WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Результаты баллонной ангиопластики и стентирования подвздошных артерий

На правах рукописи

Джуракулов Шухрат Рахмонович

РЕЗУЛЬТАТЫ БАЛЛОННОЙ АНГИОПЛАСТИКИ И СТЕНТИРОВАНИЯ ПОДВЗДОШНЫХ АРТЕРИЙ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор И.И. Затевахин

доктор медицинских наук, профессор В.Н. Шиповский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Кунгурцев

доктор медицинских наук, профессор Н.В. Степанов

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита диссертации состоится «6» сентября 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997 Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «4» июня 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В настоящее время основными способами восстановления проходимости окклюзионно-стенотических поражений артерий аорто-подвздошного сегмента являются эндоваскулярные (баллонная ангиопластика и стентирование) и открытые реконструктивные операции в объеме аорто-бедренного шунтирования [Затевахин И.И., Алекян Б.Г., Живарев Г.В., Казанчян П.О., Rutherford R.B., Hallett J.W.]. Однако возможности традиционных хирургических методов часто ограничены наличием у пациентов тяжелой сопутствующей патологиеи и факторов риска [Алекян Б.Г., Беличенко И.А., Покровский А.В., Прохоров Г.Г., Criqui M.H., Hertzer N.R.]. Многие исследователи считают в последнее время, что основным хирургическим способом коррекции хронической ишемии нижних конечностей при аорто-подвздошных формах поражения являются баллонная ангиопластика и стентирование баллонорасширяемыми или самораскрывающимися стентами [Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Becquemin J.P., Gunther R.W., Johnston K.W., Murphy T.P., Powell R.J., Sapoval M.R. Schneider P.A., Treiman G.S., Vorwerk D.].

Многоуровневое и диффузное поражение подвздошных артерий является часто основной причиной отказа от выполнения эндоваскулярных операций. Однако, критерии оценки тяжести поражения артерий аорто-подвздошного сегмента до конца никем не определены. Лишь небольшое число исследователей в повседневной работе использует схему оценки поражения TASC [Johnston K.W., Balzer J.O., Sharafuddin M.J., TASC II, Timaran C.H.], что затрудняет объективную оценку публикаций.

Важное значение при аорто-подвздошном типе поражения артерий принадлежит выбору эндоваскулярного вмешательства, что во многом определяет частоту рестеноза и тромботических осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, а также эффективность повторных эндоваскулярных вмешательств [Bosch J.L., Tetteroo E.]. Несмотря на очевидную актуальность, этой проблеме в литературе уделяется недостаточное внимание.

Более 30 лет в хирургической практике используются эндоваскулярнаые вмешательства. Между тем, по данным литературы, недостаточно проводятся исследования по сравнению отдаленных результатов стентирования c баллонной ангиопластики. До сих пор отсутствуют четкие, основанные на данных инструментальных методов исследования, показания к баллонной ангиопластике или стентированию артерий аорто-подвздошного сегмента.

Недостаточно изучена гемодинамика в пораженной конечности после эндоваскулярного вмешательства, и не определен оптимальный объем оперативного вмешательства, необходимый для компенсации нарушенного кровообращения конечности. В литературной базе данных отсутствуют работы, посвященные этому вопросу.

Все эти факты определили необходимость изучения результатов баллонной ангиопластики и стентирования артерий аорто-подвздошного сегмента при хронической ишемии нижних конечностей. Исходя из актуальности и научно-практической значимости данной работы, были определены следующие цель и задачи.

Цель исследования.

Оценить ближайшие и отдаленные результаты баллонной ангиопластики и стентирования подвздошных артерий у больных с хронической ишемией нижних конечностей.

Задачи исследования.

  1. Определить клинические и анатомические показания к эндоваскулярным операциям на подвздошных артериях у больных с хронической ишемией нижних конечностей.
  2. Определить роль международной классификации TASC II в лечении больных с поражением подвздошных артерий и хронической ишемией нижних конечностей.
  3. Изучить непосредственные результаты эндоваскулярных вмешательств и влияние на него характера поражения артерии.
  4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты баллонной ангиопластики и стентирования подвздошных артерий.
  5. Сравнить отдаленные результаты стентирования и баллонной ангиопластики подвздошных артерий.
  6. Установить частоту возникновения рестенозов и эффективность повторных эндоваскулярных вмешательств в лечении рестеноза подвздошной артерии после ранее выполненого стентирования и баллонной ангиопластики.

Научная новизна.

Выполненная работа позволила получить новые данные в разделе эндоваскулярной хирургии сосудов. В исследовании проведен статистический анализ ближайщих и отдаленных результатов баллонной ангиопластики и стентирования. Показана тактика эндоваскулярного лечения в зависимости от степени и локализации поражения, а также обоснованы показания и противопоказания к тому или иному виду вмешательства. Определен оптимальный объем предоперационного и послеоперационного обследования больных.

Практическая ценность.

В работе определены показания к эндоваскулярным вмешательствам в зависимости от локализации и распространенности атеросклеротического поражения. Выработана тактика и методика баллонной агиопластики и стентирования подвздошных артерий у больных с хронической ишемией нижних конечностей. Предложен оптимальный объем предоперационного обследования больных с поражениями артерий аорто-подвздошного сегмента. Разработаны пути выявления и коррекции рестенозов и реокклюзий оперированных артерий.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Баллонной ангиопластики и стентирование подвздошных артерий приводит к улучшению результатов лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей.
  2. Результаты стентирования превосходят результатов баллонной ангиопластики подвздошных артерий.
  3. Эндоваскулярное восстановление проходимости облитерирующих поражений подвздошных артерий способствует большому числу сохраненных конечностей и высокой выживаемости в отдаленном периоде наблюдения у больных с ХИНК.
  4. Повторные эндоваскулярные вмешательства при рестенозах позволяют улучшить результаты лечения.

Внедрение и апробация работы. Результаты выполненных исследований внедрены в повседневную практику сосудистых и хирургических отделений городской клинической больницы № 57 г. Москвы.

Материалы диссертации используются при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами в Российском государственном медицинском университете (РГМУ).

Апробация диссертации проведена совместно с сотрудниками I, II и III отделений хирургии сосудов на заседании кафедры хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО «РГМУ федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Основные положения диссертационной работы доложены на: 18-ой международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию» (Новосибирск, 2007 г), 11-ой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых «Сердечно-сосудистые заболевания» (Москва 2007г), 7-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии» (Владикавказ 2007г), 3-й Российский съезд интервенционных кардиологов (Москва 2008г), 8-й межрегиональной научно-практической конференции. «Актуальные вопросы интервенционной радиологии» (Владикавказ 2008).

Основные положения диссертационной работы доложены на: 14-ой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых «Сердечно-сосудистые заболевания» (Москва 2010г), 5-й Российский съезд интервенционных кардиологов (Москва 2010г), 10-й межрегиональной научно-практической конференции. «Актуальные вопросы интервенционной радиологии» (Владикавказ 2010).

Публикации.

Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в автореферате и в 3 работах соискателя, в том числе:

1.Затевахин И.И., Шиповский В.Н, Магомедов Ш.Г., Джуракулов Ш.Р. Результатыэндоваскулярного лечения атеросклеротических поражений подвздошных артерий. «Диагностическая и интервенционная радиология», 2010, том 2, №2, С 24 – 28.

2.Шиповский В.Н., Золкин В.Н., Джуракулов Ш.Р., Магомедов Ш.Г. Отдаленные результаты эндоваскулярного леченияподвздошных артерий. «Вестник Российского Государственного Медицинского Университета», 2010 №2, С 19-22, Москва.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста и иллюстрирована 41 рисунками, 10 таблицами и 7 графиками. Список литературы включает 23 работы отечественных авторов и 120 иностранных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена в клинике хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (заведующий кафедрой – академик РАМН, профессор И.И.Затевахин) на базе ГКБ № 57 г. Москвы в период с января 2001 г. по декабрь 2008 г.

В течение 8 лет в отделении оперировано 222 больных с окклюзионно-стенотическим поражением артерий аорто-подвздошного сегмента.

Среди оперированных больных было 196 (88,3%) мужчин и 26 (11,7%) женщин. Возраст больных варьировал от 39 до 86 лет и составил в среднем 59,8 + 7,3 лет. Больных старше 70 лет было 20 (9,0%).

При клиническом обследовании пациентов с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента у 175 (78,8%) больных была выявлена сопуствующая паталогия и факторы риска прогрессирования атеросклероза.

В спектре сопутствующей патологии превалировала артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца. Так артериальная гипертензия диагностирована у 158 (71,2%) больных, ИБС у 87 (39,2%) из них 15 ранее перенесли инфаркт миокарда. Сахарный диабет второго типа выявлен у 52 (23,4%), из них 11% принимали инсулин, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки у 36 (16,2%), хроническая почечная недостаточность у 17 (7,7%) и гиперлипидемия у 68 (30,6%) больных.

Практически все пациенты поступали с клинической картиной хронической ишемии нижних конечностей и имели различные стадии ишемии по классификации Фонтейна – Покровского: IIБ стадия – 113 (50,9%), III стадия – 61 (27,5%) и IV стадия – 48 (21,6%) пациентов.

Рисунок №1. Распределение больных по степени ишемии нижней конечности (n=222).

На основе клинических проявлений ишемии и данных инструментальных методов исследования все поражения были расценены нами как атеросклеротические.

Все пациенты осматривались кардиологом, который включен в штат отделения сосудистой хирургии. Кардиологом проводилось обследование и подготовка больных к операции, послеоперационное ведение в отделении сосудистой хирургии при динамическом наблюдении.

Следует обратить внимание на длительность заболевания до момента обращения в клинику. Анамнез заболевания находился в пределах от 1 до 7 лет, в среднем составил 4,2 + 3,54.

Показанием к эндоваскулярному вмешательству явилась: хроническая ишемия нижних конечностей и поражение артерий аорто-подвздошного сегмента.

Всего было выполнено 314 эндоваскулярных вмешательств из них 194 (61,8%) стентирований и 120 (38,2%) баллонных ангиопластик.

В начале исследования, когда еще не было стентов, всем больным выполняли только баллонную ангиопластику. Со временем с появлением стентов изолированная баллонная ангиопластика практически не выполнялась. Из 222 оперированных больных стентирование артерий аорто-подвздошного сегмента выполнено в 142 (64,0%) случаях и баллонная ангиопластика в 80 (36,0%).

Обследование показало, что из 314 диагностированных поражений артерий аорто-подвздошного сегмента в 257 (81,8%) случаях поражения носили стенозирующий характер и только в 57 (18,2%) случаях - окклюзирующий характер.

Поржение артерий аорто-подвздошного сегмента оценивали по международной классификации TASC II, согласно которой у 118 (53,2%) пациентов был Тип А, у 58 (26,1%) Тип В, у 30 (13,5%) Тип С и у 16 (7,2%) больных Тип D.

Рис.2. Распределение больных по классификации TASC II (n=222).

Следут отметить, что у 39 (17,6%) пациентов поражение аорто-подвздошного сегмента было двухсторонним.

При изучении локализации поражения в аорто-подвздошном сегменте выявлено, что наиболее часто поражается НПА и левая сторона. Так поражение НПА встречалось в 184 (58,6%) случаях, а поражение ОПА в 130 (41,4%) наблюдениях. Левстороннее поражение аорто-подвздошного сегмента встречалось в 168 (53,5%) случаях, справа в 146 (46,5%) наблюдениях.

Проанализирована протяженность 103 поражений артерий аорто-подвздошного сегмента. Среди них локальные поражения встречались в 148 (66,7%) случаях с протяженностью <=2 см, короткие поражения в 61 (27,5%) с протяженность <=5 см и протяженные поражения в 13 (5,8) случаях с протяженностью >5 см Эндоваскулярные вмешательства преимущественно выполнялись при локальных окклюзионно-стенотических поражениях.

Перед каждым оперативным вмешательством всем больным назначали тромбо АСС 300мг, после операции 100мг пожизненно и плавикс 75 мг/сут в течении 3 мес. Непосредственно во время процедуры внутриартериально вводился гепарин (5000 ЕД), если продожительность операции превышала один час, то вводилась дополнительная доза гепарина (2500 ЕД).

В конце оперативного вмешательства всем выполняли контрольную аортоартериографию. Для исключения эмболии дистального русла мы проводили ангиографию нижних конечностей до бифуркации подколенной артерии.

После выполнения эндоваскулярного вмешательства у больных на операционном столе оценивалась клиническая картина конечности. Положительная динамика заключалась в появлении пульсации или улучшении его качества дистальнее зоны операции, наполнение поверхностных вен, потеплении конечности и гиперемия.

Обследование больных с окклюзионно-стенотическим поражением артерий аорто-подвздошного сегмента было комплексным и включало в себя первичный осмотр пациента, сбор анамнеза, исследование местного статуса. Инструментальная диагностика состояла из ультрозвуковой доплерографии, дуплексного сканирования, рентгеноконтрастной ангиографии (дооперационной и интраоперационной). Лабораторная диагностика включала биохимические методы, методы контроля за свертывающейся системой крови в до- и послеоперационном периоде.

Результаты обследования обсуждали совместно с сосудистыми хирургами для определения тактики дальнейшего лечения. Решая вопрос о применении эндоваскулярных вмешательств у больных с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента, мы учитывали не только инструментальные методы исследования, но и общее состояние больного, наличие сопутствующей патологии и давность клинических проявлений ишемии нижней конечности в каждом наблюдении.

Среди неинвазивных методов исследований использовались: ультразвуковое исследование в режиме доплеровского с измерением лодыжечно плечевого индекса (ЛПИ) и дуплексного сканирования.

Результаты исследования обрабатывались с помощью калькулятора «Citizen sdc – 760 и персонального компьютера Asus LAN Sound 5.1. Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа «Ргiшег оf Biostatistiс, vеrsiоn 4.03 by Stanton А. Glantz», «Statistica for Windows, v. 6,0». Для оценки отдаленных результатов проходимости, выживаемости, сохранения конечности использовался метода Каплан-Мейера (Kaplan-Meier). Различия считали статистически значимыми при p<0.1.

Непосредственные результаты.

Непосредственным ангиографическим успехом считался результат, при котором остаточный стеноз был менее 30%. В нашем исследовании он составил 98,4% (в 305 из 310 операций). В 2 случаях причиной неудачного исхода явилась протяженная хроническая окклюзия, которую не удалось пройти проводниками. В 3 случаях отмечен остаточный стеноз >30% из-за выраженного кальциноза атеросклеротической бляшки. Трем пациентам с технической неудачей была выполнена открытая реконструктивная операция: 2 аорто-бедренных и 1 подвздошно-бедренное шунтирование. Остальным двум пациентам проводилась консервативная терапия.

Ближайшие результаты.

В ранние сроки после операции проводилось наблюдение за состоянием оперированных нижних конечностей у больных в покое и при физической нагрузке. Оценку характера кровотока, состояние стенки артерии и атеросклеротической бляшки в зоне ангиопластики осуществляли с помощью ультразвуковой допплерографии с измерением ЛПИ и дуплексного сканирования. Операцию считали успешной в тех наблюдениях, когда исчезали боли в покое, устранялась или уменьшалась перемежающаяся хромота, отмечалось потепление кожных покровов, заживление трофических язв, появление пульсации артерий дистальнее восстановленного сегмента.

Динамика клинического статуса больных после операции оценивалась по схеме предложенной Российским консенсусом по хронической ишемии. Клинический успех в ранние сроки после операции составил 245 из 261 случая (93,9%). В том числе значительное улучшение отмечены в 85 случаях (32,6%), умеренное улучшение – у 124 (47,5%) и минимальное улучшение – у 40 (15,2%). В 3 случаях (1,2%) успешное эндоваскулярное вмешательство не привело к клиническому улучшению конечности, а в 9 (3,5%) случаях наступило ухудшение. Результаты операций в ранние сроки в зависимости от изменения клинического статуса представлены на рисунке 37.

Рис.3. Распределение конечностей в зависимости от изменения клинического статуса в ранние сроки после операции (n = 261).

Таким образом, клинического улучшения удалось достичь у большинства пациентов независимо от исходной стадии ишемии, что указывает на высокую эффективность баллонной ангиопластики и стентирования при окклюзионно-стенотических поражениях артерий аорто-подвздошного сегмента. В одном наблюдении операция оказалась неэффективной, что привело к потере конечности.

Ультразвуковая допплерография с определением лодыжечно-плечевого индекса до и после эндоваскулярного вмешательства выполнялась всем больным. Среднее значение лодыжечно-плечевого индекса до операции составило 0,49+0,13, а после операции увеличилось до 0,88+0,15. Прирост ЛПИ в среднем составил 0,34 + 0,17.

Отдаленные результаты.

В послеоперационном периоде проводилось диспансерное наблюдение за больными. Пациенты обследованы через 1, 2 и 3 года. Для оценки проходимости дезоблитерированных артерий использовались данные объективного исследования состояния конечностей и ультразвуковой допплерографии с определением лодыжечно – плечевого индекса. При подозрении на реокклюзию или на возникновение новых окклюзионно-стенотических поражений выполнялось ангиографическое исследование.

Отдаленные результаты баллонной ангиопластики или стентирования артерий аорто-подвздошного сегмента в сроки до 84 месяцев прослежены у 170 (77%) пациентов на 198 оперированных конечностях. В среднем срок наблюдения составил 34,6 месяца (+ 7,4 мес.), то есть почти 3 года. В таблице 7 представлено число больных и оперированных конечностей, наблюдавшихся в различные сроки после операции.

Таблица 1. Количество пациентов и конечностей, наблюдаемых в различные сроки после операции.

Интервалы (в месяцах) 1-12 12-24 24-36
Количество больных наблюдаемых в интервале 170 152 120
Количество конечностей наблюдаемых в интервале 198 175 139

Анализ результатов баллонной ангиопластики и стентирования артерий аорто-подвздошного сегмента в отдаленном периоде показал, что через год из 198 случаев рестеноз артерий в зоне операции произошел в 21, а выбыло из исследования 23 случая (потерян контакт). В сроки от 1 до 2 лет под наблюдением оставалось 154 случая, из которых в 6 случаях произошел рестеноз, а 36 выбыли из исследования. В сроки от 2-х до 3-х лет из 112 наблюдаемых случаев в 3-х отмечено развитие рестеноза и 32 выбыли из исследования (табл.2.).

Табл.2. Первичная и вторичная отдаленная проходимость подвздошных артерий после баллонной ангиопластики и стентирования.

В итоге первичная проходимость артерий через 1 год составила 88,7%, через 2 и 3 года – 84,8% и 82,2% соответственно. Следует подчеркнуть, что наибольший процент рестенозов артерий наблюдался в первый год после операции – 11,3% (21), а в сроки от 1 до 2 и от 2 до 3 лет резко уменьшился и составил 3,9% (6) и 2,7% (3) соответственно. Первичная и вторичная проходимость аорто-подвздошного сегмента в отдаленные сроки после операции представлена на рисунке 4.

Рис.4. Первичная и вторичная отдаленная проходимость подвздошных артерий после баллонной ангиопластики и стентирования.

На первом году наблюдения рестеноз нивелирован в 10 случаях, на втором и третьем годах в 3 и 1 случаях соответственно. В результате почти 50% рестенозов после баллонной ангиопластики и стентирования были устранены повторными эндоваскулярными вмешательствами. Лишь у одного пациента в связи с невозможностью повторной реканализации выполнено аорто-бедренное шунтирование. 3 больным произведены повторные ангиопластики в срок наблюдения до 36 месяцев по 2 раза, а одному – 3 раза с сохранением проходимой подвздошной артерии. Таким образом, вторичная проходимость артерий составила – 94,1%, 92,2% и 90,5%. Кумулятивная проходимость рассчитывалась с использованием метода “Kaplan-Meier”.

Следует отметить, что при наличии исходной проходимости проксимальной порции глубокой артерии бедра отмечены наилучшие результаты как в ближайшем, так и в отдаленном периоде. Рестеноз чаще возникал в дистальной порции наружной подвздошной артерии на уровне паховой складки, нежели в проксимальных порциях. При этом возникновение реокклюзии подвздошной артерии протекало без выраженной клинической симптоматики, характерной для острой окклюзии.

Нам удалось установить статистически значимые различия проходимости артерий аорто-подвздошного сегмента в отдаленном периоде в зависимости от вида операции - баллонной ангиопластики или стентирования.

Как следует из табл. 3 и на рисунке 5, вид рентгенохирургического вмешательства оказывает статистически значимое влияние на проходимость артерий в отдаленные сроки (р<0,1). Так первичная проходимость подвздошных артерий после баллонной ангиопластики в сроки 1, 2 и 3 года составила 86,0%, 81,3%, 79,1%, после стентирования – 90,8%, 87,4% и 84,4% соответственно.

Табл.3. Первичная отдаленная проходимость подвздошных артерий в зависимости от операции.

Рис.5. Первичная отдаленная проходимость подвздошных артерий в зависимости от операции.

Следует отметить, что наибольший процент рестенозов или реокклюзий артерий аорто-подвздошного сегмента возникал после баллонной ангиопластики, нежели после стентирования. В сроки 1, 2 и 3 года после баллонной ангиопластики – 13,3%, 18,1%, 20,4%, после стентирования – 8,7%, 12,0% и 14,9 соответственно.

Вторичная отдаленная проходимость артерий аорто-подвздошного сегмента после баллонной ангиопластики в сроки 1, 2 и 3 года составила 92,4%, 90,8%, 88,8%, а после стентирования – 95,4%, 93,2%, 91,7% соответственно. Вторичная проходимость артерий аорто-подвздошного сегмента в зависимости от вида рентгенохирургической операции представлена в табл.4 и на рис.6.

Табл.4. Вторичная отдаленная проходимость подвздошных артерий в зависимости от операции.

Рис.6. Вторичная отдаленная проходимость подвздошных артерий в зависимости от операции.

Таким образом, на отдаленную первичную и вторичную проходимость подвздошных артерий определенно оказывает влияние вид рентгенохирургического вмешательства. При стентировании наблюдаются достоверно лучшие первичные 84% и вторичные 92% результаты, чем при баллонной ангиопластики первичные 79% и вторичные 89% соответственно (р<0,1).

Мы также изучили частоту проходимости подвздошных артерий в отдаленном периоде после эндоваскулярных вмешательств в зависимости от типа поражения артерий аорто-подвздошного сегмента, по международной классификации TASC II (рис. 7).

Рис.7. Первичная отдаленная проходимость подвздошных артерий в зависимости от операции.

Отдаленная проходимость подвздошных артерий в сроки 1, 2 и 3 года при поражении типа А составила 91,9%, 89,8% и 88,4%. В группе с поражением типа В через год – 88,1%, 2 и 3 года 82,1%. При поражении типа C проходимость составила – 80,5%, 73,8%, 63,9% и при типе D – 76,9%, 66,7%, 51,9% соответственно (табл.5).

Табл.5. Первичная отдаленная проходимость подвздошных артерий в зависимости от операции.

Как показал анализ, имеется четкая зависимость проходимости артерий от их типа поражения. Так проходимость подвздошных артерий в сроки 1, 2 и 3 года при поражениях типов C и D была значительно ниже, чем тип А и В соответственно. Однако, учитывая небольшое количество больных c поражениями типов С (n = 22) и D (n = 14) разница не является статистически значимой (р > 0,1).

В ближайшем периоде наблюдения выполнена одна (0,5%) ампутация нижней конечности, в отдаленном периоде – 2 (1,8%) ампутации по поводу критической ишемии. Уровень ампутации был разный, в одном случае нижняя треть бедра, в двух других – верхняя треть голени. Всем трем пациентам ампутировали конечность с исходной 4 стадией хронической ишемии нижней конечности. В итоге процент сохраненных конечностей через 1 год составил 99,4%, через 2 года – 98,6% и через 3 года – 97,7%.

Отмечен 1 (0,6%) летальный исход через 17 месяцев после операции от острого инфаркта миокарда. Как видно из анализа актуарной кривой (рис. 8), отдаленная выживаемость пациентов после эндоваскулярных вмешательств на артериях аорто-подвздошного сегмента через 1 год составила 100%, через 2 и 3 года – 99,3% соответственно (табл. 6).

Табл.6. Отдаленная выживаемость и сохранение конечностей пациентов после эндоваскулярных вмешательств.

Рис.8. Отдаленная выживаемость и сохранение конечностей пациентов после эндоваскулярных вмешательств.

Осложнения.

Сразу необходимо отметить, что не было ни одного летального исхода, связанного с операцией.

Осложнения различной степени тяжести были отмечены у 9 пациентов (4,1%): острый тромбоз артерии у 2-х пациентов, дистальная эмболия у 1, выраженная диссекция атеросклеротической бляшки у 3, перфорация стенки артерии у 1, и у 2-х постпункционная гематома.

У 4-х пациентов осложнения были корригированы эндоваскулярной техникой. При выраженной диссекции атеросклеротической бляшки было выполнено стентирование. Перфорация артерии была нивелирована продолжительной баллонной дилатацией.

Постпункционные гематомы, возникшие у 2-х пациентов, не потребовали открытого хирургического вмешательства.

Только 3 пациентам (1,4%) для коррекции осложнения потребовалась открытая реконструктивная операция. Одному больному с дистальной эмболией была выполнена успешная эмболэктомия с помощью катетера “Фогарти”. Возникновение острого тромбоза артерии в одном наблюдении мы связываем с технической ошибкой, допущенной во время выполнения операции, а в другом – с плохим состоянием дистального русла. В первом случае путем выполнения открытой реконструктивной операции удалось восстановить кровоток по артерии. Во втором случае, попытки тромбэктомии были неэффективны, что привело к потере конечности пациентом. Таким образом, первичная проходимость подвздошных артерий после баллонной ангиопластики и стентирования в раннем послеоперационном периоде составила 97,7%, вторичная проходимость артерий (после восстановления кровотока у 2х больных) составила 99,6%.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Анализ результатов баллонной ангиопластики и стентирования в ранние (до 30дней) сроки после операции показал, что кумулятивная первичная проходимость подвздошных артерий составила 97,7%, вторичная – 99,6%, эти цифры сопоставимо с лучшими результатами зарубежных рандомизированных исследований. Так по данным многочисленных авторов, первичная проходимость подвздошных артерий после стентирования в сроки до 30 дней после операции превышает 95% [156, 157]. Достаточно высокая эффективность повторного эндоваскулярного или открытого вмешательства в ранние сроки после операции указывает на ее необходимость у всех больных с осложнениями. При сравнении баллонной ангиопластики и стентирования вторые демонстрируют лучшие отдаленные первичные и вторичные результаты в аорто-подвздошном сегменте. Их первичная проходимость через 3 года составляет 84,4% против 79,1%.

Нами изучены отдаленные результаты баллонной ангиопластики и стентирования подвздошных артерий у 170 (77,0%) пациентов в сроки до 84 мес. после вмешательства. За весь период наблюдения у 24 пациентов в различные сроки после операции наступил рестоноз или реокклюзия 30-ти (15,2%) аорто-подвздошных сегментов Наибольшая частота рестенозов (n=21) отмечена в первый год после операции. Не удалось сохранить конечность у 3 (1,8%) больных. Первичная проходимость артерий у больных после аорто-бедренной эндоваскулярной рекострукции в сроки до 1 года составила 88,7%, через 2 и 3 года – 84,8% и 82,2% соответственно. По данным многочисленных зарубежных рандомизированных исследований, проходимость артерий аорто-подвздошного сегмента в сроки до 3 лет после стентирования колеблется от 75% до 88%, причем повышение частоты проходимости протеза напрямую зависит от преобладания в анализе больных с клинической 2Б степенью ишемии конечности [131, 159].

Установлено влияние типа поражения артерии на ее отдаленную проходимость. При поражении подвздошных артерий по типу А, у больных после эндоваскулярных вмешательств проходимость артерий в сроки до 1 года составляла 91,9%, а через 2 и 3 года – 89,8% и 88,4%, а при поражением тип В через год – 88,1%, 2 и 3 года 82,1%. При поражении тип C и D в эти же сроки проходимость была сравнительно ниже и составила– 80,5%, 73,8%, 63,9% и 76,9%, 66,7%, 51,9% соответственно. Необходимо отметить, что у больных с поражением D рестеноз произошел почти у 1/3 больных. Высокий процент проходимости артерий с поражением тип А и В сопоставим с показателями проходимости протеза в данной позиции, который к 3 годам проходим в 80 - 90% наблюдений [156]. Данный факт свидетельствует о целесообразности первичного использования эндоваскулярных операций у больных с поражением по типу А и В артерий аорто-подвздошного сегмента. В этих случаях у больных сохраняется возможность для повторной операции в будущем, включая открытую реконструкцию. Немаловажным, с нашей точки зрения, является тот факт, что эндоваскулярное вмешательство является менее травматичным методом реваскуляризации конечности, чем открытая реконструктивная операция, а также сопровождается меньшим процентом осложнений.

Выполнение эндоваскулярных вмешательств у больных с поражением тип С остается спорным и, по нашему мнению, должно выполняться только после полного и тщательного обследования больного с анализом всех возможных вариантов реваскуляризации конечностей. Данный подход позволяет выбрать наиболее приемлемое решение для достижения максимального эффекта реконструкции как в ранние, так и в отдаленные сроки после операции. Применение же эндоваскулярных операций у больных с поражением тип D следует считать нецелесообразным. Лишь в эксклюзивных случаях при противопоказании к открытой реконструктивной операции, с целью сохранения конечности можно предпринять попытку эндоваскулярной реваскуляризации с обязательной адекватной антикоагулянтной и дезагрегантной терапией.

Статистически значимого различия проходимости подвздошных артерий в зависимости от исходной степени ишемии не было выявлено. Вероятно, на результаты анализа повлияло наличие группы больных с клинической 2Б степенью ишемии конечности, у которых имелись критические показатели макро- и микрогемодинамики.

В отдаленном периоде количество сохраненных конечностей в сроки до 1, 2 и 3 года после эндоваскулярной операции составляет 99,4%, 98,6% и 97,7% соответственно. По результатам нашего исследования, сохранение конечности непосредственно зависит от продолжительности адекватной проходимости артерии после операции. Так, у всех пациентов, перенесших ампутации конечностей, период функционирования артерии не превышал 1 год после операции.

Полученные результаты объясняют динамику развития ишемии у наблюдавшихся больных. Так, развитие хронической ишемии в течение первого года отмечалось в 3 раза чаще, чем на протяжении второго года (21 и 6 рестенозов), а в более поздние сроки – рестеноз или реокклюзия зафиксирована только в трех наблюдениях. На наш взгляд, именно в первые два года после операции больные нуждаются в постоянном контроле за гемодинамическими изменениями в артериях нижних конечностях и в зоне операции. Практически важно, что больные, у которых стент или артерия после баллонной ангиопластики функционировал более 2 лет, имеются более благоприятный прогноз в плане сохранения конечности.

ВЫВОДЫ

1. Показанием к баллонной ангиопластике и стентированию у больных с поражением подвздошных артерий является:

  • клиническая картина 2Б – 4 ст. хронической ишемии нижних конечностей;
  • стенозы любой протяженности и (или) окклюзия подвздошных артерий протяженностью не более одной артерии по данным ангиографического обследования).

2. Использование международной классификации поражений TASC II, позволяет выбрать оптимальный способ реваскуляризации аорто-подвздошного сегмента у больных с хронической ишемией нижних конечностей.

3. Стентирование и баллонная ангиопластика поражений подвздошных артерий приводит к восстановлению проходимости в 98,4% наблюдений, при вмешательствах на стенозах – 99,2%, на окклюзиях – 94,3%. Клинический успех составляет 93,9%.

4. Использование баллонной ангиопластики и стентирования подвздошных артерий позволяет достичь высоких результатов проходимости ремоделированных сегментов как в ближайшем послеоперационном периоде – 97,7%, так и в отдаленном периоде (до 3 лет) – 82,2%. Достигнутые результаты сопоставимы, а в ряде случаев, превосходят результаты стандартных открытых операций.

5. Стентирование подвздошных артерий позволяет добиться лучших отдаленных результатов – 84,4% по сравнению с баллонной ангиопластикой – 79,1% в сроки до трех лет.

6. После эндоваскулярных вмешательств на подвздошных артериях, через три года у 17,2% наблюдений возникает рестеноз/реокклюзия. Причем процент рестенозов ниже при использовании стентов – 14,9% и выше после баллонной ангиопластики – 20,4%. Повторные эндоваскулярные вмешательства в лечении рестеноза артерии позволяют добиться хорошего непосредственного результата 100%, и приводят повышению отдаленной проходимости на 8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

    1. Обследование больных с поражением подвздошных артерий должно включать не только ангиографическое исследование, но и цветное дуплексное ангиосканирование, ультразвуковое доплерографическое исследование с измерением лодыжечно-плечевого индекса артерий нижних конечностей.
    2. В повседневной работе у больных с поражением подвздошных артерий рекомендуется ориентироваться на схему оценки поражения TASC II, так как именно эта классификация позволяет выбрать оптимальный способ реваскуляризации.
    3. Для увеличения вторичной проходимости подвздошных артери после ранее выполненной ангиопластики или стентирования следует выполнять повторные эндоваскулярные вмешательства.
    4. Учитывая относительно высокий процент рестенозов артерий на первом году после операций рекомендуется выполнять дуплексное ангиосканирование зону операции через каждые 3 месяца в течении первого года наблюдения.
    5. При стентировании общей подвздошной артерии предпочтение следует отдавать баллонорасширяемому стенту, а в наружную подвздошную артерию учитывая ее извитой ход, более гибкий самораскрывающийся стент.
    6. При окклюзионно-стенотических поражениях подвздошных артерий предпочтение следует отдавать стентированию, В случае отсутствия стента может быть выполнена баллонная ангиопластика.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Шиповский В.Н., Золкин В.Н., Джуракулов Ш.Р., Магомедов Ш.Г. Ангиопластика и стентирование подвздошных артерий. // Материалы 14-ой ежегодной сессии научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых «Сердечно - сосудистые заболевания». – 2010. – С.105.
  2. Шиповский В.Н. Джуракулов Ш.Р. Баллонная ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей // Третий Российский съезд интервенционных кардиологов. – 2008. – С.18.

3.Затевахин И.И., Шиповский В.Н, Магомедов Ш.Г., Джуракулов Ш.Р. Результаты эндоваскулярного лечения атеросклеротических поражений подвздошных артерий. «Диагностическая и интервенционная радиология», 2010, том 2, №2, С 24 – 28.

4.Шиповский В.Н., Золкин В.Н., Джуракулов Ш.Р., Магомедов Ш.Г. Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения подвздошных артерий. «Вестник Российского Государственного Медицинского Университета», 2010 №2, С 19-22.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ДИССЕРТАЦИИ

АИ – ангиографическое исследование

БА – баллонная ангиопластика

БПШ – бедренно-подколенное шунтирование

ГБ – гипертоническая болезнь

ДИ – диссекция интимы

ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс

ИБС – ишемическая болезнь сердца

СМН – сосудисто-мозговая недостаточность

ИМ – инфаркт миокарда

СД – сахарный диабет

ПБА – поверхностная бедренная артерия

ПоА – подколенная артерия

ОПА – общая подвздошная артерия

НПА – наружная подвздошная артерия

ОБА – общая бедренная артерия

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

ДС – дуплексное сканирование

ХИНК – хроническая ишемия нижних конечностей

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЭВ – эндоваскулярные вмешательства

ДСА – дигитальная субтракционная ангиография

КИНК – критическая ишемия нижних конечностей



 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.