Современный подход к лечению псевдокист поджелудочной железы
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ"
На правах рукописи
БЕНТИЛ ФРАНСИС ЭДМОНД
СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПСЕВДОКИСТ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Краснодар - 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ
доктор медицинских наук профессор
Чернов Виктор Николаевич.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Таранов Иван Ильич;
доктор медицинских наук профессор
Гуменюк Сергей Евгеньевич.
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита состоится «30» июня 2010 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д208.038.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО КГМУ Росздрава) ( 350063, г. Краснодар, ул. Седина, д.4; телефон (861) 262-73-75).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.
Автореферат разослан «24» мая 2010 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор Ю.Р. Шейх-Заде
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы: Проблема лечения постнекротических кист поджелудочной железы, несмотря на имеющиеся некоторые успехи, остаётся весьма актуальной. Ложные кисты поджелудочной железы относятся к числу заболеваний, частота которых в последние десятилетия неуклонно возрастает. Это обусловлено общим ростом заболеваемости острым панкреатитом и его осложненным течением, а так же улучшением качества диагностики псевдокист поджелудочной железы. Количество больных с псевдокистами поджелудочной железы за последние 25 лет возросло в 32 раза (А.Д. Смирнов, 1995; В.Ю. Погребняков, С.М. Лобанов, 2006; А.Н. Катрич, 2008).
Лечение пациентов с кистозным поражением поджелудочной железы ежегодно увеличивается, наносит обществу значительный социально-экономический ущерб (Н.Н.Артемьева и соавт., 1997; А.А.Шалимов и соавт., 1998; Б.И.Альперович и соавт., 2000; A.Magyar et al.,1997), что делает эту проблему остро социальной.
В настоящее время отсутствуют четкие объективные критерии, позволяющие выбрать оптимальную тактику дифференцированного подхода к лечению больных с псевдокистами поджелудочной железы. Отсутствие избирательного подхода в лечении больных с постнекротическими кистами нередко приводит к необоснованному применению малоинвазивных способов, выполнению неадекватного по объему лапаротомного вмешательства или чрезмерно длительного консервативного лечения. Остается дискутабельной тактика лечения в случае выявления связи псевдокист с главным панкреатическим протоком.
Цель исследования: Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы путем создания и выбора алгоритма лечения и оперативного доступа.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Провести сравнительную оценку результатов лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы консервативным и оперативным (лапароскопическим, эндоскопическим, пункционным, пукционно-катетерным под ультразвуковым контролем и открытыми способами, в том числе из «мини-доступа») методами.
2. Провести сравнительный анализ результатов клинических и инструментально-лабораторных исследований больных с псевдокистами поджелудочной железы, I контрольной и II основной исследуемых групп, на основе которых разработать алгоритм наиболее эффективного метода лечения.
3. Определить четкие показания к использованию различных методов лечения. Уменьшить ряд интраоперационных и послеоперационных осложнений, путем соблюдения основных методологических принципов хирургической тактики на поджелудочной железе.
4. Разработать алгоритм применения малоинвазивных вмешательств при хирургическом лечении псевдокист поджелудочной железы в зависимости от их локализации, размеров, степени сформированности, связи с протоковой системой железы, наличия секвестров.
Научная новизна работы: В работе впервые разработан алгоритм выбора метода лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы в зависимости от стадии заболевания, локализации патологического процесса, размеров, связи с главным панкреатическим протоком, наличия секвестров и осложнений, а также выраженности сопутствующей патологии. Изучены и проанализированы ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы.
Использование алгоритма выбора индивидуального дифференцированного подхода к лечению больных с псевдокистами поджелудочной железы позволило улучшить непосредственные результаты лечения данной категории больных: уменьшить количество послеоперационных осложнений, рецидивов, сократить длительность стационарного лечения, в том числе пребывание в реанимационном отделении и снизить летальность.
Теоретическая значимость работы: Совокупность полученных результатов позволила углубить и систематизировать современные представлния о комплексном патогенетически направленном лечении больных с псевдокистами поджелудочной железы. Результаты используются в процессе обучения студентов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры общей хирургии Ростовского государственного медицинского университета.
Практическая значимость работы: Представленный алгоритм выбора индивидуального дифференцированного подхода к лечению больных с псевдокистами поджелудочной железы с учетом стадии заболевания, локализации патологического процесса, размеров, связи с главным панкреатическим протоком, наличия секвестров, осложнений и выраженности сопутствующей патологии позволил улучшить непосредственные результаты лечения данной категории больных: уменьшить количество послеоперационных осложнений на 32,4%, рецидивов на 13,0 %, сократить длительность стационарного лечения на 19 койко-дней, в том числе пребывание в реанимационном отделении в среднем на 2 койко-дня и снизить летальность.
Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 154 страницах компьютерного текста (Times New Roman 14), состоит из введения, обзора литературы, двух глав, включающих описание методов исследования и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы включает 218 литературных источников, из них 121 отечественных и 97 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 15 фотографиями и рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу работы положен сравнительный клинический анализ данных обследования, наблюдения, консервативного и оперативного лечения 167 больных с псевдокистами поджелудочной железы, находившихся в клинике общей хирургии Ростовского государственного медицинского университета, на базе хирургических отделений № 1 и № 2 МЛПУЗ « Горбольница № 1 им Н.А. Семашко» г. Ростова-на-Дону, в период с 2000 по 2008 гг..
По принципу подхода к лечению больные были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, срокам и причинам развития заболевания, локализации и степени сформированности псевдокист поджелудочной железы. 106(63,5%) больных были лицами мужского пола, в 61(36,5%) случае постнекротические кисты развились у женщин. Возраст больных колебался от 17 до 73 лет.
В I группу включены 60 больных с псевдокистами поджелудочной железы, лечение которых проводилось в соответствии с общепринятыми стандартами, но без учета стадии заболевания, локализации патологического процесса, размеров, связи кисты с главным панкреатическим протоком, наличия секвестров и осложнений, а так же выраженности сопутствующей патологии. Оперативное лечение больных I группы проводилось посредством вмешательств в виде наружного и внутреннего дренирования. Консервативное лечение проводилось неоправданно длительный период и скорее было эмпирическим, так как не была отработана методика проведения комплексной патогенетически направленной терапии больных с панкреатитами и постнекротическими кистами поджелудочной железы, что в свою очередь потребовало «открытых» полостных вмешательств.
II группу составили 107 больных с псевдокистами поджелудочной железы, лечение которых проводилось индивидуально в соответствии с разработанным нами алгоритмом выбора метода лечения в зависимости от стадии заболевания, локализации патологического процесса, связи с главным панкреатическим протоком, наличия осложнений и секвестров, а так же выраженности сопутствующей патологии использовался дифференцированный подход, в том числе с применением малоинвазивных методик – эндоскопического трансмурального дренирования, пункционного дренирования по ультразвуковым контролем, лапароскопического наружного дренирования, а так же комплексная патогенетически направленная консервативная терапия.
При отсутствии угрожающих для жизни осложнений, прогрессивного увеличения псевдокист в диаметре более 5 см, все больные получали консервативную терапию. Комплекс консервативного лечения больных с несформированными псевдокистами включал: рациональную многоступенчатую антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия (цефалоспорины третьего-четвертого поколений, фторхинолоны второго-третьего поколений в комплексе с препаратами группы метронидазола, аминогликозиды третьего поколения совместно с бета-лактамными антибиотиками, карбопенемы в сочетании с защищенными полусинтетическими пенициллинами или гликопептидами (ванкомицин), в том числе с гальванизацией на переднюю брюшную стенку соответствующую проекции парапанкреатического инфильтрата с формирующейся псевдокистой; антисекреторную терапию (нейропептиды-синтетические аналоги соматостатина-сандостатин, октреотид по 100 мкг 3 раза в сутки подкожно или октреотид-депо 30мг внутримышечно 1 раз в месяц; Н2-гистаминоблокаторы - квамател 40 мгр 2 раза в сутки внутривенно); гистопротективные препараты (ингибиторы протеолиза - контрикал не менее 50 000 ЕД в сутки, гордокс не менее 500 000 ЕД в сутки), жировые эмульсии (липофундин) для подавления активности липазы; антиоксиданты и антигипоксанты; инфузионную дезинтоксикационную терапию при сохраняющихся явлениях интоксикации; М-холинолитики; локальную гипотермию. Кроме того, учитывая отчетливый противовоспалительный, спазмолитический, дезагрегационный, антитромботический, гистопротективный эффекты, а также тропность магнитного воздействия к паренхиме поджелудочной железы, по разработанной на кафедре общей хирургии РостГМУ методике (В.Н.Чернов, Д.А.Микаелян,1993), проводилось от 7 до 10 ежедневных сеансов по 10-20 минут, магнитотерапии на зоны передней брюшной стенки, соответствующие проекции поджелудочной железы, парапанкреатического инфильтрата с формирующейся псевдокистой, и чревного ствола. Использовались аппараты «Полюс-101» и «Градиент-1» частотой 100Гц и величиной магнитной индукции 25-50мТл.
Использовалась ГБО. Сеансы ГБО продолжительностью от 20 до 90 мин. ежедневно проводили в одноместной барокамере «ОКА-МТ» при изопрессии кислорода от 1,5 до 2,0 атм. При отсутствии осложнений выполнялось от 5 до 10 сеансов ГБО. В целях нивелирования отрицательного эффекта ГБО в виде усиления процессов перекисного окисления липидов, ежедневно осуществлялись инфузии антиоксидантов, актопротекторов и антигипоксантов (Цито-Мак 50мг, Актовегин 5,0, Мексидол 250мг) в течение всего курса оксигенотерапии.
Проводилась иммунокоррегирующая терапия под контролем иммунограммы, направленная на реставрацию иммунореактивности организма и устранения дисбаланса цитоксинов (гипериммунная плазма, специфические иммуноглобулины - пентаглобин, иммуновенин, цитокинотерапия дрожжевым рекомбинантным IL – 2 человека - препаратом ронколейкин).
Назначались цитостатические препараты- 5-фторурацил 0,5%-5 мл или циклофосфан 200мг. К моменту начала формирования псевдокист назогастральные или назоинтестинальные зонды, как правило, удалялись. Разрешалось питание по 4-му или 5-П столу по Певзнеру. Проводилась ферментная заместительная терапия препаратом - Креон 10-25 тыс.ед 4 раза в день. В целях коррекции дисбактериоза назначались пре-, про- и эубиотики (препараты лактулозы-«Дюфалак»; «Эубикор», «Линекс», «Хилак-форте», бифидум,- коли, - лактобактерин, ацидофилюс, ацидобак, субалин и др.). Назначалась общеукрепляющая и витаминотерапия.
Критериями излеченности являлись исчезновение псевдокист (по данным ультразвукового исследования и компьютерной томографии), купирование клинических симптомов панкреатита, нормализация биохимических показателей сыворотки крови и воспалительных изменений в общем анализе крови. Практически излеченными считались также те больные у которых было достигнуто стойкое уменьшение размеров кист менее 3-х см, их стабилизация при отсутствии клинических проявлений заболевания, признаков рецидива или увеличения размеров в течение полугода.
Как видно в таблице 1, наиболее частой причиной возникновения псевдокист в I группе стало обострение хронического панкреатита – 28 (35,9%), а в II группе острый алиментарный панкреатит – 37(34,6%).
У больных обеих групп имелись сопутствующие заболевания. Наиболее часто (у 37 больных) встречалась патология сердично-сосудистой системы.
Уровень -амилазы сыворотки крови, содержимого псевдокист и перитониального выпота в /л определяли с помощью фотометрического ферментативного теста реактивами фирмы DiaSys Diagnostic Systems (Германия) на анализаторе,,Sapphire 400”.
Таблица 1
Распределение больных по причинам возникновения псевдокист поджелудочной железы и полу
| Причины возникновения ПК ПЖ | I группа | II группа | |||
| абс. | % | абс. | % | ||
| Острый алиментарный панкреатит | 8 | 13,3±4,3 | 37 | 34,6±4,6 | |
| Острый биллиарный панкреатит | 3 | 5,0±2,8 | 6 | 5,6±2,2 | |
| Асептический панкреонекроз | 13 | 21,7±5,3 | 24 | 22,4±4,0 | |
| Гнойный панкреонекроз | 10 | 16,7±4,8 | - | - | |
| Обострение хронического панкреатита | 19 | 31,7±6,0 | 24 | 22,4±4,0 | |
| Обострение хронического панкреатита на фоне ранее перенесенных оперативных вмешательств на ПЖ | 7 | 11,7±4,0 | 15 | 14,0±3,3 | |
| Посттравматический панкреатит (панкреонекроз) | - | - | 1 | 0,9±0,9 | |
| Всего больных | абс. | 60 | 107 | ||
| % | 100,0 | 100,0 | |||
Перитониальный экссудат и содержимое псевдокист для бактериологического исследования забирались во время лапаротомии, лапароскопии, дренирования под ультразвуковым контролем и эндоскопического трансмурального дренирования. Поскольку рентгеновский комплекс оснащен электронно-оптическим преобразователем, он, также, в режиме реального времени использовался при выполнении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и фистулографий. Всем больным, проводилось трансабдоминальное УЗИ аппаратами,,HEWLET PACKARD-sons-100”,,,Philips HD-11” с мультичастотными датчиками 2,5-6,5 МГц работающими в масштабе реального времени.
После трансабдоминального УЗИ выполнялась фиброгастродуоденоскопия. Исследования проводилось по стандартной методике. Использовались эндоскопы фирмы “Olympus”: дуоденоскоп GIFIT- 30, гастроскоп Fuginon FG1Z, GIF-E3, GIFXQ40. Определялась доступность большого дуоденального сосочка и периампулярной области, выявлялись возможные причины нарушения оттока панкреатического сока и желчи.
Части больным I и большинству больных II исследуемых групп выполнялась компьютерная томография на аппарате,,Hi Speed CT/e Dual CE 0459” по стандартной методике с болюстным контрастным внутривенным усилением.
Статистическую обработку результатов методом прямых и непрямых разностей производили с помощью компьютерной программы Statistica-6 [StatSoft. Inc. 2001], определяя среднее арифметическое значение (М), среднеквадратическое отклонение (±) и стандартную ошибку (±m) изучаемых показателей, а также показатель достоверности различий (р).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Из представленных в таблице 2 данных следует, что в исследуемой группе больных, которым выполнялись малоинвазивные вмешательства наиболее часто, у 23 больных, применялось эндоскопическое трансмуральное дренирование, что составило 62,2%. При этом транспапиллярное эндоскопическое ретроградное дренирование в виде эндоскопической папиллосфинктеротомии с последующим назобиллиарным дренированием, назопанкреатическим дренированием или стентированием использовалось в 37,8% случаев у 14 больных, а кисты обычно локализовались в головке поджелудочной железы у 71,4% пациентов. Эндоскопическая цистогастростомия наложена 6(16,2%) больным при локализации кист в теле железы-83,3%. Эндоскопическая цистодуоденостомия выполнена 3(8,1%) пациентам в случае локализации кист в головке поджелудочной железы.
Дренирование под ультразвуковым контролем применено у 5(13,5%) пациентов при локализации кист в хвосте железы в 80% случаев. Сочетание дренирования под ультразвуковым контролем и эндоскопического трансмурального дренирования в виде эндоскопической
Таблица 2
Зависимость метода миниинвазивного вмешательства от локализации кист у больных с псевдокистами поджелудочной железы II группы
| Методы миниинвазивного вмешательства | Локализация псевдокист поджелудочной железы | Итого | ||||||
| Гол- овка | Тело | Хво-ст | Парапн креати-ческие кисты | Абс. | % | |||
| Эндоскопии-ческое трансму-ральное дрениро- вание | Транспапилля- рная эндоскопичес- кое ретроградное дренирование | 10 | 1 | 3 | - | 14 | 37,8 ±7,9 | |
| Эндоскопичес-кая Цистогастро-стомия | 1 | 5 | - | - | 6 | 16,2 ±6,0 | ||
| Эндоскопичес-кая цистодуодено-стомия | 3 | - | - | - | 3 | 8,1 ±4,4 | ||
| Дренирование под ультразвуковым контролем | 1 | - | 4 | - | 5 | 13,5 ±5,5 | ||
| Пункция под ультразвуковым контролем без дренирования | 1 | - | - | - | 1 | 2,7 ±2,6 | ||
| Сочетание дренирования под ультразвуковым контролем и эндоскопического трансму-рального дренирования | 2 | - | - | - | 2 | 5,4 ±3,5 | ||
| Лапароскопическое наружное дренирование | - | 1 | - | 5 | 6 | 16,2 ±6,0 | ||
| Всего больных | Абс. | 18 | 7 | 7 | 5 | 37 | - | |
| % | 48,6 ±8,2 | 18,9 ±6,4 | 18,9 ±6,4 | 13,5 ±5,5 | - | 100,0 | ||
папиллосфинктеротомии с последующим назопанкреатическим дренированием использовалось у 2(5,4%) больных в случае сообщения псевдокисты с протоковой системой и наличия стриктуры главного панкреатического протока. Кисты у этих пациентов локализовались в головке поджелудочной железы.
Лапароскопическое наружное дренирование выполнено 6 (16,2%) больным с формирующимися псевдокистами в виде отграниченного оментобурсита.
Эндоскопическое трансмуральное дренирование в виде транспапиллярного эндоскопического ретроградного дренирования наиболее часто выполнялось при наличии острых 42,9%(6) и формирующихся 35,7(5) кист. У больных с хроническими кистами, транспапиллярное эндоскопическое ретроградное дренирование проведено в 3(21,4%) случаях, но в связи с рецидивом псевдокист двум больным потребовалась установка в последующем стентов. Пункционно-дренирующие вмешательства под ультразвуковым контролем произведены 5(13,5%) пациентам, при этом кисты не содержали секвестров, отсутствовала их связь с главным панкреатическим протоком, а сами псевдокисты были хроническими (60% случаев) или формирующимися.
Многократные пункции выполнялись у одного больного с острой кистой тела поджелудочной железы сдавливающей холедох и вызывающей механическую желтуху. Эндоскопическая цистогастростомия и эндоскопическая цистодуоденостомия накладывались при наличии сформированных кист, точной их визуализации на стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и отсутствии связи с главным панкреатическим протоком.
В случае установленной связи псевдокисты с главным панкреатическим протоком дренирование под ультразвуковым контролем сочетали с эндоскопическим трансмуральным дренированием в виде транспапиллярного эндоскопического ретроградного дренирования при наличии формирующихся и сформированных кист.
Лапароскопическое наружное дренирование проведено 6(16,2%) больным, при этом в одном случае псевдокиста была хронической и локализовалась в теле поджелудочной железы, а в 5 случаях имелись формирующиеся парапанкреатические кисты в виде отграниченного оментобурсита.
Осложнения среди 37 больных II группы которым выполнялись миниинвазивные вмешательства развились у трех больных, что составило 8,1%. У двух больных имел место эксудативный плеврит, а в одном случае перфорация стенки желудка при попытке выполнения ЭЦГ, в связи с отсутствием плотного сращения стенок псевдокисты и желудка, что потребовало экстренной лапаротомии и внутреннего дренирования в обьеме панкреатоцистодуоденоанастомоза.
Рецидивирование кист у оперированных больных с псевдокистами поджелудочной железы исследуемой группы имелось в 4 случаях, что составило - 10,8%. При этом у 2-х больных потребовалось стентирование после ранее выполненного транспапиллярного эндоскопического ретроградного дренирования, у одной больной рецидив псевдокисты возник после лапароскопического наружного дренирования хронической кисты тела желудка, что также закончилось стентированием после наложения эндоскопической цистогастростомии. И в одном случае после эндоскопической цистодуоденостомии на фоне множественных кист поджелудочной железы и обострения хронического панкреатита имел место рецидив псевдокисты тела поджелудочной железы с перфорацией, что потребовало экстренной лапаротомии и наружного дренирования, а в последующем панкреатоцистоэнтероанастомоза на выключенной петле по Ру в связи с формированием наружного панкреатического свища не поддающегося консервативному лечению.
Летальность среди оперированных больных исследуемой группы отсутствовала. Средняя продолжительность стационарного лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы II группы в лечении которых использовались миниинвазивные вмешательства составила-15,03±1,19 койко-дней, при этом больные не нуждались в реанимационном обеспечении, а получали принятый в клинике комплекс патогенетически направленной консервативной терапии в отделении общехирургического профиля.
Мини-инвазивные вмешательства под УЗК в виде чрескожного дренирования, пункции и сочетания чрескожного дренирования и эндоскопического трансмурального дренирования в II группе выполнены 8 больным, что составляет 7,5% всех больных с кистами.
С недавнего времени в клинике для выполнения чрескожных вмешательств используется ультразвуковой сканер «Aloka -5», конвексный датчик 3,5 мГц с пункционным адаптером, линейный пункционный датчик 3,5 мГц и линейный датчик 5 мГц.
Ультразвуковое исследование в операционной производилось из стандартных доступов. Использовались пункционные иглы диаметром 18-20G, устройство для дренирования полостных образований (УДПО) под катетеры диаметром 9 и 12 Fr по методике В.Г.Ившина, 2000г., полиэтиленовые катетеры Давсон-Мюллера и прямые катетеры диаметром 7-12 Fr.
Чрескожные вмешательства выполнялись под местной анестезией и контролем трансабдоминального или транслюбального сканирования в точке минимального расстояния от кожи до кисты в зоне «акустического окна» при отсутствии интерпозиции по ходу иглы органов и сосудов.
Для выявления сосудов выполняли доплерографию. Использовались пункционные адаптеры, а также метод «свободной руки». Проведение катетеров в полость псевдокисты осуществлялось двумя способами - с использованием одношаговых наборов «игла-катетр» и с использованием УДПО по В.Г.Ившину. В случае отсутствия «акустического окна» манипуляция откладывалась. Всем больным проводилось цитологическое, бактериологическое исследование содержимого псевдокист, а также определялся уровень активности - амилазы.
Критериями эффективности пункционно-дренирующих вмешательств под ультразвуковым контролем у больных считали отсутствие отделяемого по дренажу, полное исчезновение или уменьшение в размерах кист до 2см по данным УЗИ, компьютерной томографии или фистулографии на фоне купирования клинических проявлений текущего панкреатита в случае лечения несформированных кист, а также стабилизация в размерах остаточной полости и отсутствие рецидива в течении полугода.
Для достижения лечебного эффекта помимо активной аспирации, санации полости кисты растворами антисептиков и введения цитостатиков, в случае доказанного отсутствия связи кисты с главным панкреатическим протоком в целях облитерации, в остаточную полость вводились склерозирующие вещества (96% этиловый спирт, йодсодержащие препараты - бетадин, йодпирон,1% раствор йода) с экспозицией до 20 минут.
При неэффективности пункционно-дренирующих вмешательств, а также при возникновении осложнений выполнялись полостные оперативные вмешательства. Пункционно-дренирующие вмешательства у больных с псевдокистами поджелудочной железы использовались на фоне проводимой комплексной терапии острого или хронического панкреатита.
Лапароскопическое наружное дренирование проведено в 6 случаях у больных с псевдокистами поджелудочной железы исследуемой группы, что составило 5,6%. Открытые оперативные вмешательства в виде наружного дренирования выполнены 34 больным, внутреннего дренирования в 4-х случаях, что составило 63,4% от всех больных с псевдокистами поджелудочной железы контрольной группы. Открытое наружное дренирование в контрольной группе больных с псевдокистами поджелудочной железы являлось основным видом оперативных вмешательств. Эта паллиативная и вынужденная операция чаще всего выполнялась в экстренном порядке при поступлении больных с осложненными постнекротическими кистами на фоне перфорации, кровотечения, нагноения, либо в срочном порядке у больных с гнойным очаговым панкреонекрозом в стадии секвестрации в том числе при наличии парапанкреатических кист.
Внутреннее дренирование лапаротомным способом в виде цистогастроанастомоза, цистодуоденоанастомоза, цистроэнтероанастомоза на выключенной петле по Ру выполнялось при наличии хронических псевдокист со сформированной стенкой, сообщении с главным панкреатическим протоком в случае наличия длительно существующего полного наружного панкреатического свища, кровотечении в полость кисты. Следует отметить, что полостные вмешательства выполнялись в контрольной группе больных с псевдокистами поджелудочной железы при отсутствии технической возможности и методик выполнения малоинвазивных вмешательств.
Видеолапароскопические вмешательства в экстренном и срочном порядке выполнялись с использованием эндохирургических комплексов,,Olympus”(Япония) и ВЭ,,МВТ- ЭФА ” (Россия).
В 2-х случаях выполнено видеолапароскопические наружное дренирование интрапанкреатических кист большого размера и в 4-х случаях экстрапанкреатических кист локализованных в сальниковой сумке - оментобурсита. Содержимое псевдокист направлялось на биохимическое, цитологическое и бактерио-логическое исследования. Больные получали принятую консервативную комплексную терапию острого панкреатита.
Показанием к эндоскопическому трансмуральному дренированию являлось наличие сформированной псевдокисты головки и тела поджелудочной железы со сроками существования не менее 2-3 месяцев, точная визуализация кисты на стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, при толщине стенки кисты 3-7 мм. В случае сообщения кисты с главным панкреатическим протоком выполнялась эндоскопическая папиллосфинктеротомия в независимости от сроков существования псевдокисты. Для выполнения вмешательств использовали гастро- и дуоденоскопы фирмы «Olympus», электрохирургический блок РСД-2, набор папилотомов, стентов и назокистозных дренажей.Псевдокисты размерами более 5 см в диаметре дренировались трансмурально в независимости от их сообщения с главным панкреатическим протоком.
Рецидив псевдокист поджелудочной железы в I группе возник у 14(23,3%) больных, а во II группе у 11 пациентов, что составило 10,3%.
Как видно из таблицы 3, осложнения в I группе (60 больных) отмечены в 25 (41,7%), тогда как во II группе (107 больных) – лишь в 10 случаях, что составило 9,3% (р<0,001). Проведенный нами сравнительный анализ характера и частоты осложнений в исследуемых группах показал что использование индивидуального дифференцированного подхода в лечении больных II группы в зависимости от стадии заболевания, локализации патологического процесса, размеров, связи с главным панкреатическим протоком, наличия осложнений и выраженности сопутствующей патологии, с применением алгоритма использования комплексной патогенетически направленной консервативной терапии и применения малоинвазивных методик позволило избежать формирования наружного панкреатического свища.
Так, в контрольной группе, в послеоперационном периоде наружный панкреатический свищ сформировался у 9 (15%) больных, что в
Таблица 3
Структура осложнений у больных с псевдокистами поджелудочной железы I и II групп
| Характер осложнений | I группа | II группа | ||
| Абс. | % | Абс. | % | |
| Экссудативный плеврит | 5 | 8,3±3,5 | 5 | 4,7±2,1 |
| Пневмония | 3 | *5,0±2,8 | - | - |
| Перфорация | 3 | 5,0±2,8 | 1 | 0,9±0,9 |
| Механическая желтуха | 2 | 3,3±2,2 | - | - |
| Ферментативный перитонит | 1 | 1,7±1,6 | 3 | 2,8±1,6 |
| Наружный панкреатический свищ | 9 | *15,0±4,6 | - | - |
| Кахексия | 1 | 1,7±1,6 | - | - |
| Нагноение кисты, абсцесс брюшной полости, забрюшинная флегмона | 6 | *10,0±3,8 | - | - |
| Наружное кровотечение из полости кисты, кровоизлияние в полость кисты | 5 | *8,3±3,5 | 1 | 0,9±0,9 |
| Острая сердечнососудистая недостаточность | 2 | 3,3±2,2 | - | - |
| Тромбоэмболические осложнения | 1 | 1,7±1,6 | - | - |
| Эндоскопический шок, сепсис | 2 | 3,3±2,2 | - | - |
| Итого | 40 | - | 13 | - |
| Всего больных с осложнениями | 25 | *41,7±6,3 | 10 | 9,3±2,7 |
| Всего больных | 60 | 100,0 | 107 | 100,0 |
| Примечание. Общее количество осложнений в каждой из групп больше количества больных с осложнениями, так как у отдельных пациентов имело место сочетание двух и более осложнений. * р < 0,05 | ||||
последующем потребовало длительного консервативного и повторного сложного оперативного лечения. Экссудативный плеврит имел место у 5 (8,3%) больных I группы и у 5 пациентов II группы, но это составило 4,7 % (р < 0,1).
Перфорация кисты на фоне консервативного лечения случилась у 3(5,0%) больных I группы и лишь у 1(0,9 %) пациента II группы при попытке наложить эндоскопическую цистогастростомию (р = 0,053).
Гнойные осложнения развились у 6 больных I группы, что составило 10%, и полностью отсутствовали во II группе (р = 0,002).
Кровоизлияние в полость кисты, либо разрыв кисты с последующим наружным кровотечением возникли у 5 (8,3%) больных I группы, а во II группе в одном случае, что составило 0,9% (имело место желудочное кровотечение, причиной которого явилось обострение язвенной болезни желудка) р < 0,05.
Эндотоксический шок и сепсис имели место у 2 (3,3%) больных I группы и лишь у одного больного II второй группы, что также составило 0,9%.
В целом, использование индивидуального дифференцированного подхода с применением разработанных нами принципов лечебно-диагностических мероприятий, позволило снизить частоту осложнений на 32,4%, а число случаев рецидивов псевдокист на 13,0 % (р < 0,05).
Таблица 4
Сравнительные результаты лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы I и II групп
| I группа | II группа | |
| Средняя продолжительность стационарного лечения (койко-дни) | 32,39±2,96 | 13,39±0,65 |
| Продолжительность лечения в реанимационном отделении | 4,37±0,36 | 2,18±0,27 |
| Количество рецидивов | 14 (23,3±5,4)% | 11 (10,3±2,9)% |
| Летальность | 11 (18,3%) | - |
Длительность стационарного лечения больных в I контрольной группе составила 32,39 ± 2,96 койко-дней, тогда как в основной 13,39 ± 0,65 (p< 0,05), что в среднем на 19койко-дней меньше. При этом длительность интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения в I группе составила 4,37 ± 0,36, а во II группе 2,18 ± 0,27 (p< 0,05) койко-дней, что в среднем на 2 койко-дня меньше. Учитывая стоимость лечения больного с абдоминальной патологией в условиях реанимационного отделения в 2 раза большую по сравнению с лечением в хирургическом отделении, а в реальных условиях превышающую ее более чем в 5 раз (В.Г. Жданов и соавт.,2005; А.В.Стаканов и соавт.,2005), нам удалось добиться существенного снижения стоимости лечения в основной группе.
Как видно из таблицы 4, летальность в основной группе отсутствовала, тогда, как в контрольной группе составила 18,3 % - умерло 11 больных
(р < 0,01.)
ВЫВОДЫ
- Лечение больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы должно осуществляться индивидуально, с учетом дифференцированного подхода в зависимости от стадии заболевании, локализации патологического процесса, размеров, связи с главным панкреатическим протоком, наличия осложнений и выраженности сопутствующей патологии.
- Учет стадии заболевания, локализации патологического процесса, размера, связи с главным панкреатическим протоком, наличия осложнений, выраженности сопутствующей патологии и в связи с этим использования разработанного алгоритма выбора метода лечения, позволяет уменьшить количество осложнений на 32,4%, а число случаев рецидива псевдокист на 13,0 %.Использование комплексной патогенетически направленной консервативной терапии и применения малоинвазивных методик позволяет снизить длительность стационарного лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы в среднем на 19 койко-дней, уменьшить продолжительность пребывания в реанимационном отделении на 2 койко-дня и избежать летальности.
- Применение комплексной патогенетически направленной консервативной терапии и малоинвазивных технологий в лечении больных с псевдокистами поджелудочной железы позволяют так же улучшить отдаленные результаты лечения – сократить период реабилитации, социальной адаптации и восстановить трудоспособность в кратчайшие сроки.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Чернов В.Н., Бентил Ф.Э. Современный подход к лечению псевдокист поджелудочной железы // Материалы научной конференции, посвященной 20-летию кафедры общей хирургии РостГМУ 1988–2008. – г.Ростов-на-Дону, 2008. – С. 38–41.
- Чернов В.Н., Тенчурин Р.Ш., Бентил Ф.Э. Сравнительная характеристика методов лечения псевдокист поджелудочной железы // Материалы Всероссийской конференции хирургов с международным участием: Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России (4-5 декабря 2008г.). – г.Тверь.– С. 182.
- * Чернов В.Н., Тенчурин Р.Ш., Бентил Ф.Э. Методы лечения псевдокист поджелудочной железы // Эндоскопическая хирургия. №1. – 2009. –– С. 124-125.
- Чернов В.Н., Бентил Ф.Э., Онищенко Ю.В. Взгляды на лечение псевдокист поджелудочной железы // Материалы II конгресса врачей ЮФО с международным участием «Высокотехнологичные и иновационные методы диагностики и лечения социальнозначимых заболеваний в гастроэнтерололгии» – Ростов-на-Дону, – 2009. - С. 217 – 219.
- Ефанов С.Ю., Бентил Ф.Э., Онищенко Ю.В., Гайджурова М. Тактика лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы // Материалы 63 – ой научной конференции молодых ученых (24 апреля 2009г.). – г.Ростов-на-Дону.,– С.122.
- Чернов В.Н., Тенчурин Р.Ш., Бентил Ф.Э. Выбор методов лечения псевдокист поджелудочной железы // Гастроэнтерология ЮГА России: (ежегодное научно – практическое издание) VII конференция (съезд) гастроэнтерологов ЮФО (г. Ессентуки 29 – 30 апреля 2009г.) –Ростов-на-Дону 2009г. – С. 223-227.
7. Чернов В.Н., Бентил Ф.Э. Способы лечения псевдокист поджелудочной железы.// Актуальные вопросы хирургии. Материалы научной конференции, посвященной 70-летию кафедры (госпитальной хирургии) хирургических болезней №1. – Курск. 2009г. – С.155-156.
- Chernov V.N., Tolstov I.E., Bentil F.E. The pathogenic approach for the treatment of acute pancreatitis. Abstract presentation 42 nd World Congress of the International Society of Surgery. International Surgical week ISW2007, August 26-30, 2007, Montreal, Canada. Abstract ID: 350, P. 476.
* - работа, опубликована в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий (Бюллетень ВАК, 2007).
Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс».
Формат 60х84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л.
Заказ № 1719. Тираж 110 экз.
Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР»
344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88
