инвагинационные анастомозы.
Во всех случаях операции заканчивали дренированием подпеченочного пространства, боковых каналов живота, дугласова пространства и области сформированных анастомозов. Следует особо отметить, что независимо от вида наложения анастомоза, мы считаем обязательным оставление декомпрессионного зонда.
Оставление декомпрессионного зонда имеет следующие преимущества: 1) методика мало травматична, исключается повторное зондирование, что облегчает течение послеоперационного периода для больного и работу медперсонала; 2) постоянная декомпрессия области анастомоза, способствует более раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника, что является профилактикой застойных явлений и несостоятельности швов; 3) непосредственно на операционном столе, до окончания операции, удаляется излившаяся из зоны анастомоза кровь, которая может являться источником интоксикации; 4) имеется возможность контроля гемостаза и герметичности анастомозов.
Эти и другие положительные стороны данного метода убедили нас в том, что этот способ может быть успешно применен при самых различных хирургических заболеваниях характеризирующихся вовлечением того или иного отдела кишечника.
Подводя итог предлагаемым нами усовершенствованиям технических приемов операций по созданию при межкишечных инвагинационных анастомозах следует отметить, что они технически просты в исполнении, эффективны и надежны как в плановой, так и в экстренной хирургии кишечника.
Формирования инвагинационного анастомоза с применением однорядных серозно-мышечных швов является мерой профилактики воспалительных процессов соустья; позволяет создать надежную клапанную структуру, по анатомическим и функциональным признакам очень близкую к нормальному илеоцекальному запирательному аппарату, что улучшает ближайшие и отдаленные результаты оперативных вмешательств.
Равный диаметр сопоставляемых краев кишечника (при тонко-тонкокишечных соустьях), а тем боле меньший диаметр приводящей части кишечника (при илеотрансверзоанастомозах) в ряде случаев даже облегчает формирование инвагинационного соустья.
Однако, при формировании инвагинационных тонко-тонко и толсто-толстокишечных анастомозов если имеется расширение или гипертрофия приводящего отдела кишки и диаметр кишки превышает отводящей части кишки может привести к образованию «пробки» в области соустья из складок погружаемого отростка, что может привести к непроходимости.
Характеристика видов выполнения операций при формировании
тонко-тонкокишечных анастомозов у больных контрольной и
основной группы.
Результаты хирургического лечения больных с заболеваниями кишечника во многом зависит от характера основного заболевания, как правило, определяющим необходимость в оперативном лечении.
В контрольной группе больных из 53 пациентов 31 (58,5%) случаях были формированы тонко-тонкокишечные анастомозы. В основной группе больных из 49 пациентов 11 (22,4%) случаях были формированы тонко-тонкокишечные анастомозы.
У всех 31 пациентов контрольной группы с патологией тонкой кишки были диагностированы неопухолевые заболевания, острая кишечная непроходимость у 23 (74,2%), и у 8 (25,8%) больных оперированных в плановом порядке наблюдался хроническая кишечная непроходимость, обусловленная спаечной болезнью.
В основной группе больных с патологией тонкой кишки у всех 11 больных были диагностированы неопухолевые заболевания: у 5 (45,5%) больного был диагностирован острая кишечная непроходимость, у 6 (54,5%) больных были диагностированы хроническая кишечная непроходимость, обусловленная, спаечной болезнью тонкой кишки.
Опухолевые заболевания при формировании тонко-тонкокишечных анастомозов в контрольной и основной группе не выявлено.
У больных с патологией тонкой кишки контрольной и основной группы в зависимости диагноза, установленного в предоперационном периоде или после уточнения его, во время оперативного вмешательства, выполнив тот или иной объём резекции, переходили к формированию межкишечных анастомозов. Так у больных контрольной группы из 31 больных в 23 (74,2%) случаях в экстренном порядке были формированы энтеро-энтероанастомоз «бок в бок» традиционным способом с применением двухрядных швов, и в 8 (25,8%) случаях в плановом порядке.
Тогда как у больных основной группы из 11 больных в 5 (45,5%) случаях в экстренном порядке были формированы энтеро-энтероанастомоз «конец в бок» методом инвагинации с применением однорядного шва, и в 6 (54,5%) в плановом порядке.
Характеристика видов выполнения операций при формировании
тонко-толстокишечных анастомозов у больных контрольной и
основной группы.
В контрольной группе больных из 53 пациентов в 12 (22,6%) случаях были формированы тонко-толстокишечные анастомозы. В основной группе больных из 49 пациентов в 29 (59,2%) случаях были формированы тонко-толстокишечные анастомоза.
В контрольной группе больных с патологией кишечника у всех 12 пациентов было выявлено опухолевые заболевания, что явились поводом к оперативному лечению в плановом порядке.
В основной группе больных с патологией кишечника из 29 больных в 16 (55,2%) случаях были диагностированы неопухолевые заболевания, из них у 5 (17,3%) больного был диагностирован хроническая тонкокишечная непроходимость, у 11 (37,9%) больных были диагностированы острая непроходимость толстой кишки, обусловленная, спаечной болезнью и межкишечным абсцессом.
Среди больных основной группы (29) у 13 (44,4%) больных были диагностированы опухолевые заболевания. При этом у 1 (3,4%) больного было выявлено опухоль тонкой кишки, у 12 (41,4%) больных было выявлено опухоль правой половины поперечно-ободочной кишки.
У больных контрольной и основной группы при формировании тонко-толстокишечных анастомозов, в зависимости диагноза, установленного в предоперационном периоде или после уточнения его во время оперативного вмешательства выполнив тот или иной объём резекции, переходили к формированию межкишечных анастомозов. Так, из 12 больных контрольной группы после удаления патологически измененного участка кишечника (правосторонняя гемиколэктомия) в 5 (41,6%) случаях илеотрансверзоанастомоз были формированы по принципу «бок в бок», у 7 (58,4%) пациентов анастомозы были формированы по принципу «конец в бок». Следует отметить что, что все пациенты были оперированы в плановом порядке традиционным способом с применением двухрядных швов.
Тогда как у больных основной группы после удаления патологически измененного участка кишечника (правосторонняя гемиколэктомия) из 29 больных в экстренном порядке в 12 (41,4%) случаях илеотрансверзоанастомоз «конец в бок» методом инвагинации с применением однорядного шва были формированы в экстренном порядке, и в 17 (58,6%) случаях в плановом порядке.
Характеристика видов выполнения операций при формировании
толсто-толстокишечных анастомозов у больных контрольной и
основной группы.
В контрольной группе больных из 53 пациентов в 10 (18,9%) случаях были формированы толсто-толстокишечные анастомозы. В основной группе больных из 49 пациентов в 9 (18,4%) случаях были формированы толсто-толстокишечные анастомоза.
В контрольной группе больных с патологией толстой кишки из 10 пациентов в 4 (40,0%) случаях было выявлено непроходимость толстой кишки, обусловленная спаечной болезнью, у 6 (60,0%) больных выявлено опухоль толстой кишки (поперечно-ободочной кишки -1, селезеночного угла толстой кишки -2 и ректосигмоидального перехода -3).
В основной группе больных с патологией толстой кишки из 9 больных в 3 (33,3%) случаях были диагностированы неопухолевые заболевания, из них у 2 (22,2%) больного был диагностирован острая толстокишечная непроходимость, у 1 (11,1%) больного был диагностирован хроническая непроходимость толстой кишки, обусловленная спаечной болезнью.
Среди больных основной группы (9) у 6 (66,7%) больных были диагностированы опухолевые заболевания (опухоль поперечно-ободочной кишки -2, селезеночного угла -2 и ректосигмоидального угла -2).
У больных с патологией толстой кишки контрольной и основной группы в зависимости диагноза, установленного в предоперационном периоде или после уточнения его во время оперативного вмешательства мы переходили к резекции кишечника. Так, в контрольной группе больных с патологией толстой кишки из 10 больных в 7 (70,0%) случаях произведена левосторонняя гемиколэктомия и в 3 (30,0%) случаях произведена субтотальная колэктомия толстой кишки. Все больные контрольной группы с толсто-толстокишечными анастомозами оперированы в плановом порядке.
Среди 9 пациентов основной группы в 4 (44,4%) случаях произведена левосторонняя гемиколэктомия и в 5 (55,5%) случаях произведена субтотальная колэктомия толстой кишки.
Следует отметить что, из 9 больных основной группы в 3 (33,3%) пациентам оперативное вмешательства проведены в экстренном порядке, в 6 (66,7%) случаях операции проведены в плановом порядке.
В зависимости от характера основной патологии толстой кишки мы, выполнив тот или иной объём резекции толстой кишки, переходили к формированию межкишечных анастомозов.
Пациентам контрольной группы (10) в 7 (70,0%) случаях в плановом порядке после резекции патологически измененного толстой кишки был формирован колоколоанастомоз, и в 3 (30,0%) случаях формирован колоректоанастомоз традиционным способом с применением двухрядных швов. В 3 (30,0%) случаях анастомозы были формированы по способу «бок в бок», в 2 (20,0%) случаях по способу «конец в бок» и в 5 (50,0%) случаях анастомоз формированы по способу «конец в конец».
Тогда как у больных основной группы (9) больных после резекции патологически измененного толстой кишки у 5 (55,5%) пациентов в экстренном порядке были формированы колоректоанастомоз и в 4 (44,4%) случаях в плановом порядке были формированы колоректоанастомоз «конец в бок» методом инвагинации с применением однорядного шва.
В контрольной группе больных наряду с основным заболеванием, т.е. патологией кишечника, явившей причиной для выполнения операции нами до или во время оперативного вмешательства у 21 (39,8%) диагностированы сочетанные хирургические заболевания (ущемление грыжи –9, калькулезный холецистит –3, аппендицит –2, эхинококкоз печени –2, миома матки –2, киста поджелудочной железы –1 и абсцессы брюшной полости –2 больных). Наряду с этим у 25 (47,2%) пациентов нами были диагностированы сопутствующие терапевтические заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы –11, органов дыхания –5, печени –2, поджелудочной железы –1, почек –1 и анемии –5).
В основной группе больных наряду с основным заболеванием, т.е. патологией кишечника явившей причиной для выполнения операции нами до или во время оперативного вмешательства у 19-ти пациентов (38,7%) диагностированы сочетанные хирургические заболевания (калькулезный холецистит – у 5, эхинококкоз печени – у 1, вентральная грыжа – у 8, аппендицит – у 3 и абсцессы брюшной полости – у 2 больных). На ряду с этим у 23 пациентов (46,9%) нами были диагностированы сопутствующие терапевтические патологии (заболевания сердечно-сосудистой системы –7, органов дыхания –6, печени –1, поджелудочной железы –1, почек –2 и анемии у 6 больных).
У всех пациентов при диагностировании сопутствующей терапевтических заболеваний мы проводили консультации соответствующих специалистов с последующей её коррекцией.
Следует отметить, что при анализе характеристики видов выполнения межкишечных традиционных и инвагинационных анастомозов у больных контрольной и основной группы было выявлено, что больные обеих групп идентичны по следующим параметрам: основной диагноз, которая способствовало к резекции кишечника; срочность оперативного вмешательства; резекция патологически измененного участка кишечника; способы и виды межкишечных анастомозов; характер сочетанных хирургических и терапевтических патологий.
Ретроспективный анализ результатов традиционных способов формирования межкишечных анастомозов показал, что у больных контрольной группы в период предоперационной подготовки не проводилась превентивная антибиотикотерапия в профилактике гнойно-септических осложнений, а также не всегда производилась декомпрессия области анастомоза; не соблюдались некоторые правила декомпрессионного дренирования; при дренировании брюшной полости использовались толстые резиновые дренажные трубки.
Сравнительная оценка ближайших результатов.
При изучении результатов хирургического лечения исследуемого контингента больных мы обращали внимание на срочность оперативного вмешательства, характер заболевания, способ формирования анастомоза, на тактику предоперационной подготовки и послеоперационного ведении больных.
Возникшие осложнения в контрольной и основной группе мы разделили на две группы. Такое подразделение было проведено на основе оценки характера осложнений возникших у наших больных и, на наш взгляд, она в полном объеме позволило провести анализ результатов выполненных операций.
- Послеоперационные осложнения, возникшие после оперативных вмешательств на кишечнике: несостоятельность швов, анастомозит, тромбоз сосудов брыжейки; анастомозит; кровотечение; ранняя послеоперационная острая кишечная непроходимость.
- Послеоперационные осложнения общего характера, бронхолегочные, сердечно-сосудистые и осложнения послеоперационной раны.
Результаты формирования традиционных межкишечных анастомозов.
В контрольной группе из 53 больных, у которых межкишечный анастомоз был наложен традиционным способом осложнения раннего послеоперационного периода в виде несостоятельности анастомоза развились у 9 (17,0%) больных. Из них у 5 больных несостоятельность швов возникла после наложения тонко-тонкокишечных анастомозов, у 2 – после тонко-толстокишечных и у 2 – после толсто-толстокишечных анастомозов. Следует отметить, что всем больным контрольной группы при несостоятельности швов анастомозов была произведена релапаротомия. При этом во всех случаях у больных развился летальный исход (17,0%).
У 2 (3,8%) больных этой группы после наложения тонко-тонкокишечных анастомозов в раннем послеоперационном периоде мы диагностировали тромбоз сосудов брыжейки. В обоих случаях было произведена релапаротомия завершившаяся также летальным исходом (3,8%).
Частота и характер послеоперационных осложнений и летальность в контрольной группе в зависимости от вида анастомоза представлены в таблице 2.
Таблица 2
Частота и характер послеоперационных осложнений и летальность в контрольной группе в зависимости от вида анастомоза.
| Характер осложнений | Вид анастомоза | Всего | Релапаротомии | Летальность | ||||
| А | Б | В | ||||||
| n-31 | n-12 | n-10 | n-53 | |||||
I Характерные для резекции:
| 5 2 3 | 2 - 1 | 2 - 2 | 9 2 6 | 9 2 - | 9 2 - | ||
| Всего: абс/% | 10 | 3 | 4 | 17 (32,1) | 11 (20,8) | 11 (20,8) | ||
II Общего характера:
| 2 1 2 | 1 - - | 1 1 1 | 4 3 2 | - - - | - - - | ||
| Всего: абс/% | 5 | 1 | 3 | 9 (17,0) | - | - | ||
Примечание: анастомозы: А- тонко-тонкокишечные; Б- тонко-толстокишечные; В- толсто-толстокишечные;
У 6 (11,3%) больных в раннем послеоперационном периоде возникла клиническая картина анастомозита.
В 9 (17,0%) случаях диагностированы осложнения общего характера: бронхолегочные осложнения мы наблюдали у 4 (7,5%) больных, сердечно-сосудистые – у 3 (5,7%) и нагноение послеоперационной раны у 2 (3,8%) больных.
Анализ осложнений раннего послеоперационного периода связанных с оперативным вмешательством на кишечнике у больных контрольной группы показал, что в отдельных случаях имело место запоздалой госпитализации больного, что явилось причиной летального исхода.
По мере накопления опыта работы с данным контингентом больных мы выделили наиболее часто встречающие и возможные технические ошибки операции. В частности, это: пересечение мочеточника; наложение анастомоза «бок в бок» большим слепым карманами; оставление незашитой щели в брыжейке; резекция части кишки без учета зоны кровоснабжения; перекручивание концов кишки по оси при наложении анастомоза; наложение анастомоза с натяжением; недостаточная перитонизация ложа кишки.
В ближайшем послеоперационном периоде у данного контингента больных наряду с техническими могут быть допущены следующие тактические ошибки: запоздалая активация больного в постели; недостаточный контроль за гемодинамическими нарушениями; неполноценная профилактика послеоперационных легочных, сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений; неполноценное проведение стимуляции кишечника при парезе; недостаточный контроль диуреза; недостаточное проведение трансфузионной терапии; недостаточный контроль за раной; запоздалая релапаротомия при несостоятельности швов анастомоза и перитоните.
Результаты формирования межкишечных инвагинационных
анастомозов.
Неудовлетворительность результатами хирургического лечения больных контрольной группы вызвало настоятельную необходимость пересмотра хирургической тактики у больных основной группы.
Частота и характер послеоперационных осложнений и летальность в основной группе в зависимости от вида анастомоза представлены в таблице 3.
Таблица 3
Частота и характер послеоперационных осложнений и летальность в основной группе в зависимости от вида анастомоза.
| Характер осложнений | Вид анастомоза | Всего | Релапаротомии | Летальность | ||
| А | Б | В | ||||
| n-11 | n-31 | n-7 | n-49 | |||
I Характерные для резекции:
| - 1 | 2 - | - 1 | 2 2 | 2 2 | 1 - |
| Всего: абс/ % | 1 | 2 | 1 | 4 (8,2) | 4 (8,2) | 1 (2,05) |
II Общего характера
| 1 - - | - 1 2 | 1 - - | 2 1 2 | - - - | - 1 - |
| Всего: абс/ % | 1 | 3 | 1 | 5 (10,2) | - | 1 (2,05) |
Примечание: анастомозы: А- тонко-тонкокишечные; Б- тонкотолстокишечные; В- толсто толстокишечные.
Как видно из табл. 3, среди 49 больных, основной группы, осложнение раннего послеоперационного периода в виде несостоятельности анастомоза развилась у 2 больных после наложения тонко-толстокишечного анастомоза. У них произведена релапаротомия. Однако несмотря на весь комплекс реанимационных мероприятий у 1 больного наступил летальный исход. Вместе с тем, у 2 больных после формирования анастомозов (тонко-тонкокишечного -1 и толсто-толстокишечного -1 больного) в раннем послеоперационном периоде возникло кровотечение из сосудов анастомоза. Данное осложнение связано с техническими погрешностями в технике операции. Своевременная диагностика данного осложнения по выделяемому из назогастроеюнальной дренажной трубки и своевременно проведенная релапаротомии с прошиванием кровоточащего сосуда, увенчалась благополучным исходом.
У больных основной группы в 5 (10,2%) случаях диагностированы осложнения общего характера: бронхолегочные осложнения мы наблюдали у 2 (4,1%) больных, сердечно-сосудистые – у 1 (2,0%) и инфильтрат послеоперационной раны наблюдали у 2 (4,1%) больных.
Следует отметить, что в 1 (2,0%) случае к моменту завершения оперативного вмешательства наступил летальный исход от сердечно-сосудистой недостаточности, что было обусловлено недостаточной её коррекцией, неотложным вмешательством и вынужденным превышением объема операции.
В процессе проделанной работы частота осложнений связанных с оперативными вмешательствами на кишечнике в основной группе уменьшились на 23,9% - с 32,1 до 8,2% (P<0,001), частота релапаротомий на 12,6% - с 20,8% до 8,2% (P<0,01), частота летальных исходов на 18,3% - с 20,8 до 2,5% (P<0,001) и частота осложнений общего характера уменьшились на 6,8% - с 17,0% до 10,2% (P>0,05).
Сравнительная оценка отдалённых результатов.
Отдаленные результаты были прослежены у 73 (71,6%) больных. Контрольной группе были обследованы – 32 (60,4%) пациента, в основной – 41 (83,7%) больных.
При оценке отдаленных результатов хирургического лечения больных по состоянию кишечного пищеварения мы разделили их на три группы:
- Практически здоровые люди, не имеющие каких-либо жалоб и нарушении, принимающих любую пищу и сохранившие трудоспособность.
- Больных с умеренно – выраженными, хорошо компенсированными, нарушениями пищеварения.
- Больных с тяжелыми декомпепсированными расстройствами пищеварения.
В обеих наших группах были больные, оперированные по поводу опухолевых заболеваний кишечника, преимущественно, злокачественных. В связи с тем, что в отдаленные сроки после выполненных операций на кишечнике у этого контингента больных мог возникать рецидив основного заболевания, для достоверности мы провели оценку лишь у больных с неопухолевыми заболеваниями.
Показатели отдаленных результатов больных контрольной и основной групп представлены в таблице 4.
Таблица 4.
Показатели отдаленных результатов больных контрольной и основной групп.
| Группы | Практически здоровые | С умеренными нарушениями | С тяжелыми деком. рас-вами |
| Контрольная (n-33) Основная (n-27) | 12 (36,4) 15 (55,6) | 15 (45,5) 10 (37,0) | 6 (18,2) 2 (7,4) |
Как видно из табл. 4, отдаленные результаты лечения заболеваний кишечника потребовавшие резекции кишечника у 12 (36,4%) пациентов контрольной группы оценено как здоровые, тогда как в основной у 15 (55,6%) пациентов – (улучшено на 19,2%). Вместе с тем, умеренные нарушения пищеварения отмечены у 15 (45,5%) больных контрольной и у 10 (37,0%) больных основной группы – (уменьшение на 8,5%). Тяжелые декомпенсированные расстройства пищеварения нами отмечены у 6 (18,2%) больных контрольной и у 2 (7,4%) больных основной группы – (уменьшение на 10,8%).
Следует отметить, что в отдаленные сроки после выполненных оперативных вмещательств в основной группе больных по сравнению с контрольной статистически достоверной разници не отмечалась, однако имелась отчетливая тенденция в улучшении отдаленных результатов.
Таким образом, клинические наблюдения и сравнительная оценка различных видов межкишечных анастомозов показала, что методика наложения инвагинационных анастомозов имеет ряд преимуществ как в плане технической, так и функциональной оценки. Все вышеизложенное позволяет нам рекомендовать к более широкому применению инвагинационных межкишечных анастомозов с использованием усовершенствованных нами технических приемов операции и хирургической тактики.
Подводя итог, можно сделать заключение, что конечная цель работы – улучшение хирургического лечения больных с заболеваниями кишечника, путем совершенствования техники наложения межкишечных соустий, а именно созданием инвагинационных анастомозов - достигнута.
ВЫВОДЫ
- Основными неблагоприятными факторами, влияющими на результаты хирургического лечения заболеваний кишечника могут быть длительность сроков поступлений больных в стационар, длительность предоперационного периода, локализация очага и объема резекции, наличия сочетанной хирургической и терапевтической патологии, а также от способа формировании анастомоза, предоперационного и послеоперационного ведения больных.
- Формирование межкишечных инвагинационных анастомозов, по предложенному методу «Способ илеотрансверзоанастомоза» (Патент на изобретения. ПВ РУз № 03238. 2007г), технически просты в исполнении, эффективны и надежны как в плановой, так и в неотложной хирургии, а также являются мерой профилактики анастомозитов и рефлюкс-энтеритов.
- Проведенным исследованием нам удалось снизить частоту осложнений ближайшего послеоперационного периода связанных с оперативными вмешательствами на кишечнике (P<0,001) с 32,1 до 8,2% (на 23,9%), частоту релапаротомий (P<0,01) с 20,8% до 8,2% (на 12,6%) и летальных исходов (P<0,001) с 20,8 до 2,5% (на 18,3%), частоту осложнений общего характера (P>0,05) с 17,0 до 10,2% (на 6,8%).
- Пересмотр тактики хирургического лечения больных в основной группе позволил у 55,6% больных добиться выздоровления (улучшение на 19,2%), уменьшить число больных с умеренными нарушениями пищеварения до 37,0% (уменьшение на 8,5%) и тяжелых декомпенсированных нарушений пищеварения до 7,4% (уменьшение на 10,8%).
Практические рекомендации:
1. У больных с заболеваниями кишечника требующими выполнения резекции кишки, независимо от его уровня мы рекомендуем более широкое применение методики формирования межкишечных инвагинационных анастомозов в связи с технической простотой их формирования, предотвращим развития рефлюкса.
2. У больных с заболеваниями кишечника рекомендуем завершать оперативное вмешательство обеспечиванием зоны анастомоза трансназальной или трансректальной интубацией кишечника.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
Журнальные статьи.
- Абдуллажанов Б.Р., Нишанов Ф.Н., Таджибаев Ш.А., Рахманов Б.Ж. «Одномоментная резекция желудка и «инвагинационный» колоректоанастомоз с ликвидацией послеоперационной грыжи живота»// Хирургия Узбекистана, 2000, № 4, с. 121-122.
- Абдуллажанов Б.Р., Таджибаев Ш.А., Рахманов Б.Ж. «Превентивная антибиотикотерапия при оперативных вмешательствах на ободочной кишке»// Сборник тезисов «Актуальные вопросы современной хирургии», Москва, издание МГМСУ, 2000, с. 23-24.
- Абдуллажанов Б.Р., Нишанов Ф.Н., Таджибаев Ш.А. «К вопросу восстановления непрерывности толстой кишки методом инвагинации»// Сборник тезисов «Актуальные вопросы современной хирургии», Москва, издание МГМСУ, 2000, с. 24-25.
- Нишанов Ф.Н., Абдуллажанов Б.Р., Таджибаев Ш.А. «Роль и место декомпрессии в хирургии толстой кишки»// Сборник тезисов «Актуальные вопросы современной хирургии», Москва, издание МГМСУ, 2000, с. 249-250.
- Абдуллажанов Б.Р., Нишанов Ф.Н., Таджибаев Ш.А. «Операция Ру с меж- кишечным инвагинационным анастомозом в хирургическом лечении кисты поджелудочной железы»// Ж. «Анналы хирургической гепатологии», 2000, том 5, № 2, с. 295.
- Нишанов Ф.Н., Абдуллажанов Б.Р., Абдуворисов Д.Г., Рахманов Б.Ж., Азимов А.С. «Возможности инструментальных методов исследования межкишечных анастомозов»// Российские морфологические ведомости, 2001,№ 1-2, с. 143-144.
- Нишанов Ф.Н., Абдуллажанов Б.Р., Рахманов Б.Ж., Таджибаев Ш.А. «Клиническая оценка отдаленных результатов илеотрансверзоанастомоза при правосторонней гемиколэктомии»// Хирургия Узбекистана, 2001, № 1, с. 91-93.
- Абдуллажанов Б.Р., Нишанов Ф.Н., Рахманов Б.Ж. Таджибаев Ш.А. «Клиническая оценка межкишечного инвагинационного анастомоза»// Теоретическая и клиническая медицина, 2001, № 2, с. 73-77.
- Абдуллажанов Б.Р., Нишанов Ф.Н., Батиров А.К., Рахманов Б.Ж. «Декомпрессия межкишечных инвагинационных анастомозов в абдоминальной хирургии»// Российские морфологические ведомости, 2001, № 3-4, с. 104-106.
- Абдуллажанов Б.Р., Нишанов Ф.Н., Рахманов Б.Ж., Таджибаев Ш.А., Азимов А.С. «Резекция желудка по Ру с инвагинационным энтеро-энтероанастомозом в реконструктивной хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки»// Российские морфологические ведомости, 2001, № 3-4, с. 83-84.
- Нишанов Ф.Н., Абдуллажанов Б.Р., Рахманов Б.Ж. «Реконструктивная резекция желудка по Ру как профилактика кишечно-желудочного рефлюкса»// Материалы YII Республиканской научно-практической конференции Вахидовские чтения-2002 «Ошибки, опасности и осложнения в хирургии», Хирургия Узбекистана, 2002, № 3, с.50.
- Нишанов Ф.Н., Абдуллажанов Б.Р., Рахманов Б.Ж., Курбанбаев Б., Хакимов О.С. «Сравнительная оценка однорядных и двухрядных швов в хирургии толстой кишки»// Центрально-азиатский медицинский журнал, 2003, № 4-5, с. 196-198.
- Абдуллажанов Б.Р., Нишанов Ф.Н., Рахманов Б.Ж., Иззатуллаев И. «Эндоскопическая оценка заживления межкишечных анастомозов в хирургии толстой кишки»// Научно-практическая конференция «Развитие хирургии в Кыргызстане», Бишкек, 2003, с. 170-174.
- Нишанов Ф.Н., Абдуллажанов Б.Р., Абдуворисов Д.Г., Азизов Ж.А. «Рентген исследование с компьютерной поддержкой в хирургии кишечника»// Научно-практическая конференция «Развитие хирургии в Кыргызстане», Бишкек, 2003, с. 175-179.
- Нишанов Ф.Н., Абдуллажанов Б.Р., Азимов А.С., Курбанбаев Б.Н. Несостоятельность швов анастомоза как причина релапаротомии после резекции кишечника// Материалы YIII Республиканской научно-практической конференции Вахидовские чтения-2003 «Критические ситуации в хирургии», Хирургия Узбекистана, 2003, №3, с.66.
- Абдуллажанов Б.Р., Нишанов Ф.Н., Батиров А.К., Рахманов Б.Ж. «Профилактика осложнений межкишечных инвагинационных анастомозов у пожилых людей»// Клиническая геронтология, 2005, Том. 11, № 3, с. 12-14.
- Абдуллажанов Б.Р., Нишанов Ф.Н., Рахманов Б.Ж., Данилин В.Б., Овчаров С.Э. «Способ профилактики ранних осложнений межкишечных анастомозов у пожилых людей»// Сборник научных работ «Инновационный университет практическому здравоохранению», Том. XIII, Мытищи, 2008. с. 7-9.
- Абдуллажанов Б.Р., Нишанов Ф.Н., Толстых М.П., Овчаров С.Э. «К вопросу декомпрессии желудочно-кишечного тракта в абдоминальной хирургии»// Сборник научных работ «Инновационный университет практическому здравоохранению», Том. XIII, Мытищи, 2008. с. 9-11.
- Нишанов Ф.Н., Абдуллажанов Б.Р., Рахманов Б.Ж., Толстых М.П. «Симультанные операции в хирургии тонкой и толстой кишок»// Сборник научных работ «Инновационный университет практическому здравоохранению», Том. XIII, Мытищи, 2008. с. 117-119.
- Нишанов Ф.Н., Абдуллажанов Б.Р., Рахманов Б.Ж. «Способ илеотрансверзоанастомоза»// Патент на изобретения. ПВ РУз № 03238. 2006г.
