Современные возможности применения лапароскопических технологий при лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

На правах рукописи

ВИНОГРАДОВ

Юрий Алексеевич

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ

РАКА НИЖНЕАМПУЛЯРНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ

14.00.27 – хирургия

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ и Московском городском центре колопроктологии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук ПЕРЕХОДОВ

Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Беляев

Леонид Борисович

доктор медицинских наук, профессор Рудин

Эдвард Петрович

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь

имени академика Н.Н.Бурденко

Защита состоится « » января 2006 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ

(107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.,7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан « » декабря 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Зубрицкий В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В последние годы в мире, особенно в экономически развитых странах, отмечается тенденция к росту заболеваемости и смертности от колоректального рака и ежегодно регистрируется до 600 тыс. больных этим грозным заболеванием. В России заболеваемость колоректальным раком составляет 30 наблюдений на 100 тыс. населения среди мужчин и 34 - среди женщин. Смертность от рака прямой и ободочной кишок неуклонно растет, составляя 24 на 100 тыс. населения, и занимает второе место после рака молочной железы у женщин, рака легких у мужчин и рака желудка у представителей обоего пола [Гарин А.М., 1998; Иваш- кин В.Т., 2004]. За период с 1994 по 2003 г. заболеваемость раком прямой кишки возросла на 37,6% и составляет 16,3 на 100 тыс. населения [Чиссов В.И., 2004].

Несмотря на достижения современной хирургии, 30-54% пациентов, оперированных по поводу рака прямой кишки, обречены на постоянную колостому на передней брюшной стенке [Иноятов И.М., 1971; Блохин Н.Н., 1981; Ефимен- ко Н.А. и др., 1997; Воробьев Г.И. и др., 2002].

Наличие абдоминальной колостомы приводит к стойкой инвалидизации, значительному ухудшению качества жизни, социальной дизадаптации, серьезным проблемам в семейной и интимной сферах [Nugent K.P. et al., 1999; Gooszen A.W. et al., 2000; Зитта Д.В. и др., 2005].

Учеными всего мира проводятся исследования, направленные на улучшение качества жизни больных после радикальных операций по поводу рака нижнеампулярного отдела прямой кишки [Аминев А.М., 1979; Воробьев Г.И., Царьков П.В., 2002; Beahrs O.H. et al., 1981; Sanda Y. et al., 1998]. Разрабатываются операции и методы сохранения естественного пассажа кишечного содержимого с формированием различных приспособлений, заменяющих анальный сфинктер. Тем не менее в настоящее время не существует единой методики, которая позволила бы предложить средства замены естественного запирательного аппарата прямой кишки с полным замещением его функции [Одарюк Т.С. и др., 2005; Shlag P.M. et al., 1998; Gamagami R.A. et al., 1999; Martinelli E. et al., 2000]. Одним из направлений, разработанных для улучшения качества жизни пациентов, стало выполнение низведения ободочной кишки на промежность с формированием простой промежностной колостомы. Несмотря на полное отсутствие функции держания при данной операции, эта методика позволяет значительно улучшить качество жизни после перенесенной экстирпации прямой кишки при соблюдении режима питания и быта, при регулярной ирригации кишки. Выполняются эти операции на базе Московского городского центра колопроктологии с конца 60-х годов [Александров В.Б., 2001, 2003].

В последнее десятилетие отмечается бурное развитие новых направлений в хирургии, одним из которых стала видеоэндоскопическая технология. Ежегодно разрабатываются и совершенствуются техника оперативных вмешательств, инструментарий, принципиально новые устройства для выполнения этих операций на различных анатомических областях. Осуществляется внедрение этих технологий во все хирургические специальности, в том числе и в хирургию колоректального рака. На первых этапах эта методика вызывала серьезную критику, при этом ставились под сомнение возможность и целесообразность применения ее в хирургии рака прямой и ободочной кишок по онкологическим соображениям. В настоящее время на основании многочисленных исследовательских работ признается адекватность лапароскопических операций в колоректальной хирургии, при этом не нарушаются онкологические принципы и выживаемость пациентов [Клейн К.В. и др., 2001; Черкасов М.Ф. и др., 2001; Александров В.Б., 2004; Ворбьев Г.И., Шелыгин Ю.А., и др., 2004; Riegler M. et al., 2002; Patankar S.K. et al., 2003]. Несмотря на это, имеются лишь отдельные работы по изучению методики и техники выполнения лапароскопических операций по поводу рака нижнеампулярного отдела прямой кишки [Александров В.Б., 2003, 2004; Емельянов С.И., 2004; Allaix M.E. et al., 2003; Breukink S.O. et al., 2004].

Особенно целесообразно применение лапароскопических технологий для выполнения экстирпации прямой кишки, при которой извлечение препарата осуществляется через рану промежности и не происходит разрушения тканей передней брюшной стенки. В связи с этим в Московском городском центре колопроктологии с 1995 г. начато выполнение лапароскопической экстирпации прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность и формированием промежностной колостомы.

Цель работы: улучшение результатов лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки путем внедрения операции лапароскопической экстирпации прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность.

Задачи исследования:

1. Разработать эндовидеохирургическую технику выполнения лапароскопической экстирпации прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность;
2. Определить показания и противопоказания к выполнению лапароскопической экстирпации прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность;
3. Оценить эффективность применения оригинального устройства «баллон-обтуратор раны промежности» для отграничения брюшной полости от полости малого таза;
4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической экстирпации прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность, характер и частоту осложнений после этой операции;
5. Провести оценку качества жизни и разработать комплекс мероприятий, направленных на социальную реабилитацию пациентов с промежностной колостомой.

Научная новизна

Разработано новое направление в хирургии рака нижнеампулярного отдела прямой кишки с применением лапароскопической технологии для снижения травматичности оперативного вмешательства и улучшения непосредственных результатов лечения.

Впервые разработаны показания и противопоказания к выполнению лапароскопической экстирпации прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность.

Усовершенствована техника операции лапароскопической экстирпации прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность с использованием оригинального устройства «баллон-обтуратор раны промежности» для отграничения брюшной полости от полости таза.

Доказана высокая эффективность лапароскопической экстирпации прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность по сравнению с традиционным хирургическим вмешательством без нарушения традиционных онкологических принципов.

Доказано, что это новое направление в хирургии нижнеампулярного рака прямой кишки позволяет улучшить непосредственные результаты лечения и качество жизни оперированных больных.

Практическая значимость

Обоснованы эффективность и целесообразность клинического применения лапароскопической экстирпации прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность при небольших опухолях нижнеампулярного отдела прямой кишки как менее травматичного оперативного вмешательства по сравнению с традиционными способами.

Применение в клинической практике лапароскопической экстирпации прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность с использованием устройства для отграничения брюшной полости от полости малого таза позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений и летальность, доказало достоверно значимое превосходство этой операции перед другими оперативными вмешательствами при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Результаты исследования расширяют представление о лапароскопической экстирпации прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность у больных раком прямой кишки и существенно дополняют арсенал средств хирургической помощи у этой категории больных.

Внедрение новой методики лапароскопической экстирпации прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность в специализированных колопроктологических отделениях открывает перспективы улучшения качества жизни пациентов, которым показано выполнение операции экстирпации прямой кишки.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Лапароскопическая экстирпация прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность выполняется с соблюдением всех онкологических принципов (высокое пересечение магистрального сосуда, мобилизация кишки в межфасциальном слое с удалением регионарных путей лимфооттока, минимальный контакт с опухолью) и не ухудшает отдаленные результаты лечения больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки.

2. Применение эндовидеохирургической техники позволяет снизить травма-тичность операции, уменьшить количество послеоперационных гнойных осложнений, обеспечить быструю активизацию и скорейшую социальную реабилитацию пациентов.

3. Отсутствие колостомы на передней брюшной стенке после данной опера-ции позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов.

Реализация результатов исследования

Лапароскопическая экстирпация прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность применяется в клинической практике Московского городского центра колопроктологии. Результаты диссертационной работы внедрены в научную работу кафедры хирургии государственного института усовершенствования врачей МО РФ, практическую работу и учебный процесс 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского.

.Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры хирургии государственного института усовершенствования врачей Министерства Обороны Российской Федерации и ГКБ №24 г. Москва.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научном семинаре Московского общества колопроктологов (1999), съезде Российской ассоциации эндоскопических хирургов (Москва, 1998; 2001); научных конференциях «Актуальные вопросы колопроктологии» (Ростов-на-Дону 2001; Москва, 2005), ассамблее «Здоровье Столицы» (Москва, 2005), международных симпозиумах и конгрессах (Бразилия, г. Сан-Пауло, 2000; Португалия, г. Лиссабон, 2002; Греция, г. Афины, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 9 в отечественной и 6 в зарубежной печати. Две работы опубликованы в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 135 источников (53 отечественных и 82 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 18 рисунками и 14 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе сравнивались непосредственные, отдаленные и функциональные результаты лечения пациентов двух групп:

1. Основная группа – пациенты, перенесшие лапароскопическую экстирпацию прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность (ЛЭПК(н)) (n=59).

2. Контрольная группа – пациенты, которым выполнена брюшно-промеж-ностная экстирпация прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность (БПЭ(н)) по традиционной технологии (n=130).

Характеристика клинического материала

В обеих группах отмечается преобладание женщин из-за большего их стремления к выполнению данной операции в целях сохранения семьи и из эстетических соображений (табл.1).

Таблица 1 - Распределение пациентов по полу

Пол	Основная группа ЛЭПК(н) n=59		Контрольная группа БПЭ(н) n=130
	абс.ч.	%	абс.ч.	%
Мужчины	18	30,5	48	36,9
Женщины	41	69,5	82	63,1

В обеих группах преобладали более молодые пациенты, так как для пожилых людей бытовой уход за промежностной колостомой являлся затруднительным. Еще один важный аспект – это особенности кровоснабжения кишок в пожилом возрасте, которое ухудшается у лиц пожилого и старческого возраста. В этой связи мы считаем, что выполнять операцию низведения следует более молодым и «сохранным» пациентам (табл.2).

Таблица 2 - Распределение пациентов по возрасту

Возраст, лет	Основная группа ЛЭПК(н) n=59		Контрольная группа БПЭ(н) n=130
	абс.ч.	%	абс.ч.	%
18-40	8	13,5	12	9,2
41-50	20	33,9	39	30,0
51-60	18	30,5	57	43,8
61-70	9	15,3	14	10,8
Старше 70	4	6,8	8	6,2

При характеристике морфологического строения опухолей отмечается преобладание аденокарцином различной степени дифференцировки: 88,1% - в основной группе и 84,6% - в контрольной. Плоскоклеточный рак составил 11,9% в основной группе, в контрольной - 15,4% (табл.3).

Таблица 3 - Гистологическая структура опухолей прямой кишки и анального канала

Морфология опухоли		Основная группа ЛЭПК(н) n=59		Контрольная группа БПЭ(н) n=130
		абс.ч.	%	абс.ч.	%
Аденокарцинома	высокодифференцированная	42	71,2	76	58,4
	умереннодифференцирован-ная	4	6,7	17	13,1
	низкодифференцированная	-	-	4	3,1
	муцинозная	6	10,2	13	10,0
Плоскоклеточный рак		7	11,9	20	15,4

По стадии рака распределение составило T1-4N0M0 – в основной группе 84,8%, в контрольной 67,7%. Более распространенные стадии (T1-4N1M0-1) отмечены у 15,2% пациентов основной группы против 32,3% пациентов контрольной группы (табл. 4).

Таблица 4 - Распределение больных по стадии рака

Стадия рака	Основная группа ЛЭПК(н) n=59		Контрольная группа БПЭ(н) n=130
	абс.ч.	%	абс.ч.	%
T1-2N0M0	5	8,5	2	1,5
T3-4N0M0	45	76,3	86	66,2
T1-4N1-3M0	9	15,2	38	29,2
T1-4N0-3M1	-	-	4	3,1

Из сопутствующей патологии в обеих группах преобладали хронический гастрит, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца.

Методика оперативного пособия

Операция выполняется двумя бригадами хирургов. В отличие от классической синхронной двухбригадной методики, при использовании лапароскопической технологии к выполнению промежностного этапа приступают после того, как абдоминальная бригада заканчивает мобилизацию сигмовидной и выше-расположенных левых отделов ободочной кишок. После можно изменить положение больного, подняв ноги пациента выше на разножках. Для выполнения операции используется четыре 10-мм троакара. Проводится тщательная ревизия брюшной полости, в том числе с использованием лапароскопической ультразвуковой диагностики. Начинать операцию следует с обработки нижнебрыжеечных сосудов, для чего зажимом “Endo-Babcock” осуществляется захват брыжейки сигмовидной кишки в проекции сосудистого пучка. Обработка его производится со скелетированием передней полуокружности стенки аорты и проник­новением в левые латеральные межфасциальные пространства. При этом необ­ходимо верифицировать левый мочеточник, овариальные (тестикулярные) сосуды и отодвинуть их от зоны непосредственно предстоя­щих манипуляций. Начальный отдел нижней брыжеечной артерии надо тщательно освободить от окружающих тканей и вместе с регио­нарным лимфатическим аппаратом сдвинуть их в сторону кишки, полностью оголив артерию. Все видимые, отдельно расположенные большие или маленькие лимфатические узлы надо удалить или испарить. В этот же период необходимо дифференцировать и максимально защитить от повреждения ветви автономной нервной системы, располагающиеся вдоль аорты. Нижнюю брыжеечную вену клипируют или обрабатывают аппаратом “LigaSure” и пресекают в выбранном месте. В дальнейшем разрез брюшины продолжают книзу, и начинается мобилизация прямой кишки. Производя расслаивающие движения и подсекая плотные межфасциальные сращения, выделяют заднюю полуокружность мезоректум на 4-5 см ниже промонториума и всю брыжейку сигмовидной кишки, доходя до ее париетального листка сзади из-под кишки с постоянным контролем за ходом левого мочеточника и левых овариальных (тестикулярных) сосудов. Далее осуществляется рассечение латерального листка брюшины брыжейки по переходной складке, завершается мобилизация сигмовидной и левых отделов ободочной кишок. Больному придается более глубокое положение по Тренделенбургу (одновременно головной отдел операционного стола приподнимает­ся), петли тонких кишок перемещают из полости таза в верхние отделы брюшной полости и приступают к мобилизации прямой кишки. Для этого хирург натягивает кишку, удерживая ее зажимом “Endo-Babcock”. Поэтапно завершается мобилизация тазового отдела прямой кишки до необходимого объема и до встречи с бригадой, выделяющей кишку со стороны промежности.

Для низведения кишки на промежность требуется уд­линить ее брыжейку. Для этого при выполнении лапароскопичес­кого этапа необходимо пересечь 1-3 a. et v.sigmoidea на небольшом расстоянии (1-1,5 см) от нижних брыжеечных сосудов. На сосуд накладываются клипсы или производится обработка сосудов аппаратом “LigaSure” или “Ultrascision”. Достаточным является такое число пересеченных сосудов, после которого в промежностную рану легко выводится весь выделенный блок нижних брыжеечных сосудов - носитель регионарного лимфатического ап­парата. Точки пересечения необходимо выбрать с таким расчетом, чтобы не нарушить кровообращения в низводимой кишке. Удаление препарата и низведение осуществляются промежностной бригадой. Со сто­роны промежности хирург вводит в полость малого таза гермети­зирующее устройство и частично заполняет его раствором хлоргексидина (70-100 мл 0,025% раствора). Брюшную полость заполняют газом и под контролем лапароскопа завершают размещение и заполне­ние герметизирующего устройства и сближение над ним листков брюшины и прилежащих органов. Брюшину тазового дна не ушивают. Проводят контрольный осмотр и тщательное промывание брюшной полости. Работа промежностной бригады аналогична работе при открытой операции. Хирург, оперирующий со стороны промежности, отсекает пораженную опухолью кишку вместе с магистральными сосудами, оставляя избыток ее длиною 2-3 см над кожей промежности. Рану на промежности надо ушить с таким расчетом, чтобы ее края плотно прилегали к кишке и чтобы была сформирована высокая передняя промежность. Не следует торопиться с отсечением избытка кишки и окончательным формированием промежностного ануса, особенно если пациенту был проведен курс предоперационной лучевой терапии и репаративные процессы в ране замедлены. По нашим данным, таких пациентов было 62,8%. При окончательном формировании промежностной стомы (через 15-30 дней) после отсечения избытка кишки следует создать некоторое сужение на уровне соединения стенки кишки с краями кожи. Это выгодно для лучших функциональных результатов и удобств в последующем при уходе за промежностной стомой. Сходные результаты дает и другое завершение операции - формирование первичного шва между стенками отсеченной кишки и кожей промежности.

В процессе разработки методики лапароскопической экстирпации прямой кишки нами было создано специальное устройство для отграничения брюшной полости от полости малого таза. Его составные части: латексный баллончик, марлевый чехол и вшитая в него тонкая хлорвиниловая трубка. Применение этого устройства обеспечивает надежное отграничение брюшной полости от полости малого таза, необходимый и достаточный отток из нижних этажей брюшной полости, уменьшает секрецию и кровоистечение из поврежденных тканей малого таза. В необходимых случаях приспособление можно использо­вать как дополнительный метод гемостаза в полости малого таза.

Наиболее частым осложнением послеоперационного периода явилось нагноение раны промежности, отмеченное у 8,5% пациентов основной группы. В контрольной группе это осложнение возникло у 10,8% больных и чаще отмечалось у пациентов, перенесших среднефракционный курс предоперационной лучевой терапии в СОД 25 Гр (табл. 5).

Таблица 5 - Осложнения послеоперационного периода

Осложнения	Основная группа ЛЭПК(н) n=59		Контрольная группа БПЭ (н) n=130
	абс.ч.	%	абс.ч.	%
Нагноение раны промежности	5	8,5	14	10,8
Нагноение лапаротомной раны	-	-	6	4,6
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря	1	1,7	8	6,2
Некроз низведенной кишки	3	5,1	7	5,3
Послеоперационный перитонит	1	1,7	2	1,6
Тромбоэмболия легочной артерии	-	-	1	0,8
Пневмония	1	1,7	1	0,8
Мезентериальный тромбоз	1	1,7	-	-
Всего…	12	20,4	39	30,0

Наиболее серьезным осложнением при данной операции являлся некроз низведенной кишки. Во всех случаях этого осложнения потребовалась активная хирургическая тактика в целях предупреждения возможных тяжелых гнойных процессов в брюшной полости и ране промежности. В основной группе у 3 (5,1%) больных на 1-е сутки после операции отмечен некроз низведенной кишки. У 1 пациента при некрозе кишки на 4 см выше уровня кожи промежности была выполнена операция - наложение разгрузочной трансверзостомы. В последующем, после заживления раны промежности, наступила облитерация низведенной кишки и выздоровление.

В результате нарушения кровоснабжения в низведенном сегменте кишки на значительном протяжении в 2 случаях отмечен высокий некроз низведенной кишки. Эти пациенты были повторно оперированы через сутки после первичной операции, произведены удаление низведенной кишки с формированием подвздошной сигмостомы и тщательная санация брюшной полости и пресакрального пространства.

В контрольной группе подобное осложнение отмечено у 7 (5,3%) пациентов. В 2 случаях некроз низведенной кишки носил локальный характер и не повлиял на исход лечения. Умеренная стриктура промежностной колостомы при этом существенно не повлияла на функциональный результат. У 1 пациента была выполнена операция - трансверзостомия. У 4 пациентов при высоком некрозе низведенной кишки была выполнена операция - релапаротомия, удаление низведенной кишки, подвздошная сигмостомия. В 2 случаях это осложнение стало причиной летального исхода.

Такие осложнения, как пневмония и послеоперационный перитонит, находились в прямой зависимости от некроза низведенной кишки и отмечались одинаково часто у пациентов обеих исследуемых групп. Присоединение этих осложнений вызывало полиорганную недостаточность и в последующем летальный исход. При перитоните летальность составила в основной группе 1,7%, в контрольной - 1,6%.

Неожиданным осложнением в основной группе у 1 пациентки основной группы явилось развитие тромбоза в бассейне чревного ствола и верхнебрыжеечной артерии на 3-и сутки после операции, что послужило причиной летального исхода.

В 1 случае в основной группе отмечались явления нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Нарушения произвольного мочеиспускания достаточно характерны для операций на прямой кишке и составляют, по данным ряда авторов, от 3,4 до 34% [Кныш В.И. и др., 1997; Breukink S.O., 2004]. Это обусловлено повреждением мелких ветвей нижнего гипогастрального нервного сплетения. По нашим данным, низкий процент (1,7%) подобного рода осложнений в основной группе объясняется малой травматизацией тканей в зоне операции, что еще раз доказывает преимущества лапароскопической технологии, которая позволяет осуществлять мобилизацию прямой кишки анатомично в межфасциальном слое под строгим визуальным контролем с сохранением ветвей гипогастральных сплетений и иннервации смежных органов (мочевой пузырь, органы половой сферы).

В отличие от лапароскопических вмешательств в контрольной группе явления нейрогенной дисфункции мочевого пузыря отмечались существенно чаще - 8 случаев, что составило 6,2%. У 6 (4,6%) пациентов контрольной группы отмечались нагноения лапаротомной раны, что также влияло на сроки пребывания в стационаре.

Изучение непосредственных результатов ЛЭПК(н) и традиционной БПЭ при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки с учетом частоты и характера сопутствующих заболеваний, возраста и функциональных показателей жизненно важных органов позволяет прийти к следующему заключению:

- риск вышеуказанных хирургических вмешательств повышается, если у больного имеется 2 и более сопутствующих заболеваний;

- частота послеоперационных осложнений и летальность увеличиваются у больных в возрасте старше 65 лет;

- дыхательная недостаточность с выраженными нарушениями ФВД значи-тельно повышает риск ЛЭПК(н) и БПЭ(н).

Все случаи летальных исходов в основной группе отмечены на начальных этапах освоения лапароскопических технологий (табл. 6). Тогда не были еще определены показания к ЛЭПК(н), четко не отработана техника оперативного пособия. В последующем, при совершенствовании методики и наработке опыта смертельных исходов не отмечалось.

Таблица 6 - Послеоперационная летальность в исследуемых группах больных

	Основная группа ЛЭПК(н) n=59		Контрольная группа БПЭ(н) n=130
	абс.ч.	%	абс.ч.	%
Летальность	2	3,4	3	2,3

Летальность в основной группе составила 3,4%, в контрольной - 2,3%.

Средний послеоперационный койко-день в основной группе составил 13, в контрольной группе - 18, что обусловлено меньшим травматизмом ЛЭПК(н), возможностью более ранней активизации пациентов по сравнению с традиционным вмешательством.

При стадии рака T3N0M0 и выше после морфологической верификации аденогенного рака 47 пациентам основной группы проводилась адъювантная химиотерапия по схеме Мейо в течение 6 мес после операции. Она начиналась не позднее 6 недель после оперативного вмешательства с 3-недельными интервалами между курсами: 5-фторурацил в дозе 375 мг/кг 1м2 поверхности тела и лейковорин в дозе 20 мг/кг м2 поверхности тела.

В последующем за пациентами велось диспансерное наблюдение: клинический осмотр, инструментальные и лабораторные методы исследования по схеме. При контрольном осмотре пациенты также получали рекомендации по уходу за промежностной колостомой, обучались методике ирригации толстой кишки, режиму питания (табл. 7).

Учитывая, что операции по традиционной технологии выполнялись с 1979 г., проследить отдаленные результаты у всех пациентов не представлялось возможным, так как многие из них проживали в других республиках бывшего СССР или сменили место жительства. Эти результаты прослежены у 18 пациентов после перенесенной БПЭ(н), оперированных с 1995 по 2003 г.

Таблица 7 - Схема наблюдения за пациентами в отдаленном периоде

Диспансерное наблюдение	Время после резекции первичного очага
	до 2 лет	2-5 лет	более 5 лет
Врачебный осмотр	Каждые 3-6 мес	Каждые 12 мес	1 раз в год
Определение раково-эмбрионального антигена (РЭА)	Каждые 3-6 месяцев	Каждые 6-12 месяцев	1 раз в год
Колоноскопия	1 раз в год	1 раз в 2 года	1 раз в 3 года
Рентгенография органов грудной клетки	2 раза в год	1 раз в год	1 раз в год
УЗИ органов брюшной полости	2 раза в год	1 раз в год	1 раз в год

Анализ выживаемости проведен по годам наблюдения после оперативного вмешательства (табл. 8). Расчет показателя выживаемости осуществлялся по методу Каплана - Мейера с расчетом показателя средней ошибки (m). 5-летняя актуариальная выживаемость составила 90,8±5,4% по сравнению с контрольной группой 87,1 ±10,6%.

Таблица 8 - Анализ выживаемости в различные сроки наблюдения

Анализируемый интер-вал (i) годы	ЛЭПК(н) (n=57)			Традиционная БПЭ(н)(n=18)
	Общее число наблюдений за иссле-дуемый интервал (L)	Число умерших в течение исследуе-мого интервала времени (d)	Показатель выживаемости «с учетом дожития» (P±m),%	Общее число наблюдений за иссле-дуемый интервал (L)	Число умерших в течение иссле-дуемого интервала времени (d)	Показатель выживаемости «с учетом дожития» (P±m),%
0-1	57	-	100,0	18	1	94,4±5,4
1-2	51	2	96,0±2,7	13	1	87,1±9,3
2-3	40	1	93,6±3,9	10	-	87,1±10,6
3-4	34	1	90,8±5,0	10	-	87,1±10,6
4-5	29	-	90,8±5,4	10	-	87,1 ±10,6
Всего		4			2

Из основной группы 3 пациента, оперированные в 1996, 1998 и 1999 г.г., умерли соответственно через 1; 1,5 и 2,5 года после операции от прогрессирования ракового процесса с метастазами в печень. Характер поражения печени (множественные мелкие метастазы) не позволил выполнить операции по удалению метастазов. Им проводилась химиотерапия. Один пациент, был оперирован через год после первичной операции: выполнено удаление 3 метастазов из печени, но через 2 года он умер от прогрессирования ракового процесса. Одна пациентка основной группы, оперированная в 1995 г., умерла через 9 лет после операции от причин, не связанных с последствиями операции (инфаркт миокарда).

В контрольной группе умерло 2 пациента: через 8 мес и 1,5 года после первичной операции вследствие прогрессирования ракового процесса с метастатическим поражением печени и легких.

В основной и контрольной группах отмечено по 1 рецидиву рака в полости малого таза. Обоим пациентам проведены курсы лучевой терапии по радикальной программе в СОД 72 Гр с положительным эффектом. В обоих случаях отмечен регресс рецидивной опухоли.

Дополнительно проведен анализ 5-летней выживаемости после комбинированного и хирургического методов лечения в основной группе (табл.9). Показатели выживаемости составили 95,8±4,9% при комбинированном, против 77,9±12,0% при хирургическом методах.

Таблица 9 - Анализ выживаемости после ЛЭПК(н) при проведении комбинированного и хирургического лечения

Анализи-руемый интервал (i) годы	Комбинированный метод (n=38)			Хирургический метод (n=19)
	Общее число наблюдений за исследуемый интервал (L)	Число умерших в течение исследуемого интервала времени (d)	Показатель выживаемости «с учетом дожития» (P±m),%	Общее число наблюдений за исследуемый интервал (L)	Число умерших в течение исследуемого интервала времени (d)	Показатель выживаемости «с учетом дожития» (P±m),%
0-1	38	-	100,0±1,6	19	-	100,0±2,3
1-2	33	-	100,0±1,7	18	1	94,4±5,4
2-3	24	1	95,8±4,1	16	2	77,9±10,4
3-4	20	-	95,8±4,5	14	-	77,9±11,0
4-5	17	-	95,8±4,9	12	-	77,9±12,0

В группе пациентов, которым проведено комбинированное лечение, отмечен случай генерализации ракового процесса на 3-м году жизни у 1 пациентки. Таким образом, выживаемость на 3-м году жизни составила 95,8±4,1% и в дальнейшем к 5-му году жизни - 95,8±4,9%. В группе, где проведено только хирургическое лечение, у 3 пациентов на 2-м и 3-м году жизни отмечена генерализация ракового процесса. При этом выживаемость на 3-м году жизни была 82,6±9,5%, а к 5-му году составит 82,6±10,9%.

Таким образом, более высокие показатели 5-летней выживаемости выявлены в основной группе пациентов - 90,8±5,4%, против 87,1±10,6% в контрольной. При этом наилучшие показатели выживаемости отмечены у пациентов основной группы, которым проведено комбинированное лечение (95,8±4,9%), по сравнению с группой пациентов, которым было проведено только хирургическое лечение (77,9±12,0%).

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ

В процессе наблюдения оценивались и функциональные результаты посредством анкетирования с помощью специально созданной для этой цели анкеты. Интерпретация результатов анкетирования осуществлялась следующим способом: наименьшее количество баллов соответствовало хорошему качеству жизни, промежуточное – удовлетворительному, наибольшее – неудовлетвори-тельному.

Оценка функциональных результатов осуществлялась на основании динамического наблюдения и анкетирования пациентов (табл.10).

Таблица 10 - Оценка уровня качества жизни по результатам анкетирования.

Уровень качества жизни	ЛЭПК(н) n=54		БПЭ(н) n=43
	абс.ч.	%	абс.ч.	%
Хорошее (19-27 баллов)	39	72,2	29	67,4
Удовлетворительное (28-38 баллов)	14	25,9	11	25,6
Неудовлетворительное (более 38 баллов)	1	1,9	3	7,0
Всего…	54	100,0	43	100,0

Из 59 больных основной группы анализу функциональных результатов подверглись 54 пациента, что составило 91,5%. Анкетирование проводилось в среднем через год после перенесенной операции.

В контрольной группе анкетирование прошли 43 (33,0%) пациента, оперированные в аналогичный промежуток времени, а также пациенты, перенесшие БПЭ(н) ранее в различные сроки после операции (от 1 года до 25 лет), посещавшие лечащего врача.

В основной группе хорошее качество жизни отмечают 39 (72,2%) респондентов анкеты. Сумма баллов при этом колебалась от 19 до 27. Удовлетворительное качество жизни выявлено у 14 (25,9%). Сумма баллов в этой группе от 28 до 34. Неудовлетворительное качество жизни отметила 1 (1,9%) пациентка старшей возрастной группы (72 года). Операция была выполнена ей в период освоения методики и определения показаний: в последующем в течение 2 лет у нее отмечено увеличение массы тела на 25 кг, формирование промежностной грыжи, что привело к затруднению в постановке клизм и нарушению опорожнения кишечника. Через 3 года после первичной операции пациентке было выполнено наложение сигмостомы.

По сравнению с контрольной группой статистически достоверное отличие отмечено в группах пациентов, отметивших неудовлетворительное качество жизни: 1,9% в основной группе против 7,0% в контрольной. Хорошее и удовлетворительное качество жизни отмечает одинаковое число респондентов. В контрольной группе 1 пациентка была не удовлетворена уровнем качества жизни, связанным непосредственно с промежностной колостомой и трудностями в уходе за ней. Ухудшение качества жизни из-за последствий лапаротомии и подвздошной колостомы связывают 2 пациента контрольной группы: один - из-за наличия гигантской вентральной грыжи, второй из-за параколостомической грыжи.

В основной группе 41 (75,9%) пациент считает, что жизнь после операции изменилась незначительно, из них 37 человек (68,6%) считают, что они полностью приспособились к изменившимся условиям жизни. Сходные результаты получены и в контрольной группе.

В основной группе 75,9% респондентов отметили, что приспособиться к новым условиям жизни смогли ранее чем через 6 мес после операции, тогда как в контрольной группе лишь 65,1% смогли достичь удовлетворительной степени адаптации более чем через 6 мес.

Придерживались определенного пищевого рациона 20,4% пациентов основной группы и 14,0% - контрольной. В последние годы большое внимание нами уделяется рекомендациям по режиму и характеру питания, что связано с более систематизированным подходом к реабилитации пациентов.

Основному числу пациентов основной и контрольной групп удалось добиться регулярности стула.

В основной группе большинство пациентов осуществляли опорожнение кишечника ритмичной ирригацией через промежностную колостому (79,6%). В контрольной группе к регулярным ирригациям прибегали 48,8% человек. Это связано с тем, что устройства для ирригации через колостому появились лишь несколько лет назад, а постановка клизм с помощью зонда была достаточно трудоемким процессом.

Большинство пациентов обеих групп не отмечали серьезных проблем из-за выделений из промежностной стомы. Лишь 20,4 и 23,2% больных отмечали периодические выделения кала. Эта группа пациентов не пользовалась очистительными клизмами. Все пациенты основной и контрольной групп применяли гигиенические прокладки. При этом большинство использовали их «для страховки».

На опорожнение кишечника и уход за промежностной колостомой менее 1 ч в сутки тратили 64,8% пациентов основной группы и 66,5% - контрольной.

Более 80% пациентов обеих групп ощущали предвестники отхождения стула и газов. Практически всем удавалось бороться с избыточным газообразованием.

Отвечая на вопрос о нахождении в обществе, большинство респондентов основной и контрольной групп отмечали удовлетворительный уровень адаптации (66,7 и 62,8% соответственно). В контрольной группе большее количество пациентов отмечали страх и дискомфорт при нахождении в общественных местах: 9,3% по сравнению с 5,5% в основной группе.

Достоверные различия отмечены в ответе на вопрос о трудовой деятельности. Поменяли работу из-за последствий операции 14,0% пациентов контрольной группы (1,8% - в основной группе). Оставить работу из-за последствий операции пришлось 18% пациентов контрольной группы (13,0% - в основной группе). При этом 5 пациентов контрольной группы, которые были связаны с физическим трудом, сменили работу или прекратили трудовую деятельность из-за последствий лапаротомии. Большинству пациентов обеих групп удалось сохранить семью. Лишь у 1 пациентки контрольной группы семья распалась.

Также различия выявлены при анализе вопроса о сексуальной деятельности. Лучшие показатели достоверно отмечены после ЛЭПК(н). Так, проблем в сексуальной сфере не отмечено у 53,7% пациентов основной группы (44,2% - в контрольной). У 18,6% контрольной группы половая жизнь полностью прекратилась по причинам, связанным с последствиями операции (из них у 5 мужчин репродуктивного возраста из-за развития импотенции). В основной группе половая жизнь прекратилась у 7,4% пациентов (все женщины). По результатам анкетирования в основной группе хорошие и удовлетворительные показатели уровня качества жизни выявлены у 98,1% пациентов. В контрольной группе эти показатели выявлены у 93,0%.

Очень важным аспектом после данного вмешательства является косметический эффект. Эта операция позволяет сохранить прежний «образ тела» пациента. Особо важно это для молодых женщин - позволяет избежать серьезных проблем в интимной сфере, сохранить семью.

В результате анализа непосредственных, отдаленных и функциональных результатов лечения больных раком прямой кишки (РПК), нами определены абсолютные противопоказания к выполнению ЛЭПК(н):

1. Местное распространение опухоли, которое подразумевает прорастание опухоли в параректальную клетчатку и поражение периректальных лимфоузлов, выявленных на дооперационном этапе. При этом прогнозируемый возможный местный рецидив рака, который неизбежно нарушит транзит по низведенной кишке, осложнит повторные вмешательства и проведение лучевой терапии.

2. Ранее перенесенные травматичные операции на брюшной полости, вызвавшие массивный спаечный процесс. При этом, по нашим наблюдениям, гинекологические операции и даже операции на желудке, как таковые, не препятствуют выполнению лапароскопической операции.

3. Декомпенсированная сердечно-сосудистая и легочная недостаточность является противопоказанием к операции под постоянным пневмоперитонеумом.

4. Ожирение. У этой категории больных опущение органов может привести к формированию промежностной грыжи, и, как следствие, к затруднению опорожнения по низведенной кишке.

5. Нестабильная психика пациента. Контроль за функцией промежностной колостомы и особенности ухода за ней требуют определенных бытовых условий. У больных с промежностной колостомой невозможно использование обычных калоприемников. При этом обязательно соблюдение определенного режима питания, поэтому лица с позитивным взглядом на жизнь способны извлечь преимущества, которые предусматривает данная операция.

6. Тенденция к жидкому стулу в предшествующей жизни пациента.

ВЫВОДЫ

1. Лапароскопическая экстирпация прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность является в полной мере онкологической операцией: показатели пятилетней выживаемости после лапароскопической экстирпации прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность достоверно выше, чем при традиционном вмешательстве, на 3,7% и составляют 90,8±5,4%. При комбинированном методе лечения (предоперационная лучевая терапия + операция) показатели пятилетней выживаемости повышаются до 95,8±4,9%.
2. Лапароскопическая брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность при нижнеампулярном раке прямой кишки является малоинвазивной, менее травматичной, чем традиционная операция, и обеспечивает сокращение послеоперационного койко-дня на 27,8%.
3. Выполнение радикальной лапароскопической экстирпации прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность показано при Т1-3 N0M0 (I-II) стадиях ракового процесса, отсутствии в анамнезе обширных полостных операций, устойчивой психике пациентов, отсутствии тенденции к жидкому стулу в предшествующей операции жизни.
4. Выполнение лапароскопической экстирпации прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность у специально подобранной группы пациентов позволяет обеспечить хорошее качество жизни (на 5,3% выше, чем в контрольной группе) и достичь высокого уровня социальной реабилитации пациентов.
5. Лапароскопическая экстирпация прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность приводит к уменьшению числа послеоперационных осложнений и улучшает ближайшие результаты хирургического лечения больных с этой патологией.
6. Применение нового устройства «баллон-обтуратор раны промежности» позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лапароскопическую экстирпацию прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность следует выполнять в специализированных колопроктологических отделениях, имеющих опыт применения лапароскопических технологий.

2. При выполнении лапароскопической экстирпации прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность следует применять двухбригадный метод оперирования, который позволяет обеспечить лучший визуальный контроль во время операции, своевременный гемостаз, уменьшение интраоперационной кровопотери и значительно снижает вероятность инфицирования пресакральной клетчатки.

3. Во всех случаях для низведения следует использовать только левые отделы толстой кишки в целях обеспечения условий для формирования плотного кала.

4. Использование устройства «баллон-обтуратор полости таза» обязательно при всех лапароскопических экстирпациях прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность, что позволяет обеспечить надежное отграничение брюшной полости от малого таза, сохранить необходимый и достаточный отток отделяемого из нижних этажей брюшной полости и пресакрального пространства. При развитии кровотечений из боковых стенок таза приспособление можно использовать как дополнительный метод гемостаза в полости малого таза.

5. Для достижения хорошего качества жизни у оперированных пациентов следует придерживаться определенного, индивидуально подбираемого режима питания, использовать регулярную (1 раз в 24-48 ч) ирригацию кишки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лапароскопическая брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки// Эндоскоп. хир. - 1998. - №1. - С.15 (соавт.: Александров В.Б., Александров К.Р., Горшков К.С., Туманов А.Б.).

2. Laparoscopic abdomino-perineal rectum resection for cancer as a golden standard procedure// Materials of the 5 th Central European Congress of Coloproctology and Viscerosynthesis, Brno,1999, р. 45 (al.: V. Alexandrov, V. Razbirin, V. Sologubov, O. Gurova, A.Komarov, L. Kornev).

3. Ways of improving the quality of life of patients with low colorectal cancer// Revista Brasileira de Coloproctologia.- 2000. - Vol.20. - Р.83 (al.: V. Alexandrov, B. Sukhov V. Razbirin, N.Vlasova, L. Kornev).

4. Лапароскопическая экстирпация прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность: Матер. IV съезда Рос. ассоц. эндоскоп. хир. М. – 2001. - С.7 (соавт.: Александров В.Б., Сухов Б.С., Разбирин В.Н., Корнев Л.В., Александров К.Р.).

5. Экстирпация прямой кишки с низведением ободочной кишки в промеж-ностную рану (лапароскопическая технология)// Матер. V науч.-практ. конф.: «Актуальные проблемы колопроктологии». - Ростов-на-Дону, 2001. - С.97 (соавт.: Александров В.Б., Сухов Б.С., Разбирин В.Н., Власова Н.П., Корнев Л.В.).

6. Место электрокоагуляции и Harmonic Scalpel при мобилизации прямой кишки: Матер. V съезда Рос. ассоц. эндоскоп. хир. М., 2002. - С.36 (соавт.: Александров В.Б., Александров К.Р., Разбирин В.Н., Сологубов В.В., Корнев Л.В.).

7. Abdomino-perineal resection with pull-through of a colon into perineal wound (laparoscopic technique): Materials of the 10th International Congress European association for Endoscopic Surgery. - Lisboa, 2002. - Р.90 (al.: V.Alexandrov, B.Sukhov, V.Razbirin, V.Sologubov, L.Kornev).

8. Laparoscopic colorectal surgery: experience of 900 operations: Materials of the 10th International Congress European association for Endoscopic Surgery. - Lisboa, 2002. - Р.32 (al.: V.Alexandrov, K.Alexandrov, A.Tumanov, V.Razbirin, V.Yurov, I.lllarionov).

9. Лапароскопическая экстирпация прямой кишки: Матер. I съезда коло-проктол. России с межд. участ. - Самара, 2003. - С.53 (соавт.: Александров В.Б., Разбирин В.Н., Корнев Л.В., Горшков К.С., Тихонов Е.А., Сологубов В.В.).

10. Первая 1000 лапароскопических операций в колоректальной хирургии - что дает такой опыт: Матер. межд. хир. конгр. – М., 2003. - С.26 (соавт.: Александров В.Б., Александров К.Р., Разбирин В.Н., Корнев Л.В., Илларио- нов И.Ю., Сологубов В.В., Сухов Б.С., Туманов А.Б., Юров.В.Б.)

11.Laparoscopic abdomino-perineal resection with pull-through of a colon into the perineal wound: Materials of the 9th Biennial congress European council of coloproctology. - Athens-Greece, 2003. - Р.44 (al.: V.Alexandrov, B.Sukhov, V.Razbirin, V.Sologubov, L.Kornev).

12.Possibility of the tumor cell implantation in laparoscopic colorectal cancer surgery is not higher than in conventional procedures: Materials of the 12th International Congrass of the European Association for Endoscopic Surgery. - Barcelona, Spain, 2004. - Р. 56 (al.: V.Alexandrov, K. Alexandrov,V. Razbirin, L. Kornev).

13.Лапароскопическая экстирпация прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность при раке как метод улучшения качества жизни пациентов// Матер. третьей Моск. ассамбл.: «Здоровье Столицы». - Москва, 2005. - С.139 (соавт.: Корнев Л.В., Горшков К.С., Гончаров А.Л.).

14.Лапароскопическая экстирпация прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность при раке как метод улучшения качества жизни пациентов// Матер. науч. конф. с межд. участ.: «Актуальные проблемы колопроктологии». – М., 2005. - С.183 (соавт.: Разбирин В.Н., Корнев Л.В. Сологубов В.В., Гончаров А.Л.).

15. Современные возможности применения лапароскопических технологий при лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки// Воен.-мед. журн. - 2005. В печати (соавт.: Александров В.Б., Переходов С.Н.)

ВИНОГРАДОВ

Юрий Алексеевич

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ

РАКА НИЖНЕАМПУЛЯРНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук