Оптимизация лечебно-диагностической тактики острых неспецифических лимфаденитов в детском возрасте
На правах рукописи
ЦУЦИЕВА ВИКТОРИЯ ВЛАДИМИРОВНА
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ
ОСТРЫХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЛИМФАДЕНИТОВ
В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
14.01.08 – педиатрия
14.01.19 – детская хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ставрополь – 2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научные руководители: | доктор медицинских наук, профессор Голубева Марина Викторовна доктор медицинских наук, профессор Минаев Сергей Викторович |
Официальные оппоненты: | доктор медицинских наук, профессор Федько Наталья Александровна |
доктор медицинских наук, профессор Бабич Игорь Иванович | |
Ведущая организация: | Научный центр здоровья детей РАМН |
Защита состоится «28» июня 2011г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан «20» мая 2011 года
Ученый секретарь
диссертационного совета
Д 208.098.01,
доктор медицинских наук,
профессор А.С. Калмыкова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Значительный прогресс, произошедший в области диагностики различных инфекционных заболеваний у детей, привели к тому, что стали более понятны клинические особенности течения целого ряда бактериальных инфекций, а также герпесвирусных инфекций (ЦМВ, ЭБВ) и других. Основным симптомом вышеперечисленных заболеваний является увеличение лимфатических узлов разной степени выраженности (Савенкова М.С. и соавт, 2008; Gupta S, Weitzman S., 2010). К сожалению, симптом увеличенных лимфоузлов не всегда своевременно и адекватно оценивается педиатрами, приводя к прогрессированию заболевания с гнойным расплавлением лимфатического узла.
Число обращений с лимфаденитами к врачам первичного звена на протяжении последних лет в России увеличилось среди детей в 4,6 раза, а среди взрослых пациентов в возрасте от 18 до 39 лет – в 6,8 раза (Богомильский М.Р., Пчеленок С.В., 2006; Долгих Т.И., 2007). Вместе с этим, этиологическая расшифровка в большинстве случаев не проводилась, а назначались антибиотики, что в 78,2% случаев имело низкий клинический эффект и требовало дополнительного обследования и пересмотра тактики ведения пациента (Привалов В.А., Яйцев С.В., 2000). Нерациональное применение антибактериальных препаратов сопровождается развитием побочных эффектов, таких как аллергические реакции, появление антибиотико-резистентной микрофлоры, угнетение иммунитета (Дурнова Е.А. и соавт., 2003; Козлов С.Н. и соавт., 2007; Paterson R.L. et al., 2000). Наряду с этим, весьма актуальной представляется разработка индивидуальных лечебных программ с оценкой их эффективности у пациентов с острыми лимфаденитами.
В последние годы наметился новый методологический подход к оценке результата медицинского вмешательства в клинических и эпидемиологических исследованиях – оценка качества жизни (КЖ), поскольку традиционные критерии эффективности лечебных мероприятий не дают полного представления о жизненном благополучии больного, о его физическом, психологическом и социальном состоянии. Данная проблема в педиатрии весьма актуальна, поскольку здоровье детей относится к основополагающим факторам качества жизни населения (Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Винярская И.В., 2008).
До настоящего времени в России не проводились исследования (Новик А.А., Ионова Т.И. 2007; Bieri S. et al, 2008), посвященные изучению параметров качества жизни с помощью опросника PedsQL у пациентов с острыми неспецифическими лимфаденитами (ОНЛА) в детском возрасте, а также влияния различных методик лечения на показатели качества жизни. Изучение этих параметров будет способствовать своевременному проведению адекватных лечебно-диагностических мероприятий у детей.
Чрезвычайно важным является поиск качественно новых подходов и препаратов в оптимизации традиционных методов лечения, призванных обеспечить высокую эффективность и безопасность лечебного процесса. Они усилят влияние на основные патогенетические звенья заболевания, уменьшат уровень побочных эффектов базисной терапии и снизят медикаментозную нагрузку на детский организм (Савельева В.С. и соавт, 2004; Лопатин А.В., Ясонов С.А., 2005; Humphreys H, Taylor E.W., 2002).
Цель исследования. Улучшение результатов лечения детей с острыми неспецифическими лимфаденитами путем оптимизации лечебно-диагностической помощи.
Задачи исследования:
1.Разработать и определить эффективность лечебно-диагностического алгоритма ведения больных с острым неспецифическим лимфаденитом на основе сравнительного анализа клинического материала.
2.Определить основные клинико-лабораторные критерии диагностики острого неспецифического лимфаденита у детей.
3.Изучить цитокиновый статус (провоспалительный (IL-2) и противовоспалительный (IL-4) интерлейкины) у детей с острым неспецифическим лимфаденитом в процессе лечения иммуномодулятором глюкозаминилмурамилдипептидом (Ликопид).
4.Исследовать микробиологическую структуру возбудителей острого неспецифического лимфаденита в детском возрасте с определением чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам.
5.Исследовать качество жизни опросником PedsQL версия 4.0 больных детей с острыми неспецифическими лимфаденитами в процессе лечения.
Научная новизна исследования. Разработан лечебно-диагностический подход ведения детей с ОНЛА, обеспечивающий снижение осложнений и сокращение длительности заболевания, а также расширяющий возможности использования иммуномодулятора ГМПД (Ликопид) в комплексном лечении. Изучена этиологическая структура ОНЛА у детей и спектр чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Проведены мероприятия по снижению антибиотикорезистентности в данной группе пациентов. Апробирована и внедрена в клиническую практику комплексная схема оценки результатов лечения, учитывающая наряду с общеклиническими данными, оценку КЖ детей с ОНЛА по опроснику PedsQL.
Практическая значимость работы. Комплексная оценка общеклинических проявлений ОНЛА у детей с исследованием уровня про- и противовоспалительных цитокинов в крови является надежным критерием диагностики и динамики развития воспалительного процесса в ЛУ. Разработан и внедрен в практику лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с ОНЛА, что позволяет снизить частоту необоснованных оперативных вмешательств. Сокращены сроки лечения детей с ОНЛА, снижена частота рецидивов и осложнений. Оценка качества жизни детей с ГВЗ после проведения лечебного комплекса обеспечивает своевременное обнаружение нарушений физического и психологического функционирования, способствуя раннему проведению коррекционных мероприятий.
Личное участие автора в получении результатов. Автор самостоятельно провела подробный анализ современной литературы, разработала методологические и методические основы исследования, лично выполнила анализ медицинской документации, весь объем клинических, лабораторных исследований и динамического наблюдения в течение исследования. Автор освоила методы статистической обработки и анализ литературы по теме исследования, отразила результаты исследования в публикациях.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Определение уровня провоспалительных (IL-2) и противовоспалительных цитокинов (IL-4) в крови, наряду с общеклиническими проявлениями ОНЛА, может служить надежным критерием диагностики и динамики развития воспалительного процесса в ЛУ.
2. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм обеспечивает оптимизацию диагностического процесса и лечения детей с ОНЛА, снижает количество осложнений, а также сокращает количество интервенций при прогрессировании воспалительного процесса в ЛУ.
3. Определение качества жизни пациентов с ОНЛА вместе с общеклиническими данными позволяют провести комплексную оценку результатов лечения.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу педиатрических и хирургических отделений ГУЗ «Краевая детская клиническая больница» г. Ставрополя, ВМУЗ «Клиническая больница скорой помощи» Республика Северная Осетия-Алания г.Владикавказ; МУЗ «Детская городская поликлиника №3» г. Ставрополя; детское отделение МУЗ «Городская поликлиника №3» г. Ставрополя.
Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах детских инфекционных болезней с эпидемиологией, детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Публикации и апробация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 в журналах, входящих в перечень научно-практических изданий, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Материалы диссертации доложены на XIV Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010); XVIII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2010); 17-й Всероссийской научной студенческой конференции «Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста» (Москва, 2010); ХVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010); научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010).
Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедр детских инфекционных болезней с эпидемиологией, детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «СтГМА Минздравсоцразвития России».
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 21 таблицей. Список литературы содержит 280 источников, в том числе 168 иностранных авторов.
Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №15 «Педиатрия и детская хирургия». Номер государственной регистрации 01200954364.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. В исследование, проведенное на базе детских поликлиник (ДГП №3, ГП №3, КДКП г. Ставрополь) и стационаров (краевая детская клиническая больница, г. Ставрополь; клиническая больница скорой помощи, г. Владикавказ), вошли 128 детей в возрасте 5-12 лет с острыми неспецифическими лимфаденитами головы и шеи в стадии инфильтрации. Все дети посещали детские учреждения (д/сад или школу). Из них 99 (77,3%) пациентов были часто болеющие дети, которые состояли на диспансерном учете у различных специалистов.
В исследование не включали пациентов со специфическими лимфаденитами - лимфадениты, обусловленные лимфопролиферативными, аутоиммунными, инфекционными (ЭБВ, токсоплазмоз, бруцеллез, иерсиниоз, лептоспироз, туляремия) и онкологическими заболеваниями; переход инфильтрационного процесса ЛУ в абсцедирование; проводимая иммуномодулирующая терапия в течение предшествующих 4 недель до начала настоящего исследования служили критериями исключения.
Пациенты были распределены в 2 группы: 64 – основная группа, 64 – контрольная группа. Рандомизацию пациентов проводили с помощью программы Statistica (StatSoft, USA) с использованием метода случайных чисел. Соотношение мальчиков и девочек было примерно одинаковым и составляло 1,2:1.
Детям обеих групп проводили эмпирическую антибактериальную терапию (АБТ) в течение первых 2–3 суток, которую впоследствии корригировали в зависимости от чувствительности выделенной из зева и ЛУ микрофлоры; назначали нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики и местное лечение. В качестве АБТ применяли препарат амоксициллин + клавулановая кислота в форме суспензии форте 312 мг по 1 дозировочной ложке (5 мл) 3 раза в сутки. Продолжительность АБТ составила – 5-9 суток.
Сроки проведения терапии зависели от течения заболевания, которое оценивали на 5-, 7- и 9-е сутки на основании следующих критериев: исчезновение лихорадки и болевого синдрома; уменьшение или нормализация размеров ЛУ; снижение уровня лейкоцитов С-реактивного белка, а также отрицательные результаты микробиологического исследования мазков из носоглотки.
Местное лечение состояло в наложении повязки с мазью на водорастворимой полиэтиленоксидной основе (Левомеколь или Левосин) 2 раза в сутки. Длительность местного лечения совпадала с продолжительностью системной терапии.
В основной группе использовали в качестве иммуномодулятора - глюкозаминилмурамилдипептид (Ликопид, ЗАО «Пептек», Россия, ЛС-001438) в дозе 0,001г сублингвально 2 раза в сутки в течение 10 суток.
Кроме этого, у 32 пациентов (основная и контрольная группы по 16 детей в каждой) проводили изучение действия ГМПД на цитокиновый статус. Определение нормального уровня цитокинов (IL-2 и IL-4) осуществляли с помощью 30 образцов крови практически здоровых детей, проходивших обследование перед малыми хирургическими операциями с помощью твёрдофазового иммуноферментного метода. Для количественного определения в исследуемом материале цитокинов применяли наборы реагентов ООО «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург).
Пациентам проводилось исследование микробиологической структуры возбудителей ОНЛА с определением их чувствительности к АБП. Забор клинического материала производился до назначения антибактериальной терапии и в процессе лечения на 7 сутки (при отсутствии лечебной динамики). Все образцы отправлялись в ЦКФЛ г. Ставрополя.
Для определения КЖ в ходе исследования дети и их родители заполняли русскоязычные версии опросника PedsQL, разработанные отдельно для возрастных групп: 5–7 и 8–12 лет. Дети и их родители из основной группы и группы сравнения были подвергнуты тестированию в начале заболевания (при обращении в лечебное учреждение) и через 1 месяц после начала лечения. Для оценки болевого синдрома у детей ежедневно использовали «шкалу лиц» – Smiley Faces Scale.
Таблица 1
Параметры качества жизни здоровых детей
Аспекты КЖ | Дети 5-7 лет (М±m) | Дети 8-12 лет (М±m) |
Физическое функционирование (ФФ) | 80,3±1,7 | 83,0±1,8 |
Эмоциональное функционирование (ЭФ) | 68,8±1,5 | 71,2±1,3 |
Социальное функционирование (СФ) | 75,1±1,9 | 83,1±1,7 |
Функционирование в детском саду / школе (ФДС / ШФ) | 66,9±1,6 | 70,7±1,3 |
Общий балл (ОБ) | 73,9±1,4 | 78,4±1,4 |
Для исследования КЖ у здоровых детей дошкольного и младшего школьного возраста было обследовано 118 детей в возрастной группе 5-7 лет и 112 школьников 8-12 лет, посещающих образовательные учреждения г. Ставрополя. Результаты оценки КЖ детей представлены в табл. 1.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов вариационной статистики. Для сравнения средних значений выборок использовались: t-тест для независимых выборок (тест Стьюдента), t-тест для зависимых выборок, однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). При значимом результате дисперсионного анализа применяли многократный t-тест без альфа-коррекции (LSD-тест), с помощью которого выявляли группы, значимо отличающиеся друг от друга. Вероятность ошибки р<0,05 расценивалась как значимая, р<0,01 – очень значимая. Все расчеты и графическое выражение полученных результатов производили с использованием программ Microsoft Excel 2003, Biostatistics 4.03 (SA Glantz, McGraw Hill), STATISTICA v.6.0 (StatSoft, USA) руссифицированная.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Клинические наблюдения охватывали 128 детей в возрасте от 5 до 12 лет с острым неспецифическим лимфаденитом в области головы и шеи, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении.
Проведенный анализ групп здоровья среди детей с ОНЛА выявил ряд особенностей (рис. 1). Среди пациентов отсутствовали дети с I группой здоровья. При обследовании хроническая патология (III группа здоровья) отмечалась у 65,0% детей. При этом состояние субкомпенсации сопутствующих хронических заболеваний (IV группа здоровья) выявлено у 13,5%.
По нашим данным 99 детей с ОНЛА состояли на диспансерном учете у различных специалистов, при этом 77,1% из них – у двух и более специалистов. Хронические очаги инфекции различной локализации имели 65,6% часто болеющих детей.
Лимфадениты в подчелюстной и подбородочной областях, а также в области шеи носили характер одонтогенных и неодонтогенных воспалительных процессов (табл. 2). Причинами одонтогенных лимфаденитов у 29 детей (22,7%) был периостит, острый периодонтит и обострение хронического периодонтита. Неодонтогенная этиология подчелюстных и подбородочных лимфаденитов (73,3%) преобладала в детском возрасте. Лимфаденит тонзилогенной этиологии встречался у 34 пациентов (26,6%), воспалительные заболевания околоносовых пазух – у 26 (20,3%); реже определяли отогенное (10,9%) и дерматогенное (5,5%) происхождение.
Рис. 1. Распределение детей с ОНЛА по группам здоровья
Среди хронических заболеваний наиболее часто встречалась ЛОР-патология, выявленная у 84 (65,6%) детей с острыми лимфаденитами. Наиболее часто встречающейся ЛОР-патологией при ОНЛА у детей был хронический аденоидит (41,7%). При этом аденоиды II степени отмечались у 20,2%. Далее следовала сочетанная патологии ЛОР-органов – хронический тонзиллит с аденоидитом (40,5%).
Исследование локального статуса у детей выявило ряд признаков воспаления со стороны пораженного ЛУ. Воспалительная реакция проявлялась в виде локальной боли (98,4%), отека местных тканей (30,5%), повышения местной температуры (9,4%) и локальной гиперемии (5,5%). Признаки флюктуации на момент поступления отсутствовали у всех пациентов. Оценка размеров ЛУ при остром лимфадените выявила различные степени их увеличения (табл. 3). При поступлении на амбулаторный и стационарный этап доминирующей у детей являлась II степень (1,5 до 2,5 см в диаметре) увеличения ЛУ в основной и контрольной группах (70,3% и 65,6% соответственно).
Таблица 2
Причинные факторы острого неспецифического лимфаденита у детей
Причина острого лимфаденита | Основная группа | Контрольная группа | Всего |
Острый и хронический тонзиллит | 18 | 16 | 34 |
Острый гайморит | 14 | 12 | 26 |
Острый периостит, периодонтит | 13 | 16 | 29 |
Воспаление слюнных желез | 6 | 5 | 11 |
Пиодермия (атопический дерматит, осложненный стафилодермией; фурункул) | 4 | 3 | 7 |
Острый средний и наружный отит | 6 | 8 | 14 |
Причина не установлена | 3 | 4 | 7 |
Всего | 64 | 64 | 128 |
При проведении бактериологического исследования у пациентов с ОНЛА нами были выявлены возбудители лишь в 67,9% случаев. Доля высева S.aureus из зева и носа, а также из пораженного ЛУ составляла до трех пятых всех определяемых микроорганизмов. Золотистый стафилококк обладал высокой чувствительностью к ряду антибактериальных препаратов (100% чувствительность к препаратам – ванкомицин, фторхинолонам). Умеренное снижение чувствительности отмечалось со стороны амоксициллина-клавуланата, клиндамицина и доксициклина – 92,5%; карбопенемов – 97,5%. Кроме этого имелась резистентность выделенного St. aureus к азитромицину и левомицетину (хлорамфениколу) – у 22,5%.
Представители семейства Enterobacteriacae занимали второе место среди возбудителей (27%). Чувствительность данных микроорганизмов была максимально выражена к цефалоспоринам 2-4 поколения, карбопенемам, фторхинолонам и аминогликозидам. Хорошая активность отмечалась со стороны амоксициллина-клавуланата (71,4%). Высокая резистентность (100%) к Enterobacteriacae была у оксациллина, макролидов, клиндамицина. Кроме этого, у детей с ОНЛА имело место умеренная резистентность (28,5%) к Enterobacteriacae со стороны левомицетина (хлорамфеникола).
Таблица 3
Критерии оценки степени увеличения ЛУ у детей в основной
и контрольной группах
Степень увеличения ЛУ | Основная группа | Контрольная группа | ||
Abs | % | Abs | % | |
I степень (0,5 до 1,5 см в диаметре) | 12 | 18,8 | 16 | 25,0 |
II степень (1,5 до 2,5 см в диаметре) | 45 | 70,3 | 42 | 65,6 |
III степень (2,5 до 3,5 см в диаметре и больше) | 7 | 10,9 | 6 | 9,4 |
В структуре выделенной микрофлоры у детей с ОНЛА отмечалось присутствие S.epidermidis в 8,1% среди всех выделенных микроорганизмов. Str. pyogenes (5,4%) сохранял природную чувствительность к большинству АБП (100% к амоксициллину-клавуланату, ванкомицину, карбопенемам, цефалоспоринам, макролидам и клиндамицину). Высокая резистентность (100%) пиогенного стрептококка отмечалась в отношении оксациллина, фторхинолонов и аминогликозидов.
В основу комплексной программы лечения острых неспецифических лимфаденитов у детей был положен разработанный нами лечебно-диагностический алгоритм (рис. 2). Определение типа лимфаденита (первичный и вторичный, острый и хронический) становилось возможным после сбора субъективных данных с оценкой объективных сведений осмотра, а также проведения дополнительных лабораторных методов (ОАК, СРБ, IL-2, IL-4, посев из очага ГВЗ, зева и носа на патогенную микрофлору с определением АБ-чувствительности, серологические тесты на ЭБВ, ЦМВ, токсоплазмоз, ВИЧ и др.) и инструментальных исследований (в том числе ультрасонографии, КТ и ЯМРТ; пункция пораженного ЛУ с экспресс-цитологией и микробилогическим исследованием и т.д.). Лечебно-диагностический алгоритм позволил определиться с выбором этиологического лечения и последовательностью действий врача амбулаторного и стационарного звена у детей с ОНЛА.
Рис. 2. Лечебно-диагностический алгоритм у детей с ОНЛА
Использование УЗИ в предлагаемом алгоритме у детей дало возможность своевременно установить стадию воспаления и избежать эксплоративных хирургических вмешательств. УЗИ носило неинвазивный характер, просто в использовании и обладало высокой чувствительностью и точностью для острого лимфаденита.
Характеризуя локацию измененных ЛУ, следует отметить, что у 78,9% больных УЗИ выявило их эхонегативность, а у 21,1% пациентов – эхопозитивность (табл. 4). Структурные изменения в заинтересованных ЛУ имели место у 36,8% больных. При лимфадените у 94,6% детей в воспалительный процесс вовлекались несколько рядом расположенных лимфатических узлов, которые на пике воспаления, нередко, образовывали единый конгломерат с крупноволнистым контуром. Изолированное поражение одного лимфатического узла отмечалось лишь у 7 детей (5,4%). ЛУ располагались на глубине от 0,8 до 3-4 см, что обеспечивало их хорошую акустическую видимость. В связи с увеличением экссудативных явлений в ЛУ, прилегающих к нему тканях происходило «стирание» капсулы узлов, их контуры в этом случае не всегда четко прослеживались – у 105 детей (82,1%). Кроме того, у детей с ОНЛА в режиме допплеровского картирования отмечали усиление объемного кровотока в ЛУ до 25 мм/минуту (N = 1,5–5мм/мин).
Таблица 4
Показатели ультрасонографии у детей с ОНЛА (N=128)
Ультрасонографический признак | Abs | % |
Умеренная неоднородность эхогенности паренхимы | 128 | 100 |
Характер эхогенности паренхимы: -эхонегативность ЛУ -эхопозитивность ЛУ | 101 27 | 78,9 21,1 |
Контуры лимфатического узла: -четкие -нечеткие | 23 105 | 17,9 82,1 |
Увеличение окружающих лимфатических узлов: -наличие -отсутствие | 121 7 | 94,6 5,4 |
Усиление объемного кровотока (от 5 до 25мм/мин) | 128 | 100 |
В основной группе длительность заболевания на амбулаторном этапе была достоверно короче, чем в контрольной группе (7,1±0,2 суток и 8,2±0,3 суток (р<0,01) соответственно). Это было связано с более быстрым купированием воспаления, как общего, так и местного в основной группе детей. Также раньше нормализовалась температура (3,5±0,2 суток и 4,3±0,4 суток) и купировался болевой синдром (2,2±0,4 суток и 3,5±0,3 суток (р<0,05) соответственно). Длительность АБТ была короче в основной группе, чем в контрольной (6,1±0,3 суток и 7,6±0,4 суток (р<0,01) соответственно).
Длительность заболевания у детей с ОНЛА, поступивших в стационар, в основной группе была на 1 сутки короче (9,2±0,4 койко-дня), чем в контрольной группе (10,1±0,3 койко-дня). Болевой синдром купировался быстрее (p<0,05) в основной группе, нежели в контрольной группе (3,3±0,2 суток и 4,2±0,4 суток соответственно).
Также отмечалось более быстрая нормализация лабораторных показателей. Уровень СРБ до лечения достоверно повышался (p<0,01) у больных с острым неспецифическим лимфаденитом головы и шеи до 22.9±4.1 мг/л. В основной группе к 7-м суткам лечения отмечалось достоверное снижение (p<0,05) уровня белка острой фазы воспаления по отношению к контрольной группе (5,04±0,9мг/л и 10,7±2,3мг/л соответственно).
По сравнению со здоровыми детьми (IL-2 - 23,3±0,4пкг/мл; IL-4 - 24,9±1,9пкг/мл) у пациентов до начала лечения в основной и контрольной группах было выявлено повышение уровня провоспалительного цитокина IL-2 в крови (до 494±29,3пкг/мл и 437,3±31,6пкг/мл соответственно, p<0,01) и противовоспалительного цитокина IL-4 (29,2±2,5пкг/мл и 26,7±2,2пкг/мл соответственно).
В обеих группах к 7 суткам лечения отмечалась тенденция в сторону увеличения показателей цитокинового статуса, по сравнению с исходными данными. Вместе с этим, на фоне применения Ликопида было выявлено (рис.3.4 и рис.3.5.) достоверное повышение противовоспалительного цитокина IL-4 (44,9±6,5пкг/мл, p<0,05) и снижение уровня провоспалительного цитокина IL-2 (438,8±61,4пкг/мл, p<0,01).
В качестве дополнительного критерия комплексной оценки состояния здоровья детей использовали показатель качества жизни – субъективную оценку ребенком (родителями ребенка) своего физического, психологического и социального благополучия. В возрасте 8-12 лет у детей с ОНЛА в процессе амбулаторного лечения (табл. 5) отмечались более высокие значения физического функционирования в основной группе, чем в контрольной группе (83,7±3,0 против 78,5±3,2 соответственно). В то же время имела место тенденция к более низким значениям физического и эмоционального функционирования у респондентов контрольной группы
Рис. 3. Динамика изменений концентрации IL-2 в исследуемых группах
Рис. 4. Динамика изменений концентрации IL-4 в исследуемых группах
Важным клиническим показателем эффективности лечения при острых формах лимфаденита являлось уменьшение осложнений: в контрольной группе они развивались у 7 детей (10,9%), а в основной группе – в 3-х случаях (4,7%).
Таблица 5
Параметры КЖ детей с острым лимфаденитом в процессе
амбулаторного лечения в группе детей 8-12 лет
Аспекты КЖ | До лечения (М±m) | После лечения | |
Основная группа (М±m) | Контрольная группа (М±m) | ||
Физическое функционирование (ФФ) | 74,4±3,0 | 83,7±2,4* | 78,5±3,2 |
Эмоциональное функционирование (ЭФ) | 66,6±3,1 | 69,1±4,2 | 68,4±4,5 |
Социальное функционирование (СФ) | 79,5±3,6 | 81,1±5,2 | 79,8±2,7 |
Школьное функционирование (ШФ) | 67,8±3,6 | 70,8±4,9 | 69,8±4,1 |
Общий балл (ОБ) | 72,1±2,5 | 75,9±2,7 | 74,1±2,1 |
* - достоверные различия до и после лечения, р<0,05
Таким образом, динамика клинических показателей выздоровления в процессе лечения лимфаденитов в большой степени зависела от способа лечения. Введение ГМПД (Ликопида) способствовало повышению эффективности лечения, особенно у часто болеющих детей.
ВЫВОДЫ
- Использование разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволяет определить тактику ведения детей с острыми неспецифическими лимфаденитами и существенно сократить длительность амбулаторного (7,1±0,2 койко-дней) и стационарного (9,2±0,4 койко-дней) лечения.
- Активация синтеза провоспалительного цитокина IL-2 может служить ранним критерием острого течения неспецифического лимфаденита головы и шеи в детском возрасте.
- Применение ГМПД (Ликопида) позволяет повысить эффективность комплексной терапии острых неспецифических лимфаденитов у детей, что подтверждается увеличением концентрации противовоспалительных (IL-4) и снижением уровня провоспалительных (IL-2) цитокинов.
- Этиологический спектр острых неспецифических лимфаденитов у детей представлен грамположительной микрофлорой (73%), с доминированием St. aureus (59,5%), реже – грамотрицательной (27%). Основными входными воротами инфекции (78,1%) являются слизистые оболочки носа и ротоглотки, кариозные зубы.
- Качество жизни детей с острым лимфаденитом страдает преимущественно по шкале физического функционирования и жизнедеятельности в детском саду или школе. Включение в комплексную терапию ГМПД приводит у детей к повышению всех компонентов качества жизни.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- В комплексную терапию острых лимфаденитов у детей целесообразно включать ГМПД (Ликопид) сразу после установления диагноза (1 мг х 2 раза в сутки под язык в течение 10 дней), учитывая продолжительность и локализацию воспалительного процесса, а также показатели цитокинового статуса.
- Лечебная тактика при остром лимфадените должна строиться на проведении всем детям УЗИ с определением эхоструктуры лимфатического узла, а также объемного кровотока и индекса резистентности в режиме допплеровского картирования.
- Эффективность проведенного лечения у детей с лимфаденитами следует оценивать не только по объективным клинико-лабораторным данным, но и по динамике качества жизни, используя для этого опросник PedsQL версии 4.0 для различных возрастных групп (5-12 лет).
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Оптимизация программы лечения детей с острыми неспецифическими лимфаденитами. / С.В. Минаев, И.В. Винярская, В.В. Цуциева, Н.В. Минаева, Е.В. Джабарова, С.И. Закаидзе, Ю.Н. Болотов // Вопросы практической педиатрии. – 2010. – Т.5. – №5. – С.27-30.
- Современные подходы в изучении качества жизни у детей. / С.В. Минаев, А.Б. Ходжаян, В.В. Цуциева, Н.В. Минаева, А.Н. Обедин, Ю.Н. Болотов // Медицинский Вестник Северного Кавказа. – 2010. – № 1. – С.77-83.
- Цуциева, В.В. Иммунотерапевтическое воздействие иммуномодулятора у детей с неспецифической лимфаденопатией // Сборник материалов Научно-практической Конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». – Ставрополь, 21–22 сентября 2010 г. – С.146.
- Лимфаденопатии инфекционного генеза: новые возможности иммунореабилитации. / Д.А. Прислегина, Е.Н. Толстихина, М.В. Бутко, В.В. Цуциева // Тезисы докладов XVIII итоговой научной конференции студентов и молодых ученых СтГМА с международным участием. / СтГМА – Ставрополь: АГРУС, 2010. – С.410-411.
- Комплексное лечение лимфаденитов у детей. / С.В. Минаев, Р.А. Моторина, С.И. Закаидзе, В.В. Цуциева // Сборник материалов ХVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» / 12-16 апреля 2010г., Москва. – С.435-436.
- Джабарова, Е.В. Современные подходы к консервативному лечению острых лимфаденитов у детей. / Е.В. Джабарова, И.Н. Герасименко, В.В. Цуциева // Вестник РГМУ. Периодический медицинский журнал. – 2010. – Специальный выпуск №3. – С.21.
- Минаев, С.В. Острые лимфадениты в детском возрасте / С.В. Минаев, Е.В. Джабарова, В.В. Цуциева // Проблемы биологии и медицины. – 2009. – № 4 (59). – С.86-87.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АБТ – антибактериальная терапия;
ГВЗ – гнойно-воспалительные заболевания;
ГМДП – глюкозаминилмурамилдипептид;
КЖ – качество жизни;
ЛУ – лимфатический узел;
МБАФ – минимальный биологически активный фрагмент;
ОБ – общий балл;
ОНЛА - острый неспецифический лимфаденит;
РФ – ролевое функционирование (жизнь в детском саду/школе);
СРБ – С-реактивный белок;
СФ – социальное функционирование;
ФФ – физическое функционирование;
ФДС – функционирование в детском саду;
ШФ – школьное функционирование;
ЭФ – эмоциональное функционирование;
QOL – Quality Of Life (качество жизни).