Совершенствование терапии, профилактики и психореабилитации больных атопическим дерматитом в процессе разработки групповых обучающих программ

На правах рукописи

КОСЦОВА ТАТЬЯНА БОРИСОВНА

Совершенствование терапии, профилактики и психореабилитации больных атопическим дерматитом в процессе разработки групповых обучающих программ

14.00.11. – Кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии

имени И. М. Сеченова Росздрава

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Иванов Олег Леонидович

доктор медицинских наук, доцент Львов Андрей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сергеев Юрий Валентинович

доктор медицинских наук, профессор Молочков Антон Владимирович

Ведущая организация: Российский университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится «___»__________2008 года в 13 часов на

заседании диссертационного Совета Д.208.040.10 при ГОУ ВПО Московской

медицинской академии имени И. М. Сеченова Росздрава

по адресу:119992, Москва, ул. М. Трубецкая, 8 стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московской

медицинской академии имени И. М. Сеченова Росздрава

(117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

Автореферат разослан «____»_________ 2008 года.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д.208.040.10

доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Атопический дерматит (АтД) – мультифакторное хроническое заболевание, начинающееся преимущественно в раннем детском возрасте, имеющее длительное упорное течение, продолжающееся фактически в течение всей жизни больного. Высыпания расположенные на косметически значимых участках кожи, сопровождающиеся длительно существующим зудом, зачастую способствуют развитию выраженных психосоматических расстройств, значительно дезадаптируют больных в социальном плане и снижают качество их жизни (Balkrishnan R. et al., 2003; Myon E. et al., 2004). Качество жизни при атопическом дерматите снижается в большей степени, чем при других кожных заболеваниях (псориаз, акне, рецидивирующий простой герпес и др.), так же при тяжелой соматической патологии (онкологические заболевания, сахарный диабет и др.) (Augustin M. et al., 1999; Gieler U. et al., 2004).

Выраженная психосоматическая составляющая при данном дерматозе по сведениям ряда авторов, отмечается у 40 – 80 % больных, причем в качестве ведущего состояния выступает комплексный тревожно-депрессивный синдром (Griesemer R. a. Nadelson T., 1979; Gieler U. et al, 1995; Остришко В.В., Иванов О.Л. и др., 1998). В ряде случаев отмечается психогенная провокация дерматоза (Елецкий В.Ю., 1986), астенизация больных вследствие хронизации заболевания (Лесик Н.В., 1988; Столбова С.В. и др., 1989; Hashiro M. et al, 1998).

Поиск новых немедикаментозных методов противорецедивного лечения больных АтД во многом определяется экономическими затратами (Emerson R.M et al., 2001). В этой связи в настоящее время все большее распространение находит концепция, согласно которой для эффективного лечения АтД, пациенты должны иметь полный и достоверный спектр знаний по своему заболеванию, должны быть обучены постоянному контролю над своим заболеванием (Иванов О.Л., Львов А.Н. и соавт., 1999). Все это призвано снизить личную беспомощность пациентов, а также эмоциональную нагрузку, с одновременным повышением у них уровня социальной адаптации.

К настоящему времени получены данные о повышении эффективности комплексного лечения больных атопическим дерматитом с применением не только традиционных методов лечения, но и с присоединением групповых обучающих программ. Однако изученные данные не структурированы, не отмечается индивидуального подхода, формирования групп больных в соответствии с корреляцией степени тяжести кожного процесса с проводимой терапией.

В связи с этим совершенствование методов лечения с использованием современных препаратов в комплексе с обучающими программами представляет собой актуальную задачу. Актуальность исследования обусловлена также необходимостью разработки методологической базы, психореабилитационных мероприятий для больных хроническими дерматозами на модели атопического дерматита, как классического психосоматического заболевания.

Цель исследования

Разработать современную методику группового обучения больных атопическим дерматитом, оценить ее терапевтическую эффективность, а также оценить медико-социальные и медико-экономические аспекты эффективности.

Задачи исследования

1. На основании течения заболевания, предшествующей терапии и общего психосоматического статуса пациента определить предпосылки создания системы группового обучения для больных АтД.
2. Изучить психологические и психосоматические личностные особенности больных АтД в ходе комплексного психодиагностического обследования.
3. Оценить эффективность и безопасность методов бальнеотерапии в комплексном лечении и реабилитации больных АтД.
4. Провести комплексное исследование эффективности обучения с учетом длительности ремиссий АтД и влияния самоконтроля на клиническое течение заболевания. Оценить медико-экономические аспекты эффективности обучающей программы по сравнению с традиционными методами терапии и тактикой ведения больных АтД.

Научная новизна

1. Впервые в стране создана методика психореабилитации больных АтД, которая принципиально отличается от существующих отечественных и зарубежных программ. Отличительной особенностью программы явилось углубленное изучение этиологии, патогенеза, клинической картины заболевания, комплексный подход к терапии дерматоза, а также методам профилактики и самоконтроля за болезнью.
2. Впервые проведено разностороннее изучение психологического статуса больных АтД с использованием методик тестирования в контексте разработки психореабилитационных программ. По результатам тестирования составлялся индивидуальный алгоритм работы с каждым пациентом, что позволило значительно повысить эффективность комплексной терапии дерматоза.
3. Впервые проведена оценка результатов группового обучения больных, которая выявила существенное повышение знаний пациентов о своем заболевании, более контролируемое течение болезни как для больного, так и для врача, снижение частоты рецидивов АтД.
4. Впервые дана оценка клинической эффективности и переносимости комплекса бальнеологических средств, адаптированных для применения в дерматологии, в лечении и реабилитации больных АтД.

Практическая значимость

1. В результате проведенного исследования разработаны и внедрены в комплексное лечение больных АтД психореабилитационные мероприятия, заключающиеся в групповом обучении пациентов, с учетом индивидуальных психологических особенностей, формы и тяжести АтД, оценки ранее проводимых методов терапии.
2. Разработанные методы комплексного лечения больных АтД позволили значительно повысить терапевтический эффект, снизить участие психосоматической составляющей в общей картине дерматоза, а также существенно увеличить продолжительность ремиссий АтД. Важным достоинством использованных психореабилитационных мероприятий, заключающихся в групповом обучении пациентов, является их доступность и экономичность. Результаты диссертационной работы используются при лечении больных в дерматологических отделениях клиники кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова, а также при проведении семинаров с клиническими ординаторами и интернами, практических занятий со студентами.

Положения, выносимые на защиту

1. Выраженность проявлений поражения кожного покрова при АтД прямо коррелирует с психоэмоциональными расстройствами. Психосоматическая составляющая при данном дерматозе отмечается у 72,6% больных, в качестве ведущего выступают нозогенные аффективные реакции. Разработанная методика психореабилитации больных АтД с применением групповых обучающих программ является патогенетически обоснованной.
2. При комплексном психолого-психопатологическом обследовании больные тяжелыми формами АтД демонстрируют особенности развития личности и реакции на болезнь в виде сенситивно-ипохондрическое развитие личности (18,3 %); психосоматические реакции (20,0 %); нозогенные реакции (21,7 %); экспансивное развитие личности (23,3 %); ипохондрические реакции (16,7 %). В структуре личности больных АтД выделены повышенная личностная и ситуационная тревожность, мнительность, ригидность аффекта, низкая стрессоустойчивость, склонность к астеническому типу реагирования на стрессогенные воздействия, отмечалась прямая корреляция с тяжестью течения АтД.
3. Комплексный подход к терапии АтД с применением групповых обучающих программ, резко повышает эффективность лечения кожного процесса при АтД. Клиническая эффективность «улучшение/клиническое выздоровление» в исследуемой группе в 1,2 раза выше, чем в контрольной; такая же динамика отмечается в отношении показателей интенсивности зуда и параметров качества жизни. Включение в комплексную программу ведения больных АтД индивидуально подобранных бальнеотерапевтических средств, оптимизирует лечебную программу, способствует более стойкому регрессу симптомов дерматоза.

Реализация полученных результатов

Работа выполнена на кафедре и в клинике кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, является фрагментом комплексной темы: «Разработка новых методов диагностики и совершенствование патогенетически обусловленной терапии наиболее распространенных и тяжело протекающих кожных заболеваний». Номер госрегистрации темы 01.200.110441.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на врачебной конференции клиники кожных и венерических болезней ММА им. И. М. Сеченова, Москва, декабрь 2006 г.; на совместной научно-практической конференции врачей дерматовенерологов Тульской области и профессорско-преподавательского состава кафедры кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова. – Тула, 19 октября 2006 г.; на заседании Московского общества дерматовенерологов им. А. И. Поспелова. – Москва, 18 января 2007 г.; на XXIV научно-практической конференции «Рахмановские чтения». – Москва, 2 февраля 2007 г.

Апробация диссертационной работы состоялась на научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова (26 июня 2007 года).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав: «Обзор литературы», «Собственные клинические наблюдения», «Методы исследования и принципы терапии больных АтД», «Особенности развития личности и реакции на болезнь у больных АтД», «Особенности мотивации больных АтД, проходящих обучение в «Школе для больных атопическим дерматитом», «Результаты лечения и реабилитации больных АтД» а также заключения, выводов и указателя литературы. Список литературы включает 140 работ (55 отечественных, 85 иностранных). Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами, 17 рисунками, 2 диаграммами и 12 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Основой настоящей работы явилось динамическое клиническое обследование 131 больного атопическим дерматитом в возрасте от 15 до 30 лет, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении в клинике кожных и венерических болезней ММА имени И. М. Сеченова. Основную группу составили 80 больных (47 женщин и 33 мужчины) и контрольную 51 больной (38 жен., 13 муж..).

Клиническое обследование пациентов включало углубленное изучение жалоб, анамнеза и дерматологического статуса. Всем больным проводилось стандартное обследование, включающее клинические анализы крови, мочи, биохимические анализы сыворотки крови.

Клинико-психолого-психопатологическое исследование личностных особенностей

Комплексное психолого-психопатологическое исследование являлось частью комплексного изучения больных АД. Его целью было исследование взаимосвязи структуры личности больного и типа реакции на течение АтД. Данное психологическое исследование было проведено 70 больным.

Экспериментально–психологическое исследование проводилось с использованием методик, соответствующих выбранным переменным для анализа. В целях изучения особенностей характера и темперамента, определяющих общий диапазон приспособительных реакций, доступных для больного, применялся Опросник структуры характера и темперамента (TCI), разработанный Cloninger с соавт. в рамках авторской биопсихосоциальной теории личности. Русскоязычный вариант адаптирован А.Ш. Тхостовым c соавт. (1998).

______________________________________________________________________________________________________

В клиническом разделе исследования, больные были консультированы, в.н.с., д.м.н. доцентом А.Н. Львовым

В экспериментальном исследовании проблемы функционирования психологических защитных механизмов, состава защитного репертуара использовался опросник LIFE

SIYLE INDEX, разработанный Plutchik R. в соавторстве с Kellerman H. (1985) и адаптированный и стандартизированный на российской выборке Е.С.Романовой и Л.Р.Гребенниковым (1996).

Особенности реакции на болезнь, характер отношения к болезни, исследовался с помощью Личностного Опросника Бехтеревского института (ЛОБИ), разработанного с целью диагностики типа отношения к болезни у больных хроническими соматическими заболеваниями.

Для оценки показателей качества жизни у больных основной и больных контрольной групп до и после лечения использовали стандартную медико-социологическую анкету DLQI (вариант Finlay для дерматологических больных, адаптированный в русской версии разработанный Кочергиным Н.Г. и Игнатьевым Д.В.). Анкета заполнялась анонимно и включала в себя 10 вопросов, оценивающих зависимость психологического воздействия АтД на качество жизни больного, его физическое самочувствие и социальное поведение.

Реабилитационная обучающая программа для больных АтД

Для решения поставленных задач и достижения конечной цели и была составлена программа обучения больных АтД. Весь курс в «Школе для больных АтД», составляющий приблизительно 8 – 10 часов, для удобства восприятия информационных блоков был разбит на занятия, на которых кроме теоретической части, представляемой врачом-дерматологом, важная роль отводилась дискуссии пациентов и врачей, а также дискуссии между самими обучающимися. Перед началом занятий оценивался уровень знаний пациентов при помощи разработанного нами опросника, по окончании курса обучения анкетирование повторялось.

Задачей каждого занятия являлось формирование правильной точки зрения больных на обсуждаемую проблему и подробные ответы на интересующие их вопросы (таблица 1). В свою очередь, задавая вопросы больным, врач должен строго подходить к оценке того, насколько правильно пациент понимает материал и, в случае заблуждений, обязательно проводить коррекцию.

Для лучшего усвоения и облегчения понимания, использовались наглядные материалы, пособия, в частности, таблицы, слайды, рисунки. В процессе занятий не оправдало себя детальное углубление в этиологические, патогенетические и другие сугубо медицинские аспекты, так как у больных, напрямую не связанных с медициной, это вызывало перенасыщение информацией, новыми терминами и закономерную реакцию отрицания и минимизации восприятия.

Количество пациентов в группе от 5 до 9 человек; это создает возможность наиболее эффективного обучения в «малой группе». Больные посещали занятия или находясь в стационаре, или проходя лечение амбулаторно.

Таблица 1

Темы дерматологической обучающей программы для больных АтД

	№	ТЕМЫ ЗАНЯТИЙ
		Атопический дерматит – определение, причины и механизмы развития, клинические проявления. Понятие об аллергии.
		Зуд – механизмы возникновения, поведение при нем, общее и наружное лечение. Влияние состояния кожи на психо-эмоциональный статус.
		Основные методы лечения АтД – общие и местные средства (антигистаминные средства, седативные препараты, антибиотики, местные кортикостеродные препараты, дипроспан, новое в лечении АтД – сандиммун неорал, элидел). Индифферентные средства. Физиотерапия.
		Уход за кожей. Режим мытья, белье и одежда атопика. Лечебная косметика.
		Профессия, свободное время, хобби, организация рабочего места. Питание. Время года.
		Дискуссия. Обсуждение вопросов, мнений, возникших разногласий с врачом, с другими пациентами.

Ход занятия (продолжительность – 60 минут):

1. Вступление руководителя по теме – 10 мин.
2. Обмен информацией и дискуссия – 15 мин.
3. Обобщение и корректировка ошибочной информации – 10 мин.
4. Обсуждение новых возможностей лечения – 10 мин.
5. Дискуссия среди участников – 10 мин.
6. Резюме и краткий обзор следующей темы – 5 мин.

Изучение мотивационных особенностей в «Школе для больных АтД»

Для изучения особенностей мотивации лиц (врачей и пациентов), принимающих участие в работе «Школы для больных АтД», функционирующей на базе Клиники кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова, для выявления заинтересованности в получении знаний и навыков, способных изменить течение заболевания больными в «Школе для больных АтД», существующего на данный момент отношения врачей и пациентов к ее работе, а также наличия установки больных на более ответственное отношение к собственному здоровью, использовалась специально разработанная в процессе исследования программа анкетирования.

Было проведено анкетирование 30 пациентов и 30 врачей Клиники кожных и венерических болезней ММА им. И. М. Сеченова с использованием форм, разработанных нами самостоятельно.

Методы лечения

Все пациенты, находящиеся под нашим наблюдением, в условиях стационара или амбулаторно получали традиционное лечение с использованием антигистаминных средств 1 и 2 поколения, при необходимости антигистаминные препараты вводились внутримышечно, применялись эндосорбенты. В период обострений пациентам назначались топические кортикостероидные средства различной степени активности. Для уменьшения явлений сухости наружно назначались жирные индифферентные кремы (крем Унны, 1 % димедроловый крем, висмутовый крем, дерматоловый крем – аппликации 3 – 4 раза в день). По показаниям большинство пациентов (57,52%) получали физиолечение: УФО, ИРТ, фонофорез с использованием лекарственных препаратов, надвенное лазерное облучение, PUVA-терапия. Больные контрольной группы – 51 человек – получили лишь традиционное лечение с использованием антигистаминных препаратов, эндосорбентов, индифферентных средств и топических стероидов.

______________________________________________________________________________________________________

Пакет анкет разрабатывался на кафедре педагогики ММА им. И.М. Сеченова в рамках прохождения обучения курсу педагогики.

Пациенты основной группы – 80 больных – наряду с традиционными методами лечения прошли образовательный цикл из 6 занятий по программе «Школа для больных атопическим дерматитом».

У 30 больных АтД, среди которых было 17 женщин и 13 мужчин в возрасте от 18 до 48 лет, наряду с традиционной терапией был использован бальнеотерапевтический комплекс средств.

18 больных основной группы получали наряду с традиционной терапией и обучением в ««Школе для больных атопическим дерматитом»», психофармакотерапию с использованием психотропных препаратов.

При необходимости использовались психотропные препараты I ряда, разрешенные к назначению врачами общей практики [по акад. А.Б. Смулевич] антидепрессанты, мягкие нейролептики, транквилизаторы, как в виде монотерапии, так и в комбинациях. Для коррекции побочных эффектов нейролептики при необходимости сочетали с центральными холиноблокаторами.

Методы статистической обработки данных

Для статистической обработки данных использовались стандартные методы описательной и вариационной статистики, с использованием простого и множественного линейного регрессионного анализа. Значения рассчитывались и представлялись в виде М ± mM, M ±, P±mP и r±mR, где М - среднее арифметическое, Р – относительные величины, выраженные в процентах (%), r – коэффициент корреляции, m () – ошибка репрезентативности (среднее квадратичное отклонение). Равенство генеральных дисперсий в сравниваемых группах оценивалось по коэффициенту ранговой корреляции Спирмена. Достоверность различий между данными рассчитывалась с помощью t-теста Стьюдента для параметрических величин.

В качестве достоверного критерия различий рассматривался p<0,05. Характер корреляционных связей представляли по рассчитываемому коэффициенту корреляции (направление связи + прямая – обратная), сила связи (от 0 до 1): 0 – связь отсутствует; 0 – 0,3 – связь слабая; 0,3 – 0,7 – связь средняя; 0,7 – 1,0 – связь сильная.

Статистическая обработка материалов проводилась на PC Intel Pentium 4 2,4 Ghz, в среде Windows XP, с использованием программы MS Exel 2003.

Клиническая характеристика больных и результаты исследования

Основную группу составили 80 больных (61,07 %, 47 женщин и 33 мужчины) и контрольную 51 больной (38,93 %, 38 женщина и 13 мужчин). Возраст больных от 15 до 62 лет, длительность заболевания - от нескольких недель до 51 года. Наибольшее число обследованных 104 – 79,39% находилось в возрасте от 15 до 30 лет. Средний возраст составил 23,5±2,5.

У всех обследованных пациентов отмечалось следующее распределение по тяжести течения кожного процесса: с тяжелым течением АтД – 42 (32,06 %) больной (15 мужчин и 27 женщины), с течением средней тяжести – 86 (65,65 %) больных (31 мужчина и 55 женщин), с легкими формами АтД – 3 (2,29 %) больных (все женщины).

Для объективизации тяжести и распространенности кожного процесса до и после лечения во всех группах применяли индекс SCORAD – многопараметровую балльную оценку степени тяжести АтД, рекомендованную Европейским центром по изучению АтД в качестве наиболее объективного («золотого») стандарта.

Оценку распространенности кожного процесса оценивали по правилу «девяток» (от 0 до 100), выраженность клинических признаков (эритему, отек/образование папул, мокнутие/корки, экскориации, лихенификации, сухость непораженных участков кожи) определяли по трех-балльной шкале выраженности клинических симптомов. Признаки оценивали, используя шкалу от 0 до 3, где 0 – отсутствие; 1 – слабый; 2 – умеренный; 3 – тяжелый.

Субъективный симптом – зуд определяли по шкале от 0 до 10 баллов.

Полученные данные рассчитывали по формуле:

Индекс SCORAD = А/5 + 7В/2 + С, где

А – распространенность (площадь пораженной кожи в %)

В – интенсивность (общий балл подсчета признаков интенсивности)

С – субъективные симптомы (сумма баллов оценки зуда и потери сна).

Индекс SCORAD рассчитывался автоматически с помощью компьютерной программы «Индексы в дерматологии», разработанной Кочергиным Н.Г. и Игнатьевым Д.В. в 2005году. Также учитывался возраст и пол пациента; регистрировались его паспортные данные и дата исследования.

При оценке распространенности высыпаний фронтально и со спины осматривались основные участки кожного покрова: лицо, голова/шея, плечевой пояс, руки (включая кисти), туловище, нижние конечности, а также область наружных половых органов. Площадь поражения в процентах регистрировалась в соответствующих шкалах диалогового окна программы.

У 39 из всех находившихся под наблюдением больных (29,77 %) высыпания носили локализованный характер. Среднее значение SCORAD составило 32,4 ± 1,56.

У 66 пациентов (50,38 %) клиническая картина была представлена распространенными, обильными высыпаниями. По распространенности кожный процесс расценивался как диссеминированный. Среднее значение SCORAD составило 58,3 ± 3,87.

Диффузный кожный процесс наблюдали у 26 (19,85 %) больных. Среднее значение SCORAD составило 69,7 ± 4,56.

Среди всех находившихся под нашим наблюдением больных были выделены следующие клинические формы атопического дерматита: эритематозно-сквамозная, эритематозно-сквамозная форма с лихенификацией, лихеноидная и пруригоподобная. Распределение больных в соответствии с клиническими формами было следующим: эритематозно-сквамозной формой страдали 23 человек (16,79 %), эритематозно-сквамозной формой с лихенификацией – 44 (33,59 %); лихеноидная форма отмечалась у 63 больных (48,09 %), а пруригоподобная – у 1 (1,25 %).

В основной группе больных, проходивших обучение в «школе для больных АтД» эритематозно-сквамозной формой АтД страдали 10 (12,5 %) больных, эритематозно-сквамозной с лихенификацией – 30 (37,5%), лихеноидной – 39 (48,75 %), пруригоподобной – 1 (0,76 %). В контрольной группе эритематозно-сквамозной формой АтД страдали 13 (25,49 %) больных, эритематозно-сквамозной с лихенификацией – 14 (27,45 %), лихеноидной – 24 (47,06 %) и пруригоподобной – 0.

Распределение больных по клиническим формам заболевания представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по клиническим формам АтД

	Основная группа		Контрольная группа		ВСЕГО
Клиническая форма	абс.	%	абс.	%	абс.	%
- эритематозно-сквамозная	10	12,5	13	25,49	23	17,56
- эритематозно-сквамозная с лихенификацией	30	37,5	14	27,45	44	33,59
- лихеноидная	39	48,75	24	47,06	63	48,09
- пруригоподобная	1	1,25	0		1	0,76
ИТОГО	80	100	51	100	131	100

Распределение больных в зависимости от тяжести кожного поражения (SCORAD) представлено в таблице 2.

Продолжительность заболевания АтД у всех находившихся под нашим наблюдением больных составила от нескольких недель до 51 года. Практически все пациенты указывали на начало заболевания в раннем детском возрасте, протекавшим по типу «экссудативного аллергического диатеза».

Таблица 3

Сводные данные по распределению SCORAD

Группа	Тяжесть кожного процесса	Диапазон баллов	Абс.	%	Средний балл
Основная группа (n=80)	Легкая степень	до 30	2	2,5	22,7±2,32
	Средняя степень	от 30 до 50	28	35	44,08±1,56
	Тяжелая степень	от 50 до 70	36	45	68,3±0,8
	Очень тяжелая степень	больше 70	14	17,5	82,4±1,4
	Итого/средний балл по группе		80	100	54,29±6,61
Контрольная группа (n=51)	Легкая степень	до 30	7	13,73	23,4±1,89
	Средняя степень	от 30 до 50	21	41,18	38,6±1,25
	Тяжелая степень	от 50 до 70	17	33,33	65,8±0,9
	Очень тяжелая степень	больше 70	6	11,76	76,3±2,25
	Итого/средний балл по группе		51	100	45,96±4,6

Сезонность обострений в осенний и весенний период года отмечали 60 больных (45,8 %); при этом заметное улучшение отмечалось в летний период, особенно при пребывании на морских курортах, метеозависимость отмечалась у 16 пациентов (12,21 %).

Отягощенный семейный аллергологический анамнез выявлен у 56 больных (42,75 %), в основном с тяжелым течением кожного процесса.

Особенности развития личности и реакции на болезнь у больных АтД

По результатам проведенного комплексного психолого-психопатологического исследования у всех больных АтД выделили 5 вариантов реакции на болезнь: сенситивно-ипохондрическое развитие личности (13); психосоматические реакции (17); нозогенные реакции (17); экспансивное развитие личности (11); ипохондрические реакции (12 наблюдений).

В группе больных АтД с сенситивно-ипохондрическим развитием личности на первый план выступает сочетание сенситивных и ипохондрических реакций. Анализ результатов методики ЛОБИ показал, что доминирующим типом реагирования на болезнь в этой группе больных является протестный тип реакций.

Также выявлено, что особенности личности и реакции на болезнь в группе больных АтД с психосоматическими реакциям на первый план выступает психосоматическая зависимость. Исследование этого типа реакции на болезнь посредством методики ЛОБИ выявило, что доминирующим типом реагирования в данной выборке является психосоматический тип.

При определении особенностей личности и реакции на болезнь в группе больных АтД с нозогенными реакциями достоверно показано, что у большинства больных отмечается формирование нозогений аффективного круга, а исследование отношения к болезни по данным методики ЛОБИ позволило выявить преобладание в группе больных АтД с нозогенными реакциями меланхолического и обсессивно-фобического типов реакций.

В тоже время показано, что особенности личности и реакции на болезнь в группе больных АтД с экспансивным развитием демонстрируют рациональное поведение в болезни, а при обработке психологических данных по методике «ЛОБИ» установлено, что доминирующим типом реагирования в данной выборке является адаптационный.

Особенности личности в группе больных АтД с ипохондрическими реакциями демонстрируют тенденции к недооценке значимости кожного процесса, убежденности в возможности самостоятельного лечения, в то же время отмечается акцентуация на мнимых соматических проблемах, якобы имеющих прямую причинную связь с кожным заболеванием. По данным методики ЛОБИ доминирующим типом реагирования в данной выборке является гипонозогнозический, включающий компоненты эйфорического и анозогнозического типов реакции на болезнь.

Выявленные особенности личности обусловливают одновременно высокую потребность больных в активных приспособительных механизмах в связи с конституциональной предрасположенностью к формированию тревожных реакций и дефицитарность адаптационно-регуляторных средств, малую вариативность и гибкость приспособительного репертуара.

Особенности мотивации больных АтД, проходящих обучение в «Школе для больных АтД»

Исследование, проведенное с целью изучения мотивации лиц, принимающих участие в работе «Школы для больных АтД», выявило, что пациенты обладают достаточно широкими исходными знаниями, полученными ими ранее как от медицинских работников, так и в ходе самостоятельного поиска; проявляют высокую личную заинтересованность в дальнейшем приобретении дополнительных сведений; более половины из них демонстрируют исполнительность в выполнении медицинских рекомендаций. По результатам проведенного исследования основным мотивационным фактором обращения в «Школу для больных АтД» явилось снижение качества жизни больных АтД, в 100% случаях это проявлялось в невозможности справиться с субъективными ощущениями в частности с зудом, а также наличие высыпаний на косметически значимых участках тела.

Результаты лечения и реабилитации больных АтД

Динамика значений SCORAD в основной и контрольной группах в зависимости от формы АтД до и после лечения распределилась следующим образом: в основной группе до лечения при локализованном варианте средние значения SCORAD составили 33,8±1,2, при диссеминированном – 58,02±1,93, при диффузном – 71, 06±3,48; среднее значение – 54,3±6,61. После проведенного лечения, дополненного обучением в «Школе для больных АтД», показатели SCORAD достоверно регрессировали до 16,8±1,3 при локализованном варианте, 23,2±0,89 – при диссеминированном варианте, и до 31,8±1,9 – при диффузном варианте; среднее значение индекса достоверно ( p<0,01) снизилось до 23,93±4,09.

В то же время в контрольной группе до лечения при локализованном варианте средние значения SCORAD составили 24,4±0,7, при диссеминированном – 51,08±2,6, при диффузном – 62,4±1,3; среднее значение – 45,96±4,6. После традиционной терапии показатели SCORAD регрессировали до 18,6±2,02 при локализованном варианте, 40,7±1,56 – при диссеминированном варианте, и до 53,4±1,3 – при диффузном варианте; среднее значение индекса снизилось до 37,6±4,88 (рисунок 1).

Рисунок 1

Динамика SCORAD на фоне проводимой терапии

В основной группе, получавшей лечение традиционными методами и параллельно проходившие курс обучающей программы «Школа для больных атопическим дерматитом» средняя частота аппликаций наружных ГКС в составила 11,8±1,4 в месяц (p<0,05). В то же время в контрольной группе, где использовались лишь традиционные методы лечения, частота нанесения наружных ГКС составила 20,9±3,2 в месяц (p<0,05) (рисунок 2).

Таким образом, статистически установлено, что участие в образовательной программе «Школа для больных атопическим дерматитом» приводит к уменьшению числа аппликаций наружных ГКС (p<0,05), что сохраняет значимость после внесения поправок на влияние тяжести и распространенности кожного процесса у исследуемых больных.

Рисунок 2

Частота аппликаций ГКС в различных группах

Показатели и динамика Дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) под влиянием проводимой терапии

У 32 больных основной группы, страдавших наиболее тяжелыми формами атопического дерматита (SCORAD70,0; в среднем по группе – 80,2±2,25), ассоциированными с выраженным зудом, при обследовании до лечения ДИКЖ составил 23,6±0,17. Данная выборка больных в качестве базовой терапии на протяжении 3-4 недель получала лечение традиционными методами и прошла образовательный курс в «Школе для больных АтД». У 20 больных контрольной группы до начала лечения ДИКЖ составлял 18,4±0,22.

Динамика показателей ДИКЖ под влиянием проводимой терапии представлена на рисунке 3.

Рисунок 3

Динамика показателей ДИКЖ при различных методах терапии

Таким образом, в выборке из основной группы (n=32) после завершения лечения с применением психокорригирующих методов, на фоне положительной динамики со стороны кожного процесса, ДИКЖ значительно улучшил свои параметры по всем рассматриваемым показателям и в итоге снизился до 7,7±0,12 баллов, математически обратно коррелируя со снижением индекса SCORAD (80,2±2,2528,4±2,04), (r1= - 0,48, r2= - 0,42), что отражало, однако, пропорциональное улучшение параметров ДИКЖ соответственно улучшению SCORAD. В то же время в контрольной группе (n=20) после завершения традиционной терапии показатель ДИКЖ улучшил свое значение в среднем лишь на 5,5 баллов и составил 12,9±0,14 балла.

Оценка использования бальнеотерапевтических средств у больных АтД

К 7-10 дню терапии 79 % больных отметили значительное снижение интенсивности зуда и сухости кожи. У 74,9 % пациентов наблюдалось выраженное уменьшение явлений гиперемии и отечности, у 65 % заметно снизилось шелушение. К 4 неделе терапии полное клиническое выздоровление наблюдалось у 9 пациентов. У 15 больных отмечалось значительное улучшение (регресс клинической симптоматики на 85-90 %), у 6 было зафиксировано улучшение (положительная динамика кожной сыпи на 50-55 %).

К окончанию курса лечения клиническое вы­здоровление или значительное улучшение наблю­далось у 95 % больных. Индекс SCORAD к концу курса терапии составил 18-27 (в среднем 22,5), т. е. зафиксировано снижение в среднем на 57 %. ДИКЖ снизился на 42 % и составил в среднем 13,2 (рис. 4а). При дальнейшем амбулаторном наблюдении за пациентами в течение 1 мес. обострений кожного процесса отмечено не было. В группе сравнения не наблюдалось столь заметной положительной динамики кожных проявлений. К окончанию курса терапии полное клиническое выздоровление было зафиксировано у 77 % больных. Индекс SCORAD снизился в среднем на 39 % и составил 21-32 (в среднем 27), ДИКЖ – на 31 % (16,1) (рис. 4б). За весь период наблюдения не отмечено ни одного эпизода возникновения побочных эффектов и развития аллергических реакций.

Рисунок 4

Динамика индекса SCORAD (а) и индекса ДИКЖ (б) в основной группе (I) и группе сравнения (II) в процессе терапии

Оценка отдаленных результатов лечения больных АтД

Оценка отдаленных результатов лечения больных АтД в основной и контрольной группах проводилась по факту повторной обращаемости за медицинской помощью, а также путем ретроспективного телефонного опроса и активного вызова пациентов в клинику. Через полгода и один год изучались частота рецидивов и продолжительность/глубина ремиссий. Учитывая сезонный, рецидивирующий характер заболевания, значительное влияние различных непрогнозируемых факторов (стресс, погрешности в диете, нарушение режима и др.), высокий процент отсутствия рецидивов не относился к разряду ожидаемых результатов. Результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4

Отдаленные результаты лечения больных АтД

Группа наблюдения Отдаленный результат лечения	Основная группа (n=25), абс., %		Контрольная группа (n=32), абс., %
Рецидив:	10 (40%)		22 (65,5%)*
- без полной ремиссии - короткая полная ремиссия (от 1 до 6 мес.)		3		3
		10		7
Отсутствие рецидива:	15 (44%)*		10 (34,3%)*
- без полной ремиссии - длительная полная ремиссия (в теч. 1 года)		4		1
		11		5
Всего	25 (100%)		32 (100%)

Таким образом, из 25 больных, наряду с традиционным лечением прошедших обучение в «Школе для больных атопическим дерматитом», рецидив наступил у 10 (40%); полная ремиссия отмечалась у 11 (44%), неполная – у 4 (16%) больных. У больных, в лечении которых использовались лишь традиционные методы, рецидив наступил в 65,6%, полная ремиссия – в 18,7%, неполная - в 15,6% наблюдений. Таким образом, отдаленные результаты лечения по прошествии 6 и 12 мес. могут свидетельствовать, что использование в комбинированной терапии АтД специализированных обучающих программ, направленных на долговременную профилактику рецидивов заболевания, уменьшает частоту рецидивов и увеличивает продолжительность ремиссий кожного процесса у больных АтД.

Занятия в «Школе для больных АтД» могут быть рекомендованы в качестве реабилитационных мероприятий в комплексном лечении АтД. Ценность разработки и внедрения в лечебную практику данной методики заключается в том, что осуществление ее проводится специалистом-дерматологом и доступно для проведения в условиях дерматологической клиники в сочетании с современными методами фармакотерапии.

Таким образом, психореабилитационные обучающие мероприятия разработанные на модели АтД, дополняющие комплексную терапию, существенно увеличивают продолжительность ремиссий кожного процесса.

Увеличение продолжительности ремиссии в группе больных, прошедших образовательных курс в «Школе для больных АтД», позволило снизить количество госпитализаций по основному процессу и, следовательно, затраты по нетрудоспособности. Финансово-экономические затраты на лечение больных с использованием традиционных методов терапии и расходы на больных на ряду с традиционной терапией прошедших образовательных курс в «Школе для больных АтД» остаются одинаковыми. Однако при расчете сэкономленных средств, кроме прямых затрат на медицинское обслуживание и его материальное обеспечение необходимо учитывать стоимость временной нетрудоспособности. При анализе отделенных результатов эффективности лечения больных прошедших курс обучения в «Школе для больных АтД» нами было установлено, что в основной группе практически в два раза снизилась частота рецидивов, в свою очередь удлинение периода ремиссии в основной группе 2,5 раза больше, чем в контрольной, что достоверно снижает количество госпитализаций более чем в два раза в основной группе по сравнению с контрольной. Таким образом, конечный объем затрат на медицинское обслуживание в контрольной группе значительно выше нежели в основной. Если оценить затраты и сэкономленные средства, относящиеся только к медицинскому обслуживанию, то общая экономия становится значительной уже за первые два года, что свидетельствует о большей экономической эффективности «Школы для больных АтД»

Выводы

1. Тяжело протекающие формы АтД с очагами поражения на косметически значимых участках кожи, способствуют развитию выраженных нозогенных психосоматических расстройств, значительно дезадаптируют больных в социальном плане и снижают качество жизни пациентов. Отмечается прямая корреляция выраженности клинической симптоматики, формы, распространенности и тяжести кожного процесса при АтД с выраженностью психоэмоциональных расстройств, которые отмечаются у 72,6% больных.
2. Больные тяжелыми формами АтД при комплексном психолого-психопатологическом тестировании демонстрируют особенности развития личности и реакции на болезнь в виде сенситивно-ипохондрического развития личности (18,3%); психосоматических реакций (20%); нозогенных реакций (21,7%); экспансивного развития личности (23,3%); ипохондрические реакции (16,7%).
3. В структуре личности больных АтД, в психологическом портрете отмечается повышенная личностная и ситуационная тревожность, мнительность, ригидность аффекта, низкая стрессоустойчивость, склонность к астеническому типу реагирования на стрессогенные воздействия; отмечалась прямая корреляция с формой, тяжестью и распространенностью кожного процесса, а также торпидностью течения АтД.
4. Регулярное применение комплекса бальнеотерапевтических средств для компенсации явлений ксероза в комплексной терапии больных АтД позволяет добиться регресса как объективных (сухость, шелушение) с учетом индекса SCORAD, так и субъективных симптомов заболевания (ДИКЖ) в течение месяца терапии.
5. Комплексный подход к терапии и реабилитации больных АтД с применением групповых обучающих программ, значительно повышает эффективность лечения при АтД. Клиническая эффективность «улучшение/клиническое выздоровление» в исследуемой группе по сравнению с группой контроля в 1,2 раза выше, снижение интенсивности зуда и удлинение ремиссии в 2,5 раза больше, качество жизни больных повышается 3,5 раза. Внедрение обучающей программы в структуру лечебно-профилактических учреждений не требует дополнительных затрат и может быть осуществлено за счет рационального перераспределения имеющихся средств.

Практические рекомендации

1. Обучение больных АтД следует проводить по специальной структурированной программе, основной особенностью которой является центрирование тем занятий. Рекомендуется стационарная модель обучения, однако не исключено и амбулаторное обучение, количество обучаемых в группе не должно превышать 9 больных без подбора по возрастному и образовательному признаку. На эффективную работу «Школы для больных АтД» положительное влияние оказывает правильное использование зависимости пациента от руководящего влияния лечащего врача, ориентирующего пациента на посещение занятий и оценка врачом прогностической важности выполнения рекомендаций.
2. Целью обучения является не только повышение уровня знаний по заболеванию, но в большей степени повышение мотивации и изменение поведения связанного с АтД, большая часть занятия должна быть посвящена формированию правильной точки зрения на обсуждаемую проблему и практических навыков управления ей.
3. Для уточнения личностных особенностей больных АтД рекомендуется проводить клиническое психологическое исследование с использованием психологических тестов- опросников: опросник структуры характера и темперамента (TCI-140, Клонинджера) - проводится с целью изучения личностных особенностей больных; ЛОБИ (Личностный опросник Бехтеревского института) - проводится с целью выявления типа отношения к болезни; методика изучения защитных психологических механизмов личности (LIFE SIYLE INDEX), разработанный Plutchik R и Kellerman H. 1985 - проводится с целью определения основного репертуара используемых психологических защит в процессе болезни и в период обострения.
4. Для компенсации симптомов ксероза и зуда целесообразно включение в коммплексную программу ведения больных АтД бальнеотерапевтических средств, что позволяет добиться регресса симптомов заболевания, так и существенно продлить ремиссию процесса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иванов О. Л., Львов А. Н., Косцова Т. Б. Школа для больных атопическим дерматитом: новая реабилитационная обучающая программа // Врач. – 2007. - № 2. – С. 56 – 58.
2. Иванов О. Л., Халдин А. А., Самгин М. А., Баскакова Д. В., Косцова Т. Б., Игнатьев Д. В. Бальнеотерапия в комплексном лечении псориаза и атопического дерматита // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2007. - № 2. – С. 14 – 21.
3. Львов А. Н., Иванов О. Л., Солнцева Н. А., Косцова Т. Б., Цыкин А. А., Сергеев А. Ю. Атопический дерматит. Школа для пациентов и их родственников. – М.: «Издательство «Миклош»», 2005. – 96 с.
4. Львов А. Н., Косцова Т. Б., Цыкин А. А. Школа атопика – новая форма работы с больными атопическим дерматитом // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2005. - № 5. – С. 66 – 69.
5. Халдин А. А., Иванов О. Л., Баскакова Д. В., Косцова Т. Б. Бальнеотерапия в реабилитации больных псориазом и атопическим дерматитом // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2007. - № 4. – С. 21 – 24.

Список сокращений

АтД – атопический дерматит

ГКС – глюкокортикостероиды

ДИКЖ – дерматологический индекс качества жизни

ЗОЖ – здоровый образ жизни

ИЛ – интерлейкин

ИРТ - иглорефлексотерапия

ЛТ – личностная тревога

НА – норадреналин

НД – нозогенная депрессия

ППР – пограничные психические расстройства

СМОЛ – cтандартизированный многофакторный опросник для исследования

личности

ЦНС – центральная нервная система

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

ША – школа для больных атопическим дерматитом

DLQI – Dermatology Life Quality Index

IL – интерлейкин

INF- – интерферон – гамма

LSI - LIFE SIYLE INDEX

SCORAD – (Scoring Atopic Dermatitis), индекс SCORAD

STAI – (Spielberger Anxiety Index), тест тревожности Спилбергера

TCI – опросник структуры характера и темперамента

TNF – фактор некроза опухоли