Организационные основы системы семейной медицины: опыт планирования и внедрения
На правах рукописи
Ануфриев
Сергей Анатольевич
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ системы семейной медицины: опыт планирования и внедрения
14.00.33 - социальная гигиена
и организация здравоохранения
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
1998
Работа выполнена на кафедре общей врачебной практики Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Научный руководитель:
член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Максимов Г.К.
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Губачев Ю.М.
Официальные оппоненты:
академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Лучкевич В.С.
заслуженный деятель наук, доктор медицинских наук, профессор Миняев В.А.
Ведущая организация - Военно-медицинская академия.
Защита состоится ______________________ 1998 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 084.21.01 при Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова.
Автореферат разослан _______________________ 1998 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор В.В.Семенова
Общая характеристика работы
Актуальность исследования. Переход к рыночной экономике, ухудшение медико-демографических показателей здоровья населения России в последние годы, реформирование существующей системы здравоохранения обусловили значимость обеспечения населения доступной и качественной медицинской помощью как актуальной медико-социальной, экономической и политической задачи.
Исследования зарубежных авторов и принятая глобальная стратегия Всемирной организации здравоохранения "Здоровье для всех к 2000 году" свидетельствуют, что одним из основных направлений совершенствования системы здравоохранения, позволяющим повысить медицинскую, социальную, экономическую эффективность функционирования системы охраны здоровья населения, является создание первичной медико-санитарной помощи (ПМСП)[1], основанной на принципах общей врачебной практики/семейной медицины (ОП/СМ) (J.Fry, 1986; B.Starfield, 1992; B.Abel-Smith, 1992;).
Утвержденная Правительством РФ концепция развития отечественного здравоохранения предусматривает преобразование амбулаторного звена здравоохранения на основе внедрения общей врачебной практики/семейной медицины (Постановление Правительства РФ от 05.11.1997 №1387; Приказ МЗ РФ от 26.08.1992 №237; Комаров Ю.М., 1992-1995; Щепин О.П., 1993-1997;). В работах ряда авторов раскрывается объективная необходимость и первый опыт внедрения общей врачебной практики в РФ и регионах (Акулин И.М., Поляков И.В., 1992-1997; Царек Г.Н. и др. 1992; Вишняков Н.И. и др. 1994; Шабров А.В., 1997; Галкин Р.А., 1991-1997).
Выбор темы исследования был предопределен также нерешенностью ряда важнейших задач планирования и внедрения системы семейной медицины (ССМ) в российское здравоохранение, что привело:
- к отсутствию последовательных системных проработок теоретических, организационно-медицинских, организационно-технологических и прикладных аспектов создания, развития и управления ССМ;
- к пробелам в нормативной базе поэтапного перехода к организации ПМСП по принципу врача общей практики;
- к переоценке возможностей использования зарубежного опыта и к недооценке национальных особенностей, имеющихся ресурсов и влияния медико-социальных и других факторов, присущих РФ, субъектам федераций и крупным городам;
- к слабой увязке с условиями крупного города принципиально правильных разработок теоретических, прикладных и медицинских аспектов создания, развития и управления ССМ.
Изложенное свидетельствует о необходимости разработки путей и способов адаптации ПМСП к новым социально-экономическим условиям в РФ и ее субъектах, разработки теоретических и прикладных положений планирования, внедрения, управления ССМ в условиях мегаполиса.
Актуальность темы исследования обусловлена незначительным количеством диссертационных работ, посвященных планированию и внедрению ССМ в России.
Объект исследования - существующая ПМСП населению в условиях крупного города и ее основная и наиболее перспективная часть - ССМ.
Предмет исследования - теоретические и прикладные аспекты планирования, внедрения и функционирования ССМ; медико-организационные и управленческие основы построения, государственного регулирования ССМ на федеральном, субфедеральном, муниципальном и локальном уровнях.
Цель исследования - разработка теоретических основ и комплекса практических рекомендаций по формированию инфраструктурных, организационных и управленческих компонентов ССМ крупного города.
Задачи исследования:
- Изучить и обобщить современный отечественный и зарубежный опыт функционирования ПМСП на основе принципа общей практики/семейной медицины.
- Установить и дифференцировать основные цели, задачи, принципы и требования к ССМ в процессе реформировании здравоохранения РФ.
- Проанализировать и разработать классификацию основных социальных, медико-организационных, экономических и иных факторов, оказывающих непосредственное влияние на процессы планирования и внедрения ССМ.
- Определить организационно-управленческие основы планирования, внедрения и функционирования ССМ и ее инфраструктурные подсистемы.
- Провести анализ деятельности типового отделения общей практики (ООП) в С-Петербурге и оценить результаты его функционирования как основы локального уровня ССМ.
- Предложить практические рекомендации по оптимальному варианту создания и деятельности ООП в условиях крупного города.
Основными научными результатами исследования следует считать предлагаемые в работе варианты решения задач научного обоснования и разработки теоретических, инфраструктурных и организационно-управленческих основ построения ССМ и методов их практической реализации при планировании и внедрении системы на муниципальном уровне.
Научная новизна результатов исследования состоит в следующем:
- Уточнены и дополнены основные положения концепции построения ССМ с учетом целей и задач ССМ на федеральном, субфедеральном, муниципальном и локальном уровнях.
- Предложены характеристики и показатели ССМ, дополнен понятийно-категориальный аппарат, в частности, уточнены определения таких понятий, как “ССМ”, “цели и задачи ССМ”, “механизм и методы управления ССМ”, “медицинская логистика”.
- Выявлены и классифицированы политико-экономические, медико-организационные, социальные и иные факторы, влияющие на планирование и внедрение ССМ.
- Выделены и обоснованы конкретные принципы, необходимые для внедрения ССМ как иерархической системы, интегрированной в сферу государственного регулирования.
- Определены общесистемные и медицинские требования к ССМ.
- Разработаны предложения по государственно-правовому, нормативно-методическому и экономическому регулированию деятельности ССМ.
- На базе сравнительного анализа различных форм создания и функционирования ООП в условиях РФ и С-Петербурга разработана типология их организационных вариантов и предложена оптимальная организационно-функциональная модель ООП.
- Разработаны предложения по прикладному использованию системы индикаторов для медико-статистического анализа деятельности ООП и получены фактические характеристики этой деятельности.
- Обобщены результаты анализа мнения населения о получаемой медицинской помощи в ООП.
Теоретическая значимость исследования заключена:
- в разработке ряда положений теории и базовых определений ССМ, представленных как категории специальной медицинской дисциплины с учетом ее сущностного содержания в терминах современной медицинской науки;
- в разработке общих технологий использования системного подхода при планировании и внедрении общей практики/семейной медицины;
- в выделении первоочередных направлений деятельности государственных органов управления здравоохранением и медицинских учреждений, ориентированных на скорейшее создание правовых, организационных, экономических предпосылок для создания целостной ССМ.
Практическая значимость исследования состоит в следующем:
- разработаны научно-практические положения по организационным основам ССМ, ориентированные на внедрение в реальную деятельность органов управления и учреждений здравоохранения крупного города;
- подготовлены рекомендации по внесению основных положений работы в учебные программы подготовки и переподготовки организаторов здравоохранения, руководителей медицинских учреждений, врачей и медицинских сестер общей практики;
- сформулированы рекомендации для разработки в государственных учреждениях различного уровня (МЗ РФ, МЗ республик и Комитетам по здравоохранению муниципалитетов) проектов конкретных федеральных, субфедеральных, муниципальных программ и других мероприятий по ускоренному внедрению ССМ;
- предложена оптимальная организационно-функциональная модель ООП в условиях крупного города;
- подготовлены предложения по внедрению системы мониторинга медико-организационных и статистических показателей в деятельности ООП;
- разработаны и утверждены Комитетом по здравоохранению Администрации С-Петербурга и Комиссией по лицензированию и аккредитации медицинской деятельности С-Петербурга программа и организационные технологии аккредитации службы семейной медицины;
Положения, выносимые на защиту.
1. С учетом экономических и социальных особенностей народнохозяйственного комплекса РФ в период становления рыночных отношений, ССМ должна планироваться и внедряться в соответствии с национальной концепцией развития здравоохранения как комплексное общегосударственное мероприятие по специальным программам. При этом главным условием должны выступать принципы целевой направленности, достаточности и эффективности финансирования, а также поэтапности и синхронности осуществления мероприятий на всех уровнях иерархии управления ССМ: на федеральном, субфедеральном, муниципальном и локальных уровнях. Реализация такого рода принципов позволит достигнуть своевременного социального и медицинского эффекта от внедрения ССМ и эффективного использования времени и всех видов ресурсов.
2. Концепция развития ССМ как сложной иерархически построенной сети, с учетом разработанных к ней дополнений, должна внедряться с учетом медико-организационных и экономических особенностей на каждом уровне иерархии. Общими и основополагающими требованиями к планирования ССМ выступают: единые цели, задачи и функции, единый механизм функционирования и взаимодействия системы, при многообразии вариантов и методов реализации задач на региональном, ведомственном и локальных уровнях.
3. Многоступенчатая структура предлагаемой ССМ должна быть построена по принципу вертикального единства и взаимозависимости различных видов ее обеспечения: нормативно-правового, финансового, кадрового, материально-технического, информационного.
4. Эффективность деятельности отделения общей практики - основного элемента (“звена”) ССМ на локальном уровне, созданного по предложенной модели, выше, по ряду показателей, по сравнению с традиционными учреждениями ПМСП.
Апробация работы. Основные положения, научные выводы и результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, были доложены на двух Всероссийских конференциях (1995, 1996гг), Коллегии Комитета по здравоохранению Администрации С-Петербурга по реформе ПМСП (1997г), на заседаниях Координационного Совета по развитию общей врачебной практики в С-Петербурге (1994-1997гг). Материалы диссертационного исследования были положены в основу лекционных курсов и семинарских занятий в С-Петербургской медицинской академии последипломного образования, медицинском колледже №2 Комитета по здравоохранению Администрации С-Петербурга. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ (общий объем - 2,1 печатных листа), внедрено 8 рационализаторских предложений.
Практическая реализация результатов работы. Основные научные результаты диссертационного исследования реализованы в практике работы Комитета по здравоохранению Администрации С-Петербурга (проект городской программы “Семейная медицина С-Петербурга”, 1996-1997гг) и нашли свое отражение в организации и функционировании ООП Невского района С-Петербурга (1995-1997гг), в деятельности Комиссии по лицензированию и аккредитации С-Петербурга (Программа аккредитации службы семейной медицины, 1994). Материалы исследования включены в отчет “Мониторинг и оценка влияния служб первичной помощи на здоровье населения”, выполненного в рамках проекта Европейского сообщества (ED RUS 9303) по поддержке реформ здравоохранения в СНГ. Разработанные с участием автора Программа аккредитации службы семейной медицины и проект городской программы “Семейная медицина” утверждены Комитетом по здравоохранению С-Петербурга.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста; содержит 20 таблиц, 1 рисунок; состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Имеется 11 приложений, изложенных на 43 страницах. Список литературы включает 78 отечественных 104 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Материалы исследования включали законодательные, подзаконные акты, методические документы федерального, субфедерального, муниципального уровня по вопросам охраны здоровья граждан РФ, организации системы здравоохранения и медицинского страхования. В исследовании использованы годовые и квартальные отчеты и справки о деятельности ЛПУ города, подготовленные Комитетом по здравоохранению, Бюро медицинской статистики С-Петербурга, страховыми медицинскими организациями (СМО) и статистические отчеты о деятельности амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений С-Петербурга, носители медико-статистической информации в ООП (отчет о лечебных процедурах, выполненных в ООП и др.), составленные при непосредственном участии автора.
Для анализа деятельности ООП были взяты две группы населения, проживающие в одном микрорайоне и прикрепленные, первая - к врачам общей практики (ВОП) (5760 человек), вторая - к участковым терапевтам поликлиники (5800 человек). Было проведено ретроспективное изучение:
- статистических талонов (форма №056-у) за период 01.09.1995-31.08.1996, отражающих количество случаев амбулаторного обслуживания населения, прикрепленного к 4-м врачам общей практики (5728 случаев обслуживания) и к 4-м участковым терапевтам поликлиники (8386 случаев обслуживания);
- отчетов станции неотложной помощи Невского района (№46) за исследуемый период времени;
- карточек пролеченных в стационарах пациентов (на основании официальных отчетов СМО “Государственная страховая медицинская компания”).
Изучение мнения пациентов, обслуживаемых теми же ВОП и участковыми терапевтами поликлиники, проводилось на основе анонимного опроса в учреждении (пациентов, посетивших врача) и на дому (пациенты, вызывавшие врача на дом) с 22.10.1996 по 16.01.1997. Выборка исследования составила: ООП - 331 человек, поликлиника - 279 человек.
В работе использовались следующие методы исследования:
1. Общенаучные методы: анализ, синтез, обобщение.
2. Системный анализ проблемы и ее концептуальное моделирование.
3. Статистические методы оценки и метод экспертной оценки.
4. Социологический анализ.
5. Медико-организационный эксперимент. Он был осуществлен в ООП Невского района (филиал поликлиники №46), где при непосредственном участии и методическом руководстве автора было создано функционирующее ООП.
В процессе исследования использовались также методы экономического анализа, коммерческой логистики, медицинского маркетинга и менеджмента.
концептуальные основы системы семейной медицины на федеральном и муниципальном уровнях Российской Федерации
Требования системного подхода к решению поставленных в ходе исследования целей и задач, обязывали последовательно рассмотреть основные положения теории ССМ, ее организационно-управленческие основы и деятельность на федеральном, муниципальном и локальном уровнях.
Разработанные в диссертации концептуальные положения о ССМ являются дополнением к имеющимся и ориентированы на решение определенного круга задач в области планирования и внедрения ССМ в условиях крупного города и не претендуют на всеобщность. Разработка основ планирования и внедрения ССМ на федеральном и муниципальном уровнях РФ опиралась на социально-системные концепции, позволившие автору рассматривать ССМ как целенаправленную динамическую функциональную систему, создаваемую и используемую обществом для реализации основных целей здравоохранения и ПМСП в соответствии с политическими, экономическими, социальными ориентирами развития государства.
Цель ССМ является составной частью целей всей системы ПМСП и здравоохранения. В работе указана главная цель ССМ - сохранение и укрепление физического и психического здоровья обслуживаемого населения, обеспечение медико-социальных мероприятий для поддержания приемлемого качества жизни и предоставление в необходимом объеме ПМСП в случае утраты здоровья.
В работе подчеркивается, что основной способ достижения указанной цели - обеспечение доступной, качественной, интегрированной ПМСП, содержание которой составляет комплекс профилактических, лечебно-диагностических, реабилитационных и медико-социальных мероприятий, проводимых одним ВОП или совместно с другими специалистами, а также во взаимодействии с другими субъектами исполнительной власти на муниципальном, районном, локальном уровнях при участии населения и общественных организаций на основе соответствующих правовых норм.
На основании проведенного автором анализа зарубежного и российского опыта, а также нормативно-правовой документации РФ были сформулированы задачи ССМ на федеральном, субфедеральном, муниципальном, районном и локальном уровнях.
В работе выделяется и обосновывается содержание медицинской и организационной составляющей ССМ. ССМ с точки зрения медицинской составляющей характеризуется как вид медицинского обслуживания, который включает профилактику, лечение и реабилитацию наиболее распространенных заболеваний, травм, отравлений; проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, а также обеспечение медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.
Организационная составляющая ССМ характеризуется комплексом мероприятий по целенаправленному действию органов и учреждений здравоохранения, образования, социальной защиты всех иерархических уровней, а также медицинского и административного персонала по обеспечению населения доступной, бесплатной, экономически эффективной ПМСП, проводимой в рамках единой социальной политики государства и общества на каждом этапе исторического развития общества.
В работе предложен вариант построения иерархической структуры ССМ, представленный в табл. 1. В административно-территориальном аспекте ССМ состоит из различных уровней. ССМ на каждом из указанных уровней представляет собой единую сложную динамическую систему, состоящую из множества различных элементов. В качестве подсистем в ССМ входят отрасли здравоохранения (профилактическая и лечебная медицина, отдельные виды медицинской помощи: лечебно-профилактическая, медико-социальная помощь, охрана здоровья женщин и детей, медицинская наука и образование, организация здравоохранения и др.).
С учетом ряда факторов (значительная площадь территории города, высокая доля пожилых и одиноких граждан, разобщенность медицинской и социальной помощи и др.) локальным уровнем ССМ в России, по нашему мнению, целесообразно считать ООп.
Таблица 1
Иерархическая структура ССМ (эскизная проработка)
| Уровень иерархии | Органы управления | Образовательные и научные учреждения | Профессиональные объединения |
| Международный | Всемирная организация здравоохранения | 1.WONCA - Всемирная организация ВОП, национальных кол-леджей, академий и академических ассоциаций ОП/СМ. 2.SIMG-Международное общество ВОП. | |
| Национальный (федеральный) | МЗ РФ (отдел/управление службы ОП/СМ). | РАМН, научно-медицинские и учебные учреждения МЗ РФ. | Российская ассоциация ВОП/CВ |
| Субфедеральный | МЗ субъектов федерации (отдел/управление службы ОП/СМ) | Филиалы РАМН, медицинские и учебные учреждения МЗ РФ и МЗ субъек-тов федерации | Филиалы Российской ассоциации ВОП / Ассоциация ВОП субъекта федерации |
| Муниципальный | Органы управления здравоохранением автономных облас-тей, краев, Москвы и С-Петербурга (отдел/управление службы ОП/CМ) | Филиалы РАМН, научно- медицинские и учебные учреждения МЗ РФ и МЗ республик. | Филиалы Российской ассоциации ВОП; филиалы ассоциации ВОП автономных областей, округов, краев, городов Москвы и С-Петербурга. |
| Районный | Органы управления здравоохранением района/органы местного самоуправления | Клинические базы научно-медицинских и учебных учреждений МЗ РФ и МЗ республик. | Филиалы ассоциации ВОП автономных областей, округов, Москвы, С-Петербурга. |
| Локальный | ООП | Бригада (команда) первичной помощи |
В работе выявлены и проанализированы факторы, затрудняющие развитие ОП/СМ. Основные из них - снижение масштабов финансирования здравоохранения, несовершенство законодательной базы в области ПМСП, отсутствие комплексной, государственной программы развития ССМ[2], доминирование интересов госпитальных служб, низкий уровень мотивации у врачей и выпускников институтов получать специальность ВОП, слабая поддержка населением. К настоящему моменту в С-Петербурге подготовлено 419 ВОП, что составляет около 15% потребности в них.
К факторам, стимулирующим развитие ОП/СМ, относится вступление в действие ряда законодательных актов (постановление Правительства РФ от 05.11.1997 №1387, закон "О медицинском страховании граждан РСФСР", Основы законодательства об охране здоровья граждан РФ, приказ МЗ РФ от 26.08.1992 N237 “О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики/семейного врача”); реализация международных проектов по развитию служб ОП/СМ; создание кафедр и факультетов общей врачебной практики в высших учебных медицинских учреждениях.
В работе определены основные общесистемные и медицинские требования к ССМ, которые необходимо учитывать при формировании законодательной базы по ПМСП.
ССМ должна быть экономически рентабельной, т.е. максимально эффективно использовать вложенные ресурсы с точки зрения достижения реального улучшения состояния здоровья граждан; адекватной потребностям пациента и существующей медико-эпидемиологической, демографической и социальной ситуации.
ССМ должна иметь хорошо налаженные внутренние (внутрисистемные) и внешние (межсекторальные) связи на всех уровнях. От уровня развития внутрисистемных связей со службами санитарно-эпидемиологического контроля, специализированными учреждениями (диспансеры, клиники институтов и академии, др.), стационарами, консультативно-диагностическими центрами, санаторно-курортными учреждениями и уровня обеспечения координации деятельности всех специалистов, участвующих в лечении пациента, зависит качество и эффективность (как медицинская, так и экономическая) оказанных пациенту медицинских услуг.
ССМ должна быть устойчива (стабильна), т.е. несмотря на различные внешние воздействия, могла сохранять неизменными принципы ОП/СМ при оказании медицинской помощи; способна к развитию, т.е. к расширению спектра, объема догоспитальной помощи и улучшению ее качества и к самоорганизации, т.е. к изменению состава и функций элементов в процессе развития; иметь обратную связь с пациентами, учреждениями здравоохранения и социальной защиты. Надежность ССМ в условиях крупного города определяется способностью осуществлять оказание ПМСП в случаях выхода из строя отдельных элементов системы и/или нарушения налаженных связей. Внедрение программного принципа в организации деятельности системы ССМ на всех уровнях приведет к централизации усилий и средств при ее внедрении.
Анализ отечественного и зарубежного опыта позволил определить общие и особенные требования к медицинской помощи, оказываемой в рамках ССМ. К требованиям, наиболее важным для российской ССМ, относится ориентация на оказание медико-социальной помощи и мероприятий по профилактике.
В работе обосновываются социально-экономические и организационные принципы, соблюдение которых, по мнению автора, необходимо для успешного развития и функционирования ПМСП и ССМ.
Организационно-управленческие основы системы семейной медицины: планирование и внедрение
В работе определены основные элементы ССМ на уровне крупного города. Это - врачи и медицинские сестры ОП/СМ, учреждения ОП/СМ, факультеты и кафедры ОП/СМ в медицинских учебных учреждениях, профессиональные ассоциации специалистов ОП/СМ, а также органы управления службой ОП/СМ. Элементами ССМ являются также учреждения и организации, медико-социальные работники и другие учреждения системы здравоохранения в той части своей деятельности, которая касается целей и задач, предусмотренных ССМ.
В работе подчеркивается, что качество и объем медицинской помощи, оказываемой на амбулаторном этапе, определяется уровнем профессиональной квалификации ВОП и нормативно-правовым, финансовым, материально-техническим, информационным, лекарственным, научным обеспечением, а также доступностью и качеством услуг специализированных, социальных служб. В ходе исследования были определены основные мероприятия по планированию и внедрению ССМ в рамках каждого вида обеспечения и органы/организации, ответственные за их реализацию.
Анализ деятельности ССМ позволил выявить значительную роль в ее деятельности медицинской логистики. В диссертации медицинская логистика определяется как теория организации и управления потоками медицинских услуг, медицинских и фармацевтических товаров, информации, пациентов. Применение инструментов медицинской логистики позволит органам управления здравоохранения всех уровней, ООП эффективно распределять имеющиеся финансовые, кадровые, материально-технические и другие ресурсы в рамках государственных программ; сделать ВОП основным элементом ПМСП и координатором медицинской помощи, оказываемой пациенту; направлять пациентов на обследование и лечение в оптимальные с медицинской и финансовой точки зрения учреждения; сокращать сроки выполнения лечебных и диагностических исследований в ООП; устранять очереди к врачу.
Изменение объема административных полномочий МЗ РФ и Комитета по здравоохранению Администрации С-Петербурга, а также реализация закона о местном самоуправлении побудили автора рассмотреть особенности, цели, задачи, функции и методы управления ССМ в новых условиях.
Особенностью управления ССМ является необходимость сокращения временного лага между принятием решения и началом реализации намеченных мероприятий а также развития межведомственной координации на основе договорных отношений и создания межведомственных органов управления.
Управление ССМ является функцией системы здравоохранения. В работе предложено под управлением ССМ понимать целенаправленный процесс обеспечения эффективного функционирования ССМ при определенных социально-экономических, медико-демографических и других условиях. По нашему мнению, цель управления ССМ является составной частью целей управления здравоохранением и состоит в обеспечении динамического, планового развития структуры ССМ, поддержании эффективного режима ее деятельности, реализации различных программ, направленных на достижение целей и решения задач по охране здоровья населения.
В работе обосновывается необходимость создания постоянно действующих органов управления службой ОП/СМ на уровне района, города, субъекта федерации, федерации. Ведущая роль в планировании, внедрении и управлении ССМ должна отводиться МЗ РФ. Это обусловлено историческими особенностями организации здравоохранения в России и тем, что только институт государственной власти может осуществить реформу здравоохранения, обеспечить политическую, законодательную, научно-организационную и инвестиционную поддержку и противостоять развитию здравоохранения в других направлениях, не отвечающих требованиям национальной безопасности и Конституции РФ. Главным условием должен выступать принцип одновременности и синхронности осуществления мероприятий на всех уровнях иерархии управления ССМ.
В работе определены основные функции органов управления ССМ. Это - разработка и утверждение нормативно-правовой базы, гарантирующей и обеспечивающей деятельность ООП и ВОП/CВ, поддержка равных возможностей для их конкуренции и определение потребностей населения в объеме ПМСП. Функции органов управления на уровне МЗ РФ и МЗ субъектов РФ - это осуществление прогноза и планирования деятельности ССМ; на муниципальном и районном уровне - это проектирование и организация ССМ, с учетом имеющихся ресурсов, и осуществление регулирования, учета, контроля, анализа деятельности ООП.
В ходе исследования выработаны наиболее оптимальные организационно-распорядительные, экономические и морально-психологические методы управления ССМ и изложены рекомендации по их применению в практической деятельности.
Анализ опыта развития ассоциаций ВОП в С-Петербурге, являющихся важным инструментом саморегулирования ССМ, позволил сформулировать комплекс предложений по их деятельности. Это - участие в разработке нормативно-правовой документации по вопросам ОП/CМ, стандартов качества медицинской помощи, федеральных программ подготовки и повышения квалификации ВОП; в лицензировании и аккредитации ООП; в сертификации персонала; в согласовании тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования (ОМС); в мониторинге медико-статистических показателей деятельности ООП и выработке предложений по совершенствованию ССМ.
Автором проведен специально ориентированный на решение прикладных задач по внедрению ССМ в муниципальное здравоохранение анализ организационных форм ООП. Это позволило дополнить и обосновать классификацию ООП, представленную в табл. 2, рассмотреть преимущества и недостатки каждого вида.
Анализ деятельности существующих ООП в РФ и С-Петербурге показал, что для крупного города в условиях ОМС наиболее целесообразным является вариант организации и функционирования ООП, на первых этапах своего развития, в качестве филиала более крупного медицинского учреждения; при этом, оптимальной формой является групповая практика (не менее 4 ВОП и 8 медицинских сестер). Для более полной реализации принципов ОП/CМ (с медицинской и экономической точки зрения) необходимо, чтобы ООП было самостоятельным юридическим лицом. В работе проведен сравнительный анализ основных параметров деятельности индивидуальных, партнерских и групповых ООП с точки зрения оптимального функционирования в условиях системы ОМС крупного города.
Таблица 2
Классификация ООП
| Видовой признак | Вид ООП |
| Форма собственности | 1. Государственное. 2. Муниципальное. 3. Частное. 4. Смешанное. |
| Извлечение прибыли из основной деятельности |
|
| Степень самостоятельности | 1. Юридическое лицо. 2. Не юридическое лицо (филиал). |
| Источник финансирования |
|
| Территориальное расположение | 1. Городское. 2. Сельское. |
| Место размещения | 1. Автономные (в жилом доме или другом помещении). 2. На базе амбулаторного учреждения. 3. На базе стационара. |
| Спектр оказываемых услуг* |
|
| Способ оплаты амбулаторных услуг | 1. С использованием подушевой оплаты. 2. С использованием оплаты по законченному случаю амбулаторного обслуживания. 3. С использованием оплаты за оказанные услуги (гонорарный принцип). 4. С использованием фиксированной оплаты. 5. С использованием смешанной оплаты. |
| Количество врачей | 1. Индивидуальное (1 врач). 2. Партнерское (2 врача). 3. Групповое (больше 2-х врачей). |
| Количество населения, обслуживаемого 1 ВОП | 1. Малое (менее -1200 чел.). 2. Среднее (1200-1500 чел.). 3. Крупное ( более 1500 чел.). |
| Взаимодействие с учебн. учреждениями | 1. Является клинической базой учебного учреждения. 2. Не является клинической базой учебного учреждения. |
| Ведомственная принадлежность | 1. Ведомственное. 2. Не ведомственное. |
* в пределах функциональной характеристики ВОП (приказ МЗ РФ № 237)
В работе сформулированы требования к ООП, создаваемым в жилых зданиях, а также отмечено, что развитие ООП в поликлиниках возможно только при коренном изменении функций, методов работы, системы оплаты труда и управления. Трансформация поликлиники в медицинский центр, состоящий из групповых ООП с ассоциированными службами (рентген-исследования, лаборатория, реабилитационные службы и др.), целесообразно, в случаях: население считает удобным получение медицинской помощи в данной поликлинике и проживает в географической близости; возможна архитектурная перепланировка, организация отдельных входов; содержание здания (коммунальные расходы) не является высокозатратным; поликлиника обслуживает не более 20000 человек.
В работе обосновывается необходимость использования и совершенствования в С-Петербурге системы подушевого финансирования, которая позволяет органам управления здравоохранения, СМО, территориальному фонду обязательного медицинского страхования (ТФОМС) планировать расходы на медицинские услуги, а учреждениям ОП/СМ - сокращать расходы за счет улучшения качества медицинской помощи, расширения ее спектра, акцента на профилактические мероприятия, сокращения сроков и стоимости лечения, а также получать свободные финансовые ресурсы и привлекать денежные кредиты.
В работе обосновывается целесообразность создания в отделениях общей практики научно-методической, клинической базы высшего учебного заведения, что позволит повысить доверие пациентов и проводить дипломную и последипломную подготовку студентов на рабочем месте. В диссертации предложены механизмы организации деятельности ведомственных медицинских учреждений, в т.ч. амбулаторных медицинских служб в составе Вооруженных сил РФ, МВД и др. по принципу ОП/CМ.
Анализ Результатов внедрения системы семейной медицины
на локальном уровне
Проведен сравнительный анализ основных медико-статистических показателей деятельности ВОП и участковых терапевтов, который позволяет оценить роль и значение новых служб первичной помощи в системе здравоохранения и их влияние на здоровье населения.
О достаточно высокой потребности населения в медицинской помощи врачей амбулаторного звена свидетельствует факт того, что к ВОП/участковому терапевту 1 раз и более обратилось соответственно 31,7% (1825 человека) и 32,8% (1904 человека). Половозрастная структура пациентов посетивших в течение года ООП и поликлинику имеет широкий диапазон и характеризуется преобладанием женщин старше 60 лет. ВОП, будучи территориально приближенными к населению, осуществляют больше визитов на дом, чем участковые терапевты (соответственно 20,8% и 17,3% случаев обслуживания; t=5,228; p<0,05). Количество повторных случаев обслуживания, т.е. обращения в течение года пациента с данной целью к врачу более 1 раза, у ВОП составляет - 20,5%, у участкового терапевта - 29,8% (t=9,909; p<0,05), что, в определенной степени, может свидетельствовать о более эффективном ведении пациентов с хроническими заболеваниями в ООП.
Анализ распределения случаев обслуживания ВОП/участковым терапевтом по цели визита представлен в табл. 3 и отражает изменения в работе ВОП.
Таблица 3
Цель визита к ВОП/участковым терапевтам
| Случаи обслуживания пациентов, прикрепленных: | |||||
| Цель | к ВОП | к уч. терапевтам | t | ||
| Абсол. | % | Абсол. | % | ||
| Лечебно-диагностическая | 3364 | 84,0 | 3915 | 88,7 | 6,266 |
| Консультативная | 66 | 1,6 | 92 | 2,1 | 1,706 |
| Диспансерное наблюдение и профосмотр* | 243 | 6,1 | 135 | 3,1 | 6,531 |
| Медико-социальная | 31 | 0,7 | 6 | 0,1 | 4,285 |
| Прочие | 303 | 7,6 | 265 | 6,0 | 2,906 |
| Итого | 4007 | 100,0 | 4413 | 100,0 | - |
* В представленные результаты не вошли данные по иммунизации, профилактическим осмотрам в школах, на производстве.
ВОП стали осуществлять самостоятельно ряд диагностических исследований: снятие и расшифровка ЭКГ, осмотр глазного дна, измерение внутриглазного давления, определение остроты зрения и цветового зрения, назоларингоотоскопия и неврологические исследования, а также осуществление манипуляций и процедур в рамках малой хирургии (обработка трофических язв, ожоговых поверхностей, ран, вскрытие панарициев, снятие швов и др.). ВОП осуществляют лечение и наблюдение широкого спектра заболеваний, ранее относившихся к компетенции врачей узких специальностей. ВОП становится основным элементом ПМСП, о чем свидетельствуют данные по структуре случаев обслуживания пациентов, представленные в табл. 4.
Таблица 4
Частота обслуживания ВОП и врачами-специалистами пациентов, прикрепленных к ВОП/участковым терапевтам
| Специальность | Случаи обслуживания пациентов, прикрепленных: | |||
| врача | к ВОП | к уч. терапевтам | ||
| Абсол. | % | Абсол. | % | |
| ВОП/ уч. терапевт | 4007 | 70,0 | 4413 | 52,6 |
| Врач-специалист (при направлении ВОП/ уч. терапевтом) | 353 | 6,2 | 756 | 9,0 |
| Врач-специалист (при самостоятельном обращении пациента) | 1368 | 23,8 | 3217 | 38,3 |
| Итого | 5728 | 100,0 | 8386 | 100,0 |
Существует статистически достоверная разница (t>2; p<0,05) между двумя показателями в каждом случае. Пациенты, прикрепленные к ООП, стали в большей степени ориентированы на лечение у своего ВОП и самостоятельно обращаются к врачу-специалисту с известным хроническим заболеванием только в 33,7% случаях, в то время как во второй группе - в 37,0% случаях (t>2; p<0,05).
Количество вызовов бригад неотложной помощи к населению, обслуживаемому ВОП, составляет 98,9 на 1000 прикрепленного населения, а у населения, обслуживаемого участковыми врачами, - 151,0 на 1000. Уровень госпитализации в ООП составил 140,4 на 1000 обслуживаемых пациентов, а в поликлинике - 161,2 на 1000 обслуживаемых пациентов. У ВОП, как и у участковых терапевтов, доминируют госпитализации пациентов с болезнями системы кровообращения (27,8%), травмами и отравлениями (22,2%), болезнями органов пищеварения (14,4%).
Анализ обращений пациентов в медицинские учреждения позволил разработать и внедрить медико-технологические, административные, психологические, информационные мероприятия для ориентации больных на первоочередное и приоритетное обращение/лечение в ООП. Это позволило уменьшить направления в больницу бригадами неотложной помощи (с 10,5% до 5,0%) и госпитализации при самостоятельном обращении пациентов в стационар (с 6,2% до 2,3%). Увеличились направления пациентов в стационар от ВОП (с 17,6% до 32,5%). Статистически значимая разница (t>2) наблюдается во всех случаях.
Удельный вес расходов на госпитальное лечение пациентов (100% - общая сумма, выделяемая на население в рамках ОМС), прикрепленных к ВОП, составил 49,9% (517,3 млн. рублей в год), прикрепленных к участковым терапевтам - 61,2% (638,9 млн. рублей в год).
Результаты изучения мнения населения показали, что большинство пациентов в ООП и поликлинике согласилось, что реформы в секторе здравоохранения необходимы (соответственно 79,4% и 58,7%; t=5,603; p<0,05).
Слышали об ОП/СМ 73,6% из числа опрошенных пациентов в ООП, и 61,4% из числа опрошенных пациентов в поликлинике (t=3,064; p<0,05). В ООП 28,2% пациентов получили информацию об ОП/CМ от своего доктора. Для пациентов поликлиники основным источником информации о ОП/СМ стали средства массовой информации (32% респондентов). В ООП 84,8% респондентов готовы доверить ВОП своих детей с первых лет жизни, что является также косвенным отражением доверия пациентов к своему врачу, а в поликлинике таких респондентов было 64,0%. (t=5,937; р<0,05 ).
Врачей-специалистов ни разу не посетили за последний год 41,4% респондентов из ООП, в то время как в поликлинике, таких респондентов было всего 29,5% (t=3,091; р<0,05). Специализированные клиники и центры, женскую консультацию, кожно-венерологический, противотуберкулезный, психоневрологический диспансер ни разу не посещало 70,1% респондентов из ООП и 56,1% респондентов из поликлиники (t=3,586; р<0,05).
Не лечились в стационаре за последний год 79,5% респондентов из числа опрошенных в ООП, в поликлинике - 71,6% (t=2,250; р<0,05). В качестве основной причины госпитализации назвали острое, неотложное заболевание/состояние в ООП - 83,6% респондентов, а в поликлинике - 65,4% респондентов (t=2,587; р<0,05). Это свидетельствует о том, что госпитализации пациентов, наблюдаемых у ВОП, более обоснованы. В двух группах респондентов отсутствует статистически достоверная разница в денежных доходах на человека в месяц и в количестве одиноких респондентов. Тем не менее отсутствие средств на покупку лекарств для лечения и отсутствие возможности получать уход на дому в период болезни для 8,9% опрошенных пациентов из поликлиники стало основной причиной госпитализации, в ООП таких пациентов всего 1,5% (t=2,084; р<0,05). Это может свидетельствовать о том, что ВОП более эффективно сотрудничает со службами социальной помощи, помогая наладить уход за пациентом на дому, а также обеспечивает его медикаментами (в рамках средств ОМС) при лечении в дневном стационаре/стационаре на дому. ВОП за год выписывают в среднем 6,7 рецептов, участковые терапевты - 11,4 рецептов (t=5,800; р<0,05). Приобрели выписанные ВОП лекарства 57,5% пациентов, а в группе пациентов из поликлиники приобрели выписанные лекарства только 15,2% пациентов (t=2,564; р<0,05).
Доля пациентов, опрошенных на дому, в обеих выборках была одинаковой и составляла 32,0% в ООП и 32,4% в поликлинике (t=0,092; p>0,05). ВОП более территориально доступны, чем участковые терапевты. Для того, чтобы прийти к ВОП пациенты тратят в среднем, 8,7 минут против 17,9 минут на дорогу к участковому терапевту. Почти все респонденты из ООП (93.4%) добираются пешком, в то время как в поликлинике таких респондентов всего 52.4% (t=12,449; р<0,05). Среднее время ожидания приема врача составляет в ООП 26,9 минут, а в поликлинике - 27,6 минут (t=0,404; p>0,05).
Обращалось к ВОП с немедицинскими проблемами (психологическая, социальная помощь, совет) 50,0% пациентов, а к участковому терапевту всего 18,1% пациентов (t=8,904; р<0,05). С целью оформления справки для ВТЭК пришли 30,6% респондентов к ВОП и 35,1% респондентов - к участковому терапевту, что делает актуальным решение вопроса о дополнительном финансировании ООП из фондов социального страхования.
Одной из целей лечения и его результатом является удовлетворенность пациента полученной медицинской помощью, которая была выше в ООП, чем в поликлинике. Пациенты, прикрепленные к ВОП, в сравнении с пациентами, прикрепленными к участковым терапевтам ответили, что они получали больший спектр услуг, чем ожидали (12,4% и 6,8% соответственно), больше услуг и информации, чем ожидали (66,4% и 30,7% соответственно); врач уделял им больше времени, чем они ожидали (10,3% и 6,5% соответственно), создавал дружественную атмосферу на приеме (96,1% и 80,2% соответственно); они были удовлетворены предоставленной врачом помощью (98,2% и 85,0% соответственно); доверяли врачу (96,4% и 82,4% соответственно); были удовлетворены медицинским учреждением (93,1% и 59,7% соответственно).
Выводы и практические рекомендации
1. Анализ опыта современного отечественного и зарубежного здравоохранения позволяет считать, что внедрение ССМ может являться важным направлением в обеспечении населения РФ доступной и эффективной ПМСП. Успешное внедрение ССМ во многом определяется разработанностью различных ее аспектов: теоретических, организационно-управленческих, инфраструктурных и практических.
Цели, задачи и требования к ССМ на федеральном, субфедеральном, муниципальном, районном и локальном уровнях должны соответствовать принципам оказания ПМСП, выработанным отечественной и зарубежной медициной с учетом национальных особенностей и социально-экономического положения РФ.
2. Выделение двух классификационных групп факторов, влияющих на ССМ: стимулирующих и стагнирующих, их оценка и анализ могут стать для органов управления здравоохранения всех уровней, медицинских учреждений, СМО, ТФОМС и других субъектов здравоохранения основой для разработки программ по внедрению ССМ, а также для определения стратегии и тактики развития доступной и качественной ПМСП в современных условиях.
3. Принципами планирования и внедрения ССМ следует полагать: ответственность государства за реализацию прав граждан в области охраны здоровья и обеспечение качественной медицинской помощью, многоканальное финансирование отрасли в достаточном объеме и динамичное развитие системы медицинского страхования.
4. Планирование и внедрение ССМ необходимо строить с учетом требований к системе. Наиболее важными из них являются общесистемные: способность системы к адаптации; ее устойчивость и надежность, координация всех элементов, обеспечивающих медицинскую помощь пациенту; экономическая рентабельность; налаженное взаимодействие с системой министерств, ведомств и территориальных органов управления, прежде всего с системой социального обеспечения, народного образования; обеспечение внутриведомственной кооперации всех субъектов ПМСП населению: ВОП, медицинских сестер, врачей-специалистов, фармацевтов, медико-социальных работников и др.
5. В результате проведенного исследования была сформулирована иерархическая структура ССМ и даны предложения по нормативно-правовому, организационно-методическому, ресурсному и материально-техническому, кадровому, информационному, научному обеспечению. Представленные в работе основные составляющие каждого вида обеспечения и определенные в ней органы/учреждения, ответственные за разработку и реализацию мероприятий, позволят федеральным и региональным органам управления здравоохранения решать актуальные задачи совершенствования ПМСП и составлять программы реорганизации амбулаторной помощи.
6. Эффективность управления сложной и иерархически построенной ССМ в новых социально-экономических условиях предполагает: участие Министерства здравоохранения РФ как одного из субъектов управления системой, создание отделов/управлений по планированию и внедрению ОП/СМ на всех уровнях управления здравоохранением, развитие межведомственной кооперации, внедрение программного принципа при организации деятельности ССМ, сокращение временного лага между принятием решения и началом внедрения намеченных мероприятий.
7. Разработанная классификация отделений общей практики специально ориентирована на решение организационно-управленческих задач субъектами ССМ:
- органами государственного управления - решение задач определения стратегии развития ОП/CМ и выбора оптимальной формы ООП в конкретных условиях, с учетом значимости классификационных признаков/факторов;
- руководителями СМО и ТФОМС, а также амбулаторными и стационарными учреждениями - решение задач определения возможных вариантов создания и финансирования ООП;
- кафедрами ОП/СМ - решение задач разработки рекомендаций, дающих возможность эффективнее строить работу на клинических базах и использовать в процессе обучения опыт ВОП.
8. Анализ деятельности типового в С-Петербурге ООП позволил выявить, что при обслуживании населения по принципу ОП/СМ повышается качество и эффективность оказания лечебно-профилактической помощи по следующим показателям: увеличение доступности медико-социальной помощи населению, расширение спектра медико-социальных услуг, оказываемых ВОП, возрастание удовлетворенности населения, снижение уровня госпитализации, числа направлений на консультации к врачам-специалистам, количества вызовов бригад неотложной помощи, а также более эффективно расходуются выделяемые в рамках ОМС финансовые ресурсы.
9. Проведенный в ходе исследования, с участием автора, организационный эксперимент по созданию ООП Невского района позволил реализовать основные разработки по внедрению методологии медицинского маркетинга, менеджмента и медицинской логистики в практическую деятельность.
10. Оптимальной организационной формой локального уровня ССМ в условиях крупного города является ООП, включающее не менее 4 ВОП и 8 медицинских сестер, функционирующее, на переходном этапе, как филиал медицинского учреждения, а в дальнейшем как юридически и финансово самостоятельное учреждение.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Семейная медицина в С-Петербурге: первый опыт и перспективы / В соавт. с Губачевым Ю.М., Зарубиным М.Е. // Первый национальный конгресс по профилактической медицине: Тез.докл. - СПб., 1994. - С.17-18.
2. Система семейной медицины в России XXI века: от семейного врача до взаимодействия министерств и ведомств. // Профилактические основы теории и практики семейной медицины: Тез. докл.научно-практ. конф. - СПб.: СПбГМА, 1996. - С.22.
3. Анализ опыта построения и функционирования системы семейной медицины стран Западной Европы и Северной Америки. // Профилактические основы теории и практики семейной медицины: Тез. докл.научно-практ. конф. - СПб.: СПбГМА, 1996. - С.23.
4. Медицинский аудит в отделении общей врачебной практики (семейной медицины). / в соавт. с Максимовым Г.К. // Профилактические основы теории и практики семейной медицины: Тез. докл.научно-практ. конф. - СПб.: СПбГМА, 1996. - С.42.
5. Применение мобильной связи в практике семейного врача. / в соавт. с Тиссен Ю.В., Комаровой А.В., Ракштейн В.И. // Профилактические основы теории и практики семейной медицины: Тез. докл.научно-практ. конф. - СПб.: СПбГМА, 1996. - С.55.
6. Анализ работы отделения общей практики в С-Петербурге. // Российский семейный врач. - 1997. - №1. - С.30-33.
7. Организация первичной медико-социальной помощи по принципу врача общей практики (семейного врача). / в соавт. с Шабровым А.В., Акулиным И.М., Поляковым И.В. // Руководство по профилактической деятельности врача общей практики (семейного врача), СПб.: СПбГМА им.И.И.Мечникова, 1997.-С.12-34.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ТЕКСТЕ
| ВОП | - врач общей практики |
| МЗ | - Министерство здравоохранения |
| ОМС | - обязательное медицинское страхование |
| ООП | - отделение общей практики |
| ОП/СМ | - общая практика/семейная медицина |
| ПМСП | - первичная медико-санитарная помощь |
| РАМН | - Российская академия медицинских наук |
| СМО | - страховая медицинская организация |
| ССМ | - система семейной медицины |
| ТФОМС | - территориальный фонд обязательного медицинского страхования |
[1] Список сокращений, используемых в тексте, приведен на странице 24.
[2] Федеральная целевая программа “Семейная медицина” находится в стадии разработки.
