Белки острой фазы как патогенетические маркеры воспалительного процесса при невынашивании беременности инфекционного генеза

На правах рукописи

БЕЛКИ ОСТРОЙ ФАЗЫ КАК ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ПРИ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА

14.00.01 – Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва-2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Макаров Олег Васильевич

доктор биологических наук профессор Алёшкин Владимир Андрианович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кузьмин Владимир Николаевич

доктор медицинских наук Агаджанова Анна Арамовна

Ведущая организация:

ГУ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области.

Защита состоится «8» июня 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва,

ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.

Автореферат разослан «27» апреля 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.З. Хашукоева

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В настоящее время невынашивание беременности продолжает оставаться одной из ведущих проблем в современном акушерстве, что обусловлено высокой частотой этой патологии, достигающей, по данным ВОЗ, 15-20% исходов всех беременностей. Известно, что в 25-57% случаев генез невынашивания остается неустановленным. В современных условиях среди причин невынашивания беременности доминируют иммунные нарушения и инфекционная патология (Мамадалиева Н.М., Иссенова С.Ш., 2000). Ввиду изменившейся в последние годы этиологической структуры инфекционных заболеваний, чаще стали выступать представители оппортунистической микрофлоры. Изменился и характер клинического течения заболеваний, с преобладанием вялотекущих, бессимптомных форм генитальной инфекции (Боровкова Е.И., 2004). Большинство вирусных и бактериальных инфекций в период гестации, приводящих к невынашиванию беременности протекают в субклинической форме, не имеют характерных клинических проявлений, что затрудняет диагностику данной патологии. С этой точки зрения большое значение имеет изучение маркеров воспаления, повышение показателей которых в крови свидетельствует о прорыве первой линии противоинфекционной защиты и генерализации воспалительного процесса. Особый интерес представляет группа белков острой фазы (БОФ), к которым относят свыше 20 белковых компонентов плазмы крови, обладающих различными физико-химическими и биологическими свойствами, но имеющих одну общую черту- все эти белки участвуют в так называемом острофазном ответе (ОФО). ОФО - это совокупность системных и местных реакций организма на тканевое повреждение, вызванное различными причинами (стресс, инфекция, воспаление, злокачественные новообразования и пр.). В силу своей универсальности ОФО сопровождает различные по своей этиологии и патогенезу заболевания (воспалительные, онкологические, инфекционные и др.), в связи с этим БОФ, концентрация которых изменяется, отражая течение заболевания, рассматривают как возможные маркеры этих заболеваний, позволяющих судить об активности и стадии процесса, а в динамике - оценить эффективность терапии и прогноз исхода заболевания. Особое значение имеют такие БОФ как: С-реактивный белок, 1-ингибитор протеиназ, орозомукоид, гаптоглобин, концентрация которых изменяется при наличии воспалительной реакции. (Алёшкин В.А. Новикова Л.И.,1996).

В последнее время повысился интерес к изучению системы комплемента, представляющей собой часть иммунной системы. Компонент С4 – один из центральных компонентов системы комплемента, являющийся белком острой фазы воспаления, который осуществляет неспецифическую защиту от бактерий и других проникающих в организм возбудителей заболеваний. Врожденные дефициты С4 в популяции чрезвычайно высоки и составляют около 15% (Козлов Л.В., 1997). Известен ряд заболеваний (аутоиммунной и инфекционной природы), при которых наблюдается повышенный дефицит различных изотипов С4. В таких случаях можно говорить о наследственной предрасположенности к данному заболеванию (Козлов Л.В., Скирда Т.А., Скороходова Т.Г. и др., 2001).

Однако в литературе отсутствуют сведения по комплексному изучению белков острой фазы и системы комплемента как при нормально протекающей беременности, так и при беременности осложненной невынашиванием инфекционного генеза.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют об актуальности изучения БОФ, являющихся маркерами воспаления у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза.

На основании вышеизложенного целью настоящего исследования явилось изучение белков острой фазы в сыворотке крови как патогенетических маркеров воспаления в диагностике невынашиванием беременности инфекционного генеза в I триместре гестации для прогнозирования, профилактики и улучшения качества лечения. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1.Определить уровни белков острой фазы: С- реактивного белка, 1-ингибитора протеиназ, гаптоглобина, орозомукоида в сыворотке крови у беременных с нормально протекающей беременностью в I триместре гестации.

2. Исследовать уровни белков острой фазы: С- реактивного белка, 1-ингибитора протеиназ, гаптоглобина, орозомукоида в сыворотке крови у беременных с невынашиванием беременности инфекционного генеза в I триместре гестации.

3. Изучить уровни белков острой фазы в зависимости от характера возбудителей урогенитальной инфекции.

4. Выявить зависимость исхода беременности в I триместре от показателей белков острой фазы.

5. Исследовать взаимосвязь уровней цитокинов как основных индукторов синтеза белков острой фазы в слизи цервикального канала с уровнями белков острой фазы в сыворотке крови у беременных с невынашиванием.

6. Определить роль врожденных дефицитов изотипов С4 компонента комплемента в генезе невынашивании беременности инфекционного генеза.

Научная новизна

1. В результате изучения белков острой фазы как системных маркеров воспаления получены новые данные, связанные с патогенезом и диагностикой невынашивания беременности инфекционного генеза в I триместре гестации.
2. Впервые изучены показатели БОФ у здоровых беременных и у беременных с различным течением невынашивания инфекционного генеза в I триместре беременности, которые свидетельствуют об участии их в гестационном процессе.
3. Впервые исследована взаимосвязь показателей цитокинов с уровнями БОФ у беременных в I триместре в зависимости от исходов гестационного процесса.
4. Впервые проведенное исследование частоты встречаемости дефицитов изотипов С4А и С4В компонента С4 комплемента у здоровых беременных и беременных с невынашиванием беременности инфекционного генеза свидетельствует о врожденной предрасположенности к развитию воспалительного процесса у беременных с невынашиванием.

Практическая значимость работы

1. Полученные данные об изменении уровней БОФ как маркеров воспаления помогли расширить представление о патогенезе невынашивания беременности инфекционного генеза, что открывает новые возможности в лечении и профилактике данной патологии.
2. На основании анализа цитокинов в слизи цервикального канала и показателей БОФ в сыворотке крови определены критерии риска прерывания беременности.
3. Высокая частота встречаемости врожденных дефицитов изотипов С4В компонента С4 комплемента у пациенток с наличием инфекции является фактором риска по невынашиванию беременности.

Положения, выносимые на защиту

1. У здоровых беременных выявлен дисгармоничный острофазный ответ, проявляющийся в достоверном увеличении СРБ, 1-ИП и снижении ОР, что свидетельствует об участии БОФ в процессе гестации.
2. У женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза выявлено достоверное отличие в уровнях БОФ по сравнению со здоровыми беременными, что может иметь диагностическое и прогностическое значение в генезе невынашивания.
3. Выявленную взаимосвязь цитокинов в слизи цервикального канала, являющихся факторами индукции БОФ и белками воспаления в сыворотке крови можно рассматривать как патогенетический маркер воспаления в диагностике невынашивания беременности инфекционного генеза в 1 триместре гестации.
4. Повышение частоты встречаемости врожденных дефицитов изотипа С4В компонента С4 комплемента у пациенток с наличием инфекции является фактором риска по невынашиванию беременности.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты внедрены в практику работы женской консультации и отделений роддома №10, ГБ №8, гинекологического объединения ГКБ №55, МСЧ №33 гор. Москвы, консультативно-диагностического центра ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского.

Публикация результатов работы

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, общей характеристики беременных, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 103 отечественных и 76 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 17 рисунками.

Апробация работы

Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, врачей ГКБ №55, МСЧ №33, родильного дома №10, ГБ №8 гор. Москвы и сотрудников ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского 17 марта 2009 года.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Для реализации поставленной цели нами было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 87 женщин с невынашиванием беременности (основная группа), 15 беременных с физиологическим течением гестационного процесса (контрольная группа) и 30 здоровых небеременных женщин. Критериями отбора в основную группу явились: срок беременности до 12 недель, невынашивание беременности инфекционного генеза, отсутствие анатомических, гормональных и аутоиммунных причин невынашивания беременности. Все пациентки с невынашиванием беременности, находившиеся в стационарном лечении в гинекологических отделениях ГКБ №55, были разделены на 2 группы в зависимости от течения гестационного процесса.

I группу составили 53 женщин в возрасте 17-38 лет с клинической картиной начавшегося самопроизвольного выкидыша, которые после проведенной терапии выписаны из стационара с сохраненной беременностью.

II группу составили 34 беременных в возрасте 21-39 лет с прервавшейся беременностью, их них: IIа группа – 17 пациенток с прервавшейся беременностью по типу самопроизвольного выкидыша, которым произведено инструментальное удаление частей плодного яйца и IIб группа – 17 пациенток с прервавшейся беременностью по типу неразвивающейся беременности, которым произведено инструментальное удаление частей плодного яйца. Контрольную группу составили 15 женщин в возрасте 19-39 лет с физиологически протекающей беременностью, которая завершилась своевременными родами.

Исследование уровней белков острой фазы в сыворотке крови и показателей цитокинов в слизи цервикального канала проводили в I триместре беременности до начала терапии (за исключением спазмолитической и седативной терапии). Клинические методы исследования пациенток включали: сбор анамнестических данных, общий осмотр, специальное гинекологическое исследование. Всем пациенткам исследуемых групп проводились следующие лабораторно-инструментальные методы исследования:

• проведение клинических и ряда основных биохимических показателей крови, анализ мочи;
• определение групп крови, резус-принадлежности, RW, антител к ВИЧ, HBs Ag, HCV;
• бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого влагалища и цервикального канала;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних половых органов (определение наличия эмбриона и сердцебиения на ранних сроках, соответствие размеров матки гестационному сроку, характера имплантации, наличия патологических образований в шейке матки, теле матки и ее придатках);
• исследование клеток цервикального канала на наличие ВПГ II типа, ЦМВ, ВПЧ 16 и 18 типов, Chlamydia trachomatis методом полимеразной цепной реакции и посевы на Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis;
• Определение в сыворотке крови специфических иммуноглобулинов классов IgG и IgM к ВПГ II типа и ЦМВ проводили методом РИД в геле по Манчини;
• определение уровней цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-8, ФНО, ИФ) в слизи цервикального канала методом иммуноферментного анализа наборами фирм «Цитокин» (Санкт - Петербург);
• определение белков острой фазы воспаления (С-реактивного белка, орозомукоида, гаптоглобина, 1- ингибитора протеиназ) в сыворотке крови проводили методом РИД по Манчини;
• определение функциональной активности изотипов С4А и С4В компонента С4 комплемента в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа;

Клиническая часть работы выполнена в гинекологических отделениях ГКБ № 55 (главный врач – д.м.н., профессор Румянцев О.Н) и в женской консультации при родильном доме № 10 (главный врач – Озимковская Е.П).

Иммунологические исследования, определение белков острой фазы воспаления и показателей системы комплемента были проведены в лабораториях ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского (директор – д.б.н., профессор Алешкин В.А.). Исследование системы цитокинов проведено в лаборатории иммуногенетики МГНЦ РАМН (руководитель - д.б.н. Пухальский А.Л.).

Статистическую обработку данных проводили с помощью стандартного пакета программ SPSS версии 11.0. Использовали непараметрические критерии Уитни-Манна и Вилкоксона. При p<0,05 различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Нами проведен анализ анамнестических данных, результатов клинико-лабораторного обследования у 87 беременных с невынашиванием беременности (основная группа), из них 53 женщин с начавшимся выкидышем и сохраненной беременностью (I группа), 34 пациенток с прервавшейся беременностью (II группа) в сопоставлении с 15 беременными с физиологически протекающей беременностью (контрольная группа). При клиническом анализе было выявлено, что характерными для пациенток с невынашиванием беременности явились следующие особенности: наличие соматической патологии с преобладанием заболеваний желудочно-кишечного тракта и хронического тонзиллита, высокая частота перенесенных инфекционных заболеваний, хронические воспалительные заболевания гениталий, нарушения репродуктивной функции. Большинство беременных I группы и контрольной группы относились к средней возрастной категории от18 до 29 лет (56,6% и 80%, соответственно), в то время как во II группе в 58,8% случаев возраст беременных был старше 30 лет. При анализе анамнестических данных отмечено, что у пациенток с невынашиванием беременности чаще, чем в контрольной группе, встречались перенесенные инфекционные заболевания, частота которых в I группе колебалась от 64,1% до 100%, II группе – от 85,3% до 100% и от 53,4% до 66,7% - в контрольной группе. Частота встречаемости различной соматической патологии в группе с невынашиванием беременности была достоверно (р< 0,05) выше, чем у здоровых беременных. Среди соматической патологии в основной группе отмечена высокая частота заболеваний желудочно-кишечного тракта (в 73,7% случаев) и у 1/3 пациенток – наличие хронического тонзиллита. У 46 (52,9%) пациенток основной группы наблюдалось сочетание нескольких экстрагенитальных заболеваний. При изучении исходов предыдущих беременностей отмечено, что в I, II и контрольной группах своевременными родами закончились 32,7%, 29,0% и 38,1%, соответственно. Обращает на себя внимание высокий процент невынашивания беременности как в I, так и во II группе. Из 55 беременностей в I группе пациенток 18,2% закончились самопроизвольным выкидышем в 1 триместре гестации и неразвивающейся беременностью - в 10,9%. Из 31 беременностей во II группе пациенток в 41,9% имело место невынашивание и недонашивание беременностей. Из них: в 16,1% - самопроизвольный выкидыш в 1 триместре гестации, в 9,7%- неразвивающаяся беременность и в 16,1% преждевременные роды. В контрольной группе невынашивание и недонашивание беременностей не отмечено. Все обследованные пациентки до наступления данной беременности ранее наблюдались и лечились по поводу различных гинекологических заболеваний. Однако наличие хронических воспалительных заболеваний половых органов в основной группе было достоверно выше, чем в контроле. Частота встречаемости урогенитальной инфекции, причем в большинстве случаев их ассоциаций, была достоверно (р<0,05) выше в основной группе, чем в группе контроля. Средние сроки беременности составляли 9,5±0,4 недели и 8,2±0,4 недели в I и II группах, соответственно, и не отличались от беременных контрольной группы (9,4±0,5 недели). При бактериоскопическом исследовании нормоценоз влагалища у пациенток с невынашиванием беременности наблюдали только у 37,7% и 29,5% женщин I и II групп, соответственно. В остальных случаях у беременных I и II групп установлена высокая частота бактериального вагиноза, составившая 28,3 в I и 32,4% - во II группе. Вагинальный кандидоз был отмечен в 15,1% случаев в I группе и 17,6% во II группе. Неспецифический вагинит был отмечен в 18,9% случаев в I группе и в 20,5% случаев во II группе. В то же время у беременных контрольной группы в 86,8% случаев наблюдался нормоценоз. Таким образом, у пациенток с невынашиванием беременности выявлены более выраженные дисбиотические нарушения влагалища по сравнению со здоровыми беременными (р<0,05). Учитывая, что шейка матки является первым барьером для восходящей инфекции, нами проведено выявление урогенитальной инфекции в цервикальном канале. Определение хламидийной и вирусной инфекции методом ПЦР - диагностики позволило выявить хламидийную инфекцию в 15,1% случаев у беременных I группы и в 23,5% случаев у женщин II группы. ЦМВ обнаружен у 43,4% женщин I группы и 41,2% - II группы; ВПГ II типа - у 26,4% и 38,2%, соответственно. Для уточнения клинического варианта течения вирусной инфекции было произведено определение специфических антител классов IgG и IgM в сыворотке крови к ВПГ II типа и ЦМВ, которое свидетельствовало о наличии вирусоносительства у беременных исследованных групп. Проведенное культуральное исследование свидетельствует о большой частоте встречаемости у беременных с невынашиванием уреаплазменной инфекции в высоких титрах (>103КОЕ/мл). Ureaplasma urealyticum выявлена у 41,5% женщин I группы и 61,8 % - II группы, Mycoplasma hominis – у 20,7 % и 23,5%, соответственно. Анализ всего спектра микроорганизмов у обследованных беременных показал, что в большинстве случаев с невынашиванием беременности наблюдалась персистенция в цервикальном канале вирусно-бактериальных ассоциаций, которые выявлены у 25 пациенток (47,2%) I группы и у 17 (50%) пациенток II группы. Присутствие вирусов как единичного агента выявлено у 17 женщин (32,1%) I группы, 10 пациенток (29,4%) II группы. У остальных беременных выявлено наличие моно - бактериальной инфекции: у 11 женщин (20,8%) в I группе и у 7 беременных (20,6%) во II группе. У женщин с нормально протекающей беременностью выявлены только условно-патогенные микроорганизмы в низких титрах, которые составили 26,7% случаев. Таким образом, у всех пациенток с невынашиванием беременности выявлена урогенитальная инфекция. В тоже время наличие инфекционного агента не всегда приводит к развитию воспалительного заболевания, что обусловлено состоянием реактивности организма. Одним из показателей активности воспалительного процесса является исследование уровня лейкоцитов и значения скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Однако проведенный клинический анализ крови не выявил выраженных изменений данных показателей у беременных с урогенитальной инфекцией, что возможно, связано с особенностями воспалительного процесса в современных условиях, характеризующегося латентным, вялотекущим течением. Полученные данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего исследования маркеров воспаления, а именно белков острой фазы, которые, по данным ряда авторов (Aziza M.M., Irvine L.M., Coker M et al., 2006, Fialova L, Kalousova M, Soukupova J et al., 2004) могут служить более надежными показателями активности воспалительного процесса.

При изучении БОФ у здоровых беременных отмечено значительное их отличие от показателей небеременных женщин, которое проявлялось в достоверном увеличении СРБ, 1-ИП и снижении ОР (р<0,05) (рис.1).

мкг/мл мг/мл

Рис.1. Концентрация СРБ и ОР у здоровых беременных и небеременных женщин

Примечание: Достоверность различий (p<0,05) * - между исследуемыми группами

Средние значения СРБ, 1-ИП и ОР в сыворотке крови у здоровых беременных женщин составляли 67,08±5,49мкг/мл, 1,76±0,17 мг/мл, 0,30±0,01мг/мл, а у небеременных женщин - 44,0 ±3,13 мкг/мл, 0,94±0,08 мг/мл; 0,65±0,07 мг/мл, соответственно.

Для определения диагностической и прогностической значимости БОФ в генезе невынашивания проведено исследование уровней БОФ в сыворотке крови у пациенток с невынашиванием инфекционного генеза (табл.1).

Таблица 1

Концентрация БОФ у пациенток с невынашиванием беременности

Примечание: Достоверность различий (p<0,05) *-по сравнению с контрольной группой; **- по сравнению с I и контрольной группой; ***- по сравнению с IIа и I группой; ****-между IIа и I группой

Результаты исследований показали, что во всех группах беременных с невынашиванием имелось достоверное (p<0,05) увеличение ОР в сыворотке крови по сравнению со здоровыми беременными. Уровень СРБ в I группе соответствовал уровню СРБ здоровых беременных, но был достоверно (p<0,05) выше в группах женщин с прервавшейся беременностью. Проведенные исследования показали отсутствие достоверного увеличения концентрации ГГ в сыворотке крови пациенток с невынашиванием беременности. При сопоставлении средних значений изучаемых показателей у пациенток с различными вариантами течения невынашивания беременности оказалось, что СРБ в сыворотке крови у женщин с неразвивающейся беременностью был достоверно (p<0,05) выше, чем у беременных с начавшимся или произошедшим самопроизвольным выкидышем. Этот показатель у беременных IIб группы отличался от его значений у беременных I группы почти в 2 раза и от показателей пациенток IIа группы. Уровень 1-ИП во II группе был достоверно (p<0,05) выше, чем у беременных I группы. Уровни ГГ и ОР в сыворотке крови беременных I, IIа и IIб групп не различались между собой. В работах различных авторов (Алёшкин В.А. Новикова Л.И.,1996,Jortani S.A., Pugia M.J., Elin R.J. et al.,2004) имеются сведения о зависимости выработки БОФ от вида инфекционного агента. В связи с этим было проведено исследование БОФ у беременных с начавшимся выкидышем инфекционного генеза в зависимости от вида возбудителя. Все беременные с начавшимся выкидышем (53 женщин) были разделены на 3 группы: 1 группа - 11 беременных с бактериальной инфекцией; 2 группа - 17 беременных с вирусной инфекцией и 3 группа - 25 женщин с сочетанной бактериально-вирусной инфекцией.

Рис.2. Концентрация СРБ у беременных с невынашиванием инфекционного генеза в зависимости от возбудителя

Примечание: Достоверность различий (p<0,05) * - по сравнении с 1 и 2 группами

В результате проведенных исследований выявлено, что наиболее значимые изменения касались СРБ, который был достоверно (p<0,05) выше в 3 группе, чем у беременных 1 и 2 групп (рис.2). Уровень СРБ в 1 группе беременных составил 72,25±8,59 мкг/мл; во 2 группе беременных - 62,51±9,72 мкг/мл и в 3 группе - 130,52±11,43 мкг/мл. Существенных различий в уровнях ГГ, ОР и 1-ИП в различных группах беременных, установить не удалось. Высокие уровни СРБ, ОР и 1-ИП относящихся к самым сильным факторам воспаления, возможно, свидетельствует об активации инфекции с развитием воспалительной реакции. В связи с этим БОФ можно рассматривать как патогенетические маркеры воспаления в диагностике невынашивания беременности инфекционного генеза. Кроме того, концентрация различных белков острой фазы изменяется не однозначно у женщин с различными вариантами невынашивания беременности и видами возбудителя. Таким образом, для оценки гестационного процесса необходимо исследование содержания нескольких БОФ, относящихся к различным функциональным группам, что может иметь как диагностическое, так и прогностическое значение.

Основными индукторами БОФ являются цитокины. Однако в литературе отсутствуют данные о взаимосвязи показателей цитокинов и БОФ при невынашивании инфекционного генеза. Определение содержания цитокинов в слизи цервикального канала, как основных факторов противоинфекционной защиты на локальном уровне, и выявление взаимосвязи БОФ у пациенток с невынашиванием может иметь определенное значение в изучении патогенеза прерывания беременности при наличии урогенитальной инфекции. В связи с этим, проведено исследование уровней провоспалительных (ИЛ-8, ФНО, ИФ) и противовоспалительного цитокина (ИЛ-4) в слизи цервикального канала у 30 беременных (20 беременных с начавшимся выкидышем и 10 здоровых беременных). Средние значения ИЛ-8 и ФНО у беременных с невынашиванием беременности были достоверно (p<0,05) выше, чем у здоровых беременных и составлял 4797,0±34,0 нг/мл и 30,1±4,2 нг/мл; 2173,2±73,0 пг/мл и 2,4±0,8 нг/мл, соответственно. Анализ индивидуальных данных показал, что у 70% женщин с осложненным течением беременности концентрация ИЛ-8 в слизи цервикального канала была выше 3000 пг/мл и только у 13% здоровых женщин. Уровень ИФ у беременных с невынашиванием был равен 96,4±28,4пг/мл и не определялся в слизи цервикального канала у здоровых беременных. При анализе индивидуальных данных у 55% женщин с невынашиванием беременности уровень ИФ в слизи цервикального канала был выше 40 пг/мл. Средние значения и индивидуальные колебания ИЛ-4 у пациенток с невынашиванием беременности и здоровых беременных практически не различались между собой. Для выяснения роли цитокинов в выработке БОФ в сыворотке крови проведена оценка содержания острофазных белков в сопоставлении с медиаторами воспалительной реакции - цитокинами. С этой целью, у 20 пациенток I группа параллельно с определением БОФ в сыворотке крови проводилось исследование уровней цитокинов ИФ, ИЛ-8, ИЛ-4, а так же ФНО, являющегося мощным активатором БОФ, в слизи цервикального канала. Проведенный корреляционный анализ выявил наличие сильной положительной корреляции (r=0,96;p<0,01) между СРБ и провоспалительным цитокином - ИЛ-8 и умеренной отрицательной корреляции (r=-0,63; p<0,05 ) между СРБ, ГГ и провоспалительным цитокином – ИЛ-4. Имелась сильная положительная зависимость (r=0,68;p<0,05) между ИФ и ОР, а также между ФНО и 1-ИП (r=0,74;p<0,05). Достоверное (p<0,05) увеличение ИЛ-8, ИФ в слизи цервикального канала и выраженная активность СРБ, ОР в сыворотке крови у беременных с прервавшейся беременностью по сравнению со здоровыми беременными, свидетельствует о возможности их использования в качестве маркеров риска невынашивания беременности.

На основании вышеуказанного мы полагаем, что увеличение в слизи цервикального канала провоспалительных цитокинов ИЛ-8>3000,0 пг/мл; ИФ>40 пг/мл и повышение уровня в сыворотке крови СРБ>90 мкг/мл и ОР>0,5 мг/мл можно считать критериями риска невынашивания беременности инфекционного генеза в I триместре.

Для определения наличия дефицитов С4А и С4В изотипов компонента С4 комплемента у пациенток с различным течением беременности, нами впервые было проведено определение относительной активности С4А, С4В и соотношения С4А/С4В у 12 здоровых беременных (контрольная группа) и у 35 беременных с невынашиванием беременности в I триместре гестации. Из них: у 18 беременных с начавшимся выкидышем, но пролонгированной беременностью (I группа); и у 17 беременных с прервавшейся беременностью (II группа). В результате проведенного исследования выявлено, что у здоровых беременных частота встречаемости врожденных дефицитов компонентов составила для С4А- 25% и для С4В- 17%. Изучение функциональной активности отдельных изотипов не выявило четкой закономерности дефицита С4А в различных группах беременных. В то же время выявлены значительные различия в частоте встречаемости дефицита С4В комплемента у беременных с различным течением гестационного процесса (рис.3).

%

Рис.3. Частота встречаемости дефицитов изотипов С4 компонента комплемента у обследуемых беременных

Примечание: Достоверность различий (p<0,05) * между II, I и контрольной группами

Так, в группе женщин с начавшимся выкидышем, но сохраненной беременностью (I группа), частота дефицитов компонента С4В комплемента не отличалась от группы здоровых беременных (контрольная группа) и составила 16,7%. В то же время, в группе пациенток с прервавшейся беременностью (II группа) дефицит изотипа С4В встречался в 3 раза чаще, чем у пациенток в I и контрольной группе и достигал 60%, что достоверно выше (p<0,05), чем в других группах беременных. Таким образом, исследование дефицитов изотипов компонента С4 комплемента может быть использовано в диагностике течения инфекционного процесса и выделения групп риска женщин по невынашиванию беременности.

ВЫВОДЫ

1. Изучение БОФ у здоровых беременных выявило значительное их отличие от показателей у небеременных женщин, которое проявлялось в достоверном (р<0,05) увеличении СРБ, 1- ИП и снижении ОР, что свидетельствует об участии БОФ в процессе гестации. Средние значения которых составляли : 67,08 ± 5,49 мкг/мл; 1,76 ± 0,17 мг/мл; 0,30 ± 0,04 мг/мл и 44,0 ± 3,13 мкг/мл, 0,94 ± 0,08 мг/мл ; 0,65 ±0,07 мг/мл, соответственно.
2. У всех женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза отмечено достоверное увеличение (р<0,05) ОР по сравнению со здоровыми беременными (I группа-0,52±0,07; IIа группа-0,57±0,04; IIб группа- 0,52±0,07 и 0,30±0,04 мг/мл – группа контроля) что может иметь значение в диагностике невынашивания беременности.
3. Выявлено отличие в уровнях различных БОФ в зависимости от варианта течения беременности. Уровень СРБ в группе беременных с начавшимся выкидышем, но сохраненной беременностью (I группа) соответствовал уровню СРБ здоровых беременных (69,08±0,33 и 67,28±5,49 мкг/мл, соответственно), но был достоверно выше (p<0,005) у женщин с прервавшейся беременностью.
4. Для беременных с неразвивающейся беременностью (IIб группа) характерно достоверное (р<0,05) увеличение СРБ по сравнению с беременными I и IIа групп (132,2±12,92 мкг/мл; 93,71±12,19 мкг/мл; 69,28±4,33 мкг/мл, соответственно).
5. У беременных с произошедшим самопроизвольным выкидышем (IIа группа) уровень 1- ИП был достоверно (р<0,05) выше, чем у беременных с начавшимся выкидышем, но сохраненной беременностью (2,14±0,28 мг/мл,; 1,59±0,16 мг/мл, соответственно).
6. Выявлена зависимость уровня СРБ от вида инфекционного агента, наиболее выраженное повышение отмечено у женщин с сочетанной бактериально-вирусной инфекцией по сравнению с монобактериальной или моновирусной инфекцией (130,52±11,43 мкг/мл; 72,25±8,59 мкг/мл,; 62,51±9,72 мкг/мл, соответственно), что может быть использовано в качестве дополнительного критерия в этиологии невынашивания беременности инфекционного генеза.
7. Выявлена зависимость между локально продуцируемыми цитокинами и системно вырабатываемыми БОФ. Отмечена положительная корреляция (r=0,96; р<0,05 ) между СРБ и провоспалительным цитокином –ИЛ-8 и отрицательная (r=-0,51 и r=-0,63; р<0,05 ) между СРБ, ГГ и противоспалительным цитокином ИЛ-4. Имелась положительная зависимость (r=0,68; р<0,05) между ИФ и ОР, а также между ФНО и -ИП (r=0,74; р<0,05), что может быть использовано в диагностике и патогенезе невынашивания беременности.
8. Выявлена повышенная частота встречаемости дефицита С4В у пациенток с невынашиванием беременности. Наличие у беременных с урогенитальной инфекцией 60% дефицита изотипа С4В компонента С4 комплемента может служить обоснование включения их в группу риска по невынашиванию беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На стадии предгравидарной подготовки необходимо выделять группу риска по невынашиванию беременности инфекционного генеза, к которой относятся женщины с наличием хронических экстрагенитальных, генитальных инфекционных заболеваний и нарушением репродуктивной функции в анамнезе. В данной группе женщин целесообразно проведение исследования на выявления наличия С4В компонента комплемента с обязательным обследованием на урогенитальную инфекцию, с последующим патогенетическим лечением.
2. У беременных с невынашиванием беременности целесообразно проведение исследования БОФ, относящихся к различным функциональным группам, что может иметь как диагностическое, так и прогностическое значение.
3. У беременных с выявленной урогенитальной инфекцией мы рекомендуем проводить изучение уровней ИЛ-8, ИФ в слизи цервикального канала и СРБ, ОР в сыворотке крови.

Увеличение ИЛ-8>3000,0 пг/мл, ИФ >40 пг/мл и повышение СРБ>90 мкг/мл, ОР >0,5 мг/мл можно считать диагностическими критериями риска невынашивания беременности.

4. Частота врожденного дефицита изотипа С4В компонента комплемента более 60% у пациенток с наличием инфекции является фактором повышенного риска по невынашиванию беременности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Савченко Т.Н., Гиммельфарб Е.И., Точиева М.Х., Дондуп О.М. Частота встречаемости Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum у женщин репродуктивного возраста, сравнительная оценка различных методов диагностики. // Сборник материалов международной Российско-американской научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства».- Тула.- 2004.- С.158-159.
2. Савченко Т.Н., Точиева М.Х., Гиммельфарб Е.И., Протопопова Л.О., Дондуп О.М. Определение видового состава и чувствительности к антимикотическим препаратам у беременных с кандидозным вульвовагинитом на ранних сроках беременности. // 1-Й Международный конгресс по репродуктивной медицине.- Москва.- 2006.- С. 221-222.
3. Макаров О.В., Савченко Т.Н., Козлов П.В., Новикова Л.И., Дондуп О.М., Протопопова Л.О., Точиева М.Х. Выявление врожденных изотипов С4 компонента комплемента при нарушениях беременности и родов. // Материалы VIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя».- Москва.- 2006.- С.150.
4. Макаров О.В., Алешкин В.А., Савченко Т.Н., Новикова Л.И., Дондуп О.М., Протопопова Л.О., Козлов П.В., Точиева М.Х. Изучение маркеров острой фазы при беременности. // там же.- М., 2006.- С.147-148.
5. Савченко Т.Н., Точиева М.Х., Дондуп О.М., Гиммельфарб Е.И. Роль нейтрофильной эластазы в активации кандидозного вульвовагинита у беременных с невынашиванием. // II Международный конгресс по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». - Москва.- 2008.- С.125.
6. Савченко Т.Н., Точиева М.Х., Дондуп О.М., Гиммельфарб Е.И. Значение нейтрофильной эластазы в активации кандидозного вульвовагинита у беременных с невынашиванием в I триместре. // XV Российский научный конгресс «Человек и лекарство».- Москва.- 2008.- С.470.
7. Савченко Т.Н., Новикова Л.И., Дондуп О.М., Протопопова Л.О. Маркеры острой фазы воспаления при невынашивании беременности в ранние сроки гестации. // Рос. вестн. акуш.-гин. - 2008.- Т. 7, №2.- С.13-15.
8. Макаров О.В., Алешкин В.А., Савченко Т.Н., Новикова Л.И., Козлов Л.В., Дондуп О.М., Протопопова Л.О.

Роль белков острой фазы воспаления и системы комплемента в невынашивании беременности // Вестник РГМУ – 2008.- №5.- С. 18-20.