Отдаленные результаты лечения и прогноз пациентов с синдромом раздражённого кишечника (
На правах рукописи
УДК: 616.34-002-085.246
ЮРМАНОВА
Елена Николаевна
Отдаленные результаты лечения и прогноз пациентов с синдромом раздражённого кишечника
(14.00.47 – гастроэнтерология)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук
Москва – 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия имени И.М. Сеченова
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Аркадий Александрович Шептулин.
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Игорь Вениаминович Маев.
Доктор медицинских наук, профессор Андрей Викторович Калинин.
Ведущее учреждение – Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко.
Защита состоится « » 2008 года в часов на заседании диссертационного совета Д. 208.040.10 при Московской медицинской академии им И.М. Сеченова по адресу: 119991 Москва, ул. Трубецкая, д. 8.
С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49).
Автореферат разослан « » 2008 года.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор С.И. Эрдес
Общая характеристика работы
Актуальность темы
Актуальность изучения функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и, в частности, синдрома раздраженного кишечника (СРК), определяется большой распространенностью данного заболевания, составляющей в большинстве стран мира от 9 до 48% среди всего населения.
СРК приводит, с одной стороны, к значительному снижению качества жизни больных, а, с другой, наносит ощутимый экономический ущерб.
Сравнение качества жизни больных, страдающих СРК, сахарным диабетом, острым инфарктом миокарда, артериальной гипертензией и депрессией, показало, что у пациентов с СРК качество жизни было сравнимо с таковым у лиц, страдающих депрессией, и являлось наиболее низким из всех обследованных групп.
Ухудшение качества жизни больных напрямую определяет экономический ущерб. Общие расходы здравоохранения, связанные с СРК, в Великобритании за 1995 год, по данным Национальной службы здоровья, составили 45,6 миллионов фунтов стерлингов (данная сумма включает в себя расходы, связанные с проведением консультаций, назначением медикаментов, госпитализацией и приемом амбулаторных пациентов).
В США стоимость визитов к врачу, связанных с симптомами СРК, оценивается в 3 миллиарда долларов в год, стоимость назначаемого лечения в 2 миллиарда долларов в год, общие расходы, обусловленные этим заболеванием, составляют 8 миллиардов долларов в год.
Несмотря на значительную распространенность СРК, существенное снижение качества жизни больных и колоссальный экономический ущерб, до настоящего времени остается невыясненным вопрос о том, существуют ли какие-либо параметры, учитывая которые, можно было бы прогнозировать течение заболевания и более целенаправленно осуществлять лечебные мероприятия.
Все вышеизложенное обусловливает необходимость проведения дальнейших исследований, направленных на изучение параметров, влияющих на прогноз и трудоспособность больных СРК, а также совершенствование методов диагностики и лечения данного заболевания.
Цель исследования
Цель исследования заключается в изучении факторов, влияющих на течение СРК, результаты его лечения и прогноз заболевания.
Задачи исследования
1. Изучить факторы, способствующие и препятствующие достижению ремиссии СРК.
2. Оценить влияние психо - эмоциональных нарушений на течение СРК и достижение его ремиссии.
3. Выявить факторы, влияющие на продолжительность дней нетрудоспособности больных СРК.
4. Оценить влияние психофармакотерапии на прогноз заболевания.
Научная новизна исследования
Впервые проведено комплексное обследование больных СРК с целью выявления факторов, определяющих вероятность достижения ремиссии заболевания.
Впервые проведена оценка факторов, влияющих на число дней нетрудоспособности у больных СРК в течение года.
Впервые изучено влияние психо - эмоциональных нарушений у больных СРК на прогноз течения заболевания и достижение ремиссии.
Практическая ценность работы
В результате работы определены факторы, влияющие на вероятность достижения ремиссии и число дней утраты трудоспособности у больных СРК, установлена эффективность применения нейролептика просульпина в лечении таких больных. Полученные результаты позволяют оптимизировать терапевтическую тактику у больных СРК.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Прогностическими факторами достижения ремиссии у больных СРК служат возраст больных в момент обследования (< 30 лет), возраст больных к моменту установления диагноза (< 25 лет), отсутствие обращения за медицинской помощью при каждом обострении заболевания, отсутствие сопутствующих симптомов функциональной диспепсии, отсутствие патологических примесей (слизи и непереваренных частиц пищи) в кале.
2. У больных СРК, у которых не удается достичь ремиссии заболевания, отмечаются достоверно более высокий уровень депрессии по шкале Гамильтона, более значительная выраженность аффективных нарушений, более частая обеспокоенность состоянием своего здоровья, большая выраженность нарушений сна.
3. Выявлена прямая корреляция между числом дней утраты трудоспособности больных СРК и такими факторами, как интенсивность боли в животе по шкале ВАШ, ограничение лечебных мероприятий лишь проведением симптоматической терапии в период обострений, возраст больных в момент обследования и к моменту установления диагноза, обращаемость за медицинской помощью.
4. Отказ больных СРК от проведения психофармакологического лечения может способствовать непрерывно-рецидивирующему течению заболевания и увеличению дней утраты трудоспособности.
5. Применение нейролептика просульпина в лечении больных СРК способствует достоверному снижению интенсивности болей в животе и метеоризма, уменьшению актуальности данных симптомов для больного, снижению уровня депрессии и тревоги, значительному повышению качества жизни больных.
Внедрение в практику
Основные положения работы нашли практическое применение в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В. Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова и НЦПЗ РАМН.
Апробация работы
Материалы работы доложены на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА им И.М. Сеченова, на VII Интернет сессии 2006 года, на XIII Интернет сессии 2008 года.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы в отечественных изданиях.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 22 рисунками и 3 клиническими наблюдениями. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований, лечению больных, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 131 источник (42 отечественных и 89 зарубежных).
Работа выполнена на базе клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им В.Х. Василенко ММА им И.М. Сеченова.
Методы исследования
Программа обследования больных СРК была составлена в соответствии с главными задачами исследования.
С сентября 2004 года по июнь 2006 года в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко проводилось исследование, направленное на выявление факторов, влияющих на длительность обострений СРК и количество дней нетрудоспособности у таких больных.
Для осуществления поставленных задач был изучен катамнез (от 3 до 7 лет) 55 пациентов, которым прежде в клинике на основании проведенных исследований и исключения органической патологии был выставлен диагноз СРК. За время последующего наблюдения диагноз был изменен у 6 человек (11%). У 2-х из них (или у 3,6%) было выявлено новообразование толстой кишки, у 4-х (или у 7,2%) была выявлена шизофрения. Таким образом был проанализирован катамнез 49 больных.
Для определения факторов, влияющих на длительность обострений заболевания и количество дней нетрудоспособности, больным было предложено ответить на ряд вопросов, суммированных в "Анкете для больных СРК", разработанной на кафедре пропедевтики внутренних болезней с участием ст. н. с. лаборатории психофармакологии НЦПЗ РАМН А.Г. Бениашвили. Результаты опроса фиксировались в специальной «Карте для больных СРК».
Далее, для того, чтобы определить наличие или отсутствие психогенных факторов, влияющих на длительность обострений и количество дней нетрудоспособности, всем больным с длительным анамнезом заболевания была предложена консультация психиатра в НЦПЗ РАМН. Из 55 пациентов на консультацию согласился 21 человек, остальные больные (34 человека) по разным причинам от консультации отказались.
Для увеличения выборки в группу пациентов, направленных на консультацию к психиатру, были включены больные СРК, обратившиеся в клинику в плановом порядке с сентября 2004 года по июнь 2006 года (26 человек).
Клинический диагноз пациентов, обратившихся в клинику впервые, был подтвержден как традиционными методами непосредственного обследования (расспрос, выяснение особенностей анамнеза заболевания и анамнеза жизни), так и комплексом лабораторных и инструментальных исследований.
Общий осмотр главным образом был направлен на обнаружение признаков, исключающих диагноз СРК, таких как гепатомегалия, спленомегалия, увеличение щитовидной железы, опухолевидные образования толстой кишки. У всех больных обязательным считалось проведение следующих исследований: общий анализ крови, мочи, кала; биохимический анализ крови; исследование уровня гормонов щитовидной железы; регистрация электрокардиограммы; УЗИ брюшной полости; эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС); колоноскопия.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось врачами отделения ультразвуковой диагностики (зав. отд. Т.Л. Лемина) с использованием аппарата Acuson 128 XP/10 и Logic 400 CL. При проведении УЗИ оценивалось состояние желчного пузыря (наличие конкрементов, толщина стенок, размеры), поджелудочной железы (наличие кальцинатов в паренхиме, камней в протоках, изменение диаметра панкреатического протока, наличие псевдокист, увеличение размеров железы, выраженность гипоэхогенности паренхимы), размеры селезенки, печени, вне- и внутрипеченочных желчных протоков, диаметр воротной вены.
Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки (ЭГДС). ЭГДС проводилась зав. отделением лечебной и диагностической эндоскопии клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии М.Ю. Коньковым с использованием гастроскопа фирмы Olympus (Япония). В процессе эндоскопического исследования оценивались состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, наличие или отсутствие язвенного дефекта, характер и выраженность гастритических изменений, нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, сопутствующие изменения пищевода.
Колоноскопия проводилась врачом отделения эндоскопии клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии А.И. Румянцевым с использованием колоноскопа фирмы Olympus IBW. Подготовка к проведению колоноскопии не отличалась от общепринятой – в день перед исследованием, в 14 часов, больной принимал 30 мл касторового масла, накануне вечером и утром в день исследования ставились 2 очистительные клизмы. При проведении исследования оценивалось состояние слизистой оболочки толстой кишки.
При обнаружении изменений со стороны органов дыхания, мочевыделения, эндокринной системы и др. проводились необходимые дополнительные исследования: например, анализ мочи по Нечипоренко, исследование гликемического профиля крови и мочи, УЗИ щитовидной железы, консультации невропатолога, уролога, гинеколога и других специалистов.
Всем больным СРК (47 пациентов), направленным на консультацию к психиатру в НЦПЗ РАМН, проводилось анкетирование - у них оценивалась выраженность тревоги по шкале Гамильтона для тревоги (HARS) и депрессии по шкалам Бека и Гамильтона (HDRS). Обследование проводилось совместно с зав. лабораторией психофармакологии НЦПЗ РАМН д.м.н. М.А. Морозовой.
На основании "Анкеты для больных СРК" и результатов психиатрического анкетирования, были выбраны следующие факторы, потенциально способные коррелировать со степенью нетрудоспособности и отдаленными результатами лечения СРК: пол; возраст; возраст больного к моменту установления диагноза СРК; длительность заболевания; клинический вариант СРК; обращаемость при обострении за медицинской помощью к гастроэнтерологу; пищевая токсикоинфекция как возможная причина обострений СРК; стрессовая ситуация как возможная причина обострений СРК; патологические примеси в кале (в период обострения заболевания); наличие симптомов функциональной диспепсии (в период обострения заболевания); наблюдение у врачей других специальностей (уролог, гинеколог, невропатолог, психиатр); постоянная поддерживающая терапия или назначаемая только при обострении; семейное положение; изменение семейного положения в связи с заболеванием; удовлетворенность семейным положением; ощущение поддержки со стороны семьи; количество детей; образов ание; социальный статус; удовлетворенность социальным положением; наличие проблем, связанных с профессиональной деятельностью; социально-бытовые условия; уровень боли по ВАШ; уровень депрессии по шкале депрессии Гамильтона; уровень депрессии по шкале Бека; уровень тревоги по шкале тревоги Гамильтона; уровень алекситимии по Торонтской алекситимической шкале.
Каждому пациенту в зависимости от результатов психиатрического обследования было предложено медикаментозное лечение селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, антидепрессантами различных групп или нейролептиками; 30 пациентов начали терапию психотропными препаратами и 17 больных от предложенного лечения отказались.
Для оценки эффективности и безопасности применения нейролептика просульпина в дозе 150 мг/сут на протяжении 6 недель у 20 больных СРК оценивались в динамике (до и после лечения) следующие параметры: боль в животе, метеоризм, нарушения стула, а также уровень тревоги, депрессии и качества жизни. Параллельно оценивались те же параметры у 10 больных, находившихся под наблюдением гастроэнтеролога и получавших плацебо. Исследование проводилось совместно со старшим научным сотрудником лаборатории психофармакологии НЦПЗ РАМН А.Г. Бениашвили.
Сравниваемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, выраженности симптомов и уровню депрессии.
Для оценки выраженности гастроэнтерологических симптомов применялась визуальная аналоговая шкала (ВАШ) от «1» до «5», где «5» – это наиболее сильное страдание, приносимое болевым ощущением из когда-либо испытанных, а «1» – отсутствие какого бы-то ни было страдания от боли. Дополнительно был введен показатель «0» для тех пациентов, кто отмечал полное прекращение болей; для определения уровня тревоги – использовалась шкала тревоги Гамильтона (HARS); для определения уровня депрессии – шкала депрессии Гамильтона HDRS и шкала депрессии Бека.
Статистическая обработка полученных в ходе исследования результатов проводилась с помощью программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc.).
Качественные признаки описывалась с помощью абсолютных и относительных (%) показателей.
Количественные – с помощью медианы (Ме) и 95% доверительного интервала (ДИ) (Ме [-95%ДИ; +95%ДИ])
Для оценки статистической достоверности различий между группами определялись следующие параметры:
1. количественные показатели, две независимые группы – метод Манна-Уитни;
2. количественные показатели, более двух независимых групп - метод Краскела-Уоллиса;
3. количественные показатели, связанные группы (до и после лечения) – критерий Вилкоксона;
4. качественные показатели - метод хи-квадрат, при необходимости с поправкой Йетса.
Уровень достоверности был принят как достаточный при p < 0,05; в случае множественных сравнений использовалась поправка Бонферрони, в этом случае p определялось как р=0,05/n, где n - количество сравнений одних и тех же данных.
При проведении корреляционного анализа использовалась (тау)-корреляция Кендалла. При этом принято, что если модуль корреляции: 0,25 –корреляция слабая; 0,25< < 0,75 –корреляция умеренная; 0,75 –корреляция сильная.
При определении отношений двух качественных признаков вычислялись отношения шансов (ОШ). При этом, если доверительный интервал (ДИ) для ОШ включал единицу, то различия между группами по изучаемому бинарному признаку считались статистически незначимыми. С целью большей информативности в необходимых случаях данные представлялись с использованием таблиц и рисунков.
Результаты собственных исследований
Для осуществления поставленных задач был изучен катамнез (от 3 до 7 лет) 55-ти пациентов, которым прежде в клинике на основании проведенных исследований и исключения органической патологии был выставлен диагноз СРК. За время последующего наблюдения диагноз был изменен у 6 человек (11%). У оставшихся пациентов (49 человек) количество дней, в которые отмечались симптомы заболевания за предшествующий обследованию год, варьировало от 0 до 365,0.
Согласно Римским критериям II пересмотра, симптомы заболевания у пациента, страдающего СРК, должны отмечаться не менее чем на протяжении 12 недель, (то есть 84 дней) за истекший год. Поэтому, первоначально мы приняли продолжительность клинических симптомов СРК 84 дня в течение года, предшествующего обследованию (12 недель х 7 дней), за точку, разделяющую пациентов с СРК на достигших ремиссии (продолжительность жалоб в течение года меньше 84 дней) и не достигших её (продолжительность жалоб больше 84 дней в течение года, предшествующего обследованию).
Пациентов, у которых удалось достичь ремиссии, оказалось 30 человек (61,2%), среднее количество дней, в течение которых отмечались симптомы СРК, составило у них 33,0 [21,0; 40,6]. У 19 пациентов (32,8%) ремиссии СРК достичь не удалось, и среднее количество дней с симптомами СРК составило у больных этой группы 318,0 [208,2; 350,0]. Различия между группами оказались статистически достоверными (p < 0,0001).
Однако в случае принятия в качестве критерия достижения ремиссии продолжительности кишечных расстройств, равной 12 неделям (84 дням), определить статистически достоверные прогностические факторы достижения больными СРК ремиссии оказалось невозможным. Это могло свидетельствовать о некоторой произвольности выбора в «Римских критериях II» продолжительности клинических симптомов СРК, необходимой для постановки данного диагноза, и оправданности выбора в «Римских критериях III» новой продолжительности клинических симптомов.
Поэтому в дальнейшем мы провели анализ результатов исследования с учетом новой продолжительности клинических симптомов, необходимой для постановки диагноза СРК, составившей не 84 дня в течение года, как в «Римских критериях II», а 36 дней (или 5 недель), как в «Римских критериях III».
С учетом новых критериев всех больных оказалось возможным разделить на 3 группы:
А) больные, у которых симптомы СРК отмечались менее 5-и недель за последний год, что было расценено как полная ремиссия (11 пациентов);
B) больные, у которых симптомы СРК наблюдались более 32 недель за последний год. Состояние этих больных можно было обозначить как непрерывно-рецидивирующее течение (НРТ) СРК, резистентное к терапии (10 больных);
C) пациенты, у которых продолжительность симптомов СРК на протяжении последнего года составляло от 5 до 32 недель (28 человек). (Рисунок 1).
Рисунок 1. Распределение больных по количеству недель с симптомами СРК в течение года.
Среднее количество дней за последний год перед обследованием, в течение в которых пациенты отмечали наличие симптомов СРК, составило в группах «A», «B» и «C», соответственно, 1,5 [0,0, 12,6]; 66,8 [60,0; 115,0] и 234, 0 [310,1; 365, 0]. Различия между группами достигали статистически значимого уровня (p< 0,001), что подтверждало правомочность подобного разделения больных.
В дальнейшем был проведён анализ факторов, способствовавших:
1) достижению полной ремиссии (подгруппа «А» сравнивается с подгруппами «В» + «С»);
2) развитию непрерывно-рецидивирующего течения заболевания (подгруппа «С» сравнивалась с подгруппами «А» + «В»).
На основании "Анкеты для больных СРК" и результатов психиатрического анкетирования были выбраны факторы, которые потенциально могли коррелировать с отдаленными результатами лечения СРК, и проведена их корреляция ( Кендалла) с достижением у больных полной ремиссии СРК. (Таблица 1).
Как следует из приведенных данных, была выявлена обратная корреляция с достижением полной ремиссии следующих параметров: обращаемость за медицинской помощью при обострении; наличие диспепсических жалоб в период обострения заболевания; наличие патологических примесей (слизи и непереваренных фрагментов пищи) в кале в период обострения заболевания; возраст пациента; возраст к моменту установления диагноза; клинический вариант СРК с преобладанием диареи; женский пол (в виде тенденции); ухудшение социально-бытовых условий (в виде тенденции); алекситимия; уровень депрессии по шкале HDRS; уровень тревоги по шкале HARS (в виде тенденции); уровень депрессии по шкале Бека (в виде тенденции).
Единственным параметром, имевшим прямую корреляцию с достижением полной ремиссии, оказалось наличие клинического варианта СРК с преобладанием запоров.
Таблица 1.
Факторы, влияющие на достижение полной ремиссии у больных СРК
| Факторы | Корреляция ( Кендалла) | P Кендалла |
| Обращаемость за медицинской помощью при обострении | -0,58 | 0,0000* |
| Наличие симптомов диспепсии (в период обострения заболевания) | -0,53 | 0,0000* |
| Наличие патологических примесей в кале (в период обострения заболевания) | -0,40 | 0,0001* |
| Возраст больного | -0,34 | 0,0007* |
| Алекситимия | -0,32 | 0,0091* |
| Возраст к моменту установления диагноза | -0,30 | 0,0021* |
| Шкала HARS (общий балл) | -0,29 | 0,02943# |
| Шкала HDRS (общий балл) | -0,24 | 0,0082* |
| Шкала Бека (общий балл) | -0,22 | 0,0420# |
| Клинический вариант СРК с преобладанием диареи | -0,27 | 0,0058* |
| Женский пол | -0,23 | 0,0187# |
| Ухудшение социально-бытовых условий | -0,21 | 0,0308# |
| Клинический вариант СРК с преобладанием запора | 0,29 | 0,0028 |
Была проанализирована частота достижения ремиссии СРК в зависимости от обращаемости пациентов за медицинской помощью при обострении. У больных, обращающихся при каждом обострении СРК за медицинской помощью, возможность достижения ремиссии оказалась достоверно ниже, чем у пациентов, самостоятельно справлявшихся с симптомами заболевания (p=0,00023; ОШ = 32,2 [3,4; 303,7]). Как следует из приведенных данных, у больных, которые при обострениях СРК обращались за медицинской помощью к терапевту или гастроэнтерологу, ремиссия была достигнута в 3,3% случаев (1 пациент), отсутствие ремиссии наблюдалось в 96,7% случаев (29 пациентов). У больных, лечившихся при обострении СРК самостоятельно, ремиссия отмечалась в 52,6% случаев (10 пациентов), отсутствие ремиссии - в 47,4% случаев (9 пациентов).
Проводилась оценка возможного влияния сопутствующего синдрома функциональной диспепсии на частоту достижения ремиссии СРК.
У больных, у которых в период обострения СРК отмечались симптомы функциональной диспепсии (боли и тяжесть в подложечной области, раннее насыщение), ремиссии заболевания в течение года, предшествующего обследованию, не наблюдалось ни у одного пациента. При отсутствии симптомов функциональной диспепсии ремиссии СРК удалось достичь в 44,0% случаев (11 больных), не удалось - в 56,0% случаев (14 больных). Различия между группами оказались статистически достоверными: p=0,00082; ОШ=18,1 [2,0; 164,3].
Была изучена частота достижения ремиссии СРК в зависимости от наличия или отсутствия патологических примесей в кале при обострении заболевания. У больных, у которых в период обострения заболевания отмечалось наличие патологических примесей в кале (слизь, непереваренные фрагменты пищи), ремиссия наблюдалась в 7,4% случаев (2 пациента) отсутствие ремиссии - в 92,6% случаев (25 пациентов). При отсутствии в анамнезе вышеназванных патологических примесей в кале ремиссия была достигнута в 59,1% случаев (13 больных), отсутствие ремиссии - в 40,9% случаев (9 больных). Различия между группами оказались статистически достоверными: p=0,00518; ОШ = 8,7 [1,6; 48,1].
Было проанализировано влияние возраста больных СРК на возможность достижения рем иссии заболевания. Полученные данные показали, что у больных моложе 30 лет ремиссия СРК была достигнута в 47,4% случаев (9 больных), не достигнута - в 52,6% случаев (10 больных). У больных старше 30 лет ремиссии удалось добиться только в 6,7% случаев (2 пациента), а у 93,3% пациентов симптомы СРК отмечались в течение года более 5 недель (28 больных). Различия между группами оказались статистически достоверными; p=0,002; ОШ = 12,6; [2,2; 71,6].
Была также проведена оценка частоты достижения ремиссии СРК в зависимости от возраста к моменту установления диагноза заболевания. У больных, у которых диагноз СРК был установлен в возрасте моложе 25 лет, ремиссия заболевания была достигнута в 53,3% случаев (8 человек) и не достигнута - у 46,7% пациентов. В случае же установления диагноза в возрасте старше 25 лет ремиссии СРК удалось добиться в 8,8% случаев (3 человека) и не удалось достичь – у 91,2% больных. Различия между группами оказались статистически достоверными: p=0,002; ОШ=11,8; [2,4; 58,5].
Таким образом, к прогностическим факторам достижения ремиссии у больных СРК в порядке убывания их значимости можно отнести следующие: отсутствие обращения за медицинской помощью при каждом обострении заболевания; отсутствие симптомов функциональной диспепсии в период обострения заболевания; возраст пациента, моложе 30 лет; возраст больного к моменту установления диагноза моложе 25 лет, отсутствие патологических примесей (слизи и непереваренных фрагментов пищи) в кале в период обострения заболевания. (Таблица 2).
Таблица 2. Прогностические факторы достижения полной ремиссии у больных СРК (в порядке убывания).
| Параметры | ОШ [ДИ -:ДИ+] |
| Отсутствие обращения за медицинской помощью при каждом обострении заболевания | 32,2 [3,4;303,7] |
| Отсутствие симптомов функциональной диспепсии в период обострений заболевания | 18,1 [2,0; 164,3] |
| Отсутствие патологических примесей (слизи и непереваренных фрагментов пищи) в кале в период обострений заболевания | 8,7 [1,6; 48,1] |
| Возраст больного <=30 лет | 12,6; [2,2; 71,6] |
| Возраст к моменту установления диагноза <=25 лет | 11,8 [2,4; 58,5] |
При анализе остальных факторов их достоверного влияния на достижение ремиссии СРК выявлено не было, однако, отмечалась статистическая тенденция к положительному влиянию на возможность достижения полной ремиссии СРК таких прогностических факторов, как наличие варианта заболевания с преобладанием запоров и мужской пол, и к отрицательному влиянию таких прогностических факторов, как высокий уровень алекситимии, вариант СРК с преобладанием диареи, женский пол и ухудшение социально-бытовых условий в период заболевания.
При изучении результатов тестирования больных по шкалам депрессии и тревоги была выявлена обратная корреляция между уровнем тревоги и депрессии и достижением ремиссии, что свидетельствовало о снижении вероятности достижения ремиссии СРК при наличии у больных тревоги и депрессии.
При оценке прогностических факторов, способствовавших непрерывно-рецидивирующему течению СРК, был выявлен только один фактор – вариант СРК с диареей. У больных с таким вариантом непрерывно-рецидивирующее течение заболевания наблюдалось в 50% случаев, при варианте с СРК с запорами и чередованием диареи и запоров - в 12,8% случаев. При варианте СРК с диареей вероятность непрерывно-рецидивирующего течения заболевания отмечалась в 6,8 раз чаще, чем при других клинических вариантах заболевания.
При анализе остальных факторов их достоверного влияния на формирование непрерывно - рецидивирующего течения СРК выявлено не было, однако, было установлено в виде статистической тенденции, что высокий уровень алекситимии способствует непрерывно-рецидивирующему течению заболевания.
Кроме того, была выявлена умеренно выраженная прямая корреляция между уровнем тревоги и депрессии по соответствующим шкалам и непрерывно-рецидивирующим течением заболевания, что подтверждает неблагоприятное влияние высокого уровня тревоги и депрессии на течение СРК. (Таблица 3).
Таблица 3. Факторы, влияющие на развитие НРТ у больных СРК.
| Параметры | Корреляция ( Кендалла) | p Кендалла |
| Шкала Бека (общий балл) | 0,42 | 0,0001 |
| Алекситимия | 0,39 | 0,0015 |
| Клинический вариант СРК с преобладанием диареи | 0,37 | 0,0002 |
| Шкала HDRS (общий балл) | 0,34 | 0,0018 |
| Шкала HARS (общий балл) | 0,27 | 0,0121 |
Были также проанализированы факторы, способные оказывать влияние на степень трудоспособности больных СРК и проведена их корреляция с числом дней нетрудоспособности. В результате было выявлено, что увеличению дней утраты трудоспособности больных СРК способствуют такие факторы, как интенсивность боли (по визуально-аналоговой шкале, ВАШ); отсутствие комплексного лечения (симптоматическая терапия проводится только при обострении), частое обращение за медицинской помощью при обострении заболевания. Также способствуют увеличению количества дней нетрудоспособности наличие патологических примесей в кале, возраст больных старше 30 лет, возраст пациента к моменту установления диагноза СРК старше 25 лет.
Была изучена эффективность психофармакотерапии в достижении ремиссии у больных СРК. Из представленных данных следует, что отсутствие психофармакотерапии способствовало непрерывно-рецидивирующему течению и, напротив, проведение психофармакотерапии предупреждало непрерывно-рецидивирующее течение заболевания.
Эффективность психофармакотерапии больных СРК была изучена на примере оценки результатов применения в их лечении нейролептика просульпина. Был проведен сравнительный анализ течения заболевания у 20 больных СРК, получивших курс лечения просульпином (группа 1), и 10 пациентов, получавших плацебо (группа 2). Сравниваемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, выраженности симптомов и уровню депрессии.
Как видно из приведенных данных, в 1-й группе, после шестинедельного курса лечения отмечалось достоверное уменьшение интенсивности боли в животе, метеоризма и актуальности данных симптомов для больного. Не было выявлено достоверного влияния препарата на нарушения стула, однако, актуальность данной жалобы после лечения достоверно уменьшилась.
Таблица 4.
Динамика кишечных жалоб и их актуальности для больных СРК до и после приема просульпина.
| Сравниваемые параметры | Группа 1 (до лечения) | Группа 1 (после лечения) | P (метод Вилкоксона) |
| Боль в животе (ВАШ) | 4,0 [3,3;6,2] 4,8±3,0 | 1,0 [0,7; 3,0] 1,8±2,2 | 0,001 |
| Актуальность боли в животе для пациента (ВАШ) | 4,0 [3,5;6,8] 5,2±3,5 | 1,0 [0,9; 3,1] 2,0 ±2,2 | 0,01 |
| Метеоризм (ВАШ) | 6,0 [4,7; 7,4] 6,1±3,0 | 2,0 [1,5; 5,2] 3,4±3,6 | 0,004 |
| Актуальность метеоризма для пациента (ВАШ) | 8,0 [5,3; 8,5] 6,9±3,4 | 2,0 [1,6; 5,3] 3,5±3,6 | 0,003 |
| Нарушения стула (ВАШ) | 5,0 [4,1; 6,7] 5,4±2,8 | 4,82 [4,0; 6,2] 5,0±3,1 | 0,29 |
| Актуальность нарушений стула для пациента (ВАШ) | 5,0 [3,7; 7,0] 5,4±3,5 | 2,0 [1,7; 4,8] 3,3±3,0 | 0,048 |
В группе пациентов, получавших плацебо (2-я группа), отмечалась статистически недостоверная тенденция к уменьшению боли в животе и метеоризма, однако, актуальность этих симптомов для пациента не изменилась. Нарушения стула и актуальность данной жалобы для больного остались прежними. (Таблица 5).
Таблица 5.
Динамика кишечных жалоб и их актуальности для больных СРК
до и после приема плацебо.
| Сравниваемые параметры | Группа 1 (до лечения) | Группа 2 (после лечения) | P (метод Вилкоксона) |
| Боль в животе (ВАШ) | 3,5 [2,1; 5,7] 3,9 ±2,6 | 2,5 [1,5; 3,5] 2,5 ±1,4 | 0,051 |
| Актуальность боли в животе для пациента (ВАШ) | 6,0 [3,7; 8,5] 6,1± 3,3 | 4,0 [1,7; 5,1] 3,4 ±2,3 | 0,063 |
| Метеоризм (ВАШ) | 6,5 [4,8; 8,4] 6,6 ±2,5 | 4,0 [2,0; 7,0] 4,5 ±3,5 | 0,051 |
| Актуальность метеоризма для пациента (ВАШ) | 8,0 [4,6; 9,4] 7,0 ±3,3 | 4,5 [2,0; 7,2] 4,6 ±3,6 | 0,061 |
| Нарушения стула (ВАШ) | 6,0 [3,2; 8,6] 5,9± 3,8 | 5,8 [3,8; 8,0] 5,9± 4,1 | 0,32 |
| Актуальность нарушений стула для пациента (ВАШ) | 8,5 [3,5; 9,5] 6,5± 4,2 | 5,5 [2,9; 7,9] 5,4 ±3,5 | 0,237 |
При оценке результатов лечения по психометрическим шкалам в группе больных, получавших просульпин, было отмечено достоверное уменьшение уровня тревоги и депрессии. После окончания курса лечения уровень депрессии у пациентов расценивался чаще всего как пограничный, не требующий дальнейшей медикаментозной коррекции. (Таблица 6).
Таблица 6.
Динамика уровня тревоги и депрессии у больных СРК до и после приема просульпина.
| Сравнива-емые параметры | Группа 1 (до лечения) | Группа 1 (после лечения) | P (метод Вилкоксона) |
| Шкала HARS | 29,0 [26,8; 34,4] 30,6±8,1 | 14,0 [9,8; 19,8] 14,8±9,7 | 0,0004 |
| Шкала HDRS | 19,5 [16,1; 22,1] 19,1±6,4 | 6,0 [4,8; 11,7] 8,2±6,7 | 0,0004 |
В группе больных, получавших плацебо, благоприятной динамики уровня тревоги не отмечалось. Значительного снижения уровня депрессии также не наблюдалось, и после приема плацебо сохранялась депрессия слабой степени выраженности.
Таблица7.
Динамика уровня тревоги и депрессии у больных СРК до и после приема плацебо.
| Сравнива-емые параметры | Группа 2 (до лечения) | Группа 2 (после лечения) | P (метод Вилкоксона) |
| Шкала HARS | 20,5 [17,5; 28,3] 22,9±7,5 | 19,0 [11,9; 27,3] 19,6±10,8 | 0,083 |
| Шкала HDRS | 20,5 [14,9; 23,9] 19,4±6,3 | 13,5 [9,5; 16,9] 13,2±5,2 | 0,005 |
Оценивая результаты применения просульпина, можно заключить, что психотропные препараты (в частности, нейролептики) эффективно уменьшают выраженность как кишечных, так и внекишечных симптомов СРК. Это способствует достижению ремиссии заболевания, повышает качество жизни больных и уменьшает число дней утраты трудоспособности.
Таким образом, результаты проведенного исследования помогают выделить больных СРК, у которых уже на ранних этапах можно прогнозировать недостаточную эффективность терапии, что позволяет своевременно подключить другие методы лечения (например, психофармакологические препараты), позволяющие повысить его эффективность.
Выводы
1. В зависимости от отдаленных результатов лечения всех больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК) можно разделить на 3 группы: пациентов, у которых удается достичь полной ремиссии (число дней, когда отмечаются симптомы СРК, составляет менее 5 недель в течение года), больных с чередованием периодов обострения и ремиссии (симптомы CРК отмечаются на протяжении 5-32 недель в течение года) и больных с непрерывно-рецидивирующим течением заболевания (симптомы CРК сохраняются более 32 недель в течение года).
2. К прогностическим факторам, благоприятствующим полному достижению ремиссии у больных СРК, относятся (в порядке убывания их значимости): возможность самостоятельного купирования симптомов обострения без обращения к врачу, отсутствие симптомов функциональной диспепсии в период обострения СРК, отсутствие патологических примесей в кале (слизи, непереваренных продуктов пищи) в период обострения заболевания, молодой возраст больных (до 30 лет).
3. Выявлена статистическая тенденция к положительному влиянию на возможность достижения полной ремиссии СРК таких прогностических факторов, как наличие варианта заболевания с преобладанием запоров; меньшая выраженность депрессии по шкале HDRS; меньший уровень депрессии по шкале Бека; меньшая выраженность тревоги по шкале HARS, и отрицательному влиянию таких прогностических факторов, как женский пол, ухудшение социально-бытовых условий в период заболевания, вариант СРК с преобладанием диареи, высокий уровень алекситимии.
4. Прогностическими факторами, способствующими непрерывно-рецидивирующему течению СРК, являются (в порядке убывания их значимости): выраженность тревоги по шкале Бека, высокий уровень алекситимии, наличие клинического варианта СРК с преобладанием диареи, высокий уровень депрессии и тревоги по шкале Гамильтона.
5. Больным с непрерывно-рецидивирующим течением СРК показано назначение психофармакологических препаратов. Сравнительная оценка эффективности применения нейролептика просульпина (сульпирида) и плацебо показала, что просульпин, в отличие от плацебо, способствует достоверному уменьшению выраженности кишечных симптомов, снижению уровня депрессии и тревоги по шкалам HDRS и HARS, повышению качества жизни больных.
Практические рекомендации
1. При постановке диагноза СРК предпочтительнее пользоваться «Римскими критериями III», которые более точно оценивают у таких больных продолжительность кишечных расстройств по сравнению с «Римскими критериями II»
2. При обследовании и лечении больных с СРК целесообразно оценивать комплекс различных факторов (возраст больных, обращаемость за медицинской помощью, уровень депрессии по шкалам Бека и HDRS, уровень тревоги по шкале HARS и др.), что позволяет прогнозировать вероятность достижения ремиссии заболевания или, напротив, формирования его непрерывно-рецидивирующего течения.
3. При резистентном течении СРК необходимо включать в комплекс лечебных мероприятий психофармакологические препараты, которые не только снижают у таких больных уровень депрессии и тревоги, но и способствуют уменьшению у них выраженности кишечных расстройств.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Е.А. Полуэктова, А.А. Шептулин, В.Т. Ивашкин, Е.Н. Юрманова, С. Белхушет, Д.А. Бескова. Возможности улучшения результатов лечения больных с синдромом раздраженного кишечника. «Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии». 2006 год, № 3 стр. 29 - 37.
- В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, О.С. Шифрин, С.Ф. Галимова, Е.Н. Юрманова. Микроскопический колит: клинические формы, диагностика, лечение. «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии». 2006 год, № 6, стр. 11 - 17.
- Е.А. Полуэктова, Е.Н. Юрманова, А.А. Шептулин. Патогенетические основы лекарственной терапии больных синдромом раздраженного кишечника. «Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии». 2007 год, № 5, стр.15 - 21.
- Е.Н. Герман, В.Т. Ивашкин, Е.А. Полуэктова, А.А. Шептулин, Е.Н. Юрманова. Обоснование применения психотропных препаратов у больных с синдромом раздражённого кишечника. «Русский медицинский журнал, приложение». 2007 год, т. 9, №1, стр. 3 - 9.
