Фармакоэпидемиология лекарственных средств, применяемых при аллергических заболеваниях у детей
На правах рукописи
Дубина Диляра Шагидуллаевна
Фармакоэпидемиология лекарственных средств, применяемых при аллергических заболеваниях
у детей
14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Волгоград 2006
Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете
Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ,
академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор
Владимир Иванович Петров
Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ,
член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор
Александр Алексеевич Спасов
Доктор медицинских наук, профессор
Владимир Александрович Батурин
Доктор медицинских наук, профессор
Юрий Степанович Макляков
Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет
Защита состоится «___»______________2006 года в____часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, площадь Павших борцов,1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.
Автореферат разослан «____»___________2006 г.
Ученый секретарь специализированного совета
доктор медицинских наук,
профессор А.Р.Бабаева
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. В настоящее время отмечается существенный рост аллергическими заболеваниями у детей, среди которых преобладают бронхиальная астма (БА) и аллергический ринит (АР). По данным ряда эпидемиологических исследований, проведенных в различных регионах России (ISAAC 1998-2001), распространенность БА достигает 7%, АР – 22% в детской популяции (Дрожжев М.Е. и др., 2002; Лопатин А.С. и др., 2001; Чучалин А.Г. и др., 2002; GINA, 2002; Pin T. еt al., 1999; Rabe R.F. et al., 2000). Эти заболевания ограничивают жизнедеятельность детей, снижают их социальную и физическую активность, а также качество жизни, и общее благополучие в целом. АР может со временем трансформироваться в бронхиальную астму. БА при тяжелых проявлениях приводит к инвалидизации (Геппе Н.А., 2002; Емельянов А.В. и др., 2002; Мизерницкий Ю.Л. и др., 2004; Ревякина В.А., 2002).
В последние годы был разработан и принят ряд международных и национальных согласительных документов по диагностике, лечению и профилактики аллергических заболеваний у детей (GINA 2002, Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики», документ WHO ARIA,2001). Несмотря на принятие этих документов, реальная клиническая практика лечения больных с этой патологией существенно не изменилась (Чучалин А.Г. и др., 2001; Зима Ю.Ю., 2002). Отчасти, это связано с тем, что разработанные документы не учитывали сложившиеся стереотипы лечения аллергических заболеваний, не были адаптированы к локальным стандартам оказания медицинской помощи. Невысокая эффективность этих инициатив может быть обусловлена также недостаточной информированностью практических врачей об основных положениях разработанных документов.
До настоящего времени отсутствует систематизированная информация о структуре потребления лекарственных средств при аллергических заболеваниях, мотивах, обоснованности и приоритетах их назначения. Недостаточно информации касающейся эффективности инициатив, направленных на улучшение качества врачебных предписаний. Имеющиеся данные о структуре и длительности назначения лекарственных средств носят разрозненный и противоречивый характер. В этом плане наиболее актуальным является проведение фармакоэпидемиологических исследований у детей с БА и АР, а также разработка и проспективное изучение программ по улучшению врачебных предписаний.
Кроме того, в нашей стране выявляются противоречия между необходимостью следовать современному уровню терапии, предполагающему использование новых, как правило, дорогостоящих методик и препаратов, и постоянной нехваткой финансирования здравоохранения (Архипова В.В. и др., 2002; Петров В.И., 2005).
В связи с этим, в реальной клинической практике существует две тенденции в назначении лекарственных средств с учетом их стоимости: рекомендуются либо дешевые препараты, либо, напротив, чрезвычайно дорогие. Ни один из этих подходов не является оптимальным, поскольку дешевый препарат может не соответствовать мировым стандартам, а дорогой, несмотря на хороший профиль безопасности и переносимости, может не иметь выраженных клинических преимуществ. Расходы, связанные с лечением аллергических заболеваний значительны, особенно у детей (Ленская Л.Г. и др., 2004; Петров В.И. и др., 2000; Чурилин Ю.Ю., 2001; Gurchpur G.V. et al., 2001; Lumb H.M. et al., 2000; Sullivan S.D., 2001).
Поэтому в сложившихся условиях весьма актуальным является проведение анализа экономической целесообразности применения антиаллергических препаратов из различных фармакотерапевтических групп, с учетом широты их распространенности в условиях реальной клинической практики, а также их терапевтической эффективности безопасности и влияние на самочувствие пациентов. Результаты этого анализа должны быть направлены не только на экономию материальных ресурсов, но и на повышение эффективности фармакотерапии аллергических заболеваний. Внедрение эффективных стратегий лечения аллергических заболеваний должно уменьшить как проявления болезненности, так и чрезмерные расходы на лечения этих заболеваний.
Цель исследования: повышение эффективности фармакотерапии аллергических заболеваний у детей, предварительно изучив фармакоэпидемиологию противоаллергических средств.
Основные задачи исследования:
- Определить структуру назначения лекарственных препаратов у детей с БА и АР.
- Оценить стереотипы лечения аллергических заболеваний врачами разных специальностей. Определить обоснованность назначения и приоритеты предписания определенных лекарственных средств при аллергических заболеваниях у детей
- Оценить адекватность применения фармакотерапевтических режимов при аллергических заболеваниях у детей путем их сравнения с существующими международными и национальными рекомендациями. Определить типичные ошибки в мониторировании тяжести и лечении БА и АР.
- Изучить структуру антиаллергических препаратов, реально используемых больными БА и АР. Выявить основные причины несоблюдение пациентами врачебных предписаний.
- Провести анализ структуры и объем реализации антиаллергических препаратов, а также определить их среднюю розничную стоимость.
- Оценить влияние образовательных мероприятий на практику назначения лекарственных средств при БА и АР.
- Осуществить сравнительную клиническую оценку терапевтической эффективности наиболее распространенных антиаллергических средств. Оценить влияние различных антиастматических препаратов на качество жизни детей.
- Провести сравнительный анализ стоимости-эффективности противовоспалительной терапии тяжелой БА у детей.
Научная новизна.
Впервые проведено ретроспективное фармакоэпидемиологическое исследование практики назначения лекарственных средств при лечении БА и АР в г. Астрахани.
Впервые на основании результатов фармакоэпидемиологического исследования на региональном уровне оценена реальная тактика назначений антиаллергических препаратов больным с БА и АР, и ее соответствие международным и национальным рекомендациям.
Впервые изучена региональная структура антиаллергических препаратов реально используемых больными с аллергическими заболеваниями, а также выявлены основные причины несоблюдения пациентами с аллергическими заболеваниями врачебных предписаний
Впервые изучены мотивы назначения и приоритеты предписания врачами определенных лекарственных средств при аллергических заболеваниях у детей.
Впервые изучена структура и объем реализации антиаллергических препаратов, осуществляемой в регионе.
Доказана целесообразность проведения фармакоэпидемиологического мониторинга с проведением образовательных мероприятий, как эффективного метода внедрения рационального подхода лекарственной терапии при аллергических заболеваниях в г. Астрахани.
Выявлены изменения качества жизни детей с БА в зависимости от тяжести течения заболевания и влияния противовоспалительной терапии.
Впервые проведен комплексный анализ клинико-экономической оценки терапии БА предусматривающий использование данных фармакоэпидемиологического мониторинга, клинического изучения терапевтической эффективности противовоспалительных препаратов.
Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования.
Фармакоэпидемиологический анализ позволил выявить недостаточное назначение ингаляционных кортикостероидов для длительного контроля астмы, а также нерациональный выбор препаратов для лечения АР.
Полученные результаты позволили выявить факторы, влияющие на выбор современных антиаллергических средств промежуточными и конечными потребителями лекарственной помощи.
Внедрение образовательных мероприятий является эффективной методикой повышения рационального использования ЛС в практическом здравоохранении. Это выражалось в увеличение назначения ИКС рациональном выборе стабилизаторов мембран тучных клеток для длительного контроля БА, повышении частоты применения антигистаминных средств II поколения и топических стероидов при АР.
Изучение параметров качества жизни позволяет определить реальное воздействие БА на социальную и физическую активность больного ребенка. Оценка качества жизни может применяться в качестве контроля за эффективностью противовоспалительного лечения у больных с БА. Показано, что терапия ингаляционными кортикостероидами уменьшает частоту госпитализаций и обращений за медицинской помощью в связи с обострением БА у детей. Результаты фармакоэкономического исследования могут быть использованы при принятии решений вопроса о выборе оптимальных лекарственных средств, создании лекарственных формуляров, образовательных программ по экономике для врачей.
Материалы диссертации используются в практике работы в работе клиник г. Астрахани (городской детской клинической больницы № 2, поликлиниках).
Результаты исследования включены в материалы лекций и практических занятий на кафедре фармакологии Астраханской государственной медицинской академии, на кафедре клинической фармакологии Волгоградского государственного медицинского университета, представлены на семинарах для практических врачей и провизоров.
Положения, выносимые на защиту:
- В условиях отечественной клинической практики до настоящего времени отмечается использование нерациональной фармакотерапии БА и АР. Большая доля врачебных назначений приходится на долю антигистаминных средств I поколения, малоэффективных антиастматических средств.
- Основными факторами, влияющими на выбор современного ЛС для лечения БА и АР являются для врачей – уровень информированности о современных рекомендациях по введению больных БА и АР; для пациентов - источник назначения ЛС и стоимость препарата. В структуре лекарственных средств используемых для лечения БА и АР преобладают препараты с низкой стоимостью.
- Проведение образовательных программ является рациональным путем оптимизации фармакотерапии больных с аллергическими заболеваниями.
- Фармакоэпидемиологический мониторинг является эффективной методологией оценки внедрения принципов рационального использования лекарственных средств при лечении аллергических заболеваний у детей.
- Для оптимизации выбора фармакотерапии при БА необходимо использовать результаты фармакоэкономического анализа
Апробация работы.
По результатам диссертационной работы опубликовано 34 печатные работы. Фрагменты исследования были представлены в докладах на третьей, четвертой и пятой международных конференциях «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2003, 2004, 2005), VIII и XIII Российском Национальном конгрессе “Человек и лекарство” (Москва, 2002, 2006), втором и третьем Российском конгрессе “Современные технологии в педиатрии и детской хирургии” (Москва, 2003, 2004), международной российско-американской научно-практической конференции “Актуальные вопросы охраны материнства и детства” (Тула, 2004), Всероссийских конференциях “Видовое разнообразие и динамика развития природных производственных комплексов в южных регионах Российской Федерации” (Москва, 2003) и “Экологические и социально-экономические аспекты устойчивого развития региона Нижней Волги” (Москва, 2005), четвертой и пятой Всероссийских научно-практических конференциях молодых ученых (Тула, 2005,2006).
Объем и структура работы.
Материалы диссертации изложены на 290 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы материалы и методы, семь глав собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы. Список литературы включает 217 отечественных и 136 зарубежных источника. Работа проиллюстрирована 38 рисунками и содержит 23 таблицы.
Материалы и методы исследования
Работа выполнялось в три этапа, которые соответствовали проведению фармакоэпидемиологического, обсервационного и фармакоэкономического исследования.
На первом этапе работы с целью выбора для последующего сравнения наиболее распространенных лекарственных средств, применяемых для лечения больных БА и АР, а так же для определения масштаба, аналитической перспективы и адекватного выбора метода последующего клинико-экономического анализа было выполнено фармакоэпидемиологическое исследование. Его основными задачами являлись изучение распространенности антиаллергических препаратов, предпочтений врачей относительно назначений, а пациентов – относительно реального использования этих препаратов. Фармакоэпидемиологическое исследование состояло из трех частей.
В первой его части было выполнено ретроспективное описательное исследование, по данным амбулаторных карт и выписок из историй болезни детей в возрасте от 1 года до 16 лет, госпитализированных в пульмонологическое отделение с диагнозом БА в 2002 г или наблюдающихся в поликлинике не менее 1 года (в 2002 г.) с БА и АР. Выбор историй болезней и амбулаторных карт был случайным, процедура выбора карт была описана в протоколе исследования. Основными задачами этой части работы являлись изучение структуры врачебных назначений препаратов, ретроспективная сравнительная оценка их эффективности, а также соответствие назначаемой терапии современным международным и национальным рекомендациям.
Вторая часть была посвящена выполнению одномоментного описательного фармакоэпидемиологического исследования, для выяснения потребительских предпочтений промежуточных и конечных потребителей лекарственной помощи.
Для оценки приверженности врачей к назначению современных антиаллергических средств в соответствии с международными и национальными рекомендациями по фармакотерапиии БА и АР был проведен опрос 100 врачей педиатров, работающих в различных лечебных заведениях – поликлиниках и стационарах и имеющих постоянную практику лечения больных с БА и АР. Были разработаны две анкеты для опроса врачей по фармакотерапии БА и фармакотерапии АР. Анкетирование проводилось с апреля по июнь 2004 г. в поликлиниках и стационарах, а также среди врачей курсантов ФУВ. Анкета включала вопросы касающиеся стажа и места работы, объема назначаемых диагностических мероприятий, оценки их результатов, мотивах назначения и приоритетах предписания определенных ЛС, соответствие их международным и национальным рекомендациям лечения БА и АР.
Изучение потребительских предпочтений конечных потребителей лекарственной помощи, пациентов с БА и АР и факторов, их определяющих проводился с сентября по декабрь 2004 г. Исследование осуществлялось путем анкетирования пациентов или их родителей с БА и АР при посещении ими врача. Был проведен опрос 150 пациентов, которым осуществлялась фармакотерапия БА или АР в амбулаторных условиях. Анкетирование проводился в поликлиниках г. Астрахани. Опрос пациентов осуществлялся путем их интервьюирования, т.е. со слов пациента заполнялась специально разработанная для этого анкета. Помимо вопросов о поле, возрасте, характере деятельности пациента и родителей, в анкету были включены вопросы о длительности заболевания, о наличии сопутствующей патологии, характере и особенностях их фармакотерапии. Особый акцент делался на фармакотерапию БА и АР. Выяснялось, какие именно препараты, и в каких дозах были ранее назначены врачом, степень исполнения пациентом врачебных предписаний, в случае их невыполнения уточнялись причины. Кроме того, пациенту задавался вопрос о самолечении АР. Положительный ответ предусматривал уточнение длительности приема, названий и доз ЛС, применяемых в этом случае, а также мотивах употребления именно этих препаратов.
Для объективизации полученных данных о распространенности антиаллергических препаратов в третьей части фармакоэпидемиологического исследования был выполнен анализ объема и структуры их розничных продаж, результаты которого отражали распространенность конкретных торговых марок препаратов. В этой части исследования была также определена средняя розничная стоимость лекарственных средств, которая была необходима для расчета затрат на фармакотерапию.
Исследование выполнялось на основании анализа рейтингов годовых продаж лекарственных средств наиболее крупных оптовых региональных дистрибьюторов – "Протек" и "СИА Интернейшнл" за период 2003-2004 гг. Выбор этих дистрибьюторов был обусловлен тем, что на их долю приходилось 80-85% в общем объеме реализации лекарственных средств в Астрахани и области.
Изучение рейтингов реализации антиаллергических препаратов представлял собой ступенчатый структурированный анализ. Вначале определялась доля каждой из клинико-фармакологических групп в общей структуре антиаллергических препаратов. Затем в пределах этих групп исследовалось структура и частота продаж препаратов с различными МНН, а так же степень представления этих препаратов их оригинальными и воспроизведенными формами.
Для статистической обработки результатов исследования были использованы методы описательной статистики. Качественные переменные были описаны относительными частотами (процентами).
Расчет средних розничных цен антиаллергических препаратов был необходим для определения прямых медицинских затрат. Поэтому для последующего фармакоэкономического анализа была рассчитана средняя стоимость препаратов. Она определялась как среднее значение их розничной цены в аптечной сети. Расчет проводился на основании данных прейскурантов 10 произвольно выбранных аптек различной формы собственности, расположенных в различных районах г. Астрахани.
Для оптимизации и улучшения качества медицинской помощи больным с БА и АР были проведены городские научно-практические конференции и обучающие программы для практических врачей, распространена новая редакция GINA, проблемные публикации в медицинской прессе. Врачи получили информацию об экономически рациональных и клинически эффективных подходах лечения БА и АР. Это обусловило необходимость проведения нового фармакоэпидемиологического исследования, которое позволяло оценить эффективность образовательных мероприятий. В октябре 2003 г. на тех же поликлинических базах и в стационаре было проанализировано 200 амбулаторных карт детей с БА и АР. В проспективном исследовании изучалась эффективность проведенных образовательных программ для врачей по изменению врачебных предписаний для больных БА и АР.
Для оценки эффективности образовательных программ среди больных с БА было проведено исследование среди детей, посещавших занятия в астма-школе. Через 6 мес. оценивалось изменение плана лечения этих больных (анализу амбулаторных карт и анкетирование больных), прослушавших курс занятий и сравнивалось с исходными данными.
По обобщенным результатам фармакоэпидемиологических исследований были определены наиболее распространенные антиаллергические препараты, относящиеся к различным клинико-фармакологическим группам. Из них для дальнейшего исследования были выбраны препараты, отвечающие современным требованиям.
Учитывая, что БА является хроническим заболеванием, важным аспектом рациональной терапии становится влияние на качество жизни (КЖ) больного. КЖ признано важным инструментом при принятии решения о выборе методов лечения хронических заболеваний, а его количественные характеристики рекомендованы как один из важнейших критериев эффективности фармакотерапии (GINA, 2002). Анализ КЖ больных БА проводили с использованием русской версии (Петров В.И., Смоленов И.В. и др., 1998) опросника Childhood asthma questionnaire, разработанного M.Christie и D.French (1993-1995).
Анкетирование детей и их родителей проводилось в стационаре, вне периода обострения в присутствии врача. Дети до 7 лет отвечали на вопросы анкеты при помощи родителей, в группах 8-11 лет и старше 12 лет дети заполняли опросники самостоятельно. Для оценки эффективности базисной терапии у больных с БА проводили оценку КЖ в динамике до и через 3 мес. терапии.
Для обсервационного исследования была выбрана группа детей с тяжелым течением БА. Работа выполнена в дизайне простого сравнительного исследования в параллельных группах. Параллельно было выполнено ретроспективное описательное исследование первичной медицинской документации больных с тяжелым течением БА, находившихся на лечении в пульмонологическом отделении городской детской клинической больницы с 2002 г. по 2004 г.
Третий этап работы был посвящен проведению фармакоэкономического исследования с использованием метода «затраты-эффективность». Используемые для фармакоэкономического исследования значение затрат, а также показатели эффективности определялись результатами предыдущих этапов работы.
На каждом из этапов проводилась статистическая обработка результатов исследований. В заключение работы проводилось обобщение и анализ полученных данных, а также выработка на их основе практических рекомендаций.
Полученные данные обрабатывались с помощью компьютерной программы, разработанной на основе управления данными Microsoft Access, а также с использованием программ Excel для Windows XP (Microsoft Co.) и Statistica (StatSoft Inc.) c применением методов параметрической и непараметрической статистики. В исследовании проводился описательный анализ для всех больных, включенных в исследование, по некоторым показателям – подгрупповой анализ. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными (%) частотами, для количественных переменных определялись среднее арифмитическое, стандартные отклонение, стандартная ошибка среднего значения, минимальное и максимальное значения. Достоверность различий между группами определялась с использованием t-критерия Стьюдента (Student).
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ заболеваемости бронхиальной астмой и аллергическим ринитом в Астраханском регионе. Показатели заболеваемости болезнями органов дыхания имеют четкую тенденцию к увеличению, как у городских, так и у сельских жителей. В 1999 г. этот показатель составил для Астраханской области 710, для г. Астрахани – 679,7. В течение пяти лет показатель увеличивался, и в 2003 г. заболеваемость составила 845,9 и 807,9 по области и городу соответственно.
В структуре болезней органов дыхания БА составляет 16%. В 2003 году наибольшее число впервые выявленных случаев БА было зарегистрировано в г. Астрахани, а также в Приволжском, Икрянинском и Камызякском районах области. Единичные случаи БА выявлены в этот период в Лиманском, Енотаевском и Черноярском районах. Заболеваемость БА увеличивается: 179 в 2000 г. и 221 в 2003 г. Следует отметить, что показатели заболеваемости выше в г. Астрахани, чем в среднем по области: наиболее высокие – в Камызякском (1.6) и Наримановском (1.5) районах. Прослеживается тенденция, что чем ближе район к областному центру, тем выше показатели заболеваемости. Возможно, это связано с низкой выявляемостью этой патологии в отдаленных районах или ошибках в диагностики.
Число пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением врачей остается относительно стабильным: 1111 в 2000 г и 1105 в 2003 г. Число детей-инвалидов с тяжелыми формами БА остается достаточно постоянным на протяжении ряда лет. Среди детей-инвалидов преобладают мальчики, большинство из которых городские жители. Количество девочек инвалидов по БА на 40-50% меньше, они практически в равной степени проживают как в городе, так и сельских районах.
По материалам официальной статистики областного и городского управления здравоохранения распространенность АР среди детей в Астраханской области имеет тенденцию к увеличению. Показатели заболеваемостью АР в городе выше, чем показатели заболеваемости по данным районов области. При сравнении показателей заболеваемости исследуемых аллергических болезней отмечается, что заболеваемость АР выше по сравнению с заболеваемостью БА как в городе, так и районах области. Число детей находящихся под диспансерным наблюдением по АР и БА сопоставимо.
Учитывая высокую распространенность БА в мире, экологически неблагополучную обстановку в Астраханском регионе, имеющуюся тенденцию к ошибочной диагностики, следует предположить, что данные официальной статистики не отражают истинную распространенность респираторной аллергии в нашей области.
Исследования Е.С. Трунцовой (2006) выявило, что в структуре хронических бронхолегочных заболеваний в городе Астрахани более трех четвертых занимает БА. При этом полученные данные по БА превышали данные официальной статистики в 7 раз. БА формируется в первые шесть лет жизни, отмечено достоверное преобладание лиц мужского пола. В работе отмечается, что показатели заболеваемости по официальным данным различаются по районам, этот факт автор связывает с различным уровнем диагностики в районных медицинских учреждениях.
Результаты ретроспективного описательного фармакоэпидемиологического исследования. Анализ первичной документации пациентов с БА показал, что при легкой степени тяжести 20% больных назначался кромоликат натрия (интал, кропоз, кромоглин и т.д.). Продолжительность лечения этим препаратом составила 90 дней. Близкий к нему по эффективности недокромил натрия (тайлед) в этой подгруппе назначался 6,6% больных, продолжительностью 90 дней. Большая группа больных БА легкой степени тяжести получала кетотифен - 46%. Длительность курса у 43% этих больных составила 90 дней, 57% больных принимали его в течение 60 дней. Применение антагонистов лейкотриенов, ингаляционных глюкокортикоидов (ИГК), комбинированных препаратов у больных БА легкой степени тяжести зарегистрировано не было.
При БА средней степени тяжести среди противовоспалительных препаратов частота применения кромогликата натрия составила 54%, продолжительность курса лечения 90 дней отмечено у 63% детей, 60 дней – 22%, 30 дней – 15%. Недокромил натрия был назначен 8% больных, а продолжительность курса составила в 67% случаев 90 дней, а в остальных – лечение продолжалось 30 дней. Комбинированный препарат дитек назначался 3% больных. Кроме того, у 17% больных в качестве базисной терапии назначались ИГК. Наряду с этим не было случаев назначения больным антагонистов лейкотриенов. Очень высокий показатель был при анализе назначений кетотифена данной категории больных – 51%. При этом продолжительность курса у 43% пациентов составила 90 дней, а у 57% – 60 дней.
При тяжелой форме БА ингаляционные глюкокортикостероиды назначены 91% детей (бекотид и будесонид), продолжительность курса 90 дней. Другие больные получали кромогликат натрия (интал и кропоз) в равной степени.
Для купирования симптомов БА наиболее часто был рекомендован 2-агонист адренорецепторов сальбутамол – 84%. Терапия эуфиллином была назначена 27% детей с астмой. Комбинированный препарат беродуал назначался 12% пациентам. Частота применения других препаратов была достаточно невысокой, составив для фенотерола 8,6%, ипратропия бромида – 3,4%.
Для лечения астмы 43% детей назначались антигистаминные препараты, при этом наиболее часто назначался мебгидролин (диазолин) – 16%, клемастин (тавегил) – 8,5%, хлорпирамина гидрохлорид (супрастин) – 8,6%. Другие препараты этой группы применялись значительно реже: фенкарол, эбастин (кестин), астемизол (1.6-1.7%).
Кроме этого больные БА получали препараты других групп: иммуномодуляторы (бронхомунал П – 3,5%, ликопид – 1,6%, тимоген – 1.5%), муколитики (амброксола гидрохлорид – 8,5%, бромгексин – 5%), но-шпу (3%), фитотерапию (6,9%).
Анализ амбулаторных карт детей проживающих в одном из районных центров Астраханской области показал, что средний возраст больных БА составил 10,8±0,24 лет. Из них мальчиков – 72%, девочек – 28%. Всем детям включенным в исследование был поставлен диагноз «атопическая форма БА». Легкая степень тяжести зарегистрирована у 36% пациентов, средняя степень тяжести у 60%, тяжелая – у 4%. Сочетанную аллергическую патологию имели 24% детей. У 83% из них зарегистрирован АР, у 17% атопический дерматит. Всем детям диагноз впервые был выставлен при посещении областного детского аллерголога или при госпитализации в стационар областного центра.
При анализе лечебных программ больных с БА легкой степени в 55,6% был рекомендован кетотифен длительностью курса 3 месяца. Препараты группы стабилизаторов мембран тучных клеток кромогликат натрия (интал) или недокромил натрия (тайлед) в равной степени были рекомендованы 33.3% пациентов. Бронхорасширяющие препараты пролонгированного действия были назначены 22,2% и представлены комбинацией теофиллина (теопек) с но-шпой. Введение гистоглобулина назначено 11,1% больных. Из препаратов других групп были рекомендованы 22,2% иммуномодуляторы иммунал и ликомид с равной частотой. Фармакотерапия не была назначена 11% больным с легкой степенью БА.
При среднетяжелой форме заболевания 60% больных получали кетотифен продолжительность курса 3 месяца. Препараты группы стабилизаторов мембран тучных клеток (кромогликат натрия) назначены 33,3% больных: интал – 80%, кропоз – 20%. Только 6,6% пациентов в этой группе принимали ИГК – флютиказона пропианат (фликсотид), все по рекомендации врача стационара областного центра после очередной госпитализации. Пролонгированные теофиллины были назначены 26,7%. Эта группа в 25% была представлена препаратом теотард, в 75% - препаратом теопек. Надо отметить, что половине больных получавших теопек было рекомендовано сочетание его с препаратом но-шпа. Кроме того, больные БА получали витамины (6,7%), гистоглобуллин (13,3%).
При тяжелой БА всем больным был рекомендован ИГК – беклометазон.
При анализе историй болезней детей находившихся на лечении в отделении пульмонологии городской детской клинической больницы с диагнозом БА атопического генеза было выявлено иное распределение приоритетов при выборе противоастматических средств, чем в амбулаторной практике. Средний возраст детей включенных в исследование составил 9,55±0,27 лет. Среди больных БА преобладали мальчики (61,8%). В пульмонологическом отделении городского стационара 68,8% больных имели среднетяжелую и 22,5% тяжелую форму БА, у 8,7% больных была выявлена легкая форма астмы.
При тяжелой форме БА 88% больных получали в отделении им рекомендовано к дальнейшему применению ИГК. Предпочтение отдавалось бенакорту и будесониду в равной степени. Не было зарегистрировано случаев применение системных глюкокортикостероидов. Только 12% больных с этой формой БА получали в течение года мембраностабилизирующие препараты (кромогликат натрия (интал) – в 75%, недокромил натрия (тайлед) – 25%). Применение антагонистов лейкотриенов зарегистрировано не было.
Обращает на себя внимание, тот факт, что 92% детей получали бронхорасширяющие препараты длительного действия. При этом в 85% это были пролонгированные теофиллины (70% – теопек, в других эпизодах теотард), в остальных случаях применялся 2-адреномиметики сальметерол (серевент) и кленбутерола гидрохлорид (кленбутерол), с преимущественным назначением первого.
Для купирования симптомов астмы тяжелой формы в отделении пульмонологии у 40% был назначены 2-агонисты: фенотерола гидробромид (беротек) и сальбутамол, ингаляции через небулайзер. М-холиноблокатор ипратропия бромид (атровент) 30% больных получали через небулайзер, остальные дети использовали эуфиллин (таблетки). Комбинированный препарат беродуал, содержащий фенотерол и ипратропия бромид, был назначен 5% больных.
Наибольшее количество детей с БА госпитализированных в отделение имели среднюю степень тяжести заболевания (68,8%). Структура назначения лекарственных препаратов этой категории больных имеет следующее распределение. В качестве базисной терапии 62% больным назначались стабилизаторы мембран тучных клеток. При этом более чем в половине назначений рекомендован кромогликат натрия (интал или кропоз), а 8% недокромил натрия (тайлед). Большая часть детей получали кетотифен 51%.
Препараты из группы ИГК назначены 17% больных, в большинстве случаев это были бекотид или будесонид. Среди пролонгированных бронходилататоров в 30% рекомендован теопек, 2-агонист длительного действия сальметерол (серевент) рекомендован только 8% больных.
Анализ характеристик изучаемой выборки пациентов и частоты назначений различных препаратов при АР. Средний возраст детей, включенных в исследование, составил 8,8±0,29 лет. Среди них 45% были девочки, 55% - мальчики. Всем детям, был поставлен диагноз «аллергический ринит» без уточнения формы и тяжести заболевания. В 30% диагноз формулировался как «поллиноз по типу риноконьюнктивита в стадии обострения или ремиссии». Сочетанную аллергическую патологию имели многие пациенты: 11% - БА, 15% - пищевую аллергию, 17% - атопический дерматит.
Лечебные программы больных аллергическим ринитом должны осуществляться с учетом степени тяжести заболевания. Для этого используют несколько групп препаратов: антигистаминные средства, стабилизаторы тучных клеток, топические кортикостероиды, сосудосуживающие препараты, антихолинергические средства. Кроме того, в международных согласительных документах (ARIA, 2001) предложен ступенчатый подход к выбору противоаллергических средств для лечения АР.
Структура назначений лекарственных препаратов при аллергическом рините представлена на рис. 1.
Наиболее часто назначались антигистаминные препараты: мебгидролин (диазолин) – 18%, хлорпирамин (супрастин) – 9%, квифенадин (фенкарол) – 7.2%, клемастин (тавегил)- 4,2%, эбастин (кестин) – 3,6%, лоратадин (кларитин) – 2,4%, азелостатин (аллергодил) – 1,8%. Внутрь препарат был назначен 93,4% детей, местно получали препараты 6,6% пациентов. Антигистаминные препараты назначались курсом 10 дней.
Обращает на себя внимание частое назначение кетотифена. Курсовую терапию кетотифеном (курс 2 месяца) получили 24,5% больных.
При анализе проводимой фармакотерапии выявлено, что наиболее часто назначались стабилизаторы тучных клеток. Эта группа была представлена топическими кромонами: в 25,9% рекомендовали интраназальный кромогликат натрия (кромоглин, кромогексал, интал), в 6,6% капли в глаза (Хай-кром).
В структуре назначений доля топических стероидов не превышала 10%. Топические кортикостероиды были представлены следующими препаратами: флутиказона пропианат (фликсоназе) и бекламетазона дипропианат (альдецин), которые назначались с равной частотой. Средняя продолжительность лечения составляла 30 дней.
Сосудосуживающие средства рекомендованы 11,4% больным курсом 7 дней. При этом только в 20% даются рекомендации о конкретном препарате (нафтизин). Назначение комбинированных препаратов, содержащих антигистаминное средство и деконгестант, рекомендовано международными и национальными согласительными документами не было отмечено. Не зарегистрировано использование пероральных деконгестантов (псевдоэфедрина, фенилпропаноламина) и комбинированных препаратов, их содержащих, в лечении аллергического ринита у детей. Аллергоспецифическая иммунотерапия (СИТ) проводилась у 3,6% всех исследованных больных.
Обращает на себя внимание частое назначение глюконата кальция (32,5%) курсом 14 дней, а также эндоназального электрофореза с димедролом и сульфатом магния курсом 10 дней – 39,8%. Этот путь введения рекомендован ЛОР-врачом. Больные АР получали витаминные препараты: аскорутин рекомендован 53% больных, аевит –7,8%, витамины А, Е, С, РР – 6% курсом 14 дней. Кроме того, назначались иммуномодуляторы: иммунал (12%), ликопид (1,2%).
При анализе амбулаторных карт детей в районном центре Астраханской области формулировка диагноза «аллергический ринит» без уточнения формы и тяжести отмечалась в 50%. В остальном объеме карт диагноз звучал как «поллиноз» или «поллиноз по типу риноконьюнктивита».
Анализ проводимой фармакотерапии показал, что 40% больных назначались антигистаминные препараты. При этом они были представлены следующими препаратами: хлорпирамин - 37,5%, фенкарол и азеластатина гидрохлорид по 25%, лоратадин - 12,5%. Антигистаминные препараты назначались курсами по 10 дней. Курсовая терапия кетотифеном (курс 3 мес.) получали 40% больных. Стабилизаторы тучных клеток назначались 25% больных и были представлены в равной степени препаратами кромогексал и кромоглин. Топические глюкокортикоиды были назначены 4,8% больных: бекламетазона дипропианат (альдецин рекомендован в 60%, беконазе – 20%) флютиказон (фликсоназе) - 20%. Продолжительность курса лечения 30 дней. Назначение сосудосуживающих средств отмечено в 10%. Кроме того, 25% больных было рекомендовано введение гистоглобулина. Из препаратов других групп достаточно часто назначался активированный уголь (30%), глюконат кальция (20%) курсом по 10 дней. Больным аллергическим ринитом рекомендованы бронхомунал П (5%), иммунал (5%) и витамины (7%).
Результаты одномоментного аналитического фармакоэпидемиологического исследования и их анализ. В отличие от изучения фармацевтического рынка, опрос промежуточных и конечных потребителей лекарственных средств позволяет установить предпочтения в выборе ЛС и факторы их определяющие в условиях реальной практики.
Потребительские предпочтения и модели поведения промежуточных потребителей антиаллергических лекарственных препаратов. Мы провели анкетирования врачей-педиатров о мотивах и приоритетах предписания определенных лекарственных средств при АР. Среди них в городских поликлиниках работает 58,3%, в городских стационарах – 8,3%, в ЦРБ и участковых больницах – 33,3%. Стаж работы менее пяти лет имели – 8,5%, от 5 до 10 лет – 35,5%, 15 лет и более – 56%.
С клинической точки зрения АР определяется как заболевание с характерным симптомокомплексом: ринорея, назальная обструкция, зуд носа и чихание. Только 58,3% опрошенных врачей назвали все четыре симптома как основные для постановки диагноза аллергический ринит.
С современной программой ARIA (аллергический ринит и его влияние на астму), разработанной в сотрудничестве с ВОЗ знакомы только 41% опрошенных врачей. Используют в повседневной практике рекомендованную классификацию 33.4% врачей. Большая часть опрошенных врачей не знакома с новой классификацией АР и современными научно обоснованными подходами к фармакотерапии.
Диагностические тесты, которые рекомендуются международными согласительными документами по лечению аллергического ринита (ARIA, 2001) включают кожные тесты немедленной гиперчувствительности или определение аллерген-специфических IgE, в то время как рентгенологическое обследование не является необходимым.
Среди диагностических приемов, которые врачи используют при постановке диагноза АР лидирующую позицию занимает общий анализ крови. Его назначают все врачи. Рентгенографию придаточных пазух носа при подозрении на АР своим пациентам назначают 57,1% врачей. Необходимость в передней риноскопии отметили также 57,1% врачей. Среди лабораторных анализов 50% врачей назначают мазок из носа на эозинофилы, 46,4% - иммунограмму. Постановку кожных скарификацонных проб используют для постановки диагноза 39,3% опрошенных врачей. Необходимость постановки провокационных назальных тестов отметили 21,4% врачей.
Недостаточно широкое применение рекомендуемых согласительными документами тестов может быть связано с тем, что доступность этих анализов небольшая. Около 80% опрошенных врачей отметили, что специальные методы обследования могут быть назначены, только аллергологом или ЛОР-врачом, и в лечебном учреждении, где они работают, не проводятся.
В настоящее время рекомендуется ступенчатый подход к терапии АР. Среди лекарственных средств, применяемых для лечения и профилактики обострений аллергического ринита, существенная роль отводится высокоэффективным и безопасным назальным кортикостероидам. Только 8% опрошенных назначают эту группу препаратов, но назначение их считают необходимым только в случае тяжелого течения заболевания. 66% врачей-педиатров – назначают ее редко (менее чем у 30% больных). При этом в большинстве случаев (в 80%) препараты этой группы назначаются по инициативе врачей-аллергологов, которые проводили консультацию и обследование больного, а врач-педиатр только продолжает назначенную терапию. Надо отметить, что 26% врачей никогда не рекомендуют своим пациентам топические кортикостероиды (рис. 2).
В международных согласительных документах рекомендуется использовать современные антигистаминные препараты II поколения. Как средства первого выбора в реальной практике широко назначают препараты I поколения. Их использует в повседневной практике - 75% опрошенных врачей. При этом в 68% случаев врач-педиатр назначает эти препараты по собственной инициативе. Среди антигистаминных препаратов I поколения врачи отдают предпочтение клемастину и диазолину (80% врачей). Среди опрошенных только 25% врачей отдают предпочтение антигистаминным препаратам II поколения. При этом только 8% педиатров назначают эти препараты самостоятельно, в большинстве случаев антигистаминные препараты II поколения назначаются по рекомендации врача-аллерголога лечебного учреждения, где больному проводится консультация или обследование.
При рассмотрении структуры антигистаминных препаратов II поколения самым популярным оказался препараты лоратадин (47%), второе место занимает цитиризин (21%).
Топические кромоны (интраназальные, интраокулярные) не являются популярной группой лекарственных препаратов среди опрошенных врачей. Эту группу своим пациентам рекомендует только 20% педиатров и только по назначению врача-аллерголога. Надо отметить, что 45% врачей вообще не используют в реальной практике препараты этой группы. Интраназальные деконгестанты рекомендуют пациентам с диагнозом АР 75% врачей. Наиболее популярные препараты этой группы нафазолин (нафтизин).
Таким образом, врачи плохо информированы и мало применяют на практике современные доказательные подходы к лечению АР.
На следующем этапе работы мы оценили информированность врачей о современных рекомендация по лечению БА. Мы провели анкетирования врачей-педиатров о мотивах и приоритетах предписания определенных лекарственных средств при БА.
С классификацией тяжести БА согласно Международному соглашению по диагностике и лечению астмы (GINA) знакомы 96% опрошенных врачей, а используют ее в повседневной практике – 90%.
Для постановки диагноза БА кроме наличия совокупности определенных симптомов (свистящие хрипы, кашель, повторяющиеся эпизоды затрудненного дыхания и др.) важным инструментом является проведение комплекса диагностических тестов: исследование функции легких - ФВД, пикфлоуметрия, бронхопровокационные пробы с физической нагрузкой, пробы с бронхолитиками, кожные аллергические пробы или измерение специфического иммуноглобулина Е.
Для постановки диагноза БА опрошенные врачи назначают следующие тесты: 100% рекомендуют общий анализ крови; исследования ФВД – 54,2%; пикфлоуметрию – 29,2%; кожные скарификационные пробы – 66,7%; иммунограмму – 54,2%. При этом 87,5% врачей отметили необходимость в рентгенологическом исследовании легких. Постановку бронхопровокационных проб считают необходимым 58,3%.
В повседневной практике необходимый набор диагностических приемов, которые рекомендованы международными и национальными согласительными документами по ведению больных с БА может назначить только врач-специалист: аллерголог или пульмонолог. Это отметили все опрошенные врачи.
Ступенчатый подход применяется для классификации бронхиальной астмы и назначения лечения. В настоящее время наиболее эффективными препаратами для долгосрочного лечения БА, в том числе для уменьшения обострений болезни, являются противовоспалительные препараты, в особенности ингаляционные кортикостероиды (ИГК). Врачи отметили, что 92% ИГК назначаются врачом-специалистом (пульмонологом/аллергологом) в больнице или поликлинике, где больному проводится консультация или обследование. Врачи-педиатры лишь наблюдают за больными, которым назначалась эта группа препаратов. При этом 12% врачей отметили необходимость назначения ИГК всем больным с БА, 24% опрошенных считают эту группу лекарственных средств необходимой в большинстве случаев, а 40% врачей считают, что ИГК должны назначаться только при тяжелом течении заболевания. Среди препаратов этой группы наиболее популярны у врачей препараты бекламетазона.
Мембраностабилизирующие препараты, по мнению 56% опрошенных врачей, должны назначаться практически всем больным с БА. На практике их назначают врачи-пульмонологи или аллергологи. При рассмотрении структуры группы стабилизаторов тучных клеток самым популярным оказался препарат кромогликат натрия (интал). Его отметили 70% врачей.
2–агонисты длительного действия широко рекомендуют своим пациентам только 21% опрошенных врачей, а пролонгированные теофиллины – 31%. При этом около 34% врачей считает их назначение необходимым только у определенного контингента астматиков. Наиболее часто в этой группе отметили препарат сальметерол (45%) и теопек (55%).
Далее была проведена оценка частоты использования групп ЛС, которые, по мнению опрошенных врачей способны обеспечить контроль над симптомами заболевания. В этом аспекте 20,2% врачей отметили ингаляционные кортикостероиды, 16,6% антигистаминные препараты, 14,2% препараты из группы мембраностабилизирующих средств. Остальные опрошенные отнесли к препаратам, обеспечивающим долговременный прогноз бронхолитики: 13% препараты теофиллина, 11,9% ингаляционные холинолитики, 9,5% 2-агонисты длительного действия, 7,1% - короткодействующие 2-агонисты. Кроме того, 7,1% врачей считают, что улучшить контроль над симптомами заболевания возможно при применении специфической иммунотерапии.
Таким образом, врачи-педиатры в реальной практике имеют недостаточную возможность участвовать в назначении лекарственной терапии детям, больным БА. Это прерогатива врачей-специалистов: аллерголога и пульмонолога. В тоже время, приоритеты выбора антиастматических препаратов не всегда соответствуют современным научно-доказанным подходам: недостаточное «доверие» группе ингаляционных кортикостероидов, отсутствия уверенности в эффективности 2-агонисты длительного действия, активное назначение препаратов из группы мембраностабилизирующих средств и теофиллинов.
Потребительские предпочтения и модели поведения конечных потребителей (пациентов) антиаллергических лекарственных препаратов. Данный этап работы был выполнен с целью определения структуры реально используемых пациентами препаратов для проводимого лечения.
Лечение БА, кроме назначения адекватной степени тяжести лекарственной терапии, требует партнерских отношений между больным ребенком и его родителями и лечащим врачом. С помощью специально разработанной анкеты были изучены факторы социально-экономического характера в семьях детей, больных БА. Средний возраст больных детей 8 лет, среди них мальчики составили 54%, девочки – 46%. Длительность заболевания не менее 2-х лет. Все дети имели диагноз «атопическая БА». Легкая степень тяжести была у 20% детей, среднетяжелая форма заболевания у 65%, 15% составили дети с тяжелой формой астмы.
При сравнении уровня дохода было установлено, что большинство семей (62%) имели доход, равный прожиточному минимуму. Количество семей с доходом выше прожиточного минимума составили 11%.Семья с низким доходом составили 27%. Большинство опрошенных семей проживали в городе – 72%, остальные (28%) были жителями сельских районов. Среди родителей детей, страдающих БА, рабочие специальности имели 32%, служащие 37%, остальные не работали.
В контроле над симптомами заболевания важнейшую роль играет адекватная лекарственная терапия. Большинство родителей (65%) отметили, что приобретают лекарственные препараты назначенные врачом. Однако остальные указали, что приобретают назначенные лекарственные препараты с затруднением. Это связано с высокой стоимостью фармакологических средств (61%), а также с отсутствием препаратов в аптечной сети (23%). По льготным рецептам получить назначенный препарат могут не все дети (16%). В основном пациенты приобретают медикаменты за свой счет. При этом при усугублении тяжести заболевания цена препарата не является определяющим фактором. 15% опрошенных пациентов несоблюдение врачебных предписаний связывают с отсутствием контроля по приему препарата со стороны родителей, забывчивостью и другими организационными моментами
У большинства семей (48%), затраты на медикаментозное лечение детей с БА составляет от 5 до12% семейного бюджета, у 17% это показатель превышает 13% доходов семьи. Большая часть опрошенных (72%) считают затраты на покупку лекарств финансовой обузой для семьи.
Таким образом, среди факторов, обеспечивающих комплаенс, наиболее значимыми, по нашим данным, являются: доход семьи ниже прожиточного уровня, отсутствие возможности приобретения лекарственного препарата по льготному рецепту, наличие медикаментов в ассортименте аптечной сети. Финансовая составляющая является определяющей в проведении адекватной базисной терапии, которая обуславливает стабильное состояние ребенка и препятствует возникновению повторных обострений. Современное лечение БА является весьма дорогостоящим, поэтому больные бронхиальной астмы нуждаются в материальной поддержке государства.
При анализе общей структуры потребления лекарственных препаратов этой категорией больных было выяснено, что наиболее часто приобретаемой группой являются 2-агонисты короткого типа действия. На втором месте по частоте применения мембраностабилизирующие средства, на третьем – препараты теофиллина, на четвертом - ингаляционные кортикостероиды. 2-агонисты длительного действия применяют только 8% опрошенных детей.
Далее оценивалась структура применения ЛС внутри фармакологических групп. Так, из 2-агонисты короткого типа действия наиболее часто применяют сальбутамол (92%). Среди 2-агонисты длительного действия был назван сальметерол. При анализе структуры потребления мембраностабилизирующих препаратов выяснено, что наибольшим спросом пользуется препараты кромоглиновой кислоты интал (65%) и кропоз (30%). Недокромил натрия используют только 5% опрошенных пациентов. Из теофиллинов в равной степени больные используют теотард и теопек. При рассмотрении структуры применения ингаляционных кортикостероидов выяснено, что наиболее часто используют будесонид (53%) и фликсотид (35%).
На втором этапе анализа структуры потребления антиаллергических препаратов было оценено их использование в семьях больных АР. Средний возраст больных детей 10 лет, среди них мальчики составили 48%, девочки – 52%. Длительность заболевания не менее 2-х лет.
При сравнении уровня дохода было установлено, что большинство семей (67%) имели доход, равный прожиточному минимуму. Количество семей с доходом выше прожиточного минимума составили 11%. Семья с низким доходом составили 22%. Большинство опрошенных семей проживали в городе – 80%, остальные (20%) были жителями сельских районов. Среди родителей детей, страдающих АР, рабочие специальности имели 24%, служащие 58%, остальные не работали.
Пациенты с АР отметили, что в 60% самостоятельно обращаются за лекарствами по поводу своего заболевания в аптеку и приобретают их без рекомендации врача, т.е. занимаются самолечением. Приобретая препарат, пациенты больше доверяют собственному предыдущему опыту применения антиаллергических препаратов, поскольку являются, как правило, больными с многолетним стажем аллергического заболевания. Большинство пациентов (80%) приобретающих препарат по назначению лечащего врача, строго следовали рекомендациям, в то время как остальные отмечали отклонения от предписанного лечения. Среди этих пациентов 8% мотивировали несоблюдение врачебных предписаний собственным нежеланием, 40% - отсутствием финансовой возможности (поэтому приобретали более дешевые аналоги рекомендованных им средств) и 52% объяснили это тем, что при приобретении в аптеке препарата руководствовались рекомендациями фармацевтических работников или информацией полученной из средств массовой информации (телевидение, газеты и др.). Среди причин, объясняющих предпочтения при выборе антиаллергического препарата пациенты отметили отсутствие возможности приобретения его по льготному или бесплатному рецепту.
При анализе общей структуры потребления лекарственных препаратов для больных аллергическим ринитом было выяснено, что наиболее часто приобретаемой группой являются антигистаминные препараты. На втором месте по частоте применения сосудосуживающие средства, на третьем – мембраностабилизирующие средства, на четвертом - топические кортикостероиды.
Далее оценивалась структура применения ЛС внутри фармакологических групп. Оценка структуры антигистаминных препаратов показала, что наиболее востребованными остаются препараты I поколения. Их приобретает 80% опрошенных больных. При этом наиболее популярным являются препараты хлоропирамин, диазолин. Среди препаратов второго поколения лидирующее положение занимает лоратадин, который на отечественном фармацевтическом рынке представлен целым рядом генериков (кларидол, кларитин, кларотадин, лорагексал и др.).
При анализе распространенности коммерческих названий было показано, что наиболее часто использовались генерические препараты – кларитин и лорагексал. Сопоставляя информацию о средних розничных ценах на антигистаминные препараты в аптечной сети с вариантами предпочтения приобретения их пациентами, следует отметить, что наиболее востребованы препараты с невысокой стоимостью, а это, как правило, антигистаминные препараты I поколения. Но и среди антигистаминных препаратов II поколения, пациенты отдают предпочтения более дешевым аналогам (генерикам), чем оригинальным препаратам. Подобная картина не может не настораживать. В настоящее время антигистаминные препараты I поколения не рекомендуются в качестве терапии первой линии, так как для них характерна высокая частота побочных эффектов и серьезные опасения в плане безопасности.
Среди сосудосуживающих средств 90% опрошенных пациентов приобретают препарат нафтизин. Из мембраностабилизирующих средств популярностью пользуются препараты кромогликата натрия: интраназальные и интраокулярные формы – кромогексал и хай-кром. Топические кортикостероиды применяли только 2% опрошенных. Они использовали препарат флутиказон.
Установлено, что при покупке ЛС население обращает внимание на такие фармакоэкономические аспекты как эффективность (70%), безопасность (40%) и стоимость (54%). Около 60% респондентов не обращают снимание на страну производителя ЛС. Около 25% отдают предпочтение отечественным препаратам. Покупательская способность определяется возрастной принадлежностью родителей пациентов. Молодые покупатели выбирают более дорогие, старше 50 лет - менее дорогие.
Изучение реального применения антиаллергических препаратов показало, что одной из особенностей лечения является нестрогое выполнение пациентами врачебных предписаний, что обусловлено, в основном, финансовыми соображениями.
Изучение объема и структуры реализации антиаллергических препаратов. Анализ структуры реализации антиаллергических препаратов показал, что по количеству проданных единиц (т.е. упаковок) лидировали антигистаминные препараты. На долю препаратов I поколения приходится 81,7% объема продаж, II поколения – 18,25%.
Среди препаратов I поколения наиболее востребованным оказался дименгидринат – 40,9%., на втором месте хлоропирамин – 27,3%, далее следует клемастин – 20,4%, хифенадин – 6,8%. На долю других антигистаминных препаратов I поколения (ципрогептадин, доксиламин, диметинден) приходится – около 5 %. Среди антигистаминных препаратов II поколения на долю лоратадина приходится 42% объема продаж. Он был представлен по 32,7% - кларитином и лорагексалом, в 14,5% кларидолом, 7,2% кларотадином и ломиланом. Менее одного процента составили объемы продаж других аналогов лоратадина: кларготил, кларисенс, эролин. В структуре реализованных антигистаминных препаратов II поколения на долю цетиризина приходится 42,7%, среди них цетрин составляет – 82,3%, а зиртек – 17,7%. Примерно одинаковые объемы продаж представляют препараты эбастин (кестин) и фексофенадин (телфаст) – 6,1%. Препарат дезлоратадин (эриус) занимает 2,3% от общего объема продаж.
Анализ объема продаж выявил, что среди бронхоспазмолитиков лидирует эуфиллин (68%). На втором месте кленбутерол – 19%, далее следует фенотерол (беротек) – 5,4%, гексопреналин – 3,7%. На другие препараты (сальметерол, сальбутамол, формотерол, орципреналин) приходится менее чем по 1%. Среди пролонгированных препаратов теофиллина 83,3% продаж пришлось на теопэк, а остальные – теотард. Не было зарегистрировано продаж антагонистов лейкотриеновых рецепторов, единичные продажи м-холинолитиков (тиотропия бромид).
Из общего количества реализованных деконгестантов (сосудосуживающих средств) на долю нафазолина (нафтизин, аналергин) пришлось 70,9%. Доля ксилометазолина составляет 22%. Среди них галазолин – 73,2%, ксилен – 15%, длянос, отривин по 2,9%, ксимелен, ксилометазолин менее 1%. В структуре деконгестантоов препараты окиметазолина составляют 5,4%. Они были представлены в 85,5% препаратом називин, в 14,2% – назолом, остальной объем пришелся на фазин. Препараты тетризолина (тизин, визин) в структуре продаж занимают объем 1,3%.
Стабилизаторы мембран тучных клеток на 82,9% представлены кетотифеном, на 16,7% препаратами кромоглициевой кислоты, недокромил (тайлед) составил – 0,6%. Препараты кромоглициевой кислоты в 34,2% были представлены - кромоглином, в 23,5% - кромогексалом, в 28,5% - препаратом Хай-кром. Доля остальных препаратов составила от 9,1% (лекролин) до 1,7% (кромосол).
Глюкокортикоиды в 35,4% были представлены бекламетазоном. В структуре его аналогов 47,3% приходится на беклоджет, 40,5% на альдецин, бекотид –5,4%, беконазе – 2,7%, беклазон – 1,4%.
В структуре комбинированных препаратов 73,5% от реализованных препаратов занимают объемы продаж препарата дитек (кромогликат/фенотерол), 12,2% - беродуал (ипратропия бромид/фенотерол), 8,1% - интал плюс (кромогликат/сальбутамол). На долю комбинированного препарата флутиказон/сальметерол (серетид) приходится 6,1%.
Таким образом, анализ стоимости и объемов реализации антиаллергических средств позволил определить один из основных компонентов прямых медицинских затрат, представленный в виде стоимости препаратов, подтвердить результаты исследования структуры использования лекарственных средств и реального предпочтения пациентов, а также дополнить данные, необходимые при выборе конкретных препаратов для проведения дальнейшего клинического исследования, которое было выполнено на следующем этапе работы.
Оценка эффективности проведения образовательных программ среди врачей. Мы провели сравнительный анализ применение лекарственных средств при терапии БА у детей до и после проведения образовательных мероприятий среди врачей практического здравоохранения.
В 2001 г. для базисной противовоспалительной терапии ИГК при средней тяжести астмы были назначены 17% больных детей. Эта группа препаратов была назначена 80,8% больным с тяжелой формой астмы. Наиболее часто назначались препараты будесонид и бекотид. После проведения образовательных мероприятий увеличилась частота назначения ИГК больным с тяжелой формой заболевания до 98% и среднетяжелой астмой до 21,5%. Более чем в половине случаев эта группа представлена фликсотидом (62,8%), в остальных случаях будесонидом (25,1%) и бекотидом (12,55%). При легкой форме заболевания препараты этой группы по-прежнему больным не назначались.
Предварительный анализ показал, что препараты группы стабилизаторов мембран назначались 26,6% больным с легкой степенью астмы, 42% больным при среднетяжелой астме, а при тяжелой форме 14,2% больных. При рассмотрении структуры 85,7% составили препараты кромогликата натрия (интал, кропоз) и 14,3% недокромила натрия (тайлед) при средней тяжести заболевания.
При тяжелой астме кромогликат натрия (кропоз) и недокромил натрия (тайлед) назначались с одинаковой частотой. В тоже время при легкой степени болезни кромогликат натрия назначался 75,2% больных, а недокромил натрия (тайлед) – 24,8%.
Анализ врачебных предписаний, проведенный после завершения обучающих программ для практических врачей показал, что в качестве базисной терапии стабилизаторы мембран стали назначать при тяжелой астме только в 8%. В структуре назначений препаратов этой группы кромогликат натрия остается лидером.
При тяжелой астме эта группа представлена только препаратом кропоз. При среднетяжелой форме стабилизаторы мембран стали назначать 68,5% больных. При этом кропоз назначали 54,9% больным, интал 10%, а назначение недокромила натрия (тайлед) увеличилось при среднетяжелой астме с 8% до 35%. Новый анализ назначений выявил, что всем пациентам с легкой формой заболевания рекомендован кромогликат натрия (кропоз).
При анализе общей структуры потребления антиастматических препаратов было выяснено, что достаточно часто назначался препарат кетотифен. При легкой степени заболевания 46% больных получали кетотифен, при среднетяжелой - 20%, а при тяжелой - 5%.
Скрининг врачебных предписаний после обучения врачей показал, что доля назначения препарата кетотифен значительно снизилась. При легкой степени отметки о его назначении были в 20% исследуемых амбулаторных карт, при среднетяжелом течение заболевания в 10%, а при тяжелой форме мы не выявили назначение этого препарата.
В качестве бронхолитиков пролонгированного действия серевент стал назначаться в 12,7% случаев по сравнению с 8% в 2001 г. при среднетяжелой астме, а при тяжелой астме 25% против 11% в 2001 г. При этом, сохраняется высокий процент назначения пролонгированных теофиллинов (теопэк) как при легкой (88%), при среднетяжелой (86%), так и при тяжелой (73%) форме заболевания. Анализ показал, что теопэк был рекомендован для приема больным только больным со средней (30%) и тяжелой (88%) формами астмы.
На втором этапе этого исследования мы оценили эффективность обучения врачей современным принципам ведения больных с аллергическим ринитом. Скрининг врачебных предписаний после проведения образовательных программ выявил изменения назначения лекарственной терапии при аллергическом рините.
Антигистаминные препараты в назначениях остаются лидирующей группой лекарственных средств. Препараты этой группы рекомендованы 71,7% больных АР. Предварительный анализ показал, что в основном назначались препараты I поколения. При анализе структуры назначения препаратов этой группы выяснено, что лидирует препарат мебгидролин (диазолин) – 33,7%, часто рекомендуются хлорпирамин (супрастин) – 16,85%, квифенадин (фенкарол) – 13,48%, клемастин (тавегил) – 7,86%. Антигистаминные средства II поколения назначались реже и в основном представлены следующими препаратами: лоратадин (кларитин) – 15,1%, эбастин (кестин)- 6,74%, азелостатин (аллергодил) – 6,27%.
Структура назначения препаратов этой группы изменилась при повторном анализе. Антигистаминные препараты II поколения стали назначаться в 66.5% случаев, ранее эти препараты были назначены 23,4% пациентов. При этом в 75% назначений новых антигистаминных средств это был лоратадин (кларитин), в 20,0% эбастин (кестин), цетиризин в 5,0%. К тому же отмечен полный отказ от назначения кетотифена, который ранее назначали в 28,3%.
Интраназальные кромоны ранее были назначены 25,3%. После образовательных мероприятий их назначили 48% пациентов. Был рекомендован препарата кромогексал. Назначения топических кортикостероидов выросло с 2,4% до 44%. Эта группа в основном представлена препаратом фликсоназе, реже назонекс. Назначение электрофореза с димедролом несколько снизилось с 39,8% до 22%. Сосудосуживающие препараты назначались по-прежнему часто 33,3% больных АР.
Таким образом, выявлены положительные изменения тактике лечения БА и АР у детей под влияние обучающих программ для врачей. Сохраняются некоторые расхождения с рекомендациями международных согласительных документов в плане назначения новых антигистаминных препаратов и топических кортикостероидов.
Оценка эффективности образовательных программ среди детей, больных бронхиальной астмой. Образовательные программы для детей осуществляются в рамках астма-школ. Педиатрическая астма-школа функционирует при отделении пульмонологии и аллергологии ГДКБ №2. Мы провели фармакоэпидемиологический анализ потребления лекарственных средств больными БА до и после госпитализации, связанной с обострением заболевания, в отделении пульмонологии, где больные посещали занятия в астма-школе (4 занятия продолжительностью около 1 часа). На занятиях больные знакомились с патогенезом БА, триггерными факторами бронхообструкции, правилами гипоаллергенного режима, признаками проявления обострения заболевания, методам самоконтроля и самоведения, тактике оказания помощи при приступе, основными группами противоастматических лекарственных препаратов.
Для анализа эффективности нами проведено анкетирование слушателей в динамике обучения и через 6 мес. В качестве анализируемых показателей использовались среднее число дневных и ночных симптомов БА за неделю, средняя потребность в бронхолитиках, частота обострений, частота вызовов скорой помощи и госпитализаций за указанный период времени.
В исследования были включены 40 детей старше 8 лет (средний возраст 11 лет) способные, по мнению врача, участвовать в образовательной программе, имеющие по анамнестическим данным длительность заболевания не менее 1 года, наличие любой тяжести бронхиальной астмы, в соответствии с современными критериями. У 10% пациентов было легкое течение заболевания, у 60% - среднетяжелое, 30% больных имели тяжелое течение заболевания. Ранее пациенты не обучались в астма-школе.
При изначально оценили уровень знания больных детей в области БА. Только 10% знали о необходимости постоянного профилактического лечения, только 20% умели правильно пользоваться дозированными ингаляторами, 15% смогли оценить роль провоцирующих факторов в развитии обострения БА. По результатом опроса больных было установлено, что первоначальный уровень контроля над заболеванием был низким, особенно у детей с диагнозом тяжелой БА.
Половина больных с тяжелой БА отмечали частые приступы (более двух дневных приступов в неделю, еженедельные ночные приступы). Остальные больные регистрировали еженедельные дневные приступы нечастые ночные приступы. У 30% больных со среднетяжелой БА отмечались частые дневные и ночные приступы. Только 16,6% больных с БА средней тяжести отрицали наличия приступа в течение последнего месяца.
За время госпитализации все больные получали курс противоастматической терапии, средняя продолжительность которой составила 14±2 койко-дня. Все больные со среднетяжелым и тяжелым течением БА получали терапию фликсотидом.
Анализ предшествующей базисной терапии выявил, что пациенты с легким течением БА базисную терапию не получали. Группе больных со среднетяжелым течением заболевания были назначены ИГК только 16,7% больных, 66,7% кромоны (тайлед, интал, кромоз), 16,7% получали кетотифен. Эффективные противовоспалительные препараты в группе больных с тяжелым течением были назначены 50%, в основном будесонид в дозе 400 мкг. Остальные пациенты этой группы получали кромоны.
Таким образом, большинство пациентов получали препараты, не позволяющие адекватно контролировать течение БА, т.е. заведомо малоэффективные.
Анализируя структуру базисной терапии, рекомендованной больным при выписки из стационара, следует отметить полный отказ от назначения кетотифена. Больным с легким течением были рекомендованы кромоны, со среднетяжелым – в равной степени кромоны и ИКГ, при тяжелом течении все больные должны были получать ИКГ. В качестве бронхолитических препаратов для купирования приступов БА всем пациентам были назначены -агонисты короткого действия.
Оценка эффективности рекомендованной терапии проводилась через 6 мес. после выписки из стационара. При этом учитывали количество дневных и ночных симптомов БА, потребность в бронхолитиках, частот вызовов скорой помощи и госпитализаций.
Большинство (90%) пациентов адекватно использовали -агонисты короткого действия для купирования симптомов БА: 82% сальбутамол, остальные вентолин.
Через 6 мес. наблюдения отрицали наличия приступа в течение последнего месяца 75% детей со среднетяжелым течение БА и 33,3% с тяжелым течением БА. Больные со среднетяжелым течением БА за период наблюдения не госпитализировались в стационар. Только один пациент с тяжелым течением БА нуждался в госпитализации.
Реализация на базе астма-школы образовательных программ для детей позволила существенно уменьшить у них количество приступов БА, снизить частоту обращения за медицинской помощью. Число госпитализаций и число пропусков школьных занятий, а также количество листов нетрудоспособности у родителей по уходу за больными детьми. Существенно возросла частота достижения эффективного контроля БА, что и являлось важнейшей задачей лечения.
Оценка качества жизни детей, больных бронхиальной астмой. Использованный нами в работе специализированный вопросник составлен таким образом, чтобы отразить проявления болезни и связанные с ними ограничения в повседневных видах деятельности, эмоциональных переживаниях связанных с БА. Вопросы суммируются в шкалы определенные для каждой возрастной группы детей.
Результаты анкетирования детей представлены в таблице 1.
Таблица 1
Качество жизни пациентов
с БА различной степени тяжести
| Возраст | Дистресс | Качество повседневной жизни | Качество активной жизни | Качество пассивной жизни | Качество подростковой жизни | Тяжесть астмы |
| Здоровые | - | 35,3±0,5 | 31,7±0,5 | 18,1±0,5 | - | - |
| Легкая астма | ||||||
| 4-7 лет | 11,0±0,7 | 34,7±0,6 | - | - | - | - |
| 8-11 лет | 12,03±0,4 | - | 29,6±0,4 | 17,3±0,4 | - | 11,3±0,6 |
| 12-15 лет | 21,1±0,3 | - | 24,4±0,5 | - | 21,2±0,4 | 20,2±0,4 |
| Среднетяжелая астма | ||||||
| 4-7 лет | 13,1±0,2 | 31,5±0,4 | - | - | - | - |
| 8-11 лет | 20,4±0,6 | - | 27,6±0,4 | 17,2±0,2 | - | 16,3±0,7 |
| 12-15 лет | 31,2±0,5 | - | 19,3±0,5 | - | 20,3±0,3 | 21,5±0,6 |
| Тяжелая астма | ||||||
| 4-7 лет | 13,8±0,3 | 29,3± 0,7 | - | - | - | - |
| 8-11 лет | 21,4±0,5 | - | 19,1±0,5 | 16,2±0,4 | - | 17,8±0,7 |
| 12-15 лет | 35,2±0,7 | - | 18,2±0,3 | 18,9±0,7 | 24,3±0,6 | |
При оценке КЖ больных в зависимости от степени тяжести выявлены характерные изменения показателей различных шкал КЖ: с утяжелением заболевания снижается качество активной жизни и нарастает дистресс. Степень субъективной оценки тяжести заболевания увеличивается при утяжелении формы БА.
Влияние базисной терапии на качество жизни детей с бронхиальной астмой. В исследовании определили изменения качества жизни под влиянием базисной терапии у больных со среднетяжелой и тяжелой астмой проводили в динамике через 3 мес. приема препаратов.
Все больные с тяжелой формой БА получали флютиказона пропионат (фликсотид) (табл. 2). Со среднетяжелой астмой получали фликсотид (39,9%) и кромоны (61,1%). Дети получали препараты кромогликата натрия – 72,7% и недокромил натрия - 27,3%. Больные с легким течением заболевания не применяли препараты.
Показатели КЖ больных тяжелым течением БА получавших фликсотид в течение 3-х месяцев изменились. Увечились показатели качества активной жизни, уменьшились показатели дистресса и субъективной оценки тяжести заболевания.
Таблица 2
Изменения показателей качества жизни детей
с тяжелой БА на фоне проводимой базисной терапии фликсотидом
| Возраст | Показатели качества жизни | Баллы |
| 4-7 лет | Повседневная жизнь | 32,2±0,2 |
| Дистресс | 11,7±0,4 | |
| 8-11 лет | Активная жизнь | 26,7±0,2 |
| Дистресс | 16,4±0,5 | |
| Тяжесть | 14,7±0,4 | |
| Пассивная жизнь | 16,9±0,3 | |
| 12-15 лет | Активная жизнь | 21,8±0,6 |
| Дистресс | 27,1±0,1 | |
| Тяжесть | 19,0±0,4 | |
| Подростковая жизнь | 19,6±0,5 |
В группе дошкольников с тяжелой формой заболевания при приеме фликсотида увеличились показатели качества повседневной жизни и уменьшились показатели дистресса.
У детей 8-11 лет с тяжелой астмой использовавших в качестве базисной терапии фликсотид отмечалось повышение качества активной жизни. Показатели качества пассивной жизни практически не изменились. Через три месяца наблюдения уменьшились показатели дистресса и субъективной оценки тяжести болезни.
В группе подростков с тяжелой БА определялось повышение качества активной жизни, снижение величины дистресса и субъективной оценки тяжести БА. Показатели качества подростковой жизни практически не изменились.
У больных со среднетяжелым течением БА получавших кромоны и ИГК показатели КЖ отличались (табл. 3).
Таблица 3
Изменения показателей качества жизни детей
со среднетяжелой БА на фоне проводимой базисной терапии
| Возраст | Показатели качества жизни | Баллы | |
| Фликсотид | Кромогликат натрия | ||
| 4-7 лет | Повседневная жизнь | 34,1±0,3 | 31,5±0,4 |
| Дистресс | 10,2±0,4 | 12,1±0,4 | |
| 8-11 лет | Активная жизнь | 29,2±0,3 | 28,0±0,4 |
| Дистресс | 11,3±0,6 | 15,3±0,4 | |
| Тяжесть | 9,5±0,7 | 13,4±0,3 | |
| Пассивная жизнь | 17,2±0,3 | 16,7±0,2 | |
| 12-15 лет | Активная жизнь | 23,2±0,5 | 21,4±0,3 |
| Дистресс | 22,4±0,3 | 25,1±0,4 | |
| Тяжесть | 18,1±0,4 | 21,6±0,4 | |
| Подростковая жизнь | 21,9±0,4 | 20,8±0,3 | |
Назначение ингаляционных кортикостероидов приводило к более значительному улучшению показателей КЖ во всех возрастных группах. К концу третьего месяца терапии у пациентов со среднетяжелой астмой 4-7 лет принимавших фликсотид отмечалось достоверное повышение качества повседневной жизни, снижение величины дистресса.
У больных 8-11 лет на фоне приема фликсотида повышались показатели качества активной жизни. Качество пассивной жизни не изменилось за период наблюдения. Отмечалось достоверное снижение величины субъективной оценки степени тяжести БА и степени дистресса.
Лечение фликсотидом подростков в течение 3 месяцев приводило к улучшению качества активной и подростковой жизни, снижению субъективной оценки степени тяжести заболевания и дистресса. Изменения показателей реактивности выявлено не было.
При терапии кромонами пациентов со среднетяжелой БА в течении трех месяцев показатели дистресса снизились во всех возрастных группах: 12,1±0,4 у дошкольников, 15,3±0,4 у младших школьников и 25,1±0,4 у подростков.
Показатели качества активной жизни возросли в группе получавших тайлед: у детей 8-11 лет – 28,0±0,4; у подростков – 21,4±0,3. При приеме препарата интал аналогичные показатели практически не изменились. Показатели подростковой жизни и пассивной жизни у младших школьников практически не изменились. Субъективная оценка тяжести заболевания не значительно уменьшилась: у младших школьников 13,4±0,3, у подростков 21,6±0,4.
Таким образом, применения в качестве препаратов базисной терапии фликсотида при среднетяжелом и тяжелом течении БА у детей приводит к улучшению показателей качества жизни. Назначение кромонов при среднетяжелом течении БА не оказывает выраженное влияние на качество жизни больных детей.
Изучение клинической эффективности и фармакоэкономических показателей противоастматических препаратов. Современный принцип терапии бронхиальной астмы предполагает ступенчатый подход к лечению в зависимости от тяжести течения заболевания
Фармакоэпидемиологический мониторинг антиастматических препаратов больных тяжелой формой бронхиальной астмой с 2002 по 2005 гг. Анализу были подвергнуты результаты наблюдения больных с тяжелым течением бронхиальной астмой, госпитализированных в отделении пульмонологии городского стационара. Срок наблюдения с 2002 по 2005 гг.
Данные о больном вносились в регистрационную карту позволяющие судить о степени контроля БА в течение времени последнего осмотра или госпитализации. Сведения, вносимые в регистрационную карту включали: вид и доза применяемого лекарственного препарата, количество дней пребывания в стационаре, данные исследования ФВД, количество приступов за последнее время, количество и длительность пребывания в стационаре.
В 2002 г. кромоны получали 20% больных тяжелой формой заболевания, остальные получали ИГК: бекотид –73,3%; будесонид – 6,7%. Из них дети с чередованием кромонов и ИГК –17,8%.
В 2003 году структура назначения препаратов базисной терапии была следующей: кромоны получали только 2,2%; ИГК: бекотид – 42,2%; будесонид-40%; фликсотид –15,6%. Из них дети с чередованием кромонов и ИГК – 17,8%.
В 2004 г. целью базисной противовоспалительной терапии ИГК получала большая часть больных: будесонид – 2.2%; фликсотид – 62,2%; серетид – 33,3%. Из них чередовали кромоны и ИГК – 15,6%.
Контингент больных тяжелой формой БА регулярно принимавших назначенные препараты был постоянен на протяжении всего анализируемого периода и составил 96,5%. Нарушения в режиме предписанной терапии допускали 4,4% больных.
Таким образом, за период с 2002 г. по 2004 г. произошли изменения в структуре назначения препаратов базисной терапии больным с тяжелой формой бронхиальной астмой: уменьшилось количество назначения препаратов группы кромонов с 20% до 2,2% (рис. 36). Преобладает назначение ИГК, с лидирующим положением в назначениях фликсотида и полным отказом от назначения бекотида. Активно стали применять комбинированные ЛС (ИГК и 2-агонисты длительного действия).
Первоначальный уровень контроля над заболеванием был низким у детей с тяжелой астмой. Плохой контроль над течением заболевания отмечалось у 54,5% больных с тяжелой БА. Приступы в среднем отмечались 18±7 дней в месяц. Отсутствие приступов в течение последнего месяца отметили только 13,6% больных.
На фоне проводимой терапии уменьшилась потребность госпитализаций в течении года и длительность пребывания в стационаре. Анализ начальной терапии у наблюдавшихся больных показал, что ингаляционные глюкокортикоиды принимали 52,3% больных с тяжелой БА, 11,4% получали терапию кромонами (кромогликат натрия и недокромил натрия). Прочие больные (36,4%) допускали нарушения в режиме приема назначенных препаратов (не принимали или нерегулярно принимали).
Назначение ИКГ были представлены в 69,6% бекотидом, но только треть этих больных получали препарат в дозе 400-600 мкг, а остальные в дозе 100-200 мкг. Лишь 4,3% получали фликсотид. Остальные получали в равной степени будесонид и бенокорт. Длительность терапия составила от 4 месяцев до 1 года. Комбинированная терапия не было назначена.
Показатели ФВД были не удовлетворительные. Только у 30% больных получавших ИКГ показатели ОФВ превышали 60%. После первой госпитализации 61.6% были назначены ИКГ, остальным (38,4%) были рекомендованы кромоны: 42,9% недокромил натрия (тайлед) и 57,1% кромогликат натрия - кропоз и интал (по 21,4%), кромогексал (14,3%). Среди ИКГ 66,7% был рекомендован бекотид: из них 45% в дозе 600 мкг, 15% - 500 мкг, 25% - 400 мкг и 15% - 300 мкг. Будесонид рекомендован 20% пациентов: 83,3% в дозе 400 мкг, остальным 800 мкг. Бенокорт (400 мкг) и фликсотид (250 кг) должны были получать по 6,7% больных.
Через год наблюдения процент больных с хорошим контролем заболевания (отсутствие приступов в течение последнего месяца) составил 25%. При этом практически все пациенты из этой группы получали в качестве базисной терапии высокие дозы бекотида (400-600 мкг) или фликсотид. В тоже время, положительной динамики показателей бронхиальной проводимости отмечено не было: ОФВ не превышал 60%. В данной ситуации была пересмотрена базисная терапия. Только 11,4% были рекомендованы кромоны, это были пациенты с относительно положительной динамикой. Структура назначения ИКГ стала следующей: 30,7% бекотид (в 83,3% дозы 400 мкг; 42% – 600 мкг; 8,3% – 800 мкг), серетид (200мкг) – 25,6%, фликсотид (250 мкг) – 23,0%, будесонид в дозе 400 мкг – 20,5%.
На фоне проводимого лечения изменилась динамика клинических проявлений заболевания. Показатели функции внешнего дыхания улучшились у 41% больных: достоверно увеличение показателей ОФВ. При это у больных, получавших серетид показатели ОФВ были выше 80%. Количество приступов за последний месяц до 1 достоверно уменьшилось у больных получавших фликсотид и серетид. Частые приступы (ежедневно или еженедельно) регистрировались у больных получавших кромоны, прекративших прием ИКГ или перешедших на кромоны после курса ИКГ.
Произошла смена тактики назначения препаратов базисной терапии. В большинстве случаев рекомендован фликсотид (250 мкг) – 34,1%, бекотид – 26,8% (в дозах 400 и 600 мкг), будесонид (600 мкг) – 19,5%, серетид – 14,6%. Только 4,9% пациентам, у которых регистрировались редкие приступы удушья и хороший прирост показателей ОФВ, на фоне проводимой терапии ИКГ, рекомендованы кромоны.
В дальнейшем, в структуре рекомендованных к применению лекарственных препаратов базисной терапии фликсотид составляет 51,4%, серетид- 21,6%, бекотид (400 и 600 мкг) – 13,5%, будесонид (400 и 600 мкг) – 8,1%, кромоны – 5,4%.Через год серетид назначался в 20%, остальных фликсотид, став лидером по назначению ИКГ.
Из группы ИКГ широко используется в лечении БА у детей будесонид. Доза будесонида 400 мкг/сут обеспечивает полный клинический эффект у 80% включенных в исследование детей. Исследования показал, что у детей, длительно получавших будесонид, обострения БА были реже. Они достоверно реже госпитализировались, а показатели функции внешнего дыхания у них были существенно лучше, чем у детей, получавших кромоны или только бронхолитики.
Сравнительная оценка терапевтической эффективности и фармакоэкономических показателей противоастматических препаратов. Основные требования к назначению противоастматических препаратов: эффективность, безопасностью удобства и простота использования, а также стоимость лечения.
Для оценки изменения структуры расходов на лечение бронхиальной астмы при использовании различных лекарственных средств, нами были выделены группы больных, в течение 6 месяцев получавших постоянную терапию.
В соответствии со схемами использования фармакотерапии больные были разделены на 3 группы. В первую группу включены больные, получавшие флютиказон (фликсотид «GlaxoSmithKline») в суточной дозе 500 мкг (1 доза 2 раза в сутки). Во вторую группу вошли пациенты, получавшие комбинированный препарат флутиказон/сальмотерол (серетид мультидиск «GlaxoSmithKline»). Третья группа состояла из пациентов, не получавших ИГК (переведенных на терапию кромоными после ИГК): недокромил натрия (тайлед, Rhont-Poulenc Rorer) в дозе 8 мг в сутки – по 2 ингаляции 2 раза в день или кромогликат натрия (интал, Rhont-Poulenc Rorer) 1 ингаляция 4 раза в день.
Для исследования эффективности и безопасности были использованы медицинские карты больных. Родители были проинструктированы о приеме препарата. Частота приступов до лечения была от 6 до 35 раз в месяц (в среднем 8,4).
При терапии фликсотидом у 90% больных отмечался хороший эффект от проводимой терапии. Это выражалось в снижении клинических проявлений заболевания. Снизился уровень дневных и ночных симптомов болезни. Потребность в бронхолитиках короткого типа действия снизилось (в среднем с 4 до 1 дозы). У всех детей отмечена положительная динамика показателей ОФВ. Снизилась потребность в госпитализации.
Мы проанализировали эффективность применения серетида у детей с тяжелой БА. Под наблюдением были дети в качестве базисной терапии в течение 6 мес получавших серетид мультидиск 50/100. В качестве предшествующей терапии получали ИКГ (бекотид, фликсотид) и кромоны (тайлед). При терапии серетидом эффект был достигнут у всех больных. На фоне лечения серетидом отмечается в среднем 1 приступ в месяц. До назначения этих препаратов каждый ребенок в среднем 2,5 раза в год нуждался в стационарном лечении. На фоне терапии количество госпитализаций составило 1,2 в год, в 2 раза уменьшилась потребность в стационарном лечении. Длительность одной госпитализации сократилось с 15,3 койко-дней в 2002 г до 13,8 в 2005 г.
После назначения препарата у всех больных состояние улучшилось. Число приступов достоверно уменьшилось, показатели функции внешнего дыхания изменились. Достоверно возрастали показатели ОФВ. Исходные показатели составили в среднем 66±6,5% от долженствующих, после 6 мес лечения эти показатели составили в среднем 72%.
В третьей группе пациентов контроля над заболеванием достичь не удалось. Обострения, требовали назначения ИГК
Согласно GINA-2002 и научно-практической программе «Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика» (2004), упор в лечении тяжелой БА делается на комбинированную терапию, включающую ингаляционные кортикостероиды и 2-агонисты длительного действия. Однако стоимость таких препаратов существенна.
При внедрении новых эффективных дорогостоящих лечебных технологий важен анализ соотношения стоимость-эффективность. Установлено, что объем оказываемой медицинской помощи, а, следовательно, и уровень прямых затрат на лечение астмы, пропорционален степени тяжести заболевания. При этом в структуре затрат первое место занимают расходы на стационарную помощь (87-99%). При анализе мы учитывали толь прямые затраты. Затраты на лечение оценивали по тарифам на медицинские услуги, действующие на территории Астраханской области в рамках обязательного медицинского страхования в 2004 г. Цены на противоастматические лекарственные средства учитывались по данным одного из национальных дистрибьюторов лекарств – компании «СИА» в 2004 г.
Изменения структуры расходов на лечение бронхиальной астмы оценивали для каждой группы использовавших различные лекарственные средства.
В группе больных, принимавших кромоны в течение периода наблюдения, не произошло достоверного снижения потребления ресурсов здравоохранения. На фоне приема флютиказона пропианата отмечалось снижение частоты госпитализаций и число обращений за неотложной амбулаторной помощью. При этом число плановых обращений в поликлинику не изменилось (табл. 4, 5, 6).
Таблица 4
Прямые медицинские затраты
на лечение тяжелой астмы (в год)
| Базисная терапия | отсутствует | флутиказон | кромоны |
| Средства базисной терапии | 158,5 | 128,9 | |
| Бронхолитические средства | 14,4 | 2,4 | 4,8 |
| Обращений в поликлинику (планов) | 4,3 | 3,1 | 4,2 |
| Обращения поликлинику (экстрен) | 3,8 | 0,6 | 1,2 |
| Госпитализации (на 1 больного в год) | 3,7 | 1,1 | 2,3 |
Кроме того, при анализе прямых медицинских затрат на лечение тяжелой астмы у детей установлено, что применение ингаляционных кортикостроидов снижает продолжительность обострений заболевания, и тем самым уменьшает длительность госпитализации, что приводит к экономии расходов системы здравоохранения.
Основным фактором снижения расходов явилось снижение затрат на оказание госпитальной помощи на 42,1%. Включение в терапию препарата фликсотид позволило величить число бессимптомных дней до 348,2±12,2.
Расходы на фармакотерапию за счет высокой цены фликсотида возросли. 90% затрат на фармакотерапию приходилось на покупку препарата базисной терапии. Остальные расходы составили затраты на приобретение бронхолитиков короткого действия.
Таблица 5
Показатели клинической эффективности препаратов базисной терапии у детей с тяжелой астмой
(в пересчете на 100 больных)
| Препарат | Потребность доз коротодействующих 2 -агонистов | Количество госпитализаций | Количество визитов к врачу | Количество бессимптомных дней | ||
| В связи с обострением | По поводу нежелательных лекарственных реакций | Амбулаторные | По поводу нежелательных реакций | |||
| Фликсотид | 5475 | 45 | 0 | 195 | 0 | 8850 |
| Серетид | 4135 | 25 | 0 | 180 | 0 | 12250 |
Таблица 6
Расходы на лечения тяжелой бронхиальной астмы (100 больных) $
| Препарат | Стоимость лекарственной терапии | Госпитализация | Амбулаторная помощь | Суммарные затраты | ||
| базисная | симптоматическая | На одного больного | На 100 больных | |||
| Фликсотид | 9312,00 | 36,8 | 2613,5 | 1912 | 252,7 | 25271 |
| Серетид | 9100 | 27,1 | 504,5 | 2711 | 217,6 | 21764 |
Показателями эффективности проводимой терапии в данной методике фармакоэкономического анализа является число бессимптомных дней, в течение которых у больного не отмечалось симптомов БА и поэтому короткодействующие 2-агонисты не использовались.
Затраты на госпитализацию в связи с обострением заболевания определялись на основании следующих данных:
- Количество дней госпитализации в связи с обострением
- Затраты на койко-день - 264,1 руб
- Среднее количество дней пребывания больного с обострением тяжелой БА в стационаре (16 дней)
- Затраты на лечение больного с обострением БА за период госпитализации - 3935,1 руб.
Затраты на амбулаторный визит к аллергологу:
- Количество амбулаторных визитов
- Стоимость консультации врача-аллерголога - 88 руб.
Применение комбинированного препарата позволяет достичь максимального количества бессимптомных дней. Кроме того, применение данного препарата позволило сократить расходы на госпитализацию больных с тяжелой астмой.
Выводы
- В структуре потребления средств, применяемых для долговременной терапии легкой и среднетяжелой бронхиальной астмы у детей, выявлены серьезные отклонения от стандартов лечения заболевания: преобладают мембраностабилизирующие препараты (62%). Бронхорасширяющие препараты длительного типа действия представлены в основном пролонгированными теофиллинами (85%). Не нашли широкого применения 2-агонисты длительного действия (15%) и антагонисты лейкотриеновых рецепторов (0%). Недостаточно широко применяются ингаляционные глюкокортикоиды (17%).
- В структуре потребления средств, применяемых для лечения аллергического ринита преобладает назначение антигистаминных препаратов первого поколения (65%). Недостаточно применяются интраназальные глюкокортикоиды (10%).
- К наиболее типичным ошибкам фармакотерапии бронхиальной астмы и аллергического ринита у детей относится: необоснованное применение средств базисной терапии, не соответствующей ее тяжести (кромонов при тяжелой астме), применение препаратов с выраженными побочными эффектами (антигистаминные препараты первого поколения, пролонгированные теофиллины), применение препаратов с недоказанной клинической эффективностью (иммуномодуляторы, витамины).
- Стереоитипы назначения малоэффективных препаратов у врачей основаны на плохом знании современных международных рекомендаций по лечению бронхиальной астмы и аллергического ринита.
- В структуре реализации антиаллергических препаратов лидируют антигистаминные препараты первого поколения (81,7%). В других группах антиаллергических средств по объему реализации лидируют генерики (75%).
- Одним из определяющих аспектов в выборе препаратов конечными потребителями является их экономическая доступность
- Развитие образовательных программ среди врачей и пациентов приводит к повышению эффективности назначенной больному фармакотерапиии и улучшает результаты лечения.
- Проводимая базисная терапия ИГК оказывает влияние на показатели качества жизни больных с БА. На фоне применения ИКС и комбинированных препаратов показатели качества жизни наиболее значительно повышаются.
- Адекватный выбор лекарственных препаратов (флутиказон/сальмотерол 50/100, флутиказон 500 мкг в течение 6 мес.) для лечения тяжелой БА позволяет снизить число симптомов заболевания, количество обострений и обращений за медицинской помощью, что уменьшает затраты на ведение больных.
- Назначение ИГК детям с тяжелым течением БА приводит к сокращению прямых затрат на лечение этого заболевания на 42,1%. Сокращение затрат достигается за счет уменьшения объема стационарной медицинской помощи в 2 раза.
Практические рекомендации
- Рекомендовать органам управления здравоохранения проведение фармакоэпидемиологических исследований для выяснения наиболее характерных ошибок при выборе и назначении лекарственной терапии, а также для выяснения факторов, связанных с нерациональным применением лекарственных препаратов, и их последующей коррекции.
- Рекомендовать проведение фармакоэпидемиологических исследований предпочтений лекарственной терапии среди пациентов для выявления групп больных нерационально применяющих лекарственные препараты с целью оптимизации и коррекции их лечения.
- Рекомендовать проведение проспективных и ретроспективных фармакоэпидемироргических исследований среди врачей для внесения корректив в стратегию и тактику лечения аллергических заболеваний.
- С целью рационализации использования лекарственных средств рекомендовать дальнейшее проведение образовательных мероприятий с практикующими врачами с представлением обратной связи относительно тактики лечения аллергических заболеваний у детей.
- Для оптимизации программ лечения детской БА организаторам здравоохранения рекомендовать использовать фармакоэкономические методы с целью выбора наименее затратно-эффективного метода терапии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Дубина Д.Ш. Влияние загрязнения окружающей среды на болезни органов дыхания населения Нижнего Поволжья / Д.Ш. Дубина, Е.Б. Хлебцова // Вестник РУДН. – 2003. – № 8. –С. 149-153.
- Дубина Д.Ш. Распространенность респираторной аллергии в Астраханской области / Д.Ш. Дубина // Естественные науки. – 2005 – № 2 (11). – С. 17-20.
- Дубина Д.Ш. Фармакоэпидемиология аллергического ринита и атопического дерматита у детей Нижнего Поволжья / Д.Ш. Дубина, Е.Б.Хлебцова./ В монографии «Рациональное природопользование и сельскохозяйственное производство в южных регионах Российской Федерации». – «Экология и охрана природы». – М.: Изд-во «Современные тетради», 2003. – С.509-514.
- Дубина Д.Ш. Структура потребления лекарственных средств жителями Астраханской области / Д.Ш. Дубина, Е.Б. Хлебцова // Там же. – С.503-509.
- Дубина Д.Ш. Новые подходы в медицине: исследования качества жизни / Д.Ш. Дубина // Естественные науки. – 2005 – № 2 (11). – С. 13-16.
- Дубина Д.Ш. Внешняя среда и здоровье человека / Д.Ш. Дубина, Е.Б. Хлебцова // В монографии «Видовое разнообразие и динамика развития природных и производственных комплексов Нижней Волги». – М.: Изд-во «Современные тетради», 2003. – Т. 2. – С.382-385.
- Дубина Д.Ш. Предпочтительный спрос антиаллергических препаратов по Астраханскому региону / Д.Ш. Дубина, Е.Б. Хлебцова // В монографии «Экологические и социально-экономические аспекты устойчивого развития региона Нижней Волги». – М.: Изд-во «Современные тетради», 2005. – С. 542-544.
- Дубина Д.Ш. Фармакоэкономические аспекты применения антигистаминных препаратов при аллергическом рините / Д.Ш. Дубина, Е.Б. Хлебцова // Там же. – С. 545-547.
- Дубина Д.Ш. Новый подход в лечении бронхообструктивного синдрома / Д.Ш.Дубина, Е.Б.Хлебцова, Б.Н.Хлебцов // Там же. – С. 561-568.
- Дубина Д.Ш. Топические кортикостероиды при лечении аллергического ринита: фармакоэкономические аспекты / Д.Ш. Дубина, Е.Б. Хлебцова // Сборник материалов международной научно-практической конференции «Технологические основы экономического развития сельского социум». – М.: Изд-во «Современные тетради», 2005. – С. 564-566.
- Дубина Д.Ш. Оценка предписываемых режимов фармакотерапии бронхиальной астмы у детей / Д.Ш. Дубина, В.С. Рязанова, Е.Н. Ермакова // Труды АГМА. – Астрахань, 2003. – Т. 29 (LIII). – С. 24-27.
- Дубина Д.Ш. Фармакоэпидемиологическая оценка эффективности образовательных антиастматических программ / Д.Ш. Дубина, В.С. Рязанова, Н.В. Петрова, Е.Б. Хлебцова //Сборник материалов международной научно-практической конференции «Природопользование в аграрных регионах России». – М.: Изд-во «Современные тетради», 2006. – С. 728-732.
- Дубина Д.Ш. К вопросу о патогенезе аллергического воспаления и подходах фармакологической коррекции / Д.Ш. Дубина, М.А. Самотруева // Естественные науки. – 2005 – № 2 (11). – С. 20-26.
- Дубина Д.Ш. Изучение клинической эффективности и фармакоэкономических показателей противоастаматических препаратов / Д.Ш. Дубина, Н.В. Петрова, Е.Б. Хлебцова // Сборник материалов международной научно-практической конференции «Природопользование в аграрных регионах России». – М.: Изд-во «Современные тетради», 2006. – С. 732 –736.
- Дубина Д.Ш. Качество жизни в оценки эффективности терапии при БА у детей / Д.Ш. Дубина, В.С. Рязанова, Е.Б. Хлебцова // Сборник материалов международной научно-практической конференции «Природопользование в аграрных регионах России». – М.: Изд-во «Современные тетради», 2006. – С. 736-740.
- Дубина Д.Ш. Влияние экстремальных факторов природной среды на здоровье населения Астраханской области / Д.Ш.Дубина. Е.Б.Хлебцова, Н.Н.Гражданцева // Сборник материалов международной научно-практической конференции «Природопользование в аграрных регионах России». – М.: Изд-во «Современные тетради», 2006. – С. 650-656.
- Дубина Д.Ш. Лечение больных аллергическими заболеваниями / Д.Ш.Дубина, Е.Б.Хлебцова // Сборник материалов международной научно-практической конференции «Природопользование в аграрных регионах России». – М.: Изд-во «Современные тетради», 2006. – С. 691- 697.
- Дубина Д.Ш. Лечение бронхообструктивного синдрома /Д.Ш.Дубина, Е.Б.Хлебцова // Сборник материалов международной научно-практической конференции «Природопользование в аграрных регионах России». – М.: Изд-во «Современные тетради», 2006. – С. 697-705.
- Дубина Д.Ш. Эффективность небулайзерной терапии при синдроме бронхиальной обструкции у детей / Д.Ш. Дубина, Т.И. Касаткина, В.С. Рязанова, Б.И. Кантемирова // VIII Росс. нац. конгр. "Человек и лекарство". – Москва, 2001. – С. 673.
- Дубина Д.Ш. Фармакоэпидемиологические исследования по результатам опроса населения / Д.Ш. Дубина, Е.А. Орлова, О.Р. Сущенко, Е.А. Дербенцева // Тез. докл. I Астраханской обл. науч.-практ. конф. «Лекарство и здоровье человека». – Астрахань, 2002. – С. 8-9.
- Дубина Д.Ш. Анализ фармакотерапии тяжелой астмы у детей / Д.Ш. Дубина, В.С. Рязанова // II Росс. конгр. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – Москва, 15-17 октября 2003. – С. 272.
- Дубина Д.Ш. Анализ фармакотерапии аллергического ринита у детей / Д.Ш. Дубина, В.С. Рязанова, Е.Б. Хлебцова, М.А. Самотруева // Матер. III междун. конф. «Клинические исследования лекарственных средств». – Москва, 15-17 октября, 2003. – С. 120-122.
- Дубина Д.Ш. Фармакоэкономические аспекты применения новых пролонгированных бронхолитических препаратов у детей / Д.Ш. Дубина, В.С. Рязанова, С.Н. Егоров // III Росс. конгр. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – Москва, 2004. – С. 277.
- Дубина Д.Ш. Приоритеты предписания лекарственных средств при аллергическом рините / Д.Ш. Дубина, В.С. Рязанова // Междун. росс.-амер. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы охраны материнства и детства». – Тула, 2004. – С. 57-59.
- Дубина Д.Ш. Приоритеты предписания лекарственных средств при аллергическом рините и бронхиальной астме у детей / Д.Ш. Дубина, В.С. Рязанова // Материалы IV междун. конф. «Клинические исследования лекарственных средств». – Москва, 2004. – С. 68-69.
- Дубина Д.Ш. Фармакоэпидемиологические исследования приверженности пациентов к применению антигистаминных препаратов / Д.Ш. Дубина // IV Всеросс. универс. науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов. – Тула, 2005. – С. 41-43.
- Дубина Д.Ш. Качество жизни детей с бронхиальной астмой: влияние базисной противовоспалительной терапии / Д.Ш. Дубина, В.С. Рязанова, Н.В. Петрова // Материалы V междун. конф. «Клинические исследования лекарственных средств». – Москва, 13-14 октября, 2005. – С. 67-68.
- Дубина Д.Ш. Клинико-экономическая оценка эффективности базисной терапии у детей больных тяжелой формой бронхиальной астмы / Д.Ш. Дубина, Петрова Н.В. // ХIII Росс. нац. конгр «Человек и лекарство» – Москва, 2006.- С.698
- Дубина Д.Ш. Фармакоэпидемиологический мониторинг средств базисной терапии бронхиальной астмы у детей / Д.Ш. Дубина, Петрова Н.В.// ХIII Росс. нац. конгр «Человек и лекарство» – Москва, 2006.- С.721
- Дубина Д.Ш. Оценка качества жизни детей страдающих бронхиальной астмой/ Дубина Д.Ш., Петрова Н.В. // Материалы V Всероссийской науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов по медицине. - Тула, 2006. – С. 91-92
- Дубина Д.Ш. Изменение подходов к лечению тяжелой формы бронхиальной астмы у детей за период с 2002 по 2005 г. / Д.Ш. Дубина, Н.В.Петрова, В.С. Рязанова // Материалы V Всероссийской науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов по медицине. - Тула, 2006. – С.187-188
- Дубина Д.Ш. Эффективность базисной терапии тяжелой формы бронхиальной астмы у детей в зависимости от используемых препаратов / Д.Ш. Дубина, Н.В.Петрова // Труды АГМА. Астрахань, 2006 (в печати)
- Дубина Д.Ш. Предписание лекарственных средств при аллергическом рините у детей / Д.Ш. Дубина // Тез. докл. науч.-практ. конф. «Проблемы клинической фармакологии и моделирования в фармакологии и биомедицине». - Ростов-на-Дону, 2006 (в печати)
- Дубина Д.Ш. Структура реализации антиаллергических препаратов / Д.Ш. Дубина // Тез. докл. науч.-практ. конф. «Проблемы клинической фармакологии и моделирования в фармакологии и биомедицине». - Ростов-на-Дону, 2006 (в печати)
Список сокращений
АР – аллергический ринит
БА – бронхиальная астма
ЖНВЛС – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства
ИКС – ингаляционные кортикостероиды
КЖ – качество жизни
ЛС - лекарственное средство
ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду
ПСВ – пиковая скорость выдоха
ФВД – функции внешнего дыхания
ARIA – allergic rhinitis and its impact on asthma initiative (аллергический ринит и его влияние на астму)
GINA – global initiative for asthma (глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы)
QALY – quality adjusted life years (число сохраненных лет качественной жизни)
Для заметок
Подписано в печать 04.07.06.
Формат 60/84/16. Бумага SvetoCopy
Объем 2,75 печ.л. Тираж 100 экз.
Издательство ВолГМУ
400131, г. Волгоград, ул. Рокоссовского, 1 «Г»
