Оптимизация вскармливания недоношенных детей на этапах выхаживания
На правах рукописи
ДУЛЕНКОВ Андрей Борисович
Оптимизация вскармливания недоношенных детей на этапах выхаживания
14.01.08 - Педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2011
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель
доктор медицинских наук
профессор Юлия Григорьевна Мухина
Официальные оппоненты
доктор медицинских наук
профессор Игорь Яковлевич Конь
доктор медицинских наук
профессор Галина Николаевна Буслаева
Ведущая организация
ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»
Защита диссертации состоится «12» сентября 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1
Автореферат разослан «26» июня 2011 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Н.П.Котлукова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
Современные медицинские технологии позволяют неонатологам сохранить жизнь большей части недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Одной из важнейших составляющих комплекса мероприятий, влияющих на лечение, выхаживание, реабилитацию и последующее развитие этой категории пациентов является адекватное вскармливание.
Вступление в силу федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании Российской Федерации» переводит медицинское учреждения страны на одноканальную систему финансирования. Разрабатываются новые тарифы, как базовой программы, так и территориальных программ обязательного медицинского страхования. В структуру тарифа на оказание медицинской помощи входит, в том числе, и затраты на организацию питания пациентов (статья 35, пункт 7). Помимо собственно грудного молока, продуцируемого кормящими матерями, недоношенному ребенку могут потребоваться как специализированные адаптированные молочные смеси, так и обогатители грудного молока и компоненты для проведения парентерального питания. Для обоснованного расчета потребностей данной категории пациентов в питании необходимо определить объем лактации у женщин после преждевременных родов, соотнести эти объёмы с реальными потребностями в питании недоношенного ребенка, изучить необходимость коррекции грудного вскармливания современными продуктами, предназначенными для нутритивной поддержки недоношенных младенцев. Основная проблема вскармливания недоношенных детей - необходимость обеспечения высокой потребности в пищевых веществах и энергии при ограниченной способности к их усвоению.
Использование грудного молока как единственного источника нутриентов для недоношенных детей многими авторами в последнее время оспаривается. Функциональная незрелость и сопутствующие заболевания у детей с особо низкой и экстремально низкой массой тела сказываются самым серьёзным образом на особенностях вскармливания данного контингента новорожденных. Имеется достаточное количество работ, подтверждающих, что обогащенное грудное молоко (само по себе или в сочетании со смесью для недоношенных детей) может улучшить показатели нервно-психического развития и роста преждевременно родившихся детей, не оказывая негативных клинических или биохимических воздействий.
Вместе с этим ряд исследователей отмечают, что наличие достаточного количества грудного молока в первые сутки после родов ещё не является гарантией сохранности достаточной лактации в последующем. Вследствие незрелости и высокой заболеваемости недоношенных детей с массой тела менее 1 500 г их матери не имеют возможности прикладывать ребенка к груди, и вынуждены сцеживать грудное молоко в течение нескольких недель, что приводит к постепенному угасанию лактации.
Современные методы вскармливания недоношенных детей требуют учета всех факторов, влияющих на оптимальное сочетание пищевых веществ и энергии, необходимых для нормального развития организма. Этими факторами являются: объём лактации у матерей, обогащение грудного молока, применение специальных адаптированных смесей, парентеральное питание, а также сочетание всех этих методов.
Цель исследования:
На основании изучения становления лактации преждевременно родивших женщин, оптимизировать вскармливание недоношенных детей в специализированном стационаре в зависимости от объёма вырабатываемого кормяшими матерями грудного молока и соответствия физического развития недоношенного новорожденного темпам развития здорового плода.
Задачи исследования:
- Оценить особенности становления лактационной функции в раннем неонатальном периоде у матерей после срочных и преждевременных родов в зависимости от метода родоразрешения, состояния здоровья матери и новорожденного ребёнка.
- Выявить факторы, влияющие на секрецию грудного молока, и оценить их прогностическое значение.
- Изучить особенности секреции грудного молока у матерей, кормящих детей, находящихся на втором этапе выхаживания, на протяжении первых 28 суток после преждевременных родов.
- Оценить динамику физического развития у недоношенных новорожденных детей в зависимости от вида нутритивной поддержки.
- Определить критерии, влияющие на номенкулатуру закупок продуктов питания предназначенных для недоношенных детей в специализированном акушерско-педиатрическом стационаре (перинатальном центре).
Научная новизна:
- Впервые проведена комплексная оценка лактации у женщин после срочных и преждевременных родов в послеродовом периоде, изучены факторы, влияющие на сроки появления и объём лактации, вычислен относительный риск развития гипогалактии в зависимости от наличия перечисленных факторов.
- Внедрен протокол вскармливания недоношенных детей в зависимости от срока их гестации и объёма продуцируемого кормящими матерями грудного молока.
- Впервые проведена оптимизация планирования закупок современных продуктов питания для недоношенных новорожденных с учетов объёма лактации преждевременно родивших женщин в условиях специализированного медицинского учреждения.
Практическая значимость работы:
Выявлены факторы риска гипогалактии, которые могут быть определены на 5-е сутки послеродового периода. Выявлены группы женщин с гипогалактией после преждевременных родов. Изучен фактический объем секреции грудного молока у матерей после срочных и преждевременных родов. Проведена оценка адекватности количества грудного молока потребностям новорожденных детей с различным сроком гестации. Разработан и внедрен протокол вскармливания недоношенных детей в зависимости от срока их гестации и объёма продуцируемого кормящими матерями грудного молока. Определена переносимость различных видов вскармливания, степень нутритивной обеспеченности и особенности физического развития недоношенных детей в зависимости от типа вскармливания (грудное молоко, специализированная адаптированная молочная смесь для недоношенных детей, грудное молоко, обогащенное фортификатором).
Оптимизирован процесс закупки современных продуктов питания недоношенных детей в условиях специализированного медицинского учреждения.
Положения работы выносимые на защиту.
Среди беременных, родоразрешённых в специализированном акушерском стационаре, отмечается высокий процент женщин имеющих проблемы с лактацией, что требует тщательного изучения становления лактации для определения факторов влияющих на секрецию грудного молока и определить их прогностическое значение.
Внедрение результатов в практику.
В Городской больнице № 8 организовано совместное пребывание матери и новорожденного ребенка в послеродовом отделении, проводится постоянный мониторинг лактирующих женщин, внедрены в практику работы педиатрических отделений протоколы вскармливания недоношенных детей.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на 6-м съезде специалистов перинатальной медицины 29 сентября 2008 года, на XV Конгрессе педиатров России 16 февраля 2011 года, I Международном конгрессе РАСПМ 16-18 июня 2011 года, опубликованы в научных журналах. Апробация диссертации проведена на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры госпитальной педиатрии ГОУ ВПО РГМУ и кафедры неонатологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, 31 марта 2011 года
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 3 статьи в научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиография включает 30 отечественных и 100 зарубежных источников литературы. Диссертация иллюстрирована 46 таблицами и 3 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Пациенты и методы исследования
Исследования проводились в период с 2008 по 2011 гг. на базе отделения новорожденных родильного дома (зав. отделением М.М.Локшина) и отделения выхаживания недоношенных детей детского корпуса (зав. отделением к.м.н. О.В.Потапова) Городской больницы № 8 ДЗ г. Москвы (главный врач – А.Б.Дуленков). Настоящая работа основана на комплексном клинико-лабораторном и инструментальном обследовании отобранных в случайном порядке 165 женщин, родоразрешённых в родильном доме ГБ № 8 и находившихся в послеродовом отделении и 77 недоношенных детей, находившихся на лечении на II-м этапе выхаживания городской больницы № 8
Проведено обследование 165 женщин в раннем послеродовом периоде (7 суток) находившихся в родильном доме стационара; 62 женщин в течение 28 суток, находившихся с недоношенными детьми на II-м этапе выхаживания стационара; 77 недоношенных детей, находившихся на лечении на II-м этапе выхаживания стационара
Изучалась лактация у кормящих матерей в зависимости от сроков родов и типа родоразрешения.
Определялись факторы риска, приводящие к гипогалактии и агалактии у кормящих женщин.
Определялись показатели физического развития недоношенных новорожденных детей находившихся в отделениях выхаживания не менее 28 суток и получавших различные виды вскармливания.
Проводилась разработка и внедрение алгоритма вскармливания недоношенных детей на основании изучения особенностей лактации у женщин, родивших на разных сроках беременности и показателей физического развития детей, получавших разные виды вскармливания.
Дизайн исследования:
Обследование и комплексная оценка состояния здоровья женщин и детей проводились по общепринятой методике с изучением анамнеза жизни, анамнеза заболевания, общим клиническим обследованием наблюдаемых и оценкой физического развития.
В родильном доме, собирался соматический и акушерско-гинекологический анамнез матери, анализировалось течение беременности и родов, состояние ребенка при рождении (оценка по шкале Апгар на первой и пятой минутах жизни) и его антропометрические данные, состояние ребенка и оценка клинической симптоматики за весь период пребывания детей в стационаре, включая характер стула.
Определялось время начала лактации в раннем послеродовом периоде у женщин после срочных и преждевременных родов; при рождении через естественные родовые пути и путем операции кесарево сечение.
В рамках проспективного наблюдения оценивался объём и длительность лактации у женщин с разными сроками преждевременных родов за весь период пребывания детей в стационаре.
Критерием деления на группы недоношенных детей служил характер получаемого питания: грудное молоко; сцеженное грудное молоко обогащённое фортификатором (ОГМ «Фрисо»); специализированная адаптированная молочная смесь для недоношенных детей «Фрисопре»:
- 20 недоношенных новорожденных, получивших грудное молоко;
- 27 недоношенных новорожденных, получивших грудное молоко обогащённое фортификатором;
- 30 недоношенных новорожденных, получивших специализированную адаптированную молочную смесь для недоношенных детей.
Продолжительность исследования составила 14 дней и была обусловлена средней длительностью нахождения детей в стационаре. Кормление детей осуществлялось грудью или сцеженным нативным грудным молоком в утренние и дневные часы, а в вечернее и ночное время, после ухода матерей - стерилизованным грудным молоком.
Методы исследования
Измерение объёма лактации у всех женщин, находившихся в родильном доме, проводилось ежедневно в течение первых семи суток послеродового периода, либо до выписки домой или перевода ребенка на II-й этап выхаживания. У женщин, находившихся вместе с ребенком на II-м этапе выхаживания, анализировался объём лактации на 3, 5, 7, 10, 14, 21, 24 и 28 сутки послеродового периода, они были разделены на 3 группы в зависимости от срока родов и массы рожденных детей. Кормление новорожденных осуществлялось либо сцеженным грудным молоком через соску или зонд, либо дети прикладывались к груди. Измерение суточного объёма лактации осуществлялось следующим образом:
- При кормлении ребенка грудью, ребёнок взвешивался на электронных весах медицинской сестрой до и после кормления для уточнения объема полученного молока, оставшееся молоко сцеживалось и приплюсовывалось к объёму уже полученному ребёнком.
- При вскармливании через соску или зонд, женщина полностью сцеживала грудное молоко, объём которого измерялся медицинской сестрой. Необходимая для кормления часть молока переливалась в бутылочку или шприц.
Все полученные во время кормления объёмы молока складывались для получения суточного количества. Сцеживание проводилось вручную, портативными или стационарными молокоотсосами.
Способ кормления был индивидуален и определялся тяжестью состояния детей, массой тела и гестационным возрастом (из бутылочки, через орогастральный зонд путем болюсного введения или в режиме постоянной инфузии). Необходимый суточный объём питания рассчитывался калорийным методом, исходя из энергетической потребности недоношенного ребенка соответствующей массы тела (фактическая масса тела).
Оценивалась толерантность к объему питания, отсутствие диспептических явлений, колебания первичной убыли массы тела, средняя ежесуточная прибавка массы тела, количество остаточного молока в желудке перед очередным кормлением, частота и выраженность метеоризма, прибавка в первый месяц жизни, характер стула.
Контрольные измерения массы тела проводились при рождении, в начале исследования (на 3 сутки жизни), на 7 сутки жизни, в конце исследования (на 14 сутки жизни).
Статистические методы:
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ «Exel» и «Биостат». В обработку результатов входил анализ распределения признаков и их числовые характеристики. Определялись среднеарифметические цифры значения, среднеквадратическое отклонение и стандартная ошибка (в таблицах данные приведены в виде M±). В случае распределения признаков, не подчиняющегося законам нормального распределения, в анализе полученных результатов использовалась непараметрическая статистика адекватная поставленным задачам. При описании количественных признаков с распределением отличным от нормального, данные представлены в форме медианы и интерквартельного размаха. При сравнении двух независимых признаков использовался критерий Манна-Уитни. При сравнении однородных величин различия считались достоверными при p<0.05. Для сравнения долей использовался z-критерий.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Особенности лактации у женщин после родов в специализированном стационаре.
Исследование становления лактации у женщин родоразрешённых в специализированном акушерском стационаре показало, что почти у четверти всех женщин (24%) имеются проблемы с лактацией. У 14% была отмечена гипогалактия, у 10% - агалактия. Проведенный анализ зависимости становления лактации от здоровья женщин, течения беременности и родов, срока родов и метода родоразрешения выявил, что возраст родильницы, её здоровье, количество предыдущих беременностей не отражались на объёме и сроках начала лактации. Также не было отмечено какой-либо взаимосвязи между становлением лактации и особенностями течения беременности или родов. Проблемы с лактацией отмечались у женщин, родивших детей, у которых отмечалось тяжелое состояние и переведенных в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Из 46 женщин, родивших в срок, у 40 количество молока было достаточным и докорма не потребовалось. Дети были выписаны домой в удовлетворительном состоянии на 4 – 7 сутки жизни. Все новорожденные находились в родильном доме совместно с матерями, прикладывались к груди и получали материнское молоко.
Преждевременно родили 119 женщин. У 14 матерей лактация отсутствовала, у 13 из них дети находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, вскармливание проводилось специализированной адаптированной молочной смесью для недоношенных детей. Остальные 105 женщин для кормления детей сцеживали грудное молоко, при его недостатке докорм также осуществлялся специализированной адаптированной молочной смесью. Все дети были переведены на долечивание и выхаживание на II-й этап стационара.
При благоприятном исходе беременности и срочных родах лактация у женщин, как правило, начинается в первые трое суток (97,5%). Но если при самопроизвольных родах через естественные родовые пути, начало лактации приходится на первые (68%) и вторые (26%) сутки, то при оперативном родоразрешении (кесарево сечение) на вторые (57%) и третьи (33%) сутки послеродового периода. Объём продукции молока при этом достаточный. Дети прикладывались к груди по мере появления молока. Неблагоприятный исход беременности (преждевременные роды, рождение ребенка в тяжелом состоянии) задерживает начало лактации. Продукция молока начинается позже, на 2 - 4 сутки (69,7%). При самопроизвольных родах на вторые (28%) и третьи сутки (38,6%), при родоразрешении путем операции кесарево сечение на третьи (24,2%) и четвертые сутки (35,5%) (табл. 1).
Таблица 1. Время начала лактации у женщин после срочных и преждевременных родов.
| Время начала лактации | Количество женщин | % |
| Время начала лактации у женщин после срочных родов | ||
| 1-е сутки | 14 | 30,4 % |
| 2-е сутки | 17 | 36,9 % |
| 3-и сутки | 8 | 17,4 % |
| 4-е сутки | 1 | 2,2 % |
| 5-е сутки | 1 | 2,2 % |
| 6-е сутки | 2 | 4,4 % |
| Агалактия | 3 | 6,5 % |
| Всего | 46 | 100 % |
| Время начала лактации у женщин после преждевременных родов | ||
| 1-е сутки | 5 | 4,2 % |
| 2-е сутки | 18 | 15,1 % |
| 3-и сутки | 37 | 31,1 % |
| 4-е сутки | 28 | 23,5 % |
| 5-е сутки | 12 | 10,2 % |
| 6-е сутки | 5 | 4,2 % |
| Агалактия | 14 | 11,7 % |
| Всего | 119 | 100 % |
Лактация полностью отсутствовала у 17 женщин (13,6%), из них у 14 – после преждевременных родов и у 3 – после срочных. У 16 женщин дети находились в отделении реанимации и интенсивной терапии (94%). Гипогалактия наблюдалась у 23 пациенток (13,9%), 20 – после преждевременных родов, 3 – после срочных. У всех женщин с гипогалактией произошло прекращение лактации в раннем послеродовом периоде. У 19 матерей с гипогалактией новорожденные были переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии (82,6%).
Максимальная скорость нарастания объема лактации отмечается на первой неделе после родов, в период максимально тесного контакта между матерью и ребёнком. В дальнейшем происходит снижение темпов прироста продукции грудного молока. Как правило, перевод недоношенных детей на II-й этап выхаживания осуществлялся на 7-10 сутки после родов. Возможно, снижение объема лактации связано с переходом от совместного пребывания в родильном доме к раздельному пребыванию в отделении выхаживания недоношенных детей. У женщин с нормогалактией процесс снижения интенсивности происходит постепенно, у женщин с гипогалактией снижение интенсивности продукции грудного молока происходит достаточно резко (р= 0,047) (табл. 2)
Таблица 2. Динамика ежесуточного нарастания объёма лактации (мл).
| 5 с. | 7 с. | 10 с. | 14 с. | 21 с. | 24 с. | |
| Гипогалактия | 28,5 | 12,5 | 2,7 | 3 | 2,7 | 5,7 |
| Нормогалактия | 45 | 79,5 | 21,3 | 24 | 10 | 16,3 |
Измерение объема продуцированного молока у женщин после самопроизвольных и оперативных родов выявило не только запаздывание сроков начала лактации у женщин после оперативного родоразрешения, но и меньший объем вырабатываемого молока. Полученные данные показывают, что к факторам риска, влияющим на продукцию грудного молока, можно отнести преждевременные роды, оперативное родоразрешение, тяжелое состояние ребёнка при рождении, перевод его в отделение реанимации и интенсивной терапии (табл. 3).
Таблица 3. Сопоставление объёма лактации у матерей после самопроизвольных и оперативных родов
| Сутки | n | Median (35,7 н.б.) | n | Median (36,1 н.б.) | p-level |
| Самопроизвольные роды | Оперативные роды | ||||
| 1 сут. | 81 | 0,0 | 84 | 0,0 | 0,018 |
| 2 сут. | 81 | 0,0 | 84 | 0,0 | <0,001 |
| 3 сут. | 81 | 90,0 | 84 | 0,0 | <0,001 |
| 4 сут. | 81 | 200,0 | 84 | 70,0 | <0,001 |
| 5 сут. | 74 | 280,0 | 84 | 190,0 | <0,001 |
| 6 сут. | 67 | 320,0 | 84 | 290,0 | <0,001 |
| 7 сут. | 62 | 395,0 | 84 | 375,0 | 0,081 |
Анализ объёма лактации в зависимости от сроков родов свидетельствует, что для женщин, родивших в срок до 33 недель беременности, характерна пологая равномерная кривая увеличения лактации вплоть до четвертой недели послеродового периода. У родивших в сроке 33-34 недель беременности, в течение первой недели интенсивность нарастания лактации более выражена, но в дальнейшем она снижается и ко второй неделе послеродового периода практически сравнивается с показателями у женщин первой группы. У женщин, родивших в сроке 34 н.б. и более, объём вырабатываемого молока, начиная с пятых суток послеродового периода, резко нарастает до 14 суток. Выявленные особенности не носят статистически достоверного характера (табл. 4).
Таблица 4. Зависимость объёма лактации от срока преждевременных родов
| Срок гестации | до 32 н.б. | 33-34 н.б. | более 34 н.б. |
| n =24 | n=18 | n=20 | |
| Объём молока на 3 с. | 115,00±117,49 | 132,50±165,46 | 162,75±156,00 |
| Объём молока на 5 с. | 167,50±132,80 | 229,72±164,37 | 250,50±171,33 |
| Объём молока на 7 с. | 239,58±167,58 | 346,67±218,85 | 464,00±241,63 |
| Объём молока на 10 с. | 298,33±215,74 | 356,11±196,26 | 542,50±355,02 |
| Объём молока на 14 с. | 385,42±268,33 | 400,00±195,84 | 638,00±448,61 |
| Объём молока на 21 с. | 453,33±294,44 | 471,67±210,52 | 622,35±417,19 |
| Объём молока на 24 с. | 478,33±322,49 | 494,33±252,97 | 600,00±384,79 |
| Объём молока на 28 с. | 503,33±340,42 | 483,00±286,47 | 528,89±409,59 |
Пусковые механизмы лактации у женщин после преждевременных родов не связаны со сроком гестации, но срок гестации может влиять на интенсивность увеличения ежесуточного объёма лактации. Незначительный объём грудного молока в течение первых пяти суток послеродового периода больше характерен для женщин с гипогалактией, у женщин с нормогалактией достаточный объем грудного молока вырабатывается уже на третьи сутки после родов, увеличиваясь в дальнейшем ежедневно. Максимум прироста продукции молока приходится на конец первой недели послеродового периода.
Исследования, проведённые в раннем после родовом периоде отчетливо показывают запаздывание начала лактации у преждевременно родивших женщин, по сравнению с родившими в срок. Объём вырабатываемого молока также значительно меньше у женщин после преждевременных родов. Вместе с этим обращает на себя внимание динамика лактации преждевременно родивших женщин, которая с учетом двухсуточного запаздывания практически повторяет процесс становления лактации у женщин родивших в срок (табл. 5).
Таблица 5. Объём лактации при срочных и преждевременных родах (мл).
| Сутки | n | Median Срочные роды | n | Median Преждевременные роды | p-level |
| 1 сут. | 46 | 32,5 | 119 | 0,0 | 0,006528 |
| 2 сут. | 46 | 95,0 | 119 | 0,0 | <0,001 |
| 3 сут. | 46 | 205,0 | 119 | 10,0 | <0,001 |
| 4 сут. | 46 | 310,0 | 119 | 90,0 | <0,001 |
| 5 сут. | 39 | 360,0 | 119 | 200,0 | <0,001 |
| 6 сут. | 32 | 325,0 | 119 | 300,0 | 0,004399 |
Определённое влияние на лактацию оказывает тяжесть состояния ребёнка, которого кормит мать. Необходимость сцеживания грудного молока, отсутствие возможности прикладывания к груди, снижение психологического контакта и стрессовое состояние, связанное с заболеванием и нахождением в больнице ребёнка приводит к уменьшению продукции грудного молока. У женщин родивших детей, состояние которых тяжелое и очень тяжелое значительно чаще отмечается гипогалактия и агалактия. У женщин, родивших детей в состоянии средней тяжести преобладает нормогалактия, гипогалактия наблюдалась у одной женщины, а агалактия в этой подгруппе не встречалась (р<0,05) (табл. 6).
Таблица 6. Зависимость становления лактации от тяжести состояния недоношенных новорожденных при рождении
| Средней тяжести | Тяжелое | Очень тяжелое | ||||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| Нормогалактия | 52 | 43,7% | 30 | 25,2% | 3 | 2,5% |
| Гипогалактия | 1 | 0,8% | 5 | 4,2% | 14 | 11,7% |
| Агалактиия | - | - | 1 | 0,8% | 13 | 10,9% |
Дети, находившиеся в отделениях выхаживания, имели сочетанную патологию, чаще всего органов дыхания и центральной нервной системы. Уточнение степени поражения ЦНС, рассмотрение рисков инвалидизации пациента проводилось на 3 - 4-й неделе жизни. Выявить группу риска по гипогалактии у женщин с детьми, находившимися в отделении реанимации, в зависимости от заболевания ребёнка выявить не удалось. Влияние на лактацию оказывает не нозологическая форма заболевания, от которого ребенок лечится в больнице, а само нахождение ребёнка в медицинском учреждении.
В определённой степени хорошим предиктором последующей лактации у женщин после преждевременных родов может служить объём секреции грудного молока на 5-е сутки после начала лактации. Суточный объём грудного молока более 100 мл позволяет надеяться на продукцию у женщины грудного молока в количестве, достаточном для кормления ребенка. Суточный объём грудного молока менее 100 мл позволяет отнести женщину к группе риска по развитию гипогалактии. Полученные нами данные свидетельствуют, что относительный риск иметь гипогалактию у женщин с продукцией грудного молока на 5 сутки послеродового периода менее 100 мл возрастает в 78 раз по сравнению с женщинами, имеющими лактацию более 100 мл/сут (OR=78; 95% доверительный интервал от 11,5 до 531 (p<0,001)(рис.1).
Рисунок 1. Риск развития гипогалактии у женщин после преждевременных родов
Достаточная лактация в послеродовом периоде позволяет, при необходимости, использовать «обогатитель/фортификатор грудного молока» для подбора оптимальной нутритивной поддержки недоношенного ребёнка.
Оценка физического развития недоношенных детей, получавших различные виды вскармливания.
Все обследованные недоношенные дети были разделены на три группы в зависимости от типа получаемого ими питания: грудного молока; грудного молока, обогащенного фортификатором; специализированной адаптированной молочной смеси (табл. 7).
Таблица 7. Общая характеристика обследованных детей.
| Грудное молоко | Смесь для недоношенных детей (Фрисопре) | Молоко + обогатит. | |
| Число (n) | 20 | 30 | 27 |
| Гестационный возраст (недель беременности) | 29-36 | 29-36 | 29-36 |
| M±m н.б. | 32,2±2,7 | 32,9±2,4 | 32,92±2,4 |
| Масса при рожд. (г) | 1520-2040 | 1500-2100 | 1410-2060 |
| M±m г. | 1681,00±133,5 | 1751,67±169,3 | 1746,67±151,1 |
| Рост при рожд. (см) | 39-43 | 39-44 | 39-44 |
| M±m см. | 40,55±1,1 | 40,50±1,4 | 40,67±1,4 |
Как свидетельствуют клинические данные, группы были достаточно сопоставимы по характеру и степени тяжести имеющейся перинатальной патологии.
Клиническое наблюдение включало оценку общего состояния ребенка, учитывались показатели физического развития в динамике, оценивалось состояние внутренних органов, толерантность к питанию (срыгивания, вздутие живота, жидкий стул, застой желудочного содержимого, не менее 20% от предыдущего кормления). Отмечались также изменения неврологического статуса в динамике.
При применении смеси «Фрисопре» и ОГМ Фрисо каких-либо отрицательных явлений не отмечалось. В группах наблюдения и в контрольной группе не было выявлено различий по таким показателям как частота срыгиваний, характер и частота стула и наличие метеоризма.
Данные посуточной прибавки в расчете на килограмм массы тела показывают, что у недоношенных новорожденных, получавших исключительно грудное молоко, она была ниже нормы (14-16 г/кг/сутки), у детей, получавших адаптированную молочную смесь, приближалась к норме, а у детей, кормившихся обогащенным грудным молоком, достигала нижней границы нормы (табл. 8)
Таблица 8. Массо-ростовые показатели детей обследуемых групп
| Грудное молоко | Смесь (Фрисопре) | Молоко + обогатит. | |
| Число (n) | 20 | 30 | 27 |
| Гест. возраст (н.б.) | 29-36 | 29-36 | 29-36 |
| M±m | 32,20±2,73 | 32,90±2,45 | 32,92±2,46 |
| Масса при рождении (г) | 1520-2040 | 1500-2100 | 1410-2060 |
| M±m | 1681,00±133,57 | 1751,67±151,14 | 1746,67±169,32 |
| Рост при рожд. (см) | 39-43 | 39-44 | 39-44 |
| M±m | 40,55 ±1,19 | 40,50 ±1,46 | 40,67 ±1,47 |
| Масса на 3 с. (начало) (г) | 1622,25±120,67 | 1625,00±129,07 | 1633,70±155,79 |
| Масса на 7 с. (г) | 1684,25±131,59 | 1689,67±110,99 | 1693,52±158,96 |
| Масса на 14 с. (конец) (г) | 1828,00±138,18 | 1866,67±137,57 | 1919,44±207,69 |
| Общая прибавка массы к 14 с.ж. (г) | 205,75±49,29 | 241,67±53,25 | 285,74±82,38 |
| Посуточная прибавка г/сутки к 14 с.ж. (г) | 18,70±4,48 | 21,97±4,84 | 25,98 ±7,49 |
| Посуточная прибавка г/кг /сутки к 14 с.ж. (г) | 11,44±2,13 | 13,42±2,17 | 14.93±3,62 |
Сравнение общей и посуточной прибавки массы тела во всех групп между собой показывает, что результаты достоверны (р<0,05), наибольшая прибавка происходит в группе детей, получавших сцеженное грудное молоко обогащенное фортификатором. Менее выражена общая прибавка и посуточная прибавка массы тела в группе недоношенных детей, получавших исключительно грудное молоко. Группы сопоставимы по исходным данным (p>0,05).
Однако даже проведённая коррекция питания не всегда позволяет обеспечить физическое развитие недоношенного ребёнка к 14 суткам жизни, сопоставимое с темпами развития здорового плода, что было подтверждено изучением z-индекса по центильной нормограмме на протяжении всего периода обследования. Полученные данные свидетельствуют, что, несмотря на введение в рацион питания недоношенных детей фортификатора грудного молока и специализированной адаптированной молочной смеси, обследуемые группы к 14 суткам жизни, продолжали отставать в физическом развитии от темпов развития здорового плода. Это касается как массы тела новорожденного, так и его роста (табл. 10).
Таблица 10. Дисперсионный анализ z-индекса массы тела и роста в зависимости от типа питания в возрасте 7 -14 суток жизни
| Грудное молоко | Гр. молоко+ фортификатор | фрисопре | F | p | |
| Масса тела | |||||
| n | 20 | 27 | 30 | ||
| При рождении | -0,6±1,2 | -0,8±1,1 | -0,8±1,1 | 0,3 | 0,7 |
| 7 с.ж. | -1,1±1,2 | -1,4±1,2 | -1,5±1,2 | 0,7 | 0,5 |
| 14 с.ж. | -1,3±1,2 | -1,5±1,0 | -1,6±1,0 | 0,5 | 0,5 |
| Рост | |||||
| n | 20 | 27 | 30 | ||
| При рождении | -0,9±1,0 | -1,2±0,9 | -1,3±0,9 | 0,6 | 0,5 |
| 14 с.ж. | -1,7±1,0 | -2,1±1,0 | -2,1±1,0 | 0,9 | 0,3 |
Полноценная нутритивная поддержка недоношенного ребенка в специализированном стационаре возможна только при адекватной оценке лактации у кормящей матери и выявлении рисков влияющих на продукцию грудного молока. Сопоставление всех факторов позволяет спрогнозировать возможность грудного вскармливания ребенка, оптимизировать введение в рацион специализированных адаптированных молочных смесей и фортификаторов, более тщательно планировать закупку специализированных смесей и обогатителей в зависимости от контингента поступающих в стационар пациенток.
К факторам, влияющим на становление лактации можно отнести:
- преждевременные роды;
- оперативное родоразрешение (после операции кесарева сечения лактация начинается с небольшой задержкой и менее выражено нарастание объёма молока);
- рождение ребёнка в тяжелом состоянии (попадание ребенка после рождения в отделение реанимации вызывает задержку начала лактации вплоть до агалактии, даже у женщин после срочных родов);
- разобщение ребенка с матерью (при переводе новорожденного на II-й этап выхаживания).
По данным нашей работы, при вскармливании новорожденных детей целесообразно отдаеть предпочтение грудному молоку. В отделениях выхаживания применяеть индивидуальный подход для вскармливания недоношенных и особенно маловесных детей. При отсутствии или нехватке грудного молока применять адаптированные специализированные молочные смеси. При достаточном количестве молока и дефиците нутриентов применять обогащение молока фортификаторами. Вскармливание недоношенных детей проводить в соответствии с внедрённым в учреждении протоколом вскармливания недоношенных детей в зависимости от срока их гестации и объёма продуцируемого кормящими матерями грудного молока. Проводить поэтапное добавление специализированных адаптированных молочных смесей и обогатителей грудного молока.
Для оптимизации закупок современных продуктов питания для вскармливания новорожденных детей в условиях специализированного стационара необходимо учитывать долю преждевременных родов, оперативную активность, количество и загруженность реанимационных неонатальных коек. Высокая оперативная активность в учреждении может потребовать увеличения закупок молочных смесей для здоровых новорожденных детей в связи с некоторым запаздыванием становления лактации у матерей после операции кесарева сечения. Значительное количество преждевременных родов требует увеличения доли специализированных адаптированных молочных смесей и фортификаторов грудного молока. Большое количество неонатальных реанимационных коек требует закупок препаратов для проведения парентерального питания.
Наличие в медицинском учреждении специалистов по грудному вскармливанию, обеспечение совместного пребывания матери и ребёнка позволяет улучшить лактацию кормящих матерей и снизить финансовые затраты больницы.
Выводы
- У преждевременно родивших женщин 2,2 раза чаще (р<0,05) отмечаются нарушения лактации по сравнению с женщинами, родившими в срок: гипогалактия в 2,6 раз чаще (р<0,05), агалактия в 1,8 раза чаще (р<0,05).
- Неблагоприятными факторами влияющими на лактацию являются оперативное родоразрешение (после операции кесарево сечение отмечается позднее становление лактации и меньшие темпы её прибавки, р<0,05), преждевременные роды (отмечена задержка начала лактации и сниженные темпы прибавки, р<0,05). Фактором риска развития агалактии является очень тяжелое состояние ребёнка при рождении. Относительный риск развития агалактии составляет 38,6 раза (95% ДИ 5,26-282,5; р<0,05)
- Важным прогностическим фактором для лактационной функции является объём лактации на 5 сутки после родов. Относительный риск гипогалактии к 28 суткам послеродового периода возрастает в 78 раз при объёме лактации на 5 сутки менее 100 мл (р<0,05).
- Грудное молоко преждевременно родивших женщин не обеспечивает физическое развитие недоношенного ребёнка, сопоставимое с темпами развития здорового плода (р<0,05). Для выхаживания данного контингента пациентов требуются преформулы и обогатители грудного молока.
- Основными критериями, влияющими на объём и номенкулатуру закупаемых для недоношенных детей специализированных продуктов питания, являются: оперативная активность в акушерском стационаре, количество преждевременных родов, загруженность неонатальных реанимационных коек, возможность совместного пребывания матерей с детьми, наличие в учреждении специалистов по грудному вскармливанию.
Практические рекомендации
- Для прогноза возможности грудного вскармливания необходим ежесуточный мониторинг объёма лактации в раннем послеродовом периоде (первые 7 суток).
- Женщины после преждевременных родов или родившие ребёнка в тяжелом состоянии относятся к группе риска по нарушению становления лактации. Этот контингент матерей требуется особого внимания со стороны медицинского персонала при обучении вскармливанию ребенка, правильному сцеживанию грудного молока, разработке специальных диет для кормящих матерей.
- При выхаживании недоношенных детей, у матерей которых развилась гипогалактия, необходимо обогащать сцеженное грудное молоко, а специализированные адаптированные молочные смеси желательно использовать в качестве докорма. Полностью переводить ребенка на питание адаптированной молочной смесью целесообразно только при полном отсутствии грудного молока. При выявлении отставания темпов физического развития ребенка на проводимом вскармливании рассмотреть возможность увеличения дозы фортификатора или обогащения специализированной адаптированной молочной смеси.
- Необходима организация службы по грудному вскармливанию и обеспечение в стационаре совместного пребывания матери и ребёнка.
Протокол вскармливания недоношенных детей
- Мониторинг становления лактации у преждевременно родивших женщин.
- Обучение женщин правильному сцеживанию грудного молока, обработке сосков, прикладыванию к груди.
Недоношенным новорожденным с очень низкой и экстремально низкой массой тела, а также, находящимся в отделении реанимации и интенсивной терапии проводится частичное, а по показаниям и полное парентеральное питание. Энтеральное питание начинается в максимально ранние сроки, в минимальных объёмах.
При начале лактации энтеральное питание проводится грудным молоком. При развитии гипогалактии докорм проводится адаптированными специализированными молочными смесями для недоношенных детей. Для коррекции дефицита белков грудное молоко обогащается фортификаторами.
При агалактии кормление проводится специализированными адаптированными молочными смесями для недоношенных детей.
Протоколы вскармливания недоношенных детей:
Недоношенные новорожденные с массой до 1000 грамм
| Продукт | количество | интервал | |
| Первое кормление | Грудное молоко или смесь в концентрации 1/4 | 1-2 мл/кг | 1-2 часа |
| Последующие кормления, 12-72 ч | Грудное молоко или смесь без разведения | увеличивать на 1 мл в кормление максимум до 5 мл | 2 часа |
| Окончательный режим, до 150мл/кг | Грудное молоко или смесь без разведения | 10-15 мл | 2 часа |
| Общее время до перехода на полное энтеральное питание 1-14 дней или более 705 г | |||
Недоношенные новорожденные с массой от 1001 до 1500 грамм
| Продукт | количество | интервал | |
| Первое кормление | Грудное молоко или смесь в концентрации 1/4 | 1-3 мл/кг | 2 часа |
| Последующие кормления, 12-72 ч | Грудное молоко или смесь без разведения | увеличивать на 1 мл в кормление максимум до 15 мл | 2 часа |
| Окончательный режим, 150мл/кг | Грудное молоко или смесь без разведения | 20-28 мл | 2-3 часа |
| Окончательный режим, разовый объем 25 мл и более, 150мл/кг и более | Обогатитель+грудное молоко или специализированная смесь | 25-50 мл | 3 часа |
| Общее время до перехода на полное энтеральное питание 7-10 дней | |||
Недоношенные новорожденные с массой от 1501 до 2000 грамм
| Продукт | количество | интервал | |
| Первое кормление | Грудное молоко или смесь в концентрации 1/4 | 3-4 мл/кг | 2-3 часа |
| Последующие кормления, 12-72 ч | Грудное молоко или смесь без разведения | увеличивать на 2 мл в кормление максимум до 20 мл | 2-3 часа |
| Окончательный режим, 150мл/кг | Грудное молоко или смесь без разведения | 28-37 мл | 3 часа |
| Окончательный режим, разовый объем 25 мл и более, 150мл/кг и более | Обогатитель+грудное молоко или специализированная смесь | 25-50 мл | 3 часа |
| Общее время до перехода на полное энтеральное питание 5-7 дней | |||
Недоношенные дети с массой более 2000 грамм
| Продукт | количество | интервал | |
| Первое кормление | Грудное молоко или смесь в концентрации 1/4 | 10мл/кг (смесь без разведения) | 3 часа |
| Последующие кормления, 12-72 ч | Грудное молоко или смесь без разведения | увеличивать на 5 мл в кормление максимум до 20 мл | 3 часа |
| Окончательный режим, 150мл/кг | Грудное молоко или смесь без разведения | 37-50 мл, далее по потребности | 3-4 часа |
| Окончательный режим, разовый объем 25 мл и более, 150мл/кг и более* | Обогатитель+грудное молоко или специализированная смесь | 50 мл и более | 3 часа |
| Общее время до перехода на полное энтеральное питание 3-5 дней | |||
*При выписке проводится оценка физического развития по центильным нормограммам, при отставании в физическом развитии вскармливание обогащенным грудным молоком или специализированной (последующей) смесью рекомендуется при выписке проводить минимум до возраста 52 недель
Список опубликованных работ
- Чабаидзе Ж.Л., Большакова А.М., Дуленков А.Б., Дементьев А.А. Опыт применения адаптированной смеси Фрисопре при выхаживании недоношенных детей.//Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. Москва. 2005. № 5 с. 64-68.
- Дуленков А.Б., Мухина Ю.Г., Гераськина В.П., Потапова О.В. Новые возможности использования обогатителя грудного молока в практике выхаживания маловесных детей.// Вопросы практической педиатрии. Москва. 2008. № 3. С. 38-46
- Дуленков А.Б., Гераськина В.П., Потапова О.В., Милева О.И. Современные задачи вскармливания недоношенных детей// Москва 2008. Практика педиатрии № 1. Стр. 38-40
- Дуленков А.Б., Мухина Ю.Г., Гераськина В.П., Потапова О.В., Гераськина А.А. Опыт использования обогатителя грудного молока (ОГМ Фрисо) при вскармливании недоношенных детей// Калининград 2009. Сборник работ РГУ им Канта. С. 28-31
- Дуленков А.Б., Мухина Ю.Г., Потапова О.В. Грибакин С.Г. Особенности становления лактации у матерей после преждевременных родов. Вопросы практической педиатрии. Москва. 2011. Том 6. № 3. С. 64-69
Список использованных сокращений
БЛД - бронхо-лёгочная дисплазия
ГВ - гестационный возраст
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ЗВУР - задержка внутриутробного развития
ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких
МПК - минеральная плотность костей
МЭС - медико-экономический стандарт
НЭК - некротизирующий энтероколит
ОГМ - обогатитель грудного молока
ОНМТ - очень низкая масса тела при рождении
Р - достоверность
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение
ЭНМТ - экстремально низкая масса тела при рождении
