Влияние анемии на показатели качества жизни у больных на программном гемодиализе
На правах рукописи
ДОРУ-ТОВТ ВИКТОР ПЕТРОВИЧ
Влияние анемии на показатели качества жизни
у больных на программном гемодиализе
Специальность:
14.01.04- внутренние болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
2011
Работа выполнена в Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Громов Михаил Иванович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Есаян Ашот Мовсесович
доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Игоревич
Ведущая организация: ФГУ «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей экспертов Федерального медико-биологического агентства».
Защита состоится «8» сентября 2011 года в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Автореферат разослан «___»__________2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Соколова Людмила Андреевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Нефрогенная анемия – одно из ранних осложнений хронической болезни почек (ХБП). Как правило, анемия наблюдается уже при снижении скорости клубочковой фильтрации меньше 60 мл/мин. Анемии особенно выражена у больных с терминальной стадией почечной недостаточности к началу заместительной почечной терапии и широко распространена при всех видах заместительной почечной терапии, однако наибольшее число больных с анемией наблюдается на программном гемодиализе. При отсутствии лечения анемии, уровень гемоглобина менее 100 г/л наблюдается у 90% гемодиализных больных (Рябов С.И., 1995; Добронравов В. А., Смирнов А.В., 2005; Бибков Б.Т., Томилина Н.А., 2009).
Несмотря на множественный генез анемии, решающий вклад в ее патогенез вносит дефицит выработки эндогенного эритропоэтина в почках (Румянцев А.Г. и др. 2002, Eschbach J.W. et al., 1987). До появления препаратов рекомбинантного человеческого эритропоэтина (рчЭПО), коррекция анемии у больных на гемодиализе была трудноразрешимой задачей и решалась главным образом при помощи гемотрансфузий, что повышало риск немедленных трансфузионных реакций, передаче вирусных инфекций, перегрузке железом, сенсибилизации (Гуревич К.Я. и др., 2004; Шило В.Ю. и др., 2004). Внедрение в клиническую практику препаратов рчЭПО с 1985 г. не только революционным образом повлияло на эффективность лечения анемии, но и в целом изменило представление об адекватности заместительной почечной терапии (Шостка Г.Д. и др., 2005). За последние 20 лет было опубликовано множество руководств и рекомендаций по лечению нефрогенной анемии (Гуревич К.Я. и др., 2004; Ватазин А.В. и др.2005). Параллельно проводились международные исследования (Locatelli F. et al., 2003), в которых оценивались уровень гемоглобина (Hb) при лечении анемии у диализных пациентов разных стран и факторы, влияющие на дозы рчЭПО и достижение целевого уровня Hb, на связь коррекции анемии с выживаемостью больных. Как показали результаты рандомизированных исследований, лечение нефрогенной анемии непосредственно снижает общую заболеваемость больных, главным образом за счет сердечно-судистых и инфекционных осложнений (Collins A.J. et al., 1998). Было показано, что достижение целевого Hb сопровождается обратным развитием гипертрофии левого желудочка, улучшением показателей качества жизни (КЖ) больных, улучшением когнитивной и половой функций, повышением показателей выживаемости (Levin A.P., et al., 2002., Locatelli F. et al.,2004; De Oreo P.B. et al.,1997). Была выявлена связь между более высоким уровнем Hb и снижением относительного риска смерти и госпитализации (Collins A.J. et al., 2001).
Однако существуют и противоречивые данные, касающиеся оптимальных показателей уровня Hb у пациентов с ХБП. В скандинавском исследовании (Furland H.H. et al., 2003), проведенном на 416 пациентах, получающих гемодиализ, нормализация Hb не привела к улучшению выживаемости. A. Besarab с соавт. (1998) провели сравнительные исследования эффективности «частичной» (Hb = 110 г/л) и «полной» коррекции анемии (Hb больше 130 г/л). Исследование пришлось завершить досрочно вследствие высокой смертности в группе больных с Hb>130 г/л, превышающим аналогичный показатель в группе с уровнем гемоглобина 110 г/л.
Имеются данные (Besarab А. et al.,1998), указывающие на связь между нормальными показателями гемоглобина и изменением реологических свойств крови, что приводит к повышению частоты осложнений, таких как тромбоз сосудистого доступа, стойкая артериальная гипертензия.
В настоящее время бесспорным доказанным является преимущество наличия у больных уровня Hb более 100 г/л, однако верхний предел оптимального уровня Hb остается неутонченным (Шило В. Ю., Хасабов Н.Н., 2004).
Поэтому, учитывая отсутствие единого мнения относительно верхнего предела оптимального уровня Hb, требуется дальнейшее изучение вопроса о целесообразности повышения уровня гемоглобина крови до нормальным значений с учетом негативных аспектов, возможного повышения частоты развития осложнений и удорожание стоимости лечения больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.
Цель исследования. Обосновать оптимальный уровень гемоглобина крови у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении программным гемодиализом, на основании оценки показателей качества жизни и показателей ограничения жизнедеятельности.
Задачи исследования:
- Оценить влияние степени выраженности анемии на показатели качества жизни и ограничения жизнедеятельности пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.
- Изучить физическое функционирование пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.
- Оценить частоту осложнений, госпитализаций и уровень летальности в зависимости от уровня гемоглобина крови.
- Установить оптимальный уровень гемоглобина крови на основании показателей качества жизни и ограничения жизнедеятельности.
Научная новизна исследования.
Впервые проведена оценка влияния анемии на ограничения жизнедеятельности у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.
Впервые у гемодиализных больных проведена оценка физического функционирования с помощью тестов физической активности.
Определен оптимальный диапазон поддержания уровня гемоглобина крови для больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебный процесс подготовки врачей-интернов терапевтического профиля ГУ СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе; в практическую деятельность Санкт-Петербургского Городского нефрологического центра, отделения диализа СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе, отделения диализа ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр Росздрава», отделения диализа ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова.
На основании диссертационного исследования разработана инструкция «Лечение анемии у больных хронической болезнью почек препаратами эритропоэтина и железа», которая была утверждена Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга.
Основные положения, выносимые на защиту
- При оценке эффективности лечения анемии у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, необходимо учитывать показатели качества жизни, показатели ограничения жизнедеятельности и физическую активность.
- У больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, оптимальным является поддержание уровня гемоглобина крови в диапазоне от 100 до 120 г/л.
- Повышение гемоглобина выше 120 г/л приводит к увеличению частоты осложнений и приводит к повышению показателей морбидности.
- Методика оценки мобильности, у больных на гемодиализе, с помощью шагомера позволяет получать надежные и валидные результаты их физического функционирования.
Апробация диссертации и публикации. Результаты исследований доложены на V научно-практической конференции Северо-Западного Федерального округа «Актуальные проблемы хронической болезни почек» (Псков, 2006); на конференции, посвященной 145-летию ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр Росздрава» «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» (Санкт-Петербург, 2006); на V международной научно-практической конференции «Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе» (Санкт-Петербург, 2006); на VI научно-практической конференции Северо-Западного Федерального округа «Актуальные проблемы хронической болезни почек» (Архангельск, 2007), «XI ежегодная Городская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2010)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК.
Личное участие автора в проведенном исследовании. Автором проведен анализ 246 историй, на основании которых создана база данных, охватывающая более 90 параметров. Осуществлен статистический анализ полученных данных.
Получено Решение о выдаче патента Федеральной службы интеллектуальной собственности, по патентам и товарным знакам (РОСПАТЕНТ): «Способ определения степени физической работоспособности у больных на программном гемодиализе» от 12.01.2011г.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации представлен на 146 страницах, цифровой материал представлен в 40 таблицах, работа иллюстрирована 17 рисунками. Указатель литературы содержит 198 ссылок, из них на 61 отечественных и 137 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
Диссертационное исследование основано на материале, полученном в процессе обследования больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе в отделении диализа ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова», отделении амбулаторного диализа ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр Росздрава», отделении диализа ГУ «Санкт-Петербургский НИИ СП им. И.И.Джанелидзе».
Исследуемую группу составили 246 больных с терминальной ХПТ, находящихся на гемодиализе среди них было 133 мужчин (54 %) и 113 женщин (46%). Возраст пациентов колебался от 19 до 82 лет и в среднем составил 49,5±12,6 года. Средний возраст мужчин составлял 48,0±13,4 год, а средний возраст женщин составлял 51,0±11,4 года. Средняя длительность заместительной терапии гемодиализом составила к окончанию исследования 65 месяцев.
Режим гемодиализной терапии обследуемой категории больных. Все больные получали бикарбонатный гемодиализ. 98% из них получали ГД 3 раза в неделю. Время лечения составляло от 12 до 15 часов в неделю. Для лечения использовались индивидуальные аппараты «искусственная почка» с точным волюметрическим контролем ультрафильтрации. Состав диализирующего раствора был стандартным и включал: Nа – 134-140 ммоль/л; K – 2-4 ммоль/л; Ca – 1,5-1,7 ммоль/л; Cl – 98-116 ммоль/л, Mg – 0,7-1,0 ммоль/л. Стабилизация крови проводилась подобранной дозой гепарина. Использовались низкопоточные диализаторы с синтетической мембраной.
Лечение нефрогенной анемии проводилось парентеральными препаратами железа и препаратами рчЭПО. Лечение анемии препаратами рчЭПО проводилось в две фазы: коррекции и поддерживающей фазы. В фазе коррекции доза препарата рчЭПО составляла 6000 МЕ/неделю. В поддерживающую фазу доза рчЭПО титровалась и уровень гемоглобина поддерживался в диапазоне 110-120 г/л. Трансфузионная терапия проводилась при резком снижении гемоглобина ниже 80 г/л вследствие острой кровопотери.
Клинико-лабораторные методы исследования. Всем больным выполняли общеклинические и биохимические исследования крови. Тяжесть выраженности анемии определялась на основании уровня гемоглобина и количества эритроцитов. Так, тяжелой считалась анемия при уровне гемоглобина ниже 70 г/л, средней – 70-90 г/л, легкой -90-110 г/л. Оценка нарушений кальций-фосфорного обмена производилась на основании уровня кальция и фосфатов сыворотки. Определение концентрации в плазме интактного паратиреоидного гормона выполнялось иммуноферментным методом. Оценка показателей обеспеченности организма железом проводилась посредством измерения сывороточного уровня ферритина. Качество процедуры гемодиализа оценивалось с помощью показателей адекватности гемодиализа: назначенный индекс Готча Kt/V, обеспеченный индекс Готча LnKt/V, URR.
Показатели качества жизни изучались с помощью вопросника SF-36. Результаты представлялись в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывала на лучшее КЖ. Вопросник SF-36 позволяет оценить удовлетворенность больного своим физическим, психическим состоянием и социальным функционированием с помощью тестирования по следующим шкалам: физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, психическое здоровье. Полученные данные сравнивались с нормативными показателями и между отдельными группами больных в зависимости от величин уровня Hb.
Методика исследования ограничения жизнедеятельности. Функционирование и ограничения жизнедеятельности индивида представлялись в виде динамического взаимодействия между различными изменениями здоровья (болезни, повреждения, травмы, расстройства и т. д.) и факторами контекста (личностные факторы и факторы окружающей среды). Изучение ограничения жизнедеятельности производилось с помощью вопросника ОЖД. В опросник ОЖД включены основные категории, влияющие на физическое функционирование: мобильность, самообслуживание, бытовая жизнь, главные сферы жизни. На основании полученных данных производился расчет процента от максимально возможного значения в данном показателе с помощью нижеприведенных формул.
Ограничения мобильности:
(d4) = (d410 + d415 + d450 + d4551 + d470) х 100/20 (1)
Ограничения самообслуживания:
(d5) = (d5101 + d520 + d540 + d550) х 100/16 (2)
Ограничения бытовой жизни:
(d6) = (d620 + d630 + d640) х 100/12 (3)
Ограничения главных сфер жизни:
(d8) = (d850 + d870) х 100/8 (4)
Дальнейшая оценка выраженности ограничений в этих показателях проводилась в соответствии с единой шкалой МКФ и представленной в табл. 1. Градация степеней выраженности ограничений с помощью единого определителя, отражающего степень или величину ограничения в едином масштабе.
Методы исследования физического функционирования.
Для оценки физического функционирования использовались данные шкалы физического функционирования (опросника SF36), критерий мобильность (опросника ОЖД), а также проводились тесты физической работоспособности: тест 6-минутной ходьбы, тест с помощью динамического шагомера OMRON HJ-109-E. В основе тестов физической работоспособности использовалась ходьба.
Тест 6-тиминутной ходьбы. Тест проводился в помещении с комфортными микроклиматическими условиями и согласно инструкции. Определялась длина дистанции, которую проходил пациент в течение 6 минут обычным шагом по горизонтальной поверхности. Этот метод используется в кардиологии при оценке функционального класса сердечной недостаточности.
Тест на пройденную дистанцию с помощью динамического шагомера OMRON HJ-109-E. В данном тесте оценивалось количество шагов, которые проходил пациент в междиализный период. Способ применяется следующим образом. Перед началом исследования на динамическом шагомере, снабженном электронным маятником, устанавливают вводные параметры: время, дату, длину шага (длина шага = рост Х 0,4). Прибор помещают на передней стороне тела пациента. Исследование проводится в дневное время суток, при этом измеряют количество шагов и пройденное расстояние. Полученные результаты теста 6-тиминутной ходьбы и теста на пройденную дистанцию с помощью шагомера были экстраполированы на шкалу МКФ определения степени выраженности ОЖД.
Таблица 1
Единая шкала МКФ определения степени выраженности ограничения жизнедеятельности
Выраженность ограничений | Определение | Процентное значение |
0-степень | нет ограничений | 0-4 % |
1-степень | легкие ограничения | 5-24% |
2-степень | умеренные ограничения | 25-49% |
3-степень | тяжелые ограничения | 50-95% |
4-степень | абсолютные ограничения | 96-100% |
Методы статистической обработки. Статистическая обработка материала выполнялась на ПК с использованием пакета SPSS 6. При этом определялись основные статистические характеристики: среднее значение, ошибка среднего значения. Оценка межгрупповых различий проводилась также с использованием критерия согласия Пирсона-2 и метод Фишера.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика основных лабораторных показателей. Для оценки азотистого обмена пациентов проводилось определение показателей мочевины и креатинина крови. Среднее значение мочевины до гемодиализа равнялось 23±3,0 ммоль/л. Средний показатель креатинина до гемодиализа составлял 0,9±0,08 ммоль/л. Адекватность процедуры оценивалась с помощью показателя индекса Готча lnKT/V, среднее значение которого составляло по всей группе 1,38±0,24.
Влияние демографических, клинико-лабораторных показателей на тяжесть анемии. При изучении распространенности анемии у пациентов, находящихся на гемодиализе, было выявлено, что к началу ЗПТ анемия отмечалась у 97,2% пациентов, причем 27,6% пациентов имели тяжелую анемию (Hb<70 г/л). Среди исследуемой группы, получающей препараты для коррекции анемии, уровень гемоглобина 110 г/л и более отмечался у 84 (34%) больных. Тяжелая степень выраженности анемии (Hb <70 г/л) встречалась у 7(3%) пациентов, уровень Hb от 70-99 г/л отмечалось у 106 (43%) пациентов. Гемоглобин в диапазоне от 100 до 109 г/л отмечался у 49(20%). Частота развития анемии у больных, находящихся на заместительной почечной терапии гемодиализом у мужчин (89,8% – 221 чел.) и женщин (88,9% –219 чел.) была одинаковой (р = 0,302, тест Манна-Уитни). По уровню среднего гемоглобина мужчины и женщины достоверно не различались (р > 0,05). Самый высокий уровень среднего гемоглобина отмечался в возрастной группе от 55 до 64 лет и составлял 98,0±16,7 г/л, а самый низкий гемоглобин отмечался в возрастной группе до 25 лет – 87,7±17,2 г/л. В группах до 25 лет и 25-34 года имелось достоверное снижение уровня среднего Hb у женщин, он составлял 83,0±19,4 г/л и 90,4±18,6 г/л соответственно. Самый высокий средний гемоглобин отмечался у мужчин возрастной группы 45-54 года, он составил 100,0±17,1 г/л. Существенного различия степени анемии от длительности ЗПТ не отмечалось, за исключением категории больных, которые находились на гемодиализе менее 6 месяцев, у которых средний гемоглобин составлял 89 г/л. Средний уровень гемоглобина во всей группе составлял 101,7±16,9 г/л
Оценка показателей обмена железа в организме пациентов, получающих гемодиализ. При исследовании было выявлено, что 80,8% диализных пациентов регулярно принимали парентеральные препараты железа. Среднее содержание ферритина сыворотки у пациентов, получающих гемодиализ, равнялось 433±43 мкг/л. Абсолютный дефицит железа, т. е. уровень ферритина сыворотки менее 100 мкг/л, выявлен у 21,3% больных. Уровень ферритина более 800 мкг/л отмечался у 14,8% пациентов. При разбивке на группы по уровню ферритина отмечается, что только 34,9% пациентов имеют оптимальный уровень запаса железа. При оценке зависимости анемии от уровня запаса железа было выявлено, что самый высокий средний гемоглобин отмечался у пациентов, находящихся в диапазоне 500-799 мкг/л.
Регулярность лечения и средние дозы рчЭПО. Регулярным лечением считалось, непрерывный прием препарата в течение 3 месяцев. Анализ данных показал, что в исследуемой группе регулярно лечились 196 пациентов (79,8%), нерегулярно получали терапию рчЭПО 21 пациентов (8,4%), остальные 29 пациентов (11,8%) не получали терапию рчЭПО. Не нуждались в назначении препаратов рчЭПО 22 пациента (9%). При оценке средней недельной дозы препарата рчЭПО отмечалось, что она составляла 5689±1666,76 МЕ/неделю. При анализе было выявлено, что 8,5% пациентов получали 2000 МЕ/неделю; 9,3% получали 4000 МЕ/неделю; 3,9% больных получали больше 10000 МЕ/неделю, а основная часть (около 77,5%) получали 6000 МЕ/неделю. При перекрестном анализе средних доз рчЭПО относительно достижения целевого гемоглобина отмечалось, что у пациентов, достигших уровня Hb > 110 г/л, средние дозы составляли 5062±2416 МЕ/неделю, что было достоверно меньше средних доз рчЭПО у пациентов, не достигших целевого уровня Hb в 5806±129 (р < 0,001). При анализе было выявлено, что положительный эффект при лечении анемии отмечался у 82% пациентов. Критерием эффективности считалось повышение гемоглобина не менее чем на 10 г/л в месяц. Однако целевых значений гемоглобина (Hb > 110 г/л) достигли только 84 (34%) пациента.
Изучая эффективность лечения нефрогенной анемии, был выявлен ряд факторов, влияющих на целевой уровень гемоглобина. Как видно из таблицы 2, у пациентов с целевым уровнем гемоглобина получены более высокие средние значения Kt/V (p < 0,001), средний уровень ферритина сыворотки (p < 0,001), исходный уровень гемоглобина до лечения (р < 0,001). В то же время у больных с достигнутым целевым уровнем отмечались более низкий показатель значения произведения Са х Р (р < 0,001) и средние дозы рчЭПО (р < 0,001).
Таблица 2
Клинико-лабораторные показатели относительно уровня гемоглобина
Показатели | Пациенты с Hb <110 г/л, M±m | Пациенты с Hb >110 г/л, M±m | Р |
Кол-во пациентов, (n=246) (%) | 162 (66%) | 84 (34%) | - |
Средний ферритин, мкг/л | 400,0±40,2 | 508,8±54,0 | < 0,001 |
ПТГ, пкг/мл | 468,0±60,2 | 308,0±37,2 | < 0,001 |
Hb до начала лечения, г/л | 79,4±7,40 | 86,5±11,1 | < 0,001 |
Средний KT/V | 1,37±0,24 | 1,41±0,22 | < 0,001 |
Средняя доза рчЭПО, ед./нед | 5806±129 | 5062±241 | < 0,001 |
Не выявлена достоверная связь среднего уровня гемоглобина крови с основным заболеванием, возрастом, сопутствующей патологией.
Показатели качества жизни у больных с ХПН представлены в табл.3. Было проведено сравнение показателей КЖ больных ХПН с аналогичными данными, которые получены Ионовой Т. И. и Новик А.А. (2000) при обследовании населения Санкт-Петербурга (выборка из 2207 чел. в возрасте 16-85 лет, в том числе 893 мужчины и 1214 женщин).
Таблица 3
Показатели КЖ у больных ХПН и их сравнение с показателями населения
Санкт-Петербурга
Шкалы SF-36 (максимальное значения 100) | Больные (n=246) | Население Санкт-Петербурга (n=2207), M±m |
M±m | ||
Физическое функционирование | 64 ±25,6 | 79±22,9 |
Ролевое физическое функционирование | 42±32,7 | 64±37,5 |
Боль | 65±28,4 | 65±25,1 |
Общее здоровье | 40±18,7 | 52±18,4 |
Жизнеспособность | 53±20,9 | 56±18,0 |
Социальное функционирование | 69±27,8 | 68±22,3 |
Ролевое эмоциональное функционирование | 56±43,6 | 67±37,0 |
Психическое здоровье | 62±18,6 | 58±16,5 |
Кумулятивная шкала физического здоровья | 37±12,2 | нет данных |
Кумулятивная шкала психического здоровья | 45±10,1 | нет данных. |
Полученные данные свидетельствуют о более низком КЖ больных тХПН по сравнению с общей популяцией населения Санкт-Петербурга по следующим шкалам: физическое функционирование (64±25,6 по сравнению с 79±22,9), ролевое физическое функционирование (42±42,7 по сравнению с 64±37,5), общее здоровье (40±18,7 по сравнению с 52±18,4), жизнеспособность (53±20,9 по сравнению с 56±18) и ролевое эмоциональное функционирование (56±43,6 по сравнению с 67±37).
Представленные данные позволяют сделать вывод о том, что определяющими компонентами качества жизни у больных тХПН являются эмоциональное состояние, жизнеспособность, физическое и социальное функционирование. При изучении связи возраста больных с их КЖ было выявлено, что значительное ухудшение почти всех показателей КЖ происходит в группе больных после 50 лет. У женщин по сравнению с мужчинами отмечаются более низкие показатели шкалы физического функционирования (59±27,3 по сравнению с 68±23,7, р = 0,007). По другим шкалам опросника достоверной разницы между женщинами и мужчинами не выявлено. У пациентов, сохранивших трудовую занятость, КЖ выше, чем у неработающих, что отражается на шкалах «физическое функционирование» (71±21,1 по сравнению с 58±25,7, р=0,001), «боль» (70±31,3 по сравнению с 59±28,3, р=0,031), «ролевое эмоциональное функционирование» (65±40,4 по сравнению с 51±44,5, р= 0,041), «психическое здоровье» (64±17,6 по сравнению с 58±19,1, р= 0,042) и кумулятивной шкале физического здоровья (38±11,8 по сравнению с 34±12,2, р = 0,042).
Таким образом, полученные данные о различии показателей КЖ в зависимости от социальных и демографических факторов не противоречат известной взаимосвязи показателей КЖ с возрастом, полом и продолжением трудовой деятельности, выявленной другими авторами, изучавшими КЖ у различных контингентов больных и общей популяции людей (Новик А.А. и Ионова Т.И., 2002; Stafford M, et al., 1997; Bchir M. B. et al., 1997).
Зависимость качества жизни от клинических показателей. С целью оценки зависимости КЖ от клинических показателей больные были разделены на группы в зависимости от уровня альбумина, кальция, фосфора, дозы диализа KT/V – наличия признаков уремической остеопатии. Нами получены данные о снижении показателей КЖ в группе со снижением альбумина по сравнению с группой пациентов, имеющих альбумин выше 40 г/л по шкалам «боль» (57±28,2 и 71±26,0 соответственно), «жизнеспособность» (47±22,5 и 56±19,9 соответственно) и кумулятивной шкале физического здоровья (34±13,5 и 38±11,0 соответственно). Не было выявлено прямой зависимости КЖ от ряда клинических и лабораторных признаков (величины Kt/V, междиализной прибавки веса, фосфора и фосфорно-кальциевого произведения).
Влияние анемии на показатели качества жизни у гемодиализных больных. С целью оценки уровня гемоглобина как фактора, влияющего на КЖ, проведен дисперсионный анализ, где в качестве независимой переменной был использован уровень гемоглобина, а в качестве зависимых переменных – показатели КЖ. В результате исследования выявлено, что уровень гемоглобина крови больных тХПН оказывает существенное влияние на все показатели качества жизни и определяет от 42% (для СФ) до 86% (для ЖП) дисперсии показателей качества жизни у данной категории пациентов. Для изучения связи качества жизни больных тХПН и степени выраженности анемии все больные были разделены на три группы. С помощью кластерный анализа. Использовали агломеративный метод кластеризации Ward, суть которого состоит в том, чтобы проводить объединение, дающее минимальное приращение внутригрупповой суммы квадратов отклонений. В результате проведенного анализа было выявлено, что:
- 1-я группа больных составила 129 (52,4%) пациентов с величиной Hb менее 100 г/л.
- 2-я группа– 95 (38,6%) больных с величиной Hb от 100 до 120 г/л.
- 3-я группа – 22 (9%) больных с величиной Hb более 120 г/л.
При исследовании групп больных, полученных в результате кластерного анализа, были выявлены следующие закономерности. В первой группе пациентов наблюдалась сильная корреляционная связь между уровнем гемоглобина и такими показателями качества жизни как ФФ – физическое функционирование (K = 0,65, p < 0,05), СФ – социальное функционирование (K = 0,58, p < 0,05), ЖП – жизнеспособность (K = 0,58, p < 0,05) и ИПЗ – индекс психического здоровья (K = 0,48, p < 0,05). Зависимость указанных показателей от уровня гемоглобина носит больше логарифмическую зависимость и представлена на рис. 1
ФФ –физическое функционирование (K = 0,65, p < 0,05); ЖП– жизнеспособность (K = 0,58, p < 0,05); СФ – социальное функционирование (K = 0,58, p < 0,05)
ИПЗ – индекс психического здоровья (K = 0,48, p < 0,05)
Рисунок 1. Зависимость уровня гемоглобина от показателей качества жизни
Во второй и третьей группах больных не отмечалось отчетливой корреляции между показателями качества жизни и уровнем гемоглобина. Более того, при увеличении уровня гемоглобина свыше 100 г/л показатели качества жизни почти не изменялись.
Изменение показателей функционирования и ограничение жизнедеятельности у гемодиализных больных. Исследование проводилось у 209 пациентов. С целью общей оценки ограничений реализации в доменах «мобильность», «самообслуживание», «бытовая жизнь» и «главные сферы жизни» на основе изученных категорий были определены интегральные показатели. Они высчитывались в виде процента от максимально возможного значения суммы ограничений в категориях соответствующих доменов и в дальнейшем кодировались в соответствии с единой шкалой МКФ. В таблице 4 представлено распределение больных в зависимости от тяжести выявленных ограничений реализации в доменах «мобильность», «самообслуживание», «бытовая жизнь» и «главные сферы жизни». Как видно из этой таблицы, наибольшие проблемы выявлены в домене «главные сферы жизни», где ограничения отсутствовали только у четырех пациентов, а основная масса обследованных лиц имела тяжелые (60,8%) и абсолютные (22%) ограничения. На втором месте стоят «ограничения мобильности», где они выявлялись у 191 чел (73,8%), при этом основная их масса относилась к ограничениям легкой степени выраженности (40%). Следующими по частоте идут ограничения в домене «бытовая жизнь», где они выявлялись у 46,4% больных. Меньше всего ограничений было выявлено в домене «самообслуживание»: из 209 обследованных больных ограничения разной степени выраженности регистрировались у 21 чел. (10,1%).
Таблица 4
Распределение больных по тяжести ограничения жизнедеятельности
Домены | Выраженность ограничений | Всего | |||||
Степень ограничения | 0ст. | 1ст. | 2 ст. | 3 ст. | 4 ст. | ||
Отсутствие ограничений | Легкие ограничения | Умеренные ограничения | Тяжелые ограничения | Абсолютные ограничения | |||
Мобильность | абс | 85 | 65 | 41 | 18 | 0 | 209 |
% | 40 | 31 | 20 | 9 | 0 | 100 | |
Самообслуживание | абс | 188 | 15 | 6 | 0 | 0 | 209 |
% | 90 | 7,2 | 2,8 | 0 | 0 | 100 | |
Бытовая жизнь | абс | 112 | 49 | 31 | 16 | 1 | 209 |
% | 53,6 | 23,4 | 14,8 | 7,7 | 0,5 | 100 | |
Главные сферы жизни | абс | 4 | 3 | 29 | 127 | 46 | 209 |
% | 1,9 | 1,6 | 13,9 | 60,8 | 22 | 100 |
Таким образом, ограничения реализации выявлены во всех изученных доменах. Наиболее тяжелые отклонения отмечены в домене «главные сферы жизни»: более чем у половины больных ограничения были выраженными, что свидетельствует о проблемах в трудовой деятельности и экономической независимости, которые могут зависеть не только от физического состояния пациента, но и от социальных факторов. Ограничения в доменах «мобильность», «самообслуживание» и «бытовая жизнь», зависящих в основном от физического состояния пациента, встречались реже и были менее выражены, не превышая более чем в половине случаев легкую степень
Оценка физического функционирования с помощью тестов. Для оценки физической работоспособности использовались: нагрузочный тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ) и тест оценки физической работоспособности с помощью динамического шагомера.
Тест 6-тиминутной ходьбы. Определялась длина дистанции, которую проходил пациент за 6 минут обычным шагом по ровной поверхности. Пациентам давались две попытки, в таблицу заносились лучшие результаты. Результаты были экстраполированы на «Единую шкалу определения выраженности ОЖД» и представлены в табл.5
Таблица 5
Ограничения физического функционирования у больных с тХПН по данным теста 6-тиминутной ходьбы
Выраженность ограничения | Дистанция, м | Количество пациентов | Удельный вес, % | |
0-степень | нет ограничений | >551 | 6 | 3,61 |
1-степень | легкие ограничения | 426-550 | 70 | 42,17 |
2-степень | умеренные ограничения | 301-425 | 71 | 43,37 |
3-степень | тяжелые ограничения | 151-300 | 16 | 9,64 |
4-степень | абсолютные ограничения | <150 | 2 | 1,2% |
Всего: | 165 | 100 |
Из таблицы 5 следует у 71 пациента (43,37%) отмечалась 2 степень ограничения физической активности, у 70 пациентов (42,17%) выявлялась 1 степень. Отсутствовало ограничение физической активности у 6 пациентов (3,61%). Тяжелая степень ограничения мобильности отмечалось у 16 пациентов (9,64%). Меньше всего было выявлено пациентов, имеющих абсолютные ограничения (1,2%). Таким образом, наибольшее количество больных находящихся на программном гемодиализе имело легкую и умеренную степень ограничения физического функционирования. Анализ проведения теста 6-тиминутной ходьбы показал, что полученные результаты хорошо коррелируются с показателями мобильности вопросника ОЖД: d415 – поддержание положения тела, d450 – ходьба, d4551 – преодоление препятствий, d470 – использование пассажирского транспорта и интегральным показателем мобильности D4. Представленные данные позволяют с большой уверенностью утверждать, что зависимость результатов теста 6-тиминутной ходьбы от мобильности пациентов носит почти линейный характер.
Оценка физической работоспособности с помощью динамического шагомера. Использование тестирования с помощью динамического шагомера позволяет проводить оценку повседневной активности исследуемого за несколько дней. Результаты теста были экстраполированы на «Единую шкалу определения выраженности ОЖД» и представлены в табл. 6. В результате обследования пациентов, находящихся на гемодиализе, при помощи динамического шагомера, выявлено, что 63% больных за сутки проходят от 3000 до 10000 метров, что можно отнести к легким и умеренным ограничениям. Тяжелые ограничения физического функционирования отмечалось у 10 больных (6%). Абсолютные ограничения мобильности имелись у 9 больных (5,5%). Не имел ограничения физической активности 41 пациент (25%).
Таблица 6
Ограничения физического функционирования у больных с тХПН по данным теста с использованием динамического шагомера
Выраженность ограничения | Дистанция, м | Количество пациентов | Удельный вес, % | |
0-степень | нет ограничений | >10001 | 41 | 24,8 |
1-степень | легкие ограничения | 6001-10000 | 62 | 37,6 |
2-степень | умеренные ограничения | 3001-6000 | 43 | 26,1 |
3-степень | тяжелые ограничения | 1501-3000 | 10 | 6,1 |
4-степень | абсолютные ограничения | < 1500 | 9 | 5,5 |
Всего: | 165 | 100 |
Анализ показателей ТШХ и показателей динамического шагомера показал, что полученные результаты хорошо коррелируются между собой, с интегральным показателем мобильности D вопросника ОЖД и показателем физического функционирования вопросника SF-36. Надежность теста с использованием динамического шагомера исследовали при помощи Кронбаха, который для данного теста составляет 0,86. Для определения валидности анализировали коэффициенты корреляции результатов тестовых измерений с использованием динамического шагомера и критериев, полученных в результате исследования мобильности (тест ОЖД), физического функционирования (теста SF36) и теста 6-тиминутной ходьбы. Расчет чувствительности, специфичности и точности производился по известным математическим формулам. Соответственно, чувствительность теста с использованием динамического шагомера составляла 90,0%, специфичность – 66,7%, точность – 87,0%.
При анализе показателей физического функционирования, полученных с помощью опросника и тестов физической активности, было выявлено, что большая часть больных находилась в первых трех группах выраженности ограничений: 0 – отсутствие ограничений; 1 – легкие ограничения; 2 –умеренные ограничения.
Влияние анемии на показатели физического функционирования. Одной из поставленных задач данного исследования было выявление связи между уровнем гемоглобина и показателями физического функционирования. Для этого были выбраны критерии ОЖД, которые больше всего зависят от физического состояния пациента. Это мобильность, бытовая жизнь, самообслуживания и главные – сферы жизни и проанализированная взаимосвязь с уровнем гемоглобина. Как видно из рисунка 2 зависимость мобильности пациентов от выраженности анемии носила полиномиальный характер. При этом минимальные ограничения мобильность наблюдались у пациентов с концентрацией гемоглобина от 100 до 120 г/л. При дальнейшем повышении уровня гемоглобина наблюдалось повышения ограничения показателя мобильности.
Рисунок 2. Зависимость мобильности пациентов от уровня гемоглобина крови
Развитие анемии также оказывало влияние на бытовую жизнь пациентов: при уровне гемоглобина крови интервале 100-120 г/л наблюдалось наименьшее снижение уровня бытовой жизни. При дальнейшем повышении гемоглобина крови наблюдалось ухудшение показателей в категории «бытовой жизни».
Достоверной зависимости в категориях «самообслуживание» и «главные сферы жизни» от степени анемии выявлено не было.
Влияние анемии на показатели физической активности. При сравнение трех групп больных (с уровнем гемоглобина менее 100 г/л, от 100 до 120 г/л и более 120 г/л) с результатам теста 6-тиминутной ходьбы, с применением непараметрического метода множественного сравнения Kruskal-Wallis было получено, что уровень гемоглобина оказывает достоверное влияние на проходимое пациентом за 6 минут расстояние (p = 0,0036).
Рис.3. Зависимость результатов теста шести минутной ходьбы от уровня гемоглобина (p = 0,0036).
На рис.3 наглядно видно, что при уровне гемоглобина от 100 до 120 г/л пациенты могут пройти максимальное расстояние. Дальнейшее повышение уровня гемоглобина крови не приводит к увеличению показателей теста 6-и минутной ходьбы.
Зависимость результатов теста с использованием динамического шагомера от концентрации гемоглобина больных представлена на рис.4.. При сравнение трех групп больных (с уровнем гемоглобина менее 100 г/л, от 100 до 120 г/л и более 120 г/л), по результатам теста с использованием динамического шагомера применялся непараметрический метод множественного сравнения Kruskal-Wallis показало, что уровень гемоглобина оказывает достоверное влияние на расстояние, которое пациент может пройти за сутки (p = 0,0024). На рис.4 наглядно видно, что при повышении уровня гемоглобина крови до 120 г/л отмечается повышение показателей физической активности. Однако дальнейшее повышение уровня гемоглобина выше 120 г/л не приводит к повышению показателей мобильности пациента.
Рис. 4. Зависимость проходимого больным за сутки расстояния от уровня гемоглобина (p = 0,0024)
Осложнения при лечении препаратами рчЭПО. С целью оценки частоты осложнений обследовано 95 пациентов, которым проводилось лечение анемии препаратами рчЭПО на протяжении трёх лет. При лечении было выявлено, что артериальная гипертензия отмечалась у 35 пациентов (36,9%), тромбоз сосудистого доступа -у 25 обследованных (26,6%), гриппоподобный синдром встречался у 4 (4,2%).Снижение показателя эффективности (КТ/V) отмечалось у 6 пациентов (6,3%), артралгия у 2 пациентов (2%), кожные проявления только у 1 пациента (1%). У категории пациентов с уровнем Hb<120 г/л, повышение АД отмечалось у 22 пациентов (28,9 %). У больных с уровнем гемоглобина выше 120 г/л повышение АД отмечалось у 13 пациентов (68%). Полученные результаты позволяют сделать вывод, что в группе больных с Hb>120 г/л артериальная гипертензия встречается чаще, что требует усиления гипотензивной терапии (р <0,05). Второе место по встречаемости осложнений при лечении препаратами рчЭПО занимает тромбоз сосудистого доступа (табл. 7).
Таблица 7
Тромбоза сосудистого доступа в зависимости от уровня гемоглобина
Уровень гемоглобина | Всего больных | Тромбоз сосудистого доступа | |
Есть | Нет | ||
менее 120 | 76 | 22 (29,2%) | 54 (70,8%) |
более120 | 19 | 14 (73,7%) | 5 (26,3%) |
Всего | 95 | 36 (37,9%) | 59 (62,1%) |
Для определения статистической значимости был выбран критерий Хи-квадрат. Нулевая гипотеза о независимости частоты тромбоза сосудистого доступа от уровня гемоглобина отклоняется ввиду низкой статистической значимости (р < 0,001). Гипотеза о том, что при уровне гемоглобина 120г/л увеличивается вероятность возникновения тромбоза сосудистого доступа, косвенно подтверждается результатами расчета критерия Хи-квадрат (х2 - 17,89; р < 0,001).
Влияние выраженности анемии на госпитализацию и смертность. С целью оценки влияния анемии на госпитализацию было проанализировано 95 пациентов, которым проводилось лечение препаратами рчЭПО. Все больные были разделены на две группы. Первая группа – больные, имеющие уровень гемоглобина до 120 г/л, вторая группа – больные с уровнем гемоглобина более 120 г/л.
При исследовании было отмечено, что у больных с уровнем гемоглобина менее 120 г/л отмечались две и более госпитализации у 51% пациентов. У больных с уровнем гемоглобина более 120г/л частота повторных госпитализаций отмечалась в 73 % случаев. Предположение о том, что повышение гемоглобина до «нормальных» величин снижает количество госпитализаций, не было подтверждено при статистическом анализе. Статистический анализ подтверждает, что у больных с уровнем гемоглобина более 120г/л увеличивается вероятность госпитализации (Х2 = 4,2; р < 0,046).
В группе больных с уровнем гемоглобина меньше 120 г/л летальность составила 13,2%, в группе пациентов с уровнем гемоглобина более 120 г/л летальность составляла 26,3%. (табл. 8).
Таблица 8
Зависимость летальности от уровня гемоглобина
Показатель | Hb <120 г/л | Hb >120 г/л | 2 | Фи- критерий | р | ||
n=76 | % | n=19 | % | ||||
Умер | 10 | 13,2 | 4 | 26,3 | 0,206 | 0,07 | >0,65 |
Жив | 76 | 86,8 | 15 | 73,7 |
Для определения статистической значимости был выбран Фи-критерий ввиду несоблюдения предпосылок для использования критерия 2 наибольшей мощности критерия среди остальных методов. Летальность в группе больных с уровнем гемоглобина более 120 г/л была выше, чем у пациентов с гемоглобином менее 120 г/л, хотя статистически не подтверждается (р> 0,650).
Таким образом, при лечении уремической анемии препаратами рчЭПО артериальная гипертензия встречается чаще у больных с уровнем гемоглобина выше 120 г/л (р < 0,05). Осложнение в виде тромбоза сосудистого доступа также чаще отмечалось у больных с уровнем гемоглобина выше 120 г/л (р < 0,001).
Предположение о том, что при уровне гемоглобина более 120 г/л увеличивается смертность, статистического подтверждения не получило (р > 0,650), что не противоречит литературным данным.
ВЫВОДЫ
- У больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе, при уровне гемоглобина до 100 г/л, показатели качества жизни и показатели ограничения жизни находятся в прямой пропорциональной зависимости от степени выраженности анемии.
- Повышение гемоглобина выше уровня 100 г/л не улучшает показатели качества жизни и показатели ограничения жизни у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе.
- Применение динамического шагомера является надежным, валидным и чувствительным методом оценки физического функционирования больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе.
- Повышение гемоглобина выше 120 г/л приводит к увеличению частоты осложнений и способствует повышению показателей морбидности.
- Для больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе, оптимальным является поддержание уровня гемоглобина крови в диапазоне от 100 до 120 г/л.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для оценки контроля эффективности лечения нефрогенной анемии у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, необходимо помимо клинико-лабораторных показателей использовать показатели здоровья отражающих качество жизни и показатели ограничение жизнедеятельности.
2. Для оценки ограничения жизнедеятельности целесообразно использовать тесты физического функционирования: тест «6-и минутной ходьбы» и тест с использованием динамического шагомера.
3. Объективизация (качественная и количественная оценки) ограничения жизнедеятельности особенно актуальна в практике медико-социальной экспертизе при разработке индивидуальной программы реабилитации, так, как мобильность является одним из основных показателей физического функционирования, и определяет потребность в предоставлении социальной помощи.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Дору-Товт В.П. Влияние анемии на качество жизни больных с хронической почечной недостаточностью, леченых гемодиализом /В.П.Дору-Товт, Г.Д.Шостка // Особенности клинического течения, диагностики и лечения заболеваний у ветеранов ВОВ: материалы науч.- практической конференции. – СПб, 1996.- С.89-90.
- Дору-Товт В.П. Нефрогенная анемия в диализной популяции Санкт-Петербурга: эпидемиология, лечение /Л.И. Аниконова, М.С. Команденко, Г.Д. Шостка, В.П. Дору-Товт // Нефрология и диализ. -2005.- Т.7. -№3.- С.346-347.
- Дору-Товт В.П. Опыт лечения анемии у диализных пациентов в Санкт-Петербурге / Г.Д.Шостка Л.И Аниконова, М.С. Команденко, В.П. Дору-Товт [и др.] // Анемия. Журн. рабочей группы по анемии. -2005-. № 4. С.11–20.
- Дору-Товт В.П. Оценка функционирования больных с терминальной ХПН на бикарбонатном гемодиализе / В.П.Дору-Товт [и др.] // Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике: материалы науч.- конференции.– Санкт-Петербург: ФГУСЗОМЦ Росздрава, 2006. – С.67–68.
- Дору-Товт В.П. Оптимальное функционирование и качество жизни больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих гемодиализ / И.В.Жданова, В.Ю.Ряснянский, Г.Д.Шостка, В.П. Дору-Товт, Ю.Ю.Бухниев, М.С.Команденко, А.Б.Сабодаш, А.Ю.Земченков // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова. –2006.–№4. – С.237-239.
- Дору-Товт В.П. Частота и тяжесть анемии у пациентов на додиализных стадиях ХБП, наблюдающихся в городском нефрологическом центре Санкт-Петербурга / В. Ю. Ряснянский, Г.Д. Шостка, М.С. Команденко, В.П.Дору-Товт// Анемия. Журнал рабочей группы по анемии.-2007.- № 8.- С. 8-11.
- Дору-Товт В.П. Прогностическое значение тестов физической активности, у больных получающих заместительную терапию / И.В.Жданова, В.П. Дору-Товт, В.Ю.Ряснянский, Г.Д.Шостка, Ю.Ю.Бухниев // Нефрология. –2009. – № 3. – С. 131–132.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ГД – гемодиализ
ЗПТ – заместительная почечная терапия
КЖ – качество жизни
ОЖД – ограничение жизнедеятельности
рчЭПО – рекомбинантный человеческий эритропоэтин
СД – сахарный диабет
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СН – сердечная недостаточность
ССЭ – средства, стимулирующие эритропоэз
ХГН – хронический гломерулонефрит
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ХБП – хроническая болезнь почек
ТШХ- тест 6-и минутной ходьбы
Cr – креатинин
Hb – гемоглобин
р - уровень значимости - вероятность
2 - критерий Пирсона
Выражаем глубокую признательность и искреннюю благодарность за неоценимую консультативную и практическую помощь, оказанную при выполнении данной работы, профессору Команденко Марине Сергеевне, профессору Шостке Георгию Дмитриевичу и всем сотрудникам кафедры внутренних болезней ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии
им. И.И. Мечникова.