Внутриканальное воздействие постоянным током с использованием серебряно-медного проводника при лечении пульпита
На правах рукописи
УДК 616.314.18-002:615.843/.844.6
Дикопова Наталья Жоржевна
ВНУТРИКАНАЛЬНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ПОСТОЯННЫМ ТОКОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СЕРЕБРЯНО-МЕДНОГО ПРОВОДНИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА
14.00.21 – «Стоматология»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
Заслуженный врач России Олег Иванович Ефанов
Официальные оппонеты:
Доктор медицинских наук, профессор Александр Валентинович
Митронин
Доктор медицинских наук Елена Владимировна
Иванова
Ведущая организация:
ФГУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»
Защита состоится _____________________ 2007 года в ____ часов на заседании диссертационного совета К.208.041.02 при ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а)
Автореферат разослан_____________________2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Повышение качества лечения зубов с труднопроходимыми корневыми каналами является одной из наиболее сложных и до конца не решенных проблем современной эндодонтии. Корневые каналы могут иметь многочисленные ответвления, что делает лечение весьма затруднительным (Ю.М. Максимовский, А.В. Митронин, 2003). Даже в центральных резцах верхней челюсти, более чем в 30 % случаев, наблюдается разветвлённая апикальная дельта. Непроходимую часть корневого канала невозможно качественно обработать стандартными методами. По данным
Е.В. Боровского (2000) менее чем в 1/3 случаев эндодонтических вмешательств результат лечения может быть признан удовлетворительным, в связи с чем общая ситуация в эндодонтии может быть охарактеризована как неблагоприятная.
Обтурация канала до верхушки различными пломбировочными материалами не является гарантией того, что через некоторое количество времени у апекса не будет появляться и прогрессировать воспалительный процесс (И.В. Поселянова, 2000).
Эндодонтия на сегодняшний день является интенсивно развивающейся областью стоматологии, где постоянно совершенствуются материалы и методики лечения. Не остались в стороне и физические методы. Современную эндодонтическую практику невозможно представить без апекслокации, ультразвуковой обработки корневых каналов, трансканального электрофореза йода, депофореза гидроокиси меди-кальция. Однако, несмотря на широкий арсенал применяемых средств, проблема эндодонтического лечения зубов остаётся актуальной (О.И. Ефанов, А.Г. Волков, 2005). Статистические данные свидетельствуют о том, что доля некачественно запломбированных каналов составляет 81,2 %.
Цель исследования – повышение качества лечения пульпита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами путём применения внутриканального воздействия постоянным током с использованием серебряно-медного проводника (апекс-фореза).
Задачи исследования:
1. Разработать методику внутриканального воздействия постоянным током с использованием серебряно-медного проводника (апекс-форез) при лечении пульпита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами.
2. Изучить влияние апекс-фореза с использованием серебряно-медного проводника на микрофлору корневых каналов при пульпите.
3. Определить оптимальную дозу апекс-фореза, обладающую выраженным антибактериальным действием.
4. Определить эффективность апекс-фореза с использованием серебряно-медного проводника при лечении пульпита.
Научная новизна
- Разработан новый метод внутриканального воздействия постоянным током с использованием серебряно-медного проводника - апекс-форез.
- Изучено влияние апекс-фореза с использованием серебряно-медного проводника на микрофлору корневых каналов при пульпите.
- Определена и обоснована оптимальная доза апекс-фореза, обладающая выраженным антибактериальным действием.
- Определена эффективность апекс-фореза с использованием серебряно- медного проводника при лечении пульпита.
Практическая значимость работы
Применение внутриканального воздействия постоянным током с использованием серебряно-медного проводника (апекс-фореза) расширяет арсенал методов лечения пульпита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами, предотвращает воспаление в периодонте и является профилактикой развития деструктивных изменений в периапикальных тканях, что способствует повышению качества лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Влияние апекс-фореза с использованием серебряно-медного проводника на микрофлору корневых каналов при пульпите.
2. Эффективность разработанного метода внутриканального воздействия постоянным током (апекс-фореза) с использованием серебряно-медного проводника при лечении пульпита.
Личное участие соискателя в разработке проблемы
Автором было проведено обследование и лечение 116 пациентов с различными формами хронического пульпита. Разработана методика апекс-фореза при лечении пульпита. Определена и обоснована оптимальная доза воздействия. Автором лично были проведены лабораторные и клинико-лабораторные микробиологические исследования (бактериологические, ПЦР-диагностика).
Внедрение
Получен патент на изобретение № 2252795 от 27 мая 2005 г. "Способ локального направленного внутриканального воздействия (апекс-фореза) при эндодонтическом лечении зубов. Предложенный метод лечения внедрен в практику физиотерапевтических отделений Стоматологического Комплекса МГМСУ. Материалы исследования включены в лекции и практические занятия кафедры физиотерапии МГМСУ для студентов, слушателей факультета специализации, усовершенствования врачей и повышения квалификации преподавателей вузов.
Апробация
Основные положения диссертации доложены на Российском научном форуме с международным участием : «Стоматология на пороге третьего тысячелетия» (Москва, 2001); Х Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2003); ХХV итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2003); 1Х Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-.Петербург, 2004); III Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пародонтология» (Москва, 2006) и на совместном заседании кафедры физиотерапии и кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ (Москва, 2007).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе одно изобретение и четыре работы в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Обзор литературы содержит 317 источников, из которых 178 – отечественных и 139 – иностранных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 9 таблицами и 21 рисунком.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Объекты и методы исследования
На базе кафедры физиотерапии МГМСУ (Стоматологический комплекс, КДЦ) было проведено обследование и лечение 116 пациентов с различными формами хронического пульпита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами в возрасте от 18 до 65 лет.
Все больные были разделены на три группы. Первую (I) составили пациенты основной группы, в комплекс лечебных мероприятий которых был включён курс апекс-фореза с использованием серебряно-медного проводника - 74 пациента, 109 зубов, 168 каналов. Две другие группы являлись контрольными - группами сравнения. Во второй группе (II) в комплекс лечебных мероприятий был включён трансканальный электрофорез йода из 10% раствора иодида калия по методике Л.Р. Рубина - 22 пациента, 48 зубов, в третьей группе (III) в комплекс лечебных мероприятий электропроцедуры постоянным током не включали - 20 пациентов, 63 зуба.
Пациенты I основной и II контрольной групп были разделены на две подгруппы в зависимости от того, впервые или повторно (перелечивание) проводилось эндодонтическое лечение. Пациентам третьей контрольной группы все зубы лечили впервые.
Стоматологический статус больных оценивали с помощью клинических и дополнительных методов исследования.
Дополнительные методы исследования включали: электроодонтодиагностику, рентгенологические и микробиологические методы.
Электровозбудимость исследовали с целью выявления наличия или отсутствия остатков недевитализированной инфицированной пульпы в непроходимой части корневого канала. Показания ЭОД меньше 100 мкА расценивали как признак наличия остатков недевитализированной пульпы. Цифры ЭОД 100 мкА и выше свидетельствовали о полной гибели пульпы.
При рентгенологическом обследовании на основании данных прицельной дентальной рентгенографии, компьютерной визиографии, а также ортопантомограмм оценивали состояние периапикальных тканей и степень проходимости корневых каналов.
Для определения количества электричества во время процедуры и коррекции дозы апекс-фореза у 15 пациентов регистрировали изменение силы тока в ходе процедуры апекс-фореза. С помощью компьютерного самописца получали графическое изображение колебаний силы тока во время процедуры, которое затем анализировали и вычисляли количество электрических зарядов прошедших через ткани зуба во время процедуры (сила тока х время).
При лечении пациентов с пульпитом в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами клинико-рентгенологическое обследование проводили до лечения, после пломбирования каналов, через 12 месяцев после лечения, а так же в отдалённые сроки (через 2-3 года).
Для определения оптимальных параметров дозирования апекс-фореза, обеспечивающих выраженный антибактериальный эффект, использовали клинические штаммы факультативно анаэробных бактерий, полученные из корневых каналов зубов. Для выращивания стафилококка, стрептококков и клостридий использовали 5% кровяной агар, для кандиды – среду Сабуро.
Исследование проводили следующим образом: поверхность свежеприготовленного в чашках Петри агара засевали культурами микроорганизмов. Затем чашку Петри делили на секторы. В один сектор помещали серебряно-медный электрод, который подключали к плюсу источника тока, в другой – аналогичный электрод, подключённый к минусу. В связи с тем, что по закону Фарадея количество выделяющегося на электроде вещества напрямую связано с силой тока и продолжительностью воздействия, процедуры дозировали по количеству электричества (мА х мин), исследовали три дозы: 1,5 мА х мин, 2,5 мА х мин и 5 мА х мин. Результаты регистрировали через 7 дней инкубации чашек Петри в анаэростате при 37°С. Учёт результатов исследования проводили путём измерения диаметра зоны задержки роста колоний бактерий вокруг отверстия, оставленного электродом на агаре в миллиметрах.
Исследовали влияние апекс-фореза на микрофлору корневых каналов in vivo, для чего содержимое корневых каналов изучали дважды – до и после курса электропроцедур. Проводили бактериологическое исследование с использованием анаэробного культивирования. С помощью комплекса морфологических, культурных и биохимических признаков устанавливали вид выделенных бактерий. Биохимическую идентификацию чистых культур анаэробных бактерий, стрептококков, стафилококков и грамм-отрицательных бактерий проводили с помощью тест-систем фирмы API (Франция) и Roche (Германия). Труднокультивируемые анаэробные бактерии выявляли с помощью тест-системы «Мультидент–5» производства ООО «Генлаб» (РФ), основанной на полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Методы лечения больных
Лечение зубов с труднопроходимыми корневыми каналами зависило от групповой принадлежности пациентов: в I группе (основной) проводили апекс-форез и пломбировали корневые каналы по проходимости; во II группе назначали трансканальный электрофорез йода из 10% раствора йодида калия, после чего каналы так же пломбировали по проходимости; в III группе электропроцедуры не применяли, а корневые каналы после стандартной механической и медикаментозной обработки пломбировали по проходимости.
Все электропроцедуры проводили после полной девитализации пульпы в корневых каналах, о чем свидетельствовали показания электроодонтодиагностики выше 100 мкА.
Апекс-форез проводили по методике разработанной на кафедре физиотерапии МГМСУ - патент на изобретение № 2252795 от 27 мая 2005г. «Способ локального направленного внутриканального воздействия (апекс-фореза) при эндодонтическом лечении зубов». В основе метода лежит использование способного к растворению в процессе электролиза специального серебряно-медного электрода, который состоит из серебряно-медного металлического проводника помещенного в тефлоновую изоляцию. Металлическим проводником является одножильный медный сердечник покрытый слоем серебра. В изоляции находится весь электрод за исключением его рабочей – активной части, где тефлон отсутствует на расстоянии 1 - 2 мм от торца проводника.
Перед процедурой корневой канал подвергали механической обработке, проходя и расширяя его не менее чем на 1/2 длины корня до 20 размера файла. При обработке корневого канала не использовали химически агрессивные вещества. Корневой канал промывали дистиллированной водой и смачивали изотоническим раствором хлорида натрия, после чего в него помещали электрод, при этом через хорошопроходимый участок корневого канала рабочую-активную часть электрода максимально продвигали к непроходимымому апикальному участку корневого канала.
Электрод фиксировали в корневом канале с помощью липкого зуботехнического воска.
Пассивный электрод располагали на предплечье правой руки. В качестве пассивного электрода использовали медицинские пластинчатые электроды однократного применения для электротерапии из токопроводящей бумаги.
Серебряно-медный электрод подключали к плюсу источника тока, пассивный – к минусу.
Процедуры дозировали по количеству электричества, которое составляло 2,5 – 5 мА х мин.
При лечении многокорневых зубов процедуру апекс-фореза проводили в каждом корневом канале последовательно.
Во II контрольной группе назначали трансканальный электрофорез йода из 10% раствора иодида калия по методике предложенной Л.Р.Рубиным. В качестве активного электрода использовали одножильный медный провод в полиэтиленовой оболочке. Освобождённый на 2 мм от полиэтиленовой изоляции конец провода оборачивали ватным тампоном, смоченным 10 % раствором йодида калия, и помещали на дно полости зуба. Во время процедуры полость зуба изолировали от слюны липким зуботехническим воском. Пассивный электрод располагали на предплечье правой руки. Активный электрод являлся катодом, а пассивный - анодом.
Источником постоянного тока при трансканальном электрофорезе йода, как и при проведении апекс-фореза, являлся аппарат «Поток - 1».
Назначали 1 процедуру продолжительностью 20 минут. Сила тока во время процедуры составляла 1 – 3 мА.
Электропроцедуры и пломбирование корневых каналов по проходимости у больных I и II группы проводили в одно посещение. В качестве пломбировочного материала для корневых каналов во всех исследуемых группах использовали пасты на основе цинк-эвгенола.
Результаты исследования и их обсуждение
В результате проведённого обследования было установлено, что у
29 % из 220 рентгенологически обследованных зубов пациентов первой, второй и третьей групп имелись деструктивные изменения в периодонте до лечения.
У 40 % из 109 обследованных зубов первой группы перед проведением апекс-фореза имелись изменения в периодонте как в 1, так и во 2 подгруппе пациентов. Во 2 подгруппе число зубов с периодонтальными изменениями было в полтора раза больше по сравнению с 1 подгруппой.
У пациентов первой, второй и третьей групп в каналах зубов отмечались различные анатомические, клинические и рентгенологические особенности.
Основные причины проблем обработки корневых каналов при эндодонтическом лечении, проводимом впервые (1 подгруппа первой и второй групп и третья группа), заключались в следующих особенностях:
- каналы проходимы только на 1/2 – 2/3 длины корня зуба, в том числе из-за отлома эндодонтического инструмента в корневом канале на различном уровне без выведения его за апекс – 45 % (первая группа),
39 % (вторая группа) и 29 % (третья группа);
- искривлённые каналы, проходимые, но инструментально труднодоступные, т. к. угол изгиба составляет 25–50 - 35 % (первая группа), 42 % (вторая группа) и 50 % (третья группа).
В тех случаях, когда эндодонтическое вмешательство проводилось повторно (2 подгруппа первой и второй групп) труднодоступность корневых каналов при лечении была связана с тем, что:
- ранее в зубах проводилось лечение резорцин-формалиновым методом или пломбирование корневого канала пастой, содержащей резорцин-формалин - 52 % (первая группа),и 46 % (вторая группа);
- каналы были проходимы только на 1/2 – 2/3 длины корня зуба, в том числе из за отлома инструмента в канале на различном уровне без выведения его за апекс - 39 % (первая группа);и 35 % (вторая группа).
Перед проведением апекс-фореза изучали оптимальную дозу апекс-фореза, оказывающую антибактериальное действие.
В результате 63 исследований, представленных в табл. 1, обнаружили, что при апекс-форезе в дозировке 1,5 мАхмин у всех штаммов зоны задержки роста составили менее 5 мм (3,6 – 4,9 мм). В соответствии с существующими критериями оценки антибактериальной активности такая величина торможения роста тест-культур может быть расценена как слабое антибактериальное действие апекс-фореза.
В тех случаях, когда количество электричества во время процедуры составляло 2,5 мАхмин, диаметр зон задержек роста соответствовал умеренно выраженному антибактериальному действию (зона задержки роста 6,9 – 9,4 мм).
Наиболее выраженное антибактериальное действие проявилось в тех случаях, когда доза апекс-фореза равнялась 5 мАхмин – диаметр зон задержек роста колоний всех исследуемых бактерий был более 10 мм (15,3 – 22,1 мм).
Таким образом, оптимальными дозами апекс-фореза, оказывающими антибактериальное действие, являются 2,5 – 5 мАхмин.
Таблица 1
Диаметр (в мм) зоны задержки роста колоний анаэробных бактерий после апекс-фореза (М±m)
| Штаммы бактерий | Доза апекс-фореза | ||
| 1,5 мАхмин | 2,5 мАхмин | 5 мАхмин | |
| St. epidermidis | 4,1±0,06 | 8,5±0,04 | 16,2±0,03 |
| Str. sanguis | 3,6±0,03 | 6,9±0,05 | 15,3±0,02 |
| Str. mutans | 3,8±0,02 | 8,1±0,02 | 16,9±0,05 |
| Str. salivarius | 4,5±0,04 | 9,2±0,03 | 18,2±0,04 |
| E. coli | 4,4±0,05 | 8,5±0,03 | 19,3±0,05 |
| Cl. spp. | 3,8±0,04 | 7,7±0,02 | 16,4±0,03 |
| Candida krusei | 4,9±0,05 | 9,4±0,03 | 22,1±0,05 |
Зоны задержки роста колоний микроорганизмов наблюдали только в тех секторах, где серебряно-медный электрод являлся анодом. В результате растворения анода в окружающие ткани попадают ионы серебра и меди, способные оказывать бактерицидное и дезинфицирующее действие. Количество металла, выделяющегося на аноде, находится в прямой зависимости от силы тока и продолжительности воздействия. Это количество вычисляется по закону Фарадея. В результате проведённых расчётов установлено, что при дозе апекс-фореза 2,5 – 5 мАхмин в окружающие ткани в идеальных условиях попадает от 0,168 до 0,335 мг серебра и от 0,049 до 0,099 мг меди. Количество попадающего в окружающие ткани вещества в реальных условиях меньше, чем теоретически рассчитанное. Однако, его достаточно для обеспечения антисептического действия серебра и меди.
Для коррекции дозы апекс-фореза изучали графические изображения колебаний силы тока во время процедуры, полученные с помощью компьютера у 15 пациентов в клинике. В результате анализа графических изображений обнаружили, что в ходе процедуры у всех пациентов отмечается снижение силы тока. У 20 % наблюдалось снижение
более чем в 2 раза по сравнению с первоначальной силой тока, у 80 % – незначительное, менее чем в 2 раза по сравнению с первоначальной величиной. Это явление связано с пассивацией электрода, т.е. образованием плохорастворимых солей, повышающих сопротивление электрическому току активной части электрода, и электроосмотическим перераспределением воды в тканях зуба под действием электрического тока. Расчёты показали, что если во время процедуры сила тока в течение 5 мин находится в пределах от 1 – 0,5 мА, показания количества электричества будут соответствовать оптимальному диапазону для достижения антибактериального эффекта 5 – 2,5 мАхмин.
Эффективность трансканального воздействия постоянным током зависит не только от количества электричества, прошедшего через ткани корня зуба, но и от плотности тока в зоне приложения электрода. Установлено, что плотность тока в приэлектродном пространстве во время процедуры апекс-фореза при силе тока 1 – 0,5 мА находится в диапазоне от 0,41 мА/мм2 до 0,81мА/мм2.
Таким образом, при продолжительности процедуры апекс-фореза 5 мин сила тока должна находиться в пределах 1,0 – 0,5 мА, что позволит добиться высокой плотности тока в корневом канале и будет соответствовать оптимальному количеству электричества для достижения антибактериального эффекта 5 – 2,5 мА х мин.
Исследовали влияние апекс-фореза на микрофлору корневых каналов in vivo, для чего содержимое корневых каналов изучали дважды – до и после курса электропроцедур. Бактериологическое исследование до лечения выявило ассоциации различных видов бактерий. В зубах, где периапикальные изменения отсутствовали, обнаруживались Str. sanguis – у 27 % пациентов; Str. mutans – у 36 %; Str. salivarius – у 45 %; St. epidermidis – у 36 %. Кроме того, у 27 % больных в корневых каналах определялась кишечная палочка (E. coli).
В зубах с наличием периапикальных изменений частота обнаружения различных видов бактерий с помощью анаэробного культивирования была следующая: Str. sanguis – у 50 % пациентов; Str. mutans – у 70 %; Str. salivarius – у 60 %; St. epidermidis – у 60 %, E. coli – 40 %; Cl. spp – 10 %; Candida krusei – 10 %.
Повторное бактериологическое исследование, проведённое по окончании курса электропроцедур при пульпите в зубах, где периапикальные изменения отсутствовали, не выявило ни одного вида микроорганизмов, обнаруженных в корневых каналах до лечения. В зубах, где были периапикальные изменения только в одном случае в результате анаэробного культивирования был выявлен Str. mutans.
Исследования с применением молекулярно-генетического метода (ПЦР) выборочно были проведены у пациентов с различными формами хронического пульпита. 85 % составили пациенты с хроническим гангренозным пульпитом, 15% – хроническим фиброзным пульпитом.
Микрофлору содержимого корневых каналов с помощью ПЦР определяли дважды: первый раз – перед проведением апекс-фореза (после механической обработки корневого канала по проходимости без орошения антисептиками), второй раз - после завершения электропроцедуры.
Молекулярно-генетическое исследование показало, что до лечения у 45 % обследованных больных в корневых каналах зубов, где периапикальные изменения отсутствовали, выявились генетические маркеры ДНК трёх видов наиболее вирулентных анаэробных бактерий, представленных в тест-системе «Мультидент-5»: P. intermedia – 9 %, T. denticola – 18 %, P. gingivalis – 36 %. При этом у 18 % определили два вида, а у 27 % один вид микробов.
В материале, взятом из корневых каналов зубов, с деструктивными изменениями в периодонте увеличивалось количество микроорганизмов и их видовое разнообразие. У 70 % больных обнаружены маркеры всех видов бактерий, определяемых тест-системой. Относительная частота выявлений: P. intermedia – 40 %, B. forsythus – 20 %, T. denticola – 10 %, P. gingivalis – 20 %, A. actinomycetecomitans – 20 %. При этом у 10 % пациентов определили 3 вида микробов, у 20 % – два, и у 40 % – один вид.
Повторное исследование, проведённое по окончании курса электропроцедур при пульпите, не выявило генетических маркеров ни одного микроорганизма.
Следует подчеркнуть особую значимость полученных данных, так как в процессе проводимых исследований наибольшая эффективность апекс-фореза выявлена при изучении его действия на анаэробную флору, которая в основном заселяет систему инфицированного макроканала и микроканалов зубов. Эта флора устойчива к действию многих лекарственных препаратов, широко применяемых для медикаментозной обработки корневых каналов.
С помощью апекс-фореза было проведено лечение 109 зубов, 204 каналов, всего – 292 процедуры у 74 пациентов. Сила тока во время апекс-фореза находилась в пределах 1,0 – 0,5 мА, при продолжительности воздействия – 5 мин. Во время проведения электропроцедур болевых ощущений не отмечалось, все больные хорошо переносили воздействие постоянным током.
Особенности проведения апекс-фореза в зубах, где эндодонтическое лечение осуществлялось впервые (1 подгруппа первой группы) были следующими:
- начальная сила тока у всех больных достигала 1,0 мА;
- в ходе проведения процедуры у 87% пациентов сила тока снижалась менее чем в два раза, поэтому курс лечения состоял из одной процедуры для каждого корневого канала;
- в 13% случаев во время апекс-фореза сила тока снижалась больше чем в два раза, т.е. становилась меньше 0,5 мА, в связи с чем воздействие повторяли, а курс лечения, таким образом, состоял из двух процедур.
Во второй подгруппе первой группы, где эндодонтическое вмешательство проводилось повторно, т.е. зубы перелечивались из-за некачественно ранее проведенного лечения, применение апекс-фореза так же имело свою специфику:
- начальная сила тока лишь у 17% пациентов достигала 1,0 мА, а в 83% случаев она составляла 0,7 – 0,8 мА;
- в ходе процедуры сила тока снижалась менее чем в два раза, а курс лечения состоял из одной процедуры у 21% больных;
- у 79% пациентов сила тока снизилась до показателей менее чем 0,5 мА, поэтому курс лечения состоял из двух процедур.
По окончании курса апекс-фореза всем пациентам первой группы пломбировали корневые каналы по проходимости пастами на основе цинк-эвгенола, причем у 11% пациентов первой и 4% второй подгруппы корневые каналы по данным рентгенологического контроля удалось запломбировать до верхушки. Ни в одном случае не наблюдали окрашивания коронковой части зуба соединениями меди и серебра.
Непосредственно после пломбирования корневых каналов у всех пациентов первой подгруппы и у 95% второй подгруппы жалобы отсутствовали. У 5% больных второй подгруппы после лечения отмечались незначительные болевые ощущения при накусывании, вертикальная перкуссия этих зубов была слабо болезненной. Указанные явления исчезли без какого либо лечения в течение трёх дней.
Во второй – контрольной группе было проведено лечение с помощью трансканального электрофореза йода из 10% раствора иодида калия 48 зубов у 22 пациентов. Назначали одну процедуру продолжительностью 20 подаче тока было связано с появлением болевых ощущений и сопротивлением твёрдых тканей зуба. В первой подгруппе сила тока была в пределах 1,5 – 3 мА, во второй – 1 – 2 мА. По окончании процедуры корневые каналы пломбировали по проходимости пастами на основе цинк-эвгенола. По данным рентгенологического исследования в 9% случаев в первой подгруппе и в 3% второй подгруппы корневые каналы удалось запломбировать до апикального отверстия. После пломбирования у 18% больных первой и второй подгрупп отмечались боли при накусывании. Причем у трети из них реакция на пломбирование была резко выраженной, её купировали только после назначения 5 процедур УВЧ – терапии.
В третьей - контрольной группе было проведено лечение 63 зубов у 20 пациентов. В этой группе электропроцедуры в комплекс лечебных мероприятий не включали, а корневые каналы плмбировали по проходимости пастами на основе цинк – эвгенола. После лечения у 25% пациентов этой группы отмечались болевые ощущения при накусывании. У 10% больных перкуссия запломбированных зубов была резко болезненной и купировалась спустя две – три недели после эндодонтического вмешательства с помощью анальгетиков.
Через год после лечения на осмотр явились 96%, а спустя два года после лечения 75% больных.
У всех пациентов I группы, где в комплекс лечебных мероприятий включали апекс-форез, как через год, так и через два года после лечения жалобы отсутствовали. Перкуссия зубов была безболезненной. При осмотре полости рта признаков воспаления периапикальных тканей обнаружено не было. 35% исследуемых зубов через год и 42% спустя два года после лечения были покрыты искусственными коронками.
Электровозбудимость зубов, не покрытых коронками, колебалась в пределах 150 – 200 мкА, что свидетельствовало о полной девитализации пульпы.
По данным рентгенологического обследования до лечения у 40% пациентов первой группы наблюдались деструктивные изменения в периодонте. Через год после проведения апекс-фореза деструктивные изменения в периодонте отсутствовали у 87% больных, при этом, в остальных случаях наблюдали уменьшение очагов резорбции костной ткани - 10%, и отсутствие прогрессирования патологического процесса – 3%. Спустя два года после лечения патологических изменений в периодонте не было у 91% обследованных пациентов первой группы, несмотря на то, что более чем 30% зубов испытывали повышенную функциональную нагрузку, являясь опорой мостовидных протезов.
Во второй группе, где при лечении пульпита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами применяли трансканальный электрофорез йода из 10% раствора йодида калия, в отдалённые сроки
после лечения у абсолютного большинства пациентов - 90% жалобы отсутствовали. Показатели электроодонтодиагностики свидетельствовали о полной гибели пульпы в обследованных зубах.
Рентгенологическое обследование, проведённое в отдалённые сроки после лечения, показало, что спустя год и два года после лечения отсутствие резорбции костной ткани наблюдалось в 75% - 73%.
Через два года в 22% случаев очаги разрежения в периапикальной области не увеличились по сравнению с данными, полученными до лечения. У 5% больных мы наблюдали отрицательную динамику патологического процесса в периодонте, проявившуюся в увеличении деструкции костной ткани.
В третьей – контрольной группе лишь у 70% больных в отдалённые сроки после эндодонтического вмешательства жалоб не было, у остальных отмечался дискомфорт, боли при накусывании различной степени выраженности, самопроизвольно возникающие ноющие боли в области вылеченного зуба.
По данным рентгенограмм, в третьей группе до лечения патологические изменения в периодонте наблюдались в 17% случаев.
Через год после лечения деструктивные изменения периапикальных тканей обнаружены у 28% обследованных зубов. Спустя два года только у 60% вылеченных зубов отсутствовали очаги разрежения окружающей верхушку корня зуба костной ткани, а у 40% очаги разрежения были выражены, отрицательная динамика составила 35%.
Динамика изменения рентгенологической картины в отдалённые сроки после лечения у больных первой, второй, и третьей группы отображены на диаграмме (рис. 1).
Рис 1. Диаграмма процентного соотношения зубов с наличием периапикальных изменений в основной и контрольных группах больных
Таким образом, результаты анализа клинических наблюдений свидетельствуют о том, что применение апекс-фороеза при лечении пульпита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами позволяет уменьшить количество осложнений после пломбирования корневых каналов, предотвратить воспаление в периодонте в ближайшие сроки и является профилактикой развития деструктивных изменений в периапикальных тканях в отдалённые сроки после лечения.
Выводы
- Запатентованный метод апекс-форез с помощью серебряно-медного проводника повышает качество лечения пульпита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами.
- Высокая терапевтическая эффективность апекс-фореза обеспечивается за счет небольшого размера рабочей части электрода, позволяющей добиться большой плотности тока и достичь оптимальной концентрации соединений серебра и меди в апикальном непроходимом участке корня зуба.
- Апекс-форез при дозе воздействия 2,5 – 5 мА х мин обладает высокой антибактериальной активностью и способствует стерилизации труднопроходимых корневых каналов зубов при лечении хронического пульпита.
- Применение апекс-фореза при лечении пульпита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами позволяет предотвратить воспаление в периодонте в ближайшие сроки и является профилактикой развития деструктивных изменений в периапикальных тканях в отдалённые сроки после лечения.
Практические рекомендаци
- Апекс-форез необходимо включать в комплекс лечебных мероприятий при лечении пульпита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами для предотвращения воспаления в периодонте в ближайшие сроки после лечения и профилактики деструктивных изменений в периапикальных тканях в отдаленные сроки.
- Апекс-форез можно применять как при первичном, так и при повторном лечении (перелечивании) пульпита в зубах, где корневые каналы проходимы не менее чем на 1/2 длины корня зуба.
- При назначении апекс-фореза следует руководствоваться общими и местными противопоказаниями для трансканальных воздействий постоянным током.
- При наличии витальных остатков пульпы в корневых каналах перед проведением апекс-фореза их необходимо девитализировать под контролем электроодонтодиагностики.
- Для проведения апекс-фореза корневой канал необходимо смочить раствором электролита и ввести в него активный электрод не менее чем на 1/2 длины корня зуба.
- Для получения выраженного антибактериального эффекта количество электричества на курс апекс-фореза должно составлять 2,5 - 5 мА х мин.
- Пломбирование проходимой части канала можно осуществлять сразу после апекс-фореза, используя цинк-эвгенольные пасты.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Волков А.Г., Дикопова Н.Ж., Носов В.В., Крылова Т.Г. «Девитализация пульпы внутриканальным воздействием постоянного тока». Росс. науч. форум с межд. Уч. : «Стоматология на пороге третьего тысячелетия». Сб. тез., М., 2001, С 149.
2. Волков А.Г., Дикопова Н.Ж. «Внутриканальное воздействие постоянным током при лечении зубов с труднопроходимыми корневыми каналами». Матер. Х Всеросс. научно-практ. Конф.
«Актуальные проблемы стоматологии», М., 2003, С. 75 – 76.
3. Дикопова Н.Ж. «Моделирование внутриканального электрофореза серебра и меди». Сб. тр. ХХV итог. науч. конф. молод. уч. МГМСУ, М. 2003, С. 93.
4. Волков А.Г., Носов В.В., Дикопова Н.Ж. «Апекс-форез – новый метод лечения зубов с труднопроходимыми корневыми каналами». 1Х Междун. конф. чел.-лиц. хир. и стоматол. Мат. конф. С-.Пб, 2004, С. 44 – 45.
5. Ефанов О.И., Носов В.В., Волков А.Г., Дикопова Н.Ж. «Способ направленного локального внутриканального воздействия постоянным током ( апекс-форез ) при эндодонтическом лечении зубов», Бюллетень изобретения. Полезные модели, 2005, № 15, Ч. 4, С. 747.
6. Ефанов О.И., Царев В.Н., Волков А.Г., Носик А.С., Дикопова Н.Ж. «Исследование антибактериальной активности апекс-фореза с использованием серебряно-медного электрода in vitro». Российский. стоматологический журнал, 2006, № 4, С. 4 – 5.
7. Ефанов О.И., Царев В.Н., Николаева Е.Н., Волков А.Г. Дикопова Н.Ж. «Изучение влияния апекс-фореза на микрофлору корневых каналов зубов с помощью полимеразной цепной реакции». Кафедра, 2006,
Т. 8. № 2, С. 36 – 38.
8. Дикопова Н.Ж. «Особенности лечения пульпита у пациентов с заболеваниями пародонта». Сб. тр. III Всеросс. науч.-практ. конф. «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединённой тематике «Пародонтология», М., 2006, С. 57.
9. Ефанов О.И., Царев В.Н., Волков А.Г., Николаева Е.Н, Дикопова Н.Ж., Носик А.С. «Оценка антибактериальной активности апекс-фореза». Стоматология, 2006, Т. 85, № 5, С. 20 – 23..
