Головная боль напряжения: клинико-психо-нейрофизиологический анализ
На правах рукописи
КОРЖАВИНА ВИКТОРИЯ БОРИСОВНА
Головная боль напряжения:
клинико-психо-нейрофизиологический анализ
14.00.13. - нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии
им. И.М. Сеченова
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Данилов Андрей Борисович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Алексеев Валерий Владимирович
Доктор медицинских наук Никитин Сергей Сергеевич
Ведущая организация Московский Государственный
Медико-Стоматологический
Университет
Защита диссертации состоится « » 2008 года
в часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.07 ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова
(119992, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (117498, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49)
Автореферат разослан « » 2008 года
Ученый секретарь
Диссертационного Совета
Доктор медицинских наук, профессор Дамулин Игорь Владимирович
Актуальность проблемы
Головная боль напряжения (ГБН) наиболее часто встречается в клинической практике. По данным разных авторов распространенность ГБН в популяции колеблется от 41% до 87,4% [Schwartz B.S. 1998; Rasmussen B.K. 2001; Russell M.B. 2005; Куцемилов И.Б. 2005]. За последние годы отмечается увеличение встречаемости ГБН. По данным Lyngberg AC и Rasmussen BK, распространенность эпизодической ГБН (ЭГБН) в 1989 году составила 79%, а в 2001 году уже 87%, особенно возросла распространенность частой эпизодической формы ГБН – 29% и 37% соответственно. Распространенность хронической ГБН (ХГБН) также выросла с 2% в 1989 году до 5% в 2001году.
Долгое время считалось, что возникновение ГБН обусловлено непроизвольным длительным повышением тонуса мышц в ответ на воздействие острого или хронического эмоционального стресса [Wolff 1963]. И только исследования последнего десятилетия установили, что в реализации болевого синдрома при ГБН участвуют не только периферические механизмы, но и центральные, связанные c развитием центральной сенситизации на уровне ядер задних рогов верхних шейных сегментов спинного мозга и тригеминального комплекса вследствие длительной и избыточной ноцицептивной стимуляции с периферии. [Bendtsen L. 2000; Vandenheede M., Schoenen J. 2002; Jensen R. 2003; Исмагилов М.Ф. 2004; Алексеев В.В. 2005]. Однако, к настоящему времени существует мало работ, посвященных изучению функционального состояния тригеминальной ноцицептивной системы при ГБН.
Методы изучения рефлекторных реакций, вызванных электрической стимуляцией тройничного нерва, применяемые в настоящее время, позволяют исследовать измененную реактивность нервных структур только в условиях комплексной активации А-бета и А-дельта систем. Для получения более точной информации об изменениях функционального состояния тригеминальной ноцицептивной системы требуются специальные методики, основанные на селективной активации ноцицептивных А-дельта волокон [H. Kaube, Z. Katsarava, T. Kufer 2000], а также использование комплекса методов, позволяющего оценить разные звенья тригеминальной системы.
Таким образом, существует ряд вопросов – изучение функционального состояния тригеминальной ноцицептивной и антиноцицептивной систем головного мозга при ГБН, уточнение роли центральной сенситизации в генезе ГБН, определение влияния клинико - психологических и социальных факторов на течение заболевания – требующих дальнейшего изучения. Понимание патогенетических механизмов формирования ГБН, поиск факторов хронификации головной боли будут способствовать развитию новых подходов в терапии данного состояния.
Цель исследования:
Роль функционального состояния ноцицептивной (тригеминальной) и
антиноцицептивной систем головного мозга при головной боли напряжения.
Задачи исследования:
1. Клинический анализ ЭГБН и ХГБН.
- Оценка влияния психологических и социально-культуральных факторов на клинические проявления ГБН.
- Оценка функционального состояния тригеминальной ноцицептивной системы при ЭГБН и ХГБН.
- Анализ функций антиноцицептивной системы при ЭГБН и ХГБН.
- Определение клинико-психофизиологических соотношений при ГБН.
- Оценка функционального состояния тригеминальной системы на фоне терапии габапентином.
Научная новизна работы
В настоящей работе впервые проведено комплексное нейрофизиологическое исследование с оценкой функционального состояния тригеминальной системы. Выявлены негрубые нарушения функционального состояния тригеминальной системы при ЭГБН в виде снижения сенсорных и болевых порогов тригеминальных рефлексов. При ХГБН эти нарушения нарастают, происходит формирование сенситизации ноцицептивной системы как на уровне ствола мозга (грубое снижение сенсорных и болевых порогов тригеминальных рефлексов, снижение порога тригемино-цервикального рефлекса, укорочение его латентности), так и на уровне вышележащих структур (увеличение амплитуды тригеминальных вызванных потенциалов). С другой стороны при ХГБН развивается стойкая дисфункция антиноцицептивной системы в виде укорочения длительности и удлинения латентности позднего периода экстероцептивной супрессии.
Определены факторы хронификации ГБН: нарастающие нарушения антиноцицептивной функции по данным экстероцептивной супрессии и ноцицептивного флексорного рефлекса, нарастание уровня депрессии, тревоги, болевого поведения в условии усиления восходящего ноцицептивного потока (развитие центральной сенситизации на уровне ствола мозга).
Показано, что применение габапентина (нейронтина) в терапии ХГБН изменяет функциональное состояние тригеминальной ноцицептивной системы, приводя к уменьшению центральной сенситизации, что еще раз подтверждает гипотезу о развитии центральной сенситизации при ХГБН.
Практическая значимость работы
Результаты исследования позволили уточнить возможности использования комплекса нейрофизиологических методик в диагностике ГБН. Применяемые тригемино-лицевые рефлексы позволяют выявить нарушения функционального состояния тригеминальной ноцицептивной системы при ГБН, а исследование ноцицептивного флексорного рефлекса и экстероцептивной супрессии – дают возможность выявить изменения состояния антиноцицептивной системы при ХГБН и оценить предрасположенность к хронификации.
Использование методики селективной стимуляции поверхностных ноцицептивных А волокон - ноцицептивного мигательного рефлекса, позволяет выявить нарушения функции тригеминальной ноцицептивной системы еще до хронизации головной боли.
Габапентин может быть рекомендован для лечения ХГБН пациентам с меньшей длительностью болезни, меньшей интенсивностью боли, менее нарушенным качеством жизни, менее выраженным снижением сенсорных и болевых порогов тригеминальных рефлексов, сохранностью антиноцицептивной системы, так как он уменьшает выраженность центральной сенситизации.
Положения, выносимые на защиту:
- Центральная сенситизация – важный механизм формирования ГБН. При ЭГБН наблюдаются негрубые нарушения функционального состояния тригеминальной системы в виде снижения сенсорных и болевых порогов тригеминальных рефлексов. При ХГБН, с одной стороны, имеет место более грубое нарушение функционального состояния тригеминальной системы, в виде сенситизации ноцицептивных нейронов тригеминального комплекса. С другой стороны, имеет место выраженная недостаточность ингибирующих антиноцицептивных влияний.
- Факторами хронификации ГБН являются: развитие сенситизации центральных ноцицептивных нейронов, нарушение антиноцицептивной функции, а также нарастание уровня депрессии, тревоги, болевого поведения.
- Применение габапентина в терапии ХГБН улучшает качество жизни пациентов, за счет уменьшения интенсивности боли и количества дней с болью, а также изменяет функциональное состояние тригеминальной системы, что подтверждает роль центральной сенситизации в генезе ХГБН.
Апробация работы:
Диссертация апробирована на заседании кафедры нервных болезней ФППОВ Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Объем и структура диссертации:
Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения и выводов, изложенных на 136 машинописных страницах, содержит 27 таблиц и 23 рисунка. Список литературы включает 25 отечественных и 170 иностранных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В исследовании приняли участие 51 пациент с головной болью напряжения и 16 здоровых испытуемых (табл. 1). Диагноз ставился в соответствии с критериями диагностики Международной Классификации Головных Болей II пересмотра (2003г). Критериями исключения служили: наличие тяжелых соматический заболеваний, наличие абузусного фактора. Все пациенты обследованы амбулаторно на базе кафедры нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова.
Таблица 1
Материал исследования
| Нозология | Возраст, лет | Количество обследуемых | Количество мужчин | Количество женщин |
| ГБН | 35,39+10,8 | 51 чел | 21 | 30 |
| ЧЭГБН | 30,8±8,3 | 26 чел | 9 | 17 |
| ХГБН | 40,7±10,9 | 25 чел | 12 | 13 |
| здоровые испытуемые | 34,56+9,7 | 16 чел | 8 | 8 |
Методы исследования.
Использовались клинический, анкетный и нейрофизиологический методы исследования. Помимо традиционного клинико-неврологического осмотра, использовалась «Анкета головной боли», позволяющая выявить клинические особенности имеющейся у пациента головной боли. Каждый пациент заполнял специально разработанную социально-культуральную анкету, для выявления роли социально-культуральных факторов на клинические проявления ГБН.
Уровень депрессии определялся с помощью опросника Бэка, реактивной и личностной тревожности - с помощью теста Спилбергера в модификации Ю.А. Ханина [Ханин Ю.А., 1975].
Для оценки уровня агрессии использовали опросник Баса-Дарки. Определяли общий балл агрессии, индекс агрессивности, индекс враждебности и балл по 8 отдельным шкалам этого теста: физическая агрессия, косвенная агрессия, раздражение, негативизм, обида, подозрительность, вербальная агрессия, чувство вины.
Для исследования базисных копинг-стратегий использовали методику Д. Амирхана «Индикатор копинг-стратегий», адаптированную для проведения исследования на русском языке Н.А. Сиротой (1994) и В.М. Ялтонским (1995).
Для оценки болевого поведения использовали опросник, разработанный Рифом Винфридом [Rief Winfried, 2002]. Определялся как общий балл болевого поведения (БП), так и баллы по отдельным шкалам (верификация диагноза, демонстрация симптомов, употребление лекарственных средств, последствия заболевания, сканирование).
Степень адаптационных нарушений больных оценивалась с помощью опросника «Качество жизни», включающего в себя 8 вопросов, в каждом из которых имеется шкала, градуированная от 0 до 100%. Для подсчета результата общая сумма в процентах по всем вопросам делится на 8.
Болевой синдром оценивался при помощи следующих методик: визуальной аналоговой шкалы, комплексного болевого опросника, Мак-Гилловского болевого опросника.
Нейрофизиологическое обследование включало в себя комплекс методик, позволяющих оценить как ноцицептиное, так и антиноцицептивное звенья тригеминальной системы: ноцицептивный мигательный рефлекс -НМР (по новой методике H. Kaube, Z. Katsarava, J. Ellrich 2000г.), тригемино-цервикальный рефлекс –ТЦР (по новой методике I. Milanov B. Bogdanova 2003г.), коротколатентные тригеминальные вызванные потенциалы, экстероцептивная супрессия мышечной активности жевательных мышц и ноцицептивный флексорный рефлекс по стандартным методикам.
Статистическая обработка материала проводилась параметрическими и непараметрическими методами с помощью компьютерной программы Statistiса - 6.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинико-неврологическая характеристика пациентов с ГБН
Клинико-неврологические особенности пациентов с ЭГБН и ХГБН представлены в таблице 2.
Таблица 2
Клиническая характеристика пациентов с ЭГБН и ХГБН
| ЭГБН | ХГБН | |
| 30,8 ±8,3 | Возраст | 40,7 ±10,9 |
| 65% Ж 35% М | Пол | 52% Ж 48% М |
| 4,3±2,9 | Длительность заболевания | 11,5 ±5,8 |
| 21,2 ±5,7 | Возраст дебюта | 28,7 ±4,8 |
| 73% | Напряжение перикраниальных мышц | 76% |
| 6,9 ±2,3 | Количество дней с головной болью в месяц | 23,2 ±3,3 |
| 4,92±0,98 | Интенсивность боли (ВАШ) | 5,38 ±1,3 |
| 42,3% | Наследственность по болевым синдромам | 68% |
- достоверные различия между группами ЭГБН и ХГБН (р<0,05)
Наиболее частыми характеристиками боли при ЭГБН были давящая в 50%, ноющая в 46%, тупая в 30,8% и сжимающая в 27% случаев. При ХГБН- ноющая в 40%, сжимающая в 36%, распространяющаяся в 32% и давящая в 24% случаев. Также 19,2% пациентов с ЭГБН и 8% с ХГБН отметили пульсирующий характер боли. При этом пациенты с ХГБН использовали для описания своей боли большее количество дескрипторов 51,85%, в то время как пациенты с ЭГБН – 40,7% (по данным Мак-Гиловского опросника).
Из сопровождающих симптомов при ЭГБН чаще отмечались трудности концентрации внимания у 50% пациентов, ощущение «общей разбитости» у 42%, легкая тошнота у 27%. При ХГБН чаще наблюдались тошнота в 48% случаев, повышенная чувствительность к запахам в 36%, болезненность при дотрагивании до кожи головы в 28%, также 64% больных отмечали снижение работоспособности.
Что касается времени начала головной боли, то 74,5% всех больных отмечали ее появление в любое время суток, без предвестников и только 25,5% в дневное либо вечернее время. ХГБН в 80% случаев носила практически постоянный характер с изменением интенсивности в течение дня. Длительность болевого эпизода в день при ЭГБН в среднем равнялась 4,15 часам, и это были более очерченные эпизоды до 3 раз в неделю.
К типичным провоцирующим моментам возникновения или усиления боли при ЭГБН относились следующие факторы: 1) переутомление (69%); 2) эмоциональный стресс (58%); 3) недостаточный сон (42,3%); 4) изменение погоды (38,5%); 5) пребывание в душных помещениях (34,6%).
Что касается хронической формы ГБН, то при анализе провоцирующих факторов на первом месте находился эмоциональный стресс (80%). Далее следуют: переутомление (64%); метеорологические факторы (48%); пребывание в душных помещениях (44%); и, наконец, недостаточный сон (28 Констелляция факторов имела место у 30,8% пациентов при ЧЭГБН и у 70% больных при ХГБН.
Преобладание лиц с высшим образованием, умственным характером труда является характерным как для ЭГБН, и для ХГБН. Однако, работу по признанию отметило достоверно меньшее количество больных ХГБН по сравнению с ЭГБН, 36% и 85% соответственно (р<0,05). Также пациенты с ХГБН по сравнению с пациентами с ЭГБН характеризовались: низкой физической активностью 76% и 42,3% соответственно (р<0,05), ограниченной социальной активностью 76% и 34,6% соответственно (р<0,05),
неудовлетворенностью семейных отношений 16% и 0% соответственно (р<0,05).
Психологическая характеристика пациентов с ГБН
В целом группа ГБН, как эпизодическая, так и хроническая, статистически отличалась от группы здоровых испытуемых высокими показателями личностной тревожности, реактивной тревожности и депрессии, а также низкими показателями качества жизни. Больные ХГБН характеризовались достоверно более выраженными психологическими нарушениями по сравнения с пациентами ЭГБН (рис 1).
Рисунок 1. Уровень депрессии, реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности в группах ЭГБН и ХГБН
При исследовании копинг-стратегий выяснено, что пациенты с ХГБН чаще используют менее эффективные стратегии преодоления боли, набирая достоверно более высокий балл по шкале избегание по сравнению с ЭГБН (18,4±2,7 против 16,7±2,3, р<0,04).
При исследовании болевого поведения пациенты с ХГБН набирали более низкий балл, что указывает на достоверно более высокий уровень болевого поведения, по сравнению с ЭГБН ( 28,7 и 38,1 соответственно).
При изучении данных, полученных при помощи комплексного болевого опросника, можно отметить, что для пациентов с ГБН свойственно следующее: влияние боли на различные сферы жизни, недостаточная поддержка значимого человека. В группе ХГБН показатели интенсивности боли (3,4 и 2,5 соответственно), влияния боли на жизнь (3,5 и 2,5 соответственно) были достоверно выше по сравнению с группой ЭГБН.
Согласно болевому опроснику Мак-Гилла пациенты с ХГБН выбирали достоверно большее количество дескрипторов (ИЧВД) по сенсорной шкале по сравнению с пациентами с ЭГБН (р<0,01), а также большее суммарное количество дескрипторов по сенсорной и аффективной шкалам (р<0,01). Ранговый индекс боли (РИБ) как по сенсорной, так и по аффективной шкалам в группе ХГБН также был достоверно выше (р<0,02)
Нейрофизиологическая характеристика пациентов с ГБН
- Ноцицептивный мигательный рефлекс (НМР).
Пациенты как с ЭГБН, так и с ХГБН имели сниженный порог появления рефлекса и сниженный болевой порог по сравнению со здоровыми испытуемыми (табл. 3).
Таблица 3
Параметры НМР
| Сенс. Порог (мА) | Порог реф. (мА) | Порог боли (мА) | Коэф. Пб/Пр | |
| Норма | 0,26±0,06 | 0,57±0,15 | 1,24±0,46 | 2,2±0,62 |
| ЭГБН | 0,22±0,06 | 0,41±0,12 | 0,74±0,26 | 1,83±0,47 |
| ХГБН | 0,2±0,05 | 0,4±0,08 | 0,66±0,11 | 1,65±0,5 |
- отличия групп ЭГБН и ХГБН от здоровых испытуемых (р<0,05)
Помимо этого пациенты с ХГБН отличались от здоровых испытуемых по коэффициенту [порог боли]/[порог рефлекса] (1,65±0,5 и 2,2±0,62 соответственно р<0,01), за счет большего снижения порога боли при ХГБН. Полученные данные показывают, что, при ЭГБН определяющим фактором развития болевого синдрома являются нарушения регуляции афферентного потока ноцицептивных импульсов с периферии на уровне ноцицептивных нейронов второго ряда (стволовое ядро спинномозгового пути тройничного нерва), что выражается в большем снижении порога рефлекса НМР, чем порога боли. При переходе в хроническую стадию, основную роль начинает играть дисфункция ноцицептивных структур более высокого порядка, предположительно на уровне механизмов перцепции и осознания боли, что приводит к большему снижению порога боли, чем порога рефлекса НМР.
2. Тригеминальные вызванные потенциалы (ТВП)
При исследовании тригеминальных вызванных потенциалов (ТВП), кроме анализа сенсорных порогов, интенсивности стимуляции и латентностей корковых компонентов, мы оценивали и межпиковую амплитуду ответа. Результаты исследования ТВП представлены в таблице 4.
Таблица 4
Показатели исследования тригеминальных вызванных потенциалов
| Сенсорн. порог (мА) | Интенсив-ность стимул. (мА) | Р 20 (мс) | N 30 (мс) | Р 40 (мс) | Ампли- туда Р20-N30 (мкВ) | |
| Здоровые испытуем. | 2,7+0,28 | 8,36+0,76 | 19,4+0,8 | 28,1+1,6 | 38,2+1,6 | 1,94+0,4 |
| ЭГБН | 2,18+0,32 | 6,62+0,94 | 18,9+1,4 | 28,9+2,4 | 38,6+3,1 | 2,55+1,2 |
| ХГБН | 1,94+0,24 | 6,0+0,6 | 18,6+1,5 | 28,4+1,3 | 37,9+1,4 | 3,25+0,9 |
- достоверные отличия пациентов с ГБН от здоровых испытуемых (p<0,05)
- достоверные отличия между подгруппами с ЭГБН и с ХГБН (p<0,05)
Обращает на себя внимание, что при ХГБН корковый ответ имел большую амплитуду при меньшей интенсивности стимула по сравнению, как со здоровыми испытуемыми, так и с пациентами с ЭГБН.
3. Тригемино-цервикальный рефлекс (ТЦР).
При исследовании тригемино-цервикального рефлекса (ТЦР) у пациентов как с ЭГБН, так и с ХГБН были выявлены сниженные сенсорные и болевые пороги, а также сам рефлекторный ответ (ТЦР) выявлялся на меньшей интенсивности стимуляции по сравнения со здоровыми испытуемыми и с пациентами с ХГБН. Результаты исследования ТЦР представлены в таблице 5.
Таблица 5
Параметры ТЦР
| Сенсорный порог (мА) | Болевой порог (мА) | Порог рефлекса (мА) | Лат-ть (мс) | |
| Здоровые испытуемые | 2,1±0,2 | 9,52±1,9 | 11,1±2,5 | 54,19±5,32 |
| ЭГБН | 1,79±0,32 | 7,43±2,14 | 9,96±2,23 | 50,8±10,6 |
| ХГБН | 1,62±0,27 | 7,27±1,46 | 8,53±1,52 | 48,37±9,05 |
- достоверные отличия пациентов с ГБН от здоровых испытуемых (p<0,05)
- достоверные отличия между подгруппами с ЭГБН и с ХГБН (p<0,05)
Полученные данные указывают на повышенную возбудимость ноцицептивных нейронов второго ряда в области спинномозгового тройничного ядра при ХГБН.
Таким образом, уже при ЭГБН (частой форме) наблюдаются негрубые нарушения функционального состояния тригеминальной системы в виде снижения сенсорных и болевых порогов тригеминальных рефлексов. При ХГБН эти нарушения нарастают, приводя к развитию сенситизации ноцицептивных нейронов тригеминального комплекса (грубое снижение сенсорных и болевых порогов тригеминальных рефлексов, снижение порога ТЦР и укорочение его латентности, увеличение амплитуды ТВП).
Для оценки функционального состояния антиноцицептивной системы мы исследовали экстероцептивную супрессию произвольной мышечной активности (ЭC) и ноцицептивный флексорный рефлекс (НФР). При ХГБН выявлено удлинение латентности и укорочение длительности второго периода экстероцептивной супрессии (ЭС2), что свидетельствует о сниженной активности ингибиторных нейронов ствола мозга.
Результаты исследования экстероцептивной супрессии представлены в таблице 6.
Таблица 6
Показатели исследования экстероцептивной супрессии
| Сенсорный Порог (мА) | ПОРОГ ЭС2 (мА) | Болевой Порог (мА) | Лат-ть ЭС 2 (мс) | Длит-ть ЭС 2 (мс) | |
| Здоровые испытуемые | 2,22+ 0,27 | 4,2+0,43 | 9,1+1,93 | 46,25+7,8 | 43,39+5,75 |
| ЭГБН | 1,48 +0,5 | 2,7+ 0,67 | 6,4+1,3 | 51,48+8,63 | 42,23+4,6 |
| ХГБН | 1,39+0,37 | 2,54+0,57 | 6,27+0,59 | 58,13+7,9 | 29,7+7,68 |
- достоверные отличия пациентов с ГБН от здоровых испытуемых (p<0,05)
- достоверные отличия между подгруппами с ЭГБН и с ХГБН (p<0,05)
При исследовании НФР у пациентов как с ЭГБН, так и с ХГБН отмечалось снижение порога НФР, сенсорных и болевых порогов, а также изменение соотношения порог боли/порог рефлекса, по сравнению со здоровыми испытуемыми. Наряду с этим изменения при ХГБН были более выраженными по сравнению с ЭГБН. Результаты исследования НФР представлены в таблице 7.
Таблица 7
Показатели исследования НФР
| Сенсорный порог (мА) | Болевой порог (мА) | Порог рефлекса (мА) | Порог боли/ Порог реф | |
| Здоровые испытуемые | 0,81±0,15 | 8,6±0,8 | 9,05±0,72 | 0,95+0,03 |
| ЭГБН | 0,63±0,2 | 6,63±1,28 | 7,46±1,42 | 0,88+0,09 |
| ХГБН | 0,61±0,15 | 5,34±1,25 | 7,04±1,37 | 0,76+0,1 |
- достоверные отличия пациентов с ГБН от здоровых испытуемых (p<0,05)
- достоверные отличия между подгруппами с ЭГБН и с ХГБН (p<0,05)
Полученные данные отражают недостаточность супраспинальных антиноцицептивных влияний, преобладание психологических факторов в формировании болевого ощущения, особенно при ХГБН.
Клинико-психо-нейрофизиологические соотношения при ГБН
В соответствии с критериями международной классификации ГБ, а также для дальнейшего изучения влияния периферического фактора, а именно напряжения перикраниальной мускулатуры и мышц шейного корсета, на особенности течения болевого периода и нейрофизиологические параметры у больных ГБН, группы ЭГБН и ХГБН были разделены на подгруппы сочетающиеся с напряжением вышеописанных мышц и без такового.
В ходе проведенного анализа выявлено, что влияние мышечного фактора при ЭГБН и ХГБН не одинаково. При ЭГБН наряду с увеличением количества дней с болью в месяц, изменения эмоционального состояния, мышечное напряжение ведет к перестройке функционального состояния тригеминальной ноцицептивной системы, в виде развития гипервозбудимости ноцицептивных нейронов. При ХГБН мышечный фактор имеет меньшее значение и помимо развития гипервозбудимости ноцицептивных нейронов имеется выраженная недостаточность антиноцицептивных влияний (приложение 1).
Чтобы понять у каких пациентов происходит нарушение функционального состояния тригеминальной ноцицептивной системы, мы среди групп ЭГБН и ХГБН выделили подгруппы со сниженными порогами тригеминальных рефлексов и повышенной амплитудой ТВП. Полученные при этом данные показывают, что нарушение функционального состояния тригеминальной системы при ЭГБН развивается под влиянием мышечное напряжения, использования пассивных стратегий преодоления боли, с увеличением количества дней с болью в месяц, повышением уровня тревожности, болевого поведения и аффективного дистресса.
При ХГБН подгруппы с низкими и нормальными порогами тригеминальных рефлексов оказались более однородными, что дает возможность предположить, что при ХГБН утрачивается влияние клинико-психологических показателей на состояние тригеминальной системы, т.е. формируются условия самоподдержания боли.
Учитывая роль дисфункции АНС в развитии гиперактивности тригеминальной ноцицептивной системы, для выявления факторов, влияющих на состояние АНС, мы внутри подгрупп с ЭГБН и ХГБН выделили подгруппы с признаками недостаточности АНС (укорочение ЭС2, удлинение латентности ЭС2, сниженный порог НФР) и с нормальной работой АНС. При ЭГБН в подгруппе с недостаточной работой АНС выявлены: большая амплитуда ТВП, больший уровень депрессии, снижение качества жизни и использование пассивных стратегий преодоления боли. При ХГБН выделенные подгруппы отличались только по показателю депрессии. Полученные данные указывают на тот факт, что усугубление дисфункции АНС происходит под влиянием развития сенситизации афферентных систем, связанных с процессами ноцицепциии.
Фармакологическая проба
Для уточнения роли центральной сенситизации в генезе ГБН мы в нашем исследовании применили габапентин, доказавший свое действие в рамках уменьшения центральной сенситизации в исследованиях по нейропатической боли [Cheng J.K. 2006, Wiffen P.J. 2005, Sergerdahl M. 2006].
Группу пациентов на лечении составили 12 пациентов с ХГБН (женщин – 58%, мужчин - 42%), подписавших информированное согласие. Средний возраст пациентов, получавших терапию, составил 41,75 ± 10,7 лет. Количество дней с болью в подгруппе на лечении было 23,1±3,5 дня. Интенсивность боли по ВАШ составила 5,6±1,3 баллов. Длительность болезни у пациентов составила 9,0±5,1 лет. Вовлечение перикраниальных и/или шейных мышц наблюдалась в 83% случаев. Курс лечения в дозе 1800 мг/сут. составил 3 месяца с последующей постепенной отменой препарата и проведением повторного клинического, психологического и нейрофизиологического обследования.
Динамика клинико-психологических характеристик пациентов до и после лечения габапентином представлена в таблице 8.
Таблица 8
Динамика клинико-психологических характеристик пациентов до и после лечения габапентином
| До лечения | После лечения | |
| Кол-во дней с болью в месяц | 23,1±3,5 | 13,75±3,7 |
| Интенсивность боли (ВАШ) | 5,6±1,3 | 3,2±1,4 |
| Реактивная тревога, баллы | 49,7±8,1 | 43,5±6,1 |
| Личностная тревога, баллы | 49,4±8,6 | 43,5±6,0 |
| Депрессия, баллы | 15,8±4,8 | 11,75±3,5 |
| Качество жизни, баллы | 33,9±7,8 | 19,9±7,4 |
- отличия подгрупп до и после лечения (р<0,04)
Положительная динамика также отмечается при анализе нейрофизиологических показателей. Достоверно возросли сенсорные и болевые пороги всех рефлекторных ответов (рис. 2 и 3).
Рисунок 2. Динамика сенсорных Рисунок 3. Динамика болевых
порогов (мА) на фоне терапии порогов (мА) на фоне терапии
Также возросли показатели, отражающие функциональное состояние тригеминальной ноцицептивной системы: выросли пороги НМР и ТЦР, уменьшилась амплитуда корковых компонентов ТВП (таблица 9).
Таблица 9
Динамика показателей, отражающих функциональное состояние тригеминальной ноцицептивной системы, на фоне терапии габапентином.
| До лечения | После лечения | |
| Порог НМР (мА) | 0,39±0,07 | 0,48±0,08 |
| Порог ТЦР (мА) | 8,5±1,7 | 10,5±1,9 |
| Амплитуда P20-N30 ТВП (мкВ) | 3,5±0,8 | 2,6±0,6 |
- отличия подгрупп до и после лечения (р<0,02)
Также на фоне терапии у пациентов возросла длительность второго периода экстероцептивной супресии (30,4±7,2 мс и 36,8±6,7мс соответственно до и после лечения, р=0,05).
Предикторами эффективности терапии габапентином у больных ХГБН являются: меньшая длительность болезни, меньшая интенсивность боли; менее нарушенное качество жизни; менее выраженное снижение сенсорных и болевых порогов тригеминальных рефлексовсохранность антиноцицептивной системы.
Полученные данные показывают, что применение габапентина в терапии ХГБН улучшает качество жизни пациентов, за счет уменьшения интенсивности боли и количества дней с болью, а также изменяет функциональное состояние тригеминальной системы, что подтверждает роль центральной сенситизации в генезе ХГБН.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основании данных, полученных в нашем исследовании, нами предложено следующее объяснение патогенеза ГБН.
Увеличение восходящего ноцицептивного потока от напряженных перикраниальных мышц приводит к негрубому нарушению функционального состояния тригеминальной ноцицептивной системы, в виде снижения порога НМР, сенсорных и болевых порогов тригеминальных рефлексов, что ведет к возникновению эпизодической головной боли. При адекватной реакции индивидуума на происходящие изменения (кратковременный отдых, физические упражнения, позволяющие снять позиционную нагрузку) и в условии сохранной работы АНС, закрепления вышеописанных изменений и формирования ХГБН не происходит.
С увеличением длительности болезни, количества дней с болью в месяц, под влиянием психологических особенностей (повышенный уровень депрессии и тревоги, повышение значимости фактора боли и его влияния на различные стороны жизнедеятельности, использование менее адаптивных стратегий преодоления боли, высокий уровень болевого поведения, повышенный индекс враждебности, чувство обиды и вины) болевой стимул от перикраниальных тканей становится более продолжительным и/или более интенсивным.
Продолжительная ноцицептивная импульсация от перикраниальных мышц приводит к сенситизации ноцицептивных нейронов второго ряда на уровне спинномозгового ядра тройничного нерва, что проявляется снижением порога боли ТЦР, укорочением его латентности и еще более грубым снижением сенсорных и болевых порогов тригеминальных рефлексов. В сенситизированной области А - волокна, которые в норме ингибируют А и С – волокна, напротив стимулируют ноцицептивные нейроны второго ряда. Вследствие этих изменений, ноцицептивный поток к супраспинальным структурам значительно увеличивается, что приводит к увеличению возбудимости супраспинальных нейронов и облегчению ноцицептивной передачи. Происходит увеличение амплитуды ТВП.
В свою очередь антиноцицептивная система не может справиться с усиленным ноцицептивным потоком. Происходят дальнейшие изменения в работе системы нисходящего контроля боли, проявляющиеся, возможно, в виде гиперактивности on-клеток, оказывающих проноцицептивное действие, и недостаточности работы off -клеток рострально-вентральной медуллярной системы, что проявляется укорочением длительности и удлинением латентности ЭC2. Центральные нейропластические изменения могут также воздействовать на моторные нейроны, как на супраспинальном уровне, так и на сегментарном уровне, приводя к еще большему увеличению мышечной активности, мышечного напряжения и грубой дисфункции антиноцицептивных систем. Именно на этапе хронизации боли утрачивается роль мышечного фактора и др. факторов и на первый план выходят изменения функционирования АНС и центральная сенситизация. И главной терапевтической задачей на этом этапе является разрыв этого патологического круга путем уменьшения восходящего ноцицептивного потока и усиления функции АНС.
ВЫВОДЫ
- Выявлены клинико-неврологические отличия пациентов с ХГБН и ЭГБН. При ЭГБН отмечена меньшая длительность болезни; меньшая длительность болевого эпизода; возникновение болевых пароксизмов чаще в дневное и вечернее время; присутствие пульсирующего характера ГБ в 19,2% случаев; типичные провоцирующие факторы – переутомление, эмоциональный стресс, недостаточный сон. Для ХГБН характерна большая длительность болезни; дебют ГБ с эпизодической формы в 80% случаев; большая длительность болевого эпизода, практически постоянное присутствие боли; более частая представленность сопровождающих симптомов, а именно тошноты, осмофобии во время болевых периодов и/или усиления ГБ. Значительно выше в этой группе количество провоцирующих факторов, ведущая роль среди которых принадлежит стрессовому воздействию (80%).
- ХГБН сопровождается выраженными эмоциональными изменениями (повышенный уровень депрессии и тревоги), повышением значимости фактора боли и его влияния на различные стороны жизнедеятельности. Значительную степень дезадаптационных нарушений подтверждает высокий уровень болевого поведения, и использование пассивных стратегий преодоления боли. Важную роль в развитии ХГБН играют социально-культуральные факторы, а именно неудовлетворенность в семейной и профессиональной сферах, низкая социальная и физическая активность, негативная оценка текущей жизненной ситуации, чаще имеется наследственность по болевым синдромам.
- При ЭГБН выявляется снижение сенсорных и болевых порогов тригеминальных рефлексов, что свидетельствует о негрубом нарушении функционального состояния тригеминальной системы. Также отмечается недостаточность антиноцицептивных влияний в виде снижения коэффициента порог боли/порог рефлекса НФР.
- При ХГБН обнаруживается более выраженное снижение сенсорных и болевых порогов тригеминальных рефлексов, снижение порога ТЦР и укорочение его латентности, а также увеличение амплитуды ТВП, что свидетельствует о грубом нарушении функционального состояния тригеминальной системы, в виде сенситизации ноцицептивных нейронов тригеминального комплекса. Кроме того, выявляется укорочение длительности и удлинение латентности позднего периода экстероцептивной супрессии, что указывает на выраженную недостаточность ингибирующих антиноцицептивных влияний.
- На развитие нарушений функционального состояния тригеминальной системы при ЭГБН оказывают влияние мышечное напряжение, увеличение количества дней с болью в месяц, повышенный уровень тревожности, использование пассивных стратегий преодоления боли, высокий уровень болевого поведения и аффективного дистресса. При ХГБН утрачивается влияние клинико-психологических показателей на состояние тригеминальной системы, т.е. формируются условия самоподдержания боли.
- Факторами хронизации ГБН являются: нарастающие нарушения антиноцицептивной функции (укорочение длительности ЭС2, снижение соотношение Пб/Пр НФР), нарастание уровня депрессии, тревоги, болевого поведения в условиях формирования центральной сенситизации на уровне ствола мозга и вышележащих структур (увеличение амплитуды ТВП, укорочение латентности ТЦР).
- Применение габапентина в терапии ХГБН улучшает качество жизни пациентов, за счет уменьшения интенсивности боли и количества дней с болью, а также изменяет функциональное состояние тригеминальной системы, что подтверждает роль центральной сенситизации в генезе ХГБН. Рассматривая центральную сенситизацию как фактор патогенеза и хронификации ГБН, целесообразно применение в терапии препаратов ее уменьшающих, таких как антиконвульсанты: габапентин.
Практические рекомендации
- Применяемые тригемино-лицевые рефлексы (НМР, ТЦР, ТВП) могут быть использованы для оценки функционального состояния тригеминальной ноцицептивной системы при ГБН, а исследование экстероцептивной супрессии является важным для оценки состояния АНС и выявления предрасположенности к хронификации.
- Методика селективной стимуляции поверхностных ноцицептивных А волокон – ноцицептивный мигательный рефлекс может использоваться для выявления сенситизации центральных звеньев ноцицептивной системы при ГБН, так как исключение из записи А-бета компонентов позволяет выделять ноцицептивный компонент в чистом виде.
- Рассматривая центральную сенситизацию как фактор патогенеза и хронификации ГБН, целесообразно применение в терапии препаратов ее уменьшающих, таких как антиконвульсанты: габапентин, прегабалин.
- Пациентам с меньшей длительностью болезни, меньшей интенсивностью боли, менее нарушенным качеством жизни, менее выраженным снижением сенсорных и болевых порогов тригеминальных рефлексов, сохранностью антиноцицептивной системы можно рекомендовать назначение габапентина, поскольку его применение изменяет функциональное состояние тригеминальной системы, улучшает качество жизни пациентов, уменьшает интенсивность боли и количество дней с болью в месяц.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
- Данилов А.Б., Фролов А.А., Коржавина В.Б. Ноцицептивный мигательный рефлекс при головной боли напряжения// Интернет-журнал «Головная боль».- 2005.- №10.
- Данилов А.Б., Фролов А.А., Коржавина В.Б. Ноцицептивный мигательный рефлекс при головной боли напряжения// IX Всероссийский съезд неврологов.- Сборник трудов.– Ярославль.- 2006.- с. 9.
- Коржавина В.Б., Фролов А.А. Функциональное состояние тригеминальной системы при головной боли напряжения// Структурно-функциональные и нейрохимические закономерности асимметрии и пластичности мозга-2006.- Материалы Всероссийской конференции с международным участием. Москва.- 2006. с. 136-139.
- Данилов А.Б., Фролов А.А., Коржавина В.Б. Ноцицептивный мигательный рефлекс при головной боли напряжения// Боль.- 2006.- №4 (13) c.21-25.
- Коржавина В.Б., Фролов А.А., Данилов А.Б. Центральные механизмы при головной боли напряжения// Структурно-функциональные и нейрохимические закономерности асимметрии и пластичности мозга.- Материалы Всероссийской конференции с международным участием. М.:ИКАР, 2007. с. 323-327.
- Данилов А.Б., Коржавина В.Б., Фролов А.А. Центральная сенситизация при головной боли напряжения – возможный патофизиологический механизм// Российская научно-практическая конференция с международным участием «Головная боль-2007» - Сборник тезисов.– Москва.- 2007. с. 59-61.
- Коржавина В.Б., Данилов А.Б. Возможности применения габапентина (нейронтина) в терапии хронической головной боли напряжения// Стратегия развития Российской фармации.- Материалы конференции в рамках XV-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва.- 2008. с.151-158.
Приложение 1.
Влияние мышечного напряжения на клинико-психофизиологические показатели при ГБН
| ЭГБН | Здоровые испытуемые (n=16) | ХГБН | |||
| М+ (n=19) | М- (n=7) | М+ (n=19) | М- (n=6) | ||
| Длительность болезни (годы) | 4,1 ±2,2 | 5,3±3,4 | - | 7,9±5,3 | 7,6±4,7 |
| Количество дней с болью в месяц | 7,4±2,3 | 5,4±1,5 | - | 21,4±3,4 | 27,3±3,2 |
| Интенсивность боли (ВАШ) | 4,8±0,96 | 5,1±1,1 | - | 5,2±1,1 | 6,1±0,1 |
| Реактивная тревога | 43,8±7,0 | 38,4±1,5 | 17,5±8 | 47,9±6,9 | 52,5±3,4 |
| Личностная тревога | 42,8±6,4 | 40,2±1,7 | 15,8±9,9 | 48,4±7,8 | 47,3±4,8 |
| Уровень депрессии | 9,16±3,2 | 5,1±3,0 | 4,2±1,6 | 14,5±4,4 | 17,3±3,3 |
| Качество жизни | 30,0±13,7 | 18,5±4,2 | - | 33,1±6,8 | 38,6±6,1 |
| Уровень соц. активности | 29,4±19,5 | 11,4±6,9 | 0 | 32,9±19,6 | 45,0±13,8 |
| Физическая акт-ть | 28,8±13,8 | 14,2±5,3 | 0 | 34,7±15,0 | 46,7±12,1 |
| Подозрительность | 5,9±2,4 | 3,7±1,3 | 4,1±1,8 | 5,5±1,4 | 5,5±2,2 |
| Чувство вины | 5,7±1,4 | 4,5±0,5 | 4,6±2,1 | 6,3±0,9 | 6,8±1,5 |
| Индекс агрессивности | 16,7±4,3 | 12,3±3,4 | 16,7±4,6 | 15,4±3,5 | 16,5±5,3 |
| Индекс враждебности | 10,8±3,7 | 7,7±2,3 | 7,7±2,4 | 11,1±2,4 | 10,0±2,4 |
| Общий ИЧВД | 8,5±1,9 | 6,7±1,3 | - | 10,1±4,2 | 10,3±1,6 |
| Общий РИБ | 16,9±6,3 | 10,8±2,0 | - | 20,8±9,5 | 23,2±3,9 |
| РИБ по сенс шкале | 8,4±4,5 | 4,3±1,7 | - | 10,6±7,1 | 12,0±3,5 |
| РИБ по аффект шкале | 6,5±2,4 | 4,4±1,3 | - | 7,4±2,7 | 8,0±0,6 |
| Порог НМР (мА) | 0,37±0,1 | 0,5±0,1 | 0,57±0,1 | 0,38±0,09 | 0,43±0,05 |
| Амплитуда Р20-N30 ТВП (мкВ) | 2,8±0,9 | 1,9±0,3 | 1,9±0,27 | 3,2±0,9 | 3,4±0,6 |
| Сенсорный порог НМР (мА) | 0,2±0,04 | 0,3±0,06 | 0,26±0,06 | 0,23±0,06 | 0,25±0,05 |
| Болевой порог ТЦР (мА) | 6,7±1,4 | 8,6±2,8 | 9,5±1,9 | 7,4±1,3 | 6,3±0,5 |
| Болевой порог НФР (мА) | 6,3±1,2 | 7,6±0,6 | 8,6±0,9 | 5,5±1,3 | 4,9±1,1 |
| Болевой порог ES | 6,1±1,3 | 7,3±0,7 | 9,1±2,0 | 6,3±0,6 | 6,1±0,3 |
| Латентность ES2 | 53,2±8,2 | 51,3±4,5 | 45,9±6,1 | 59,6±8,8 | 50,5±6,5 |
- достоверные отличия между ЭГБН М+ и ЭГБН М-
- достоверные отличия между ХГБН М+ и ХГБН М-
