Клинические и эпидемиологические аспекты бесплодия в браке в иркутской области
На правах рукописи
Кузьменко
Елена Тадэушевна
Клинические и эпидемиологические аспекты бесплодия в браке в Иркутской области
14.00.01- акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Иркутск-2007
Работа выполнена в ГУ « Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Лариса Викторовна Сутурина
доктор медицинских наук Ярослав Александрович Лещенко
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Филиппов Олег Семенович
доктор медицинских наук,
профессор Семендяев Андрей Александрович
Ведущая организация:
Государственное учреждение Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии
Защита состоится «___» ____________ 2007 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д.001.038.02 при ГУ « Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук» по адресу: 664003 г. Иркутск, ул. Тимирязева,16.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук»
Автореферат разослан «__» _________ 2007 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук И.М Мадаева
Перечень сокращений
ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии
ГГСЭГ - гидрогистеросальпингоэхография
ГПРЛ - гиперпролактинемия
ГСГ - гидрогистеросальпингография
ГЭ – генитальный эндометриоз
ДГАС - дигидроэпиандростерон
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ДУЩЖ - диффузное увеличение щитовидной железы
ДФКМ - диффузная фиброзно-кистозная мастопатия
Е2 – эстрадиол
ИМТ индекс массы тела
ИППП - инфекции, передающиеся половым путем
ИФА - иммуноферментный анализ
КОЕ - колониеобразующие единицы
ЛГ - лютеинизирующий гормон,
ЛС – лапароскопия
МРТ - магнито-резонансная томография
НЛФ - недостаточность лютеиновой фазы
ОР - относительный риск
ПИФ - прямая иммунофлюоресценция
ПКТ- посткоитальный тест
ПРЛ – пролактин
ПЦР - полимеразная цепная реакция
СО 2 –лазер - углекислый лазер
СПКЯ - синдром поликистозных яичников
ТТГ - тиреотропный гормон
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФСГ - фолликулстимулирующий гормон
ЦМВ - цитомегаловирус
ОБЩАЯ ХАРАРКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы
Бесплодный брак был и остается актуальной проблемой гинекологической практики. Несмотря на совершенствование комплексных клинико-лабораторных обследований и эндоскопических методов, внедрение в широкую клиническую практику вспомогательных репродуктивных технологий, частота бесплодия в браке, колеблется в широких пределах и не имеет тенденции к снижению во всех странах мира (Кулаков В.И., 2001; Овсянникова Т.В., 2001; Liu J., 2004; Nieto A., 2006.).
По данным ВОЗ, при частоте бесплодия 15% и выше, его влияние на демографические показатели значительно превышают суммарное влияние невынашивания и перинатальных потерь, в связи с чем данная проблема имеет не только медико-биологическое, но и социальное значение. С 1992 в Российской Федерации идет естественная убыль населения, сохраняется отрицательный прирост населения, что свидетельствует о необходимости изучения медико-социальных факторов, влияющих на рождаемость, в том числе бесплодный брак (Гаспаров А.С., Назаренко Т.А.,2000.).
В третьем тысячелетии бесплодие в браке становится важной медицинской и социальной проблемой, прежде всего для развитых стран с низким уровнем рождаемости, особенно – для России, где воспроизводство населения носит резко суженный характер, кроме того, неспособность иметь детей изменяет социальную, психологическую адаптацию в обществе и ведет к снижению качества жизни (Кулаков В.И.,1999; Fidler M., 2000).
Большинство отечественных авторов едины во мнении о том, что анализ причин бесплодия, проведенный по данным обращаемости в медицинские учреждения, не дает четкого представления об истинных показателях распространенности и структуры бесплодия, как на отдельных территориях, так и в Российской Федерации в целом (Филиппов О.С.,1998, Селезнева И.Ю.,1999; Гаспаров А.С., Назаренко Т.А.,2000).
Программой ВОЗ по репродукции человека было рекомендовано проведение эпидемиологических исследований, которые позволили бы определить частоту и эпидемиологическую структуру бесплодия, стандартизировать обследование супружеских пар, оценить существующие и разработать новые методы лечения различных форм бесплодия в браке (Филиппов О.С.,1995; Овсянникова Т.В., 2001; Радионченко А.А., 2002).
В России эпидемиологические исследования по протоколу ВОЗ проводились О.С.Филипповым в Томской области (1995, 1999 г), (частота бесплодия составила 16,7%). При исследовании, проведенном в городе Троицк Московской области методом сплошной выборки (1999 г), данный показатель составил 8,2%. Установлены основные факторы риска бесплодия в браке (Селезнева И.Ю, 1999). По данным ретроспективного анализа репродуктивности зарегистрированных браков за 10 лет супружеской жизни, произведенного Л.В. Анохиным (г. Рязань, 1989 г), частота бесплодия в браке составила 11,1%. В регионах Восточной Сибири до настоящего времени подобных эпидемиологических исследований не проводилось.
Исследование причин бесплодия в браке позволило бы совершенствовать алгоритмы диагностики сочетанных форм нарушений репродуктивной функции, и, соответственно, оптимизировать тактику ведения данных пациентов.
Выявление наиболее значимых медико-социальных факторов, влияющих на возникновение бесплодия, дает возможность определить наиболее приоритетные направления разработки диагностических и лечебных мероприятий данного контингента больных.
Понимание основных закономерностей нарушений репродуктивного здоровья женщин при воздействии различных факторов в практическом плане важно для выделения групп повышенного риска и проведения соответствующих профилактических мероприятий (Анохин Л.В, Коновалов О.Е., 1992; Чащин В.П., 2003;Подзолкова Н.М.,2006).
Цель исследования:
оценить частоту бесплодия в браке в Иркутской области и установить основные факторы риска и клинико-патогенетические формы бесплодия у городского и сельского женского населения.
Задачи исследования:
- Дать характеристику заболеваемости и распространенности женского бесплодия в Иркутской области по данным обращаемости.
- Установить частоту бесплодия в браке среди городского и сельского женского населения в Иркутской области при активном выявлении методом анкетирования.
- Установить основные причины бесплодия в браке в городе и селе по данным углубленного обследования бесплодных супружеских пар.
- Выявить основные факторы риска бесплодия в браке у городского и сельского женского населения.
Научная новизна
Впервые на основе методологии, разработанной группой экспертов ВОЗ установлена частота бесплодия в браке среди городского и сельского населения Иркутской области.
Впервые в Иркутской области установлены основные клинико-патогенетические формы бесплодия у городских и сельских женщин, заинтересованных в восстановлении репродуктивной функции: выявлено преобладание сочетанных причин бесплодия; отмечена более высокая частота нейро-эндокринных нарушений и наружного генитального эндометриоза у городских бесплодных женщин и больший удельный вес распространенного спаечного процесса органов малого таза при бесплодии у сельских женщин.
Новыми являются полученные данные о наиболее значимых факторах риска нарушения фертильности у городского и сельского населения Иркутской области.
Практическая значимость
Установленный на основании проведенного исследования показатель частоты бесплодия в браке среди городского и сельского населения Иркутской области, превышающий критический уровень 15%, определенный ВОЗ, является основанием для проведения организационных мероприятий, направленных на более активное выявление нарушений репродуктивной функции с целью их коррекции.
Выявленная структура причин бесплодия в браке позволяет дать обоснование раннего использования в алгоритме комплексного обследования женщин с бесплодием инструментальных, в том числе – эндоскопических методов исследования, с целью своевременного выявления и коррекции трубно-перитонеального бесплодия и генитального эндометриоза.
Установленные универсальные предикторы бесплодия в браке, а особенности их иерархической значимости у городских и сельских женщин Иркутской области являются основанием для дифференцированного формировании групп риска возникновения бесплодия в городе и селе.
Положения, выносимые на защиту
- Частота бесплодия в браке в Иркутской области, установленная при активном выявлении, превышает критический уровень, определенный ВОЗ, и, следовательно, оказывает негативное влияние на процесс естественного воспроизводства населения.
- Ведущими причинами женского бесплодия по данным углубленного обследования являются: трубно-перитонеальный фактор, нарушения овуляции, наружный генитальный эндометриоз и мужской фактор. В 83% случаев бесплодного брака отмечается сочетание двух и более причин бесплодия.
- Наиболее значимыми факторами риска бесплодия в браке в городе и селе являются последствия перенесенной внематочной беременности, воспалительные заболевания органов малого таза, в том числе -осложнения аборта, и нарушения менструального цикла.
Апробация диссертационного материала
Материалы диссертации представлены в докладах на VIII Международном форуме « Мать и дитя» (Москва, октябрь 2006), Областной конференции акушеров, гинекологов, неонатологов (Иркутск, март 2007), 11-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, апрель 2007), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы бесплодного брака» (Иркутск, май 2007), Всероссийской конференции « Проблемы медико-демографического развития и воспроизводства населения в России и регионах Сибири» (Иркутск, 2007), XVII ежегодной международной конференции Российской Ассоциации репродукции человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Казань, сентябрь 2007).
Публикации
По материалам выполненных исследований опубликовано 6 статей (2 в журналах, рекомендованных к публикациям ВАК Минобразования и науки РФ, 4 статьи в сборниках материалов конференций международного и всероссийского уровней, 2 статьи приняты к печати в « Журнал акушерства и женских болезней», С-Пб, 2007.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 3 глав, выводов, указателя литературы, содержащего 136 отечественных и 57 иностранных авторов, приложения. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 28 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Объекты исследования
Исследования проводились в городах (г. Иркутск, г. Шелехов) и сельской местности (п. Белореченский, с. Хомутово) Иркутской области.
Работа выполнялась в три этапа.
На первом этапе проводилось исследование частоты и структуры бесплодия в браке в популяции методом анкетирования женщин репродуктивного возраcта. Использовалась анкета №1, разработанная на основе тематической карты-анкеты ВОЗ (проект ВОЗ № 88093), включающая вопросы о возрасте, семейном положении, регулярности сексуальных контактов, способах контрацепции, репродуктивных планах и анамнезе.
При планировании исследования было проведено пробное анкетирование 200 женщин, проживающих в г. Шелехове, где, по материалам официальной статистики, процент бесплодия в браке среди женщин репродуктивного возраста был максимально высоким по Иркутской области. По результатам пробного исследования процент бесплодия составил 20%. Для определения объема выборочной совокупности исследования была использована формула Меркова А.М. (1974):
n = t2pq
2
где n- численность выборочной совокупности,
t – доверительный коэффициент,
p – величина показателя, выраженная в процентах,
q- величина, обратная показателю ( 100- p),
- доверительный интервал, равный =(tm) 2
m- предельная ошибка выборки,
n = 22 20 (100-20) = 1600
(21) 2
Таким образом, для получения репрезентативных данных в исследование было необходимо включить не менее 1600 женщин репродуктивного возраста. Для обеспечения надежности результатов с вероятностью 95% доверительный коэффициент взят равным 2 (t=2), размер предельной ошибки составил 2%.
Выборка респонденток в городе осуществлялась с использованием генератора случайных чисел из адресных списков лиц, «прикрепленных» к женским консультациям. В селе, учитывая меньшую численность населения, выборка женщин репродуктивного возраста производилась сплошным методом. Для средних показателей частоты бесплодия в браке среди городского и сельского населения 95% доверительный интервал содержал 0, что свидетельствует об отсутствии статистических различий (p > 0,05).
Второй этап включал изучение социального статуса, анамнеза, гинекологической и соматической патологии у обоих партнеров по данным анкеты № 2 для выявления факторов риска бесплодия в браке.
Опрошенные женщины разделялись на пять категорий в соответствии с классификационным алгоритмом ВОЗ: фертильные, предполагаемо фертильные, первично бесплодные, вторично бесплодные, с неизвестной фертильностью. На основании данных анкет дана сравнительная медико-биологическая и социальная характеристика фертильных и бесплодных женщин, проживающих в городской и сельской местности.
На третьем этапе были проанализированы данные о бесплодных женщинах в трех учреждениях Иркутской области: Областная клиническая больница, Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, Областной диагностический центр; выделена группа из 335 женщин (200 женщины из города и 135 женщин из сельской местности) и их партнеров, у которых изучение состояния репродуктивной системы и диагностика причин бесплодия производились в рамках стандартизованного протокола обследования, разработанного группой экспертов ВОЗ (№ 84914).
Методы исследования.
1. Анализ анамнестических данных, общего медицинского и гинекологического осмотра.
2. Инструментальные методы исследования:
-УЗИ органов малого таза, молочных желез, щитовидной железы с использованием аппаратов Toshiba 140A, 340A (Япония), Aloka 5500 (Япония);
-гидрогистеросальпингоэхография (ГГСЭГ) - проверка проходимости маточных труб с использованием аппарата Toshiba Nemio (Япония);
-гистеросальпингография (ГСГ), рентгенография черепа и турецкого седла с использованием цифрового рентгеновского аппарата PILIPS «DIAGNOST-94» (Япония);
-магниторезонансная томография (МРТ) головного мозга с использованием аппарата PILIPS «GYROSCAN T5-NT» со сверхпроводящим магнитом мощностью 0,5 Тесла (Япония);
-эндоскопическое исследование (лапароскопия, гистероскопия) с использованием оборудования фирмы OLIMPUS (Япония), STORZ (Германия).
3. Лабораторные методы исследования
-определение уровней пролактина, ЛГ, ФСГ, ТТГ, свободного тироксина, тестостерона, прогестерона, ДГАС в сыворотке крови проводилось методом электрохемилюминесценции с использованием анализатора «ELECSYS 2010» фирмы Roche- B/M Hitachi (Япония), радиоиммуннологическим методом набором «Диас» с использованием анализатора «Иммунотест» (Россия);
- определение ИППП в 96,5% случаев культуральным методом с определением титров уреа и микоплазм от 101 до 104 КОЕ, трихомонад, ПЦР и ПИФ – диагностика хламидий.
- анализ спермы включал исследование сперматозоидов и семенной жидкости по макро-, микроскопическим и биохимическим показателям, в
