Совершенствование методов санации очагов инфицированного некроза при остром деструктивном панкреатите
На правах рукописи
Якупбаева Карлыгаш Хамзаевна
Совершенствование методов санации
очагов инфицированного некроза
при остром деструктивном панкреатите
14.00.27 - хирургия
автореферат
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва -2009 г.
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии
им. И.М. Сеченова
Научный руководитель
доктор медицинских наук,
профессор Александр Николаевич Афанасьев
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Евгений Михайлович Липницкий
доктор медицинских наук,
профессор Граф Сергеевич Рыбаков
Ведущая организация: Российский государственный
медицинский университет
Защита состоится «_____» ______________ 2009 г. в _____ часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.03 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).
Автореферат разослан «____» ________________ 2009 г.
Учёный секретарь
Диссертационного Совета
доктор медицинских наук,
профессор Александр Михайлович Шулутко
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
Заболеваемость острым панкреатитом из года в год неуклонно растет и, по мировым статистическим данным, варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. в год (C.H.Jonson, 1999). У 15-20% пациентов развитие острого панкреатита носит деструктивный, некротический характер. Именно эта категория больных с тяжелым острым панкреатитом представляет наибольшие проблемы в диагностическом, лечебном и экономическом аспектах (C.H.Jonson, 1999, Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева, 2003).
Инфицированный некроз является наиболее ранней по срокам возникновения клинико-морфологической формой панкреатогенной инфекции (Э.П.Деллинджер, 2003). Наибольшая летальность от 40 до 70% зарегистрирована после первой недели от начала заболевания, преимущественно за счет развития инфицированного панкреонекроза (Р.В.Вашетко, 2000; S.Tenner, P.Banks, 1997).
Лишь в немногих клиниках на сегодняшний день летальность при деструктивных формах панкреатита менее 25% (С.Ф.Багненко 2005; Б.С.Брискин, 2005; А.И.Лобаков, 2005).
Проблема острого деструктивного панкреатита (ОДП) стала особенно актуальной на протяжении последних десятилетий, что обусловлено резко возросшей частотой и тяжестью заболевания (И.Г.Бурнышев, 2004; Г.С.Рыбаков, 2005; A.Carnovale, 2005; J.Werner, 2005). Относительно большое количество больных выживает после панкреатогенного шока, но при этом течение панкреонекроза осложняется гнойными процессами (А.М.Лищенко, 1994; Нестеренко Ю.А. с соавт., 1995; И.И.Затевахин с совт., 2000; Р.В.Серегин, 2004). Реабилитация выживших больных крайне сложна, высока частота инвалидизации (М.И.Филимонов, 2004; B.Gloor et al., 2001).
Борьба с панкреатогенной инфекцией в настоящее время представляет большие трудности, что обусловлено широким распространением антибиотикорезистентных форм микроорганизмов, снижающих эффективность антибактериальных препаратов. Частое их использование без должного протокола способствовало появлению резистентных штаммов микроорганизмов из полимикробного пула бактерий кишечного происхождения (Б.Р.Гельфанд, 2001; Липницкий Е.М. и др., 2003, С.В.Яко-влев, 2004; J.J De Waele., 2004).
Совершенствование методов диагностики и патогенетического комплексного лечения острого панкреатита в последние годы позволило значительно улучшить результаты лечения отечной и легких форм острого деструктивного панкреатита, в то время как вопросы тактики лечения тяжелых, распространенных форм острого деструктивного панкреатита и его постнекротических осложнений по-прежнему остаются далекими от своего окончательного разрешения.
Цели исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных острым деструктивным панкреатитом, осложненным инфицированным панкреонекрозом путем дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики и совершенствания методов некрсеквестрэктомии и санации очагов инфицированного некроза с использованием комплексного пиобактериофага и гидропрессивных технологий.
Задачи исследования
- Исследовать динамику качественного состава микрофлоры у больных инфицированным панкреонекрозом.
- Усовершенствовать миниинвазивные лечебные пособия, в частности эндоскопические санации в общем комплексе лечения больных инфицированным панкреонекрозом.
- Определить клиническую эффективность применения комплексного жидкого пиобактериофага в сочетании с гидропрессивной санацией полости сальниковой сумки у больных инфицированным панкреонекрозом.
- Оценить изменение иммунологических показателей у больных с тяжелым инфицированным панкреонекрозом при применении комплексного жидкого пиобактериофага в сочетании с гидропрессивной технологией.
- Определить влияние методов санации сальниковой сумки на количественный состав микрофлоры при инфицированном панкреонекрозе.
Научная новизна
Установлена эффективность применения коммерческих бактериофагов – комплексного жидкого пиобактериофага в сочетании с использованием гидропрессивного устройства УВГС-1 в комплексном лечении больных инфицированным панкреонекрозом.
Практическая значимость
Усовершенствованы методы санации очагов инфицированного панкреонекроза, при применении коммерческих бактериофагов – жидкого комплексного пиобактериофага, синегнойного бактериофага в сочетании с гидропрессивным устройством, что позволяет быстрее очищать гнойную полость, удалять некротические ткани, снизить процент осложнений и летальности, длительность госпитализации пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
- При распространенных формах инфицированного панкреонекроза характер оперативных вмешательств заключается в выполнении лапаротомии, широкой мобилизации поперечно-ободочной кишки, поджелудочной железы. Основными этапами является некрэктомия, оментобурсостомия или лапаростомия, люмботомия с последующими этапными (через 24-48 ч.) эндоскопическими санациями с использованием гидропрессивного устройства УВГС-1.
- Микробный пейзаж при инфицированном панкреонекрозе представлен нозокомиальной и ахтохтонной флорой, характеризующейся высокой антибиотикоустойчивостью.
- Иммунный статус является маркером тяжести эндогенной интоксикации и имеет прогностическое значение
- Высокоэффективным и безопасным методом борьбы с нозокомиальной инфекцией является использование коммерческих бактериофагов, в частности – раствора жидкого комплексного бактериофага, представляющего собой смесь стерильных фильтратов фаголизатов стафилококков, стрептококков, энтерококков, протея, клебсиелл, синегнойной и кишечной палочек,
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения общей хирургии ГКБ № 23 им «Медсантруд» на базе кафедры общей хирургии ММА им И.М. Сеченова.
Апробация работы состоялась «30» июня 2009 года на заседании кафедры общей хирургии ММА им И.М. Сеченова.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 работ. Из них: 1 статья в центральном издании, 8 в материалах Всероссийских научных конференций. Основные положения диссертации доложены на III Международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы “Здоровье населения России”» (Москва, 21-24 февраля 2008 г.), на научной конференции с международным участием «Успенские чтения» (Тверь, 2008 г.).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами, 23 рисунками и 2 клиническими наблюдениями. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 238 источников (117 отечественных и 121 зарубежных).
Содержание работы
Материалы и методы исследования
Работа выполнена на базе отделений общей хирургии ГКБ № 23 им. «Медсантруд» кафедры общей хирургии ММА им. И.М. Сеченова.
В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения 164 пациентов, оперированных по поводу инфицированного панкреонекроза за период с 2000 года по 2009 год в ГКБ № 23 им. «Медсантруд».
Для сравнительной оценки лечения больные разделены на 2 группы: 1-я группа включала 54 пациента, у которых оперативное вмешательство проводилось открытым способом и завершалось наложением оментобурсостомы с люмботомией, а в послеоперационном периоде этапные эндоскопические санации производились с использованием комплексного жидкого пиобактериофага и гидропрессивных технологий; 2-я группа включала 110 пациентов, у которых произведены открытые оперативные вмешательства на поджелудочной железе с использованием ультразвуковой кавитации и последующими этапными санациями, обычно используемыми антисептическими растворами. Средний возраст пациентов в 1-й группе составил 48,8 лет, во 2-й группе – 49,3 года. Степень тяжести APACHE III при поступлении во 2-й группе соответствовала 81 баллам, в 1-й группе – 83 баллам.
Поскольку не всем больным было выполнено одинаковое число санаций, для объективной оценки мы отобрали тех пациентов, которым в динамике проводилось не менее 5 динамических санаций. Пациенты, оперированные по поводу инфицированного панкреонекроза поступали чаще в более поздние сроки от момента начала заболевания (свыше 60%). Всем пациентам проводились стандартные лабораторные обследования. Инструментальное обследование проводили в динамике развития заболевания, оно включало традиционную рентгенографию, ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости, магниторезонансную томографию (МРТ), а также диагностическую лапароскопию (ЛС), эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС).
Таким образом, пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, сопутствующей патологии, степени тяжести инфицированного панкреонекроза, срокам поступления от момента начала заболевания.
В нашей работе для профилактики и лечения нозокомиальной инфекции использованы коммерческие бактериофаги производства ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ – пиобактериофаг комплексный жидкий, представляющий собой смесь стерильных фильтратов фаголизатов стафилококков, стрептококков, энтерококков, протея, клебсиелл, синегнойной и кишечной палочек, также бактериофаг псевдомонас аеругиноза.
Результаты собственных исследований
Выбор метода хирургического лечения острого деструктивного панкреатита зависил от клинического течения заболевания и характера поражения поджелудочной железы. Требование к хирургической санации при инфицированном панкреонекрозе может быть сформулировано как адекватная некрэктомия и полноценное дренирование, которое может быть достигнуто у отдельных пациентов с помощью альтернативных (малоинвазивных) методик, но в большинстве своем требующих «открытых» вмешательств и санаций в программируемом режиме.
В нашем исследовании во время первичной операции производили формирование оментобурсостомы. Основной целью выполнения данного этапа операции являлось максимально возможное отграничение очага воспаления в сальниковой сумке от свободной брюшной полости и создание условий для динамического контроля над течением изменений в ПЖ и парапанкреатической клетчатке в послеоперационном периоде.
Во время последующих программированных санаций в полость сальниковой сумки вводился стерильный жесткий эндоскоп с волоконным световодом, позволяющий осмотреть сальниковую сумку и окружающую парапанкретическую клетчатку.
Визуальными признаками нежизнеспособности участка ПЖ или парапанкреатической клетчатки являлось наличие тканей серого цвета в виде бесструктурной массы, из которой, выделялся гной. Захватывание и извлечение некротизированного участка инструментом происходило достаточно свободно.
Некрсеквестрэктомия осуществлялась большими биопсийными щипцами. Затем в полость оментобурсостомы вводили раствор комплексного жидкого пиобактериофага. Кроме того, пиобактериофаг применяли перорально в суточной дозе 20 мл.
Важным условием эффективного применения комплексного жидкого пиобактериофага для борьбы с имеющейся флорой являлось качественное механическое удаление мертвых некротизированных тканей. Во время этапных эндоскопических санаций при наличии трудноудалимых фиксированных секвестров использовалось гидропрессивное устройство УВГС-1, позволяющее обрабатывать сальниковую сумку микродисперсными потоками антисептического раствора. Истекающий под большим давлением раствор эффективно удаляет более плотно фиксированные секвестры с поверхности поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки с помощью пульсирующей струи жидкости, в то же время минимально травмируя окружающие биологические ткани. Устройство состоит из трубчатого корпуса, внутри которого проходит гидропровод для подачи рабочего раствора. На дистальный конец гидропровода навинчивается насадка, которая состоит из часового камня с отверстием диаметром 0,15 мм (15 сотых) и формообразующего канала.
Стихание воспалительных процессов в сальниковой сумке, появление грануляций, прекращение процесса секвестрации поджелудочной железы, стойкое снижение или прекращение отделяемого по сквозному дренажу являлось показанием к прекращению этапных программируемых санаций. План проведения этапных эндоскопических санаций в послеоперационном периоде в каждом конкретном случае строился индивидуально. Общим и необходимым условием являлось регулярное, начиная с 3-5 суток после первой операции, с интервалом в 48-72 часа, выполнение этапных эндоскопических ревизий сальниковой сумки, некрэктомий ПЖ и парапанкреатической клетчатки до получения благоприятного клинического результата.
Для изучения микрофлоры, полученной при посевах во время этапных санаций, и оценки влияния на нее предлагаемых способов лечения, нами в динамике проводились бактериологические исследования в обеих группах сравнения. Изучение качественного состава микрофлоры при инфицированном панкреонекрозе не может быть решающим без изучения количественной характеристики. Посев, взятый при первой санации, показал 100% инфицированность больных, к 5-й же санации в 1-й группе отмечалось 13 (25,9%) инфицированных, во 2-й – 45 (40,0%).
Таблица 1
Динамика количества инфицированных больных
| Санации | 1-я группа | 2-я группа |
| 1-я | 54 (100%) | 110 (100%) |
| 5-я | 13 (25,9%) | 45 (40,0%) |
В обеих группах у больных с инфицированным панкреонекрозом микрофлора была представлена Acinetobacter spp., E. Coli, Klebsiella spp., P. aeruginosa, Staphylococcus spp. и Enterococcus spp. При этом в 1-й группе преобладали Acinetobacter spp., Klebsiella spp. и Enterococcus spp.; во 2-й же – E. Coli, Klebsiella spp. и Enterococcus spp. В одном случае в 1-й группе высевался Citrobacter freundi (lgKOE = 5).
В 1-й группе у 28 (51,9%) больных выявлены микробные ассоциации. Основными ассоциантами являлись Acinetobacter spp. с Enterococcus spp. Во 2-й группе основными ассоциантами были E. Coli, Klebsiella spp. и Enterococcus.
Рисунок 1 Динамика частоты встречаемости ассоциаций
Рассмотрим далее динамику микробиологической картины детальнее.
Степень обсемененности Acinetobacter spp. на первых трех санациях в обеих группах существенно не отличалась. К пятой санации степень обсемененности Acinetobacter spp. сохранялась на довольно высоком уровне 5,3 KOE/мл во 2-й группе, в 1-й же группе – снизилась до 1,9 KOE/мл. При этом различие в динамике между третьей и пятой санациями достигло статистически значимого уровня p<0,001. Частота встречаемости Acinetobacter spp. за время обследования была выше в 1-й группе.
Степень обсемененности E. coli на первой санации во 2-й группе была статистически достоверно выше, нежели чем в 1-й группе (6,0и 5,0 KOE/мл, соответственно) В 1-й группе к пятой санации E. coli не высевалась, во 2-й же группе имела лишь слабую тенденцию к снижению.
Степень обсемененности Klebsiella spp. в обеих группах на первой санации достоверно не отличалась (5,0 и 4,7 KOE/мл, соответственно). В 1-й группе титр микроорганизмов снижался с 5,0 до 2,8 KOE/мл. Во 2-й группе поднимался до 5,0 KOE/мл на третьей, оставаясь таковым до пятой.
По данным литературы и результатам анализа динамики нозокомиальной флоры в нашей клинике P. aeruginosa является наиболее антибиотико-резистентным и устойчивым к различным антисептикам микроорганизмом. Аналогичная тенденция прослеживалась при использовании обычных антисептических растворов во время этапных санаций во 2-й группе, в которой не отмечалось заметного снижения степени обсемененности, она от первой к пятой санации держалась в пределах 5,5-5,0 KOE/мл. Количество инфицированных P. aeruginosa больных во 2-й группе от первой к третьей санации возросло от 5,5% до 9,1%, к пятой санации стало вновь 5,5%. В то же время в 1-й группе, где использовался комплексный жидкий пиобактериофаг, в том числе и синегнойный, отмечалось стабильное уменьшение количества инфицированных больных от первой санации с 11,1% до 3,7%.
Число выделенных штаммов Staphylococcus spp. в обеих группах сравнения на первой санации значительно не отличалось и составляло соответственно 14,8% и 12,7% от общего числа пациентов. К пятой санации в 1-й группе Staphylococcus spp. определялс я у 3,7%, во 2-й – у 5,4% пациентов). Такая же тенденция прослеживалась в отношении степени обсемененности штаммом Staphylococcus spp. от первой до третьей санации. Примечательно, что во 2-й группе к пятой санации степень обсемененности Staphylococcus spp. возросла от 3,2 KOE/мл во время первой санации до 6,0 KOE/мл к пятой санации, что свидетельствует о возможном реинфицировании штаммами Staphylococcus spp. В 1-й группе степень обсемененности к пятой санации не превышала 1,2 KOE/мл.
В наших исследованиях число выделенных штаммов Enterococcus spp. во 2-й группе не имело значительной тенденции к снижению от первой к пятой санации и составляло соответственно 12,7% и 10,9%. В 1-й же группе прослеживалось устойчивое снижение числа выделяемых штаммов Enterococcus spp. – с 33,3% на первой санации, 14,5% на 11,8% к пятой санации. Степень обсемененности Enterococcus spp. во 2-й группе также особенно не варьировала и даже имела некоторую тенденцию к повышению к каждой последующей санации с 4,7 KOE/мл на первой санации до и 5,0 KOE/мл к пятой санации. Степень обсемененности Enterococcus spp. в 1-й группе имела стабильную тенденцию к снижению: с 4,5 KOE/мл на первой санации до 3,2 KOE/мл на пятой санации, что подтверждает эффективность использования фаговых препаратов для снижения вирулентности штаммов Enterococcus spp.
Надо отметить, что в течение многих лет микроорганизмы этой группы рассматривались как клинически малозначимые, однако в настоящее время пересмотрена оценка патогенетической роли Enterococcus spp., чему способствовало обнаружение у данных штаммов факторов вирулентности.
Важную роль в возникновении гнойно-септических осложнений и генерализации инфекции играет развитие иммунодефицитного состояния.
Таблица 2
Динамика титра микрофлоры за время 5 этапных санаций (lgKOE/мл)
| Санации | Группы | 1-я (lgKOE/мл) | 3-я (lgKOE/мл) | 5-я (lgKOE/мл) | |||
| p 1-я | p с 1-й по 3-ю | p с 3-й по 5-ю | |||||
| Acinetobacter spp. | 1-я | 5,0±0,1 | >0,05 | 0,133 | 5,0±0,1 | <0,001# | 1,9±0,3 |
| 2-я | 5,3±0,5 | 5,0±0,1 | 5,3±0,5 | ||||
| E. coli | 1-я | 5,0±0,1 | <0,001* | 0,093 | 4,1±0 | <0,001# | 0 |
| 2-я | 6,0±0,3 | 5,4±0,1 | 4,1±0,1 | ||||
| Klebsiella spp | 1-я | 5,0±0,1 | >0,05 | 0,016# | 4,5±0,7 | <0,001# | 2,8±0 |
| 2-я | 4,7±0,6 | 5,0±01 | 5,0±01 | ||||
| P. aeruginosa | 1-я | 5,5±0,1 | >0,05 | 0,393 | 4,7±01 | >0,05 | 4,0±0,6 |
| 2-я | 5,5±0,7 | 5,3±0,6 | 5,0±01 | ||||
| Staphylococcus spp | 1-я | 3,0±0,1 | >0,05 | 0,123 | 2,6±0,3 | <0,001# | 1,2±0 |
| 2-я | 3,2±0,2 | 2,3±0,3 | 6,0±0,4 | ||||
| Enterococcus spp. | 1-я | 4,5±0,6 | >0,05 | 0,06 | 4,3±0,7 | >0,05 | 3,2±0,7 |
| 2-я | 4,7±0,3 | 5,2±0,1 | 5,0±0,3 |
* статистически достоверны различия между группами
# статистически достоверны различия в динамике за период между санациями
Таблица 3.
Динамика микробной флоры, у больных оперированных по поводу инфицированного панкреонекроза за время 5 этапных санаций, n (%)
| Санации | группы | 1-я | 3-я | 5-я | ||||||
| n (%) | p 1-я | p с 1-й по 3-ю | N (%) | p с 3-й по 5-ю | n (%) | |||||
| Acinetobacter spp. | 1-я | 23 (40,7%) | <0,05* | >0,05 | 18 (33,3%) | >0,05 | 10 (18,5%) | |||
| 2-я | 20 (18,2%) | 14 (12,7%) | 10 (9,1%) | |||||||
| E. coli | 1-я | 12 (22,2%) | >0,05 | <0,05# | 2 (3,7%) | >0,05 | 0 (0,0%) | |||
| 2-я | 24 (21,8%) | 20 (18,2%) | 12 (10,9%) | |||||||
| Klebsiella spp | 1-я | 19 (33,3%) | >0,05 | >0,05 | 12 (22,2%) | >0,05 | 2 (3,7%) | |||
| 2-я | 32 (29,1%) | 25 (21,8%) | 12 (10,9%) | |||||||
| P. aeruginosa | 1-я | 6 (11,1%) | >0,05 | >0,05 | 4 (7,4%) | >0,05 | 2 (3,7%) | |||
| 2-я | 6 (5,5%) | 10 (9,1%) | 6 (5,5%) | |||||||
| Staphylococcus spp | 1-я | 8 (14,8%) | >0,05 | >0,05 | 4 (7,4%) | >0,05 | 2 (3,7%) | |||
| 2-я | 14 (12,7%) | 8 (7,3%) | 6 (5,4%) | |||||||
| Enterococcus spp. | 1-я | 18 (33,3%) | >0,05 | <0,05# | 8 (14,8%) | >0,05 | 6 (11,1%) | |||
| 2-я | 14 (12,7%) | 12 (10,9%) | 12 (10,9%) | |||||||
* статистически достоверны различия между группами
# статистически достоверны различия в динамике за период между санациями
Нами был проведен анализ иммунологических параметров у 28 больных с инфицированным панкреонекрозом: благоприятный исход – 18 пациентов, летальный исход - 10 человек. В дооперационном периоде определялось количество лейкоцитов, лимфоцитов, общих Т-лимфоцитов, Т-хелперов (CD4); Т-супрессоров (CD8), вычислялся иммунорегуляторный индекс (ИРИ), представленный как отношение Т-хелперов (CD4) к Т-супрессорам (CD8). Иммунодефицитное состояние отмечено в 70% случаев.
Результаты нашего исследования показали, что инфицированный панкреонекроз в обеих группах протекает на фоне лейкоцитоза и выраженной лимфопении Установлено, что содержание общих T-лимфоцитов в периферической крови больных было ниже нормы в 1,5-2 раза и колебалось от 25 до 50%. В то же время хелперно-супрессорный индекс (ИРИ), у умерших был ниже за счет снижения уровня Т-хелперов (p<0,05).
Рисунок 2 Иммунологические показатели у выживших и умерших больных инфицированным панкреонекрозом (% от средненормального значения)
Сравнительный анализ иммунологических параметров в зависимости от исхода заболевания выявил достоверные различия (р<0,05) между группами с благоприятным и летальным исходом. Следует отметить, что при содержании Т-лимфоцитов ниже 35% летальность достигала 64%,
Поиск маркеров вероятности развития инфицированного панкреонекроза до настоящего времени остается актуальной проблемой. Анализ результатов нашего исследования показал, что, возможно, таковым может служить снижение ниже нормы относительного содержания Т-лимфоцитов и перераспределение субпопуляций лимфоцитов.
На основании вышеизложенного можно сделать вывод о необходимости раннего проведения иммуномодулирующей терапии, а использование препаратов бактериофагов для лечения инфекционных заболеваний стимулирует факторы специфического и неспецифического иммунитета.
Летальность в 1-й группе составила 14,8% (8 человек), во 2-й группе – 20% (22 человек). Основными причинами летального исхода во 2-й группе были гнойно-септические осложнения: сепсис, перитонит; в 1-й группе – полиорганная недостаточность, аррозивные кровотечения.
У больных 1-й группы отмечалась тенденция к меньшему числу возникновения гнойно-септических послеоперационных осложнений по сравнению с пациентами 2-й группы. Заметных различий по возникновению послеоперационной пневмонии и плеврита не обнаружилось
При анализе срока госпитализации выживших больных выявлена меньшая длительность лечения у больных 1-й группы (34,8±9,8) по сравнению со 2-й группой (40,9±13,1). Больные 1-й группы нуждались также в меньшем количестве этапных санаций (5,9±0,8 в 1-й- группе и 7,3±1,2 во 2-й группе). Различия достигли статистически достоверного уровня (p<0,02) Итак, использование гидропрессивного устройства УВГС-1-в с комплексным жидким пиобактериофагом позволяет уменьшить число гнойно-септических послеоперационных осложнений и приводит к снижению количества необходимых этапных санаций, и как следствие, уменьшается длительность госпитализации.
Таким образом, можно говорить о целесообразности применения бактериофагов для профилактики реинфицирования брюшной полости нозокомиальными штаммами бактерий.
ВЫВОДЫ
- У больных инфицированным панкреонекрозом микрофлора представлена Acinetobacter spp. (25%), Enterococcus spp (24%)., Klebsiella spp.(20%), E. Coli (13%), P. aeruginosa (9%), Staphylococcus spp.(9%). Отмечается раннее (на 4-5 сутки) присоединение нозокомиальных штаммов бактерий в послеоперационном периоде.
- Эффективность комплексного лечения инфицированного панкреонекроза повышается при включении открытых хирургических методов дренирования сальниковой сумки и забрюшинного пространства, а в послеоперационном периоде проведение программируемых этапных эндоскопических санаций с использованием гидропрессивного устройства УВГС 1.
- Использование комплексного жидкого пиобактериофага в сочетании с применением гидропрессивного устройства УВГС-1 существенно повышает качество программируемых санаций, уменьшает число послеоперационных гнойно-септических осложнений с 13,6% до 5,6%, сократить число этапных санаций с 7,3±1,2 до 5,9±0,8 и сократить длительность пребывания больных в стационаре с 40,9±13,1 до 34,8 к/дней.
- Для иммунного статуса больных с инфицированным панкреонекрозом характерна общая Т-лимфопения, уменьшение числа Т-лимфоцитов с хелперной функцией, снижение иммунорегуляторного индекса. При содержании Т-лимфоцитов ниже 35% летальность достигала 64%.
- Использование комплексного жидкого пиобактериофага в сочетании с применением гидропрессивного устройства УВГС-1 позволило существенно повысить качество программируемых санации, уменьшить содержание микроорганизмов и снизить их уровень ниже критического 105 KOE/мл.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- У больных с инфицированным панкреонекрозом и постнекротическими гнойными осложнениями наиболее рациональным методом хирургического лечения является лапаротомия, оментобурсостомия, люмботомия, некрсеквестрэктомия с последующим проведением этапных эндоскопических санаций.
- Для эффективной механической очистки и некрсеквестрэктомии при обработке очагов инфицированного некроза во время этапных санаций рекомендуем устройство УВГС-1, через которое подается в распыляющем режиме антисептический растовор.
- Учитывая раннее присоединение нозокомиальной флоры, устойчивой к большинству антибиотиков показано энтеральное (20 мл) и местное (20 мл) применение комплексного жидкого пиобактериофага в дозе 40 мл в сутки.
- Необходимо проводить постоянный мониторинг микробиологического пейзажа стационара и, по мере возможности, изыскивать действующий бактериофаг из уже зарегистрированных.
Список опубликованных работ по теме диссертации
- В.К.Гостищев, А.Н.Афанасьев, А.В.Кириллин, К.Х.Якупбаева. Динамика микробной флоры при хирургическом лечении панкреонекроза // Анналы хирургической гепатологии. №3. Том 12. - Москва, 2007. – С.175-176.
- А.Н. Афанасьев, А.В.Кириллин, К.Х.Якупбаева. Влияние различных способов санации на динамику микробной флоры при хирургическом лечениии панкреонекроза //Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы» «Здоровье населения России. – Москва, 2008. – С.33-34.
- А.Н.Афанасьев, А.В.Кириллин, К.Х.Якупбаева, О.Х.Пулатов. Использование минининвазивной технологии в диагностике и комплексном лечении острого деструктивного панкреатита// Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы» «Здоровье населения России. – Москва, 2008. – С.132-133.
- А.Н.Афанасьев, А.В.Кириллин, К.Х.Якупбаева. Использование эндоскопических вмешательств на различных этапах лечения панкреонекроза/// XII Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сборник тезисов. – Москва, 2008. – С.31-32.
- А.Н.Афанасьев, А.В.Кириллин, К.Х.Якупбаева. Современные принципы лечения острых деструктивных панкреатитов //Материалы V Всероссийской научной конференциии общих хирургов объединеннной с пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хиругия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии. – Москва, 2008. – С.100-101.
- А.Н.Афанасьев, А.В.Кириллин, О.Х. Пулатов, К.Х.Якупбаева. Патогенетическое обоснование комплекса лечебных мероприятий по коррекции эндотоксикоза и нарушений функций иммунной системы при остром панкреатите// Хирург/ Научно-практический журнал №2. – Москва, 2008. – С.11-18.
- А.Н.Афанасьев, А.В.Кириллин, А.Б. Шалыгин, К.Х.Якупбаева Лечебно-диагностическая тактика при осложненных формах острого панкреатита// Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России/ Успенские чтения выпуск 5. – Тверь, 2008. – С. 113.
- А.Н.Афанасьев, А.В.Кириллин, К.Х.Якупбаева, А.Б.Шалыгин, А.Г.Ханин. Цитологическая характеристика экссудата из сальниковой сумки и забрюшинного пространства при различных формах панкреонекроза // Клиническая медицина том 16. – Великий Новгород-Алматы, 2008. – С.186-189.
- А.Н.Афанасьев, А.В.Кириллин, К.Х.Якупбаева, А.Б.Шалыгин, О.Е.Селиванова, А.Ю.Емельянов. Лечение инфицированного панкреонекроза с использованием раствора жидкого комплексного пиобактериофага // Актуальные вопросы хирургии. – Орел, 2008. – С.12-13.
