Эффективность применения поляризованного света в комплексном лечении хронического рецидивирующего афтозного стоматита и парестезии слизистой оболочки рта

На правах рукописи

Северина Татьяна Витальевна

Эффективность применения поляризованного света в комплексном лечении хронического рецидивирующего афтозного стоматита и парестезии слизистой оболочки рта

14.00.21 – стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Краснодар – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО КГМУ Росздрава)

Научный руководитель:		доктор медицинских наук, профессор Царинский Михаил Маркович
Официальные оппоненты:		доктор медицинских наук, профессор Бондаренко Александр Николаевич
		доктор медицинских наук Перова Марина Дмитриевна
Ведущая организация:	Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Ставрополь

Защита состоится «29» «декабря» 2009 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.038.02 при ГОУ ВПО КГМУ Росздрава

(350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (861) 262-73-75)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава

Автореферат разослан «27» ноября 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Д 208.038.02 профессор Л.А.Скорикова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. В практической стоматологии лечение некоторых заболеваний слизистой оболочки рта (СОР), в частности хронического рецидивирующего афтозного стоматита и парестезии слизистой оболочки, связано с определенными трудностями и является одной из актуальных задач. Данные заболевания сопровождаются нарушениями микроциркуляции, которая играет основную роль в трофическом обеспечении тканей (И.В.Кулик, 2007; H.N.Zoellener, N.J.Hunter, 1994).

Одним из первых признаков нарушения микроциркуляции являются локальный спазм артериальных сосудов, застойные явления в венулярных сосудах, а также снижение интенсивности кровотока в нутритивном звене капиллярного русла (Е.Г.Сабанцева, 2005). Разнообразие клинических проявлений, малая результативность лечения данных заболеваний СОР побудила нас к поиску новых средств и методов лечения. Таким больным наряду с традиционными методами лечения целесообразно назначать физиотерапию, так как рациональный выбор физических методов оказывает регулирующее влияние на нейрогуморальные процессы организма.

В последнее десятилетие в медицинскую практику активно внедряется поляризованный свет (ПС) длиной волны от 400 нм до 2000 нм. Этот свет линейно поляризован и движется в одном направлении, длина его волн выше чем, у УФ-лучей, а энергетический диапазон ниже, чем у лазерного луча, поэтому он безвреден для организма. Свет, излучаемый лампой Бионик (Zepter, Швейцария), проникая в ткани на глубину до 2,5 мм, повышает ферментативную активность и скорость обменных и окислительно-восстановительных процессов в организме, усиливает крово- и лимфообращение, повышает иммунозащитные реакции, оказывает воздействие на нервные окончания, ускоряет регенерацию тканей, оказывает анальгезирующее, десенсибилизирующее, бактериостатическое и бактерицидное действие (Н.Г.Лапушкова,1998; Л.Б.Чумак, 2001).

Четких показаний к применению этого метода в стоматологии не представлено, поэтому мы решили провести клиническое исследование эффективности использования поляризованного света при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите и парестезии слизистой оболочки рта и разработать практические рекомендации по применению данного физического фактора.

Цель настоящего исследования – повысить эффективность лечения заболеваний слизистой оболочки рта путём включения в лечебные комплексы поляризованного света в волновом диапазоне от 400 до 2000 нм.

Задачи исследования:

1. Оценить структуру фоновых заболеваний, выделить доминирующую соматическую патологию при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите и парестезии слизистой оболочки рта.
2. Определить нормативные параметры микроциркуляции в различных анатомо-топографических зонах слизистой оболочки рта методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ).
3. Исследовать состояние микроциркуляторного русла в тканях слизистой оболочки рта методом ЛДФ-метрии у пациентов с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом и парестезией слизистой оболочки рта.
4. Изучить состояние микроциркуляторного русла в тканях слизистой оболочки рта после применения лечебных комплексов с использованием поляризованного света у пациентов с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом и парестезией слизистой оболочки рта.
5. Дать сравнительную характеристику эффективности и проанализировать отдаленные результаты лечения после применения поляризованного света в комплексе с традиционными методами лечения у пациентов с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом и парестезией слизистой оболочки рта.
6. Разработать практические рекомендации и способы применения поляризованного света при лечении пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта.

Научная новизна. Впервые проведено исследование влияния поляризованного света на микроциркуляторное русло слизистой оболочки рта при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите и парестезии методом лазерной допплеровской флоуметрии.

Впервые проведен сравнительный анализ комплексного лечения у больных с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом и парестезией слизистой оболочки рта традиционными методами и с включением в схему лечения поляризованным светом.

Обоснована методика и разработаны практические рекомендации по применению поляризованного света при определенных заболеваниях слизистой оболочки рта.

Дана оценка отдаленных результатов лечения после применения поляризованного света при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите и парестезии слизистой оболочки рта.

Практическая значимость работы. Дана объективная оценка характеру функциональных изменений в микроциркуляторном русле слизистой оболочки рта при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите и парестезии методом ЛДФ-метрии. Предложен эффективный метод лечения и профилактики хронического рецидивирующего афтозного стоматита и парестезии слизистой оболочки рта, который основан на применении поляризованного света. Разработана схема использования данного метода, подобрано оптимальное количество процедур и обоснована целесообразность проведения повторных курсов.

Внедрение в практику результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику терапевтических отделений № 1 и № 2 стоматологической поликлиники ГОУ ВПО КГМУ; терапевтического отделения МУЗ стоматологической поликлиники № 1, г. Краснодар; терапевтического отделения негосударственного учреждения здравоохранения «Узловая больница на станции Тимашевская «Российские железные дороги»; терапевтического отделения ГУЗ «Клиническая стоматологическая поликлиника департамента здравоохранения Краснодарского края – Краснодарский краевой стоматологический центр».

Материалы диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций студентам, на теоретических и практических занятиях при обучении студентов, клинических интернов, ординаторов и аспирантов на кафедрах ГОУ ВПО КГМУ Росздрава: факультетской терапевтической стоматологии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. ЛДФ-метрия — доступный метод объективного прижизненного изучения микроциркуляции в слизистой оболочке рта, а разработанный алгоритм применения позволяет оценивать в динамике эффективность проводимого лечения.
2. Доказано, что воздействие поляризованного света в комплексном лечении хронического рецидивирующего афтозного стоматита и парестезии слизистой оболочки рта усиливает тканевой кровоток в системе микроциркуляции за счет снижения внутрисосудистого сопротивления, что ведет к восстановлению пассажа крови в микроциркуляторном русле и способствует повышению уровня трофических процессов в тканях слизистой оболочки рта.
3. Применение поляризованного света – эффективный метод лечения воспалительных и нейротрофических заболеваний слизистой оболочки рта, обладающий многофакторностью воздействия, способствующий, по сравнению с медикаментозным лечением, более высокому клиническому эффекту, улучшающий местную гемодинамику и не приводящий к нежелательному воздействию на организм большого количества лекарственных препаратов.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационной работы были представлены на конференциях: «Вопросы стоматологического образования» (Краснодар, 2003); «Новые технологии в стоматологии» (М. – Краснодар, 2004); «Организация управления, экономика и бухгалтерский учет в стоматологии» (М. – Краснодар, 2005); VII Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2009); «Вопросы организации и образования в стоматологии» (Краснодар, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 статьи в журнале, рекомендуемом ВАК Минобразования РФ.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 134 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 25 рисунками. Список литературы включает 151 источник (128 отечественных и 23 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для достижения поставленной в работе цели и решения задач было проведено обследование 180 человек в возрасте от 18 до 74 лет. Наблюдения проводили за пациентами, обратившимися на кафедру терапевтической стоматологии КГМУ за период с 2005 по 2009 год. На основании наблюдений были составлены следующие группы: 1-я группа сравнения в количестве 30 человек с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом, получавших базовую терапию; 2-я группа сравнения – 30 человек с парестетическим синдромом, получавших базовую терапию; 1-я основная группа, состоящая из 50 пациентов с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом, получавших базовую терапию в сочетании с поляризованным светом; 2-я основная группа в количестве 50 пациентов с парестетическим синдром, получавших базовую терапию в комплексе с поляризованным светом. Была выделена группа контроля в количестве 20 человек – лица без выявленной патологии в тканях слизистой оболочки полости рта, для оценки микроциркуляции в норме. Все обследуемые контрольной группы были предупреждены о характере проводимых исследований и дали на это добровольное согласие. Количественная оценка обследованных групп представлена в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и возрасту при различных заболеваниях слизистой оболочки рта и лиц группы контроля

Группы	Подгруппы	Всего человек	Пол		Средний возраст
			М	Ж
ХРАС	1-я основная группа	50	16	34	38±14,85
	1-я группа сравнения	30	11	19	36±12,22
	Всего в группе	80	27	53	37±13,53
Парестетический синдром	2-я основная группа	50	12	38	57±12,21
	2-я группа сравнения	30	7	23	57±13,93
	Всего в группе	80	19	61	57±13,07
Контрольная группа		20	10	10	35±12,22
Всего		180	56	124

Все обследованные с патологией слизистой оболочки рта имели сопутствующие соматические заболевания со стороны ЖКТ, эндокринной, нервной и сердечно-сосудистой систем, которые были выявлены на базе лечебных учреждений в соответствии с принятыми клинико-диагностическими стандартами.

Клиническое обследование больных включало сбор жалоб, анамнез заболевания, а также выяснение возможных причин возникновения заболевания, характера его течения и частоты обострений, эффективности проводимого ранее лечения. При обследовании пациентов заполняли медицинскую карту, в основу которой была положена «Карта стоматологического больного» разработанная кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ (1988). Карта нами адаптирована к целям проводимого исследования, оставлены без изменения основные разделы, которые дополнены пунктами, необходимыми для нашего обследования. Оценку гигиенического состояния полости рта проводили с помощью индекса Фёдорова-Володкиной. Диагностика нарушений нервной регуляции слизистой оболочки рта включала: пробу подвижности мягкого неба при звуке «А», степень угнетения небного рефлекса и выраженность желтушности мягкого неба (Н.Н.Гаража, 1995). В качестве дополнительных функциональных исследований динамики изменений, происходящие в сосудистом русле в процессе лечения мы, использовали пробу Кулаженко, волдырную пробу Олдрича и пробу Роттера. Гистаминовую пробу применяли для определения чувствительности больного к гистамину. Для объективности проводимого мониторинга за состоянием микроциркуляции, позволяющего контролировать коррекцию микрогемодинамических расстройств при обозначенных патологических состояниях, мы выбрали лазерную доплеровскую флоуметрию осуществлялась с помощью отечественного лазерного прибора лазерного анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК–02», производство НПП «ЛАЗМА». Состояние периферического кровотока оценивали с боковых поверхностей языка, со слизистой оболочки нижней губы в средней трети, щек в средней трети по центральной линии. В группах с заболеваниями слизистой оболочки рта тканевый кровоток измерялся в очаге поражения и на клинически неизмененной слизистой оболочке. Запись кровотока пациентов осуществляли не менее 3 минут. Динамические наблюдения за состоянием микроциркуляции проводили в группе контроля, в основной и группе сравнения через 10 дней, 6, 12 и 24 месяца после лечения. Для удобства расчета и интерпретации полученных данных использовали стандартные статистические параметры: показатель микроциркуляции (ПМ) — величина среднего потока крови в интервале времени регистрации, (пф) – среднеквадратичное отклонение (СКО) амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического ПМ, Кv – коэффициент вариации, характеризующий соотношение между изменчивостью перфузии (флаксом) и средней перфузией.

Больным проводили одинаковый по объему и характеру комплекс базовых лечебных мероприятий: больные с парестетическим синдромом слизистой оболочки рта после санации полости получали описанное ниже медикаментозное лечение. Общее лечение (пероральный прием) заключалось в назначении противосудорожного препарата – «Финлепсин» (препарат оказывает умеренное антиманиакальное, антипсихотическое и анальгезирующее действие, активируя центральную тормозную ГАМкергическую систему) в начальной суточной дозе 0,2-0,3 г; затем дозу постепенно повышали до 0,6-1,2 г/сут. Кратность назначения составляла 3-4 раза в сутки. При аллергических реакциях, рвоте и других противопоказаниях назначали амитриптилин (представитель трициклических антидепрессантов), начиная с 0,05-0,075 г в день, затем дозу постепенно увеличивали на 0,025-0,05г. Средняя суточная доза составляла 0,15-0,25 г на 3 - 4 приема (в течение дня и перед сном). Оба препарата назначали в течение месяца для достижения стойкого терапевтического эффекта. На региональные нервные окончания воздействовали блокадами соответствующих нервов лекарственными препаратами - растворами «Лидокаина» 2% по 2 мл или «Убистезина» р-р 4% - 1,8 мл, от 10 до 15 инъекций на курс лечения. На периферические звенья рефлекторной дуги воздействовали 10% взвесью анестезина в глицерине.

В качестве дополнительной патогенетической терапии применяли физический фактор – поляризованный свет. Аппарат БИОНИК (Zepter, Швейцария) соответствует требованиям стандарта 93/42 ЕЕС для медицинского оборудования, имеет международный сертификат соответствия ISO-9001, сертификат соответствия Госстандарта России (регистрационное удостоверение Минздрава РФ №2000/449 от 06.09.2000 г., лицензия - №42/97 340-0171 от 15.08.97 г.). Облучение проводили ежедневно один раз в день по 4-6 мин, оптимальное расстояние между прибором и облучаемой поверхностью 3-5 см; диаметр луча 4 см; площадь освещенного участка 19 кв. см. Свет направляли под прямым углом к обрабатываемой поверхности. Продолжительность курса лечения составляла 10-15 сеансов. Положение больного во время принятия процедур — сидя в кресле в максимально расслабленном состоянии.

У пациентов с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом лечение, прежде всего, было направлено на устранение причины. Общее лечение — антигистаминные препараты «Кестин» или «Тавегил» по 1 таб. 1 раз в день после еды 10 дней, при необходимости проводили дезинтоксикационную терапию препаратом «Энтеросгель». Местно назначали ротовые ванночки с отварами трав (зверобой, календула), анестезирующие средства, проводили обработку элементов антисептиками (раствор 0,06% хлоргексидина, 0,04% фурацилина), протеолитическими ферментами («трипсин», «химотрипсин»), использовали средства, ускоряющие эпителизацию – «Аекол» в качестве аппликаций на пораженные участки на 20 минут. Физиолечение назначали по такой же схеме, как и при парестезии слизистой оболочки рта. Продолжительность лечения составляла 10-15 сеансов.

Статистическую обработку проводили с помощью компьютерной программы Microsoft Excel 2003. Использовали стандартные методы вариационной статистики с расчетом средних величин (М), стандартной ошибки (m), стандартного отклонения (). Производили корреляционный анализ и вычисление (t) критерия Стьюдента. В процессе обработки данных о распространенности патологии проводили расчет относительных и средних величин.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для получения статистических данных был проведен анализ структуры выбранных заболеваний СОР по 160 амбулаторным медицинским картам пациентов. Лидирующую позицию (до 98% случаев) в жалобах у наблюдаемых пациентов с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом занимала боль в области пораженных участков слизистой оболочки рта. Вышеуказанные субъективные проявления подтверждались объективными данными, выявляемыми при стоматологическом обследовании. В подавляющем большинстве случаев (96,%) поражения слизистой оболочки рта наблюдались в виде афт, с ровными краями круглой или овальной формы с желтовато-белым фибринозным налетом на фоне гиперемии в области поражения слизистой.

По нашим данным, пациенты с парестезией связывали начало заболевания с местными раздражителями в полости рта (некачественные съемные протезы, удаление зуба и т. п.) — 13,78% человек; 29,41% определяли связь заболевания с воздействием того или иного стрессорного эмоционального фактора. Преобладали жалобы на жжение — у 86,27%, «ползанье мурашек» — у 88% больных, усиливающееся при голоде в 23,53% случаев, сухость слизистой оболочки рта (41,18%), прием пищи в 94,12% уменьшал эти явления. При жалобах на парестезию различных участков слизистой оболочки языка, чаще поражался кончик языка (70,59%) и боковые поверхности — в 49% случаев. Изучение состояния глоточного рефлекса, проведенное до лечения у пациентов с парестезией, выявило нарушения во всех обследуемых группах. Функциональные методы исследования подтверждали наличие отека слизистой полости рта. Рассасывание волдыря при проведении пробы Олдрича происходило в большинстве случаев в течение 25-30 минут, что говорит о повышенной гидрофильности тканей. Показатели пробы Кулаженко колеблются от 31 до 40 секунд в 66% случаев; насыщенность организма аскорбиновой кислотой недостаточна на момент обследования у 92% пациентов, что говорит о слабости капиллярного русла. При изучении состояния кровотока на капиллярном уровне методом ЛДФ-метрии у лиц, включенных в исследование, было установлено значительное нарушение микроциркуляции, свидетельствующее об ухудшении перфузии тканей кровью за счет застойных явлений в венулярном звене, что согласуется с данными литературы (Е.Г.Сабанцева, 2005; И.В.Кулик, 2007) об изучаемых явлениях. ЛДФ-метрия, проводимая у лиц контрольной группы, позволила выявить нормативные параметры микроциркуляции, представленные в таблице 2, в разных зонах СОР. Анализ ритмических составляющих колебаний тканевого кровотока, выполненный с помощью амплитудно-частотного спектра, показал, что, независимо от зоны обследования, в группе здоровых доминирующим являлся вазомоторный ритм (вклад LF колебаний – до 63%). Вклад высокочастотных колебаний составил до 25%, пульсовых – 11,79 %.

По результатам собственных исследований (табл. 2), у наблюдаемых пациентов с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом в исходном состоянии отмечалось достоверное (р<0,01) повышение показателей ЛДФ: ПМ, (ALF/М), (AHF/), (ACF/), (ALF/) и (ACF/М), в сравнении с условной физиологической нормой, преимущественно за счет явлений застоя крови в венулярном звене. Достоверное (р<0,01) снижение показателей Kv и отражает ухудшение микроциркуляции, так как это обусловлено меньшей вазомоторной активностью микрососудов в очаге поражения. Вклад ритмических составляющих LF колебаний – до 57,58%, HF - до 23,6%, CF - до 18,8%.

Таблица 2

Показатели микроциркуляции в контрольной и основной группах до проведения лечебных мероприятий

Группы	Контрольная группа (n = 20)			Основная группа (первичный прием) парестетический синдром (n = 50)			Основная группа (первичный прием) ХРАС (n = 50)
исследуемая область	язык	губа	щека	язык	губа	щека	язык	губа	щека
ПМ	8,92± 0,444	9,838± 0,280	10,511± 0,359	13,64± 2,01**	9,78± 0,44	11,46± 1,56**	10,26± 1,02**	11,98± 0,61**	11,66± 0,88**
	0,905± 0,077	0,809± 0,067	0,931± 0,011	0,62± 0,31**	0,80± 0,08	0,81± 0,20**	0,47± 0,10**	0,53± 0,05**	0,57± 0,08**
Kv	10,367± 0,172	8,382± 0,616	9,836± 0,312	8,09± 0,88**	8,19± 0,85	7,29± 3,24**	4,93± 1,13**	4,28± 0,93**	5,23± 0,94**
ALF	1,454± 0,077	1,121± 0,040	1,398± 0,046	1,94± 0,47**	1,15± 0,09	1,44± 0,09**	1,85± 0,07**	1,60± 0,33**	1,45± 0,04**
AHF	0,570± 0,028	0,449± 0,005	0,295± 0,015	0,80± 0,07**	0,45± 0,01	0,45± 0,21**	0,65± 0,03**	0,77± 0,19**	0,59± 0,06**
ACF	0,268± 0,029	0,199± 0,003	0,296± 0,012	0,70± 0,11**	0,21± 0,06	0,40± 0,14**	0,58± 0,09**	0,57± 0,08**	0,45± 0,04**
ALF/М	3,015± 0,392	2,023± 0,073	2,819± 0,173	7,35± 1,81**	8,55± 0,45	7,96± 1,06**	5,55± 0,48**	7,83± 1,61**	8,07± 0,66**
ALF/	1,619± 0,185	1,397± 0,145	1,502± 0,059	4,58± 3,85**	1,44± 0,16	2,11± 1,69**	4,10± 0,81**	3,05± 0,74**	2,57± 0,28**
AHF/	0,635± 0,071	0,559± 0,052	0,317± 0,019	1,8±9 1,44**	0,57± 0,06	0,77± 0,96**	1,44± 0,29**	1,46± 0,41**	1,05± 0,17**
ACF/	0,300± 0,050	0,248± 0,023	0,318± 0,015	1,65± 1,25**	0,26± 0,05	0,64± 0,66**	1,30± 0,36**	1,10± 0,19**	0,80± 0,13**
ACF/М	0,030± 0,004	0,020± 0,001	0,028± 0,002	0,05± 0,01**	0,02± 0,004	0,03± 0,01**	0,06± 0,01**	0,05± 0,01**	0,04± 0,00**

Примечание: р1 - достоверность различий по сравнению с нормой, р < - ** - 0,01.

Как видно из (таблицы 2) у пациентов с парестетическим синдромом в исходном состоянии отмечается достоверное (р<0,01) изменение всех изучаемых индексов ЛДФ-метрии по сравнению с нормой в области щеки и языка. Застой крови в венулах и увеличение числа эритроцитов в венулярном звене подтверждалось увеличением значений ПМ. Замедление кровотока в микроциркуляторном русле так же вызывало достоверное (р<0,01) уменьшение средней амплитуды колебаний кровотока (СКО) и показателя коэффициента вариации (Kv), характеризующего соотношение между и ПМ. Анализ частотной гистограммы показал, что при парестетических явлениях увеличение средней амплитуды колебаний кровотока происходило за счет достоверного (р<0,01) возрастания амплитуд медленных (LF) и быстрых (HF) волн флаксмоций. У наблюдаемых пациентов в исходном состоянии ЛДФ отмечалось достоверное (р<0,01) повышение показателей: (ALF/ М), (AHF/), (ACF/), (ALF/) и (ACF/М), в сравнении с нормой преимущественно за счет явлений застоя крови в венулярном звене.

Анализ результатов показал, что у пациентов страдающих хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом, которые получали помимо традиционной терапии поляризованный свет, эпителизация элементов на 3-4 день начиналась у 78% против 52%, а к концу 7-ого дня достигала 96% и у 92% соответственно. Исчезновение признаков нижнечелюстного лимфаденита у пациентов с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом в наших исследованиях наблюдалось на 7-ой день лечения в обеих группах. Спустя 6 месяцев сравнительная эффективность после завершения лечения пациентов с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом в основной группе 96,0±5,6% была достоверна выше (p0,05) группы сравнения 73,33±5%. Через 12(24) месяцев по нашим наблюдениям показатели соответственно составили 59,38±14% (35,0±13,8%) и 20,0±11,4% (7,68±7,6%) с сохранением достоверности на уровне p0,05. При этом коэффициент ассоциации 1,0 как показатель сильной статистической связи был отмечен в сроки 12 и 24 месяца.

Функциональные методы исследования подтверждали наличие отёка слизистой оболочки рта (пробой Олдрича) у 50% пациентов через 12 месяцев, через 24 месяца процент снизился до 37% в основной группе и 71% случаев в группе сравнения через 12 месяцев и 54% через 24 месяца, соответственно. Образование гематомы при проведении пробы Кулаженко до 40 секунд происходило у 8%, а в последующем у 3% обследованных в основной группе и 18%, и 15% в группе сравнения, соответственно. Гистаминовая проба была отрицательна у 85% из наблюдаемых пациентов основной группы через 12 месяцев и в 94% случаев через 24 месяца, а в группе сравнения в 75% и 88% соответственно, проба Роттера соответствовала значениям нормы у 90% обследованных основной группы и в 78% случаев в группе сравнения.

Вышеуказанные субъективные и объективные признаки подтверждены результатами исследования слизистой оболочки рта методом ЛДФ-метрии. После проведенного лечения с использованием ПС в системе микроциркуляции регистрировали значительные изменения капиллярного кровотока и приближение его параметров к показателям контрольной группы. В ходе лечения наши наблюдения позволили установить, что практически у всех пациентов основной группы имела место положительная динамика течения заболевания, начиная с 7-ой процедуры. В тканях очага поражения отмечено достоверное (р<0,01) снижение ПМ и возрастание флакса (), Kv за счет уменьшения застойных явлений в венулярном звене микроциркуляции и увеличения перфузии тканей кровью. Динамика амплитудно-частотного спектра также претерпевала значительные изменения и выражалась в ослаблении вклада высокочастотных (AHF/), снижении пульсовых (ACF/) флаксмоций. Показатель микроциркуляции (ПМ) основной группы через 6 месяцев после лечения снижался до 9,10±1,00 пф. ед., а в группе сравнения - до 9,28±1,52 пф. ед. с исходного 10,26±0,61 пф. ед.

Использование ПС привело к значительному повышению показателей СКО до 0,87±0,11 пф. ед. и Кv до 9,21±0,98% по сравнению с группой, получавшей базовую терапию, СКО до 0,67±0,24 пф. ед. (<0,01) и Кv — до 8,82±1,65 пф. ед. (<0,05), достоверное (р<0,01) стремление показателей СКО и Кv основной группы всех областей к значениям нормы свидетельствует о стабилизации вазомоторной активности в микрососудистом русле за счет снижения сосудистого тонуса. По данным амплитудно-частотного анализа ЛДФ-метрии, воздействие ПС при лечении хронического рецидивирующего афтозного стоматита усиливает механизмы активной и пассивной модуляции тканевого кровотока в системе микроциркуляции за счет усиления миогенной активности микрососудов и снижения внутрисосудистого сопротивления, что ведет к нормализации тканевого кровотока и восстановлению пассажа крови в микроциркуляторном русле, а это, в свою очередь, способствует повышению уровня трофических процессов в тканях слизистой оболочки рта.

Анализ отдаленных результатов через 12 и 24 месяца после поведения курса лечения показал стремление всех микроциркуляторных показателей в тканях полости рта к значениям нормы, хотя они не достигали их, что могло говорить о недостаточной вазомоторной активности микрососудов.

В ходе лечения парестетического синдрома наши наблюдения позволили установить, что степень объективности данных опроса подтверждалась результатами специальных функциональных исследований. Данные ЛДФ-метрии, представленные в таблице 3, позволили сравнить в динамике показатели микроциркуляции у больных основной группы и группы, получавшей базовую терапию.

Таблица 3

Динамика показателей микроциркуляции в слизистой оболочки языка у пациентов с парестетическим синдромом по срокам лечения в основной группе и группе сравнения

показатели МКЦ группы	Контрольная группа (n = 20)	Первичный прием	После 7-ой процедуры		Через 10 дней после лечения
			основная группа (n=50)	группа сравнения (n=30)	основная группа (n=50)	группа сравнения (n=30)
ПМ	8,923± 0,444	13,64± 2,01**	9,85± 1,89**	12,77± 1,88	9,64± 1,65**	12,69± 1,98
	0,905± 0,077	0,62± 0,31	0,84± 0,21**	0,63± 0,27	0,84± 0,21**	0,69± 0,26
Kv	10,367± 0,172	8,09± 0,88	9,91± 0,94	9,36± 0,65	10,02± 0,76**	9,82± 0,67
ALF	1,454± 0,077	1,94± 0,47	1,54± 0,30**	2,33± 0,54	1,52± 0,29**	2,48± 0,54
AHF	0,570± 0,028	0,80± 0,07	0,61± 0,08**	0,74± 0,07	0,60± 0,06**	0,73± 0,06
ACF	0,268± 0,029	0,70± 0,11	0,33± 0,14**	0,52± 0,08	0,33± 0,12**	0,47± 0,05
ALF/М	3,015± 0,392	7,35± 1,81	6,48± 1,36**	5,63± 0,98	6,49± 1,46**	5,23± 0,84
ALF/	1,619± 0,185	4,58± 3,85	2,46± 3,57**	4,65± 2,67	2,74± 5,68	4,37± 2,55
AHF/	0,635± 0,071	1,8±9 1,44	0,98± 1,22*	1,49± 0,89	1,06± 1,75	1,29± 0,74
ACF/	0,3± 0,05	1,65± 1,25	0,61± 1,01*	1,05± 0,61	0,66± 1,37	0,84± 0,47
ACF/М	0,03± 0,004	0,05± 0,01	0,03± 0,01**	0,04± 0,01	0,03± 0,01**	0,04± 0,01

Примечание: р3 – сравнение с группой получавшей базовую терапию; Р < ** - 0,01, * - 0,05.

После 7-го сеанса и через 10 дней после окончания лечения данные анализа допплерограмм подтвердили положительное влияние поляризованного света на ткани СОР, что было выражено в коррекции показателей гемодинамики – стандартного параметра показателя микроциркуляции (ПМ) - как у пациентов основной группы (до лечения - 13,64±2,01 пф. ед.; после лечения - 9,85±1,89 пф. ед. и через 10 дней после лечения - 9,64±1,65 пф. ед.), так и у пациентов группы сравнения, не получающей ПС (после лечения 12,77±1,88 пф. ед. и через 10 дней после лечения 12,69±1,98 пф. ед.). Показатель микроциркуляции в обеих группах снижался, что являлось статистически достоверным (р<0,01) по сравнению с исходным уровнем, но еще не был сопоставим с показателем микроциркуляции у лиц контрольной группы без явлений парестезии. Активное повышение и Kv (табл. 4) в основной группе может быть обусловлено общим стимулирующим воздействием поляризованного света на клетки, что влечет за собой нормализацию метаболизма, процессов возбуждения и торможения нервных клеток, активизацию гуморальных факторов и приводит к улучшению газообмена, трофики и нервной проводимости клеток по сравнению с группой сравнения, которая имела менее выраженные изменения этих показателей.

Сроки ремиссии у пациентов с парестезией СОР при применении поляризованного света до 6 месяцев наблюдались у 88,24±9,2% и были достоверно выше (p0,05) группы сравнения 61,29±14%. Клинические результаты лечения подтверждаются и объективными данными: среднее количество анатомических областей, охваченных парестетическими ощущениями в процессе лечения, уменьшилось в основной группе на 29%, а в группе сравнения осталось практически неизменным. После проведенного лечения в основной группе наблюдали незначительную тенденцию к восстановлению глоточного рефлекса – у 92,16% он был выражен умеренно, а у 3,92% восстановился в полном объеме. В ходе контрольного осмотра было установлено, что глоточный рефлекс у больных в группе с базовой терапией через 6 месяцев приобрел следующие значения: угнетен — у 9,68% пациентов, у 87% рефлекс был выражен умеренно, полного восстановления не наблюдалось.

Данные анализа допплерограмм обследованных пациентов обеих групп, представленные в таблице 4, через 6 месяцев сохранялись как в основной группе, так и в группе сравнения, однако достоверно не достигали значений нормы. Статистический анализ индексов ПМ, СКО и Кv языка выявил достоверное (р<0,01) отличие между показателями основной и группой сравнения через 6 месяцев и достоверное (р<0,01) стремление этих показателей к значениям нормы, что свидетельствует о стабилизации вазомоторной активности в микрососудистом русле за счет снижения сосудистого тонуса.

Таблица 4

Динамика показателей микроциркуляции в слизистой оболочки языка у пациентов с парестетическим синдромом через 6, 12 и 24 месяца лечения в основной группе и группе сравнения

показатели МКЦ группы	Контрольная группа (n = 20)	Первичный прием	После 6 месяцев		После 12 месяцев		После 24 месяцев
			основная группа (n=50)	группа сравнения (n=30)	основная группа (n=50)	группа сравнения (n=30)	основная группа (n=50)	группа сравнения (n=30)
ПМ	8,923± 0,444	13,64± 2,01**	9,39± 1,15**	12,69± 1,92	9,21± 1,19**	12,68± 1,90	9,16± 1,20**	12,62± 1,85
	0,905± 0,077	0,62± 0,31	0,87± 0,22**	0,65± 0,32	0,86± 0,22*	0,72± 0,31	0,81± 0,21	0,70± 0,34
Kv	10,367± 0,172	8,09± 0,88	10,05± 0,66**	11,28± 0,72	10,14± 0,59**	11,75± 0,77	10,17± 0,53**	11,81± 0,82
ALF	1,454± 0,077	1,94± 0,47	1,50± 0,28**	2,52± 0,56	1,50± 0,27**	2,62± 0,57	1,52± 0,29**	2,65± 0,60
AHF	0,570± 0,028	0,80± 0,07	0,60± 0,06**	0,72± 0,05	0,60± 0,05**	0,72± 0,06	0,61± 0,04**	0,71± 0,06
ACF	0,268± 0,029	0,70± 0,11	0,32± 0,10**	0,43± 0,04	0,31± 0,10**	0,43± 0,05	0,31± 0,09**	0,42± 0,05
ALF/М	3,015± 0,392	7,35± 1,81	6,41± 1,29**	5,16± 0,86	6,31± 1,42**	4,97± 0,81	6,19± 1,49**	4,88± 0,69
ALF/	1,619± 0,185	4,58± 3,85	2,80± 6,70*	5,60± 4,60	2,62± 5,45*	5,41± 5,85	2,86± 5,76*	6,79± 7,93
AHF/	0,635± 0,071	1,8±9 1,44	1,07± 2,05	1,57± 1,10	1,03± 1,69	1,45± 1,33	1,10± 1,75	1,75± 1,89
ACF/	0,300± 0,050	1,65± 1,25	0,65± 1,47	0,92± 0,63	0,60± 1,23	0,85± 0,76	0,65± 1,30	1,04± 1,12
ACF/М	0,030± 0,004	0,05± 0,01	0,03± 0,04	0,03± 0,003	0,03± 0,03	0,03± 0,01	0,03± 0,04	0,03± 0,004

Примечание: р3 – сравнение с группой получавшей базовую терапию; р < ** - 0,01, * - 0,05.

Как следует из данных таблицы 4, степень изменения остальных параметров микроциркуляции в группе с базовой терапией была менее выражена и наступала позднее, чем в основной группе (табл. 4), однако, не достигала нормы. При сопоставлении параметров микроциркуляции по результатам лечения (табл. 4) основной группы с данными группы, получавшей базовую терапию, в первой отмечалась более выраженная динамика улучшения в частотном спектре допплерограмм, что, возможно, связанно с положительным действием поляризованного света энергетическую активность клеток, продукцию ферментов, увеличение энергетических резервов. И, как следствие, происходит активация процесса формирования новых кровеносных сосудов — ангиогенез. Нормализовалось общее капиллярное кровообращение.

Через 12 (24) месяцев анализ результатов лечения, применяемого у пациентов с парестезией СОР, показал, что положительный эффект в виде уменьшения парестетических ощущений отмечен у 71,11±13% (28,79±13) и 50,0±14,2% (9,0±8,2%) больных, с сохранением достоверности на уровне p0,05. При этом мы наблюдали, что коэффициент ассоциации в отношении заболеваний с нейротрофическим компонентом в патогенезе (парестетический синдром), снижался с 0,9 до 0,6 в сроки 6, 12 и 24 месяца. Среднее количество анатомических областей, охваченных парестетическими ощущениями в процессе лечения, уменьшилось в основной группе на 62,5%, а в группе сравнения на 25%. Глоточный рефлекс после проведенного лечения в основной группе был восстановлен полностью у 49%, а через 24 месяца наблюдали значительную тенденцию к восстановлению до 82,22% случаев. В группе, получавшей базовую терапию, глоточный рефлекс при контрольном осмотре через 12 месяцев приобрел следующие значения: выражен умеренно — у 87,1%, полное восстановление наблюдалось в 9,68% случаев, а через 24 месяца полное восстановление имело место у 18,18% обследованных.

При проведении сравнительного анализа данных допплерограмм пациентов обеих групп установлено, что применение поляризованного света в комплексе с медикаментозным лечением имеет преимущество по сравнению со стандартной схемой лечения. Так, динамика средних значений показателей микроциркуляции ПМ и СКО достоверно (р<0,01) свидетельствует об их стабилизации в обеих группах, однако, несмотря на это, значения еще не соответствовали значениям нормы. Анализ частотной гистограммы показал, что в основной группе стабилизация средней амплитуды колебаний кровотока происходила за счет достоверного (р<0,01) снижения амплитуд медленных (LF) на 22,68% и снижения быстрых (HF) волн флаксмоций на 25% по сравнению с исходными значениями, что обычно наблюдается при увеличении притока крови в микроциркуляторное русло на фоне сохраненной способности микрососудов к активному сокращению. В группе сравнения наблюдали ту же тенденцию (табл. 4), однако эти изменения были менее значительны.

Использование поляризованного света в комплексном лечении хронического рецидивирующего афтозного стоматита и парестезии слизистой оболочки рта является более эффективным по сравнению с преимущественно медикаментозной терапией за счет быстрой стабилизации микроциркуляции и сохранения её более длительно в пределах нормальных значений. Применение поляризованного света наряду с другими известными средствами физиотерапии расширяет арсенал патогенетических средств при лечении патологии СОР. Использование данного метода позволяет избежать побочных реакций, свойственных фармакотерапии, и относится к числу наиболее щадящих и легкопереносимых методов лечения, а также может использоваться как самостоятельное лечебное средство, воздействующее на местные и общие причины развития хронического рецидивирующего афтозного стоматита и парестезии слизистой оболочки рта.

ВЫВОДЫ

1. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит, парестезии щеки и языка в абсолютном количестве случаев протекают на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта и другой общесоматической патологии, сопровождающейся нарушениями микрогемоциркуляции слизистой оболочки полости рта.
2. Расстройства микроциркуляции у пациентов с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом характеризуются 1,5-кратным снижением интенсивности гемодинамики в патологическом очаге за счет угнетения механизмов сосудистой регуляции и в частности вазомоторной активности.
3. Снижение гемоперфузии у пациентов с парестезиями слизистой оболочки рта проявляется застоем крови в венулярном звене микроциркуляторного русла слизистой оболочки рта, подтверждающимся уменьшением средней величины амплитуды колебаний кровотока за счет возрастания высокочастотных и особенно пульсовых колебаний.
4. Применение поляризованного света в комплексном лечении пациентов с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом и парестезиями слизистой оболочки рта существенно повышает непосредственные результаты лечения, сокращает сроки эпителизации элементов поражения и длительность парестетических явлений, нормализует тканевой кровоток, восстанавливает пассаж крови микроциркуляторного русла.
5. Отдаленные результаты лечения свидетельствуют, что даже при однократном курсе применения поляризованного света в схеме комплексного лечения пациентов с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом его эффективность превышает традиционные методы лечения в среднем на 20% и сохраняется через 6, 12 и 24 месяца.
6. Поляризованный свет в комплексном лечении пациентов с парестезиями слизистой оболочки рта способствует увеличению сроков ремиссии. Отсутствие рецидивов через 6, 12 и 24 месяца отмечается у 88, 71 и 28% больных против 61, 50 и 9% больных соответственно, получавших традиционную терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности лечения пациентов с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом и парестезиями слизистой оболочки рта рекомендуется применение поляризованного света по авторской схеме.
2. Поляризованный свет необходимо сочетать с традиционным комплексным лечением пациентов с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом и парестезиями слизистой оболочки рта в период обострения заболевания для ускорения купирования основных клинических проявлений, в том числе заживления воспалительно-деструктивных поражений, продления сроков ремиссии, профилактики рецидивов.
3. Облучение поляризованным светом рекомендуется проводить ежедневно один раз в день по 4-6 мин на зону поражения, оптимальное расстояние между прибором и поверхностью тела 3-5 см. Свет необходимо направлять под прямым углом к обрабатываемой части. Курс лечения 10-15 процедур. Необходимость повторных курсов определяется степенью тяжести заболевания.
4. Для объективной оценки степени тяжести, характера микроциркуляторных нарушений слизистой оболочки рта, мониторинга эффективности проводимого лечения пациентов с парестезиями и хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом рекомендуется проведение лазерной допплеровской флоуметрии на основе выявленных нами физиологических показателей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Северина Т.В. Комплексная методика лечения парестетического синдрома // Вопросы стоматологического образования: юбилейный сборник научных трудов. – М. – Краснодар: Советская Кубань, 2003. — С.169–170.
2. Северина Т.В. Анализ результатов лечения некоторых заболеваний слизистой оболочки полости рта // Новые технологии в стоматологии: сборник научных трудов. – М. – Краснодар: Советская Кубань, 2004. –С.78-80.
3. Северина Т.В. Применение поляризованного света при нейрогенных и аллергических заболеваниях слизистой оболочки полости рта // Организация управления, экономика и бухгалтерский учет в стоматологии: сборник научных трудов. – М. – Краснодар: Советская Кубань, 2005. — С. 372 –375.
4. Северина Т.В. Характеристика микроциркуляции в различных отделах слизистой оболочки полости рта в норме // Организация управления, экономика и бухгалтерский учет в стоматологии: сборник научных трудов. – М. – Краснодар: Советская Кубань, 2005. – С. 375-380.
5. *Северина Т.В. Использование поляризованного света в комплексном лечении заболеваний слизистой полости рта // Кубанский научный медицинский вестник. — Краснодар: Кубань Лига, 2006. — № 5-6.— С. 29—30.
6. Северина Т.В. Изменения гемодинамических показателей микроциркуляции в тканях полости рта // Вопросы организации и образования в стоматологии: юбилейный сборник научных трудов. – Краснодар: Советская Кубань, 2009. – С. 235-238.
7. Северина Т.В. Гемодинамические показатели микроциркуляции слизистой оболочки рта (СОР) до и воздействия поляризованного света // VII Международная конференция «Гемореология и микроциркуляция» (От функциональных механизмов в клинику): сборник докладов.­ – Ярославль, 2009. — С. 170.
8. *Северина Т.В. Изменение состояния капиллярного кровотока слизистой оболочки полости рта при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите // Кубанский научный медицинский вестник. — Краснодар: Кубань Лига, 2009. — № 1.— С. 112—115.

* — издания, опубликованные в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Минобразования и науки РФ.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ACF — амплитуда кардиоколебаний капиллярного кровотока

AНF — амплитуда высокочастотных колебаний капиллярного кровотока

ALF — амплитуда низкочастотных колебаний капиллярного кровотока

AHF/ — высокочастотные флуктуации тканевого кровотока

ACF/ — пульсовые флуктуации тканевого кровотока

ALF/ — уровень вазомоций

ACF/М — внутрисосудистое сопротивление

ЖКТ— желудочно-кишечный тракт

Кv — коэффициент вариаций

ЛАКК— лазерный анализатор капиллярного кровотока

ЛДФ — лазерная допплеровская флоуметрия

ПМ — параметр (показатель) микроциркуляции

ПС — поляризованный свет

СОР — слизистая оболочка рта

СКО— среднеквадратичное отклонение показателя микроциркуляции

ХРАС— хронический рецидивирующий афтозный стоматит

СЕВЕРИНА Татьяна Витальевна

Эффективность применения поляризованного света в комплексном лечении хронического рецидивирующего афтозного стоматита и парестезии слизистой оболочки рта

Автореферат

Подписано в печать 26.11.2009 г. Формат бумаги 60х84 1/16. Бумага

офсетная. Печать офсетная. Печ. лист – 1. Заказ №216. Тираж – 100 экз.

Тип. КГМУ, г. Краснодар, ул. Седина, 4.