WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 
<< ГЛАВНАЯ [ АГРОИНЖЕНЕРИЯ ] [ АСТРОНОМИЯ ] [ БЕЗОПАСНОСТЬ ] [ БИОЛОГИЯ ] [ ЗЕМЛЯ ] [ ИНФОРМАТИКА ] [ ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ ] [ ИСТОРИЯ ] [ КУЛЬТУРОЛОГИЯ ] [ МАШИНОСТРОЕНИЕ ] [ МЕДИЦИНА ] [ МЕТАЛЛУРГИЯ ] [ МЕХАНИКА ] [ ПЕДАГОГИКА ] [ ПОЛИТИКА ] [ ПРИБОРОСТРОЕНИЕ ] [ ПРОДОВОЛЬСТВИЕ ] [ ПСИХОЛОГИЯ ] [ РАДИОТЕХНИКА ] [ СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО ] [ СОЦИОЛОГИЯ ] [ СТРОИТЕЛЬСТВО ] [ ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ ] [ ТРАНСПОРТ ] [ ФАРМАЦЕВТИКА ] [ ФИЗИКА ] [ ФИЗИОЛОГИЯ ] [ ФИЛОЛОГИЯ ] [ ФИЛОСОФИЯ ] [ ХИМИЯ ] [ ЭКОНОМИКА ] [ ЭЛЕКТРОТЕХНИКА ] [ ЭНЕРГЕТИКА ] [ ЮРИСПРУДЕНЦИЯ ] [ ЯЗЫКОЗНАНИЕ ] [ РАЗНОЕ ] КОНТАКТЫ
Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.

Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

Авторефераты диссертаций  >>  Авторефераты по Медицине

Мануальные методы лечения в комплексе реабилитационных мероприятий при патологии опорно-двигательного аппарата

На правах рукописи

Ерёмушкин Михаил Анатольевич

МАНУАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

В КОМПЛЕКСЕ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

ПРИ ПАТОЛОГИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

14.00.22 – травматология и ортопедия

14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2006 год

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова ФА по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

академик РАН и РАМН,

доктор медицинских наук, профессор С.П. Миронов

доктор медицинских наук, профессор М.Б. Цыкунов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Меркулов В.Н.

доктор медицинских наук, профессор Очкуренко А.А.

доктор медицинских наук, профессор Поляков С.Д.

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится «27» октября 2006 года в 1300 на заседании

диссертационного совета Д 208.112.01 в ФГУ «Центральный научно-

исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова ФА по здравоохранению и социальному развитию» (127299, г. Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЦИТО.

Автореферат разослан ________________________________

Ученый секретарь

диссертационного совета Михайлова Л.К.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Эффективность использования мануальных методов лечения, включающих массаж, пассивные движения, приемы проприорецептивного облегчения, мобилизации, манипуляции, тракции, постизометрической релаксации и др., в процессе реабилитации пациентов травматолого-ортопедического профиля на сегодняшний день не вызывает сомнений, как у специалистов занимающихся реабилитацией, так и у травматологов-ортопедов (Каптелин А.Ф., 1969; Ситель А.Б., 1993; Миронов С.П., Цыкунов М.Б., 1998-2005; Новиков Ю.О., 2000; Епифанов В.А., 2001).

Однако для разработки общей методологии применения любого терапевтического метода, в том числе и мануальных, необходимо единое представление о терминологии и понятийном аппарате, а также унификация классификаций систем, видов и технических приемов прилагаемого воздействия. Тем не менее, в настоящее время нет единого подхода к данному аспекту проблемы, а в существующих классификациях (Бонев Л. с соавт., 1978; Барвиченко А.А., 1992; Kranz K.C., 1988; Prentice W.E., 1990; Irrgang J.I., 1993), часть из которых уже морально устарели, нет четкости в постановке принципиальных вопросов теории и практики мануального воздействия. Подтверждением этому является неопределенность в выборе исполнителя мануальной процедуры (массажист, инструктор ЛФК, врач ЛФК, мануальный терапевт, рефлексотерапевт).

Искусственно созданное в середине 50-х годов врачебное направление под названием «мануальная медицина» до сих пор не смогло оформиться в единую методологически выверенную систему реабилитационных мероприятий выполняемых руками специалиста, при этом, продолжая неустанно делиться на более мелкие, часто дублирующие друг друга, «самостоятельные» разделы: спондилотерапия, вертебротерапия, дефанотерапия, хиропрактика, остеопатия, кинезотерапия, микрокинезотерапия, прикладная кинезиология, мануология и др., которые, в свою очередь, различаются только теоретическими предпосылками в изложении своих авторов-разработчиков, но ни как не техникой выполнения описываемых мануальных приемов (Stoddard A., 1979; Lewit K., 1993, 1997; Иваничев Г.А., 2005). Помимо этого еще на I Всесоюзном семинаре преподавателей по мануальной медицине с международным участием, проводимом в 1991 г. в г. Ленинграде профессор К. Левит обращал внимание слушателей на формирующуюся уже в те годы тенденцию – «появление узких специалистов в мануальной медицине – по тазу, конечностям, позвоночнику и другим частям тела» (Васильева Л.Ф., 1999).

Следует отметить, что само понятие «мануальная медицина» весьма спорно терминологически (даже если перевести слово manus не как кисть, а как рука). Хорошо известно, что ряд специфических манипуляций зачастую осуществляется не только руками, а часто и все телом или ногами. Таким образом, термин «мануальная медицина» имеет ярко выраженную дефинитивную неточность (Попелянский Я.Ю., 2003).

Попытка включить в сферу деятельности мануального терапевта занятия с пациентами с использованием физических упражнений, активного характера, то есть без каких-либо элементов мануального воздействия, а также проведение ряда физиотерапевтических процедур (чрезкожная электронейростимуляция, ультразвуковая терапия и др.) и тем более инвазивных манипуляций (иглотерапии, обезболивающих блокад и др.) в этом плане вызывает сомнение в обоснованности столь широкого охвата терапевтических средств относящихся к иным врачебным специальностям (лечебной физкультуре и спортивной медицине, физиотерапии и др.), научный и практический вклад которых, «мануальная медицина», в лице своих ведущих представителей (Иваничев Г.А., 1990-97; Lewit K., 1993-97; Ситель А.Б., 1993-2002), пытается заретушировать.

Несмотря на то, что, наряду с неврологией, одной из базовых специальностей для врачей мануальной терапии является травматология и ортопедия, научные публикации, касающиеся проблем патологии опорно-двигательного аппарата, выходящие из-под их пера зачастую грешат недостаточной осведомленностью о современной точке зрения на те или иные вопросы специалистов травматологов-ортопедов. Это и подмена давно принятых и использующихся понятий новой «модернисткой» терминологией, создание «оригинальных» теорий развития заболеваний, не подкрепленных достаточной исследовательской базой, настоятельные рекомендации по использованию мануальных приемов при лечении заболеваний, имеющих наследственно детерминированный характер течения, для которых пассивная коррекция зачастую противопоказана. Назначение мануального воздействия, как правило, осуществляется по анатомическому признаку, то есть набору приемов, которые могут быть выполнены на той или иной анатомической области (мышце, суставе), не учитывая характера повреждения, стадии патологического процесса, степени функциональных нарушений, возраста и уровня физической активности пациента (Сулим Н.И., 1992; С.В. Кругляков, 1994; Буланов Л.А., 1996; Васильева Л.В., 1991, 1996, 1999; Мохов Д.Е., 2002, 2003; Смирнов В.М., 2003).

В литературе постоянно обсуждается вопрос о рациональном комплексе средств консервативного лечения, их эффективности и сроках назначения (Миронов С.П. с соавт., 1998; Цыкунов М.Б. с соавт., 1999). Комплексный подход, воздействие на разные звенья этиопатогенеза патологического состояния при нарушении функции органов опоры и движения, такие как боль, отек, контрактура, сегодня являются общепризнанным стандартом. Тем не менее, мануальные методы лечения продолжают широко использоваться в качестве монотерапии и в большинстве рекомендаций рассматриваются как самодостаточный леченый фактор (Барвиченко А.А., 1992; Кругляков С.В., 1994; Марчук Г.С., 1994).

В последние десятилетия значительно расширились возможности использования различных методов лучевой диагностики – рентгенография, магнитно-резонансная, компьютерная томография, ультрасонография, термография, реавазография, электромиография и др. Однако, если вопросам визуальной и мануальной диагностики в литературе по мануальной медицине уделяется значительное внимание (Travell J.G., Simons D.C., 1983; Finando D., Finando S., 2001; Васильева Л.В., 1999; Стефаниди А.В., 2003), то, за редким исключением, публикаций, посвященных оценке эффективности мануального воздействия при помощи инструментальных методов исследования, нам не встретилось (Gutmann G., 1970, 1983; Тетерин Д.А., 2002; Орел А.М., 2003; Магомедов М.К., 2003).

Таким образом, отсутствие общей теоретической и физиологической базы мануальной терапии, неприятие принципов классической и современной травматологии-ортопедии, лечебной физкультуры, физиотерапии, неразработанность диагностического алгоритма обследования пациентов и принципов дифференцированного применения мануальных методов лечения в комплексе реабилитационных мероприятий при патологии опорно-двигательного аппарата не может положительно сказаться на качестве проводимого лечения. На сегодняшний день лишь 10% осложнений мануальной терапии официально регистрируется, что составляет около 0,5% от общего количества больных лечившихся методами мануального воздействия (Shekelle P.G., 1991, 1992; Teyssandier M.-J., 1996, 2002). Очевидно, что лечебные методы вызывающие даже 5% осложнений, никак не могут считаться абсолютно безопасными и рекомендоваться для профилактического применения, тем более у детей грудного и младшего школьного возраста (Lewit K., 1997).

В связи с этим, оптимизация техники и описание современной методологии применения мануальных методов лечения в комплексе реабилитационных мероприятий при повреждениях и заболеваниях органов движения и опоры, является актуальной проблемой, не только восстановительной медицины, травматологии и ортопедии, лечебной физкультуры и физиотерапии, но и многих других областей клинической медицины.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизация и повышение эффективности дифференцированного применения мануальных методов лечения при патологии опорно-двигательного аппарата с учетом механизмов их физиологического действия, биомеханических особенностей техники мануальных приемов и характеристики фазы патологического процесса.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Анализ литературы и выявление недостаточно изученных, неразрешенных вопросов и имеющихся теоретических пробелов в методике мануального воздействия;
  2. Разработка унифицированной классификации систем и видов мануальных методов лечения, определяющую их место в системе реабилитационных мероприятий;
  3. Разработка классификации приемов мануального воздействия с учетом биомеханических особенностей техники их выполнения;
  4. Определение объективных критериев дозирования мануального воздействия в зависимости от стато-динамических, кинезиологических, временных характеристик и формы проведения;
  5. Выявление диагностической ценности различных клинических и инструментальных методов исследования для оценки эффективности мануального воздействия при коррекции нарушений функции опорно-двигательного аппарата;
  6. Разработка системы реабилитационных мероприятий при патологии органов движения и опоры, основанной на предложенной концепции систематизации приемов мануального воздействия;
  7. Изучение эффективности предложенной техники отдельных приемов разработанной системы применения мануальных методов лечения как в качестве монотерапии, так и в комплексе с другими средствами реабилитации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

  • Впервые сформулирована теоретическая концепция систематизации и унификации мануальных методов лечения, учитывающая, как физиологическую реакцию и исходное состояние объекта мануального лечения (пациента), так и субъекта воздействия (манипулирующего).
  • Унифицирована и разработана классификация систем и видов мануальных методов лечения, определяющая их место в рамках комплекса реабилитационных мероприятий при патологии органов движения и опоры.
  • Разработана оригинальная классификации технических приемов каждой группы мануальных методов воздействия, в зависимости от их биомеханических характеристик.
  • Определены объективные критерии дозирования мануального воздействия в зависимости от его механических и пространственно-временных характеристик, а также формы проведения (прием-процедура-курс).
  • Предложен системный дифференцированный подход к использованию различных методов мануального воздействия применяемых в комплексе реабилитационных мероприятий при лечении пациентов травматолого-ортопедического профиля, в зависимости от физиологических эффектов самих манипуляций, характера, тяжести, давности заболевания и возраста пациента.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. В результате проведенной работы создана унифицированная система представлений об использовании мануальных методов лечения, позволяющая проводить дальнейшие исследования и преподавание по специальностям «ЛФК и спортивная медицина», «Мануальная медицина», «Медицинский массаж» в едином методологическом ключе.

2. Предложен способ детального описания методики мануального воздействия, представляемый в словесной или математической форме, способный строго регламентировать дозирование, как отдельного приема, так и процедуры и всего курса, в ожидании конкретного предполагаемого эффекта.

3. Предложены способы дифференциации мышечных усилий у массажистов и анализа звукового ряда воспроизводимого массажными манипуляциями, которые могут быть использованы как в практике контроля действий исполнителей (массажистов), так и в процессе обучения их технике массажных приемов.

4. Произведен сравнительный анализ мануального и аппаратного воздействия в нескольких группах испытуемых: практически здоровые, пациенты с поясничными болями (поясничный остеохондроз), с контрактурами коленного сустава после артроскопической минискэктомии и с контрактурами локтевого сустава.

5. Выявлен ряд негативных реакций возникших в результате использования мануальных методов лечения в качестве моновоздействия на этапах реабилитации пациентов с патологией органов движения и опоры, что является следствием низкой квалификации специалистов и, прежде всего по травматологии-ортопедии, а так же отсутствия единого методологического подхода к назначению процедур мануального воздействия.

6. Разработан дифференцированный подход к использованию мануальных методов лечения в комплексе реабилитационных мероприятий при лечении пояснично-крестцового болевого синдрома, разгибательных контрактур коленного сустава, развившихся после оперативного удлинения бедренного сегмента нижней конечности, в послеоперационном периоде после сухожильно-мышечной пластики у пациентов с парезом переартикулярных мышц голеностопного сустава.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

  • Мануальные методы лечения являются полиморфной группой терапевтических действий, искусственно объединенных между собой единственным системообразующим признаком – мануальным (ручным) способом их выполнения.
  • Вид, интенсивность, число и последовательность проведения отдельных мануальных технических приемов следует дозировать с учетом их физиологического действия, что обеспечивает возможность дифференцированной коррекции функциональных нарушений возникающих при патологии опорно-двигательного аппарата.
  • Мануальные методы лечения являются одним из основных элементов в комплексе реабилитационных мероприятий на начальном этапе компенсации или восстановления функции при патологии опорно-двигательного аппарата.
  • Использование предложенной теоретической концепции, унифицированной классификации и разработанной системы мануального воздействия повышает эффективность реабилитации больных с патологией опорно-двигательного аппарата.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследований и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику отделения реабилитации ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова, отделения реабилитации Нижегородского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии, отделения лечебной физкультуры и массажа РНЦ восстановительной медицины и курортологии, Федерального центра лечебной физкультуры и спортивной медицины и центра реабилитации Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова.

Материалы и результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре ортопедии и реабилитации Российской медицинской академии последипломного образования, на кафедре реабилитации и спортивной медицины Российского государственного медицинского университета, на лечебном факультете и факультете спортивной медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

Результаты проведенного исследования, основные положения предложенной теоретической концепции применения мануальных методов лечения в травматологии и ортопедии обсуждались на ряде научных форумов:

  • 1-й межвузовская научная конференция студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии» 23.04.2002, г. Москва.
  • Совещание главных детских ортопедов-травматологов России, 29-30.05.2002, г. Светлогорск.
  • IV Всероссийский съезд специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины, 16-18.10.2002, г. Ростов-на-Дону.
  • 3-й Российский научный форум РеаСпоМед-2003, 25-28.03.2003, г. Москва.
  • 4-й Всероссийский научный форум «Медицина. Спорт. Здоровье. Олимпиада» РеаСпоМед-2004, 30.03-2.04.2004, г. Москва.
  • Научно-практическая конференция детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии», 7-9.09.2004, г. Воронеж.
  • Первый международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2004», 20-21.09.2004, г. Москва.
  • IX Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье», 23-26.11.2004, г. Санкт-Петербург.
  • XXVIII научно-практическая конференция детских ортопедов-травматологов, 15.02.2005, г. Москва.
  • Российская научно-практическая конференция с международным участием «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы», 23-24.03.2005, г. Курган.
  • XXVIII научно-практическая конференция детских ортопедов-травматологов, 15.02.2005, г. Москва.
  • V Всероссийский научный форум «Современные технологии в реабилитации и спортивной медицине» РеаСпоМед-2005, 1-4.03.2005, г. Москва.
  • II Международный Конгресс «Спорт и здоровье», 21-23.04.2005, г. Санкт-Петербург.
  • Всеукраинская научно-практическая конференция с международным участием по проблемам травматологи и ортопедии «Актуальные проблемы диагностики и лечения повреждений и заболеваний локтевого сустава», 21-22.04.2005, г. Киев.
  • Международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация – 2005», REHAMEDexpo-2005, 15-16.06.2005, г. Москва.
  • 3-й Всероссийский съезд мануальных терапевтов, 1-2.06.2005, г. Санкт-Петербург.
  • 2-й Международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация-2005», 20-21.09.2005, г. Москва.
  • 3-й Московский Международный Фитнес Фестиваль MIOFF 2005, 21-22.09.2005, г. Москва.
  • Х юбилейный Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье», 21-25.11.2005, г. Санкт-Петербург.
  • Х Конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 7-9.02.2006, г. Москва
  • VI Всероссийский научный форум «РеаСпоМед 2006», 28.02-3.03.06, г. Москва
  • Международный конгресс «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке», 19-21.05.2006, г. Москва
  • Семинар «Современные принципы реабилитации», 17-18.04.06, г. Ярославль

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 37 работ, из них 2 монографии, 16 журнальных статей, 16 тезисов докладов, 2 пособия для врачей, получен патент РФ на изобретение № 2221542/2004.

ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текстовая часть работы изложена на 286 страницах. Содержит 4 схемы, 19 таблиц, 77 рисунков. В списке литературы приведены 153 отечественных и 124 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Глава 1. Обзор литературы. Анализ данных литературы показал, что на сегодняшний день не разработано единой унифицированной теоретической концепции, на основе которой можно было бы неформально объединить различные мануальные методы лечения.

Попытки ряда специалистов по мануальной терапии включить в один единственный метод все остальные исторически сложившиеся методы и методики манипуляционного лечения, на основе только нейроортопедического понимания патологии органов движения и опоры, приводят в итоге к отрицанию предшествующего опыта их использования, в особенности в травматологии и ортопедии, лечебной физической культуре и спортивной медицине, и формированию неких «неоспециальностей», по сути являющихся дополнениями (придатками) к основной (мануальной терапии).

Объединение мануальных методов лечения на основе каких-либо философских принципов и непроверенных гипотетических предположений является формальным и не способно привести к органичному встраиванию их в систему медицинских реабилитационных мероприятий.

Также отмечено, что в настоящее время нет единой системы контроля за применением мануальных методов лечения, в соответствии с чем данные литературы чрезвычайно скудны и не однозначны, а использование мануальных методов лечения в качестве моновоздействия не обоснованно клиническими исследованиями и чревато возникновением осложнений.

Основная масса осложнений манипуляционной терапии представлена функциональными нарушениями, которые в начале могут проявляться минимальными признаками, а в последствии, через непродолжительное время, приводить к прогрессированию того или иного патологического состояния. Чаще всего осложнения при использовании мануальных методов лечения возникают вследствие неоправданного назначения, недостаточной диагностики, неквалифицированной техники выполнения и использования манипуляционного лечения в качестве монотерапии.

Таким образом, только рассматривая по отдельности каждый мануальный метод лечения, учитывая различия механизмов их действия и клинической эффективности, но, включая в единый комплекс реабилитационных мероприятий при лечении конкретных травмах и заболеваний опорно-двигательного аппарата, можно сформулировать теоретическую концепцию и унифицированные практические рекомендации, направленные на оптимизацию и повышение эффективности дифференцированного применения мануальных методов лечения.

Глава 2. Характеристика клинического материала. Исследование основано на разностороннем комплексном изучении данных относящихся к лечению 876 пациентов в возрасте от 3 до 78 лет и 27 практически здоровых добровольцев в возрасте от 20 до 39 лет.

В клинический материал работы вошли больные, которые наблюдались и лечились в период с 1993 по 2005 гг. в ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова.

Проводилось обследование пациентов с различными нозологическими формами патологии опорно-двигательного аппарата, у которых в процессе проведения реабилитационных мероприятий использовались мануальные методы лечения. Они были разделены на 4 группы:

1-я группа (1 серия) – 13 практически здоровых добровольцев, среди которых были 7 массажистов (специалистов высшей квалификационной категории – 3 (опыт работы более 10 лет), первой категории – 2 (опыт работы 5-10 лет) и без категории (опыт работы 2-3 года) – 2, а также 6 врачей ординаторов 2 года обучения по специальности травматология и ортопедия;

1-я группа (2 серия) – 8 практически здоровые добровольцев массажистов (7 мужчин, 1 женщина), из которых 3 имели высшую квалификационную категорию, 3 – первую, а 2 не имели квалификационной категории;

2-я группа (1-я серия) – 46 человек, из которых 13 практически здоровых добровольцев, 15 пациентов с поясничным остеохондрозом со вторичными пояснично-крестцовыми болями (проходивших лечение в амбулаторном режиме) и 18 пациентов с повреждениями капсульно-связочных структур коленного сустава после артроскопической менискэктомии;

2-я группа (2-я серия) – 27 пациентов с посттравматическими контрактурами локтевого сустава, развившимися в результате внутрисуставных переломов;

3-я группа – 101 пациент с различными заболеваниями и патологическими состояниями ОДА развившимися в результате использования мануальных методов лечения;

4-я группа – 715 больных с диагнозами: поясничный остеохондроз с ирритативным болевым синдромом (пояснично-крестцовые боли) – 532; разгибательная контрактура коленного сустава (состояние после оперативного удлинения бедренного сегмента нижней конечности в связи с его укорочением) – 125 и парез переартикулярных мышц голеностопного сустава (состояние после сухожильно-мышечной пластики) – 58.

Глава 3. Характеристика методов исследования. В работе были использованы методы исследования, которые мы разделили на 2 группы:

  • методы, способные выявить и оценить выраженность и отследить динамику изменений анатомического дефекта;
  • методы, способные выявить и оценить выраженность и следить за динамикой функциональных нарушений.

И те, и другие методы исследования включали, как клинические, так и инструментальные. В виду того, что мануальные методы лечения направлены преимущественно на коррекцию функциональных нарушений, вторую группу расценивали, как методы исследования, способные оценить эффективность использования мануального воздействия.

Так же в отдельную группу были выделены методы исследования, способные оценить механические характеристики (силы, темп, ритм) воспроизводимые непосредственно исполнителями при выполнении мануального терапевтического воздействия.

Для более полной характеристики функционального состояния опорно-двигательного аппарата был разработан диагностический алгоритм, включающий следующие элементы:

  • оценка общих функциональных возможностей пациента;
  • определение наиболее пораженного звена (структуры) опорно-двигательного аппарата, ответственного за ограничение функциональных возможностей пациента.

В соответствии с этим алгоритмом методика поиска и детализированной оценки функционального состояния заинтересованной структуры опорно-двигательного аппарата включала 3 основных раздела:

  • Оценка поверхностных тканей (кожа, подкожная клетчатка)
  • Оценка глубоких тканей (мышцы, сухожилия, суставы, капсульно-связочный аппарат)
  • Оценка состояния кровотока в мягких тканях

Предложенная схема позволила четко определить диагностическую ценность и значимость различных клинических и инструментальных методов исследования для оценки эффективности мануального воздействия при коррекции нарушений функции структур опорно-двигательного аппарата.

Использование разработанного диагностического алгоритма предоставило возможность объективно оценить показатели кондиционных способностей двигательных функций ОДА. Кроме того, он прост в применении, значительно сокращает время на принятие экспертного решения о выборе дальнейшей тактики лечения.

Глава 4. Применение мануальных методов лечения в комплексе реабилитационных мероприятий при патологии опорно-двигательного аппарата. Мануальные методы лечения, традиционно использующиеся в комплексе реабилитационных мероприятий функциональной консервативной терапии, представляют собой форму проведения терапевтического воздействия с применением рук для лечения больного с целью устранения, прежде всего, функциональных нарушений, а не структурных изменений органов и систем. Соответственно, как показывает практика, мануальное воздействие может быть реализовано в разных вариантах: самостоятельно, то есть с самопомощью, с посторонней помощью и с помощью дополнительных приспособлений.

Исходя из этого определения, классифицировать мануальные методы лечения можно в зависимости от использующихся техник мануального воздействия. Так, рационально выделять мягкотканые техники, которые, по сути, являются массажными манипуляциями, суставные техники, включающие всевозможные варианты пассивных движений и комбинированные техники, которые объединяют сложные многокомпонентные терапевтические двигательные действия.

Мягкотканые и суставные техники делятся по области и характеру производимого воздействия. Непосредственно для мягкотканых манипуляций логично оставить традиционные названия, использующиеся в массажной практике – приемы поглаживания, растирания, разминания и вибрации, а для суставных техник выделить две группы пассивных движений, распределяющихся в зависимости от диапазона движений (физиологический, нефизиологический) и осей, по которым совершаются эти движения.

В свою очередь, комбинированные техники также разделяются на две группы. Первая, включает использование манипуляций и пассивно-активных движений. Она делиться в зависимости от уровня мануальной стимуляции. Вторая группа комбинированных техник, включает активно-пассивные движения с поддержкой (облегченного характера) и с противодействием в преодолевающем, удерживающем или уступающем режимах. Со стороны исполнителя терапевтического двигательного действия используются только разного рода захваты.

Для более эффективного использования всего спектра перечисленных мануальных техник исполнитель мануального воздействия должен руководствоваться рядом основополагающих принципов: универсальности, индивидуального подхода, оптимальности воздействия, полисистемности, преемственности.

Основными правилами применения мануальных методов лечения, как и любых других средств функционального лечения использующихся в комплексе реабилитационных мероприятий, являются:

  • постепенный переход от общего воздействия к частному (локальному);
  • от простых технических приемов к более сложным;
  • и достижение вначале определенных количественных показателей того или иного функционального состояния, а лишь затем новых качественных характеристик.

Основными нарушениями стато-кинематических характеристик у больных с заболеваниями и травмами ОДА являются: трофические нарушения, ограничение амплитуды движений, снижение мышечной силы. В соответствии с этим должны строиться программы реабилитационных мероприятий, направленных на коррекцию выявленных функциональных нарушений. Это устранение боли, нормализация трофики, восстановление амплитуды движений, восстановление мышечной силы и восстановление выносливости к статической и динамической нагрузке. Все эти характеристики относятся к так называемым кондиционным способностям.

Роль мануальных методов лечения в коррекции функциональных нарушений так же можно описать в зависимости от этого алгоритма действий. Так, мягкотканые техники преимущественно используются для устранения боли, нормализации трофики тканей. При этом зональные техники применяются для купирования болевого синдрома, а региональные – для регуляции трофических нарушений. Суставные техники также нормализуют трофику, но в большей степени оказывают влияние на восстановление диапазона движений, и отчасти восстановление мышечной силы. Как правило, при наличии функционального мышечного блока (длительного мышечного спазма) применяются суставные техники в нефизиологическом диапазоне для восстановления объема движений, а при наличии мышечной контрактуры – техники в физиологическом диапазоне для восстановления амплитуды движений. Комбинированные техники обычно применяют для восстановления мышечной силы (следует отметить, что их возможности ограничиваются 2 балами при оценке результатов с использованием мануального мышечного тестирования) – манипуляция + пассивно-активное движение и преимущественно восстановления выносливости к статической и динамической нагрузке – активно-пассивные движения.

Таким образом, можно заключить, что мануальные методы лечения – это важнейший элемент начальных этапов реабилитационных мероприятий при лечении основных патологических состояний опорно-двигательного аппарата.

Любое терапевтическое воздействие, мануальное в данном случае не исключение, всегда начинается с его врачебного назначения. Предписывается как качественно, так и количественно, а полученные результаты контролируются врачом, прописавшим его.

В свою очередь, дозирование мануального терапевтического воздействия рационально рассматривать в зависимости от двух групп составляющих, а именно непосредственных факторов (характеристик интенсивности проводимых манипуляций) и опосредованных, к которым следует отнести влияние обстановки (времени, условий проведения), психосоматического состояния пациента, квалификации исполнителя манипуляций и др. Несмотря на значение опосредованных факторов, ведущее место при назначении того или иного мануального метода лечения, безусловно, занимают конкретные характеристики интенсивности используемых мануальных приемов, как по отдельности, так и в совокупности.

Таким образом, формируется алгоритм терапевтического процесса, который можно разделить на 3 этапа:

  1. решение о терапевтическом действии (исходя из диагноза, поставленного после медицинского обследования);
  2. выбор методики проведения вмешательства, в зависимости от поставленной цели и задач;
  3. технологический выбор манипуляций, в соответствии с избранной методикой.

Цели и задачи могут быть общие для многих заболеваний и в то же время специфические для каждого заболевания по отдельности. В свою очередь методика составляется по клиническому применению (эффективности) отдельных приемов в зависимости от стадии, уровня поражения.

Любая методика использования мануальных методов лечения включает воздействие на 3-х уровнях – прием, процедура, курс; каждый из которых условно может быть разделен на 4 части:

1. Вводная;

2. Подготовительная;

3. Основная;

4. Заключительная.

Однако вне зависимости от составных частей мануального воздействия, основное значение для дозирования имеют характеристики интенсивности: сила, темп, ритм, время, область (площадь), кроме того, коэффициент участия того или иного приема.

Показатель интенсивности (ПИ) мануального воздействия может быть ориентировочно рассчитан в условных единицах в зависимости от выше перечисленных характеристик и записан в следующей математической формуле:

ПИ=(kF)(S/t)/М

где

ПИ – показатель интенсивности;

F – сила мануального воздействия;

k – коэффициент участия мануального приема;

y – темп мануального воздействия;

– ритм мануального воздействия;

t – время мануального воздействия;

S – область (площадь) мануального воздействия;

М – составная часть мануального воздействия (прием, процедура, курс).

Таким образом, при оформлении назначения любого мануального терапевтического воздействия рационально более детально описывать методику воздействия с использованием выше перечисленных характеристик, выражая их в словесной или математической форме, тем самым строго регламентируя дозирование, как отдельного приема, так и процедуры и всего курса, в ожидании конкретного предполагаемого эффекта.

Глава 5. Программы реабилитации с использованием мануальных методов лечения при патологии опорно-двигательного аппарата. Лишь использование мануальных методов лечения, в соответствии с общими принципами реабилитации, с учетом результатов оценки функционального состояния ОДА, при условии четкой постановки цели и задач, и направленное на последовательное формирование отдельных элементов двигательного акта, способно обеспечить успех лечения и дать наиболее полную компенсацию или восстановление нарушенной двигательной функции.

Так, в программе реабилитации пациентов с пояснично-крестцовыми болями в стадии обострения следует использовать зональные мягкотканые техники мануального воздействия, в форме точечного массажа и суставные техники в нефизиологической амплитуде, в форме тракции. В стадии ремиссии – зональные мягкотканые техники, в форме сегментарного массажа, суставные техники, как в нефизиологической, так и в физиологической амплитуде, а также комбинированные мануальные техники, в форме активно-пассивных движений.

В программе реабилитации пациентов с контрактурами коленного сустава следует использовать в раннем послеоперационном периоде, после демонтажа дистракционного аппарата, региональные мягкотканые техники мануального воздействия и комбинированные техники в форме активно-пассивных движений. В позднем послеоперационном периоде, наряду с региональными мягкоткаными техниками, необходимо применять суставные техники в начале в физиологическом, а затем в нефизиологическом диапазоне.

В программе реабилитации пациентов с парезом мышц голеностопного сустава после сухожильно-мышечной пластики в первом периоде используются преимущественно комбинированные техники мануального воздействия (манипуляция+пассивно-активное движение) и суставные техники, выполняемые в форме пассивных движений в физиологическом диапазоне, а во втором – только комбинированные техники (активно-пассивные движения с противодействием).

Глава 6. Анализ эффективности использования мануальных методов лечения при патологии опорно-двигательного аппарата. Для обоснования эффективности разработанной системы дифференцированного применения мануальных методов лечения в комплексе реабилитационных мероприятий при патологии опорно-двигательного аппарата были проведены:

- анализ адекватности алгоритма назначения мануальных методов лечения характеристикам интенсивности, реализуемым непосредственно исполнителями мануального воздействия;

- анализ эффективности использования мануальных методов лечения в сравнении с возможностями аппаратных форм, представляющих собой аналог мануального воздействия;

- анализ эффективности использования мануальных методов лечения в качестве ведущего средства симптоматической терапии;

- анализ эффективности разработанных принципов использования мануальных методов лечения в комплексе реабилитационных мероприятий при патологии опорно-двигательного аппарата.

I) При анализе результатов исследования адекватности алгоритма назначения мануальных методов лечения характеристикам интенсивности, реализуемым непосредственно исполнителями мануального воздействия, несмотря на ограниченный размер выборочной совокупности, были получены данные, свидетельствующие о более развитом чувстве дифференциации мышечных усилий у массажистов (7 добровольцев мужского пола, средний возраст – 33,6 лет), чем у неспециалистов (6 добровольцев мужского пола, средний возраст – 27,8 лет).

Так же отмечено, что в зависимости от квалификационной категории, опыта работы массажиста способность к дифференциации мышечных усилий имеет отчетливую тенденцию к возрастанию.

В связи с чем можно заключить, что назначение массажных манипуляций в зависимости от предложенных силовых характеристик достаточно легко воспроизводимо, данный показатель может быть использован как один из квалификационных тестов, а тренировку на его развитие возможно применять в педагогическом процессе преподавания медицинского массажа на специализированных курсах.

При анализе звукового ряда воспроизводимого массажными манипуляциями (8 массажистов в возрасте от 25 до 42 лет) было выявлено, что для характеристики приемов поглаживания не свойственно понятие частота. Наиболее приемлемым в данном случае являлось определение количества туров, т.е. законченных проходов по всей массируемой поверхности. Наоборот, для приемов вибрации, т.к. они выполнялись стабильно, приемлемы частотные характеристики. Приемы растирания и разминания одновременно включают характеристики массажных туров и частоты воспроизведения приемов.

Наибольшие затруднения при строгом выполнении заданного темпа и ритма воздействия для массажистов представляют приемы растирания и разминания.

В проведенном исследовании была отмечена четкая зависимость между квалификацией того или иного исполнителя и количеством отклонений от заданных при назначении процедур параметров.

Не значительные погрешности в соблюдении темпа и ритма массажных манипуляций, тем не менее, не умоляют возможности дифференцированного дозирования мануального воздействия в соответствии с предложенными характеристиками темпа и ритма воздействия.

Анализ звукового ряда воспроизводимого массажными манипуляциями возможен с помощью предложенного способа (патент РФ на изобретение № 2221542/2004), как в практике контроля действий исполнителей (массажистов), так и в процессе обучения технике массажных приемов, ввиду простоты методики и доступности аппаратного обеспечения.

Таким образом, на основании полученных данных, можно сделать обобщающий вывод о том, что манипуляции, составляющие мануальные методы лечения, следует и возможно дозировать, изменяя характеристики интенсивности воздействия, а соответственно при назначении процедур строго их регламентируя.

II) Для анализа эффективности использования мануальных методов лечения в сравнении с возможностями аппаратных форм, представляющих собой аналог мануального воздействия, было проведено 2 серии исследований.

В 1-м исследовании принимали участие 3 группы испытуемых в количестве 46 человек, из которых 13 – практически здоровых добровольцев, 15 – пациентов с поясничным остеохондрозом со вторичными пояснично-крестцовыми болями и 18 пациентов с повреждениями капсульно-связочных структур коленного сустава после артроскопического оперативного вмешательства по поводу менискэктомии. Каждая из групп была разделена на 2 подгруппы: основную, включавшую процедуры ручного массажа, и контрольную, в которой испытуемым проводились процедуры с использованием аппарата Cellu M6®Keymodule i.

В результате сравнительного анализа ручного «классического» массажа и аппаратного массажа с использованием Cellu M6®Keymodule i фирмы LPG Systems были сделаны следующие выводы:

- Технические характеристики аппаратного массажа с использованием Cellu M6®Keymodule i близки к таковым характеристикам ручного массажа («классическая» техника). В наибольшей степени они соответствуют приемам растирания, разминания и вибрации.

- Физиологические эффекты аппаратного массажа с использованием Cellu M6®Keymodule i соответствуют аналогичным эффектам ручного массажа («классическая» техника). В наибольшей степени это соответствует действию на кожу, подкожную клетчатку и мышцы.

- Показания и противопоказания, как к ручному, так и к аппаратному (с использованием Cellu M6®Keymodule i) видам массажа, можно считать идентичными. В наибольшей степени эффективность аппаратного массажа проявляется у пациентов с избыточным весом, а ручного массажа при нормальных или сниженных значениях росто-весового показателя.

Во 2-ой серии исследований под наблюдением находилось 27 пациентов с посттравматическими контрактурами локтевого сустава, развившимися в результате внутрисуставных переломов. Давность ограничения амплитуды движения состояла от 6 мес. до 5 лет. Во всех случаях ограничение амплитуды движений значительно нарушало функции руки. Оперативное лечение (артролиз, удаление внутрисуставных тел и параартикулярных оссификатов) произведено 15 пациентам. Им всем накладывался шарнирно-дистракционный аппарат. В 5 случаях произведена хирургическая артроскопия локтевого сустава (удаление внутрисуставных тел и санация). 7 пациентов лечились консервативно.

Основную группу исследования составили 17 пациентов, у которых для разработки движений в локтевом суставе использовался аппаратный комплекс «Радуга-ЦИТО». В контрольную группу вошли 10 пациентов, которым в процессе лечебных мероприятий выполнялись пассивные движения по стандартной программе принятой в отделении реабилитации ЦИТО.

В результате исследований было выявлено, что включение устройства для восстановления функции суставов механотерапией «Радуга-ЦИТО» в процесс лечебных мероприятий при посттравматических контрактурах локтевого сустава позволяет значительно повысить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий в сравнении со стандартной методикой использования пассивных движений.

Использование комплекса показателей для управления электроприводом по принципу биологической обратной связи (БОС) по заданным предельным значениям суставного угла, угловой скорости, моментам вращения и динамическим силам позволяет подобрать индивидуальные адекватные режимы разработки движений в локтевом суставе в каждом конкретном случае.

Внедрение в клиническую практику модификаций аппарата «Радуга-ЦИТО» для других суставов может являться перспективным направлением современной травматологии и ортопедии и потенциально способно значительно повысить эффективность лечения посттравматических контрактур различной локализации.

Однако следует указать на то, что сама по себе механотерапия без сочетания с упражнениями лечебной гимнастикой и другими формами лечебной физической культуры, не в состоянии обеспечить полноценного восстановления функции, а в особенности выработать адекватный имеющемуся состоянию алгоритм движения. Вследствие чего механотерапию, в том числе и с использованием, аппаратов Cellu M6®Keymodule i и «Радуга-ЦИТО», можно рассматривать только в качестве дополнения, а не самостоятельной формы монотерапии, к лечебным мероприятиям, используемым на первых этапах функционального лечения при патологии опорно-двигательного аппарата. В свою очередь, достижения современного медицинского приборостроения способны воспроизводить аналогичные мануальным механотерапевтические воздействия, однако, не в состоянии в полной мере заменить уникальную ручную работу специалиста по мануальным методам лечения и добиться всей полноты физиологических эффектов мануального воздействия.

III) При анализе эффективности использования мануальных методов лечения в качестве симптоматической терапии, за период с 1993 по 2004 гг. было выявлено 101 пациент (29 мужского и 72 женского пола) проходивших лечение в подразделениях ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова после предварительного лечения с использованием преимущественно мануальных методов лечения в качестве симптоматической терапии, вызвавших разного рода осложнения и негативные реакции. Из них 79 проводились манипуляции суставного характера (64 на суставах позвоночника, 15 на суставах конечностей) и 22 мягкотканые манипуляции (массаж).

Основными причинами возникновения подобных негативных результатов стали:

    1. проведение мануальных методов лечения с пациентами, предварительно не обследованными, т.е. без точного диагноза.
    2. выполнение манипуляций у недообследованных больных, т.е. с неверно установленным диагнозом. Это относиться в большей степени к наследственным системным заболеваниям скелета, опухолям и опухолеподобным заболеваниям.
    3. выполнение приемов мануального лечения при состояниях, которые можно отнести к противопоказаниям к подобному лечению, т.е. не верно выбранная тактика лечения.

Так, были выявлены следующие закономерности:

- мануальные методы лечения при диагнозе: Диспластический сколиоз используются почти в 10% случаев

- при систематическом использовании мануальных методов лечения прогрессирование сколиотической деформации наблюдается через 3-12 месяцев в 100 % случаев.

Таким образом, можно заключить, что регулярное проведение курсов манипуляционного лечения (суставных техник) мобилизирующего характера у пациентов с диспластическим сколиозом не способствует ни стабилизации, ни коррекции деформации позвоночника.

Аналогичные выводы правомерно сделать относительно использования мануальных методов лечения при врожденном сколиозе, спондилолистезе, опухолях и опухолеподобных заболеваниях скелета (остеоид-остеома, остеобластома и др.)

  1. не адекватная состоянию пациента выбранная техника мануального воздействия. Это касается, прежде всего, использования пассивных движений при несовершенном остеогенезе, посттравматических контрактурах суставов конечностей; массажных манипуляций при эозинофильной гранулеме, метастатических раковых поражениях структур опорно-двигательного аппарата.

Обобщая полученные данные можно заключить, что возникновение описанных негативных реакций является следствием низкой квалификации специалистов, использующих в своей практике мануальные методы лечения и, прежде всего по травматологии-ортопедии, а так же отсутствия единого методологического подхода к назначению процедур мануального воздействия.

Однако следует указать на тот факт, что данные цифры нельзя брать за абсолютные значения. Тому несколько причин:

  • в ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова пациенты приходят, как правило, с ухудшением состояния или по направлению для продолжения лечения;
  • не все пациенты сообщают о случаях мануальной терапии, как и не все врачи выспрашивают и регистрируют факт лечения у мануального терапевта, не придавая ему должного значения.

Принимая во внимание данные факты можно говорить, как об увеличении, так и снижении числа возможных осложнений мануальной терапии. Тем не менее, наличие даже выявленных случаев осложнений может свидетельствовать о сомнительности использования мануальных методов лечения в качестве монотерапии и порочности симптоматического подхода к назначению мануальных процедур, что напрямую согласуется с принципами использования мануальных методов лечения в системе реабилитационных мероприятий на этапах построения движений изложенными ранее.

IV) Эффективность проведенного лечения с использованием мануальных методов лечения применявшихся в соответствии с предлагаемыми принципами, исследовали в ближайшие сроки (по окончанию курса реабилитации) с помощью клинических и функциональных методов по разработанной методике комплексного исследования функционального состояния ОДА.

Результаты оценивались по группам исследования, распределенными в соответствии с нозологической формой заболевания.

Пациенты с пояснично-крестцовыми болями, развившимися на фоне поясничного остеохондроза, составили самую многочисленную группу – 532 человека. Преимущественно все они проходили лечение в отделение реабилитации ЦИТО в амбулаторном режиме или находились в стационаре, в подразделениях ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова, на консервативном лечении. В целях формализации медицинской информации рассматривали острые поясничные боли – как люмбаго, подострые и хронические – люмбальгия.

В результате проведенных исследований, по данным Четырехсоставной Визуально-Аналоговой Шкалы Боли (Quadruple Visual Analogue Scale) было выявлено, что значимость болевого синдрома после проведенных лечебных мероприятий с использованием мануальных методов лечения существенно уменьшалась.

В особенности следует отметить, что в группе «люмбалгия» снижение интенсивности болей происходило за счет увеличения доли показателя «умеренная боль», в то время как в группе «люмбаго» более значимое увеличение значений отмечалось за счет показателя «слабая боль».

Следует отметить, что достоверное (р<0,05) снижение интенсивности болевых ощущений в большей степени определялось в группе «люмбаго».

При анкетировании пациентов с пояснично-крестцовым болевым синдромом с использованием Опросника Роланда-Морриса «Боль в Нижней части Спины и Нарушение Жизнедеятельности» (Low Back Pain and Disability Questionnaire, Roland-Morris) выявлено, что более выраженное снижение показателей нарушения жизнедеятельности в связи с болями в спине было отмечено в группе «люмбаго», в отличие от группы «люмбалгия». Данные анкетирования до и после лечения были достоверно значимы (р<0,05).

Опосредованно, по результатам Опросника Роланда-Морриса, можно заключить, что у пациентов после лечения также повысилась и самооценка общих функциональных возможностей.

При исследовании анталгических зон выявлена следующая тенденция. Если при люмбаго зоны болезненности в 79% случаев определялись в мышцах, то при люмбалгии, преимущественно в подкожной клетчатке (56%). При этом для люмбаго были характерны участки распространенного гипертонуса мышц, а для люмбалгии, наряду с миогилезами (БМУ), соединительно-тканные зоны гипералгезии.

С помощью тонусометрии определялось напряжение паравертебральных мышц поясничной области в покое и при максимальном напряжении. В результате при болевом поясничном синдроме, обусловленном остеохондрозом позвоночника, тонус мышц в состоянии покоя значительно увеличивался, а при максимальном напряжении уменьшался. При этом показатель эффективности сокращения мышцы уменьшался в 1,5 раза (68%). Кроме того, отмечалась асимметрия показателей тонуса, как в состоянии покоя, так и напряжения. Это свидетельствовало о преобладании одностороннего поражения паравертебральных мышц или превалировании патологического процесса одной стороны над другой. После лечения в связи с уменьшением напряжения паравертебральных мышц уменьшался и показатель тонуса в покое. Наоборот, показатель тонуса при максимальном напряжении значимо возрастал. Показатель эффективности мышечного сокращения приближался к показателю контрольной группы (98%). Также уменьшался и коэффициент асимметрии, как в покое, так и при максимальном напряжении.

Для определения эффективности сокращения мышц по отношению к аналогичному показателю контрольной группы пользовались также стандартной 6-ти бальной шкалой. Исходя из анализа результатов тонусометрии, был сделан вывод о высоких функциональных возможностях паравертебральных мышц пациентов с пояснично-крестцовыми болями во всех группах исследования. Несмотря на наличие дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике и выраженного болевого синдрома, показатель эффективности сокращения мышц был на достаточно высоком уровне – 4±0,5 балла. После лечения он увеличивался до 5±0,5 у всех пациентов.

У всех больных до лечения имелось снижение суммарной биоэлектрической активности (БА) паравертебральных мышц. В то же время обнаружено, что на стороне более выраженного болевого синдрома, в 39% случаев имело место увеличение биоэлектрической активности до 138,7±11,7 мкВ, а на противоположной – снижение до 96,4±11,2 мкВ (p<0,05). После лечения отмечено достоверное увеличение биоэлектрической активности во всех группах больных и уменьшение коэффициента асимметрии БА.

Следовательно, при пояснично-крестцовом болевом синдроме у больных, страдает функциональное состояние паравертебральных мышц, имеется их асимметричное поражение со снижением биоэлектрической активности, нарушением функции сокращения мышц. В процессе лечения происходит восстановление до значений, приближающихся к норме.

В 74 % случаев, в результате использования мануальных методов лечения, достоверно (р<0,05) определялась смена типичного вазомоторного рефлекса на явления белого и красного кожного дермагрофизма в области паравертебральных зон поясничного отдела позвоночника. Данный факт расценивался, как нормализация вегетативной регуляции тонуса капилляров.

Такие показатели, как мышечная сила, выносливость к статической и динамической нагрузке, характеристики локомоций, в результате использования мануальных методов лечения принципиально не изменялись. Тенденция к повышению этих показателей, определяемая на начальных этапах лечебных мероприятий при использовании мануальных методов, была не достоверной (р>0,05). Таким образом, можно заключить, что применяемые мануальные методы лечения не влияют на прямую на изменение данных показателей.

Динамику изменения визуальных характеристик формы спины, положения таза, в 65 случаях определяли при помощи компьютерной оптического топографии. В результате, у всех пациентов было отмечено, снижение показателей асимметрии и отклонения относительно средней линии тела после проведения мануальных вмешательств.

Выраженной разницы в результатах рентгенографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии до и после лечения не определялось.

Пациенты с разгибательными контрактурами коленного сустава, развившимися в результате оперативного удлинения бедренного сегмента нижней конечности в связи с врожденным и посттравматическим укорочением, укорочением, развившимся на почве гематогенного остеомиелита, а также вследствие системных заболеваний скелета (ахондроплазия, гипохондроплазия), составили группу из 125 человек. Большинство пациентов (86,7%) проходило оперативное лечение в отделениях детской ортопедии и детской костной патологии и подростковой ортопедии ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова. Оперативное вмешательство по поводу удлинения бедренного сегмента нижней конечности заключалось в наложении аппаратов компрессионно-дистракционного остеосинтеза наружной фиксации (аппарат Илизарова, модели аппарата Волкова-Оганесяна, спице-стержневые конструкции различной модификации, в том числе аппарат внеочагового остеосинтеза «СТАУДТК»).

Амплитуда движений в коленном суставе – наиболее яркий показатель функции. В результате проведенного лечения с использование мануальных методов лечения по разработанной программе была отмечена выраженная положительная динамика для этого показателя.

Особо следует отметить, что основное увеличение сгибания голени происходило за счет полного восстановления функции в физиологических пределах нормы (5 баллов), а также переход из функционально невыгодной (3 балла) в группу функционально выгодной ограниченной подвижности (4 балла). Данные гониометрии до и после лечения были достоверно значимы (р<0,05).

Однако в 2% случаев, когда коррекция длины нижней конечности осуществлялась, как на бедренном компоненте, так и на голени одновременно, без дополнительных оперативных вмешательств не удавалось добиться значимого улучшения функции сустава.

В среднем за курс (№ 15) достигалось увеличение объема движений на 25-30°, при этом активное сгибание голени отставало от пассивного на 10°.

При оценке выполнения функциональных заданий в результате лечения с помощью «Функциональной Шкалы для Нижней Конечности» (Lower Extremity Functional Scale) в 94% случаев был отмечен переход на один уровень вверх, преимущественно (67%) из группы «умеренные трудности» в группу «небольшие трудности».

Выраженная положительная динамика определена в изменении механических свойств подкожной клетчатки. Так, линейное смещение тканей в горизонтальной и вертикальной плоскостях в результате лечения составило в среднем соответственно 2,5±0,5 см и 3,5±0,5 см. Тем не менее, различия показателей клинической эффективности, которую оценивали по результатам линейного смещении у 37 больных были не достоверными. Данный факт связывался с малой статистической выборкой.

Некоторые особенности были отмечены в этой же группе пациентов при изменении мышечного тонуса, в частности показателя эффективности сокращения мышц. Если изначально разница между тонусом покоя и тонусом напряжения достоверно составляла в среднем 17±3 УЕ, то после курса лечебных мероприятий с использованием мануальных методов по предложенной программе, составила 44±4,5 УЕ. Данный факт объяснялся преимущественным снижением тонуса покоя.

Результаты проводимой электромиографии (до и после процедур) свидетельствовали о снижении суммарной биоэлектрической активности 4-х главой мышцы бедра после выполненных мероприятии с использованием мануальных методов лечения. Данный факт связывался с реализацией рефлекса растяжения мышц. Показатели суммарной биоэлектрической активности заинтересованной стороны приближались к аналогичным показателям здоровой по окончании курсового лечения.

Исходный уровень силовых возможностей и мышечной выносливости отличался недостоверно (р>0,005), после курса лечебных мероприятий данные показатели имели только тенденцию к увеличению (р>0,05).

Сколько-нибудь значимой динамики изменений по данным рентгенографии и компьютерной томографии отмечено не было.

Для оценки степени кровенаполнения мягких тканей использовался метод УЗ-дуплексного сканирования сосудов. Как правило, отмечалось повышение васкуляризации в проекции 4-х главой мышцы бедра заинтересованной конечности, а так же усиление общего кровотока.

Группа пациентов после проведенной сухожильно-мышечной пластики в связи парезом переартикулярных мышц голеностопного сустава составила 58 человек. Преимущественно оперативное вмешательство проводилось в отделение детской травмы ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова.

Функциональные исходы изучены у 28 (48,3%) больных, имевших ту или иную степень нейрогенной деформации стопы. Неудовлетворительные результаты отмечены в 2-х наблюдениях, что связывали с большой давностью (более 2-х лет) и тяжестью поражения ветвей малоберцового нерва, повлекших не только функциональные (снижение мышечной силы < 2 баллов), но и структурные изменения ОДА. В одном случае не смогли проследить результаты лечения, вследствие перемены пациентом места жительства.

В процессе лечения амплитуда движений в голеностопном суставе (средние значения) в 78% случаев изменялась от 3 до 4 баллов, т.е. пациенты переходили из категории «подвижность ограничена в функционально не выгодных пределах» в категорию «подвижность ограничена в функционально выгодных пределах». В 11 % случаев была достигнута практически полная подвижность, без ограничений, в физиологических пределах нормы (5 баллов) и в 6% случаев переход из категории «анкилоз в функционально невыгодном положении» (2 балл) в категорию «подвижность ограничена в функционально невыгодных пределах» (3 балла).

Анализируя возможность выполнения функциональных заданий с помощью «Функциональной Шкалы для Нижней Конечности» (Lower Extremity Functional Scale) практически во всех случаях был отмечен переход на один уровень вверх: 81% – из группы «умеренные трудности» в группу «небольшие трудности» и 19% – из группы «небольшие трудности» в группу «нет трудностей».

Наиболее выраженная положительная динамика определялась в группе повреждения поверхностной ветви малоберцового нерва. Менее значимые результаты были отмечены в группе повреждения общего малоберцового нерва. Полученные данные достоверно различались (р<0,05).

Оценку динамики изменения мышечной силы при мануальном мышечном тестировании основных переартикулярных мышечных групп голеностопного сустава проводили до, на 3-5 день после оперативного вмешательства и в конце курса реабилитации по предложенной программе.

Исходный уровень силовых возможностей во всех мышечных группах отличался недостоверно (р>0,005). Однако, после курса реабилитации по предложенной программе, показатели значимо увеличивались во всех группах (р<0,05).

В результате была подтверждена закономерность – чем меньше изначальная сила мышцы, тем хуже результаты лечения и наоборот. Во всех случаях, когда мышечная сила пересаживаемой мышцы соответствовала >4 баллам, по окончанию курса лечения (№20) ее силовые возможности возвращались к исходным значениям.

Аналогичная тенденция (переход от 3 до 4 баллов) определялась при исследовании выносливости мышц к статической и динамической нагрузке. Прирост средневзвешенной бальной оценки составил 1,325.

Тем не менее, электромиографическая картина у больных данной группы исследования отличалась значительным многообразием. Так, у 79 % больных структура ЭМГ была изменена практически во всех мышцах как дистальных, так и проксимальных отделах пораженной нижней конечности, у 21 % только дистальных. При этом электрогенез четырехглавых мышц бедер был снижен, но существенной разницы по амплитуде в сравнении со здоровой стороной отмечено не было.

Анализ результатов ЭМГ переартикулярных мышц заинтересованного голеностопного сустава показал, значительное снижение средних показателей амплитуды биоэлектрической активности паретичных мышц в зависимости от пораженной ветви малоберцового нерва. После сухожильно-мышечной пластики и проведенного курса реабилитации с использованием мануальных методов лечения по предложенной программе, ЭМГ показатели паретичных мышц практически не изменялись, а биоэлектрическая активность пересаженной мышцы характеризовалась усилением и группировкой колебаний в ритмические разряды и появлением спонтанных вспышек на фоне произвольного мышечного сокращения. Данный факт расценивался, как свидетельство переобучения (адаптации) мышечной функции к новым условиям пересаженной мышцы.

Без динамики ЭМГ картина определялась у 5% больных, у которых наблюдалось резкое снижение частоты следования биоэлектрических потенциалов, изменение полифазности и увеличение синхронизации сигналов биоэлектрической активности, что было характерно для грубых и длительно сохраняющихся поражениях общего малоберцового нерва.

Ни в одной из 3-х групп исследования не было отмечено каких-либо негативных реакций или осложнений состояния пациентов вследствие применения мануальных методов лечения.

Таким образом, при анализе всех 3-х групп основного исследования по определению эффективности разработанных принципов использования мануальных методов лечения в комплексе реабилитационных мероприятий, следует закономерный вывод о том, что предлагаемые программы реабилитации, включающие мануальные методы лечения, являются оптимальными для восстановления или компенсации нарушенной функции ОДА и их практическая реализация полностью соответствует заявленным теоретическим предпосылкам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Предложенный способ дифференциации мышечных усилий у массажистов может быть использован как один из квалификационных тестов, а тренировку на развитие данного качества, возможно использовать в педагогическом процессе преподавания медицинского массажа на специализированных курсах.
  2. Анализ звукового ряда воспроизводимого массажными манипуляциями с помощью предлагаемого способа, возможно использовать, как в практике контроля действий исполнителей (массажистов), так и в процессе обучения технике массажных приемов.
  3. При оформлении назначения любого мануального терапевтического воздействия рационально более детально описывать методику воздействия, выражая в словесной или математической форме, тем самым строго регламентируя дозирование, как отдельного приема, так и процедуры и всего курса, в ожидании конкретного предполагаемого эффекта.
  1. Первое место в комплексе реабилитационных мероприятий занимают не аппаратные, а ручные методики, так как несмотря на достижения современного медицинского приборостроения, способные воспроизводить аналогичные мануальным механотерапевтические воздействия, они однако, не в состоянии в полной мере заменить уникальную ручную работу специалиста по мануальным методам лечения и добиться всей полноты физиологических эффектов мануального воздействия.
  2. В программе реабилитации пациентов с пояснично-крестцовыми болями в стадии обострения следует использовать зональные мягкотканые техники мануального воздействия, в форме точечного массажа и суставные техники в нефизиологической амплитуде, в форме тракции. В стадии ремиссии – зональные мягкотканые техники, в форме сегментарного массажа, суставные техники, как в нефизиологической, так и вы физиологической амплитуде, а также комбинированные мануальные техники, в форме активно-пассивных движений.
  3. В программе реабилитации пациентов с контрактурами коленного сустава следует использовать в первом подпериоде (ранний послеоперационный, после демонтажа дистракционного аппарата) региональные мягкотканые техники мануального воздействия и комбинированные техники в форме активно-пассивных движений. Во втором подпериоде (позднем послеоперационном), наряду с региональными мягкоткаными техниками необходимо применять суставные техники в начале в физиологическом, а затем в нефизиологическом диапазоне.
  4. В программе реабилитации пациентов с парезом переартикулярных мышц голеностопного сустава после сухожильно-мышечной пластике в первом периоде используются преимущественно комбинированные техники мануального воздействия (манипуляция+пассивно-активное движение) и суставные техники, выполняемые в форме пассивных движений в физиологическом диапазоне, а во втором – только комбинированные техники (активно-пассивные движения с противодействием).

ВЫВОДЫ

  1. Мануальные методы лечения, традиционно использующиеся в комплексе реабилитационных мероприятий, представляют собой форму проведения терапевтического воздействия с применением рук для лечения больного с целью устранения функциональных нарушений, а не структурных изменений органов и систем.
  2. В зависимости от техники выполнения, существующие мануальные методы лечения, можно разделить на три основные группы: мягкотканые, суставные и комбинированные. Классифицировать технические приемы мануальных методов лечения следует, учитывая их биомеханические особенности, а также по области и характеру производимого воздействия на следующие группы: массажные приемы, пассивные движения и терапевтические двигательные действия.
  3. Дозировать мануальное воздействие, рассматриваемое как терапевтический фактор механической природы, нужно основываясь на физиологических эффектах, биомеханических особенностях самих манипуляций и характере патологического состояния, при котором производится воздействие.
  4. Описать методику, при оформлении назначения любого мануального терапевтического воздействия, возможно, как в словесной, так и в математической форме, тем самым строго регламентируя дозирование, как отдельного приема, так и процедуры и всего курса в целом.
  5. Существует высокая положительная корреляция между квалификацией исполнителя мануального воздействия и числом отклонений от заданных при назначении процедур параметров: дифференциации мышечных усилий, темпа и ритма воспроизведения манипуляций.
  6. Использование цифровой видео- и аудиозаписи выполнения мануальных приемов с последующим их компьютерным статистическим и визуальным анализом (патент РФ на изобретение № 2221542/2004) позволяет объективно оценить частотные, амплитудные и пространственно-временные характеристики мануального воздействия (темп, ритм и др.), что обеспечивает повышение эффективности обучения персонала и стандартизацию условий при изучении физиологических эффектов возникающих после применения мануальных методов лечения.
  7. В связи с физиологической направленностью мануальных методов лечения на коррекцию кондиционных способностей изолированной мышцы или мышечной группы (тонус, сила, выносливость, гибкость, скорость и др.), они должны использоваться на первых этапах процесса построения движения и рассматриваться, как важнейший элемент начальных этапов реабилитационных мероприятий при патологии опорно-двигательного аппарата, а оценка эффективности мануального воздействия должна быть направлена на исследование нарушений именно этих функциональных характеристик.
  8. Использование мануальных методов лечения, в качестве монотерапии или как способа самостоятельного лечения, без постановки структурного диагноза, ведет к возникновению значительного числа осложнений при патологии опорно-двигательного аппарата (ятрогенные переломы, прогрессирование деформации и др.). Основными причинами возникновения негативных результатов при использовании мануальных методов лечения являются: проведение мануальных методов лечения с пациентами, предварительно не обследованными, т.е. без точного диагноза; выполнение манипуляций у недообследованных больных, т.е. с неверно установленным диагнозом; выполнение приемов мануального лечения при состояниях, которые можно отнести к противопоказаниям к подобному лечению, т.е. не верно выбранная тактика лечения; не адекватная состоянию пациента выбранная техника мануального воздействия.
  9. Сравнительный анализ ручного «классического» массажа и аппаратного массажа с использованием Cellu M6®Keymodule i фирмы LPG Systems определил, что технические характеристики, а соответственно и физиологические эффекты аппаратного массажа близки к таковым характеристикам ручного массажа.
  10. Включение устройства для восстановления функции суставов механотерапией «Радуга-ЦИТО» в процесс лечебных мероприятий при посттравматических контрактурах локтевого сустава позволяет значительно повысить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий в сравнении со стандартной методикой использования пассивных движений.
  11. Использование мануальных методов лечения (преимущественно мягкотканых техник) при пояснично-крестцовом болевом синдроме, обеспечивает выраженное снижение болевого синдрома у 94% пациентов. По данным Четырехсоставной Визуально-Аналоговой Шкалы Боли и Опросника Роланда-Морриса при «люмбалгиях» снижение интенсивности болей происходит за счет увеличения доли показателя «умеренная боль», в то время как при «люмбаго» в большей степени это происходит за счет роста показателя «слабая боль».
  12. Применение мануальных методов лечения (преимущественно суставных техник) в 98% случаев приводит к увеличению амплитуды движений при разгибательной контрактуре коленного сустава после оперативного удлинения бедра. По результатам выполнения функциональных заданий («Функциональная Шкала для Нижней Конечности») после лечения 94% пациентов переходят из группы «умеренные трудности» в группу «небольшие трудности».
  13. Включение мануальных методов лечения (преимущественно комбинированных техник) в программу реабилитации при сухожильно-мышечной пластике, позволяет существенно улучшить функциональные характеристики мышц голени. Амплитуда движений в голеностопном суставе в 78% случаев увеличивается, что обеспечивает переход пациентов из категории «подвижность ограничена в функционально невыгодных пределах» в категорию «подвижность ограничена в функционально выгодных пределах», у 11 % пациентов она восстанавливается полностью.
  14. Последовательность выполнения мануальных приемов, которая учитывает этапы формирования двигательного акта, биомеханические характеристики самих манипуляций и фазы патологического процесса дает наиболее полную компенсацию или восстановление нарушенной двигательной функции.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Применение методов психологической диагностики в вопросе изучения действия на организм разных видов поглаживания при процедуре общего массажа // Материалы науч. сессии педиатрического факультета, посвящ. 75-летию Омской мед. академии «Педиатрический факультет ОГМА – практическому здравоохранению». – Омск, 1995, – С. 98-99.
  2. История массажа. Забытые секреты мастерства. – М., 1996. – 158 с.
  3. Теоретические аспекты реадаптации детей с наследственными заболеваниями скелета // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 1999. – № 2. – С. 55-58. (соавт. Цыкунов М.Б., Михайлова Л.К., Косов И.С.)
  4. Принципы объективной оценки функции органов движения и опоры в процессе медицинской реабилитации // Материалы науч.-практ. конф. «Медицина, физкультура и спорт. Итоги и перспективы развития». – Ижевск, 2000. – С. 80. (соавт. Цыкунов М.Б., Косов И.С.)
  5. Программы реабилитации при вертеброгенных болевых синдромах у детей и подростков // Материалы совещания главных детских ортопедов-травматологов России. – Светлогорск, СПб, 2002. – С. 268. (соавт. Цыкунов М.Б., Малахов О.А., Бут-Гусаим И.А.)
  6. Способ определения частоты воспроизведения приемов массажного воздействия // Бюллетень РАСМИРБИ. – 2002. – №6. – С.13.
  7. Определение частотных характеристик массажного воздействия // Материалы IV Всероссийского съезда специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины. – Ростов-на-Дону, 2002. – С.25.
  8. Система реабилитационных мероприятий при спондилогенных неврологических расстройствах у больных со сколиотическими деформациями // Тезисы докладов VII Съезда травматологов-ортопедов России. – Томск: STT, 2002. – Т. 1. – С. 528. (соавт. Цыкунов М.Б.)
  9. Способ определения частотных характеристик массажного воздействия // ЛФК и массаж. – 2002. – № 2. – С. 33-35.
  10. Способ определения частоты воспроизведения приемов массажного воздействия // Вестник Российского государственного медицинского университета. – 2003. – №2 (28). – С.239.
  11. Значение дифференциации мышечных усилий в работе массажистов // ЛФК и массаж. – № 5 (8). – 2003. – С. 36-38.
  12. Комплексное консервативное лечение при остеохондрозе позвоночника у детей и подростков с пояснично-бедренной экстензионной ригидностью // Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России «Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения». – Волгоград; СПб, 2003. – С. 211-212. (соавт. Малахов О.А., Цыкунов М.Б., Казьмина Е.А.)
  13. Комплексное применение ЛФК и криотерапии при повреждениях хрящевых и капсульно-связочных структур коленного сустава // Пособие для врачей. – М.: ЦИТО, 2003. – 19 с. (соавт. Цыкунов М.Б., Орлецкий А.К., Смирнов М.Л.)
  14. Современные технологии оценки эффективности корригирующей гимнастики // Журнал РАСМИРБИ. – 2004. – № 3 (12). – С. 31. (соавт. Федорова С.А., Малахов О.А.)
  15. Основы мануальной техники массажа (теория и практика). – М.: Тетра-Фарм, 2004. –104 с.
  16. Принципы комплексного применения мануальных технологий в системе реабилитации детей с патологией опорно-двигательного аппарата // Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». – Воронеж, СПб, 2004. – С. 59. (соавт. Миронов С.П., Цыкунов М.Б.)
  17. Оценка эффективности консервативной коррекции статических деформаций методом компьютерной топографии // Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». – Воронеж, СПб, 2004. – С. 113-114. (соавт. Цыкунов М.Б., Малахов О.А., Федорова С.А.)
  18. Способ определения частотных характеристик массажного воздействия. // Патент РФ на изобретение № 2221542/2004. (соавт. Цыкунов М.Б.)
  19. Основные направления и перспективы клинического использования роботных систем для манипуляции на мягких тканях // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. – 2004. – № 2. – С. 3-5. (соавт. Разумов А.Н., Саморуков А.Е., Головин В.Ф.)
  20. Мануальные методы лечения в системе реабилитации пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата // Тезисы докладов VI городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем». – М., 2004. – С. 211. (соавт. Миронов С.П., Цыкунов М.Б.)
  21. Эффективность применения программно-аппаратного комплекса «Радуга-ЦИТО» для объективной оценки стойкости контрактур локтевого сустава // Тезисы докладов VI городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем». – М., 2004 – С.249. (соавт. Миронов С.П., Цыкунов М.Б., Селезнев Н.Б.)
  22. Восстановительное лечение спортсменов и артистов балета после артроскопической стабилизации коленного сустава при повреждении передней крестообразной связки // Тезисы докладов VI городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем». – М., 2004. – С. 165. (соавт. Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б., Тимченко Д.О.)
  23. Современная технология восстановления функции локтевого сустава при посттравматических контрактурах // Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации. – 2004. – № 2 (6). – С. 10-13. (соавт. Миронов С.П., Цыкунов М.Б., Селезнев Н.Б., Куролес В.К.)
  24. Реабилитация детей и подростков после оперативного лечения нестабильности тазобедренного сустава // Пособие для врачей. – М.: ЦИТО, 2004. – 16 с. (соавт. Малахов О.А., Цыкунов М.Б., Кожевников О.В., Грибова И.В., Шарпарь В.Д., Коллеганова Т.Б.)
  25. Современные технологии оценки эффективности консервативных методов лечения статических деформаций позвоночника // Тезисы докладов VI городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем». – М.: 2004. – С. 316. (соавт. Цыкунов М.Б., Малахов О.А., Федорова С.А.)
  26. Массаж при коррекции функциональных нарушений структур опорно-двигательного аппарата // Журнал РАСМИРБИ. – 2005. – №2 (15). – С. 40-43.
  27. Реабилитационная программа при пояснично-крестцовом болевом синдроме у больных коксартрозом // Журнал РАСМИРБИ. – 2005. – №3 (16). – С. 19. (соавт. Сикирин А.Б., Голубев В.Г.)
  28. Ошибки и осложнения при использовании мануальных методов лечения у пациентов с патологией органов движения и опоры // Мануальная терапия. – 2005. – № 2 (18). – С. 56. (соавт. Миронов С.П., Цыкунов М.Б.)
  29. Методика массажа с использованием CELLU M6 Keymodule i при повреждениях капсульно-связочного аппарата коленного сустава и ее эффективность // ЛФК и массаж. – 2005. – №4 (19). – С. 29-34. (соавт. Цыкунов М.Б.)
  30. Сравнение эффективности ручного классического массажа и аппаратного массажа с использованием Cellu M6 Keymodule i при поясничном остеохондрозе // Медицинская реабилитация. – 2005. – №1 (3). – С. 38-43. (соавт. Цыкунов М.Б.)
  31. Ошибки и осложнения при использовании мануальных методов лечения у пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы». – Курган: РНЦ «ВТО», 2005. – С. 92. (соавт. – Миронов С.П., Цыкунов М.Б.)
  32. Новые технологии в реабилитации при повреждениях и заболеваниях крупных суставов // Материалы II международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация». – М, 2005. – С. 89. (соавт. Цыкунов М.Б.)
  33. Программа реабилитации при пояснично-крестцовом болевом синдроме у больных коксартрозом // Журнал РАСМИРБИ. – 2005. – № 3 (16). – С. 15-17. (соавт. Цыкунов М.Б., Сикирин А.Б.)
  34. Новые технологии в реабилитации повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы у детей и подростков // Материалы Х юбилейного Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». – СПб: «Человек и здоровье», 2005. – С. 154. (соавт. Цыкунов М.Б.)
  35. Новые технологии в реабилитации при повреждениях и заболеваниях крупных суставов // Материалы II международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация». – М, 2005. – С. 89. (соавт. Цыкунов М.Б.)
  36. Современные подходы к профилактике формирования контрактур коленного сустава у детей в процессе хирургической коррекции длины бедренного сегмента на фоне аномалий его развития // Вопросы современной педиатрии. – 2006. – том 5. – №1. – С. 356. (соавт. Малахов О.А., Кожевников О.В., Затона Д.Б.)
  37. Методология использования мануальных методов лечения при патологии опорно-двигательного аппарата // Материалы Международного конгресса «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке» – М.: РМАПО, 2006. – С. 132-133. (соавт. Миронов С.П., Цыкунов М.Б.)


 
Авторефераты диссертаций  >>  Авторефераты по Медицине



наверх

<
 
<<  ГЛАВНАЯ   |    КОНТАКТЫ
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.