Состояние минеральной плотности костной ткани у больных хронической обструктивной болезнью легких.
На правах рукописи
Чистякова Елена Михайловна
Состояние минеральной плотности костной ткани у больных хронической обструктивной болезнью легких.
14.00.05.-внутренние болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова Росздрава
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Леонид Иванович Дворецкий
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Светлана Ивановна Овчаренко
доктор медицинских наук, профессор Николай Антонович Дидковский
Ведущая организация:
ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава
Защита диссертации состоится « » 2009г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.05 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова Росздрава (119992, Москва, М.Трубецкая ул. 8, стр.2)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).
Автореферат разослан « » 2009г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Елена Васильевна Волчкова
Общая характеристика работы
Актуальность темы:
Широкая распространенность и дальнейший рост заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в мире и в Российской Федерации составляет одну из серьезных проблем современной медицины / Carter R, Blevins W, Stocks J, 1999; Чучалин А.Г., 2001; Дворецкий Л.И., Сергеева Е.В., 2008/. При этом клиническая практика и данные ряда исследований свидетельствуют о наличии у этих пациентов и внелегочных проявлений, патогенетическая связь которых с хроническими заболеваниями легких затруднена, вследствие того, что большинство больных ХОБЛ являются людьми пожилого и старческого возраста и для них характерна коморбидность / Coronado M, Fitting JW, 2005; Watz Y, Magnussen H., 2006/.
Одним из внелегочных проявлений ХОБЛ является остеопороз. Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями или осложнениями – нетравматическими переломами позвоночника и трубчатых костей, которые обусловливают значительный подъем заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста, что вызывает большие материальные затраты в области здравоохранения. Наличие остеопороза у пациента, страдающего ХОБЛ, не только ухудшает качество жизни пациента, но и способно усугубить течение основного заболевания.
Таким образом, коморбидность остеопороза и ХОБЛ является важной медицинской и социально-экономической проблемой / Дворецкий Л.И., 2004/.
По данным ряда исследований, увеличение частоты заболеваемости остеопороза среди больных ХОБЛ может быть связано не только с приемом глюкокортикостероидов (ГКС), особенно системными (СГКС), но и с патогенетическими особенностями течения ХОБЛ, в частности системными эффектами заболевания / Sinn DD, Man JP, Man SF., 2003/.
Однако, на данный момент, риск развития остеопороза у больных ХОБЛ, возможные механизмы его формирования, клиническое значение и тактика ведения больных с подобным сочетанием остаются малоизученными.
Цель исследования: Оценить состояние минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у больных ХОБЛ и ее зависимость от различных факторов, влияющих на развитие остеопороза, и проведения противоостеопоротической терапии.
Задачи исследования:
- Изучить частоту остеопороза и остеопении у больных ХОБЛ по сравнению с больными бронхиальной астомой (БА) и контрольной группой.
- Проанализировать зависимость показателей МПКТ больных ХОБЛ от степени бронхиальной обструкции, индекса массы тела (ИМТ), стажа курения, возраста и пола пациентов, лечения ГКС.
- Провести сравнительное изучение зависимости МПКТ от факторов риска развития остеопороза среди больных БА.
- Изучить динамику показателей МПКТ у больных ХОБЛ и БА в течение года и оценить влияние факторов риска на прогрессирование остеопороза у данной категории пациентов.
- Определить влияние ХОБЛ и БА на содержание 25(ОН)D3 в плазме крови.
6.Оценить эффективность противоостеопоротического препарата «Бивалос» у пациентов ХОБЛ и БА с наличием остеопороза.
Научная новизна:
- проведена сравнительная оценка состояния МПКТ у больных ХОБЛ и БА с учетом различных факторов риска остеопороза
- изучено состояние МПКТ у больных ХОБЛ и БА в динамике и определены факторы риска прогрессирования остеопороза у данной категории пациентов
- впервые установлены преимущества оценки состояния МПКТ смежных позвонков в диагностике остеопороза у больных ХОБЛ и БА
- изучено содержание 25(ОН)D3 в плазме крови у больных ХОБЛ и БА
- впервые проведена оценка эффективности препарата «Бивалос» у больных ХОБЛ и БА с наличием остеопороза
Практическая значимость:
С учетом более высокой по сравнению с контролем частоты остеопении и остеопороза у больных ХОБЛ и БА необходимо проведение костной денситометрии с целью раннего выявления остеопороза у данной категории пациентов.
Особое внимание следует обращать на больных ХОБЛ и БА с наличием факторов риска развития остеопороза, среди которых наиболее значимыми являются: выраженность бронхиальной обструкции, низкие значения ИМТ, стаж курения и возраст пациентов.
Прирост показателей МПКТ позвонков и проксимальных отделов бедра на фоне применения препарата «Бивалос» позволяет рекомендовать данный препарат больным обструктивными заболеваниями болезнями органов дыхания с наличием остеопороза.
Положения, выносимые на защиту
- Больные ХОБЛ, также как и больные БА, относятся к группе повышенного риска развития остеопороза.
- Степень снижения МПКТ позвонков и проксимальных отделов бедра у больных ХОБЛ и БА зависят от выраженности бронхиальной обструкции, ИМТ, стажа курения и возраста пациентов.
- Постоянный прием ингаляционных ГКС (ИГКС) не оказывает достоверного влияния на показатели МПКТ у больных ХОБЛ и БА.
- При ХОБЛ и БА содержание кальцидиола в сыворотке крови может находиться в пределах нормы
- При ХОБЛ и БА происходит прогрессивное снижение показателей МПКТ, более значительное при наличии выраженной бронхиальной обструкции. Прием препарата «Бивалос» в течение года способствует улучшению показателей МПКТ позвоночника и проксимальных отделов бедра у данной категории пациентов.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования используются в практической работе 63ГКБ и 23ГКБ г.Москвы.
Публикации:
Всего по теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 – в центральной печати.
Апробация работы:
Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на заседании кафедры госпитальной терапии №2 ММА им.И.М. Сеченова, которая состоялась 28 ноября 2008 года.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных материалам и методам исследования, собственным наблюдениям и обсуждению полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, библиографии. Список литературы включает 132 источника, из них 26 – отечественных, 106 – зарубежных. Работа содержит 42 таблицы, 13 рисунков.
Содержание работы
Материалы и методы исследования
Клиническая характеристика больных
В исследование было включено 123 больных, находившихся на стационарном лечении в пульмонологическом и аллергологическом отделениях 63 городской клинической больницы, из них 83 больных ХОБЛ различными стадиями заболевания (средний возраст 64,8±7,6), а также 40 пациентов с БА (средний возраст 64,6±7,9). Среди больных ХОБЛ было 45 женщин и 38 мужчин (средний возраст 66,0±7,5 лет). В группу пациентов с БА вошли 32 женщины и 8 мужчин (табл. 1). На момент исследования все пациенты ХОБЛ и БА находились в фазе стабилизации заболевания без клинических и лабораторных признаков активности процесса. У всех женщин наблюдалась менопауза.
Таблица 1
Характеристика обследованных больных
| Критерий | Пациенты с ХОБЛ (n=83) | Пациенты с БА (n=40) |
| Возраст средний (лет) | 64,8±7,6 | 64,6±7,9 |
| Пол Мужчины Женщины | 38 45 | 8 32 |
| Курение Да Нет | 41 (49,4%) 42 (50,6%) | 8 (20,0%) 32 (80,0%) |
| Стаж курения (пачка/лет) | 35,2±20,6 | 17,8±15,3 |
| Длительность заболевания <10 лет >10 лет | 29 (35,0%) 54 (65,0%) | 14 (35,0%) 26 (65,0%) |
| Показатели ОФВ1 80% 50%ОФВ1<80% <50% | 20 (24,1%) 29 (34,9%) 34 (41,0%) | 7 (17,5%) 21 (52,5%) 12 (30,0%) |
| Остеопоротические переломы | 12 (14,5%) | 10 (25,0%) |
| Прием ГКС ИГКС СГКС | 33 (39,8%) 8 (9,6%) | 16 (40,0%) 9 (22,5%) |
В исследование не вошли пациенты, страдающие патологией органов дыхания, отличной от ХОБЛ или БА, больные эндокринными заболеваниями (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, гиперкортицизм), диффузными заболеваниями соединительной ткани, выраженными нарушениями функции печени и почек, онкологическими заболеваниями, а также страдающие психическими заболеваниями, алкоголизмом и наркоманией.
Методы исследования
Всем пациентам, включенным в исследование, было проведено общеклиническое обследование, общеклинический и биохимический анализ крови, рентгенологическое исследование органов грудной клети и позвоночника, а также спирометрия на аппарате «Спиротест».
Исследование МПКТ
Исследование МПКТ поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов обеих бедренных костей в прямой проекции выполнено методом двухэнергетической рентгеновской денситометрии на аппарате Lunar Prodygy в отделении рентгеновской денситометрии ГКБ №23 им. «Медсантруд» (заведующий - к.м.н. М.П.Рубин)
Определялись значения следующих показателей: МПКТ (bone mineral density - BMD, г/см), высоты позвонков (Height, см), Т-критерия (величина стандартного отклонения, SD), ИМТ. Указанные величины определялись для тел поясничных позвонков L1, L2, L3, L4, в смежных зонах: L1-2, L1-3, L1-4, L2-3, L2-4, L3-4, а также для шейки бедренной кости (Neck), треугольника Варда (Wards), области большого вертела (Troch), общего показателя проксимального отдела бедренной кости (Total) справа и слева.
Согласно рекомендациям ВОЗ интерпретация результатов исследования МПКТ проводилась с учетом Т-критерия: норма – Т-критерий от 0 до -1 SD, остеопения – Т-критерий от – 1 до -2,5 SD, остеопороз – Т-критерий ниже -2,5 SD. Заключение о наличии остеопороза или остеопении базировалось на отклонении показателей МПКТ в L1-L4, L2-L4, а также в двух смежных поясничных позвонках (L1-L2, L2-L3, L3-L4); при оценке проксимальных отделов бедренной кости учитывали либо общий показатель (Total), либо шейку бедра, либо область большого вертела, выбирая из них наименьший. Треугольник Варда для диагностики не использовался /Беневоленская Л.И., 2007/.
Определение уровня 25(OH)D3 в плазме крови
Материалом для исследования служила плазма крови, взятая из кубитальной вены. Анализ уровня 25(ОН)D3 осуществлялся методом высокоэффективной жидкостной хроматографией с УФ-детектором на аппарате Gilson (лаборатория клинической фармакологии ММА им.И.М.Сеченова).
Оценка эффективности препарата «Бивалос»
Больным с остеопорозом назначался стронций ранелат (препарат «Бивалос» фирмы Сервье, Франция) в дозе 2 г в сутки в виде суспензии в непрерывном режиме в течение 12 месяцев. Эффективность лечения оценивалась через 12 месяцев терапии по динамике болевого синдрома и его влияния на активность и качество жизни пациентов, а также по динамике МПКТ в поясничном отделе позвоночника и проксимальных отделах бедренных костей.
Статистическая обработка результатов
Статистическая обработка результатов исследования проводилась на ПЭВМ с использованием пакета прикладных программ «Statistika 6,0» (StatSoft Inc. (США), SPSS 13,0 (SPSS Inc.,Chicago, IL, США). Поскольку количественные показатели МПКТ соответствовали нормальному распределению признака, в данной выборке для их анализа использовались методы параметрической статистики: рассчитывались средние значения (М), достоверность различий средних величин определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Для анализа связи (корреляции) между изучаемыми показателями использовался непараметрический метод Спирмена (r), как метод корреляционного анализа для взаимосвязи количественных признаков, независимо от вида из распределения. Различия, динамика или корреляция считались достоверными при р<0,05.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
1. Распространенность остеопороза и остеопении среди исследованных больных ХОБЛ и БА
При сравнении индивидуальной МПКT поясничного отдела позвоночника (L1, L2, L3, L4, в смежных зонах L1-L2, L1-L3, L1-L4, L2-L3, L2-L4, L3-L4) и проксимальных отделов бедренных костей с референсной базой данных отклонения показателей МПКТ от нормы в группе ХОБЛ были выявлены у 50-ти из 63-х пациентов, прошедших денситометрию, что составило 79,4% обследованных больных, при этом преобладали умеренные изменения МПКТ, соответствующие остеопении (41,3%), однако у 38,1% пациентов отмечался остеопороз. При анализе МПКТ в группе больных БА остеопения зарегистрирована у 51,4% пациентов и остеопороз у 40% пациентов, что достоверно чаще, чем в группе контроля (р<0,05), при этом достоверной разницы в частоте встречаемости остеопении и остеопороза в группах больных, страдающих БА и ХОБЛ, не было (табл.2, рис.1).
Таблица 2
Сравнение частоты остеопороза и остеопении у пациентов с ХОБЛ, БА и контрольной группы
| Диагностическая категория | Группа | ||
| ХОБЛ | БА | контроль | |
| Остеопороз | 38,1% | 40% | 12,5% |
| Остеопения | 41,3% | 51,4% | 15,6% |
| Норма | 20,6% | 8,6% | 71,9% |
Рисунок 1. Частота остеопении, остеопороза и нормальных значений МПКТ у больных ХОБЛ (А), БА (Б), группы контроля (В)
А) Б) В)
Проведенное сравнение показателей МПКТ (BMD, г/см2) больных ХОБЛ/БА и группы контроля показало, что для больных хроническими обструктивными болезнями органов дыхания характерно достоверное снижение показателей денситометрии по сравнению с пациентами без бронхолегочных заболеваний (р<0,05). Анализ показателей BMD в группах больных ХОБЛ и БА показал, что среди пациентов ХОБЛ отмечались достоверно более высокие показатели в позвонках L2, L3 и в смежных позвонках L1-L2, L2-L3, при том, что показатели BMD в правом и левом проксимальных отделах бедренной кости среди больных ХОБЛ и БА не имели достоверной разницы (р>0,05).
При анализе зависимости МПКТ от ИМТ была выявлена положительная корреляция значений BMD поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей и значений ИМТ, как в группе больных ХОБЛ (для позвоночника R=0,368872, p=0; R=0,369692, p=0 для шейки бедренной кости справа, R=0,425930, p=0 - слева), так и в группе больных БА (R=0,265023, p=0,001554 для позвоночника, шейка бедренной кости справа R=0,452044, p=0 и R=0,458582, p=0 - слева)(рис 2, 3).
Рисунок 2. Корреляционная зависимость между ИМТ и BMD позвоночника у больных ХОБЛ
Рисунок 3. Корреляционная зависимость между ИМТ и BMD позвоночника у больных БА
3. Сравнительная характеристика показателей денситометрии в зависимости от факторов риска развития остеопороза
В настоящем исследовании мы постарались дать оценку влиянию на показатели МПКТ таких факторов риска развития остеопороза как степень бронхиальной обструкции, стаж курения, возраст и пол пациентов, прием системных и ингаляционных ГКС. Следует отметить, что ни один из этих факторов не привел к достоверному увеличению частоты встречаемости остеопении или остеопороза, а также нетравматических переломов у пациентов ХОБЛ/БА.
В то же время среди пациентов ХОБЛ с низкими показателями ОФВ1 (менее 50% от должных) отмечалось достоверное снижение МПКТ в правом и левом проксимальных отделах бедренных костей (р<0,05) (рис. 4), при отсутствии достоверных различий в показателях МПКТ больных БА в зависимости от ОФВ1.
Рисунок 4. Сравнение показателей BMD в подгруппах больных ХОБЛ по степени тяжести
Примечания: FNd – femoral neck dextra, FNs – femoral neck sinistra.
*- различия статистически достоверны.
При анализе связи между величиной ОФВ1 и МПКТ больных ХОБЛ была выявлена прямая зависимость МПКТ позвоночника (R=0,141343, р=0,027271), правого и левого проксимальных отделов бедренной кости от показателей спирометрии (R=0,206882, р=0,001497 для правой и R=0,180733, р=0,004542 для левой бедренной кости). Между тем в группе больных БА от показателей ОФВ1 зависела только BMD проксимального отдела правой бедренной кости (R=0,261260, p=0,002479). Эти результаты согласуются с данными других исследований, показавших, что с возрастанием степени бронхиальной обструкции увеличивается частота низких значений МПКТ /Коцюрбий Е.А., 2004; Sinn DD, Man JP, Man SF, 2003/.
У больных ХОБЛ (R=-0,404591, p=0,000020), не было выявлено достоверного снижения показателей МПКТ у курящих по сравнению с некурящими пациентами. Между тем у курящих пациентов БА отмечалось достоверное снижение показателей BMD в проксимальных отделах бедренных костей (р<0,05) и наличие корреляционной зависимости показателей денситометрии поясничного отдела позвоночника от стажа курения (R=-0,773753, p=0,000063). Показатели ИМТ больных как ХОБЛ, так и БА зависели от стажа курения (для пациентов с ХОБЛ R=-0,404591, p=0,000020; для пациентов с БА R=-0,666886, p=0,001320). Обращает на себя внимание корреляционная зависимость между показателями МПКТ поясничного отдела позвоночника и стажем курения у пациентов БА, что может свидетельствовать о роли курения в развитии остеопороза у больных БА. Кроме того, у больных ХОБЛ и БА отмечалась слабая корреляция стажа курения с ИМТ. Последний, как известно, считается одним из маркеров системных проявлений ХОБЛ / Stevenson JC, Lees B, Devenport M, 1989; DiFrancia M, Barbier D, Mege JL, 1994/, а возможно и БА.
Значимым фактором снижения МПКТ у больных ХОБЛ и БА является возраст пациентов старше 70 лет. Так, по данным корреляционного анализа в группе больных ХОБЛ была получена достоверная обратная связь показателей МПКТ проксимальных отделов бедренных костей с возрастом пациента (справа R=-0,1851, р=0,00458 и слева (R=-0,2563, р=0,00005), также отмечалась обратная зависимость значений МПКТ позвоночника от возраста пациентов (R=-0,1668, р=0,009056). Также отмечалась обратная корреляция показателей ИМТ от возраста пациентов (R=-0,226656, р=0,000286). В группе больных БА также была выявлена обратная зависимость показателей МПКТ проксимальных отделов правой бедренной кости от возраста (R=-0,22284, p=0,010221) (рис.5) Показатели МПКТ позвоночника и ИМТ не коррелировали с возрастом (р>0,05).
Рисунок 5. Корреляция показателей BMD проксимального отдела правой бедренной кости и возраста больных БА
Поскольку женский пол считается независимым фактором риска развития остеопороза, нами было проведено исследование влияния возраста и соответственно длительности менопаузы на показатели МПКТ позвоночника и шейки бедренной кости, при этом отмечалось снижение Т-критерия центральных отделов осевого скелета при увеличении длительности менопаузы (табл. 3, рис. 6-7).
Таблица 3
Изменения плотности костной ткани у пациенток с ХОБЛ и БА, в зависимости от возраста
| Возраст | Среднее значение Т-критерия (М±m) в группе ХОБЛ | Среднее значение Т-критерия (М±m) в группе БА | ||
| Область измерения | Область измерения | |||
| Поясничный отдел позвоночника L2-L4 | Шейка бедра | Поясничный отдел позвоночника L2-L4 | Шейка бедра | |
| 50-59 лет | -0,6 ± 1,86 | -1,20 ± 0,05 | -1,62 ± 1,11 | -0,05 ± 1,13 |
| 60– 69 лет | -1,21 ± 1,49 | -1,22 ± 0,11 | -1,28 ± 1,47 | -1,33 ± 0,41 |
| 70 – 79 лет | -1,91 ± 1,51 | -1,64 ± 0,15 | -2,89 ± 1,56 | -1,66 ± 0,92 |
Рисунок 6. Изменения плотности костной ткани у пациенток с ХОБЛ, в зависимости от возраста
Рисунок 7. Изменения плотности костной ткани у пациенток с БА, в зависимости от возраста
Обращают на себя внимание различные темпы снижения показателей Т-критерия с возрастом среди женщин ХОБЛ и БА. Так, если у женщин с ХОБЛ имеет место постепенное снижение Т-критерия позвоночника с возрастом, начиная с 50 лет, то Т-критерий бедра начинают снижаться позже – с возрастного периода 60-69 лет. Что касается пациенток с БА, то снижение показателей Т-критерия позвоночника начинается с возраста 60-69 лет, в то время как динамика снижения Т-критерия бедра имеет неуклонное снижение с возраста 50-59 лет.
Как и в ряде ранее проведенных исследований / Pawels R.A., Lofdahl C.G., Laitinen L.A., 1999; Vestergaard P., Rejnmark L., and Mosekilde L., 2007; Herrala J., Puolijoki H., Impivaara O., Liipo K., Tala E., Nieminen MM., 1994/ нам не удалось вывить влияния приема ИГКС на показатели МПКТ или частоту развития остеопороза и нетравматических переломов у больных ХОБЛ/БА.
При оценке влияния приема СГКС на показатели денситометрии у больных ХОБЛ также не было выявлено достоверного снижения МПКТ центральных отделов осевого скелета. В то же время, в настоящем исследовании были получены достоверные различия в показателях МПКТ позвонка L1 и Total проксимальных отделов левой бедренной кости среди пациентов БА, принимавших СГКС, по сравнению с лицами, получавшими ИГКС. При этом у пациентов БА, принимавших СГКС более 10 лет, отмечалось достоверное снижение показателей МПКТ в шейке и Total левой бедренной кости (р=0,03923 для шейки бедра, р=0,01558 для Total левой бедренной кости) (рис.8). Достоверной разницы в частоте возникновения нетравматических переломов у больных БА, принимающих системные или ингаляционные ГКС, не было.
Рисунок 8. Сравнение BMD проксимальных отделов левого бедра у больных БА в зависимости от приема системных ГКС
Примечания: FN – femoral neck
*-достоверность различий
При анализе зависимости показателей денситометрии от длительности приема ГКС были получены следующие данные. В группе больных ХОБЛ показатели BMD поясничных позвонков и проксимальных отделов бедренных костей не коррелировали с длительностью приема ИГКС. Между тем, отмечалась обратная зависимость BMD проксимальных отделов бедренных костей справа от длительности приема СГКС (R=-0,4372, p=0,01999).
В группе больных БА была выявлена зависимость от сроков приема ИГКС показателей BMD проксимальных отделов бедренной кости справа и слева (справа R=-0,4010, p=0,0047; слева R=-0,2947, p=0,0420). Длительность приема СГКС коррелировала с BMD позвоночника и проксимальных отделов бедренной кости справа и слева (позвоночник R=-0,3777, p=0,0232; проксимальные отделы бедренной кости справа R=-0,4190, p=0,0110; и слева R=-0,4703, p=0,0038). Таким образом, как среди пациентов ХОБЛ, так и среди пациентов БА, принимающих СГКС, было отмечено влияние длительности приема СГКС на МПКТ.
Суммированные данные о влиянии факторов риска развития остеопороза на показатели BMD у больных ХОБЛ/БА представлены в таблице 4.
Таблица 4
Влияние факторов риска развития остеопороза на показатели BMD центральных отделов осевого скелета у больных ХОБЛ/БА
| Факторы риска | ХОБЛ | Бронхиальная астма | ||
| BMD позвоночника (г/см2) | BMD проксимальных отделов бедер (г/см2) | BMD позвоночника (г/см2) | BMD проксимальных отделов бедер (г/см2) | |
| Тяжесть | - | - | - | |
| Курение | - | - | - | |
| Возраст | - | - | ||
| Пол | - | - | - | |
| Системные ГКС | - | - | - | |
4. Содержание 25(ОН)D3 в плазме крови у больных ХОБЛ и БА
При анализе содержания 25(ОН)D3 в плазме крови больных обструктивными заболеваниями легких не было отмечено существенных отклонений от нормы (14-60 нг/мл): в группе больных ХОБЛ среднее содержание 25(ОН)D3 в плазме крови составило 75,7±24,7 нг/мл; в группе больных БА 82±26,2 нг/мл. При сравнении показателей уровня 25(ОН)D3 у больных ХОБЛ и БА не было выявлено достоверной разницы (р=0,5343). Возможно, на результаты нашего исследования оказал влияние тот факт, что забор крови у пациентов производился в весенний период при повышенной инсоляции.
Следует отметить, что в настоящем исследовании среди пациентов с ХОБЛ/БА, принимавших ИГКС, концентрация 25(ОН)D3 в плазме крови была 70,7±26,8 нг/мл, в группе больных с базисной терапией СГКС - 100±23,3 нг/мл. Пациенты, не получавшие терапию ГКС, были нами поделены на 2 группы в зависимости от курения. Среди курильщиков среднее значение 25(ОН)D3 составило 82,8±22,4 нг/мл, в то время как среди некурящих пациентов - 73±22,6 нг/мл. Таким образом, ни среди курящих пациентов, ни среди пациентов, принимающих ГКС, не отмечалось снижения концентрации 25(ОН)D3.
Нами не было получено убедительных данных за корреляцию показателей 25(ОН)D3 с возрастом, значениями ОФВ1, длительностью приема СГКС и стажем курения ни в группе больных ХОБЛ, ни в группе больных БА. Однако, в группе больных БА отмечалась прямая зависимость уровня 25(ОН)D3 от длительности БА (р<0,05).
Таким образом, по результатам настоящего исследования у больных ХОБЛ/БА не отмечается снижение содержания 25(ОН)D3 в плазме крови, что вероятно можно объяснить повышением активности 25-гидроксилазы в результате воздействия полициклических ароматических углеводородов табачного дыма и ГКС.
5. Динамика показателей денситометрии у больных ХОБЛ/БА
У 12 больных был проведен мониторинг показателей МПКТ через 12 месяцев после первичного обследования. При повторном исследовании новых случаев остеопороза и остеопении зафиксировано не было. Также за 12 месяцев наблюдения среди этих пациентов не было зарегистрировано новых случаев нетравматических переломов. В то же время при повторном денситометрическом исследовании через 12 месяцев было отмечено снижение МПКТ. Средние показатели BMD поясничного отдела позвоночника снизились на 1,0%-4,3% от исходных цифр. В проксимальных отделах бедра установлено снижение BMD на 1,4%-4,15% от исходных показателей. При этом величина снижения показателей МПКТ была выше у больных с более выраженной бронхиальной обструкцией. Так у пациентов с легкой степенью тяжести средняя динамика BMD в позвоночнике составила -0,17%, при -3,37% у пациентов с тяжелой степенью (р=0,000025); в проксимальном отделе бедренной кости справа у пациентов с легкой степенью прирост BMD составил 0,58%; с тяжелой степенью -2,6% (р=0,02778); в проксимальном отделе бедренной кости слева: у пациентов с легкой степенью тяжести динамика ВМD составила -0,28%, с тяжелой степенью -5,63% (р=0,0025). Полученные данные могут свидетельствовать о роли выраженной бронхиальной обструкции в формировании и прогрессировании остеопороза у больных ХОБЛ и БА.
15 пациентам (все женщины) с диагностированным остеопорозом было назначено лечение препаратом стронция ранелата (препарат «Бивалос») в течение 12 месяцев.
По истечении 12 месяцев приема препарата «Бивалос» уменьшение болевого синдрома отмечалось у 5 (33,3%) пациентов, у 10 (66,7%) выраженность болевого синдрома осталась без изменений. Улучшение качества жизни отмечали 4 пациента (26,7%), 11 пациентов (73,3 %) не отмечали влияния терапии на изменение активности или качества жизни. В одном случае (6,7%) на 11 месяце приема препарата при исходно низких показателях МПКТ был зарегистрирован компрессионный переломом L3, L4. При анализе показателей денситометрии, проведенной через 12 месяцев приема препарата «Бивалос», в поясничном отделе позвоночника было отмечено улучшение средних показателей BMD на 2,7%-5,9% (в среднем на 4,5±1,1%) от исходных показателей. В проксимальном отделе бедренной кости отмечалось увеличении значений BMD на 1,2%-5,4% от исходных показателей (в среднем на 2,6±1,5). За 12 месяцев лечения не было случаев новых переломов шейки бедренной кости
Таким образом, в настоящем исследовании была отмечена положительная динамика средних показателей МПКТ на фоне лечения «Бивалос», при отсутствии или ухудшении данных показателей у пациентов, не получающих противоостеопоротического лечения (рис.9).
Рисунок 9. Динамика BMD у пациентов, принимающих «Бивалос», и не получавших противоостеопоротического лечения
Примечания: FNd – femoral neck dextra, FNs – femoral neck sinistra.
Выводы
- Наличие остеопении и остеопороза, по данным денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедра, выявлено среди больных ХОБЛ у 41,3% и 38,1% соответственно; а среди пациентов БА у 51,4% и 40% соответственно, что достоверно выше, чем в группе контроля (15,6% и 12,5% соответственно). Средние показатели BMD центральных отделов осевого скелета были достоверно ниже в группах пациентов с ХОБЛ и БА, чем в контрольной группе (р<0,05), при этом, в группе больных ХОБЛ отмечались более высокие показатели BMD позвонков, чем среди больных БА.
- Среди больных ХОБЛ выявлено достоверное снижение показателей BMD проксимальных отделов бедра у пациентов с более выраженной бронхиальной обструкцией, у женщин и у лиц старше 70 лет. Выявлена положительная корреляция показателей BMD позвоночника и проксимальных отделов бедра с величиной ИМТ и ОФВ1, а также отрицательная корреляция с возрастом, также отмечалась обратная зависимость BMD проксимальных отделов бедренных костей от длительности приема СГКС (р<0,05).
- У больных БА обнаружено достоверное снижение показателей BMD в проксимальных отделах бедра у курильщиков, а также снижение показателей BMD поясничного отдела позвоночника у лиц старше 70 лет. У пациентов БА, принимавших СГКС более 10 лет, отмечено достоверное снижение BMD проксимальных отделов левого бедра по сравнению с пациентами БА, не получавших ГКС. При корреляционном анализе выявлена прямая зависимость показателей денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей от ИМТ и обратная зависимость от длительности приема СГКС. Отмечалась отрицательная корреляция BMD проксимальных отделов бедра и длительности приема ИГКС. Отмечена обратная зависимость BMD проксимальных отделов бедренных костей от степени бронхиальной обструкции и возраста, а также BMD позвоночника от стажа курения.
- Содержание 25(ОН)D3 в плазме крови у больных ХОБЛ и БА составляло 75,7±24,7 и 82±26,2 нг/мл соответственно, не отличалось от нормальных показателей (14-60 нг/мл) и не зависело от выраженности бронхиальной обструкции, пола и возраста пациентов, приема ГКС. Однако в группе пациентов с БА была отмечена положительная корреляция концентрации 25(ОН)D3 в плазме крови с длительностью заболевания.
- По данным мониторинга состояния МПКТ у больных ХОБЛ и БА, не получавших противоостеопоротического лечения, при повторном денситометрическом исследовании через 12 месяцев было отмечено снижение МПКТ. Средние показатели BMD поясничного отдела позвоночника снизились на 1,0%-4,3% от исходных показателей. В проксимальных отделах бедра установлено снижение BMD на 1,4%-4,15 от исходных показателей. При этом величина снижения показателей BMD была выше у больных с более выраженной бронхиальной обструкцией.
6. На фоне приема противоостеопоротического препарата «Бивалос» через 12 месяцев наблюдался прирост показателей МПКТ поясничных позвонков и проксимальных отделов бедра. В поясничном отделе позвоночника средний прирост показателей BMD колебался от 2,7% до 5,9%, а в проксимальных отделах бедра средний прирост BMD составлял 1,2%-5,4% по сравнению с исходными данными.
Практические рекомендации
- Всем пациентам с ХОБЛ/БА с целью выявления коморбидной патологии костной ткани следует ежегодно проводить двухэнергетическую рентгеновскую денситометрию позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей, особенно лицам женского пола, больным старше 70 лет и с выраженной бронхиальной обструкцией.
- Оценка показателей денситометрии должна проводиться по смежным позвонкам и проксимальным отделам бедренных костей.
3. С учетом прироста показателей МПКТ на фоне терапии препаратом «Бивалос», данный препарат может быть рекомендован для терапии остеопороза у больных ХОБЛ и БА.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Дворецкий Л.И., Чистякова Е.М. «Хроническая обструктивная болезнь легких и остеопороза. Реальный вклад ингаляционных глюкокортикоидов»// «Русский медицинский журнал», 2006г, том 14, №6, с. 422-427.
2. Дворецкий Л.И., Чистякова Е.М., Рубин М.П. «Состояние минеральной плотности костной ткани у больных ХОБЛ»//Сборник трудов XVI национального конгресса по болезням органов дыхания и II Конгресса Евроазиатского респираторного общества. Санкт-Петербург, 2006г, с.219.
3. Дворецкий Л.И., Чистякова Е.М., Рубин М.П. «Остеоденситометрия в оценке нарушения минеральной плотности костной ткани у больных хронической обструктивной болезнью легких»//Современные проблемы медицины. Материалы научно-практической конференции, посвященной 140-летию больницы №23 им. «Медсантруд» Москва, 2006г, с.99-100.
4. Дворецкий Л.И., Чистякова Е.М., Рубин М.П. «Состояние минеральной плотности кости у больных хронической обструктивной болезнью легких»// Ж. «Пульмонология», 2007г, № 3, с. 48-55.
5. Дворецкий Л.И., Чистякова Е.М. «Остеопороз у больных ХОБЛ: коморбидность или системное проявление?»//«Consilium medicum», 2007г, том 9, №12, с.42-48.
Список использованных сокращений
БА – бронхиальная астма
ВМD – bone mineral density
ГКС – глюкокортикостероиды
ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды
ИМТ- индекс массы тела
МПКТ – минеральная плотность костной ткани
ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду
СГКС – системные глюкокортикостероиды
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
