Комплексная объективная оценка результатов реабилитационного лечения больных с аутоиммунным тиреоидитом
На правах рукописи
ДЖАВАХОВ
Юрий Геннадьевич
КОМПЛЕКСНАЯ ОБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АУТОИММУННЫМ ТИРЕОИДИТОМ
14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва, 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития РФ
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Соколов Александр Владимирович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Турова Елена Арнольдовна
доктор медицинских наук, профессор Крошнин Сергей Михайлович
Ведущая организация:
Государственное учреждение «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского»
Защита состоится « 27 » января 2011 года в 11 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский пер.,9
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский пер.,9
Автореферат разослан «____» _____________ 2010 года
Ученый секретарь Диссертационного Совета
доктор биологических наук, профессор В.К. Фролков
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Одной из целей восстановительной медицины в настоящее время является внедрение высокоэффективных с медицинской и экономической точки зрения технологий тестирования и немедикаментозных методов повышения функциональных резервов организма у лиц, ослабленных в результате воздействия неблагоприятных факторов среды и деятельности или в результате болезни, на этапе выздоровления, либо ремиссии. Особое место при этом занимают санаторно-курортные организации, спецификой которых является оказание оздоровительно-реабилитационных услуг на основе преимущественного применения природных лечебных факторов (приказ Минздравсоцразвития России № 156 от 9 марта 2007 г.).
Большой медицинской и социальной проблемой представляется реабилитация больных с хроническим аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) (Cooper D., 2002). АИТ – органоспецифическое аутоиммунное заболевание щитовидной железы, являющееся основной причиной гипотиреоза. Распространенность гипотиреоза составляет 5-10 % (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2007, Petrkov J., Lazrov I., Yehuda S., 2010). Наиболее часто при исследовании функциональной активности щитовидной железы (ЩЖ) у больных АИТ выявляется субклинический гипотиреоз (СКГ) (Воробьева Л.В., 2002). СКГ способствует развитию сердечно-сосудистой патологии (Franchini M. et al., 2009; Park Y.J. et al., 2009) и ведет к достоверному снижению уровня качества жизни (КЖ) (Viqario Р. et al., 2009), что обуславливает актуальность изучения данной патологии (Razvi S. et al., 2010).
Используемые в настоящее время в клинической практике способы объективной оценки эффективности лечения СКГ опираются в основном на субъективные данные (жалобы пациента), изменения гормонального статуса и липидного спектра крови (Babtain F.A., 2010; Kapila K. et al., 2010). На этапе реабилитации проблема оценки результатов лечения представляется особенно сложной в связи с тем, что значительная часть больных при поступлении не имеет выраженной клинической симптоматики (Соколов А.В., 2003), а картина при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и гормональный фон, как правило, достоверно не меняются за короткий срок реабилитационного лечения. Это обуславливает актуальность поиска методов объективной оценки результатов лечения АИТ на реабилитационном этапе.
Цель исследования
Разработка новых принципов оценки результатов реабилитационного лечения больных аутоиммунным тиреоидитом путем применения диагностики функциональных резервов организма (ФРО).
Задачи исследования
- Провести анализ тенденций распространения патологии ЩЖ с применением УЗ-диагностики для корректировки терапии на этапе восстановительного лечения.
- Дать клинико-функциональную характеристику больных аутоиммунным тиреоидитом с применением оценки функциональных резервов организма на этапе восстановительного лечения.
- Изучить корреляционные взаимосвязи между объективными параметрами больных АИТ и функциональными резервами организма.
- Разработать алгоритм комплексной оценки эффективности результатов
реабилитационного лечения пациентов с АИТ с учетом особенностей их клинико-функционального состояния.
Научная новизна работы
Проведение скринингового ультразвукового исследования щитовидной железы пациентов санатория позволяет выделить группу пациентов, нуждающихся в дополнительном обследовании и коррекции программы реабилитационного лечения основного заболевания. Впервые обнаружена корреляционная связь интегрального резерва здоровья и стандартными объективными параметрами больных АИТ. Выявлены информативные критерии мониторинга эффективности реабилитационного лечения данной группы больных. Впервые оценена динамика изменения функциональных резервов здоровья у больных с АИТ под влиянием реабилитационного лечения. На основании полученных данных разработан, обоснован и рекомендован для клинического применения алгоритм комплексной оценки результатов лечения больных АИТ, основанный на количественной оценке динамики трех групп параметров: клинического статуса, данных традиционной инструментальной диагностики и показателей ФРО.
Практическая значимость работы
Расширенная диагностическая программа, используемая у больных аутоиммунным тиреоидитом на этапе восстановительного лечения позволяет:
- с высокой степенью достоверности определить функциональное состояние, характерное для различных групп пациентов с АИТ;
- осуществить индивидуальный подход к назначению реабилитационного лечения пациентов с признаками АИТ с учётом их психосоматического статуса и, соответственно повысить эффективность лечения больных АИТ, улучшить качество жизни и возможности медико-социальной реабилитации;
- с более высокой точностью оценивать результаты реабилитационных мероприятий в указанных группах пациентов на основе выработанных критериев эффективности лечения.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на:
- международной конференции «АСВОМЕД» (Сочи, 2004; Москва, 2007);
- международном конгрессе «Здравница – 2009» (Москва, 2009);
- межкафедральном совещании Рязанского государственного медицинского университета (Рязань, 2010).
Внедрение в практику
Результаты настоящей работы используются на кафедре восстановительной медицины и курортологии ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздравсоцразвития РФ», в практической деятельности ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница», клинического санатория «Приокские дали» ООО «Газпром Трансгаз Москва».
Положения, выносимые на защиту
- Применение УЗ-диагностики позволяет эффективно выявлять патологию ЩЖ, что необходимо для выбора объема и параметров программы реабилитационного лечения и профилактики возможного онкологического процесса.
- На реабилитационном этапе для больных АИТ характерна слабо выраженная клиническая симптоматика и существенные нарушения ФРО: снижение общих функциональных резервов, вегетативный дисбаланс, недостаточные физические возможности, психоэмоциональные нарушения, что позволяет использовать интегральный показатель ФРО для оценки эффективности восстановительного лечения.
- После курса реабилитационного лечения у большинства больных АИТ, параллельно с улучшением клинического статуса и данных традиционной диагностики, наблюдается положительная динамика показателей ФРО, являющаяся объективным показателем эффективности лечения.
- Количественные критерии и алгоритм, включающие, наряду с традиционными показателями, параметры динамики ФРО, позволяют объективизировать методику оценки результатов лечения АИТ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Список работ приводится в конце автореферата.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 301 источник, в том числе 213 отечественных и 88 иностранных. Текст диссертации иллюстрирован 14 рисунками и 26 таблицами.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Диссертационная работа выполнена на базе клинического санатория «Приокские дали» ООО «Газпром Трансгаз Москва». Объектом для проведения анализа тенденций распространения патологии ЩЖ (в том числе АИТ) сплошным методом явился 4 181 пациент, 3 302 женщины и 879 мужчин в возрасте от 18 до 76 лет (средний возраст 49,0±0,8 лет) из различных регионов Центрального федерального округа России. Всем пациентам данной группы проведено УЗИ ЩЖ, признанное высокоинформативным и достаточно специфическим методом диагностики тиреоидной патологии.
Основную группу пациентов для разработки алгоритма оценки эффективности реабилитационного лечения составили 94 больных АИТ с СКГ, диагноз которых был установлен и верифицирован до поступления на реабилитационное лечение в соответствии с клиническими рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению АИТ у взрослых (Дедов И.И. и соавт., 2003). Контрольную группу составили 50 пациентов с неосложненными заболеваниями опорно-двигательного аппарата (остеохондроз, остеоартроз), вне обострения, с нормальным уровнем гормонов ЩЖ и без признаков АИТ при ультразвуковом исследовании ЩЖ. У всех пациентов получено письменное «информированное согласие пациента на участие в научном исследовании». В исследование не включались больные с такими сопутствующими заболеваниями, как гипертоническая болезнь II и III стадии, II и III степени, выраженные нарушения ритма сердца, недостаточность кровообращения 2 и 3 степени, ИБС, другая тяжелая и множественная сопутствующая патология, острые заболевания и хронические в фазе обострения.
Возраст пациентов основной группы на момент обследования составлял от 24 до 71 года, в среднем 50,0±1,2 лет; контрольной – от 30 до 68 лет, в среднем 48,2±1,1 лет (р>0,05). Подавляющее большинство пациентов основной группы были женщины – 78 (83,0 %), мужчин – 16 (17,0 %), что соответствовало имеющимся данным о распространенности АИТ. Состав контрольной группы: женщин – 40 (80 %), мужчин – 10 (20 %). Таким образом, по полу и возрасту пациентов основная и контрольная группы существенно не различались. Нозологическая структура (без учета наличия АИТ) обеих групп также была сходной: среди сопутствующих заболеваний больных АИТ преобладал остеохондроз (82 %); подавляющее большинство (90 %) пациентов контрольной группы также составили больные остеохондрозом.
Все больные АИТ поступили в состоянии субклинического гипотиреоза и имели нормальные уровни Т3 и Т4 при повышенном уровне ТТГ (от 6 до 10 мкед/мл, в среднем 7,2±0,4 мкед/мл), определенном не ранее, чем за 3 месяца перед поступлением на реабилитационное лечение и полученном из Центра диагностики и реабилитации ООО «Газпром Трансгаз Москва». Длительность заболевания составляла от 2 до 16 лет, в среднем 7,7±0,5 лет.
Всем пациентам с АИТ было проведено обследование и реабилитационное лечение в соответствии с Федеральным стандартом санаторно-курортной помощи больным с болезнями щитовидной железы, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 г. № 224. Больным контрольной группы также проведено обследование и лечение в соответствии с Федеральными стандартами.
Программа обследования включала: осмотр лечащего врача (расспрос, физикальное исследование, измерение АД, термометрию), антропометрию, ЭКГ; ультразвуковое и допплерографическое исследование щитовидной железы; общеклинические анализы крови и мочи; определение в крови холестерина, протромбинового индекса, глюкозы, гормонов щитовидной железы; исследование ФРО с помощью ПАК «Интегральный показатель здоровья». Также проводилось дополнительное психометрическое исследование с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) и определение уровня КЖ с использованием опросника SF-36. Обследование проводилось дважды – при поступлении пациента (до начала реабилитационного лечения) и после осуществления курса лечения. ЭКГ и лабораторные исследования повторно выполнялись по показаниям (обычно при наличии патологии при первичном исследовании). Ультразвуковые исследования проводились однократно. Контроль уровня тиреоидных гормонов не проводился, учитывая рекомендации о целесообразности оценки их динамики через 3-6 месяцев.
Стандартная программа оценки ФРО на ПАК «Интегральный показатель здоровья» включала:
- соматический блок (СК):
- вариационная кардиоинтервалометрия по Р.М. Баевскому (показатель активности регуляторных систем – ПАРС, индекс напряжения – ИН);
- экспресс-оценка физических возможностей по Г.Л. Апанасенко (уровень физических возможностей – УФВ);
- тест зрительно-моторной реакции по Т.Д. Лоскутовой (функциональные резервы ЦНС – ФРЦНС);
- психологический блок (ПК):
- цветометрический тест Люшера (уровень тревожности – УТ, эмоциональная стабильность – ЭС, стрессоустойчивость – СУ);
- тест самооценки САН (самочувствие, активность, настроение).
На основании данных компонентов вычислялся интегральный показатель здоровья (ИПЗ). Всем пациентам исследование проводилось до и после лечения с интервалом не менее 10 дней (в среднем 11,4 дня), в соответствии с методическими требованиями (Соколов А.В., 2003)
Все результаты, полученные в ходе исследования, фиксировались в таблицах Excel и обрабатывались с помощью статистических функций указанного приложения. Для количественных признаков рассчитывались средняя арифметическая величина (М), среднее квадратическое отклонение (), ошибка репрезентативности (m) и коэффициент вариации (Сv). Межгрупповые различия оценивались с помощью t-критерия Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Использование УЗ-диагностики сплошным методом у 4 181 пациента позволило впервые выявить признаки поражения ЩЖ у 438 человек, что составило 30,2 % всех пациентов с измененной ЩЖ. Общее количество пациентов с признаками аутоиммунного поражения ЩЖ среди всех обследованных составило 9,3 %, что примерно соответствует частоте данной патологии в популяции. Анализ статистических данных по отдельным регионам не выявил выраженной связи частоты аутоиммунного патологии ЩЖ с йодным дефицитом. Следует отметить, что у 18,6 % пациентов с признаками аутоиммунного процесса на фоне диффузного изменения органа были обнаружены узловые образования.
При первичном осмотре врача все больные АИТ (94 пациента основной группы) предъявляли жалобы. Подавляющее большинство пациентов жаловались на слабость, чувство усталости, головную боль, сонливость и артралгии. Оценка интенсивности жалоб пациентов показала, что выраженные симптомы наблюдались не более, чем у 30 % обследуемых. Принципиальным моментом является редкая встречаемость среди наших пациентов высокочувствительных и высокоспецифичных симптомов. Сухость кожи (чувствительность 28,3 %) и снижение памяти (чувствительность 24,5 %) – симптомы, обладавшие наибольшей чувствительностью – исходно встречались у 63,8 % и 17 % больных соответственно. Симптомы, обладающие специфичностью 90 % и более (изменения голоса, запоры, одутловатость век), встречались в 11,7 – 17,0 % случаев. Таким образом, последующая оценка результатов лечения по динамике самочувствия представлялась сложной и сомнительной.
При физикальном обследовании общее состояние всех обследуемых было удовлетворительным. Уровень систолического АД в группе исследования в среднем составил 126,9±1,7 мм рт. ст. Среднее значение систолического АД в контрольной группе было достоверно ниже (р<0,01) и равнялось 120,5±1,3 мм рт. ст. Диастолическое АД больных АИТ в среднем составило 79,6±1,0 мм рт. ст., у 7 обследуемых (7,4 %) находилось на уровне 92 – 100 мм рт. ст., у пациентов контрольной группы – 76,9±0,9 мм рт. ст. (р>0,05). Гиперхолестеринемия (более 5,20 ммоль/л) выявлена у значительной части пациентов с АИТ – 36 человек (38,3 %), различий с группой контроля при этом не наблюдалось.
При электрокардиографическом исследовании признаки гипертрофии левого желудочка обнаружены у 10 больных АИТ (10,6 %), нарушения проводимости – у 12 (12,8 %), неспецифические изменения реполяризации – у 27 (28,7 %), экстрасистолия – у 8 (8,5 %). У 37 больных АИТ (39,4 %) ЭКГ была нормальной. Данные УЗИ ЩЖ у всех пациентов основной группы подтвердили наличие АИТ: была выявлена диффузно-неоднородная эхоструктура ЩЖ с разной степенью снижения эхогенности ткани. Общий объем ЩЖ колебался от 2 до 57 куб. см, в среднем составил 11,6±0,8 куб. см.
При первичном определении ФРО с помощью ПАК «ИПЗ» средний интегральный показатель здоровья, характеризующий функциональные резервы в целом, составил у больных АИТ 42,1±1,9 % и оказался существенно ниже, чем в контрольной группе – 51,4±2,1 % (р<0,001). Следует отметить, что отличные ФРО были зафиксированы только у одного пациента с АИТ (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от уровня общих ФРО
| Уровень ИПЗ | Основная группа | Контрольная группа | ||
| Число больных | % | Число больных | % | |
| Хороший и отличный (ИПЗ 50 % и более) | 32 | 34,0 | 28 | 56,0 |
| Удовлетворительный (умеренно сниженный) (ИПЗ 25-49 %) | 47 | 50,0 | 19 | 38,0 |
| Неудовлетворительный (ИПЗ менее 25%) | 15 | 16,0 | 3 | 6,0 |
Анализ составляющих ФРО показал, что функциональные резервы у больных АИТ снижены в основном за счет соматического компонента. В основной группе СК составил в среднем 35,3±2,0 %, что было с высокой степенью достоверности ниже, чем в группе контроля (р<0,001). Среди больных АИТ выраженное напряжение и перенапряжение регуляторных систем (ПАРС >4) встречалось в 1,6 раза чаще, чем в контрольной группе. Среднее значение ИН в основной группе (534,1±69,0 ед.) существенно превысило показатель контрольной группы (р<0,001). При анализе значений УФВ оказалось, что физические возможности больных АИТ находятся на достоверно более низком уровне (t = 2,69; р<0,01), чем физические возможности пациентов, не имеющих изменений со стороны ЩЖ. При изучении ФРЦНС среди больных с АИТ лишь у 6 пациентов выявлен высокий уровень данного показателя, что составило 6,4 % и было в 2,7 раза меньше, чем в контрольной группе.
Среднее значение ПК основной группы равнялось 63,9±2,3 % и не отличалось от соответствующего показателя контрольной группы – 63,9±2,3 % (р>0,05). Показатели психоэмоционального состояния по тесту Люшера в группе больных АИТ не отличались от данных контрольной группы. Однако, повышенный УТ в основной группе выявлялся в 2,5 раза чаще (УТ< 50%).
В дополнение к психометрическим исследованиям, проводимым больным АИТ в рамках ПАК «ИПЗ», нами оценены уровни тревоги и депрессии по шкале HADS. Оказалось, что уровень депрессии у этих больных в среднем составил 5,4±0,3, что свидетельствовало об отсутствии достоверно выраженных симптомов депрессии в исследуемой группе больных. Однако, при изучении распределения пациентов с АИТ в зависимости от уровня суммарного показателя у 22,4 % обследованных обнаружена «субклинически выраженная депрессия». Суммарный показатель по подшкале тревоги составил 7,5±0,3, что являлось результатом, пограничным с «субклинически выраженной тревогой». Примерно у половины пациентов с АИТ имелись признаки «субклинически» или «клинически выраженной тревоги». Результаты изучения взаимосвязей между уровнем функциональных резервов и данными традиционного клинико-инструментального исследования представлены в таблице 2.
Таблица 2
Корреляция ИПЗ с некоторыми данными традиционного обследования
| Параметры | Коэффициент корреляции (r) |
| ИПЗ и возраст больных АИТ | – 0,290 |
| ИПЗ и длительность заболевания | – 0,025 |
| ИПЗ и содержание холестерина | – 0,090 |
| ИПЗ и объем ЩЖ | – 0,301 |
Определение корреляционных связей между уровнем депрессии и психологическими параметрами, выявленными в ходе обследования на ПАК «ИПЗ», показало обратную связь умеренной силы с УТ (-0,32) и слабую связь с ЭС, СУ и ПК. Выявлена достаточно выраженная связь между тревогой и всеми показателями теста Люшера, также тревога связана с ПК ФРО. Учитывая силу указанных корреляционных связей шкала HADS может быть использована для подтверждения и уточнения показателя ПК (подшкала тревоги) и его дополнения (подшкала депрессии).
Первичное обследование больных АИТ дополнялось изучением КЖ в сравнении со среднепопуляционными значениями (А.Г. Чучалин и соавт., 2005). Разница показателей пациентов с АИТ со среднепопуляционными значениями по шкалам, характеризующим физическое здоровье, была меньше, чем по шкалам, отражающим психическое здоровье (рис. 1).
Рис. 1. КЖ больных АИТ по сравнению со среднепопуляционными значениями (ФА – физическая активность, РФ – роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, Б – боль, ОЗ – общее здоровье, ЖС – жизнеспособность, СА – социальная активность, РЭ – роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, ПЗ – психическое здоровье).
После осуществления лечебной программы все больные АИТ отмечали уменьшение или исчезновение субъективных симптомов (т.е. по субъективной оценке самочувствия эффективность лечения равна 100 %). Достоверно снизились после лечения систолическое и диастолическое АД, ЧСС. Динамика уровня холестерина была статистически незначимой. При повторном электрокардиографическом исследовании у двоих пациентов перестали регистрироваться экстрасистолы, у двоих – улучшились процессы реполяризации. Таким образом, достоверно изменились лишь показатели, которые и при поступлении на реабилитационное лечение находились в рамках нормальных значений.
Результаты, полученные при повторном использовании ПАК «ИПЗ», в целом в группе больных АИТ продемонстрировали статистически значимую положительную динамику параметров ФРО (табл. 3), что наглядно изображено на рис. 2.
Рис. 2. Распределение больных АИТ в зависимости от характера динамики отдельных показателей функционального состояния организма на фоне лечения.
Число лиц с неудовлетворительным уровнем общих ФРО (ИПЗ<25 %) в основной группе после лечения сократилось в 2 раза; с хорошим уровнем (ИПЗ 50 %) выросло до 81 %, что превысило исходный показатель в 2,4 раза (табл. 3).
Таблица 3
| Показатели клинико-функционального состояния больных до и после лечения, M±m | |||||||||||
| Основная группа | Контрольная группа | Достоверность межгрупповых различий, р | |||||||||
| До лечения | После лечения | р | До лечения | После лечения | р | До | После | ||||
| ИПЗ | 42,1±1,9 | 55,3±1,6 | <0,001 | 13,2±1,5 | 51,4±2,1 | 60,2±1,7 | <0,01 | 8,8±1,4 | <0,001 | <0,05 | <0,05 |
| СК | 35,3±2,0 | 48,3±1,8 | <0,001 | 13,0±1,8 | 46,8±2,3 | 55,4±2,0 | <0,05 | 8,6±1,3 | <0,001 | <0,01 | <0,05 |
| ПК | 63,9±2,3 | 71,0±1,7 | <0,05 | 7,1±1,9 | 63,7±2,5 | 71,1±1,9 | <0,05 | 7,4±2,3 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| ПАРС | 2,3±0,2 | 2,3±0,1 | - | - | 2,0±0,2 | 1,9±0,2 | >0,05 | -0,1±0,3 | >0,05 | >0,05 | - |
| ИН | 534,1± 69,0 | 375,9± 37,9 | <0,05 | -158,2±35,1 | 289,0±36,0 | 295,0±38,0 | >0,05 | 6,0±38,0 | <0,001 | >0,05 | <0,01 |
| УФВ | 6,3±0,5 | 8,0±0,5 | <0,05 | 1,7±0,3 | 8,4±0,6 | 9,5±0,5 | >0,05 | 1,1±0,3 | <0,01 | <0,05 | >0,05 |
| ФРЦНС | 47,9±2,2 | 61,2±1,8 | <0,001 | 13,3±1,6 | 52,0±2,9 | 61,2±2,2 | <0,05 | 9,1±1,9 | >0,05 | - | >0,05 |
| УТ | 66,9±1,9 | 72,8±1,7 | <0,05 | 5,9±1,5 | 68,0±2,5 | 74,2±1,7 | <0,05 | 6,2±2,7 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| ЭС | 54,6±2,1 | 62,4±1,9 | <0,05 | 7,8±1,4 | 55,9±2,4 | 63,9±2,1 | <0,05 | 8,0±2,4 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| СУ | 78,2±3,3 | 84,0±2,4 | >0,05 | 5,8±3,0 | 76,4±3,8 | 82,4±3,3 | >0,05 | 6,0±3,2 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
Число лиц с низким уровнем соматического здоровья (СК менее 25 %) уменьшилось после лечения в основной группе почти в 2 раза, а с хорошим уровнем (СК 50 % и более) – возросло с 14,9 до 51,1 %. Следует отметить, что у 45 пациентов основной группы уровень психологической составляющей ФРО по итогам лечения был расценен как высокий.
Важным моментом является уменьшение числа пациентов с выраженным напряжением и перенапряжением систем адаптации в два раза. ИН снизился в среднем до 375,9±37,9 ед. (р<0,001). При завершении курса лечения у этих пациентов преимущественно сохранялась резко выраженная симпатикотония, однако ее численное выражение находилось в пределах 1 500 ед.
Среднее значение УФВ выросло. Отчетливое повышение физических возможностей отмечено в 53,2 % случаев. Принципиально важным итогом лечения является отсутствие в основной группе больных с низкими ФРЦНС (ФРЦНС<25%). При повторном исследовании параметров психоэмоционального состояния обнаружено достоверное улучшение УТ, ЭС, показателей тревоги и депрессии по шкале HADS; СУ имела тенденцию к улучшению.
В ходе определения динамики уровня КЖ больных АИТ обнаружено, что проведенная лечебная программа привела к повышению уровня КЖ по большинству шкал опросника (рис. 3). Большое значение имеет положительная динамика различных видов функционирования, сниженных при поступлении пациентов на реабилитационное лечение.
В контрольной группе, в отличие от основной, средние значения АД и ИН практически не изменились; оказалось статистически незначимым повышение УФВ. Направленность и достоверность динамики остальных показателей соответствовала основной группе. Достоверно более выраженными в основной группе были динамические изменения ИПЗ, СК и ИН. Таким образом, группа больных АИТ отличалась, кроме положительной динамики АД, более выраженным улучшением ФРО в целом. Средний ИПЗ (прирост ИПЗ) в группе больных АИТ составил 13,2±1,5 % против 8,8±1,4 % в контроле (р<0,05). Отчасти это может быть обусловлено значительно меньшим исходным ИПЗ в основной группе.
Рис. 3. Изменения уровня КЖ у больных АИТ на фоне проведенного реабилитационного лечения.
Анализ характера и выраженности динамических изменений различных показателей на фоне лечения показал, что ИПЗ отличается наиболее выраженной динамикой среди изучаемых параметров.
Подводя итоги вышеизложенных результатов обследования и рассматривая их с точки зрения оценки эффективности лечения, можно выделить следующие, по нашему мнению, принципиально важные моменты:
- После курса реабилитационного лечения у больных АИТ в целом отмечено существенное улучшение клинического статуса (уменьшение субъективных и объективных проявлений заболевания, снижение уровня АД, ЧСС), тенденция к снижению содержания холестерина в крови, а также улучшение изучаемых показателей ФРО.
- Выраженная положительная (и при этом независимая) динамика общих ФРО (ИПЗ) на фоне лечения свидетельствует о возможности и целесообразности использования ИПЗ в качестве одного из критериев эффективности лечения.
- Наблюдаемое в некоторых случаях чрезмерное повышение ПАРС и ИН на фоне лечения проанализировано и рассматривается как признак неадекватности лечебного воздействия или несоблюдения врачебных рекомендаций.
Принимая во внимание результаты настоящего исследования, собственный опыт практической работы в течение 5 лет, на основе существующих в настоящее время методов и критериев оценки эффективности лечения (освещенных в обзоре литературы), нами разработаны критерии комплексной оценки результатов лечения больных АИТ и алгоритм их применения для определения итоговой оценки. Принятая шкала оценки состоит из 3 стандартных градаций: «улучшение», «без существенных изменений» и «ухудшение». Выявление критериев, используемых в рамках указанной комплексной оценки, позволяет отнести случай к градациям «улучшения» или «ухудшения». Отсутствие данных критериев является основанием для отнесения случая к градации «без существенных изменений». Критериальная система включает три группы признаков: 1) клинические критерии (субъективные и объективные); 2) данные традиционной (нозологической) инструментальной диагностики; 3) показатели ФРО (табл. 4).
Выбор критериев осуществлялся с учетом их информативности, клинической и прогностической значимости, воспроизводимости, чувствительности и способности адекватно реагировать на происходящие под влиянием лечения изменения в течение относительно короткого периода времени. Одним из требований было также удобство в практическом применении. Нами учитывались как субъективные, так и объективные параметры. При этом существенным моментом при построении критериальной системы является максимальное использование объективных количественных параметров. Алгоритм оценки результатов лечения включает следующие последовательные этапы: 1) оценку динамики на фоне лечения отдельно по каждой из трех групп параметров в соответствии с разработанными критериями;
Таблица 4
Критерии оценки результатов лечения больных АИТ на этапе реабилитационного лечения
| Улучшение | Ухудшение |
| 1 группа: клинический статус | |
|
|
| 2 группа: данные традиционной лабораторно-инструментальной диагностики* | |
|
|
| 3 группа: показатели ФРО | |
|
|
*Критерии данной группы используются, как правило, при наличии исходных изменений (отклонений от нормы), когда имеются показания к повторным исследованиям.
**В случае разнонаправленной динамики показателей общая оценка выдается с учетом значимости того или иного показателя, выраженности динамики и соотношения положительных и отрицательных оценок отдельных показателей.
2) выражение полученных по каждой группе оценок в баллах следующим образом: улучшение – 1 балл, без существенной динамики – 0 баллов, ухудшение – минус 1 балл; 3) расчет общей суммы баллов, являющейся итоговой количественной оценкой эффективности лечения; 4) интерпретация полученной суммы баллов следующим образом: от 1 до 3 баллов – улучшение, 0 баллов – без существенной динамики, минус 1 балл и меньше – ухудшение (рис. 4).
| Сумма баллов и итоговая оценка: | ||
| 1-3 Улучшение | 0 Без перемен | 1 и < Ухудшение |
Рис. 4. Алгоритм комплексной оценки результатов лечения больных АИТ.
Использование в алгоритме количественного подхода позволяет объективизировать и в то же время упростить механизм принятия решения о результате лечения, несмотря на необходимость учета большого числа неодинаково и нередко разнонаправлено изменяющихся параметров.
Предлагаемый принцип оценки результатов лечения универсален и может применяться при различных заболеваниях, равно как и критерии оценки неспецифических сдвигов ФРО. Критерии же 1-й и 2-й групп в основном определяются спецификой конкретной нозологической формы.
Результаты, полученные с использованием разработанного алгоритма, показали достаточно высокую эффективность проведенного курса реабилитационного лечения больных АИТ (положительная динамика у 86,2% пациентов). В 1,1 % случаев имело место ухудшение и в 12,8 % – существенных изменений не отмечалось. Полагаем, что данный показатель более объективно отражает реальную ситуацию, чем получаемый традиционным («классическим») способом (при использовании которого эффективность лечения должна была быть расценена как близкая к 100 %). Использование данного алгоритма также позволяет достаточно корректно осуществлять сравнительный анализ эффективности лечения различных групп пациентов, использования различных методов и программ лечения.
ВЫВОДЫ
- Применение УЗ-диагностики ЩЖ сплошным методом позволяет выявить признаки аутоиммунного поражения у 9,3 % всех пациентов и у 18,6% из них – очаговые образования на фоне признаков аутоиммунного поражения ЩЖ, что дает возможность проведения своевременной коррекции программы реабилитационного лечения и снижения вероятности стимуляции возможного онкологического процесса.
- Для больных АИТ на этапе реабилитационного лечения характерна слабо выраженная клиническая симптоматика, редкая встречаемость высокочувствительных и высокоспецифичных симптомов. Определение показателей ФРО выявляет изменения, характеризующиеся снижением общих функциональных резервов и физических возможностей, выраженным вегетативным дисбалансом, психоэмоциональными нарушениями.
- Обнаружена обратная корреляционная связь ФРО с объемом ЩЖ по данным УЗИ и тенденция к снижению ФРО с увеличением возраста пациентов с АИТ.
- Разработан алгоритм комплексной оценки результатов лечения больных АИТ, основанный на количественной оценке динамики трех групп параметров: 1) клинического статуса, 2) данных традиционной инструментальной диагностики и 3) показателей ФРО, дающий возможность интегрировать различные изменения многочисленных параметров. Применение данного алгоритма позволяет более объективно и корректно осуществлять оценку результатов лечения больных АИТ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Обследование больных АИТ на реабилитационном этапе целесообразно дополнять динамическим исследованием ФРО (до и после курса лечения) с количественным определением общих функциональных резервов, показателей состояния соматической и психологической сфер организма, адаптационных и физических возможностей. С этой целью можно использовать программно-аппаратный комплекс «Интегральный показатель здоровья».
- Объективную и всестороннюю оценку результатов лечения больных АИТ можно проводить с использованием разработанного нами комплекса количественных критериев, включающий динамику клинического статуса, АД, ЧСС, данных традиционной инструментальной диагностики (в частности, содержания холестерина в крови) и показателей ФРО. При анализе динамики уровня АД критерием улучшения считается снижение систолического АД и/или диастолического АД на 10 % и более (при исходно не оптимальном уровне АД), но до уровня не ниже 110/70 мм рт.ст.; ухудшения – выход АД за пределы целевого уровня при исходно нормальном показателе. Оценивая динамику содержания холестерина в крови, снижение его на 0,20 и более ммоль/л расценивается как улучшение, повышение на 0,20 ммоль/л и более – как ухудшение. Критерием улучшения ФРО при использовании ПАК «Интегральный показатель здоровья» является прирост ИПЗ после лечения (ИПЗ), составляющий 5 % и более; ухудшения – уменьшение ИПЗ более чем на 5 %. В случае увеличения после лечения ПАРС до 5 баллов и более (выраженное напряжение и перенапряжение регуляторных систем) данная оценка снижается на одну градацию.
- Результат реабилитационного лечения пациентов с АИТ рекомендуется определять с помощью следующего алгоритма. Критерии каждой группы (клинические критерии, данные инструментальной диагностики, показатели ФРО) оцениваются в динамике следующим образом: улучшение – 1 балл, без существенной динамики – 0 баллов, ухудшение – минус 1 балл. Затем вычисляется общая сумма баллов, которая интерпретируется следующим образом: 1 балл и более – улучшение, 0 баллов – без существенной динамики, минус 1 балл и менее – ухудшение.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Особенности психосоматического статуса пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и пути его коррекции в условиях санатория // Современные технологии восстановительной медицины: труды Междунар. конф. АСВОМЕД-2004. – Сочи, 2004. – С. 651-654. – (Совм. с: А.В. Соколов).
- Значение ультразвукового скрининга в диагностике заболеваний щитовидной железы на этапе реабилитационного лечения // Современные диагностические и восстановительные технологии: сб. науч. тр. / под ред. проф. А.В. Соколова. – Рязань: РязГМУ, 2006. – Вып. 3. – С. 239-242.
- Анализ суточного мониторирования ЭКГ и АД у пациентов с ИБС на фоне субклинического гипотиреоза // Тенденции, стратегии и развитие медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара: сб. науч. тр., посвящ. 25-летию ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница». – Рязань, 2007. – С. 282-285. – (Совм. с: А.В. Соколов).
- Динамика адаптационных резервов организма больных с субклиническим гипотиреозом при реабилитационном лечении // Профессиональное долголетие и качество жизни: труды Междунар. конф. АСВОМЕД- 2007. – М., 2007. – С. 181-182. – (Совм. с: А.В. Соколов).
- Особенности психосоматических соотношений при субклиническом гипотиреозе // Эндокринные нарушения в хирургии и урологии: сб. науч. тр. / под ред. проф. В.Г. Аристархова. – Рязань, 2007. – С. 131-134. – (Совм. с: А.В. Соколов).
- Состояние физической работоспособности и адаптационных резервов у пациентов с ИБС на фоне субклинического гипотиреоза // Тенденции, стратегии и развитие медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара: сб. науч. тр., посвящ. 25-летию ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница». – Рязань, 2007. – С. 272-282. – (Совм. с: А.В. Соколов).
- Субклиническая дисфункция щитовидной железы у женщин пери- и постменопаузального периодов // Тенденции, стратегии и развитие медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара: сб. науч. тр., посвящ. 25-летию ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница». – Рязань, 2007. – С. 285-290. – (Совм. с: А.В. Соколов).
- К вопросу о распространённости патологии щитовидной железы // Современные диагностические и восстановительные технологии: сб. науч. тр. / под ред. проф. А.В. Соколова. – Рязань: РязГМУ, 2008. – Вып. 4. – С. 198-201.
- Влияние лечебно-физкультурных комплексов на уровень физических возможностей пациентов с субклиническим гипотиреозом // Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации: материалы Междунар. конгресса «Здравница – 2009». – М., 2009. – С. 67. – (Соавт.: С.Б. Обухов).
- Комплексная оценка результатов реабилитационного лечения пациентов с аутоиммунным тиреоидитом // Вестн. восстановительной медицины. – 2009. – № 6 (34). – С. 75-77. – (Совм. с: А.В. Соколов).
- Динамика функциональных резервов организма у пациентов с субклиническим гипотиреозом на фоне реабилитационно-восстановительного лечения // Формирование и развитие медицинской помощи в лечебных учреждениях системы здравоохранения ОАО «Газпром» в историческом аспекте: материалы науч.-практ. конф. – М., 2010. – С. 382-384.
