Обоснование применения транскраниальной электростимуляции при угрожающих преждевременных родах
На правах рукописи
ЧИТАВА ИРМА ГУРАМОВНА
ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ ПРИ УГРОЖАЮЩИХ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДАХ
14.01.01 – акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Иваново – 2010
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н.Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»
Научные руководители:
доктор медицинских наук. Борзова Надежда Юрьевна
доктор медицинских наук, профессор Сотникова Наталья Юрьевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
ГОУ ВПО «Нижегородская государственная
медицинская академия Росздрава» Гречканев Геннадий Олегович
доктор медицинских наук, профессор
ГОУ ВПО «Ивановская государственная
медицинская академия Росздрава» Дубисская Лариса Арсеньевна
Ведущая организация – Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита состоится « » 2010г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.028.01 при Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им.В.Н.Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: 153045, г.Иваново, ул.Победы, 20.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ив НИИ МиД им.В.Н.Городкова Росмедтехнологий».
Автореферат разослан « » мая 2010г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук И.А.Панова
Актуальность проблемы.
Несмотря на существенный прогресс, достигнутый за последние десятилетия в акушерстве и гинекологии, проблема невынашивания беременности до настоящего времени остаётся одной из наиболее сложных и социально значимых. Это связано как со значительной частотой этой патологии, так и её ролью в перинатальной заболеваемости и смертности. Частота невынашивания беременности составляет от 15 до 20% от всех диагностированных беременностей. Частота прерывания беременности в III триместре составляет до 30% в структуре невынашивания (Сидельникова В.М.2006г, Goldenberg R.L., 2008) Основные трудности при решении проблемы угрожающих преждевременных родов связаны с её полиэтиологичностью, неизученностью многих патогенетических факторов, а также с необходимостью обследования и лечения, в большинстве случаев уже в гравидарный период (Айламазян Э.К., Кулаков В. И., 2006г.; Кирющенков П. А. 2006)
Большинство работ, посвященных иммунным аспектам недонашивания беременности, связаны с изучением системных показателей иммунитета, тогда как работы, посвященные изучению участия плацентарных факторов в прерывании беременности, немногочисленны (Сотникова Н. Ю., с соавт. 2005). В то же время, несмотря на несомненную важность определения изменений центральных механизмов регуляции иммунной системы, важное значение имеет оценка параметров иммунной системы в области непосредственного контакта организма матери и плода. (Сотникова Н.Ю. с соавт., 2005). В последнее время внимание многих исследований всё больше привлекают цитокины. В ряде работ показана роль нарушения цитокинового баланса в недонашивании беременности (Макаров О.В. и соавт., 2007). Но значение противовоспалительных цитокинов, в частности IL-10 и TGF2 при угрожающих преждевременных родах недостаточно изучено.
Большое значение имеет поиск новых методов лечения угрожающих преждевременных родов, в том числе немедикоментозных, воздействие которых осуществляется через иммунные механизмы организма. Одним из таких методов является транскраниальная электростимуляция (ТЭС терапия). ТЭС терапия - это неинвазивная избирательная транскраниальная электростимуляция защитных механизмов головного мозга. К настоящему времени имеются данные об участии гипоталамуса и других структур лимбической системы в формировании корригирующих посылок от мозга к иммунной системе. (Заболотных И. И., Лебедев В.П., Заболотных В. А. 2008). В литературе также встречаются единичные данные о применении ТЭС – терапии при невынашивании беременности ранних сроков, однако новые исследования по данной проблеме сохраняют свою актуальность, потому что нынешние представления ещё не позволяют приблизиться к практической реализации тех возможностей направленного влияния на процессы нейро- имунно- гуморальной регуляции.
Цель исследования:
Дать клинико – иммунологическое обоснование использования транскраниальной электростимуляции в комплексном лечении угрожающих преждевременных родов в сроке 34-37 недель.
Задачи исследования:
Дать оценку соматического, репродуктивного здоровья, течения беременности, родов, состояния новорожденного у женщин с угрожающими преждевременными родами в 34 – 37 недель беременности.
Выявить особенности содержания IL-10 и TGF2 в периферической крови, экстрактах децидуальной оболочки плаценты у женщин с угрожающими преждевременными родами в сроке 34 – 37 недель.
Установить влияние комплексной терапии с использованием транскраниальной электростимуляции на уровень противовоспалительных цитокинов IL-10 и TGF2, исход беременности, состояние новорожденного у женщин с угрожающими преждевременными родами в сроке беременности 34 – 37 недель.
Разработать новый прогностический критерий преждевременных родов у женщн с угрожающими преждевременными родами в сроке 34 – 37 недель.
Научная новизна:
Выявлено существенное снижение содержания TGF2 в периферической крови у женщин с угрожающими преждевременными родами в сроке 34-37 недель гестации.
Доказано, что у женщин, перенесших угрозу прерывания в 34-37 недель, при исходе беременности преждевременными родами содержание TGF2 снижено на системном и локальном уровне, а IL-10 - в экстрактах децидуальной оболочки плаценты.
Установлено, что включение транскраниальной электростимуляции в комплексное лечение угрожающих преждевременных родов в 34-37 недель гестации нормализует сывороточное содержание TGF2, способствует завершению беременности своевременными родами и рождению здорового ребенка.
Впервые установлено, что низкий уровень TGF2 в крови женщин с угрозой прерывания в 34-37 недель беременности ассоциируется с недонашиванием беременности.
Практическая значимость:
Акушерской практике предложено использование метода транскраниальной электростимуляции в комплексном лечении угрожающих преждевременных родов в 34-37 недель.
Разработан способ прогнозирования преждевременных родов у женщин с угрозой прерывания беременности в 34-37 недель по уровню TGF2 в сыворотке крови
Установлены нормативные значения содержания TGF2 и IL-10 в периферической крови в 34-37 недель беременности.
Положения, выносимые на защиту:
Угрожающие преждевременные роды в 34 – 37 недель беременности сочетаются со снижением уровня TGF2 в сыворотке крови, исход беременности преждевременными родами - со снижением содержания TGF2 в крови и экстрактах децидуальной оболочки плаценты, IL-10 в экстрактах децидуальной оболочки плаценты.
Использование транскраниальной электростимуляции в комплексном лечении угрожающих преждевременных родов в сроке беременности 34 – 37 недель восстанавливает уровень TGF2 до нормативных значений, улучшает перинатальные исходы.
Внедрение результатов исследования в практику:
Разработаный способ прогнозирования преждевременных родов у женщин с угрозой прерывания беременности в 34-37 недель по уровню TGF2 в сыворотке крови, прошел предрегистрационные испытания в акушерской клинике ФГУ «Ивановский НИИ Материнства и детства им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий» (приоритетная справка № 2010120329 от 21.05.2010г.)
Апробация диссертационной работы.
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции молодых ученых, посвященный 75-летию со дня рождения В.Н.Городкова (Иваново, НИИ М и Д, 26 декабря 2007 год), и на Всероссийском Конгрессе «Амбулаторно – поликлиническая практика – новые горизонты», 30 марта 2010 год.
Личное участие автора:
Автором самостоятельно проводился сбор первичного материала по теме диссертации, его обработка, анализ и интерпретация полученных данных, их систематизация и статистическая обработка. Автором самостоятельно были прослежены исходы беременности обследованных женщин. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.
Публикации:
Автором по теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, в том числе 1 в ведущем рецензируемом научном журнале определенном Высшей аттестационной комиссией.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Библиографический указатель включает 265 источников, из них 125 отечественных и 140 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 25 таблицами и одним рисунком.
Содержание работы.
Материал и методы исследования.
В акушерской клинике ФГУ «НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий» обследованы 109 женщин в 34 – 37 недель беременности. У всех прослежен исход беременности.
Были выделены следующие клинические группы:
Основная группа: женщины с угрожающими преждевременными родами (n=81), которые в зависимости от метода лечения были подразделены на две подгруппы:
1 подгруппа: женщины с угрожающими преждевременными родами, которым проводилось общепринятая сохраняющая терапия (n=41).
2 подгруппа: женщины с угрожающими преждевременными родами, которым проводилась сохраняющая терапия в комплексе с ТЭС терапией (n=40).
Контрольная группа: женщины с неосложненной на момент обследования беременностью (n=28).
Отбор женщин производился в соответствии с целями исследования с исключением пациенток с тяжелыми формами гестоза, тяжелой экстрагенитальной патологией, острыми инфекционными заболеваниями на момент обследования.
Материалом для исследования служила периферическая кровь из локтевой вены, экстракты децидуальной оболочки. Беременные основной группы обследовались дважды: до и после лечения.
Всем женщинам проводилось полное клиническое обследование, включая сбор анамнеза, инструментальное, акушерское и общепринятое лабораторное исследование, проводилось наблюдение за состоянием плода с использованием ультразвукового сканирования на приборе SSD-2000 фирмы «Алока Ко. ЛТД» (Япония) и кардиотокографического исследования на аппарате Sonicaid Oxford с компьютерным анализом по критериям Dawes/Redman.
Пациентки всех сравниваемых групп были обследованы на наличие у них маркеров активной урогенитальной инфекции: хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции, генитального герпеса, токсоплазмоза, методом иммуноферментного анализа.
Иммунологические методы исследования.
- Получение сыворотки периферической крови
Для исследования сывороточного содержания TGF2 и IL-10, кровь в количестве 3 мл отбирали в сухую центрифужную пробирку, оставляли на 10-15 минут до полного свертывания, сгусток крови осторожно обводили по стенке пробирки длинной иглой и центрифугировали при 1500 оборотов в минуту в течение 10 минут. Отделившуюся от сгустка сыворотку аликвотами по 200 мкл разливали в пробирки типа Эппендорф и хранили до проведения исследования в холодильнике при -200С. При необходимости хранения сыворотки более 1 месяца пробирки помещали в холодильник при -800С.
- Получение экстрактов децидуальной ткани
Экстракты децидуальной ткани получали следующим образом: децидуальную ткань срезали небольшими пластинами площадью до 3 см2 и отмывали от крови и от клеток трофобласта физиологическим раствором, перемешивая на магнитной мешалке в течение 15 минут. Кусочки децидуальной ткани подсушивали на фильтровальной бумаге, взвешивали и гомогенизировали с использованием гомогенизатора до однородной массы. К полученному гомогенату добавляли PBS в объеме равном изначальному весу децидуальной ткани (на 1 г ткани – 1 мл PBS). Взвесь помещали в пластиковые пробирки Falcon и подвергали замораживанию при -200С в течение суток. Гомогенат размораживали, фильтровали через 8 слоев плотной марли и ультрацентрифугировали в течение 30 минут при 4000 оборотов в минуту при температуре +40С. Надосадочную жидкость разливали аликвотами и замораживали при -200С до проведения иммуноферментного анализа.
-Проведение иммуноферментного анализа (ИФА)
В образцах сыворотки крови, экстрактах децидуальной оболочки плаценты определяли концентрацию цитокинов IL-10 и TGF методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью коммерческих тест-систем Biosourse, чуствительность 1 пг/мл, и Bender Medsistems чуствительность – 6,6 пг/мл. Учет результатов проводили на ридере Multiscan EX Labsystams (Финляндия).
Методы статистической обработки данных.
Статистическая обработка данных проводилась с расчетом среднего арифметического и ошибки среднего арифметического с использованием программы Microsoft Excel из комплекта Microsoft Office 2000 и программы STUD BAT из комплекта «Statistica». Достоверность различий сравниваемых показателей определялась по t-критерию Стьюдента. Второй основной параметр- дисперсия, характеризующий величину рассеивания, оценивался по значениям среднего квадратичного отклонения –.
Результаты исследования и их обсуждение.
Средний возраст пациенток между группами не отличался и составил в контрольной группе 26,5± 0,9 лет, в первой подгруппе - 24,4±0,7 лет, во второй подгруппе - 25,7±0,97 лет (р>0,05 по сравнению с контрольной группой). Во всех группах преобладали беременные в активном репродуктивном возрасте 20-30 лет.
При анализе семейного положения установлено, что одиноких женщин в основных подгруппах было достоверно больше по сравнению с группой контроля (р<0,05 и р<0,02 соответственно).
При анализе социального положения выявлено, что большинство (50%) женщин контрольной группы принадлежали к категории служащих, в первой подгруппе 41,4%, во второй подгруппе таковых было 27,5% (p>0,05 по сравнению с группой контроля и между подгруппами). Обращает на себя внимание большое количество безработных пациенток в основных подгруппах: 34,1% в первой подгруппе, 37,5% во второй подгруппе, что достоверно больше по сравнению с группой контроля 10,7% (p<0,05). Между собой основные подгруппы по этому показателю достоверно не различались.
При сравнении образовательного уровня группы достоверно не отличались между собой.
В структуре экстрагенитальной патологии в основных подгруппах достоверно чаще, чем в контроле, встречались заболевания органов дыхания (бронхит, пневмония): у 7,1% пациенток в контрольной группе, у 34,1% в первой подгруппе (р<0,01 по сравнению с группой контроля), у 25% во второй подгруппе (р<0,05 по сравнению с группой контроля). Полученные нами данные согласуются с литературными данными о том, что группу повышенного риска по невынашиванию беременности составляют женщины с заболеваниями дыхательной системы.
При анализе гинекологических заболеваний обращает на себя внимание отягощенный гинекологический анамнез у абсолютного большинства беременных основных подгрупп. Выявлена высокая частота воспалительных заболеваний матки и придатков, которые отмечались у 29,3% пациенток в первой подгруппе (p<0,05 по сравнению с группой контроля), и у 35,7% женщин во второй подгруппе (p<0,01 по сравнению с группой контроля). Также часто выявлялась патология шейки матки (эктопии, эрозии, эндоцервициты): так, частота этой патологии в контрольной группе имела место у 7,1% беременных, в первой подгруппе у 39,0% пациенток, что достоверно больше по сравнению с группой контроля ( р<0,01), и во второй подгруппе у 37,5% женщин, что тоже достоверно больше по сравнению с группой контроля ( р< 0,01). У 42,8% женщин в контрольной группе не было в анамнезе гинекологических заболеваний, в первой подгруппе всего лишь у 12,1%, и у 17,5% женщин во второй подгруппе (р<0,05 в обоих случаях по сравнению с контролем).
В клинической оценке невынашивания беременности большое значение имеет акушерский анамнез. Различий по характеру репродуктивной функции в обследуемых подгруппах не было выявлено. Соотношение первобеременных и повторнобеременных в основных подгруппах и контрольной группе достоверно не отличалось (p>0,05). Первородящих повторнобеременных в контрольной группе было 3,5%, в первой подгруппе было 21,9%, (р<0,02), во второй подгруппе 20,0% (р<0,05), что в обоих случаях достоверно больше, чем в контрольной группе, т.е. у каждой пятой женщины из основных подгрупп перед первыми родами были медицинские аборты, самопроизвольные выкидыши.
Таким образом, результаты нашего исследования еще раз подтверждают литературные данные о крайне неблагоприятном влиянии абортов на последующую репродуктивную функцию женщины.
В литературе имеются сообщения о высокой частоте различных осложнений беременности и родов после перенесенной угрозы прерывания беременности (Сидельникова В.М. 2006, Фролова О.Г. 2008). Достоверно чаще по сравнению с группой контроля в основных подгруппах в первом триместре встречались инфекционные заболевания (ОРЗ, грипп): в контрольной группе у 3,5% пациенток, в первой подгруппе у 24,3% (р<0,02 по сравнению с группой контроля), во второй подгруппе у 22,5% (р<0,02 по сравнению с группой контроля). Между основными подгруппами достоверных различий не было.
Инфекционные заболевания во втором триместре были выявлены у 21,4% женщин из контрольной группы, у 17,0% женщин в первой подгруппе, и у 10% женщин во второй подгруппе (р>0,05 по сравнению с группой контроля). Инфекционные заболевания в третьем триместре перенесли 7,1% женщин в контрольной группе, 12,1% в первой подгруппе, 7,5% во второй подгруппе также без достоверных различий по сравнению с группой контроля (р>0,05).
Анемия при беременности была диагностирована у 25,0% женщин в контрольной группе, в первой подгруппе у 51,2% женщин (р<0,05 по сравнению с группой контроля), среди женщин второй подгруппы анемия была выявлена у 55,0% беременных (р<0,05 по сравнению с группой контроля). Между основными подгруппами достоверных различий не было (р>0,05).
На ранний гестоз жаловались 17,8% женщин контрольной группы, 49,9% женщин первой подгруппы (р<0,05 по сравнению с группой контроля), и 40,0% женщин второй подгруппы (р<0,05 по сравнению с контрольной группой).
Гестационный пиелонефрит при беременности диагностировался у 2,4% женщин контрольной группы, у 21,9% женщин в первой подгруппе (p<0,05 по сравнению с контрольной группой), и у 25,0% женщин во второй подгруппе (р<0,05 по сравнеию с группой контроля).
ФПН при беременности была выявлена в контрольной группе в 3,6% случаев, в основных подпгруппах в 51,2%, и в 42,5% соответственно (р<0,05 по сравнению с группой контроля).
Пациентки всех сравниваемых групп были обследованы на наличие у них маркеров активной урогенитальной инфекции: хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции, генитального герпеса, токсоплазмоза. В основных группах частота встречаемости активной инфекции в основных группах была достоверно больше по сравнению с контрольной группой: у 41,4% женщин в первой подгруппе, у 45,0% женщин во второй подгруппе, в контрольной группе активная инфекция не была выявлена (p<0,002 в обоих случаях).
Клиническая картина угрозы прерывания беременности у пациенток основных подгрупп характеризовалась болевым синдромом, изменениями тонуса и возбудимости матки, структурными изменениями шейки матки, что подтверждалось клиническими обследованием и данными ультразвукового и кардиотокографического исследования, нарушениями состояния плода.
Результаты клинического обследования показали, что практически у каждой обследуемой пациентки с угрозой прерывания беременности в сроке 34-47 недель имелась не одна, а комплекс причин, в разной степени влияющих на ее способность к вынашиванию беременности.
Лечение угрожающих преждевременных родов было комплексным. Оно включало постельный режим, назначение седативных препаратов, токолитиков (гинипрал, партусистен, сернокислая магнезия), спазмолитиков, витаминов (аскорбиновая кислота, никотиновая кислота, фолиевая кислота). Всем женщинам второй подгруппы группы проводилась дополнительно ТЭС терапия. Для проведения ТЭС-терапии использовали аппарат «Трансиар-05», генерирующий прямоугольные импульсы тока частотой 77,5 Гц и длительностью импульса 3,5 мсек. Сила тока не превышала 2 мА. Для лечения применяли сочетание постоянного и импульсного тока в соотношении 1,5-2:1, а также частотную модуляцию. Сила тока подбиралась индивидуально, по субъективному ощущению женщин в области наложения электродов. Воздействие осуществлялось через электроды, накладываемые с использованием многослойных фланелевых прокладок на лоб и сосцевидные отростки. В начале сеанса ТЭС у пациенток под электродами возникали ощущения покалывания, « мурашек», которые в течение сеанса уменьшались и исчезали за счёт адаптации рецепторов кожи. Продолжительность одного сеанса – 30 минут, сеансы проводились ежедневно, в количестве 10 процедур. Процедура проводилась с информационного согласия женщины в отдельном кабинете, в утреннее время, с соблюдением температурного и звукового режима.
При анализе эффективности лечения было выявлено, что у 80,0% беременных 1 подгруппы отмечалось купирование болей внизу живота, уменьшение возбудимости матки на 4 день лечения, у 95,0% пациенток 2 подгруппы жалобы исчезали уже на 3 день лечения (p<0,05 между подгруппами).
При анализе исходов беременности установлено, что у большинства пациентов беременность завершилась своевременными родами. Преждевременных родов в контрольной группе не было, в первой подгруппе у 26,8% пациенток беременность завершилась преждевременно (р<0,01 по сравнению с контрольной группой), во второй подгруппе в 10,0% случаях, что достоверно не отличалось от контрольной группы (р>0,05 по сравнению с группой контроля). Во второй подгруппе, где женщины получали ТЭС терапию, количество преждевременных родов было также достоверно меньше по сравнению с первой подгруппой, где женщины получали только традиционную терапию (р<0,05 между основными подгруппами).
Достоверных различий в частоте осложнений родового акта между группами не было (p>0,05).
При оценке состояния родившегося ребенка установлено, что больные дети достоверно чаще рождались в первой подгруппе - 63,4% (р<0,01) по сравнению с группой контроля (25,0%). Во второй подгруппе с различной перинатальной патологией родилось - 37,5% детей, что достоверно не отличалось от контрольной группы (p>0,05), но было достоверно меньше по сравнению с первой подгруппой (p<0,02), где матери получали только традиционную сохраняющую терапию.
С перинатальным поражением ЦНС родилось в контрольной группе 10,7% детей, в 1 подгруппе - 51,2% детей (р<0,01 по сравнению с группой контроля), во 2 подгруппе – 25% детей (p<0,02 по сравнению с первой подгруппой и достоверно не отличалось от группы контроля).
Таким образом включение ТЭС терапии в комплексное лечение угрожающих преждевременных родов в 34 – 37 недель способствует пролонгированиюберемнности до срока своевременных родов и рождению здоровых детей.
Результаты определения содержания TGF2 в сыворотке крови женщин в сроке 34-37 недель гестации показали, что в периферической крови уровень ТGF2 у женщин основной группы составил 2742,7±15,4 пг/мл, и был достоверно ниже, чем у беременных контрольной группы (p<0,01). Между 1 и 2 подгруппами дстоверных различий в сывороточном содержании ТGF2 до лечения не выявлено.
IL-10 в сыворотке крови не определялся, так как был ниже чуствительности тест-системы.
В первой подгруппе женщин после проведения стандартной сохраняющей терапии сывороточный уровень TGF2 оставался сниженным по сравнению с показателями контроля (p<0,02) и не отличался от показателей до лечения (p>0,05). Во второй подгруппе после проведения комплексного лечения с включением ТЭС терапии отмечалась тенденция к повышению содержания цитокина в крови, в результате чего сывороточное содержание TGF2 в этой подгруппе после лечения достоверно не отличалось от такового в группе контроля (p>0,05).
Установлена зависимость между содержанием TGF2 в периферической крови обследованных женщин с наличием угрозы прерывания в 34 – 37 недель и исхода беременности. Установлено, что у пациенток с преждевременными родами его уровень был 1900,0±99,75 пг/мл, что достоверно ниже по сравнению с показателями контрольной группы (р<0,001). У пациенток, чья беременность завершилась своевременными родами, содержание TGF2 в сыворотке крови составило 3324,9±1306,8 пг/мл, что было достоверно больше, чем при преждевременных родах (р<0,01), и достоверно не отличалось от показателей контрольной группы (р>0,05). Аналогичные результаты получены в обеих основных подгруппах.
На основании этого нами был разработан новый метод прогнозирования исхода беременности. У женщин с угрожающими преждевременными родами в 34 – 37 недель беременности установлено, что при снижении уровня TGF2 в сыворотке крови до 2000 пг/мл или менее прогнозируются преждевременные роды с высокой степенью точности (95,3%), специфичности (92,8%), чувствительности (96,5%). Это дает возможность усилить проводимую сохраняющую терапию и профилактировать данное осложнение беременности, предотвратить возникновение перинатальной патологии.
Содержание TGF2 в экстрактах децидуальной оболочки плаценты женщин основной группы составило 2979,7±2197,3пг/мл, у женщин контрольной группы оно было 33330,78±2229,45пг/мл (p>0,05). Достоверных различий между подгруппами не выявлено (p>0,05).
В то же время, у женщин, перенесших угрожающие прежедевременные роды в сроке 34 - 37 недель беременности, содержание IL-10 в экстрактах децидуальной оболочки плаценты было 16,0±7,7 пг/мл, что достоверно меньше, чем у женщин контрольной группы - 22,4±1,6 пг/мл (p<0,001), без достоверных различий между подгруппами
При сравнении содержания TGF2 в экстрактах децидуальной оболочки плаценты у беременных 1 подгруппы, которым проводилась традиционная сохраняющая терапия, с показателями группы контроля, достоверных различий выявлено не было (p>0,05). В 1 подгруппе количество TGF2 в экстрактах децидуальной оболочки плаценты было 29441,7±1377,3 пг/мл, в контрольной группе - 33330,78±9717,98 пг/мл.
В 1 подгруппе оно составило 15,8±6,7 пг/мл, во 2 подгруппе – 15,8±7,7 пг/мл (p<0,001 по сравнению с контролем, p>0,05 между основными подгруппами).
У женщин, перенесших угрожающие преждевременные роды в 34 – 37 недель беременности, и завершившейся своевременно, уровень TGF2 в децидуальной оболочке составил 20564,5±5611,3 пг/мл и достоверно не отличался от показателей контрольной группы (p>0,05). При беременности, завершившейся преждевременными родами, было отмечено достоверное снижение содержания TGF2 в экстрактах децидуальной оболочки плаценты 19981,9±11392,0пг/мл по сравнению с показателями контрольной группы –33330,7±2229,4пг/мл (p<0,001по сранению с группой контроля и между основными группами).
Оценивая содержание IL-10 в экстрактах децидуальной оболочки плаценты в зависимости от исхода беременности, было выявлено, что его содержание достоверно отличалось от показателей контрольной группы при преждевременно завершившейся беременности. В экстрактах децидуальной оболочки плаценты женщин при беременности, завершившейся своевременными родами, уровень IL-10 был 17,8±1,6 пг/мл, что не отличается достоверно от значений контрольной группы - 22,4±6,7пг/мл (p>0,05). При беременности, завершившейся преждевременными родами, содержание IL-10 в экстрактах децидуальной оболочки было 12,8±2,4 пг/мл, что достоверно меньше, чем в контрольной группе (p<0,001).
Обобщая результаты проведенного исследования, можно заключить, что у женщин с угрожающими преждевременными родами в сроке гестации 34-37 недель как в основной группе в целом, так и в обеих подгруппах до лечения отмечалось сниженное по сравнению с показателями женщин с неосложненным течением беременности содержание TGF2 в сыворотке крови. Проведение стандартной сохраняющей терапии у женщин с угрожающими преждевременными родами в сроке 34-37 недель гестации не приводило к нормализации сывороточного содержания TGF2, тогда как сочетанная терапия с включением ТЭС терапии способствовала нормализации уровня TGF2 в периферической крови. Ранее было показано, что в основе механизмов действия ТЭС- терапии лежит активация бета-эндорфинных структур антиноцецептивной системы (Жаркин Н.А., Кустаров В.Н. 2008г.). Как известно, при воздействии бета-эндорфина, относящегося к опиоидным пептидам, на клетки иммунной системы происходит подавление активности естественных киллеров и фагоцитов и развивается иммуносупрессия. По-видимому, выявленное нами под воздействием ТЭС-терапии усиление активности супрессорных реакций, в основе которых лежит повышение продукции TGF2 и IL-10, может быть связано именно с активацией бета-эндорфина.
После проведенного лечения у женщин с угрожающими преждевременными родами в сроке 34-37 недель гестации в случае завершения беременности своевременными родами сывороточный уровень TGF2 приближался к значениям контрольной группы, в случае преждевременных родов оставался ниже контрольных значений. Уровень IL-10 в сыворотке крови при нормально протекающей беременности и угрожающих преждевременных родах был ниже чувствительности тест - системы.
Известно, что TGF2 и IL-10 играют важную роль в регуляции материнского иммунного ответа, супрессируя развитие потенциально враждебных для плода цитотоксических реакций (Abrahams V.M. et al.,2005). Показано, что в конце физиологической беременности развитие начальных этапов подготовки организма к родам сопровождается угнетением системной и локальной продукции этих цитокинов (Holsi R.M. et al., 2005). По-видимому, досрочное снижение сывороточного содержания TGF2 и локальной продукции IL-10, уже в сроке гестации 34-37 недель, может лежать в основе механизмов развития угрожающих преждевременных родов.
При беременности осложненной угрожающими преждевременными родами в 34 – 37 недель, среднее содержание TGF2 в децидуальной оболочке достоверно не отличалось от такового в контрольной группе, тогда как содержание IL – 10 в децидуальной оболочке у пациенток как основной группы, так и в обеих подгруппах было достоверно ниже, чем в контрольной группе. У женщин с угрожающими преждевременными родами в сроке 34-37 недель гестации в случае завершения беременности своевременными родами уровень TGF2 и IL – 10 в децидуальной оболочке достоверно не отличался от показателей в контрольной группе, в случае преждевременных родов количество цитокинов было ниже контрольных значений.
Таким образом, можно считать целесообразным определение сывороточного содержания TGF2 при угрожающих преждевременных родах при беременности 34 – 37 недель, тем самым прогнозировать исход беременности. А также примененять метод транскраниальной электростимуляции в комплексном лечении угрожающих преждевременных родов в сроке беременности 34 – 37 недель, способствуя тем самым нормализации сывороточного содержания TGF2 и пролонгированию беременности до своевременных родов, рождению здорового ребенка.
ВЫВОДЫ:
- Угрожающие преждевременные роды в 34-37 недель чаще развиваются у женщин, не состоящих в браке, безработных, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (воспалительные заболевания гениталий, патология шейки матки, искусственные и самопроизвольные аборты перед первыми родами), экстрагенитальной патологией (хронические заболевания органов дыхания), осложненным течением данной беременности (инфекционные заболевания в 1 триместре, гестационный пиелонефрит, угрожающий поздний выкидыш, фето-плацентарная недостаточность, гестоз), наличием маркеров активной урогенитальной инфекции.
- У женщин с угрожающими преждевременными родами в сроке гестации 34-37 недель по сравнению с показателями женщин с неосложненным течением беременности отмечается снижение содержания TGF2 в сыворотке крови; IL-10 при этом не определяется (ниже пределов чувствительности тест-системы).
- При беременности, осложнившейся угрозой прерывания в 34-37 недель и завершившейся преждевременными родами, уровень TGF2 в крови снижается, а при своевременных родах приближается к таковому у женщин с неосложненной беременностью.
- У пациенток, перенесших угрозу прерывания в сроке гестации 34-37 недель, концентрация TGF2 и IL-10 в экстрактах децидуальной оболочки зависит от исхода беременности: при преждевременных родах их уровень снижен, а при своевременных родах не отличается от такового у женщин с неосложненной беременностью.
- Включение транскраниальной электростимуляции в комплексное лечение женщин с угрожающими преждевременными родами в 34-37 недель гестации приводит к нормализации сывороточного содержания TGF2, способствует пролонгированию беременности до срока своевременных родов и рождению здорового ребенка.
- Снижение уровня TGF2 в сыворотке крови до 2000 пг/мл или менее у женщин с угрозой прерывания беременности в сроке 34-37 недель позволяет прогнозировать преждевременные роды с высокой степенью точности (95,3%).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для прогнозирования исхода беременности у женщин с угрозой ее прерывания в 34-37 недель рекомендуется использовать определение сывороточного содержания TGF2, и при его уровне 2000 пг/мл или менее прогнозируются преждевременные роды с точностью 95,3%, чувствительностью 96,5%, специфичностью 92,8%.
Рекомендуется включать транскраниальную электростимуляцию в комплексное лечение угрожающих преждевременных родов с использованием аппарата «Трансиар-05», генерирующего прямоугольные импульсы тока частотой 77,5 Гц, длительностью импульса 3,5 мсек, силой тока не более 2 мА, продолжительностью одного сеанса – 30 минут, количеством сеансов - 10.
СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
- Читава И.Г., Борзова Н.Ю.Первый опыт исследования ТЭС-терапии при угрозе преждевременных родов // Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии: Сборник научных работ и материалов научно-практической конференции молодых ученых, посвященный 75-летию со дня рождения В.Н.Городкова / Под редакцией Л.В.Посисеевой, С.Б.Назарова.- Иваново: Издательство МИК, 2007 г. – С.84-86
- Читава И.Г., Борзова Н.Ю., Сотникова Н.Ю., Кудряшова А.В., Крошкина Н.В. Роль TGF2 и IL-10 в развитии угрозы прерывания беременности // Иммунологические аспекты репродукции человека: материалы Международной научно-практической конференции.- Новосибирск.- 2008.- С.70-71.
- Читава И.Г., Борзова Н.Ю., Сотникова Н.Ю., Крошкина Н.В. Роль регуляторных цитокинов IL-10 и TGF2 в досрочном прерывании беременности на поздних сроках // Аллергология и иммунология. -2009.- т.1, №2.- С.250
- Борзова Н.Ю., Читава И.Г., Сотникова Н.Ю., Крошкина Н.В. Особенности содержания противовоспалительного цитокина TGF2 при угрозе преждевременных родов и влияние на него транскраниальной электростимуляции// Всероссийский Конгресс «Амбулаторно – поликлиническая практика – новые горизонты», 2010 – С.50-51
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ:
ИФА – иммуноферментный анализ
ТЭС – транскраниальная электростимуляция
IL - интерлейкин
TGF – трансформирующий фактор роста бета
IgA – иммуноглобулин класса А
IgG – иммуноглобулин класса G
IgM – иммуноглобулин класса M
